9789144142029 by Smakprov Media AB

Etisk stress Lisa Bengtsell Anna Thoursie Henrik Åstrand Freidlitz

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 43498 ISBN 978-91-44-14202-9 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2021 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Lukas Möllersten/Lyth & Co Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: John Persson Printed by GraphyCems, Spain 2021

INNEHÅLL

FÖ RO R D 11 I N LE D N I N G 13 Behovet av ett praktiskt och brett arbetssätt

Målgrupp

Upplägg

DEL I

Förstå etisk stress – en förklaringsmodell 1. Ett psykologiskt perspektiv på etisk stress  Vad är etisk stress?

21   21

Etik och moral

Ett psykologiskt perspektiv på etik

Tänka snabbt och långsamt  Moralpsykologi  Etisk kompetens  KBT och etisk stress  KBT – ett paraplybegrepp  Situationsanalys – ett KBT-verktyg  SARK:a den etiska stressen  Sammanfattning

24   26   28

30   30

33   33

2. Situationer som triggar etisk stress

Krav och kontroll

Etiska krav

Värden och värderingar  Smaken av hotade värden – autopilotens moral  Etisk reflektion – det manuella styrsystemet kopplas in  Etiska krav är att arbeta med något som är viktigt  Etisk kontroll  Etiska dilemman och etiskt problematiska situationer  Vad hindrar vår etiska kontroll?  Etisk kontroll är att ha handlingsutrymme att agera värderingsstyrt  Sammanfattning

42   44   46   48

50   51   53   56

3. Automatiska reaktioner vid etisk stress    59 Fysiska reaktioner  Nervsystemet  Stress och etisk kompetens  Tankemässiga reaktioner  Tankar och tankefällor  Kognitiva bias  Känslomässiga reaktioner  Känslors syfte  Sammanfattning

4. Responser vid etisk stress

59   60   61

63   63   65

68   68

Inre och yttre responser

Överskott och underskott

Typiska responser på etisk stress

Grubbel  Oro

73   74

Gnäll

Mental flykt  Uppskjutande  Artiga beteenden  Överdrivet kontrollerande  Överdrivet informerande  Överengagemang  Underengagemang  Hitta en fiende  Spilla över

77   78   78   79   80   80   81   82   82

Dölja  Rationalisera  Ge upp  Sammanfattning

5. Konsekvenser av etisk stress  Kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser  Beteende är inlärt  Positiv förstärkning  Negativ förstärkning  Positiv och negativ förstärkning av etisk stressat beteende  Positiv försvagning  Negativ försvagning

83   84

87   88   89   89   91   92   94   95

Positiv och negativ försvagning vid etisk stress

Inlärningseffekten vidmakthåller etisk stress

Långsiktiga konsekvenser av etiskt stressat beteende    96 Utmattning  För organisationen  För samhället  Sammanfattning

VIDARE L Ä SNIN G 109

105   106

107

DEL II

Hantera etisk stress – en manual 6. STOPP – en modell för att hantera etisk stress    113 7. S som i Stanna

115

Att viljemässigt stanna

117

Intern signal

117

Extern signal

118

Syftet med att stanna

120

Strategier för att stanna

120

Fokusera på andningen

121

Fokusera på sinnena  Sov på saken

122   122

Sammanfattning

124

8. T som i Tänk

125

Åter till SARK

126

SARK: att tänka långsamt med flit

127

Var ska jag börja?  Hur ska jag göra?  Vem ska SARK:a vem?  Öva

128   128   129   130

Hur ska vi använda vår analys?

130

Sammanfattning

130

9. O som i Orientera dig  Att orientera sig med hjälp av problemlösning  Identifiera problemet  Brainstorma lösningar  Välj några av lösningarna från brainstormingen  Undersök för- och nackdelar med valda lösningar  Välj en eller några av lösningarna att pröva   Genomför och utvärdera  Möjliga handlingsutrymmen vid etisk stress  Ställ frågor till dina tankar  Exponering  Acceptans  Reflektera  Visselblås  Byt jobb  Agera utifrån den etiska bedömningen trots hinder  Engagera dig för att förändra situationen  Undersök möjligheten till stöd  Hälsofrämjande beteenden  Sammanfattning

10. P som i Prioritera  Tre sätt att kalibrera kompassen  Långsiktiga konsekvenser som kompassriktning  Regler och riktlinjer som kompassriktning  Värderingar som kompassriktning  Sammanfattning

133   134   135   136   138   139   140   141

142   142   145   147   148   149   150   151   151   152   153

153

155   156   159   160   162

168

11. P som i Planera

169

Smarta mål

170

Specifikt

171   172

Mätbart

174

Attraktivt

175

Realistiskt

177

Tidsbestämt

178

Acceptabelt

179

Sammanfattning

E P I L O G 1 81

Appendix APPEND IX 1 ÖVER SIK T STO PP-M O DELLEN 185 S A K R E G I S T E R 1 87

1 Ett psykologiskt perspektiv på etisk stress

Känslan av att missa något viktigt är kärnan i etisk stress. Etisk stress är som vilken stress som helst men beror på en särskild orsak. Den uppstår i etiskt problematiska situationer där vi hindras att agera på det sätt som vi uppfattar som rätt. Vi har allt bättre redskap för att hantera negativa konsekvenser av stress generellt. Ett psykologiskt perspektiv på etisk stress innebär att förstå vad som framkallar, vidmakthåller och förvärrar den för en specifik person. I det här kapitlet definieras etisk stress och det psykologiska perspektivet introduceras.

Vad är etisk stress? Om det fanns någon etisk-stress-akut hade vi lärare haft klippkort. Det skriver Maria Wiman i en krönika i januari 2020 i Lärarnas Tidning. Hon beskriver den gnagande etiska stressen, känslan av att man kunde göra så mycket mer om man bara haft tid med det som är det viktigaste av allt, nämligen att se varje unge1

Wiman, Maria. (2020). Sluta med övertron på dokumentation. Lärarnas tidning. Hämtad 2021-04-05 från https://www.lararen.se/nyheter/ senaste-nytt/maria-wiman-sluta-med-overtron-pa-dokumentation

22 Det finns minst tio olika definitioner av etisk stress och näraliggande begrepp som moralisk stress och samvetsstress. Det är åtminstone det antal som listades i en omfattande översiktsartikel från 2012. Definitionerna varierar i viss utsträckning men samtliga utgår från att beskriva vad som händer i de situationer i vilka stressen uppkommer. Två faktorer som är nödvändiga för att vi ska tala om något som etisk stress:

väcker en egen etisk bedömning. Personen har en uppfattning att det finns ”rätt” och ”fel” i den aktuella situationen. Ett exempel skulle kunna vara att som läkare på en akutpsykiatrisk mottagning erbjuda en person som söker och bedöms vara i behov en slutenvårdsplats att läggas in på avdelningen. Situationen är etiskt relevant för läkaren eftersom den är förknippad med en prioritering av patienter för ett begränsat antal slutenvårdsplatser och därmed innebär att en etisk bedömning måste göras. 2 Att det föreligger någon form av upplevt hinder för att använda denna bedömning för att styra agerande. Personen upplever att det inte är möjligt att göra det som är moraliskt rätt i situationen på grund av någon form av hinder. Det görs en bedömning att patienten som söker skulle ha nytta av slutenvård och att det vore den korrekta åtgärden. Trots detta tvingas läkaren neka på grund av begränsat antal platser och blir således hindrad att agera enligt sin etiska bedömning. Om det ovanstående exemplet ger upphov till ett stresspåslag hos läkaren skulle det beskrivas som etisk stress för att uppkomsten av stressen innehåller båda komponenterna: en etisk bedömning och ett hinder för att agera enligt denna.

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

1 Att situationen identifieras som etiskt relevant och på så sätt

Etik och moral

Etisk stress beskrivs ibland som samvetsstress eller moralisk stress. Vad är egentligen skillnaden på begreppen? I de försök av definitioner som beskrevs ovan finns det ingen systematisk skillnad när det gäller begreppens innebörd. Även etik och moral används ibland synonymt i vardagligt tal, fast det kanske inte är fullt ut korrekt. Lars-Olle Armgard gör ett försök att beskriva skillnaden mellan etik och moral. Moral sägs vara våra grundläggande uppfattningar om gott och ont, rätt och orätt. Moral är något vi alla har även om den såklart skiljer sig åt mellan oss. Etik beskriver han som moralens teori och att etiken syftar till att tydliggöra och uttrycka vår moral. Att reflektera över moraliska ställningstaganden är att syssla med etik. Att själv handla och ta ställning är att ge uttryck för sin egen moraliska övertygelse.2

Om vi tittar närmare på en situation som skapar etisk stress, exempelvis för läkaren i exemplet ovan, så blir det tydligt att etik och moral i praktiken går hand i hand. Det finns etiska aspekter av situationen såsom att ett centralt värde är hotat; i det här exemplet är det viljan att erbjuda bästa vård. Att klarlägga detta på egen hand eller tillsammans med någon skulle kunna beskrivas som etisk reflektion. Ur individens perspektiv ses samtidigt allt genom den lins som den egna moralen utgör. De flesta kan nog känna igen sig i att något snarare ”känns” fel än att detta är något vi kommer fram till genom logiskt tänkande. Etisk stress och moralisk stress fångar alltså två perspektiv på samma sak, att det finns etiska komponenter i situationen respektive att den egna moralen triggas. När det gäller begreppet samvetsstress så betonar det i högre grad den enskilde individens perspektiv och är på så sätt närmare besläktad med moralisk stress. För läsbarhetens skull kommer vi i den här boken att hålla oss till ett begrepp, nämligen etisk stress. 2

Armgard, L.O. i Ronnby, A. (1993). Etik och idéhistoria i socialt arbete. Stockholm: Socionomen.

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

24 Begreppet etisk stress är också ett vidare begrepp än samvetsstress och moralisk stress eftersom det förutom den inre övertygelsen även inbegriper hur vi beter oss, det som kallas för etisk kompetens. Den här boken är dessutom en reflektion över den enskildes upplevelser och ageranden i den här typen av situationer och på så sätt är det etik vi håller på med.

I det psykologiska perspektivet ligger fokus på att få kunskap för att agera i etiskt problematiska situationer, snarare än att hitta regler för vad som är etiskt rätt. Psykologisk kompetens, det vill säga förmågan att förstå och hantera tankar, känslor och beteende, är en viktig pusselbit. En utgångspunkt i det psykologiska perspektivet på etik är deskriptiv etik, det vill säga kunskap om hur människor hanterar etiska frågor i praktiken. Det kan kontrasteras mot normativ etik som söker svar på vad som faktiskt är rätt och fel, något som den här boken alltså inte har som ambition att ge svar på.

Tänka snabbt och långsamt Det finns två sätt att fatta etiska beslut: dels etisk reflektion där vi systematiskt kan tänka kring rätt och fel, dels den där känslan i magen av att något inte riktigt står rätt till, något som kanske skulle kunna beskrivas som att en persons moral har blivit triggad. Autopiloten och det manuella styrsystemet kommer att användas i boken som en beskrivning av de här två olika sätten. De syftar på det faktum att vi människor har två huvudsakliga sätt att bearbeta information på, ett snabbt (autopiloten) och ett långsamt (det manuella styrsystemet). Konceptet är väl undersökt inom kognitiv psykologi och populariserades i boken Tänka, snabbt och långsamt från 20113,

Kahneman, D. (2017). Tänka, snabbt och långsamt. Stockholm: Volante.

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

Ett psykologiskt perspektiv på etik

25 där Daniel Kahneman sammanfattar sin och kollegan Amos Tverskys mångåriga forskning. Autopiloten är det system vi använder allra mest på grund av att det går fort och nästan inte tar någon energi. Med tanke på de hundratals beslut vi tar varje dag är det en välsignelse. Det är saker som ”gå dit”, ”säg hej” och ”ta på dig byxor”. För att det ska fungera använder det snabba systemet sig av enkel information som exempelvis hur något känns. Beslutet att ta en tröja om det känns kallt är en utmärkt uppgift för det snabba systemet. En sammanfattning av egenskaper hos auto piloten och den manuella styrningen finns i tabell 1.1 på nästa sida. Forskarna visade att vi tyvärr också använder det snabba systemet för att ta mer komplexa beslut. Ett exempel är ett experiment där tyska domare gav i genomsnitt högre straff till snattare efter att ha slagit ett par tärningar som var riggade att ge ett högt utfall, jämfört med att ha slagit normala tärningar. Då hade de redan tankarna inställda på högre siffror och utdelade också högre straff. Det låter förfärligt, och säkert lika förfärande för de domare som var med om experimentet. Det visade sig att vi inte agerar så etiskt principfast som vi tror i vardagen eftersom det snabba systemet för att fatta beslut inte kan ta in komplexa faktorer. Här kallas det snabba systemet för autopilot, för precis som en autopilot är det snabba systemet praktiskt att använda när allt är ”business as usual” men sämre när situationen är mer komplex. Precis som för domarna är vår överanvändning av autopiloten ett problem när det gäller etiskt handlande. För att ta mer komplexa beslut om etiskt agerande behövs det långsamma systemet. Här kallas det långsamma för det manuella styrsystemet eftersom vi tar över tyglarna själva, kan bli medvetna om flera faktorer och ta mer förnuftiga beslut. Det är inte konstigt att det tar mer tid, är mer energikrävande och därför innebär att det är ingenting vi kan använda oss av hela dagarna. Vi måste avväga när det manuella styrsystemet behövs. My är sjuksköterska och sitter i mottagningstelefonen på en vårdcentral. Hon fattar ett flertal beslut på autopilot och förmedlar dem utan reflektion. Detta är nödvändigt för att arbetet ska bli genomförbart. Endast ibland stannar hon upp, tänker mer aktivt

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

Autopiloten: system 1

Manuella styrsystemet: system 2

Automatiskt Snabbt Lite eller ingen ansträngning Ej frivilligt Enkla beslut

Aktivt framkallat Långsamt Kräver energi Viljestyrt Komplex kalkylering

och strategiskt innan beslut. Ibland kanske hon ber patienten vänta för att söka råd från en kollega i hur hon ska handla vidare. För att fungera och inte bli överbelastad av intryck och beslut behöver hon autopiloten. Den manuella styrningen behöver hon för att reflektera, bedöma och planera. Vårt vardagliga tänkande präglas alltså av autopilotens snabba men oreflekterade slutsatser. När Kahneman fick ekonomipriset till Alfred Nobels minne, för övrigt som första psykolog, var det bland annat för hans ifrågasättande av den tidigare rådande bilden av människan som homo economicus, den rationella beslutsfattaren. Det finns motsvarande möjlighet att uppdatera synen på människan som etisk beslutsfattare. Precis som kring andra ämnen kan vi tänka snabbt och långsamt kring etik.

Moralpsykologi Moralpsykologi är ett bredare tvärvetenskapligt område som undersöker grundvalarna för moraliska värderingar och handlingar med ursprung i filosofin, ofta med empiriska metoder från exempelvis psykologi eller etnologi. Det kan innebära att man undersöker frågor som ”Vad är ett gott liv?” genom att praktiskt närma sig vad människor uppfattar som gott och vilka faktorer som verkar påverka detta. Precis som inom exempelvis ekonomisk psykologi har autopiloten fått en allt större roll för att förklara moraliskt resonerande och agerande. Vi är helt enkelt inte rationella beslutsfattare vad gäller moraliska beslut, lika lite som vad gäller andra typer av beslut.

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

TABELL 1.1 Egenskaper hos autopiloten och den manuella styrningen.

27 Tidig moralpsykologi intresserade sig mer för det manuella styrsystemets sätt att arbeta med etiska frågeställningar. Den mest kända teoribildningen handlar om hur vår förmåga att resonera moraliskt utvecklas över tid, Kohlbergs teori om moralisk utveckling som skisserades redan i hans doktorsavhandling från 1958.4 Kohlberg utgick från Piagets berömda teori om kognitiv utveckling, och undersökte om vår förmåga att resonera moraliskt följde liknande stadier som de som Piaget hade kommit fram till generellt. Kohlbergs metod var främst att presentera etiskt relevanta situa tioner för barn och ungdomar i olika åldrar och kunde på så sätt observera att deras sätt att motivera sina ställningstaganden ändrades över tid. Ett mindre barn kan exempelvis tycka att det är rätt att dela med sig av sina leksaker med sina kompisar för att man annars riskerar en tillsägelse från en förälder. Ett lite äldre barn kan motivera detsamma utifrån att det är viktigt att vara generös mot andra för deras skull eller för att generositet är värdefullt i sig. Ungdomar och vuxna utvecklar slutligen ett mer relativt sätt att resonera kring moral där man kan se det som rätt att dela med sig under vissa omständigheter och fel under andra. Kohlbergs teori kan fortfarande bidra med ett värdefullt ramverk för att förstå hur det manuella styrsystemet arbetar med etiska frågor, inte minst hur denna förmåga kan utvecklas över tid. Samtidigt verkar det alltså som att det manuella styrsystemet har en underordnad roll i vardagslivet, de flesta bedömningar görs i stället av autopiloten. Detta verkar också gälla etiska bedömningar. Även om vi har en god förmåga att resonera etiskt är det inte säkert att vi har resurser att mobilisera den här förmågan (genom det manuella styrsystemet) i en komplex arbetsvardag. Att känna till detta är viktigt för att kunna förstå etisk stress. Först under det senaste decenniet har vi fått en mer systematisk förståelse för vad människor genom autopiloten upplever som etiskt relevant. Moralfundamentsteorin är en teoribildning som utifrån en bred forskningsbas erbjuder en systematik och terminologi för 4

Kohlberg, L. (1958). The Development of Modes of Thinking and Choices in Years 10 to 16. Doktorsavhandling. Chicago: University of Chicago.

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

detta. Här beskrivs människans moral som en uppsättning smak lökar där vi uppfattar vissa saker, exempelvis rätt eller fel, som en smak, snarare än som en slutsats av ett resonemang. En förgrundsgestalt inom modern moralpsykologi är Jonathan Haidt, en amerikansk socialpsykolog som är en av grundarna av moralfundamentsteorin.5 Vad som triggar en sådan bedömning är dessutom i stor utsträckning sådant som vi delar med andra människor, även om preferenserna skiljer sig. Ett exempel på en sådan smak är rättvisa. Att vi upplever att någon behandlas orättvist, eller att någon orättfärdigt tillskansar sig fördelar ”smakar illa” för de flesta av oss, utan att vi behöver resonera speciellt mycket om det. Mer om moralfundamentsteorin och hur den kan användas för att förstå etisk stress kommer i nästa kapitel.

Etisk kompetens Ena benet i ett psykologiskt perspektiv på etisk stress är alltså att förstå vad människor uppfattar som etiskt relevant och att kunna hantera det. Här är psykologisk kompetens centralt eftersom det handlar om att förstå sina tankar och känslor. Även om boken inte ger svar om vad som är rätt och fel så finns det mer eller mindre kompetenta sätt att närma sig etiska frågeställningar. Det kallas för etisk kompetens, vilket utgör en annan viktig förmåga för att hantera etisk stress. Det andra benet är därför förståelsen för en hur en persons etiska beteende ter sig i realiteten, alltså vad människor faktiskt gör i etiska situationer och hur det förhåller sig till etisk stress. Etisk kompetens är ett begrepp som gör ett försök att ringa in funktionellt etiskt agerande. Etisk kompetens brukar beskrivas som förmågan att kunna:

Haidt, J. (2013). The righteous mind: Why good people are divided by politics and religion. London: Penguin Books.

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

1 Identifiera etiska problem. 2 Beskriva och analysera den aktuella situationen. 3 Fatta beslut om handling och motivera den.

4 Handla på grundval av dessa beslut.

Lägg märke till att alla punkter, utom möjligtvis den första är beroende av det manuella styrsystemet. Det är alltså en beskrivning av hur en människa kan göra både ”i huvudet” och sedan i praktiken i en situation som är etiskt utmanande. Hanteringen av etisk stress kan inte baseras på visshet om vad som slutligen är rätt och fel, något som filosofer har tvistat om i årtusenden. Däremot kan det finnas mer eller mindre funktionella sätt att förhålla sig till frågor om vad som är rätt och fel och tack vare kunskapsbildningen kring etisk kompetens så har vi en del led trådar kring detta. Om den psykologiska reaktionen (upplevelsen av etisk stress) vore allt som betyder något skulle vi kunna hantera etisk stress genom att minska den etiska kompetensen, det vill säga helt enkelt undvika att identifiera situationer som etiskt problematiska. Det vi inte vet mår vi ju inte dåligt av. Det är givetvis inte målsättningen. Till att börja med är det inte ett val vi har. De allra flesta etiska bedömningar görs ju av autopiloten vare sig vi vill det eller inte. Vi kan däremot inte lita på att autopiloten är särskilt etiskt kompetent i sig. Den intuitiva moralen står ibland i samklang med vad vi vid närmare eftertanke hade bedömt som etiskt eller inte, men ibland är det inte så. Lösningen är inte att undvika allt som är skrämmande, eller för den delen utsätta oss för allt som är skrämmande. Vi behöver utveckla en förmåga att dels hantera våra upplevelser som tankar och känslor, dels agera klokt. Det vill säga att agera med psykologisk kompetens. Etisk kompetens förutsätter alltså i praktiken också psykologisk kompetens för att förstå och hantera den stress som etiskt problematiska situationer medför. Syftet är att på sikt öka den etiska kompetensen, men på ett sätt som tar hänsyn till den enskildes välbefinnande

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

30 och funktion över tid. Samtidigt är etisk kompetens ett centralt verktyg för att kunna hantera etisk stress. Om vi hittar sätt att koppla in det manuella styrsystemet i situationer där våra moraliska smaklökar är retade har vi helt plötsligt en möjlighet att agera och reflektera.

KBT och etisk stress

KBT – ett paraplybegrepp KBT brukar i Sverige användas som ett paraplybegrepp för metoder som bygger på kognitiva och beteendeinriktade teorier. Ibland avses en specifik metod när man läser eller hör om KBT, men vår användning av begreppet avser just paraplyet, en samling metoder och teorier med vissa gemensamma grundläggande antaganden och förhållningssätt. För dig som inte är orienterad följer här en kort redogörelse för några centrala utvecklingslinjer inom KBT, för att sedan gå vidare till att beskriva hur KBT kan användas vid etisk stress. K:et i KBT

Kognitiv teori, eller informationsprocessteori, fokuserar på hur människors tänkande, tolkning och bearbetande av intryck kan ge upphov till och vidmakthålla problem. Kahnemans teori som beskrevs tidigare i kapitlet är ett exempel på en sådan teori. Inom KBT brukar Aron Becks kognitiva teori om depression6 6

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York, NY: Guilford Press

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

Kognitiv beteendeterapi, KBT, har visat sig effektivt vid stressproblem och andra svårigheter som angränsar till långvariga reaktioner på etisk stress. Det gäller både avseende individens stressreaktion och stressbeteende och organisatoriska faktorer, där den här metoden ibland kallas för Organizational Behavior Management (OBM).

31 nämnas. Han upptäckte att deprimerade personer hade en systematisk negativ tolkning av och förväntan på sig själva, omvärlden och framtiden. Genom att synliggöra och med särskilda metoder ifrågasätta dessa så kallade kognitiva förvrängningar kunde Beck erbjuda en banbrytande och effektiv behandling. Det är det vi i dag känner till som kognitiv terapi. Olika typer av kognitiva förvrängningar är ständigt närvarande, inte bara kopplat till psykisk ohälsa. Det handlar nämligen om autopilotens tumregler och genvägar som gör det möjligt för oss att tänka och agera snabbt. Ett exempel på en sådan förvrängning är svartvitt tänkande som syftar på den mänskliga benägenheten att dela in information i breda kategorier, exempelvis bra/dåligt eller fin/ful. Tänk vad hopplöst det hade varit att rensa garderoben om vi inte kunde koppla in auto piloten utan i stället tvingades ta hänsyn till alla möjliga egenskaper hos alla plagg innan vi eventuellt la dem i ”skänkes-högen”. Om autopiloten däremot agerar obemärkt kan den få oss att bedöma saker i svart och vitt där bedömningen egentligen skulle tjäna på att nyanseras. Tänk dig att du har hållit en presentation och fått feedback på att delar av den var lite otydlig. När någon sedan frågar dig hur det gick svarar du oreflekterat ”dåligt”. Då har auto piloten tänkt snabbt och sammanfattat komplex information i ett svartvitt svar som förmodligen inte är särskilt hjälpsamt. B:et i KBT

Beteendeterapeutiska, ibland kallade inlärningsteoretiska teorier, fokuserar på beteenden i termer av respondent och operant inlärning. Vissa beteenden är så kallat respondenta, vilket innebär att de utlöses reflexmässigt under vissa omständigheter, exempelvis som att rycka till när vi hör ett högt, plötsligt ljud. I det här fallet är det en medfödd, eller som det heter obetingad, respons. Respondenta beteenden kan också vara inlärda, det vill säga betingade genom förknippning. Om det vattnas i munnen när vi åker förbi den färgglada skylten för vårt favoritsnabbmatställe vid lunchtid kan vi säga att skylten blivit betingad. Många har hört talas om Pavlovs

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

hundar, ett experiment som handlade om att betinga ljudet av en klocka till att få mat. Övriga beteenden kallas för operanta och är styrda av sina konsekvenser, det vill säga det som kommer efter beteendet. Väljer du att svänga in på det där lunchstället är det för att det beteendet leder fram till en delikat måltid, det har blivit förstärkt. Då ökar sannolikheten att vi gör så igen. Är maten äcklig kanske det senare minskar sannolikheten, det vill säga beteendet att svänga in till det här stället har blivit försvagat, eller bestraffat som det heter ibland. Det här sättet att analysera mänskligt beteende har gett upphov till många olika former av effektiv behandling för psykisk ohälsa. Ångesttillstånd kan ses som respondent betingning, att vi helt enkelt har blivit rädda för något som inte är farligt såsom våra hjärtslag, en spindel eller trånga utrymmen. Ofta fastnar vi för att vår hantering av situationen är förstärkt på kort sikt, exempelvis att undvika det vi är rädda för, trots att det ju inte leder till någon minskad rädsla eller lösning i längden. Fokus på acceptans och värderingar

Det finns också utvecklingslinjer inom KBT som bygger vidare på de kognitiva och beteendeinriktade teorierna men med lite annat fokus. Ibland talar man om en tredje våg inom KBT. Fokus ligger här ofta på att förändra förhållningssättet till beteendet, snarare än att förändra beteendet i sig. ACT, Acceptance and Commitment Therapy, är ett exempel på en sådan terapiform. En person som har ett depressivt tänkande, exempelvis tänker automatiskt ”Jag är helt värdelös på det här” skulle i tredje vågens KBT uppmanas att arbeta med förhållningssättet till tankar generellt, snarare än med innehållet i den specifika tanken. Vi kanske alla har tankar av typen ”Jag är helt värdelös på det här” och det kanske inte är något större problem om vi är medvetna om att det är just tankar, det vill säga övergående fenomen som vi inte nödvändigtvis behöver ta hänsyn till. Begrepp som acceptans och mindfulness hör hemma i den här typen av KBT. Vad ska vi då utgå ifrån i vårt agerande om inte våra tankar och känslor? Arbete med värden och värderingar är andra

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

33 centrala koncept i den här typen av KBT. Det innebär att klargöra hur vi vill vara och vad som faktiskt är viktigt i olika aspekter av livet och använda det som riktlinje och motivation för förändring.

Situationsanalys – ett KBT-verktyg Inom KBT försöker man förstå vad som gör att människor tänker eller beter sig som de gör. Genom att förhålla oss till tankar, känslor och beteenden på annat sätt kan vi påverka hur vi mår och fungerar i olika sammanhang. Boken bygger på det man inom KBT kallar situationsanalys, där man intresserar sig för sammanhanget, tankar, känslor och beteenden samt beteendets konsekvenser på kort och lång sikt. Det är ett sätt att få tillgång till flera perspektiv i KBT utan att nödvändigtvis behöva besitta omfattande teoretisk kunskap. De mest effektiva strategierna för att hantera stress finns även de inom det kognitiva beteendeterapeutiska fältet och där har vi valt ut ett antal metoder som kan vara hjälpsamma för att hantera de reaktioner som etisk stress ger upphov till. Gemensamt för all KBT är att arbetet sker i tydligt definierade situationer där problemet utspelar sig. Det är alltså här vi behöver börja.

SARK:a den etiska stressen För att hitta åtgärder som verkligen fungerar behöver vi ett praktiskt sätt att ringa in vårt agerande i etiskt stressande situationer. Det är det som är situationsanalys. Du som har kunskap i KBT kommer känna igen arbetssättet även om det går under många namn. Du kanske har lärt dig en variant som heter SORK, SRK eller ABC. Innehållet i dessa modeller är i princip identiskt, så det rör sig snarast om en smaksak. SARK är hämtad från en manual för KBT vid stress- och utmattningsproblematik. SARK är ett sätt att rada upp det som händer i en etiskt problematisk situation för att skapa klarhet. Vart och ett av kommande kapitel presenterar en bokstav i modellen. För att ge en överblick och visa hur modellen ser ut i sin helhet kommer en kort genomgång redan nu:

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

34 S för situation

S står för den etiskt problematiska situationen och förkortas med S. Här beskrivs allt som ingår i situationen som skapar etisk stress. Säg exempelvis att du i ditt yrke ställs inför en förfrågan att hjälpa en person men att du vet att du genom att prioritera detta riskerar att göra någon annan lidande. Situationen aktiverar alltså en etisk bedömning och ett hinder att agera på ett sätt som står i samklang med vad du upplever som rätt.

A står för den etiska stressreaktionen, det vill säga de tankar, känslor och kroppsliga reaktioner som triggas automatiskt som en reaktion på S. A är en förkortning av automatiska reaktioner. Det rör sig ju om reaktioner som vi inte styr över direkt. Det är alltså respondenta reaktioner. Eftersom de är snabba och automatiska är det också här vi hittar kognitiva förvrängningar. R för respons

R står för agerandet i den etiskt stressande situationen, det som vi gör synligt eller inom oss i etiskt stressande situationer. Agerande kallar vi för respons och förkortar med R. Det är alltså här det etiskt stressade beteendet beskrivs. Det rör sig om operanta beteenden som alltså styrs av sina konsekvenser. K för konsekvens

K står för konsekvensen av responsen, alltså vad som följer på agerandet i situationen och förkortas med K. Vi skiljer oftast på kortsiktig konsekvens och vilka konsekvenser agerandet har på lång sikt. Detta eftersom kortsiktiga konsekvenser ofta har särskilt stort inflytande över agerandet och därför ibland kan förklara varför vi gör sådant som inte blir så lyckat på sikt, exempelvis röker cigaretter.

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

A för automatiska reaktioner

35 TABELL 1.2 Exempel på hur en SARK kan se ut. S

Situation

Automatiska reaktioner Tankar, kropp, känslor

Beteende

Konsekvens

Får en förfrågan om att hjälpa en person när jag vet att det inte finns tid.

Tankar: ”Hur ska jag hinna allt? Jag orkar inte att hen skriker på mig.”

Går personen till mötes

Kort sikt Får positiv feedback från den jag hjälper. Känner mig lättad.

Känslor: känsla av panik

Kropp: hjärtat slår, spänd i axlar och nacken.

Lång sikt Arbetar över för att hinna med resten av arbets uppgifterna, känner mig utmattad under kvällen. Missar barnens läggning.

Sammanfattning Etisk stress är reaktionen på en situation som innehåller en etisk komponent, men där vi hindras på något sätt att agera på det sätt vi tycker är etiskt riktigt. I det psykologiska perspektivet ligger fokus på att få kunskap för att agera i etiskt problematiska situationer, snarare än att hitta regler för vad som är etiskt rätt. Det finns två sätt att fatta etiska beslut: dels etisk reflektion, dels den där känslan i magen av att något inte riktigt står rätt till. Autopiloten och det manuella styrsystemet kommer att användas i boken som en beskrivning av de två sätten. Autopiloten används oftast och för att förstå hur den fungerar när det gäller etisk stress används moralfundamentsteorin. Kapitlet innehåller också en kort redogörelse för KBT. Situationsanalys (SARK) står för: situation, automatiska reaktioner, responser samt kort- och långsiktiga konsekvenser.

1. E tt ps y kologiskt perspektiv på etisk stress

Lisa Bengtsell är leg. psykolog och specialist i klinisk psykolog. Anna Thoursie är socionom och leg. psykoterapeut. Henrik Åstrand Freidlitz är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi samt handledare och lärare i psykoterapi. Författarna har lång erfarenhet av utredning, behandling, handledning och utbildning inom psykologi, psykoterapi och socialt arbete.

Etisk stress Samvetsstress, moralisk stress eller etisk stress är ord som allt oftare används för att beskriva upplevelsen av att i sin yrkesroll inte kunna handla på det sätt som man själv uppfattar som det moraliskt rätta. Fenomenet framträder särskilt inom vården, skolan och andra människovårdande verksamheter där medarbetare känner sig tvingade att agera på ett sätt som står i konflikt med egna värderingar, riktlinjer och yrkesetik. Etisk stress kan få långsiktiga negativa konsekvenser för såväl individen som för samhället och det finns i dag på många arbetsplatser ett stort behov av att förstå och bemöta fenomenet. Bokens första del ger en teoretisk förklaring till hur etisk stress uppstår samt en beskrivning av vanliga reaktioner och vad som vidmakthåller eller förvärrar etisk stress. En lättillgänglig förklaringsmodell presenteras som bygger på kunskap från kognitiv beteendeterapi och moralpsykologi. Andra delen av boken är en manual för att hantera etisk stress. Här presenteras den så kallade STOPP-modellen som steg för steg beskriver ett funktionellt och konkret sätt att bemöta etisk stress. Etisk stress riktar sig till yrkesverksamma som hanterar frågor relaterade till etisk stress, såsom ledare, handledare, behandlare och yrkesverksamma inom HR, samt till studerande till sådana yrken. Det är också intressant läsning för den som själv upplever etisk stress.

Art.nr 43498

studentlitteratur.se