9789144141565 by Smakprov Media AB

Johan Edbacken & Kristofer Vernmark (red.)

DIGITAL PSYKOLOGI Forskning och klinisk tillämpning

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 43450 ISBN 978-91-44-14156-5 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2021 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Ombrytning inlaga: Jesper Sjöstrand Formgivning omslag: Stefan Andersson Omslagsbild: Stefan Andersson Printed by Eurographic Group, 2021

INNEHÅLL

01 / Inledning 11

Dåtid 14 Nutid 15 Framtid 16 Bokens syfte och målgrupp 18 Överblick över bokens kapitel 20 02 / Internetbehandling 23 K R IS TO F E R V E R N M A R K , M AT S DA H L I N & GERHARD ANDERSSON

Inledning 25 Forskning 28 Tillstånd och problemområden 29 Målgrupper och anpassningar 30 Terapiinriktningar och tekniska lösningar 31 Behandlingseffekter 31 Forskningens utmaningar framöver 34 Tillämpning 35 Förmedling av IKBT inom hälso- och sjukvård 36 Sammanfattning 43 Referenser 43

I nneh å ll

03 / Videosamtal 47 J O H A N E D BACK E N , H A N N A RO H A N I & J E SP E R E N A N D E R

Inledning 49 Forskning 51 Behandlingseffekter 52 Barn och unga 53 Patientnöjdhet och allians 53 Kostnadseffektivitet 54 Sammanfattning av forskningsläget 55 Att genomföra en videobehandling 55 Förberedelser 56 Empatiskt bemötande och alliansskapande 58 Hjälpmedel 59 Bedömning och det första besöket 61 Nya situationer som kan uppstå 66 Sammanfattning 68 Referenser 69 04 / Meddelanden och chatt 71 M AT I L DA B E RG , E L L A R A DVO G I N & M A RT I N K R A E P E L I E N

Inledning 73 Forskning 74 Behandlingseffekter 75 Efterfrågan på textkommunikation i psykologisk behandling 76 Meddelandeinnehåll och praktiskt genomförande 77 Tillämpning 78 Åtta tips för bra meddelanden 79 Vanliga fallgropar 85 Specifika råd för chatt 85 Förbered patienten 86

I nneh å ll

Bedömning 86 Behandling 87 Avslut 89 Ytterligare tips för bättre meddelanden och chatt 89 Svårigheter som kan uppstå 90 Tekniken strular 90 Patienten slutar svara 90 Patienten tar lång tid på sig att svara i chatten 90 Patienten följer inte behandlingsupplägget 91 Patientens mående försämras 92 Sammanfattning 92 Referenser 93 05 / Blandformat – kombinationen av

behandlingssessioner och teknologi 97 H OA LY, N I E L S E É K & N AI R A TO P O O CO

Inledning 99 Forskning 100 Integrerade blandformat 100 Sekventiella blandformat 103 Alternativa blandformat med videosamtal och chatt 105 Tilltro till formatet 107 Tillämpning 108 Internetbaserad kognitiv beteendeterapi (IKBT) i kombination med text- eller videochatt 108 Gruppbehandling – övergång till blandformat 109 Psykologisk behandling i kombination med självhjälpsappar 111 Framtiden för blandformat 115 Sammanfattning 117 Referenser 118

I nneh å ll

06 / Virtual reality (VR) 123 P H I L I P L I N D N E R & SM I T I K A H LO N

Inledning 125 Principer och utrustning 125 Immersion och närvaro 127 Cybersjuka 127 Modern VR-utrustning – stationär och mobil 128 Utformning av den virtuella världen 130 Forskning 132 Ångesttillstånd 132 Depression 133 Stress och agitation 133 Social färdighetsträning 134 Exponeringsterapi med VR 134 Förberedelser 135 Genomförande 136 Anpassning till ungdomar 140 Implementering 140 Sammanfattning 143 Referenser 143 07 / Testning 147 SA R A WA L L É N & J E NS B E RGG R E N

Inledning 149 Forskning 149 Digitalisering av test 151 Administrering 152 Rättning 153 Tolkning 154 Tillämpning 155 Psykiatri 155 Primärvård och primärvårdsrehab 156 Företagshälsovård 157 Rekrytering 158

I nneh å ll

Specialistvård av sjukdomar som ger kognitiva symtom 159 Utmaningar och möjligheter med digitala test 160 Utmaningar 160 Möjligheter 162 Införande av digitala test i verksamheten 165 Digital förändring 165 Ansvarsfördelning 165 Tydlig frågeställning 166 Förskjutning av testsituationen 167 Checklista vid val av testplattform 168 Sammanfattning 170 Referenser 171 08 / Psykologisk design 173 L I N A B O D E S TA D & DAVI D B RO H E D E

Inledning 175 Begrepp – små ord med stor omfattning 175 Varför behövs psykologisk design? 176 Fallgrop 1: En övertro på information 176 Fallgrop 2: Programmet väcker inte patientens inre motivation 177 Fallgrop 3: En övertro på viljestyrka 178 Vad säger forskningen om beteendeförändring och motivation? 178 Princip 1: Designa för elefanten 179 Princip 2: Designa program som är självförstärkande 181 Princip 3: Designa för vanor 183 Vägledning inför ditt nästa designprojekt 187 Designprocessen – en karta över arbetet 187 Fasen ”projektramar” 188 Fasen ”förstå” 189 Fasen ”utforma” 190 Fasen ”producera” 192

I nneh å ll

Sammanfattning 194 Referenser 195 09 / Implementering av digitala format för psykologisk

behandling 197 F R E D R I K H O L L Ä N DA R E & J E N N Y K ATA L I N I C

Inledning 199 Ett gemensamt sätt att prata om förändring 199 The consolidated framework for implementation research (CFIR) 199 Quality implementation framework (QIF) 203 Användning av modeller och ramverk i praktiken 204 Vanliga utmaningar 205 ”Kan det verkligen fungera?” 205 ”Projektet tog slut” 206 ”Det blev för få patienter” 206 ”Hon som kunde det där slutade” 207 ”Nu satsar man inte på det där längre” 207 Sammanfattning av utmaningar 208 Framgångsfaktorer 209 12 verksamma implementeringsaktiviteter 210 Sammanfattning av framgångsfaktorer 217 Sammanfattning 219 Referenser 219 10 / Framtidsspaningar 223 RO B E RT J O H A NS S O N , VI K TO R K A L D O & ANN MOLIN

Del I – Terapisimulatorer och simulerad psykisk ohälsa 225 Terapisimulatorer 225 Simulerad psykisk ohälsa 229 Längre in i framtiden 230

I nneh å ll

Etiska aspekter 231 Referenser 232 Del II – Artificiell intelligens, maskininlärning och adaptiva behandlingsstrategier 233 En värld full av data 233 Att förutsäga utfallet av psykologisk behandling 234 Adaptiva behandlingsstrategier och accelererad vård 235 Framtida användning 237 Etiska avvägningar 239 Referenser 240 Del III – En psykolog i hackathon-världen 241 Vad är ett hackathon? 242 Vad är öppna data? 244 Exempel på digitala lösningar som kommit ur hackathons 245 Ta steget in i innovationsekosystemet 246 Sammanfattning 247 SLU TORD 249

Val av säkra lösningar 249 Vägen framåt 250 TACK TILL … 251 MEDVERK ANDE FÖRFAT TARE 253 REGISTER 257

0 1 / I nlednin g

Varför en bok om digital psykologi? Det enkla svaret är – för att det behövs just nu. Dagens snabba utveckling saknar motstycke. Det är en omvälvande tid när det kommer till hur digitala möjligheter kan förändra sättet vi levererar psykologisk behandling på, vilket innebär att vi kan nå ut till oändligt många fler med fungerande insatser. Behovet av psykologisk behandling är stort och vi har gjort enorma framsteg vad gäller utvecklingen av behandlingsmetoder med starkt forskningsstöd. Dessutom har vi en e-hälsostrategi som säger att Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter. Sammantaget leder detta oss till det som den här boken handlar om – den digitala psykologins möjligheter. Sveriges kommuner och regioner (SKR) har under flera år lyft fram den demografiska utmaningen och det faktum att antalet invånare i behov av välfärdstjänster ökar i högre takt än antalet invånare i arbetsför ålder. Effektivisering och digitalisering nämns i detta sammanhang som en möjlig pusselbit. Det är en komplex fråga och enbart ökade resurser tycks inte räcka för att hantera situationen. Givet att vi vill bibehålla samma kvalitet i utförandet av vården är det både angeläget och nödvändigt att hitta nya metoder och arbetssätt som möjliggör detta. © FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR

I början av 2000-talet var digital psykologi synonymt med internetbaserad KBT (IKBT) för de flesta som kände till området. Och när boken Internetbehandling med KBT: En praktisk handbok kom ut var ambitionen att skapa ett handfast material för de behandlare som allt oftare kom i kontakt med metoden. Sedan dess har förgreningarna blivit tydligare, och nya sätt att använda digitala format har växt sig starkare. Det som tidigare var en relativt överskådlig del av psykologin, växer nu kraftigt, vilket kan skapa förvirring när de olika formaten diskuteras och används. För oss som varit med och under många år drivit utvecklingen har det blivit allt tydligare att det saknas lättillgänglig och översiktlig information om vad digital psykologi är, hur dess delar definieras och vilka format som är vanligast. Det finns ett behov av att tydliggöra och definiera de olika arbetssättens styrkor och utmaningar, samt hur de överlappar varandra respektive skiljer sig åt. Det finns också en diskrepans mellan vad kommande generationer psykologer och andra vårdprofessioner lär sig på sina respektive utbildningar, och hur det ser ut i den kliniska verkligheten. Detta glapp vill vi överbrygga. Vi tror dessutom att kunskap och kompetens kan motverka att felaktiga föreställningar och missförstånd hämmar spridningen av de format vi lyfter fram i boken.

Dåtid Att bedriva psykologisk behandling på distans eller via digitala kanaler är egentligen inget nytt. Utöver exempel på enklare chattbottar, behandling via telefon, självhjälpsböcker och andra tidigare varianter, hittar vi redan under 1800-talets andra hälft de första gryende fröna till den utveckling som sker nu. En sådan tillbakablick uppvisar fascinerande likheter med dagens situation. Även förr stötte införandet av nya kommunikationskanaler på motstånd, men efter en tid blev de en naturlig och önskvärd del av vårdens erbjudande. Ett exempel är den debatt som ägde rum i slutet av 1800-talet i samband med telefonens introduktion. Det fanns en farhåga att 14

0 1 / I nlednin g

patienterna skulle överanvända privilegiet att enklare komma i kontakt med sin vårdgivare och att detta på sikt skulle underminera och ersätta fysiska besök. Många av de argument och risker som lyftes fram då har återkommit i samband med videosamtalens införande i vården. Flera av de format som nu breder ut sig i såväl forskning som klinisk vardag har funnits under många år och kan inte längre betraktas som nya och outforskade. Digitala självhjälpsprogram och psykologisk behandling via video har använts och gradvis funnit sin plats under flera decennier. Svensk glesbygd har under lång tid byggt upp kompetens inom området och vård på distans har funnits med i pilotprojekt, reguljär vård och forskning sedan mitten av 1990-talet. Ändå var det först i samband med internets spridning som möjligheterna att nå ut med det digitala formatet för psykologisk behandling tog fart på allvar – och då framför allt med textbaserade självhjälpsprogram, vilka utvecklades och började forskas om i slutet av 1990-talet. Den första studien av internetbaserad behandling gjordes faktiskt i Sverige, och därefter har den svenska forskningstraditionen inom området varit stark, vilket bland annat tar sig uttryck i många hundratals publikationer.

Nutid Det händer medan vi skriver. Så kan man sammanfatta läget inom den digitala psykologin just nu. Efter 20 års forskningsframgångar med svenska universitet i täten, införs nu IKBT i regional och privat verksamhet över hela landet. Med hjälp av implementeringskunskap tar sig interventionerna in i den reguljära vården – och de är här för att stanna. Privata vårdgivare accelererar utvecklingen av psykologsamtal via video i mobilen, vilket gör psykologen tillgängligare än någonsin. Kombinationer av olika format, som chatt, videosamtal, digitala program och fysiska träffar mixas till skräddarsydda och strukturerade interventioner anpassade efter specifika målgrupper.

Testningen flyttar in i läsplattorna, vilket leder till snabbare analyser och direkt feedback, något som inte var möjligt tidigare då pappersformaten användes. Virtual reality (VR) skapar möjligheter för patienterna att komma närmare det skrämmande eller ångestladdade utan att behöva lämna terapirummet. En helt ny typ av psykologiskt arbete börjar växa fram, där kompetens inom psykologi och teknik integreras för att skapa digitala interventioner för ökad psykisk hälsa inom en allt bredare sfär. Mer information om samtliga ovan nämnda delar ges i respektive kapitel i den här boken. Vi är inte ensamma om att göra ovanstående, men det är få länder som kan matcha Sverige vad gäller den snabba digitaliseringen som sker just nu, dels i samhället som helhet, dels inom den kliniska psykologin. Med bredbandsstrategin i ryggen, god datorvana hos befolkningen, en stark forskningstradition inom IKBT och en uttalad digitaliseringsstrategi inom vården har vi kommit längre än de flesta.

Framtid Digitaliseringen av den kliniska psykologin har bara börjat. I bokens sista kapitel beskriver tre psykologer sitt arbete inom områden som skapar ännu starkare band mellan den digitala utvecklingen och psykologin i stort. Att med hjälp av maskininlärning skapa automatisk återkoppling baserad på patientdata, vilket medför att behandlare vet när och hur de ska agera, har potential att göra internetbehandlingarna ännu effektivare. Eller att använda artificiell intelligens (AI) för att simulera patienter, så att psykologer och andra professioner kan träna upp sina färdigheter i att bedriva psykologisk behandling. Precis som piloter tränar i verklighetstrogna flygsimulatorer, kan framtidens behandlare öva på att förmedla sina interventioner – innan de ens har träffat sin första patient. Om vi kan integrera den här sortens automatisk återkoppling och färdighetsträning på bred front, har vi alla möjligheter att ta nästa steg inom psykologin. Dessutom behöver psykologin interagera med andra professioner, 16

0 1 / I nlednin g

till exempel de som skapar tekniken bakom de digitala lösningarna. Ett exempel är den så kallade hack-communityn där psykologisk kunskap har potential att mixas med innovationskraft, öppna data, programmering och interaktionsdesign. Det är ett sätt att skapa kreativa och fungerande lösningar på kort tid, när de behövs som mest, vilket evenemanget Hack the Crisis under pandemin 2020 är ett exempel på. Utöver de möjligheter som nyligen börjat utforskas är den stora frågan hur de digitala arbetssätten ska införlivas inom hälso- och sjukvården, på ett sätt som gör dem integrerade, effektiva och långvariga. Det handlar förstås om steget mellan forskning och klinisk vardag, där det fortsatt behöver skapas förutsättningar för att tillgängliggöra våra insatser med teknikens hjälp. Ersättningsmodeller, kompetensförsörjning, riktlinjer och rekommendationer behöver utformas i dialog mellan beslutsfattare, verksamheter, utförare och patienter. Först då kan vi säkerställa att de digitala interventionerna når sin fulla potential. Vi ser också tecken på att gränserna mellan digitalt och analogt kommer att suddas ut i framtiden. Det går att dra paralleller till hur arkitekter intresserar sig för att sudda ut gränsen mellan inne- och utemiljö. Vårdgivare och vårdutövare kommer i allt högre grad att betrakta digitala förmedlingssätt som en naturlig del av yrkesutövandet. I linje med att vi i dag betraktar det som självklart att banker är tillgängliga både fysiskt och/eller digitalt, tror vi inte att det endast kommer att finnas specialiserade digitala vårdenheter eller vårdgivare i framtiden. Tvärtom. Olika former av digitala kommunikationskanaler kommer att vara brett tillgängliga och integrerade i det befintliga vårdflödet. Den stora fördelen med detta är att psykologer och behandlare kommer att kunna välja det format som passar den specifika patienten bäst och skräddarsy sitt bemötande, vilket ökar chanserna för god vård i det enskilda fallet. Vi kommer successivt att lära oss mer om digital vård – som i vissa fall kanske rentav är bättre än fysisk vård. Vidare kommer vi att nå personer som tidigare inte fått tillgång till effektiv behandling, och enklare kunna upprätthålla en behovsstyrd vårdprocess.

Bokens syfte och målgrupp I valet av innehåll och tema för respektive kapitel i boken har vi utgått från områden där det digitala formatet är väl beforskat och/ eller används i hälso- och sjukvårdssammanhang i tillräckligt stor utsträckning. Detta har också styrt vårt val av kapitelförfattare, där experter inom respektive område dels adresserar det aktuella forskningsläget, dels lyfter fram frågor om tillämpningar och ger praktiska tips för användning inom den reguljära vården. Vår ambition är att boken ska vara både teoretisk och praktisk. Kunskaps luckor inom forskningen och en osäkerhet kring egna färdigheter och kompetens är vanliga orsaker till att spridningen av digitala format hämmas. Vi tror därför att kapitlens upplägg bidrar till att vi kan nå ut till en bred målgrupp som antingen vill öka sin kunskap om forskningsläget eller skaffa färdigheter och ny kunskap om hur en speciell metod eller ett visst format kan användas. Dessutom ger boken praktiska tips om hur man bör gå tillväga för att ett specifikt format ska fungera på bästa möjliga sätt i den egna verksamheten. I boken håller vi oss till den del av psykologin vi kan bäst – den kliniska psykologin. Det betyder att alla kapitel på ett eller annat sätt relaterar till psykologisk behandling, stöd- eller förebyggande insatser. Ett kapitel avviker dock något från denna avgränsning, nämligen det om digital testning, men vi upplevde att området var viktigt att inkludera. Författarna till respektive kapitel är alla psykologer, och utifrån vår profession slår vi ett extra slag för psykologers roll när den digitala psykologin tar form. Med det sagt ser vi att flera olika professioner kommer att agera inom och vara med att utveckla området. Således riktar sig boken inte bara till psykologer, utan även till läkare, socionomer, beteendevetare och andra professioner inom hälso- och sjukvården. De digitala arbetssätten innebär förändringar av vårt sätt att tänka och agera professionellt. Men de är i många fall inte väsensskilda från de analoga arbetssätten, utan bygger vidare på mycket av det vi redan känner till inom den kliniska psykologin. Därför lyfter 18

0 1 / I nlednin g

boken också fram mervärdet med de digitala formaten, och tydliggör vilka specifika fördelar och utmaningar dessa format innebär. Ytterligare syften med den här boken är att ge en översikt över fältet och svara på en del av de praktiska frågor som kan uppstå i diskussionen om digitala interventioner. En vanlig fråga är om digital vård kan hålla lika hög kvalitet som analog vård. Detta är en högst relevant fråga, men minst lika viktigt och spännande är att fråga sig vad digitala insatser kan ge för mervärde, till exempel på vilket sätt digital testning gör skillnad jämfört med tidigare alternativ? Varför gör VR vården bättre? Hur kan vi hjälpa fler patienter med hjälp av internetbaserad behandling, utan att arbetsbelastningen ökar? Digital psykologi är ett nytt begrepp för många, och vi ser både för- och nackdelar med att skilja ut detta format från sedvanlig psykologisk behandling. Som tidigare nämnts handlar det i många fall om att applicera befintlig kunskap i en ny digital miljö. Det kan därför finnas en poäng i att tona ner skillnaderna för att tröskeln inte ska upplevas som alltför hög – vare sig för vårdgivare eller patienter. Samtidigt är det viktigt att uppmuntra till eftertänksamhet, reflektion och fortbildning, det vill säga inte ta för självklart att allt vi lärt oss under våra vårdutbildningar direkt går att översätta till digitala format. Genom att prata om digital psykologi vill vi uppmuntra till reflektion och anpassning av den kunskap och kompetens som byggts upp under lång tid.

0 2 / I nternet b ehandlin g

Inledning Internetbehandling har en forskningstradition som sträcker sig tillbaka till millennieskiftet. Antalet forskningspublikationer har skjutit i höjden och ett flertal böcker har skrivits inom ämnet (Hedman m.fl., 2014; Vernmark & Bjärehed, 2013). Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård av patienter med ångest och depression (Socialstyrelsen, 2020) rekommenderar behandlingsformatet för vuxna patienter. Sedan flera år tillbaka har behandlingsformatet även använts inom svensk hälso- och sjukvård med goda effekter, och blivit en del av det ordinarie utbudet för patienter i den reguljära vården. Tusentals personer får varje år tillgång till behandlingsprogram via internet och under 2020 ökade användningen ytterligare som en effekt av den accelererade digitala omställningen i samband med coronapandemin. Innan vi beskriver forskningen och tillämpningen inom området internetbehandling behöver vi börja med att definiera vad vi menar med begreppet. Det är dock ingen lätt uppgift i och med den snabba utvecklingen inom digital psykologi. Det finns ett behov, inom såväl forskarvärlden som den reguljära vården, av att definiera begreppen för att tydliggöra vilket förmedlingssätt som avses i dialogen kring de metoder vi använder. I det här kapitlet vill vi tydliggöra att internetbehandling är ett specifikt format, och inte ett samlings begrepp för all sorts behandling via internet. I kapitlet används den definition av internetbehandling som är vanligast förekommande och som inbegriper metoden så som den ser ut i dag: Ǵ Behandlingsinnehållet förmedlas via en webbplats eller applikation som användaren når via sin telefon, surfplatta eller dator. Ǵ Innehållet förmedlas via text, film, bilder, animationer och/eller ljudfiler och det finns i de flesta fall möjlighet att lagra egen information, exempelvis i form av fritext eller svar på formulär.

K ristofer V ern m ark , Mats D ahlin & Gerhard A ndersson

Ǵ Patienten arbetar med innehållet i programmet i hemmet eller på annan plats, det vill säga inte i förmedlarens lokaler. Ǵ Patienten får stöd av en behandlare via textmeddelanden eller telefon. Hela eller delar av de digitala programmen kan kombineras med stöd via video eller besök på mottagning (se kapitel 5). Det finns även varianter av formatet som förmedlas helt utan stöd, eller via ett helt automatiserat upplägg. I det här kapitlet har vi dock valt att hålla oss till den variant som har starkast stöd i forskningen – guidad internetbehandling. Eftersom det mesta av forskningen hittills haft sin grund i KBT-metoder, används ofta IKBT synonymt med internetbehandling. I kapitlet kommer vi därför att växla mellan dessa begrepp. Ett vanligt IKBT-program har 6–12 avsnitt med tillhörande övningar som patienten går igenom på motsvarande antal veckor (se figur 2.1). Ett typiskt avsnitt tar en timma i anspråk, och har

FIGUR 2.1

Översikt över behandlingsprogram (med tillstånd från Linköpings universitet).

0 2 / I nternet b ehandlin g

tillhörande övningar som kräver ytterligare ett antal timmar per vecka. Avsnitten och dess övningar brukar kallas för moduler (se figur 2.2). I klinisk vardag tar ett behandlingsprogram på åtta moduler oftast 10–12 veckor för en patient att gå igenom. De flesta behandlingsprogram har sin utgångspunkt i en specifik KBT-modell, som exempelv is beteendeaktivering vid depression eller sömnrestriktion vid insomni. På många sätt liknar därför

Avsnitt 1: Ett första steg • Välkommen till Ångesthjälpen – Vad är ångest? • Språkets makt – Diagnoser och monster – Språkets välsignelse • Att fly monster med språket • Språkets förbannelse – Exempel på monster – Upplevelsemässigt undvikande • Ångest och diagnoser – Vad är en diagnos? – När blir ångesten ett problem? – Kortsiktiga strategier • Planera ditt arbete med Ångesthjälpen – Tidsplanerare (datum/tider att arbeta med programmet) – Platsplanerare • Övningar för avsnitt 1 – Om allt vore möjligt – Identifiera dina monster • Övningar under veckan – Lägg märke till dina monster under veckan som kommer Sammanfattning • Fokus för avsnittet är att få en förståelse för vad ångest är, vad som drar igång den, hur försök att lugna den kan få motsatt effekt, samt att våga titta på sin egen ångest. • Efter avsnittet bör klienten kunna svara på: 1. På vilket sätt är ångest viktigt och livsnödvändigt? 2. Vad betyder upplevelsemässigt undvikande?

FIGUR 2.2

Exempel på upplägg i första avsnittet i programmet Ångesthjälpen (med tillstånd från Psykologpartners).

K ristofer V ern m ark , Mats D ahlin & Gerhard A ndersson

programmen de KBT-manualer som finns för behandlare, men de har paketerats i ett digitalt format som är anpassat för patientgruppen som ska arbeta med innehållet. Ett vanligt upplägg är att den första modulen innehåller en introduktion till programmet och psykoedukation kopplat till patientens specifika problematik. Därefter arbetar patienten vidare med metoder som adresserar olika delar av det aktuella problemet, exempelvis aktivitetsschema, exponeringsövningar, sömndagbok, övningar i medveten närvaro eller färdighetsträning. Under den avslutande modulen skapas en vidmakthållandeplan för patientens fortsatta arbete på egen hand efter behandlingens slut. IKBT har flera fördelar, vilka kommer att beskrivas närmare i kapitlet. Framför allt innebär det ett sätt att tillgängliggöra effektiv och kvalitetssäkrad behandling i större omfattning inom den reguljära vården och att ge patienter och verksamheter ökad insyn i den behandling som erbjuds. Men IKBT kan även innebära ökad variation i vardagen för behandlare och vara ett tidseffektivt och innovativt sätt att forska om psykologisk behandling. Självklart finns det även utmaningar med formatet, exempelvis att behandlare och patienter kan uppleva begränsningar i det färdiga och ofta linjära förmedlingssättet. Det kan också upplevas som exkluderande för vissa målgrupper, till exempel där språket är ett hinder, eller vara otillräckligt som enda insats för patienter med mer komplex problematik.

Forskning Eftersom internetbehandling är ett omfattande forsknings område är det inte möjligt att kort sammanfatta all forskning som publicerats. I stället presenterar vi här en bred översikt över forskningsläget genom att besvara några frågor samt peka på vissa kunskapsluckor.

0 2 / I nternet b ehandlin g

Tillstånd och problemområden Den första frågan avser de tillstånd och problemområden internet behandling har utvecklats och prövats för. Listan är lång och växande (Andersson, 2016). Inom det psykiatriska området finns flera program och studier gällande egentlig depression och depressiva besvär, paniksyndrom och panikkänslor, social ångeststörning, generaliserad ångeststörning (GAD), tvångssyndrom, specifik fobi, PTSD, hälsoångest, ADHD, dysmorfofobi, bulimi och ätstörning (ej anorexia nervosa), samt blandade tillstånd av ångest/depression (Andersson m.fl., 2019a). Det finns även program och studier gällande missbruk och våld i nära relationer. Inom det somatiska och hälsopsykologiska området finns det en stor mängd program och studier, som exempelvis inkluderar huvudvärk, kronisk smärta, tinnitus, hörselnedsättning, yrsel, irritabelt tarmsyndrom (IBS), olika former av cancer, insomni, stress, hjärtproblem, diabetes och psoriasis (Bendig m.fl., 2018). Utöver dessa diagnosspecifika områden finns det flera program och studier gällande problem som inte direkt kan beskrivas i diagnostermer. Med andra ord problem som patienter söker hjälp för och som inte sällan samexisterar med psykiatrisk problematik, till exempel program för perfektionism, prokrastinering (uppskjutandeproblematik), relationsproblem, sorg, stress orsakad av infertilitet, att vara informell vårdgivare som anhörig och ensamhet. Denna forskning är relativt ny och flera problemområden kvarstår att forska om (exempelvis självkänsla). Sammanfattningsvis finns internetbaserad behandling utvecklad för milda till måttliga psykiska besvär, men i mindre utsträckning för mer svårbehandlade diagnoser som schizofreni och bipolär sjukdom. Men utan överdrift kan vi säga att internetbehandling nu finns utvecklad i minst lika stor utsträckning som sedvanlig psykologisk behandling, även om det finns undantag.

K ristofer V ern m ark , Mats D ahlin & Gerhard A ndersson

Målgrupper och anpassningar Den andra frågan avser de målgrupper internetbehandling har utvecklats för, inklusive anpassningar för olika grupper. Överlag har de flesta studier och program varit riktade mot den typiske patienten för diagnosen i fråga. Det har då ofta rört sig om vuxna, exempelv is vad gäller depression och smärtproblematik. En stor majoritet av studierna har således fokuserat på vuxna, men det finns även program och studier som anpassats för barn och ungdomar, äldre, samt olika språk och kulturer. Än så länge finns det betydligt färre studier om barn och ungdomar, även om forskningsområdet växer (Vigerland m.fl., 2016). Beträffande äldre finns det visserligen några få studier, men denna grupp har ofta inkluderats i vuxenstudier då hög ålder sällan är en anledning att exkludera deltagare. Däremot exkluderas ofta unga personer i studier som avser vuxna, samtidigt som äldre tonåringar (exempelvis 18 år) och unga vuxna kan vara med. Vad gäller språk och kulturanpassning finns det dels program och forskning som genomförs i olika länder, dels översatta och kulturanpassade program för minoritets språk inom länder. I Sverige har exempelvis effekterna av ett depressionsprogram som översatts till kurdiska studerats (Nygren m.fl., 2019). Med tanke på svårigheterna att arbeta med tolk, kan internetbehandling utgöra ett alternativ och komplement för de patienter som föredrar att ta del av behandlingen på sitt hemspråk (exempelvis arabiska). Sammanfattningsvis har det genomförts en hel del studier och projekt gällande olika målgrupper. Forskning om funktionsnedsättningar som synsvårigheter och språkstörningar har emellertid varit mera begränsad. Det gäller även intellektuella funktionsvariationer. Vidare är en stor andel av de program som studerats textbaserade, även om filmer och ljudklipp förekommer och har blivit allt vanligare.

0 2 / I nternet b ehandlin g

Terapiinriktningar och tekniska lösningar Vår tredje fråga avser olika internetbehandlingar, exempelvis avseende terapiinriktningar och tekniska lösningar. Vad gäller terapi inriktningar har, som redan nämnts, de flesta program och studier utgått från KBT, vilket i sig är en heterogen terapiinriktning. Således finns det program som främst är beteendeinriktade, och andra som mer representerar kognitiva metoder. Oftast är programmen en kombination av dessa, men det finns även ytterligare KBT-varianter där den vanligaste formen inom forskningen på internetbehandling utöver traditionell KBT har varit på acceptance and commitment therapy (ACT). Utöver dessa har studier genomförts baserade på exempelvis psykodynamisk psykoterapi (Johansson m.fl., 2012), respektive interpersonell psykoterapi (Donker m.fl., 2013). Även andra former av psykologisk behandling som uppmärksamhetsträning, fysisk aktivitet och rena avslappnings- och/eller mindfulnessbaserade program har utvecklats och testats. Tekniska lösningar för internetbehandling utvecklas kontinuerligt, bland annat måste programmen fungera på olika plattformar (dator, telefon, läsplatta), men det finns också ett ökat fokus på säkerhet vad gäller hantering och lagring av patientdata. Även om det kan betraktas som andra behandlingsformer vill vi i detta sammanhang nämna att många program finns i form av appar som inte sällan integreras med internetbehandling, och att dessa kan kombineras med exempelvis virtual reality (VR) eller andra digitala förmedlingssätt (se kapitel 5 och 6). Sammanfattningsvis är internet behandling ett brett begrepp som innefattar olika terapeutiska metoder och tekniker.

Behandlingseffekter Den fjärde frågan vi ställer gäller behandlingseffekter. Hur stora är effekterna och hur länge varar de? Vi berör även kort kvalitativa studier som undersökt patienters upplevelser av att gå igenom internetbehandling.

Johan Edbacken är leg. psykolog och chef på Psykologpartners. Han har bred erfarenhet av digitalt förmedlad behandling och arbetar med fortbildning inom digitalt psykologarbete samt utveckling av digitala stöd och behandlingsprogram. Kristofer Vernmark är leg. psykolog och fil.dr i psykologi. Han har arbetat med forskning, utveckling och implementering av internetbehandling de senaste 15 åren och är en av författarna till boken Internetbehandling med KBT: En praktisk handbok.

DIGITAL PSYKOLOGI Forskning och klinisk tillämpning Digital psykologi är ett område på frammarsch som erbjuder stora möjligheter för dagens hälso- och sjukvård. Kombinationen av digitaliseringens möjligheter och vetenskapligt beprövade insatser för att behandla psykisk ohälsa har skapat nya sätt att förmedla effektiva psykologiska insatser till fler. Digital psykologi – forskning och klinisk tillämpning är den första svenska boken i sitt slag. Den erbjuder en genomgång av de digitala förmedlingssätt för psykologisk behandling som finns tillgängliga i dag, hur de tillämpas samt vilken forskning som ligger till grund för dess användning. Kapitelförfattarna är noggrant utvalda experter med många års erfarenhet av forskning och arbete i klinisk vardag inom sina respektive områden. Bokens kapitel introducerar läsaren till internetbaserade behandlingsprogram, videosamtal, meddelanden och chatt, blandformat, virtual reality, testning, psykologisk design, implementering och ger exempel på vad framtiden har att erbjuda. Boken vänder sig till dig som arbetar med behandling, förebyggande insatser och/eller testning, inom hälso- och sjukvården eller närliggande områden. Den ger en introduktion till ämnet digital psykologi men erbjuder också en fördjupning för dig som redan arbetar med digitala format. Detta görs genom att varva teori med konkreta tips för både nybörjaren och erfarna behandlare.

Art.nr 43450

studentlitteratur.se