9789144158679 by Smakprov Media AB

Hiv Medicinska och psykosociala aspekter Erica Kanon Lennie Lindberg (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 45146 ISBN 978-91-44-15867-9 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Karl Stefan Andersson

Printed by Interak, Poland 2022

Omslagsbild: Karl Stefan Andersson

INNEHÅLL

FÖRORD 11 MEDVERK ANDE FÖRFAT TARE 13

Redaktörer 13 Övriga författare 13 01 / Introduktion 15 L E N N I E L I N D B E RG

En ny slags tystnad 17 Varför behöver vi uppdatera vår kunskap? 18 Olika förutsättningar för ett hälsosamt liv med hiv 19 Om denna antologi 20 Referenser 21 02 / Att leva med hiv 23 GÖ R A N B R AT T

Hur det började – en historisk tillbakablick 24 Upptäckten av retrovirus hos människa 27 Upptäckten av hiv 28 Två slags hiv – båda med ursprung från apor 29 Virusets livscykel och unika egenskaper 29 Hur hiv överförs 31 Att testa för hiv 35 Vad säger smittskyddslagen om hiv? 37 Hur ser officiell statistik ut i dag? 37 Hivinfektionens naturalförlopp – utan behandling 38 Vad är aids? 40

I nneh å ll

Naturlig motståndskraft mot hiv 42 Sammanfattning 43 Referenser 44 03 / Tidig och modern hivbehandling 49 GÖ R A N B R AT T

Läkemedel mot hiv 49 Medicinsk uppföljning för personer som lever med hiv 55 Biverkningar av hivläkemedel 56 Viral resistens 58 Vaccin mot hiv – varför är det så svårt? 58 Botemedel mot hiv 60 Sammanfattning 62 Referenser 63 04 / Samsjuklighet vid hiv 67 GÖ R A N B R AT T

Att åldras med välbehandlad hiv 67 Typ-2 diabetes och nedsatt känslighet för insulin (insulinresistens) 70 Hjärt-kärlsjukdom 71 Cancer 72 Annan samsjuklighet 74 Allmänmedicinsk uppföljning vid hiv 76 Sammanfattning 78 Referenser 78 05 / Att förebygga hiv 81 L E N N I E L I N D B E RG

Tillgång till hivtest 82 Att identifiera beteenden som bör föranleda rekommendation av hivtest 83

I nneh å ll

Informationsinsatser 83 Behandling som prevention 85 Ingen effektiv prevention utan att involvera personer som lever med hiv 89 Sammanfattning 90 Referenser 90 06 / Beskedet om att någon lever med hiv 93 L E N N I E L I N D B E RG

Att ta reda på sin hivstatus 94 Att hjälpa någon att ta reda på sin hivstatus 94 Att bemöta stark oro för hiv 96 Är testet icke-reaktivt eller negativt? 97 Är testet reaktivt eller positivt? 98 Krisreaktion vid diagnos 99 Stöd och psykosocial behandling vid diagnos 100 Sammanfattning 104 Referenser 104 07 / Stigma och psykosocial hälsa 107 ERICA K ANON

Vad är stigma? 108 Diskriminering 115 Konflikten mellan det logiska och emotionella 116 Förutsättningar för en god psykosocial hälsa med hiv 119 Hjälpsamma interventioner 125 Sammanfattning 130 Referenser 131

I nneh å ll

08 / Hiv och psykosocial hälsa i grupper med hög

förekomst 137 P E R N I L L A A L B I NS S O N & L ISA G EO RG E-S VA H N

Introduktion till målgruppen och beskrivning av problemområden 138 Hjälpsamma interventioner för målgrupperna 142 Sammanfattning 151 Referenser 152 09 / Hiv och psykosocial hälsa bland personer

i särskild utsatthet 155 E R I C A K A N O N & A N E M A RT Í N E Z H O F FA RT

Hiv och särskild utsatthet – utmaningar 156 Hjälpsamma interventioner 172 Sammanfattning 184 Referenser 185 10 / Hiv och sexuell hälsa 193 L E N N I E L I N D B E RG

Ett ovälkommet arv 194 Partnerperspektivet 195 Sexuella funktionsproblem hos personer som lever med hiv 196 Psykoterapeutisk behandling av sexuella funktionsproblem 200 Sammanfattning 205 Referenser 206 11 / Hiv och reproduktiv hälsa 209 L E N A RO L F H A M R E

Historik i Sverige 210 Reproduktiv livsplan 211

I nneh å ll

Fertilitetsutredning och behandling 212 Graviditet 212 Föräldrautbildning och föräldragrupper 215 När hivinfektion upptäcks under pågående graviditet 216 Förlossning 217 Barnet 218 Amning 218 Sammanfattning 220 Referenser 221 12 / Att leva med hiv i ett livsperspektiv – som barn

och ungdom 223 V E N D E L A H AGÅ S

Prolog 223 Historik – 1980-talet och 1990-talet 224 Nutid – 2000-talet och framåt 226 Livskvalitet och psykosocial hälsa hos barn och unga som lever med hiv 233 Hjälpsamma interventioner 235 Sammanfattning 247 Referenser 247 13 / Att leva med hiv i ett livsperspektiv – som vuxen

och äldre 251 D E SI R E É L J U N GCR A N T Z

En heterogen grupp 252 Utmaningar i mötet med samhället – barriärer 252 En kontinuerlig process – ett liv med hiv 260 Konsekvenser av en vardag där hiv tar för stor plats 269 Möjligheter med ett liv med hiv 271 Hjälpsamma interventioner 276

I nneh å ll

Vardagshiv – positiva och negativa aspekter och spiraler 282 Sammanfattning 283 Referenser 283 REGISTER 287

GÖRAN BRATT

Tidig och modern hivbehandling Sedan vi fick effektiv hivbehandling 1996, då två nukleosidanaloger kombinerades med en proteashämmare eller en hämmare av omvänt transktiptas, NNRTI, har behandlingen blivit allt bättre och enklare att ta. På grund av sin kraftfulla effekt, låga risk för resistensutveck ling och goda tolerans dominerar i dag kombinationer med integras hämmare, ofta i form av ett enda dagligt piller. I dag rekommenderas alla med diagnostiserad hiv att så snabbt som möjligt starta behandling. I Sverige är det Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) som utarbetar riktlinjer för användandet av antivirala läkemedel mot hiv.

Läkemedel mot hiv Före 1987 fanns inga specifika läkemedel mot hiv. Det läkarna kunde göra var att behandla de olika aidskomplikationerna, till exempel de opportunistiska infektionerna. Överlevnaden efter att patienten fått en aids-diagnos var i genomsnitt ett till två år. Det första läkemedlet, zidovudine, AZT (Retrovir) kom 1987. Zidovudine som enda medel, så kallad monoterapi, hade en viss, men övergående, effekt och överlevnaden förlängdes med i bästa fall sex månader. Zidovudine är en så kallad nukleosidanalog (NRTI) en ”falsk byggsten” som blockerar processen när hiv försöker bilda hiv© FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

T idig och m odern hi v behandling

DNA efter inträdet i den infekterade cellen. Vid monoterapi utvecklar hiv snabbt resistens, det vill säga blir okänsligt för läkemedlet, och så skedde när enbart zidovudine användes. Några år senare kom ytterligare nukleosidanaloger: didanosine, DDI, (Videx); stavudine, D4T, (Zerit); lamivudine, 3-TC, (Epivir); abakavir, (Ziagen). Effekten blev något bättre och mer långvarig när olika nukleosidanaloger kombinerades, till exempel ziduvidine+ didanosine; stavudine+didanosine; zidovudine+lamivudine (i form av kombinationstabletten Combivir) eller zidovudine+lamivudine+ abakavir (i form av kombinationstabletten Trizivir) (Lange, 1995). Först 1996 när två nukleosidanaloger kombinerades med en proteashämmare eller en hämmare av omvänt transkriptas, NNRTI (se nedan) var det möjligt att uppnå i stort sett total hämning av virusproduktionen (De Clercq, 1998; Kakuda m.fl., 1998). I dag används i huvudsak läkemedel som blockerar hiv från att integreras i cellkärnan (integrashämmare) som bas (Scarsi m.fl., 2020). Dessa kombineras vanligen med två nukleosidanaloger, men kan även kombineras med en NNRTI. En nukleosidanalog som ofta används i dag är tenofovir, i form av tenofovir disoproxil fumarat (TDF) eller alafenamide (TAF), oftast i kombination med emtricitabin eller lamivudin. TAF blir aktiv först inne i cellerna och bedöms minska risken för negativ inverkan till exempel på njurarna (Wassner m.fl., 2020). Intressant nog är tenofovir också effektivt mot hepatit B-virus (Wassner m.fl., 2020). En integrashämmare eller en NNRTI i kombination med tenofovir+emtricitabine (Truvada) eller abakavir+lamivudin (Kivexa) är standardbehandling. Tenofovir+emtricitabine (Truvada) är effektivt som så kallad preexpositionsprofylax (PrEP), vilket beskrivs i ett annat kapitel. Läkemedel är skyddade av patent under ett visst antal år, det vill säga de får endast säljas av det företag som tagit fram dem. När patentet gått ut är det fritt fram för konkurrerande företag att producera läkemedlet. Priset blir då betydligt lägre eftersom dessa företag har sluppit de höga utvecklingskostnaderna. I allmänhet 50

T idig och m odern hi v behandling

rekommenderas läkarna att skriva ut dessa billigare så kallade synonympreparat vilket sparar samhället mycket pengar.

FAKTARUTA 3.1 NÅGRA VANLIGA BEGREPP VID HIVBEHANDLING Omätbart fritt hiv: Icke detekterbar virusnivå, det vill säga hiv-RNA under 20 viruskopior per millilliter blod. Följsamhet till behandlingen: Innebär att ta alla doser av hivläkemedlen och ta dem vid rätt tidpunkt och korrekt i förhållande till exempelvis födointag. Kallas ofta compliance eller adherence. Monoterapi: Behandling med endast ett hivläkemedel.

Redan med de kombinationsbehandlingar som kom 1996 uppnåddes ofta mycket låga eller omätbara virusnivåer i blodet och antalet CD4+/T-hjälparceller ökade. Risken att insjukna i aids och att avlida minskade kraftigt liksom smittsamheten (Kakuda m.fl., 1998; De Clercq, 1998; Autran m.fl., 1997). Det var också 1996 vi fick möjlighet att mäta graden av virushämning direkt med hjälp av kvantitativt hiv-RNA. Det gick att få en siffra på antalet viruspartiklar per milliliter blod (Autran m.fl., 1997). Nivån som definierade omätbart fritt virus var vid den här tiden 500 viruskopior per milliliter blod. PCR-metoden har blivit mer och mer känslig och gränsen för omätbart fritt virus är nu 20 viruskopior per milliliter blod. Det finns många effektiva behandlingskombinationer. Standardbehandlingar tas fram i enlighet med internationella och nationella riktlinjer. Principen är att alltid kombinera flera (vanligtvis tre, ibland endast två) läkemedel med olika angreppspunkter i virus l ivscykel, (figur 3.1). Detta för att försvåra för hiv att utveckla resistens. På grund av sin kraftfulla effekt, låga risk för resistensutveckling och goda tolerans dominerar i dag kombinationer med integras hämmare, ofta i form av en enda daglig tablett (Scarsi m.fl., 2020).

T idig och m odern hi v behandling

Patienten måste vara väl motiverad och förberedd vid behandlings start och informeras att alltid ta medicinerna på k orrekt sätt och inte missa doser eller göra avbrott. Just följsamheten till behandlingen är nödvändig för att den ska bli framgångsrik (Katz m.fl., 2013). Annars utvecklar virus snabbt resistens och ett eller flera läkemedel kan bli overksamma. Åtgärder på olika plan för att minska hivstigmat är avgörande för att få så bra följsamhet som möjligt eftersom hivkopplat stigma har en negativ inverkan på följsamheten till medicineringen (Katz m.fl., 2013). Det är också mycket viktigt för patienten att vara förberedd på vilka biverkningar som förväntas och hur dessa ska hanteras. När proteashämmarna började användas 1996 rådde stor behandlingsentusiasm bland hivforskare (hit hard and early). Man trodde till och med att effektiv behandling helt skulle kunna bota hivinfektionen på ett par år. Behandlingen vid den tiden var komplicerad att ta och ställde stora krav på patienterna. Ett stort antal olika tabletter skulle intas med olika intervall och relation till födointag. Dagen blev strängt schemalagd utifrån klockslag för medicinintag, ofta på fastande mage. Biverkningarna kunde vara plågsamma, till exempel illamående, diarré och trötthet. Det visade sig snart att det inte gick att bota hivinfektionen på detta sätt. Efter några år noterades allvarliga metabola biverkningar: höga blodfetter, diabetes-tendens, ökning av fett i magen och minskning av underhudsfettet i ansiktet och på armar och ben (Safrin & Grunfeld, 1999; Holstein m.fl., 2001). Mycket stort stigma och psykologisk stress utlöstes av det förändrade utseendet och den påverkade kroppsuppfattningen. Många upplevde det som att ”hiv står skrivet i pannan”. Dessa faktorer ledde till att behandlingsstart kom att rekommenderas senare under förloppet (när CD4+/T-hjälpar lymfocyterna sjunkit till 200 × 106). När det kom läkemedel som var enklare att ta och hade mindre biverkningar rekommenderades behandling i tidigare skede och CD4+/T-hjälparlymfocytgränsen för rekommenderad behandling höjdes, först till 350 och sedan till 500 × 106. 52

T idig och m odern hi v behandling

I dag rekommenderas alla med hiv, oavsett virusnivå eller antal CD4+/T-hjälparlymfocyter, att så snabbt som möjligt starta behandling. Över 95 procent av alla med känd hiv i Sverige har behandling. Det är viktigt att komma ihåg att behandlingen inte botar hiv så man kan inte sluta med tabletterna utan det rör sig om livslång behandling. När de metabola biverkningarna uppmärksammades prövades strukturerade behandlingspauser med förhoppningen att det skulle vara bra att låta kroppen ”vila” från läkemedlen. Även om vissa biverkningar försvann visade sig behandlingsuppehåll ha stora nackdelar. Risken för bland annat hjärt-kärlsjukdom och lever- och njurproblem ökade liksom tecken på inflammation i kroppen. Den negativa påverkan hiv har på kroppen ger betydligt allvarligare medicinska problem än läkemedlen (Lichtenstein, 2009). Efter dessa erfarenheter avråds starkt från behandlingsuppehåll (Lichtenstein, 2009). Den enklaste behandlingen i dag innebär en kombinationstablett per dag vilket är ett stort framsteg. Med dagens relativt enkla och förhållandevis biverkningsfria läkemedel uppnår över 95 procent stabilt omätbar virusnivå i blodet och antalet CD4+/T-hjälpar celler ökar. De allra flesta på behandling mår bra och aids har blivit extremt ovanligt. Vid framgångsrik behandling minskar smittsamheten kraftigt och flera forskningsstudier (till exempel ”PARTNER 1och PARTNER 2”-studierna) visar att personer med välbehandlad hiv inte smittar sin sexualpartner. PARTNER 1 studien inkluderade såväl hetero- som homosexuella, men i fortsättningsstudien PARTNER 2 följdes 779 par män som har sex med män där den ene hade välbehandlad hivinfektion och den andre var hivnegativ. Trots närmare 75 000 episoder med oskyddat analsex förekom inte någon enda hivöverföring (Rodger m.fl., 2019; Folkhälsomyndigheten, 2019; Eriksen m.fl., 2021). European AIDS Clinical Society (EACS) utarbetar och uppdaterar regelbundet rekommendationer för behandling och uppföljning vilka ges ut i bokform och som pdf. I detta mycket användbara

T idig och m odern hi v behandling

instrument tas alla aspekter av hivbehandlingen upp. Den senaste versionen 11.0 är från oktober 2021 (EACS, 2021). I Sverige utarbetar referensgruppen för antiviral terapi (RAV) svenska riktlinjer för användandet av antivirala läkemedel mot hiv. Den senaste RAV-uppdateringen är från 2021 (Referensgruppen för antiviral terapi (RAV), 2021). En nyhet 2021 är att en kombination av två långverkande medel (rilpivirin (Rekambys) och cabotegravir (Vocabria)), som kan ges som injektion varannan månad, har godkänts för behandling av välinställda patienter utan tecken på resistent virus. Detta kan förenkla behandlingen för vissa patienter.

GP120 GP41 integras proteas

omvänt transkriptas kapsid vidhäftning

RNA HIV inneslutning clathrin

CD4 receptor CCR5 eller CXCR4 co-receptor begränsad sönderdelning uppbyggnad av protein

virusproduktion och frisläppning

avlägsnande av proteinhöljet mRNA

omvänt transkriptas virus RNA

virus RNA process där genetisk information i DNA förs över till RNA

virus DNA

Proteashämmare

DNA i cellen

NNRTI Nukleosidanaloger

Integrashämmare

FIGUR 3.1 Hiv infekterar en CD4+/T-hjälparlymfocyt. Läkemedlens principiella angreppspunkter är markerade med röda pilar.

T idig och m odern hi v behandling

FAKTARUTA 3.2 EXEMPEL PÅ HIVLÄKEMEDEL Läkemelssubstansnamnen används och de vanligaste markeras med fet stil. NukleosidNNRTI a naloger

zidovudine didanosine stavudin abakavir lamivudin emtricitabin tenofovir tenofovir-TAF

Proteas hämmare

efavirenz indinavir nevirapin ritonavir etravirin lopinavir rilpivirin darunavir doravirin

Integras hämmare

raltegravir dolutegravir elvitegravir biktegravir cabotegravir

Medicinsk uppföljning för personer som lever med hiv Det finns 29 kliniker som behandlar hiv i Sverige. Vid konstaterad hivinfektion tas en lång rad blodprover för att kartlägga hälsoläget, undvika överkänslighetsreaktioner och försöka förstå hur länge patienten varit hivpositiv, hur mycket immunförsvaret är påverkat, hur det allmänna hälsoläget är och om virus visar tecken på nedsatt känslighet (resistens) mot någon läkemedelsgrupp. Läkaren, sjuksköterskan och kuratorn informerar om dagens kunskapsläge, hjälper till med krishantering om det behövs, påbörjar kontakt spårningen och lägger upp en behandlingsplan. Mycket information ges om behandlingen, betydelsen av följsamhet, förväntade övergående biverkningar och när nästa återbesök och provtagning ska ske. När doktorn bildat sig en uppfattning om det medicinska och psykosociala läget och patienten är beredd och väl förberedd startas hivbehandlingen, vanligen inom några dagar. Det viktigaste budskapet i detta läge att förmedla är: ”Vad bra att din hivinfektion har upptäckts och att du får börja med medicin som kommer att göra att © FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

T idig och m odern hi v behandling

du fortsätter att må bra, slipper bli sjuk och kan undvika att infektera någon annan”. Föreskrifter ges enligt smittskyddslagen och man förbereder att dessa kan ändras när behandlingen fått avsedd effekt och viss tid gått. Samtal om en allmänt hälsosam livsstil är också på sin plats. Täta kontakter och kontinuitet (det vill säga att patienten har kontakt med samma personer) i början är avgörande för trygghet och ett gott behandlingsresultat. Eftersom man vet att rökning är vanligare bland personer som lever med hiv och att dessa också är mer utsatta för tobakens negativa effekter än personer som inte lever med hiv är det viktigt att så snabbt som möjligt ta upp frågan om rökning och starkt stödja rökstopp om patienten är rökare (Calvo m.fl., 2015). Återbesök planeras relativt tätt i början för att följa upp hur patienten klarat av beskedet psykologiskt, effekten av medicineringen och för att diskutera eventuella biverkningar. När läget är stabilt och virusnivån omätbar räcker det i allmänhet med två provtagningar om året. I Sverige kopplas alla patienter till ett kvalitetsregister, InfCareHIV, där alla värden på CD4+/T-hjälparlymfocyter, hiv-RNA liksom de olika behandlingarna läggs in fortlöpande. Även parametrar kopplade till hälsorelaterad livskvalitet dokumenteras. Både läkaren och patienten kan sedan följa läget i detalj och se hur behandlingen påverkar värdena över tid. Ett exempel på en InfCareHIV-kurva kan studeras i figur 3.2.

Biverkningar av hivläkemedel Den vanligaste orsaken att byta behandling är biverkningar. Som nämnts tidigare påverkade de första hivläkemedlen fettvävnaden så att fettceller under huden förstördes och fettet i blodet, bukens inre och i levern ökade. Detta gav ett avmagrat och tärt utseende vilket i kombination med kulmage var mycket stressande för patienten och dessutom medförde ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, till exempel hjärtinfarkt och diabetes (Safrin & Grunfeld, 1999). Med nyare läkemedel har dessa biverkningar försvunnit. Överkänslighet i form av 56

T idig och m odern hi v behandling

HIV-RNA

CD4

10x7

1000 900

10x6

800 10x5

700 600

10x4

500 10x3

400 300

10x2

200

10x1

100

maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj maj 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

FIGUR 3.2 InfCareHIV-kurva, exempel. CD4+/T-hjälparlymfocyter är

blåm arkerade, virusnivån (hiv-RNA) röd. Olika behandlingar markeras av olikfärgade ”balkar”. Notera hur virusnivån sjunker och CD4+/T-hjälpar lymfocyterna stiger under behandling och det omvända sker under ett kort behandlingsuppehåll. Källa: InfCareHIV.se.

utslag, feber och ofta leverpåverkan förekommer, till exempel mot nevirapine, efavirenz och abakavir. Överkänslighet mot abakavir är kopplat till en speciell gen, HLA B 5701, och går att förebygga genom att prov tas för det (Peter m.fl., 2019). Genom konsekvent HLA B 5701-provtagning före behandling har överkänslighetsreaktioner mot abakavir försvunnit (Peter m.fl., 2019). Även sömnsvårigheter, depression och viktökning är beskrivet kopplat till vissa läkemedel. Njur- och leverprover följs vid varje kontroll. De flesta biverkningar som kan förekomma de första veckorna med dagens läkemedel, till exempel magbesvär, diarré, sömnsvårigheter, yrsel och trötthet, är övergående eller hanterbara. Med dagens många olika behandlingsalternativ är det alltid möjligt att hitta en kombination som patienten tål bra.

T idig och m odern hi v behandling

Viral resistens Vid dålig följsamhet till behandlingen finns risk att virus utvecklar resistens mot ett eller flera av de aktuella läkemedlen, vilket också kan leda till korsresistens mot andra läkemedel i samma grupp. Den som inte sköter sin medicinering noga riskerar resistensutveckling. Resistens kan uppstå mot alla hivläkemedel. Vid resistens mot en eller två läkemedelstyper går det ofta att hitta en ny kombination som fungerar, men vid ”multiresistens” kan det vara svårare. Moderna integrashämmare har en hög tröskel mot resistens. Resistens försvinner inte och resistent virus kan spridas, även om det är relativt ovanligt. I en stor europeisk studie av nydiagnostiserade hivpositiva mellan 1996 och 2012 fann man att 11 procent var infek terade med virus som bar på någon typ av resistens (Olson m.fl., 2018).

Vaccin mot hiv – varför är det så svårt? Ett framtida vaccin mot hiv ska både skydda mot infektion och förhindra att sjukdom utvecklas om infektionen inte gått att stoppa. Just det faktum att hiv hela tiden ändrar sitt utseende och dessutom effektivt döljer sina viktiga, mer konstanta strukturer, som ett vaccin skulle kunna riktas mot, är några av orsakerna till att forskarna hittills, trots stora insatser i hela världen, inte lyckats få fram ett effektivt vaccin. Två grupper av individer är särskilt intressanta för vaccinforskningen, dels så kallade elite controllers, det fåtal hivpositiva som utan behandling förmår kontrollera hiv under många år, dels de personer som exponerats för hiv utan att ha blivit infekterade. Bägge dessa grupper kännetecknas av ett väl utvecklat hivspecifikt cellförmedlat immunförsvar. För att uppnå ett bra vaccinskydd måste såväl brett skyddande antikroppar som cellulärt immunförsvar (CD8 + lymfocyter) aktiveras. Ett sätt är så kallad prime-boost, där olika vaccinberedningar ges enligt schema. 58

T idig och m odern hi v behandling

FAKTARUTA 3.3 NÅGRA VACCIN-TERMER Prime-boost: Kombination av olika typer av vaccin Preventivt vaccin: Ska skydda mot att bli hivinfekterad Behandlingsvaccin: Ska förbättra läget för den hivpositive och förhindra sjukdom

Vaccinforskningen är full av bakslag. En studie (STEP-studien) avbröts i förtid på grund av bristande effekt. Man fann dessvärre att deltagare som hade antikroppar mot ”bärarviruset” (ett adenovirus) hade ökad risk att bli hivinfekterade. Detta illustrerar ett av vaccinforskningens stora dilemman: kan ett vaccin som aktiverar immuncellerna öka risken för hivinfektion? Det är följaktligen mycket viktigt att fortsätta med ”säkrare sex” under en vaccinstudie. Ett intressant bifynd i STEP-studien var att män som var omskurna hade lägre risk att bli hivinfekterade (Koblin m.fl., 2012). Detta hade tidigare visats i andra studier men kunde nu verifieras ytterligare en gång (Boily m.fl., 2009). Resultatet av en prime-boost-studie som faktiskt visade 31 procent minskad risk att bli infekterad (RV144) har inte kunnat verifieras i fortsatta studier. Detta trots att vaccinet gav upphov till såväl antikropps- som cellulärt immunsvar (Gray m.fl., 2021). Ytterligare ett bakslag redovisades nyligen när Imbokodo-studien av 2 600 kvinnor i södra Afrika rapporterades. Vaccinet liknar principiellt ett av Sars-Cov-2-vaccinen med en adenovirusvektor som för in vissa hivgener i cellen. Cellen bildar då hivprotein som immunförsvaret kan bygga upp försvar mot. Studien startade 2017 och gav ett 25-procentigt skydd, vilket inte är tillräckligt för att göra vaccinet användbart. Just detta projekt kommer att fortsätta som en dubbel-blind, placebokontrollerad fas 3-studie under namnet Mosaico, med ett vaccin sammansatt på annat sätt, bland 3 900 transpersoner och män som har sex med män (Läkemedelsvärden,

T idig och m odern hi v behandling

2021). Många företag och forskargrupper har dock lagt ner sina hivvaccinprojekt på grund av bristande effekt. I och med S ars-Cov-2 pandemin 2020 har mycket av vaccinforskningen i världen fokuserat på detta virus.

Botemedel mot hiv Den effektiva hivmedicineringen hindrar produktionen av nytt virus och därmed att nya celler infekteras. Hivgenomet är integrerat i de CD4+/T-hjälparlymfocyternas arvsmassa och finns kvar. Om medicineringen avslutas kan cellerna bli ”virusfabriker” igen. Eftersom nuvarande behandling således inte är en steril bot/”cure” pågår forskning för att finna en sådan. Man räknar med att 0,5 procent av alla hivpositiva är elite controllers, det vill säga har omätbart virus utan behandling. Om detta pågår under många år talar man om remission, vilket är ovanligt. Elite controllers kännetecknas av att ha immunceller som reagerar på sårbara och bevarade epitoper på hiv. Steril bot/”cure” betyder att allt intakt virus försvinner. Det mesta vilande hiv är defekt och det saknas markörer som avslöjar vilka celler som bär på virusets arvsmassa. Latent infek terade celler ”kamoufleras” för immunförsvaret och känns inte igen som ”främmande”. Man kan mäta mängden integrerat hiv vilket utgör hivreservoaren. I en färsk översiktsartikel av Deeks med flera sammanfattas hur långt forskningen kring steril bot/”cure” har kommit (Deeks m.fl., 2021). Försöksdjur har botats från hiv med medel som aktiverar immunförsvaret i kombination med neutraliserande antikroppar och behandlingsvaccin. Detta faktum i kombination med vetskapen att det finns elite controllers stimulerar forskningen kring steril bot/”cure”. Intresse riktas också mot individer som lyckas kontrollera virus efter behandlingsavbrott, ”post-treatment controllers”. Hittills har två individer i världen uppnått steril bot/”cure” utan att ha genomgått benmärgstransplantation eller annan behandling (Turk m.fl., 2022). 60

T idig och m odern hi v behandling

FAKTARUTA 3.4 MÖJLIGA TILLSTÅND EFTER HIVEXPONERING Resistens mot hiv: 2–3 procent av svensk befolkning saknar CCR5 co-receptorn och kan inte bli hivinfekterade med det virus som oftast sprids. Elite controller: Hivinfekterade personer som kan kontrollera virus och har omätbar nivå hiv i blodet utan medicinering under kortare eller längre tid. Förekommer hos 0,5 procent av hivinfekterade. Remission: Långvarig viruskontroll utan medicinering. Cure: Eradikering, allt virusgenom (arvsmassa) är eliminerat från individen, kallas även ”steril bot”. Nuvarande forsknings huvudmålsättning. Genom: Arvsmassa. Epitop: En begränsad del av en molekyl som en antikropp kan binda till. Latent infekterade CD4+/T-hjälparlymfocyter: CD4+/T-hjälparlymfocyter som härbärgerar ”mallen” för hiv i sitt DNA, men med mycket begränsade möjligheter att sätta i gång produktion av nya hivpartiklar. Hivreservoir: Den totala mängden av integrerat hivgenom (arvsmassa) i kroppens celler.

Att försöka aktivera latent infekterade celler och sedan eliminera dessa (shock and kill) eller att permanent (för gott) tysta hivtranskriptionen (block and kill) är möjliga forskningsvägar. Andra vägar är immunterapi, brett neutraliserande antikroppar och terapeutiska vaccin. Genterapi med hjälp av den så kallade gensaxen (CRISPR-Cas9) riktad mot själva virus eller mot kroppens celler för att försvaga virus eller stärka virusförsvaret är teoretiskt tilltalande. Kliniska studier på patienter har hittills varit små och utan tydliga positiva effekter. Patienter som har startat hivbehandling så tidigt att det knappast hunnit bildas någon hivreservoar är lämpliga kandidater för framtida forskning kring steril bot/”cure”.

T idig och m odern hi v behandling

Intresset för genterapi har stimulerats av Tim Brown (”Berlin patienten”) och Adam Casteljo (”Londonpatienten”), som båda genomgått stam-celltransplantation för blodcancer med benmärg från CCR-5-negativa donatorer, det vill säga med celler som saknar hiv:s co-receptor och därmed inte kan infekteras med hiv. Båda har valt att gå ut helt öppet och berätta, inte minst för att på så sätt stimulera till mer forskning och minska stigma. I bägge fallen skyddades donatorns CCR-5-negativa celler från att bli hivinfekterade. Tyvärr avled Tim Brown 2020 av ett återfall i leukemi, men han var fri från hiv vid sin död. Försök att på konstlad väg, i provrör, hämma CCR-5-receptorn har hittills inte varit framgångsrika, kanske för att antalet celler varit för lågt eller för att CCR-5-hämning inte är tillräckligt för viruskontroll. När det gäller tidig behandling av nyfödda med hiv är situationen speciell. Det så kallade Mississippibarnet som startade behandling 30 timmar efter födseln var virusfri 27 månader efter utsatt behandling. Man har därefter observerat flera tidigt behandlade barn med långa virusfria perioder efter utsatt behandling (över 12 år!). Vi ser fram emot fler kliniska studier och rapporter om mindre komplicerade behandlingar som leder till remission eller steril bot/”cure”, liksom ökad kunskap om hivreservoarer. Effektiv hiv behandling insatt så snabbt som möjligt efter infektionstillfället är det allra mest gynnsamma, oavsett vilka behandlingar som kommer i framtiden (Deeks m.fl., 2021).

Sammanfattning Sedan 1996 finns effektiv behandling mot hiv. Det finns många behandlingsmöjligheter och behandlingen är nu enkel och effektiv hos de allra flesta, och med mycket få biverkningar. Den väl behandlade smittar inte vid sex. I det här kapitlet har vi beskrivit hur hivbehandlingen har utvecklats fram till i dag och varför det är så svårt att få fram ett bra förebyggande vaccin och varför botande behandling ännu är avlägsen. 62

T idig och m odern hi v behandling

Referenser Autran, B., Carcelain, G., Li, T.S., Blanc, C., Mathez, D., Tubiana, R., Katlama, C. … Leibowitch, J. (1997). Positive effects of combined antiretroviral therapy on CD4+ T cell homeostasis and function in advanced HIV disease Science, 4;277(5322), 112–6. doi: 10.1126/science.277.5322.112. Boily, M.C., Baggaley, R.F., Wang, L., Masse, B., White, R.G., Hayes, R. &Alary, M. (2009). Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: a systematic review and meta-analysis of observational studies Lancet Infect. Dis., 9(2), 118–129. doi: 10.1016/S1473-3099(09)70021-0. Calvo, M., Laguno, M., Martinez, M. & Martinez, E. (2015). Effects of tobacco smoking on HIV-infected individuals. AIDS Rev., 17(1), 47–55. PMID: 25427101. De Clercq, E. (1998). The role of non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) in the therapy of HIV-1 infection. Antiviral Res., 38(3), 153–79. doi: 10.1016/s0166-3542(98)00025-4. Deeks, S.G., Archin, N., Cannon, P., Collins, S., Brad Jones, R., de Jong, M., Lambotte, R. … The International AIDS Society (IAS) Global Scientific Strategy working group (2021). Research priorities for an HIV cure: International AIDS Society Global Scientific Strategy, Nat. Med., 27, 2085–2089. doi: 10.1038/s41591-021-01590-5 EACS (2021) Guidelines. Hämtad 2022-07-10 från: www.eacsociety.org/guidelines/ eacs-guidelines/ Eriksen, J., Albert, J., Axelsson, M., Berglund, T., Brännström, J., Gaines, H., Gisslén, M. … Tegnell, A. (2021). Contagiousness in treated HIV-1 infection. Infect. Dis. (London), 53(1), 1–8. doi: 10.1080/23744235.2020.1831696. Folkhälsomyndigheten (2019). Smittsamhet vid behandlad hivinfektion Hämtad 2022-07-10 från: www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/ publikationsarkiv/s/smittsamhet-vid-behandlad-hivinfektion/ Folkhälsomyndigheten (2021). Hivinfektion - sjukdomsstatistik hiv-infektion. Hämtad 2022-07-10 från: www.folkhalsomyndigheten.se/ folkhalsorapportering-statistik/statistik-a-o/sjukdomsstatistik/hivinfektion/ Gray, G.E. & the HVTN 702 Study Team (2021). Vaccine efficacy of ALVAC-HIV and bivalent subtype C gp120-MF59 in adults. New Engl. J. Med., 384(12), 1089–1100. doi: 10.1056/NEJMoa2031499. Gupta, P.K. & Saxena, A. (2021). HIV/AIDS: Current updates on the disease, treatment and prevention. Proc. Natl. Acad. Sci. India Sect. B Biol. Sci., 23, 1–16. doi: 10.1007/s40011-021-01237-y. Holstein, A., Plaschke, A. & Egberts, E.H. (2001). Lipodystrophy and metabolic disorders as complication of antiretroviral therapy of HIV infection. Clin. Endocrinol. Diabetes, 109(8), 389–92. doi: 10.1055/s-2001-18990. Kakuda, T.N., Struble, K.A. & Piscitelli, S.C. (1998). Protease inhibitors for the treatment of human immunodeficiency virus infection. Am. J. Health Syst. Pharm., 55(3), 233–54. doi: 10.1093/ajhp/55.3.233. Katz, I.T., Ryu, A.E., Onuegbu, A.G., Psaros, C., Weiser, S.D., Bangsberg, D.R. & Tsai, A.C. (2013). Impact of HIV-related stigma on treatment adherence:

T idig och m odern hi v behandling

A systematic review and meta-synthesis. J. Int. AIDS Soc., 16(3 Suppl. 2), 18640. doi: 10.7448/IAS.16.3.18640. Koblin, B.A., Mayer, K.H., Noonan, E., Wang, C.Y., Marmor, M., Sanchez, J., Brown, S.J. … Buchbinder, S.P. (2012). Sexual risk behaviors, circumcision status, and preexisting immunity to adenovirus type 5 among men who have sex with men participating in a randomized HIV-1 vaccine efficacy trial: step study. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 60(4), 405–13. doi: 10.1097/QAI.0b013e31825325aa. Lange, J. (1995) Combination antiretroviral therapy. Back to the future. Drugs, 49, 32–7; discussion 38–40. doi: 10.2165/00003495-199500491-00008. Lichtenstein, K.A. (2009). Antiretroviral treatment interruptions and risk of non-opportunistic diseases. Current HIV/AIDS Rep., 6, 77–82. doi: 10.1007/ s11904-009-0012-1. Läkemedelsvärlden (2021). Bakslag för ännu en vaccinkandidat mot hiv. Hämtad 2022-07-10 från: www.lakemedelsvarlden.se/ bakslag-for-annu-en-vaccinkandidat-mot-hiv/ Olson, A., Bannert, N., Sönnerborg, A., de Mendoza, C., Price, M., Zangerle, R., Chaix, M.L. … Porter, K.T. for CASCADE Collaboration in EuroCoord. (2018). Temporal trends of transmitted HIV drug resistance in a multinational seroconversion cohort. AIDS, 32(2), 161–169. doi: 10.1097/ QAD.0000000000001689. Peter, J., Choshi, P. & Lehloenya, R.J. (2019). Drug hypersensitivity in HIV infection. Current Opin. Allergy Clin. Immunol.. 19(4), 272–282. doi: 10.1097/ ACI.0000000000000545. Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) (2021). Antiretroviral behandling av hivinfektion 2021. Behandlingsrekommendationer. Hämtad 2022-07-10 från: www.sls.se/rav/rekommendationer/hiv/ Antiretroviral-behandling-av-hivinfektion-2021/ Rodger, A.J., Cambiano, V., Bruun, T., Vernazza, P., Collins, S., Degen, O., Corbelli, G.M. … Lundgren, J., Partner Study Group (2019). Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): Final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet, 393(10189), 2428–2438. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30418-0. Rodger, AJ., Cambiano, V., Bruun, T., Vernazza, P., Collins, S., van Lunzen, J., Corbelli, G.M. … Lundgren, J., Partner Study Group. (2016). Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA, 316(2), 171–81. doi: 10.1001/jama.2016.5148. Safrin, S. & Grunfeld, C. (1999). Fat distribution and metabolic changes in patients with HIV infection. AIDS, 13(18), 2493–2505. doi: 10.1097/00002030-199912240-00002. Scarsi, K.K., Havens, J.P., Podany, A.T., Avedissian, S.N. & Fletcher, C.V. (2020). HIV-1 integrase inhibitors: A comparative review of efficacy and safety. Drugs, 80(16), 1649–1676. doi: 10.1007/s40265-020-01379-9.

T idig och m odern hi v behandling

Turk, G., Seiger, K., Lian, X., Sun, W., Parsons, E.M., Gao, C., Rassadkina, Y. … Yu, X.G. (2022). A possible sterilizing cure of HIV-1 infection without stem cell transplantation. Ann. Inter. Med., 175(1), 95–100. doi: 10.7326/L21-0297. Wassner, C., Bradley, N. & Lee, Y.A. (2020). Review and clinical understanding of Tenofovir: Tenofovir Disoproxil Fumarate versus Tenofovir Alafenamide. J. Int. Assoc. Provid. AIDS Care, 19. doi: 10.1177/2325958220919231. WHO (2020). Global HIV, hepatitis and STI programmes. Hämtad 2022-07-10 från: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/hq-hiv-hepatitis-and-stis- library/2021_global_summary_web_v32.pdf?sfvrsn=4b8815ad_37

Erica Kanon (red.) har en magisterexamen i genusvetenskap och har genom studier, arbete och engagemang i civilsamhället i Sverige och utomlands engagerat sig i områdena sexuell hälsa, sexualitet, genus och hiv. Lennie Lindberg (red.) har en medicine magisterexamen, är specialist sjuksköterska, leg. psykoterapeut och specialist i klinisk sexologi (NACS). Lennie Lindberg har arbetat med sexuell hälsa och hiv i snart 20 år.

Hiv – medicinska och psykosociala aspekter Hur är det att leva med hiv i Sverige i dag? Under de 40 år som hiv har varit en känd infektionssjukdom har stora medicinska framsteg gjorts. Men föreställningarna om hiv hos allmänheten har inte förändrats lika snabbt. Behovet av information och uppdatering om hur det ser ut i dag är därför stort hos yrkesverksamma inom exempelvis vård, skola och omsorg. I Hiv – medicinska och psykosociala aspekter får läsaren kunskap om de medicinska grunderna vid infektion med hiv, aktuellt forskningsläge, hur infektionen framgångsrikt kan behandlas och hur preventionsarbete kan genomföras. Författarna ger även en fördjupad bild av hur stigmatiseringen av hivinfektion påverkar en individs psykosociala hälsa samt hur bästa sexuella och reproduktiva hälsa kan uppnås. Boken riktar sig till verksamma inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, skola och civilsamhälle samt till studenter på utbildningar inom dessa områden.

Art.nr 45146

studentlitteratur.se