9789144140636 by Smakprov Media AB

Diskrimineringslagen inom hälso- och sjukvård – från princip till praktik

FILIPPA SWANSTEIN & KARIN HENRIKZ

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 43229 ISBN 978-91-44-14063-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund

Printed by Eurographic Group, 2022

Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Ombrytning inlaga: Anna Åström Formgivning omslag: Jens Martin Omslagsbilder: Shutterstock.com

INNEHÅLL

Förord av Ola Björgell 11 Förord 13 Upplägg 17

INLEDNING 19

1.1

1.3

Principen om icke-diskriminering 19 FN:s allmänna förklaring 20 1.2.1 Mänskliga rättigheter och folkrätt 21 Rättigheter och rättvisa 23

DISKRIMINERING SOM BEGREPP 25

2.1

2.3

Definition 25 Strukturell diskriminering 26 2.2.1 Intersektionalitet, rättigheter och diskriminering 29 2.2.2 Normater, avvikare och hälso- och sjukvården 30 Juridisk diskriminering 32

DISKRIMINERING OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 33

3.1

Portalparagrafen 34 Hälso- och sjukvården som arbetsgivare 36 Hälso- och sjukvården som samhällsområde 40 3.3.1 Omsorgsetik och vårdande 41 Allmänt om samhällsområden och förbudet mot repressalier 44 3.4.1 Förbud mot repressalier 45 Hälso- och sjukvården samt socialtjänsten med mera 46 Arbetslivet 48

1.2

2.2

3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

DISKRIMINERINGSFORMER OCH SKYDDADE SAMHÄLLSOMRÅDEN 57

4.1

Diskrimineringsformer 57 4.1.1 Direkt diskriminering 57 4.1.2 Indirekt diskriminering 59 4.1.3 Bristande tillgänglighet 60 4.1.4 Trakasserier 62 4.1.5 Sexuella trakasserier 63 4.1.6 Instruktioner att diskriminera 64

KÖN 67

5.1

Introduktion 67 Definition 70 Diskrimineringsskyddet 71 5.3.1 Undantag från diskrimineringsskyddet 72

5.2 5.3

KÖNSIDENTITET ELLER KÖNSUTTRYCK 79

6.1

Introduktion 79 Definition 83 Diskrimineringsskyddet 86 6.3.1 Undantag från diskrimineringsskyddet 87

6.2 6.3

ETNISK TILLHÖRIGHET 91

7.1

Introduktion 91 Definition 96 Diskrimineringsskyddet 97 7.3.1 Undantag från diskrimineringsskyddet 99 Annan skyddslagstiftning gällande etnisk härkomst 101 7.4.1 Rättigheter för nationella minoriteter 101 7.4.2 EU:s förbud mot nationalitetsdiskriminering 103

7.2 7.3 7.4

RELIGION ELLER ANNAN TROSUPPFATTNING 107

8.1

Introduktion 107 Definition 110 Diskrimineringsskyddet 111 8.3.1 Undantag från diskrimineringsskyddet 113

8.2 8.3

FUNKTIONSNEDSÄTTNING 119

9.1

Introduktion 119 Definition 123 Diskrimineringsskyddet 124 9.3.1 Undantag från diskrimineringsskyddet 125 Stöd- och anpassningsåtgärder för att motverka bristande tillgänglighet 126 9.4.1 Åtgärdstyper och när de ska övervägas 127 9.4.2 Skälighetsbedömning 129 9.4.3 Kopplingen till arbetsmiljölagen 129 9.4.4 Koppling till förvaltningslagen, hälso- och sjukvårdslagen, patientlagen samt patientsäkerhetslagen 130

9.2 9.3 9.4

SEXUELL LÄGGNING 133

10.1

Introduktion 133 Definition 137 Diskrimineringsskyddet 138 10.3.1 Undantag från diskrimineringsskyddet 139

10.2 10.3

ÅLDER 143

11.1

Introduktion 143 Definition 146 Diskrimineringsskyddet 146 11.3.1 Undantag från diskrimineringsskyddet 147

11.2 11.3

AKTIVA ÅTGÄRDER 157

12.1

Allmänna bestämmelser 157 Arbetslivet 158 12.2.1 Samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare 159 12.2.2 Arbetsförhållanden 160 12.2.3 Bestämmelser i praxis om löner och andra anställningsvillkor 162 12.2.4 Rekrytering och befordran 162 12.2.5 Utbildning och övrig kompetensutveckling 163 12.2.6 Möjlighet att förena förvärvsarbete med föräldraskap 164

12.2

12.2.7 Riktlinjer och rutiner för att förhindra trakasserier och

12.3

repressalier 165 12.2.8 Främja en jämn könsfördelning även på ledande positioner 166 12.2.9 Lönekartläggning 167 12.2.10 Dokumentation 170 Utbildning 173 12.3.1 Kravet på aktiva åtgärder 174 12.3.2 Riktlinjer och rutiner för att förhindra trakasserier 177 12.3.3 Samverkansskyldighet 178 12.3.4 Dokumentation 178 12.3.5 Universitet och högskola 179

TILLSYN 183

13.1

13.4

Diskrimineringsombudsmannens uppgifter 183 Uppgiftsskyldighet 184 Vite 185 Nämnden mot diskriminering 185

RÄTTEGÅNGEN 187

14.1

14.6

Tillämpliga regler 187 Rätt att föra talan 187 Bevisbörda 188 Preskription 190 Rättegångskostnader 193 Ersättning, vite och ogiltighet 194

ANGRÄNSANDE LAGSTIFTNING 199

15.1

EU-rätten 199 Internationella åtaganden 200 15.2.1 Europakonventionen 201 15.2.2 Barnkonventionen 202 Regeringsformen 203 Straffrättsliga bestämmelser 204 15.4.1 Olaga diskriminering 204 15.4.2 Hets mot folkgrupp 205

13.2 13.3

14.2 14.3 14.4 14.5

15.2

15.3 15.4

15.4.3 Straffskärpningsregeln i brottsbalken 206 15.4.4 Hatbrott 207

15.8

Arbetsrättsliga bestämmelser 207 15.5.1 Kränkande särbehandling 208 15.5.2 Diskriminering av arbetstagare med deltidsarbete eller tidsbegränsad anställning 208 Föräldraledighetslagen 209 Hälso- och sjukvårdslagen 210 Patientlagen 210

ÖVNINGSFALL 213

16.1

Lösningsschema 214 16.1.1 Lösningsschema för bevisbörda 218

EN FRAMTIDSDISKUSSION 241

17.1

Egenmakt 242 Utvidga diskrimineringslagen 244 17.2.1 Juridik, forskning och det civila samhället 246 17.2.2 Ökad praxis, ökad förståelse 248 17.2.3 Mer kunskap om makt, normer och intersektionalitet, tidigt 250 17.2.4 Rättighetsperspektivet 251

15.5

15.6 15.7

17.2

Ordlista 253 Källhänvisningar 257 Sakregister 265

UPPLÄGG

Bokens disposition är tänkt att presentera diskriminering och diskrimineringslagen utifrån ett sammanflätat teoretiskt, juridiskt och praktiskt perspektiv. I de juridiska delarna följer boken samma struktur som diskrimineringslagen, med undantag för de kapitel som går djupare in på diskrimineringsgrunderna. Detta för att underlätta för läsaren om denna samtidigt sitter med lagtexten. I slutet av boken finns även en ordlista där en del grundläggande begrepp förklaras. I kapitel 1 och 2 diskuteras teori och bakgrund. Det inledande kapitlet handlar om principen om icke-diskriminering, FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna, folkrätt samt rättigheter och rättvisa. I kapitel 2 presenteras diskriminering som begrepp, främst utifrån ett strukturellt och juridiskt perspektiv. I detta kapitel beaktas även intersektionalitet och normer i relation till rättigheter och diskriminering. Kapitel 3 till kapitel 17 behandlar diskrimineringsskyddet i allmänhet och diskrimineringslagen (2008:567) i synnerhet. I kapitel 3 presenteras ett resonemang kring hälso- och sjukvårdens portalparagraf och dess lydelse i relation till perspektiv på diskriminering och rätten till likvärdig vård. Detta kapitel belyser även perspektiv kring diskriminering utifrån ett perspektiv på hälsooch sjukvården som organisation, som arbetsgivare. Vidare i detta kapitel görs även en genomgång av de i lagen skyddade samhällsområdena med särskilt fokus på de områden som är av särskild vikt för hälso- och sjukvården, det vill säga hälso- och sjukvården samt arbetslivet. I kapitel 4 introduceras läsaren för diskrimineringslagen och de olika former av diskriminering som tas upp där. I kapitel 5 till 11 återges sedan diskrimineringslagens sju skyddsgrunder: kön, könsidentitet eller könsuttryck, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, funktionsnedsättning, sexuell läggning samt ålder. Varje 17

18 | Uppl äg g

skyddsgrund presenteras i ett eget kapitel, som inleds med en mindre introduktion till ämnet. Detta för att sätta den enskilda skyddsgrunden i ett lite större sammanhang än den strikt juridiska definitionen. Skyddsgrunderna presenteras på olika sätt och utifrån olika perspektiv, delvis därför att de skiljer sig åt och har olika bakgrund, men också därför att verkligheten ser olika ut när det gäller såväl anmälningar som diskurser om diskriminering. Introduktionerna gör därför inte anspråk på att göra den enskilda skyddsgrunden fullständig rättvisa i fråga om vad som omnämns och lyfts fram. Det finns alltid en större historia, fler perspektiv och mer kunskap att beakta för varje enskild skyddsgrund. Introduktionerna är att se som ett av flera sätt att spegla vilka situationer och frågor som i dag är vanligen förekommande kopplade till hälso- och sjukvården inom de enskilda skyddsgrundernas fält. I kapitel 12 presenteras sedan aktiva åtgärder. Aktiva åtgärder handlar om det som diskrimineringslagen kräver kring främjande och förebyggande arbete, det vill säga samverkansfrågor, arbetsförhållanden, lönefrågor, jämställdhetsplaner med mera. Kapitel 13 handlar om tillsyn, det vill säga tillsynsmyndigheten Diskrimineringsombudsmannens (DO) uppgifter. I kapitel 14 presenteras rättegången, och det som rör bevisbörda, preskription med mera gås igenom. I kapitel 15 görs en genomgång av angränsande lagstiftning såsom EU-rätten, regeringsformen, straffrättsliga bestämmelser, hälso- och sjukvårdslagen, patientlagen, arbetsrättsliga bestämmelser och föräldraledighetslagen. I kapitel 16 presenteras en serie korta och långa övningsexempel – Är detta diskriminering? Avslutningsvis förs i kapitel 17 en framåtsyftande diskussion över diskrimineringslagens möjliga utveckling på sikt. Civilrättsligt skydd mot diskriminering inom hälso- och sjukvården har funnits sedan 2003, trots detta är praxis på området mycket begränsad, få ärenden har nått högre instanser. Vi hänvisar därför i exempel ibland till fall från hovrätt, även om dessa har ett lägre prejudikatvärde. I vissa fall ges exempel på praxis också från tingsrättsdomar, vilka kan vara intressanta att studera trots sitt ringa prejudikatsvärde. Detta då domarna dels ger en bild av hur en kan resonera kring frågor som rör diskriminering, dels utgör en av få fingervisningar kring tolkningen av lagen i brist på prejudikat och då luckor finns i förarbetena. Det är dock viktigt att poängtera att bedömningar kan variera stort mellan tingsrätter och domare på lägre instans, samt att dessa domar tappar värde om de överklagas och får prövningstillstånd eller då ett liknande fall döms i högre instans.

DISKRIMINERING OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN Principen om människans inneboende rätt att inte bli missgynnad, inte bli kränkt eller diskriminerad utgör den grundläggande strukturen i den rättighetsetik som FN:s mänskliga rättigheter vilar på och utgår ifrån. När det gäller hälso- och sjukvård är därmed rätten till hälsa, rätten att slippa bli diskriminerad i kontakt med hälso- och sjukvården samt rätten till liv och sjukvård på likvärdiga villkor en grundläggande mänsklig rättighet. Detta står bland annat i portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i diskrimineringslagen (2008:567). Trots denna grundläg gande princip visar forskning och rapporter att dagens hälso- och sjuk vård har stora brister när det gäller att bemöta och behandla vårdtagare på likvärdiga villkor. Kommissionen för jämlik vård konstaterade i sin slutrapport 2015 att den svenska sjukvården snarare är ojämlik. Att olika identitetsvariabler och individuella förutsättningar såsom vårdtagares kön, ålder, funktionsförmåga eller socioekonomiska förutsättningar i stället skapar skillnader eller upprätthåller ojämlika strukturer när det kommer till vilket bemötande, vilken vård eller behandling som erbjuds. Utifrån lagstiftningens grundläggande principer och forskning och rapporters studier av diskrimineringsfrågor råder det en diskrepans när det kommer till portalparagrafens intentioner om jämlik vård och erfarenhetsmässiga praktiker inom hälso- och sjukvården. Av den anledningen är det viktigt att placera perspektiv på diskriminering utifrån hälso- och sjukvårdens historiska, teoretiska och empiriska ramar. Detta för att synliggöra det underliggande normsystem som diskrimineringslagen vilar på och som har direkt inverkan på

ojämlikheterna inom hälso- och sjukvården, både vad gäller faktiskt tillgång på vård, vårdresultat och hälsoutfall.

Portalparagrafen

I hälso- och sjukvårdslagen står det i paragraf två att ”målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården” (lag 1999:142). I denna inledande paragraf tydliggörs de grunder som hälso- och sjukvården ska vila på, vad lagstiftaren anger gäller. I dessa rader finns flera begrepp som rymmer svårigheter att möta, mäta, vikta, tolka eller hantera i praktiken. Vård på lika villkor exempelvis? Vad är egentligen det och vilka eller vems ”villkor” utgår lagstiftaren ifrån? Enligt Svenska akademiens ordbok1 betyder därtill ordet lika bland annat av samma slag eller av samma storlek, samma omfattning eller samma värde. Detta ord rymmer flera innebörder. Det kan således betyda ”samma sak” eller innebära ”en ansats om likvärdighet eller jämlikhet”. Det är två olika betydelser. Skillnaden i ordets betydelse är inte helt enkelt att förstå praktiskt då orden lika och likvärdigt ofta kan innebära olika handlingar och eventuellt generera olika konsekvenser i praktiken. Två patienter med likadana besvär eller sjukdomar ska enligt hälso- och sjukvårdslagen ges vård på lika villkor. Hur ”lika villkor” tolkas i dessa sammanhang kan vara komplext. Lika kan betyda att (i större eller mindre delar) göra olika. Möjligheten till att erbjuda likvärdig vård är därmed förenat med kunskaper kring och medvetenhet om normer och intersektionella samband. Detta då vi vet att alla människor är olika. Människor har olika behov av stöd, människor bär med sig olika erfarenheter eller förutsättningar och människor befinner sig i olika skeden i livet. Detta skapar direkt olika utgångslägen, för den enskilda, men också för hälso- och sjukvården. Beroende på vem ”normpatienten” anses vara, hur en patient, vårdtagare eller människa i behov av vård och omsorg förväntas bete sig eller reagera på sitt mående eller kommunicera kring sina behov, viktas eller tolkas den enskilda genom hälso- och sjukvårdens glasögon kring vad som anses ”normativt” eller rimligt. En patient kan behöva betyd1 Oreström (red.), 2005.

34 | 3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n

3.1

ligt mer stöd i kommunikationen för att förstå sin situation eller kommande behandling än en person som inte behöver detta viktade eller anpassade stöd. Hur ska hälso- och sjukvården möta den enskilda så att varje enskild patient får likvärdiga förutsättningar att förstå sin situation eller kommunicera sin situation? För att belysa en situation praktiskt kan exempelvis en rutin som säger att besked eller svar kring en provtagning ska skickas hem på posten och kommuniceras i skrift tas som exempel. Detta kan generera att en person som exempelvis är blind inte kan ta del av informationen. Intentionen från vården är troligen att kommunicera på ett rättssäkert och effektivt sätt, men effekten av just denna rutin kan då bli att den som avviker från normen om att vara seende, för den delen ha svenska som modersmål eller avviker genom att vara bostadslös inte kan ta emot information på likvärdiga villkor. Detta då normen kring att vara seende, förstå svenska och kanske äga en postlåda eller en adress utgör spelplanen för rutinen. Så vilka villkor utgår vi ifrån? Eller snarare, hur mycket hänsyn eller utrymme finns för att beakta olika livsvillkor inom hälso- och sjukvården? Frågan är helt enkelt om eller kanske hur mycket hälso- och sjukvården beaktat denna rymd av olika (livs)villkor i det vårdande mötet? Utifrån empiriska data 2 om hälso- och sjukvårdens ojämlika villkor i praktiken, så är svaret troligen att det är ganska snäva ramar eller normativa strukturer som styr. Om idén om ”lika” däremot betyder (exakt) samma och strukturerna, rutinerna, riktlinjerna, diskurserna, behandlingar och beslut därmed följer en enhetlighet där perspektiv på olika livsvillkor inte alls beaktats i utformning av ovan, finns stor risk att hälso- och sjukvården i sin ansats att ”göra lika” i stället reproducerar ojämlik vård. Att arbeta utifrån en ansats om att behandla, möta eller vårda alla lika får helt enkelt konsekvenser i praktiken, som går i direkt motsatsriktning mot lagstiftningens mål. Hälso- och sjukvården ska helt enkelt inte behandla alla lika. Däremot har alla vårdsökande eller vårdtagare rätt att bemötas eller behandlas lika bra, oavsett vem vårdtagaren är. Hälsooch sjukvården bör därför sträva efter att behandla alla likvärdigt, men hur gör en egentligen det? I mötet med hälso- och sjukvården kan denna skillnad mellan intentioner, praktik och utfall kännas svår eller kanske tung att ta in. Det kan kanske 2 Slutrapport, 2015, s. 1 ff.

3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n | 35

3.2

Hälso- och sjukvården som arbetsgivare

Denna bok har sitt utgångsläge i frågor som rör diskriminering i relation till hälso- och sjukvården som samhällsområde. Inom ramen för detta samhällsområde finns flera olika funktioner och aktörer, som på olika sätt förhåller sig till denna fråga eller detta område. Det finns olika professioner såsom exempelvis undersköterskor, sjuksköterskor, läkare, psykologer och specialister. Dessa förhåller sig till varandra, både i rollerna som arbetsgivare och medarbetare, men också i rollerna som kollegor. Sedan finns det naturligtvis relationen mellan professionen eller huvudmannen och vårdtagaren eller patienten och dess anhöriga. Alla dessa människor finns och förhåller sig till situationer eller sammanhang inom ramen för hälso- och sjukvårdens organisation, lagstiftning, kontextuella förutsättningar, men på olika positioner och utifrån olika villkor. På samma sätt som det existerar strukturella eller institutionella diskriminerande mekanismer mellan vårdgivare och patient så förekommer också diskriminerande mekanismer mellan arbetsgivare och medarbetare. Ytterligare en svårighet som beskrivs inom hälso- och sjukvården är de dubbla lojaliteter som anställda inom vården har. Där stress, resurser, underbemanning, brister i organisation och arbetsmiljö leder till situationer där vårdpersonal kan uppleva sig tvingade att välja mellan sin lojalitet mot patienten och sin lojalitet mot systemet. Detta leder till samvetskonflikter för 36 | 3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n

till och med skapa förvirring eller en känsla av frustration hos en enskild individ som troligen har en uppfattning om sig själv, sitt yrkesutövande och den verksamhet personen arbetar inom som en företrädare för likvärdighet, för ansatsen om att ingen diskrimineras och att behovet alltid styr hälso- och sjukvårdsinsatsen. Om lagstiftningen därtill säger att vi ska göra lika, om ansatsen inom hälso- och sjukvården är att vi möter alla lika och att ingen därmed diskrimineras, kan just denna skillnad mellan vad som anses som lika i lagens mening och vad effekten av lika innebär i praktiken snarare reproducera diskriminerande praktiker. För att tydliggöra hur diskriminering förstås i lagens mening och utövas i praktisk mening, är det nödvändigt att beröra och vrida på några av de begrepp, etiska ansatser eller normsystem som rör hälso- och sjukvården.

vårdpersonalen och påverkar arbetsmiljön i en negativ riktning. Brister inom den egna organisationen i form av såväl diskriminering som andra arbetsmiljö mässiga brister påverkar i förlängningen även patienten. På så sätt finns det en tydlig koppling mellan förutsättningarna för medarbetarna inom hälso- och sjukvården och förutsättningarna för patienterna. När det kommer till frågor kring medarbetares förutsättningar inom hälsooch sjukvården explicit kopplat till diskriminering så finns det mycket kvar att undersöka och forska kring.3 Även om det tillkommit en hel del studier och rapporter kring olika perspektiv på diskriminering inom hälso- och sjukvården de senaste åren, inte minst i kölvattnet av metoo, så är likväl hälso- och sjukvården som organisation eller institution inte särskilt beforskat när det kommer till perspektiv på diskriminering mellan medarbetare och arbetsgivare.4 Varför tror du att det är så? Och varför tror du att detta perspektiv är viktigt att ha kännedom om och ha med sig när en arbetar inom hälso- och sjukvården? På vilket sätt spelar denna kunskap eller dessa insikter roll för dina egna förutsättningar att inte diskriminera, för att arbeta inkluderande eller inte reproducera olikheter mellan dig och andra, i det kollegiala och i det vårdande? Utifrån det forskningsfält som råder på området som rör diskriminering och perspektiv på intersektionella samband utgör förståelsen för normer och de som avviker en viktig kunskap för vår egen uppfattning om hur ojämlikheter och diskriminering reproduceras. Dessa perspektiv kring normer och intersektionalitet kommer genomgående lyftas fram eller belysas när olika perspektiv på diskriminering inom hälso- och sjukvården beskrivs i denna bok. På samma sätt som att denna kunskap är avgörande i relation till tredje person och den hälso- och sjukvården är till för, det vill säga vårdtagare och patient, så behöver frågan adresseras inifrån också, utifrån hälso- och sjukvårdens uppdrag som institution, som organisation. Arbetsgivaren har helt enkelt ett stort ansvar att aktivt arbeta med att förebygga och motverka diskriminering inom sin egen organisation. För hälso- och sjukvården är precis som de flesta andra samhällsområden stöpt i sin kontext, utifrån sitt historiska ramverk och förutsättningar och detta spelar roll för institutionen, organisationen eller för den delen arbetsgivarens förutsättningar att arbeta icke-diskriminerande. 3 Kristoffersson, 2021, s. 8 ff. 4 SOU 2006:78.

3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n | 37

5 Kristoffersson, 2021, s. 30 ff. 6 SOU 2006:78, s. 10 ff.

38 | 3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n

Inom alla sammanhang finns förutsättningar att tydliggöra vem som anses vara den som tillhör och vem som anses avvika, i det givna sammanhanget. Genom att synliggöra normer, historien eller lagstiftningen synliggörs inte sällan vem det är som haft eller har makten att definiera vem som tillhör eller vem som avviker. I detta perspektiv på historien har vita, etniska svenska män utgjort norm och ”övrigt” avvikit inom hälso- och sjukvården. Det var först i samband med att kvinnor fick möjlighet och tillträde till högre utbildning i slutet av 1800-talet som kvinnor ens fick utbilda sig till läkare. Vår tids tidiga kvinnliga läkarpionjärer mötte dock ofta stort motstånd i sin profession. Skälen som uttrycktes från såväl akademiker som politiker till varför kvinnor inte skulle arbeta som läkare handlade om såväl religiöst baserade argument som moraliska eller biologiska. Kvinnan ansågs exempelvis ha en underutvecklad hjärna och det skulle vara mycket svårt för henne att ta in all den kunskap som krävdes för att praktisera yrket.5 Att vårt historiska sammanhang spelar roll för vår nutida spelplan är viktigt att ha kännedom om för att förstå respektive samhällsområdes identitet, spelregler och normer. På samma sätt som att hälso- och sjukvårdens historia är baserat på en struktur där mannen är norm, så går det inte heller att bortse ifrån att Sverige, som stat och land har en del av den rasbiologiska historien och att detta också präglat hälsooch sjukvården, som organisation, institution eller struktur. Den svenska riksdagen beslöt i maj 1921 att inrätta Statens institut för rasbiologi i Uppsala med Herman Lundborg som chef. I rasbiologins namn gjorde Lundborg flertalet studier på människor med syfte att studera kroppar, biologi, raser. Fält arbete genomfördes bland annat runt om i Sverige på över 100 000 svenskar bara de första åren och uttryck som ”lång- och kortskallar” myntades för att klargöra skillnader mellan människor. Ansatserna kring dessa rasbiologiska perspektiv har därefter haft inverkan på flera olika samhällsområden som är direkt kopplade till frågor som rör hälso- och sjukvården såsom vetenskap och medicin. Senare års uppsatser, studier och undersökningar vittnar även om att hälso- och sjukvården är en institution eller en organisation som är starkt präglad av en etnisk svensk kontext där maktordningar upprätthålls genom identitetsvariabler såsom kön, etnicitet, religion, ålder med mera.6 I Emelie Kristofferssons avhandling från 2021, Är det bara jag? Om sexism

och rasism i läkarutbildningens vardag – Erfarenheter, förklaringar och strategier bland läkarstudenter påvisar Kristoffersson just hur dessa intersektionella samband och historiska förutsättningar verkar, redan på utbildningen för blivande läkare. Förutsättningar för att bedriva ett arbete som är icke-diskriminerande, jämlikt och därtill erbjuda vård på likvärdiga villkor blir skört i praktiken när förutsättningarna redan i utbildningen av blivande läkare bygger på maktordningar relaterat till kön, etnicitet, ålder, funktion och så vidare. Kristofferssons slutsats är lika självklar som komplex, att vem du är, vilket kön du har, vilken färg du har på din hud är faktorer som påverkar dina förutsättningar redan på läkarutbildningen.7 Dessa förutsättningar kommer därefter, medvetet eller ej, att påverka ditt ramverk av erfarenheter och upplevelser kring detsamma i den kontext där du som enskild medarbetare eller yrkesverksam ska garantera att vård ges på likvärdiga villkor och ingen diskrimineras. Hur ska denna ekvation gå ihop? Hur ska hälso- och sjukvården säkerställa att ingen diskrimineras, att alla ges vård efter behov och på likvärdiga villkor när dessa undermedvetna ordningar av ojämlikheter präglar de institutionella förutsättningarna? Att Sverige därtill har ett anseende och en roll i världen när det kommer till jämlikhet och frågor kring jämställdhet skapar en större komplexitet i förståelsen för dessa faktiska omständigheter som också råder inom svensk hälso- och sjukvård i dag.8 Denna svårighet med att navigera mellan att Sverige, internationellt sett, kan betraktas som ett föregångsland gällande frågor som rör jämställdhet och jämlikhet och att det samtidigt finns ojämlikheter baserat på fler identitetsvariabler blev inte minst synligt i kölvattnet av metoo-debatten. Plötsligt så hördes röster, inom alla samhällsområden, som vittnade om att det finns strukturer, sammanhang, normer och praktiker som både producerar och reproducerar olikheter mellan människor, inte minst utifrån perspektiv på kön. Inom vården gick upproren bland annat under namnen ”utantystnadsplikt” eller ”vårdens vittnesmål”. Dessa röster har bekräftats i många olika yrkesbranscher och sammanhang, men också utmanat bilden av ”oss själva” som en stat, ett land eller för den delen som arbetsgivare och människa när det gäller huruvida dessa sanningar och röster är en del av ens egen verklighet eller ej.9 Dessa

7 Kristoffersson, 2021, s. 15 ff. 8 Kristoffersson, 2021, s. 15 ff. 9 Kristoffersson, 2021, s. 38 ff.

3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n | 39

3.3

Hälso- och sjukvården som samhällsområde

När det kommer till rapporter ifrån och studier kring diskriminering inom hälso- och sjukvården så återfinns skillnader i och mellan olika grupper. Detta gäller både grupper som är att betrakta som patienter och deras möjligheter till en ”vård på lika villkor” och grupper som beskriver diskriminering inom själva strukturen, det vill säga medarbetarna och de aktörer som verkar under arbetsgivaren och själva organisationen. Det innebär att det redan i organisationskroppen i sig återfinns strukturella ojämlikheter och diskriminerade strukturer som sedan utgör spelplanen för normer och maktordningar som reproducerar i samspelet eller vårdmötet med patient.10 Det finns grupper som upplever att de får ett sämre bemötande redan i kontakt med vården. Det finns också grupper som faktiskt har sämre förutsättningar än andra för att få adekvat vård och det finns grupper som har betydligt högre risk för att dö i behandlingsbara sjukdomar.11 Dessa skillnader är givetvis inte förenliga med lagstiftarens intentioner när det kommer till hälso- och sjukvård, men likväl en realitet. Innan du går vidare i texten, stanna upp en sekund och fundera: Vet du redan nu vilka grupper du tror gömmer sig 10 SOU 2006:78, s. 4 ff. 11 Slutrapport, 2015, s. 1 ff.

40 | 3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n

debatter kring metoo och ojämlikheter, eller sexismen eller rasismens vara eller inte vara är djupt förenade med förståelse kring och kunskap om normer, om makt, om intersektionalitet och icke-diskriminering. Naturligtvis är det svårt och kanske till och med omöjligt att ens tänka sig att något sådant som sexism eller rasism pågår på min arbetsplats, hos mig eller att jag själv är en del av en sådan ordning. Denna verklighet rimmar helt enkelt illa med den egna självbilden som ett jämställt och jämlikt land, som arbetsgivare eller enskild individ med starka ideal kring vår egen förmåga att upprätthålla och eftersträva likabehandling. Hur kan det då bli så? Hur kan det vara så att upplevelsen av dessa erfarenheter eller upplevelser kring härskartekniker, ojämlikheter eller diskriminering ofta härleds till något som kanske sker ”där borta, hos dem, men inte här hos mig/oss”?

bakom dessa fakta? Och sedan: Varför tänker du själv på just de grupperna? Vilka är orsakerna bakom dina egna funderingar eller tankar? Det finns grupper av patienter som i dag upplever att de får ett sämre bemötande än andra patienter i mötet med hälso- och sjukvården, såsom personer med annat modersmål än svenska och transsexuella personer. Det finns även grupper som faktiskt har sämre möjligheter än andra att få tillgång till adekvat vård. Utlandsfödda och lågutbildade män har exempelvis högre dödstal i behandlingsbara sjukdomar än högutbildade svenskfödda män. Forskning visar också att personer med psykiska funktionsnedsättningar dör oftare än andra patientgrupper utan psykiska funktionsnedsättningar, i kroppsliga sjukdomar som går att förebygga och behandla. Vad säger denna bild dig? Vad tror du är orsakerna till att det är på det viset? När det kommer till förståelsen av diskriminering är förståelsen för normer avgörande. Normer kan vara både informella spelregler eller förhållningssätt såväl som rättsordning och lagstiftning. Hur vi uppför oss mot varandra, vilka vanor vi upprättar eller vilka traditioner vi finner givna är alla uttryck för diverse normsystem. För att bättre förstå vilka normer som är intressanta i relation till perspektiv på diskriminering inom hälso- och sjukvården behövs ett större resonemang kring perspektiv på identitetsvariabler, och normer behöver synliggöras ytterligare, i relation till olika perspektiv på etniska principer. Dessa samband är angelägna att ha med sig vidare i läsningen när det kommer till perspektiv på diskriminering och förståelsen för hur olika maktstrukturer samspelar, inte minst i relation till hälso- och sjukvården.

3.3.1

OMSORGSETIK OCH VÅRDANDE

Inom den breda spelplan som vård- och omsorgshandlingar och praktiker verkar inom, finns en uppsjö av olika normativa system och strukturer. Vårdoch omsorgspraktiker är som samhällsområde och yrkesdomän reglerat i lagstiftning och lagstiftning är också ett uttryck för normer. Normer som kommit att bli så avgörande att de fastställs i lag. Hälso- och sjukvårdslagstiftningen (2017:30) reglerar bestämmelser och ansvarsområden för de olika huvudmännen (regionen och kommunen) och hur hälso- och sjukvården ska utformas, samverka och erbjudas. Lagstiftning kring ansvarsområden och gränssnitt utgör, som alla välfärdstjänster, ramarna och stommen för verksamhetens syfte, men praktiken av lagstift3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n | 41

12 Sandman & Kjellström, 2018, s. 65 ff.

42 | 3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n

ningen verkställs och tolkas genom mellanmänskliga relationer. Inom ramen både för systemet och för handlingarna verkar normer, som olika filter av informella spelregler och formella påbud. Det är människor som tolkar och omsätter lagstiftningen i handling eller för den delen icke-handling. De är även människor som upprätthåller eller för den delen ifrågasätter informella spelregler och system. Vi människor är därmed centrala nycklar för de normer som vi väljer att reproducera eller förändra. Inom hälso- och sjukvården så utgör etisk kompetens eller etiska förhållningssätt en del av spelplanen för dessa mellanmänskliga relationer. Normsystem finns inom ramen för dessa olika etiska förhållningssätt och perspektiv och kommer inte sällan till uttryck i olika etiska dilemman. Därmed utgör perspektiv på normer ett centralt inslag i det vårdande arbetet. Inom hälso- och sjukvården finns en lång rad olika etiska perspektiv och etiska dilemman som yrkesprofessionen ska vikta och navigera i hela tiden, varje dag, i alla möten med patient eller vårdtagare. Hälso- och sjukvårdspersonal befinner sig alltid mitt i en spelplan av diverse normativa system av etiska förhållningssätt och handlingar. Konsten att lyssna in det som inte sägs i ord, snabbt ta beslut om en patients omsorgsbehov utifrån den information som finns tillgänglig för stunden eller prioritera en patient framför en annan där bägge är i stort behov av vård, kan vara situationer där etiska perspektiv och etiska dilemman kan uppkomma och där det normativa systemet inverkar och påverkar. Detta då olika etniska ställningstaganden genererar olika professionsutövningar – eller beslut. Vårdandet i sig är helt enkelt intimt förenat med starka normsystem. Dessa olika etiska perspektiv och synsätt genererar inte sällan olika praktiker i den vårdande situationen. Det innebär i sin tur att vård, etik och normer i största grad hänger ihop. Det finns en rad olika etiska teorier. Alla är bärare av olika normativa idéer och synsätt. Några av dessa etiska teorier eller perspektiv som är normerande inom vården är pliktetik, feministisk etik, dygdetik, diskursetik, konsekvensetik eller för den delen närhetsetik.12 Pliktetiken handlar mycket förenklat om att göra den rätta handlingen, uppfylla någon form av plikt. Konsekvensetiken däremot utgör någon form av motsats till pliktetiken och bygger i stället sitt etiska värde på konsekvenserna av handlingen. Dygdetiken är möjligen mer komplex i sin etiska uppsättning

och lägger en hel del tyngd vid perspektiv på karaktären hos den som möter det etiska dilemmat eller den enskilda situationen snarare än själva handlingen eller konsekvensen av handlingen. Inom dygdetiken utgör omständigheterna för själva handlingen ett viktigt inslag för bedömningen om vad som utgör den rätta handlingen i den specifika situationen. Om dygdetikern lägger stor vikt vid vissa mänskliga egenskaper som ska finnas hos individer, så utgör diskursetiken snarare en idé om att inneha gemensamma regler och handlingar, för berörda parter. I praktiken kan de förstås som att vi tillsammans diskuterar fram gemensamma bedömningar eller regler för vad som är det bästa i en given situation eller i ett sammanhang. Om diskursetiken främst berör hur själva processen kring förhållningssätt ska genomföras så har den feministiska vårdetiken snarare sitt utgångsläge i de omsorgsnära praktikerna. Den feministiska vårdetiken handlar förenklat om att addera kvinnors erfarenheter och perspektiv på den normativa vårdetik som historiskt har baserats och skrivits fram av män. Närhetsetiken däremot lyfter snarare fram själva mötet mellan människor som det avgörande och att denna situation ska beaktas unikt, inte standardiserat och efter vissa regler.13 Beroende på vilket eller vilka etiska teorier och perspektiv som vårdandet vilar på eller utgår ifrån skapas olika handlingar och därmed effekter för den enskilda patienten, som för de vårdande normerna. Det finns således inget vårdande som inte också inbegriper etiska ställningstaganden och överväganden. Detta utgångsläge, att balansera olika etiska principer, är helt enkelt ett utgångsläge för själva vårdandet. Normer är därmed konstant närvarande i det vårdande arbetet. Relationen mellan olika etiska principer och juridiska normer, är däremot snårig då lagens uppfattning om rätt och fel inte nödvändigtvis överensstämmer med min egen uppfattning om detsamma. Eller för den delen att mina normer omedvetet upprätthåller en ojämlik vård och motverkar hela intentionen med en jämlik vård. Etiska perspektiv och normer är helt enkelt centralt i förståelsen för olika omsorgspraktiker eller hur hälso- och sjukvårdslagstiftningen verkställs i praktiken. Utifrån ansatsen att etiska principer är avgörande, närvarande och centrala i det vårdande arbetet eller i den vårdande handlingen så är det intressant att rättighetsetiken eller rättighetsperspektivet inte utgör en etisk princip eller norm av samma dignitet som exempelvis dygdetiken eller konsekvens 13 Sandman & Kjellström, 2018, s. 113 ff.

3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n | 43

3.4

Allmänt om samhällsområden och förbudet mot repressalier

Diskrimineringslagen gäller inte på alla områden i samhället, till exempel faller förenings- och privatlivet utanför. För närvarande skyddas tio samhällsområden, vilka närmare regleras i diskrimineringslagens andra kapitel. Dessa är:

• arbetslivet (2 kap. 1–4 §§) • utbildning (2 kap. 5–8 §§) • arbetsmarknadspolitisk verksamhet och arbetsförmedling utan • • • • •

offentligt uppdrag (2 kap. 9 §) start eller bedrivande av näringsverksamhet eller yrkesbehörighet (2 kap. 10 §) medlemskap i vissa organisationer (2 kap. 11 §) varor, tjänster och bostäder (2 kap. 12 §) hälso- och sjukvården samt socialtjänsten med mera (2 kap. 13 §) socialförsäkringssystemet, arbetslöshetsförsäkring och studiestöd (2 kap. 14 §)

14 Sandman & Kjellström, 2018, s. 107 ff. 15 Slutrapport, 2015, s. 1 ff.

44 | 3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n

etiken. Visserligen betraktas inte hälso- och sjukvårdslagstiftningen (2017:30) som en lagstiftning som i första hand vilar på rättighetsperspektiv eller betraktas utifrån rättighetsglasögon. Det innebär att de etiska värden och normer som lagstiftningen vilar på inte uttrycks i termer av rättigheter.14 Samtidigt har det konstaterats att vårdandet i sig vilar på olika etiska vägval och praktiker som alla ger uttryck för olika normer, normer som uppenbarligen reproducerar ojämlik vård. Utifrån dessa perspektiv är avsaknaden av ett rättighetsperspektiv i relation till det vårdande arbetet en brist. I förståelsen för den diskriminering som sker inom hälso- och sjukvården med olika långa väntetider baserat på kön, olika bemötande baserat på etnicitet eller för den delen olika tillgång på vård beroende på var i landet du bor, är perspektiv på normativa system, intersektionella samband och rättighetsperspektiv avgörande.15

• värnplikt och civilplikt samt annan motsvarande militär utbildning

inom Försvarsmakten (2 kap. 15–16 §§) • offentlig anställning (2 kap. 17 §). Diskrimineringsförbudet har utformats olika inom de skilda samhällsområden som omfattas med hänsyn till den krets som är tänkt att skyddas. I avsnitt 3.5 görs en närmare genomgång av de juridiska ramarna för samhällsområdet hälso- och sjukvård och i avsnitt 3.6 följer en genomgång av samhällsområdet arbetsliv med särskilt fokus på arbete inom hälso- och sjukvård och de särskilda förutsättningar som råder där. Det kan vara av vikt att poängtera att vad vi ofta ser som hälso- och sjukvård även kan falla in under andra samhällsområden. Som exempel kan plastikkirurgisk vård ges, denna faller vanligen, med undantag för rekonstruktiv kirurgi, inom samhällsområdet varor och tjänster. Vidare kan bemötande inom vården även falla in inom offentlig anställning.

3.4.1

FÖRBUD MOT REPRESSALIER

Repressalieförbudet, som regleras i 2 kap. 18–19 §§ diskrimineringslagen, utgör en form av bestraffningsåtgärd eller ogynnsamt behandlande av en arbetstagare eller enskild som anmält eller påtalat handlande i strid mot diskrimineringslagen eller som medverkat i en utredning enligt lagen. Anmälan syftar på när en person till exempel vänder sig till DO och gör en anmälan om diskriminering. Påtalande om diskriminering syftar på mer formlösa klagomål. Här kan det räcka med en anmärkning från till exempel en anställd till dennas chef om att ett visst förfarande är diskriminerande för att repressalieförbudet ska aktualiseras. Vidare finns ett skydd mot repressalier för den som medverkat i en utredning enligt lagen. Hit räknas den som för egen del eller för annans del lämnat uppgifter till exempelvis DO i samband med utredning, eller som hörts som part eller vittne vid domstol.16 Både handlande och underlåtenhet att handla omfattas av förbudet. Exempel på repressalier kan vara att ge en ovanligt stor arbetsbörda till en anställd som anmält arbetsgivaren för trakasserier eller att en hyresvärd säger upp en hyresgäst efter att denna påtalat diskriminering. 16 Prop. 2007/08:95, s. 304 ff.

3 Disk r imine r in g o c h häl s o - o c h sj uk vår d e n | 45

Filippa Swanstein (fil.kand. i IMER och fil.kand. i MR) och Karin Henrikz (juristexamen) har båda varit verksamma vid antidiskrimineringsbyrån Malmö mot Diskriminering (MmD). De har praktisk erfarenhet av att företräda diskriminerade personer i juridiska tvister och av att undervisa i ämnet. Swanstein är sedan många år verksam som chef inom offentlig förvaltning, med fokus på funktionsstöd. Henrikz är jurist och biträdande verksamhetschef på MmD.

Diskrimineringslagen inom hälso- och sjukvård – från princip till praktik

Diskriminering handlar om mänskliga rättigheter, om lagar, men även om föreställningar om makt, normer, strukturer och sociala handlingar – strukturer och normer som i sin tur påverkar vår lagstiftning. Den här boken tar upp såväl diskriminering mellan vårdtagare och vårdgivare som den diskriminering som kan uppstå i arbetslivet, med särskilt fokus på hälso- och sjukvården. Genom att sätta diskrimineringsförbudet i en rättighetskontext och samtidigt angripa frågan om diskriminering utifrån flera olika infalls-vinklar tydliggör den vår svenska diskrimineringslag samt vilka möjligheter och/eller brister den har i relation till hälso- och sjukvårdens område och ramar. I boken finns många exempel på faktiska situationer där författarna problematiserar, tydliggör eller prövar diskrimineringslagens gränser för att undersöka om en situation är att se som diskriminering eller ej i rättslig mening. Diskrimineringslagen inom hälso- och sjukvård – från princip till praktik riktar sig till studenter som läser kurser inom hälso- och sjukvård som behandlar diskrimineringsfrågor. Den är även lämplig för yrkesverksamma inom dessa områden.

Art.nr 43229

studentlitteratur.se