9789144138084 by Smakprov Media AB

MAKT OCH PRIVILEGIER I PSYKOTERAPI MALIN FORS

Originalets titel: A Grammar of Power in Psychotherapy: Exploring the Dynamics of Privilege © American Psychological Association, Washington, DC, 2020 Copyright © 2018, 2020 by the American Psychological Association. All rights reserved. Except as permitted under the United States Copyright Act of 1976, no part of this publication may be reproduced or distributed in any form or by any means, including, but not limited to, the process of scanning and digitization, or stored in a database or retrieval system, without the prior written permission of the publisher. This Work was originally published in English under the title of: A Grammar of Power in Psychotherapy – Exploring the Dynamics of Privilege as a publication of the American Psychological Association in the United States of America. Copyright© 2018 by the American Psychological Association (APA). The Work has been translated and republished in the Swedish language by permission of the APA. This translation cannot be republished or reproduced by any third party in any form without express written permission of the APA. No part of this publication may be reproduced or distributed in any form or by any means or stored in any database or retrieval system without prior permission of the APA. Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40953 ISBN 978-91-44-13808-4 Upplaga 1:1 © För den svenska upplagan Studentlitteratur 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Malin Fors Språkgranskning: Susanne Uhler Formgivning inlaga: Karl Stefan Andersson Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Shutterstock Printed by Eurographic Group, 2020

Innehåll

Förord till den svenska upplagan 9 Förord av Nancy McWilliams 11 Tack 15 Prolog 19 1 Våra blinda fläckar i terapi 25 2 Dynamiken bakom makt och privilegier 33 3 Likhet i privilegier 69 4 Privilegier i terapeutens favör 89 5 Privilegier i patientens favör: förvirrad underordning i terapi 135 6 Likhet i icke-privilegier 167 7 Förvrängningar i relativa privilegiers matris 191 8 Epilog – Det ännu otänkta 205 Appendix: Förslag på teman för vidare reflektion 209 Referenser 217 Person- och sakregister 241

3 Likhet i privilegier

Jag var 23 år gammal och arbetade på marknadsavdelningen vid en stor skandinavisk nöjespark. Hela vårt team var i Köpenhamn för att besöka Tivoli i form av en kombinerad research- och nöjesresa. Hösten hade kommit tidigt det året, men det fanns fortfarande sommarvärme i luften. Löv i gula och röda nyanser tävlade med de färgglada, glittrande ljusen på Tivoli. Stämningen var högtidlig när vi hän rycktes av allt det vackra och jämförde vårt företags reklamansträngningar med allt arbete som lagts ned på Tivoli. Vår avdelning bestod av ett litet, sammansvetsat team, nio personer inklusive cheferna på byrån, och vi var förtjusta över att fira avslutningen på en period av hårt arbete som hade fått oss att känna oss som en organisk entitet. Den sista tiden hade vi sett mer av varandra än av våra familjer, vänner och husdjur. Jag var yngst och kom direkt från universitetet, medan de flesta av de andra hade haft långa och imponerande karriärer. Jag kände mig lyckosam som fick starta mitt arbetsliv i detta team. Det var en karriärmöjlighet som mina tidigare kursare såg på med avund. Trots att jag var minst femton år yngre än de andra i teamet, kände jag mig inkluderad i gemenskapen. Vi delade både vår hängivenhet för arbetet och vår barnsliga förtjusning över Tivoli. Efter några åk i berg- och dalbanan och skratt i lustiga huset var det så dags att besöka baren. ”Den första rundan öl står jag för, och sedan går vi laget runt!” aviserade min chef. Hans generositet gjorde mig ängslig. Jag visste att jag aldrig skulle dricka nio öl och tyckte

3 Likhet i privilegier inte att det var rättvist att jag skulle betala öl för hela teamet. Min lön var antagligen mindre än hälften av både min chefs och av resten av teamets löner. Ändå skämdes jag över att inte kunna hålla jämna steg med dem, så jag sa ingenting. Så här i efterhand, tror jag inte att min olustkänsla var en reaktion på min chefs bristande generositet, trots att han förväntade sig att andra skulle betala för efterföljande ölrundor. I stället tror jag att min olustkänsla bottnade i hans oreflekterade jämlikhetsanspråk. Hans stil var mycket demokratisk, och i den bubblande känslan av sammanhållning glömde han bort den verkliga skillnaden i makt. Plötsligt antog han: ”Vi är alla lika!” – och glömde att vi inte var det. I detta kapitel diskuterar jag hur likhet i privilegier kan påverka den terapeutiska relationen. Enligt min mening utgör vissa situationer som på ytan är mer jämlika än andra en större risk för att agera ut dominans. Jag reflekterar också över hur sådana situationer har en lite annorlunda betydelsenyans beträffande dominans än som oftast beskrivits i litteraturen. Det är därför, paradoxalt nog, som likhet i privilegier samtidigt är den mest men också den minst teoretiserade omständigheten (se figur 3.1). Likhet i privilegier är den ”normala situationen” som ofta tas för given i den strömlinjeformade litteratur som inte behandlar maktfrågor. Paradoxalt nog är den situationen också den som ofta tas för given i litteratur som faktiskt adresserar maktfrågor, såsom relationella psykoanalytiska texter om ömsesidighet (Aron, 1990, 1996; Greenacre, 1954; Mitchell & Aron, 1999). Teoretiker som skriver om den ömsesidiga men asymmetriska terapirelationen adresserar sällan det unika i situationer där terapirelationen kan ses som mer maktjämlik än vanligt. Ännu mer paradoxalt är det faktum att skribenter influerade av feminism, hbtq-rättigheter och antirasism ibland indirekt adresserar likhet i privilegier när de implicit jämför maktdiskrepanta relationer med en hypotetisk motsatt situation. När de exempelvis diskuterar de utmaningar och maktfrågor som uppstår när en majoritetsterapeut arbetar med en patient

3 Likhet i privilegier

Icke-privilegier

Terapeut

Privilegier

Patient Privilegier

Icke-privilegier

Likhet i privilegier

Privilegier i terapeutens favör

Privilegier i patientens favör (förvirrad underordning)

Likhet i icke-privilegier

Figur 3.1 Relativa privilegiers matris: Likhet i privilegier.

från en underordnad grupp (se även kapitel 4) eller när en terapeutisk dyad består av två personer från en icke-privilegierad grupp (se även kapitel 6), så kontrasterar de dessa situationer mot en antagen norm för jämlikhet. Någon systematisk adressering av de maktfrågor som kan framträda i situationen med likhet i privilegier har jag dock inte sett. Här behandlar jag den säregna kvaliteten hos de kliniska relationer i vilka externa faktorer verkar göra terapeut–patient-relationen mer jämlik och därmed mer associerad med normativa privilegier. Mitt syfte är att belysa vilka maktmönster som situationen inbjuder till.

Missbedömd jämlikhet? Att överbetona relationers jämlikhetsaspekter är ett vanligt misstag i alla typer av mänsklig interaktion. Det är obehagligt att ta ansvar för sina privilegier. Eftersom det verkligen är ”ensamt

3 Likhet i privilegier på toppen”, kan det vara frestande att förneka sin realistiska makt, särskilt när man agerar utanför sin vanliga roll. Min chefs misstag att försumma realistiska maktskillnader i samband med sin uppenbara önskan att främja känslan av gemenskap och den jämlikhet som han kände, är ett vanligt misstag. En del föräldrar anstränger sig för att vara kompisar med sina barn, vissa chefer försöker vara vänner med sina anställda. En vänlig ton kan emellertid inte ändra verklighetens makt och ansvar. I psykoterapi kan det uppstå intressanta problem när en del av en patients historia får oss att känna en stark parallell till vår egen situation eller en stark identifikation med personen. Klinisk erfarenhet har gång på gång visat att terapeutens antagande om ett jämlikt perspektiv inte är reellt för bägge parter. I själva verket är motsatsen verklighet: när vi i jämlikhetssyfte förnekar realistiska maktskillnader, löper vi en ännu större risk att agera ut dominans. Faktum är att om man inte tar ansvar för realistiska maktskillnader, tror jag att man inbjuder till en alldeles särskild form av fara och blindhet. Den här lärdomen fick Sandor Ferenczi erfara den hårda vägen (Dupont, 1994; Gabbard, 1995; Maroda, 1998). Med den bästa av intentioner skapade han en ”ömsesidig analys” (mutual analysis) som genom att förneka realistiska maktfrågor ledde till många kränkningar av viktiga terapeutiska gränser. Ferenczi gifte sig med en av sina patienter och dejtade hennes dotter som också var hans patient. En annan av sina patienter tog han med sig på semester tillsammans med sin hustru. Trots att avsikten var ömsesidighet, skapade han stora mellanmänskliga katastrofer. Till hans försvar talar att ingen på den tiden förstod hur mäktig överföring och motöverföring var, och många av hans samtida kollegor uppförde sig på sätt som i dag skulle uppfattas som ytterst svåra överträdelser. Modern forskning om situationer när kliniker utnyttjar patienter sexuellt (Celenza & Gabbard, 2002; Gabbard, 1997, 2017) hävdar att även om vissa gränskränkningar kan hänföras till psykologiska problem hos terapeuten (t.ex. narcissistiska eller masochistiska problem och problem med att tåla aggression som sedan sexua-

3 Likhet i privilegier liseras), finns det också lärdomar att dra av situationer som gör annars samvetsgranna terapeuter extra sårbara för att begå oavsiktliga överträdelser. Efter att ha undersökt 80 fall av sexuella gränskränkningar, där terapeuten ofta befann sig i en personlig kris och undanhöll sin handledare kritisk information, hävdade Gabbard (1997) att stödterapi kräver särskilt noggrann uppmärksamhet gällande gränsfrågor: ”Självexponering i form av att berätta något litet om sig själv, är ofta en av de första gränserna som överskrids, och snart är terapeuten engagerad i en informell, vänlig interaktionsstil” (Gabbard, 1997, s. 324, författarens översättning). Även om terapeuters sexuella missbruk av patienter utgör extrema situationer, har jag observerat att terapeutiska situationer där känslan av jämlikhet eller vänskap accentueras innebär särskilda faror beträffande våra blinda fläckar när det gäller maktfrågor. Vi känner alla patienter som vi under andra omständigheter lätt skulle kunna föreställa oss som våra goda vänner. Även om denna erfarenhet kan underlätta identifikation och empati, skapar det också en viss form av blindhet. Mer specifikt kan det lura oss att undervärdera överföring–motöverföring-situationen. Precis som i fallet med stödterapi, kräver det att gränsfrågorna särskilt uppmärksammas. Att se patientens likheter med en själv kan enkelt dölja beroendedimensionen. DOLT BEROEN DE

Under många år har jag kämpat med en autoimmun ryggsjukdom och behöver regelbunden kiropraktisk behandling. Jag har turen att i mer än ett decennium ha haft en skicklig och hängiven kiropraktor. Han vet alla vanliga stela punkter i mina ryggkotor framlänges och baklänges och helt säkert också med förbundna ögon. Helt säkert skulle han också kunna det om han väcktes mitt i natten. Jag är ytterligt beroende av hans kiropraktiska kunnande och väldigt tacksam för det sätt på vilket han hjälper mig att optimera funktionen i min ryggrad. För mig har behandlingen varit avgörande för min livskvalitet. Eftersom vi är båda sjukvårds personal i en mycket liten stad, samarbetar vi ibland om patienter.

3 Likhet i privilegier Han skickar ibland sina patienter till mig, och genom åren har vi också samtalat om etik, filosofi, psykologi och vetenskap. Även om han är min kiropraktor och jag hans patient, känns relationen ganska jämlik, vilket oftast är något bra. Här vill jag dock visa ett exempel på hur denna känsla av jämlikhet kan skapa en dubbel blindhet. Jag kom till veckans behandling med musklerna i mitt skulder blad mer inflammerade än vanligt. De var spända, hårda som tegelstenar och gjorde väldigt ont. Han föreslog en ny behandling som en kollega nyligen hade lärt honom, en form av metallisk massage. Vad jag kommer ihåg, så förklarade han inte metoden särskilt grundligt, men det kan också ha varit min tillit till hans bedömning som gjorde att jag lyssnade mindre noggrant. Jag gick snabbt med på att pröva behandlingen, utan att egentligen förstå vad den innebar. Massagen började, och den visade sig involvera ett metalliskt föremål som repade huden hårt i syfte att provocera fram en immunsystemreaktion som skulle läka inflammationen. Det började svida, och jag frågade försiktigt om detta var en bra idé. Han försäkrade mig att det var det och fortsatte. Samma kväll svullnade min rygg och jag blev febrig och hade lätta andningsproblem. Min hud antog en ilsket röd färg och det fanns ett femton centimeter långt brännande sår på min rygg. Det var uppenbart att behandlingen varit för hård och intensiv för mig och att mitt immunförsvar inte kunde hantera det. Jag var irriterad på mig själv över att jag hade gått med på en sådan behandling utan att ställa några frågor eller begära betänketid. Jag var på immun suppressiv medicinering och kände egentligen min kropp bra nog för att fatta klokare beslut än så. Symptomen försvann dock efter några dagar, och turligt nog behövde jag inte uppsöka läkarvård. När jag nästa vecka kom tillbaka till honom och berättade om de ovanliga men allvarliga biverkningarna, blev han verkligen ledsen. Vi drog slutsatsen att denna massage nog var för tuff för min kropp, och han tillade: ”men under alla omständigheter är jag glad att det var du och inte en annan patient”. Jag höll med. Hur kunde jag gå med på en behandling som hade till syfte att

3 Likhet i privilegier riva upp min hud när jag visste att jag var på immunsuppressiv medicin och var mycket känslig för hudinfektioner? Och hur kunde jag hålla med om idén att det under alla omständigheter trots allt var tur och mer okej att biverkningen drabbade mig och inte någon annan? Jag tror att kiropraktorns förslag och mitt snabba beslut om behandlingen återspeglar en blindhet hos oss båda i ett sammanhang som kändes jämlikt. Min kiropraktor litade på min kompetens att göra bedömningar, och jag litade på hans förslag om behandlingen utan att ens förstå dess innehåll. Efterdyningarna innehöll samma typ av blindhet. Vi var båda tacksamma för att detta hände mig och inte någon annan. Och ändå undrade jag efteråt om hans kommentar innebar att jag inte var lika viktig som alla andra. Min kiropraktor betyder väldigt mycket för mig, och jag visste såklart att han inte skulle ha tillbringat ett decennium med att försöka hitta den bästa tekniken för att låsa upp min ryggrad om han inte hade tyckt att min hälsa var viktig. Och han skulle ju inte bry sig om att tänka ut nya metoder för att behandla mig om han inte var hängiven sitt yrke. Så jag tror inte att det handlar om min ringa betydelse – troligtvis är sanningen det helt motsatta. De goda avsikter som uppstår vid identifikation, känslan av jämlikhet och uppskattningen av hängivenheten till våra respektive verksamhetsfält kan ha fått den förut okända konsekvensen att vi båda blev blinda för vissa av situationens aspekter. När jämlikhet förutsätts, tror jag att denna typ av blindhet för maktskillnader är vanlig, ofta osynlig och sällan adresserad. H UMOR

Att förutsätta jämlikhet sätter ibland patientens resursstarka sida i fokus på ett sätt som döljer mer sårbara sidor. Jag har upptäckt att jag ofta kan hamna i en ironisk och humorfylld kommunikationstil med patienter som jag identifierar mig med eller som jag under andra omständigheter hade kunnat föreställa mig som mina vänner. Tillsammans med akademiska kvinnor i min egen ålder som har en snabb, sarkastisk humor, måste jag ibland bita mig

3 Likhet i privilegier i tungan (dock inte alltid med framgång). Att hitta den subtila gränsen mellan att vara okänslig och att hitta en lekfull autentisk ton kan vara svårt att få till stånd. Jag minns den humorfyllda kvicka kommunikationsdynamiken med en intelligent och slagfärdig professor. Efter en stund uppmärksammade min handledare mig på ett mönster. Patienten var alltid den kompetenta, den som klarade saker själv, den som inte visade sig sårbar och den som var lite för skämtsamt själv ironisk. Eftersom hon inte lät folk veta var hennes gränser gick, uppmuntrade hon dem subtilt att såra henne med fräna, roliga kommentarer. Genom att se detta mönster, kunde jag moderera mitt beteende och därmed få utrymme att terapeutiskt försöka förstå hur hon och jag tillsammans iscensatte en masochistisk, självironisk dynamik. Ibland hör jag denna problematik i mina patienters berättelser om besvikelsen över att en läkare de verkligen tyckte om och litade på plötsligt skämtar utan finkänslighet. Detta verkar bara hända patienter som antas vara uppenbart resursstarka. Det som var tänkt att vara roligt blir i stället plumpt och patienten blir besviken och förvirrad. Andrahandsversionerna av dessa historier har fått mig att anta att det är situationens likhet i privilegier som gjorde att läkaren missbedömde maktskillnaden och plötsligt sa något retsamt, på samma sätt som läkaren hade gjort till en vän eller till ett syskon.

Ömsesidig blindhet När man träffar någon som känns väldigt lik en själv, är det vanligt att inte bara missbedöma graden av jämlikhet i relationen, utan också att misslyckas med att mentalisera människor utanför relationen. Patienter som har liv som markant skiljer sig från mitt eget, upplever jag är lätta att hjälpa att mentalisera olika situationer och föreställa sig att människor i deras omgivning kan ha andra möjliga intentioner. Patienter som har liknande privilegier, särskilt de som delar min politiska övertygelse eller

3 Likhet i privilegier har akademisk bakgrund, är det lätt att överidentifiera sig med och fastna i en ömsesidig blindhet. Flera gånger har jag för sent upptäckt att mitt vaksamma jag blivit mindre vaksamt – smickrad och charmerad har jag tänkt att jag i någon mån kunnat sänka garden. Jag är ideologiskt enig med patienten och fastnar på en innehållsnivå i kommunikationen och får på så sätt svårt att adressera patientens problem med elaborering och relationer. Vanligen misslyckas jag med att se, eller det tar för lång tid för mig att se, personens aggressiva sidor eller återkommande svårigheter. En önskan att en patient ska förbli det bra, okomplicerade objektet kan göra oss tveksamma till att utmana personen eller gå på djupet med yttre situationer. Har till exempel en patient i terapidynamiken likhet i privilegier en konflikt med sin chef så hjälper man inte personen genom att okritiskt instämma i antagandet att chefen är en krävande idiot. Då missar man att utröna huruvida patienten har en egen roll i konflikten, exempelvis om hen har ett auktoritetsproblem som emanerar från en föräldra överföring på chefen. Denna typ av överidentifikation baserad på likhet i privilegier behandlas mer sällan i litteraturen än risken för överidentifikation i situationer där både patient och terapeut tillhör en minoritet, till exempel när båda är homosexuella eller tillhör en rasifierad minoritet. Människor från minoritetsgrupper tenderar att få särskild träning i icke-överidentifikation och kan också vara mer rädda än andra för att anklagas göra det. Dessutom är människor från minoritetsgrupper vanligtvis ”bikulturella” i den meningen att de kan läsa både majoritetskulturen och sin egen subkultur. FÖRVÅ N I NG ÖV ER ÖV ER FÖR I NG

När vi utgår från jämlikhet i den terapeutiska situationen, för vånas vi ofta över kraften i överföringen. Det är lättare att förutse en modersöverföring när en kvinnlig terapeut är betydligt äldre än sin patient än när patienten är ungefär jämnårig. Att inte kunna se överföringen eller till och med anta att det inte finns någon överföring, inbjuder till flera faror: inte bara den extrema

3 Likhet i privilegier situationen med sexuella gränskränkningar, utan också situationer med mer oskyldigt samspel där man utan att inse det själv deltar. I exemplet med mitt arbete med den slagfärdiga professorn, bidrog jag tydligt till att överskrida hennes gränser genom att skratta åt hennes självironiska skämt. Innan jag insåg att det var en fråga om överföring–motöverföring, antog jag att humor var en styrka i vår relation och i vår allians. U N DV I K A N DE AV V ISSA T E M A N

Att dela en position av privilegier med patienten väcker frågor om en ömsesidig privilegieblindhet och den potentiella risken med att över huvud taget inte beröra teman som rör privilegier. Många av Freuds feministiska kritiker har berört denna fråga. Om både patient och terapeut är vita, är dessa privilegier ett givet diskussionstema i en terapi? Oftast inte. I stället intar vi ofta ståndpunkten att vi diskuterar frågor som är viktiga för patienten och inte själva försöker introducera teman som verkar irrelevanta eller ovidkommande för en patients problem. Å andra sidan, som Lesser formulerade det (2002, s. 273; författarens översättning): ”Hur är det ens möjligt att en vit person som växer upp i vår rasistiska kultur kan vara uppriktigt ’obesvärad’ av rasifiering?” Jag är inte säker på att jag håller med Lesser om att maktfrågor alltid ska adresseras även om de inte kommer in i terapin på ett organiskt sätt, men däremot tror jag att vi ibland, trots att det hade kunnat gagna patienten, undviker att tala om privilegier av den enkla anledningen att vi känner oss obekväma med att göra det eller för att vi har icke erkänd privilegiemelankoli. En av mina patienter, en man i fyrtioårsåldern, hade sjukdomsångest. Han tillbringade mycket tid med att vara rädd för att bli sjuk eller för att dö. Trots många typer av interventioner som fokuserade på hans oförmåga att uthärda livets naturliga osäkerhet så hände ingenting. En dag förlorade jag fattningen och blev irriterad över hans återkommande gnäll. Pinsamt nog, hörde jag mig själv påminna honom om det faktum att i många områden i världen är bara det att överleva barndomen ansett som ett privilegium.

3 Likhet i privilegier Jag talade om hög spädbarnsdödlighet i många länder, om barn som förlorar sina föräldrar i hivinfektioner och om människor som dör av undernäring och normalt botbara sjukdomar. Till min överraskning visade sig detta vara till stor hjälp för patienten. Att knyta an till en global kontext tycktes få honom att känna sig stark, och han började sörja över alla orättvisor i världen. Lyckligtvis verkade han inte skämmas över mitt påpekande att andra hade sämre liv än han och över mitt implicita krav på att han skulle sluta klaga. Han reagerade med att känna sig mindre ensam i sitt kämpande och förberedde sig på att försöka njuta av det liv han hade. Det förefaller dock realistiskt att en situation med likhet i privilegier ofta kan få till resultat att man avstår från att utforska fördomar och att man inte sörjer eller erkänner sitt eget ansvar i orättvisor. Vi kan tyst bära privilegiet med hegemonisk neutralitet och varken erkänna våra fördomar eller ens ifrågasätta själva termen neutralitet. Enligt Lesser är det: […] av yttersta vikt att betona att vithet kontaminerar inte bara ickevita människor utan också så kallade vita människor. Jag finner detta vara ett radikalt sätt att tänka på den rasifierade melankolin som en beskrivning av vita människors subjektivitet. Vad är vithet annat än en osäker, panikartad och avskyvärt våldsam konstruktion som naturaliserar sig själv på bekostnad av andra? L e ss e r , 2002 , s. 27 3, f ör fat ta r e ns öv e r s ät t n i ng

En annan sorts blindhet som lätt kan uppstå i en situation med likhet i privilegier, är den homoerotiska överföring som inte nämns vid namn när exempelvis en heterosexuell kvinnlig terapeut arbetar med en heterosexuell kvinnlig patient. Om båda parter är obekväma med sin egen genusmelankoli (Butler, 1990/2007) och inte erkänner behovet av att sörja förlusten av samkönad kärlek och erotik, är det lätt hänt att den homoerotiska överföringen aldrig nämns vid namn och temat undviks. Att

3 Likhet i privilegier undvika både att känna och samtala om homoerotisk överföring och motöverföring är en risk när terapeuten är heterosexuell och patienten lesbisk (t.ex. McWilliams, 1996), men att utforska frågan när bägge parter identifierar sig som heterosexuella kan vara ännu svårare.

När patienter utgår från att terapeuten delar samma fördomar Ett problem när man arbetar med människor med samma nivå av samhällsprivilegier som man själv har är att de ofta antar att terapeuten delar samma fördomar. Det uppstår ofta en känsla av att man tillsammans kan slappna av och tala om ”hur det verk ligen är”, precis som att man kan sänka sin politiskt korrekta gard eftersom man antar att man delar samma fördomar. En gång när jag besökte ett urbant psykoterapiinstitut fick jag följande fråga av en lärare: ”Du är urban. Varför bor du just i det landsbygdsområdet? Är inte folk lite udda där?” Jag tror att detta oförskämda uttalande förutsatte att jag delade hennes förolämpande åsikter om människorna på landsbygden. När jag träffar patienter som utgår från att det faktum att jag är vit betyder att vi delar samma nivå av rasism eller som antar att jag är heterosexuell och därför delar deras homofobiska hållning, uppstår svårigheter. Att i sådana situationer inte säga något skulle få mig att känna mig obekväm och skyldig till att förmodas hålla med. Att säga något kräver självexponering eller en diskussion med patienten som kan vara dåligt timad och har lite med terapiprocessen att göra. Rasistiska patienter har rätt till behandling, men att i sådana fall försöka förbli empatisk kan ibland vara en utmaning. När unga patienter, för vilka jag kanske ska vara en förebild, fäller kommentarer om att det är alltför många flyktingar som kommer till Norge eller konstaterar att alla muslimer är galna, brukar jag säga något i stil med: ”Vi har väldigt olika åsikter i den frågan.” Tillsammans med äldre patienter låter jag ofta sådana kommentarer passera tills jag hittar ett sätt att göra en tolkning

3 Likhet i privilegier som kopplar deras attityd till deras liv och till deras problem. Littlewood närmade sig frågan på följande sätt: Som vit blir jag ofta kontaktad av vita patienter som tidigare har haft en svart terapeut eller svart läkare och som genast berättar för mig hur bra det är att jag är vit och därmed har förmågan och kunskapen att hjälpa dem. De förbryllas över att jag återvänder till detta antagande som de betraktar som underförstått, men som jag betraktar som en aspekt av deras nuvarande oförmåga att hantera sina problem medan de själva betraktar sin tidigare terapi och den svarta terapeuten som ett tillfälligt hinder som nu är undanröjt. L i t t l e wo od, 1988, s. 16, m i n k u r s i v e r i ng o c h f ör fat ta r e ns öv e r s ät t n i ng

Även motsatt dynamik råder. Som patient med privilegier kan man förutsättas dela samma fördomar som ens hjälpare har. När jag kom till den lokala vårdcentralen för att bli vaccinerad, råkade tjänstgörande sjuksköterska vara anställd av den lokala vårdmottagningen för flyktingar och invandrare (invandrarmottagningen). Vårdcentralen huserade på samma plats och sjuk sköterskorna från de båda vårdenheterna delade på sysslorna. Sjuksköterskan från invandrarmottagningen gav mig mitt vaccin. När hon upptäckte att det på kvittot stod att jag hade fått behandling av invandrarmottagningen blev hon tydligt skärrad och började be om ursäkt: ”Jag är så ledsen, jag ser inte på dig som en invandrare” – som att det skulle vara kränkande att bli betraktad som en invandrare. Jag visste inte vad jag skulle svara, så jag försökte rädda henne genom att säga att jag var en svensk som invandrat till arktiska Norge, så jag var rent faktiskt en invandrare och mycket tacksam för hennes hjälp. Då gjorde hon saken ännu värre genom att säga: ”Nej, jag menar, du är ingen riktig invandrare. Jag ser dig som norsk.” I ett försök att smickra mig begick hon mikro aggressioner (Pierce, 1970; Pierce, Carew, Pierce-Gonzalez & Wills, 1978; Sue, 2010; Sue m.fl., 2007) inte bara mot flyktingar i

3 Likhet i privilegier Norge, utan också mot svenska invandrare. Jag är inte så säker på att detta nödvändigtvis reflekterade hennes egna fördomar; det skulle också kunna härröra från hennes tidigare erfarenheter av norska patienter som blivit kränkta av att bli jämförda med ”den andre”, invandraren.

Rasistisk gestaltning i organisationer Antagandet att man delar samma nivå av fördomar kan också infektera hela system och organisationer i något jag kallar privilegiegestaltning (privilege enactment)1 . På den lilla klinik där jag arbetar, blir ibland dessa frågor högaktuella. Jag kommer från en urban plats i Sverige, och min favoritkollega, en kvinna jag har arbetat med i nästan ett decennium, är från Kenya. När jag började där som helt nybakad psykolog, hjälpte hon mig generöst att med sin mångåriga erfarenhet hitta min plats i skrået. Vi talar båda norska med en liten utländsk accent. Ibland har dock min kollegas patienter bett om att få byta terapeut eftersom de ”inte förstår hennes accent”. Detta kan inträffa efter endast en session eller till och med efter att de bara har läst hennes namn på kallelsen. Eftersom jag ibland varit den enda andra psykologen på kliniken, fick jag några av dessa patienter överförda till min lista. Jag blev upprörd över att upptäcka att min egen accent aldrig var ett 1 Termen enactment (här översatt med ”gestaltning”) föreslogs 1986 av Theodore Jacobs som ett sätt att beskriva ömsesidiga former av utagerande som är oundvikligt, omedvetet och ickepatologiskt. Termen har senare blivit upplockad av den relationella psykoanalytiska rörelsen som betonar samskapadet och oundvikligheten. Enactment är alltså något som patient och terapeut tillsammans är medskapare av och som drivs av bådas omedvetna processer. Det går därför inte att placera uttagerandet bara i patientens psykologi. När jag använder termerna rasistisk gestaltning (racist enactment), privilegiegestaltning (privilege enactment) eller institutionell gestaltning (institutional enactment) syftar jag på samma process i ett vidare sammanhang: exempelvis på samhällelig nivå, i en arbetsgrupp eller på en klinik. Jag menar då exempelvis att patienters rasism eller privilegieblindhet samagerar med vår egen och utspelar sig i omedvetna processer i organisationen.

3 Likhet i privilegier problem. Aldrig. Trots att min norska grammatik var fruktansvärt dålig jämfört med hennes, blev aldrig jag avvisad på grund av mitt språk. Även om det inte i varje enskilt fall gick att bevisa att det inte rörde sig om personlig kemi eller allians, fick jag en smygande misstanke om att jag inte bara behandlade alla rasistiska patienter, utan än värre att jag var en del av en rasistisk gestaltning (racist enactment) på vår klinik. Etiken var komplicerad: Hur kunde jag fortsätta att vara empatisk gentemot de patienter som jag var misstänksam mot eller till och med arg på? Och lika viktigt, hur kunde jag vara solidarisk med min kollega? Frågan visade sig bli ännu mer komplicerad när jag, naivt nog, försökte adressera problemet med rasism såväl bland våra patienter som i vårt lilla övervägande vita samhälle. Jag tog upp frågan på ett personalmöte. Frågan behandlades mycket defensivt i gruppen, kollegorna kom med alla möjliga långsökta förklaringar till och ursäkter för händelserna – vad som helst som inte hade med rasism eller hudfärg att göra. Enligt Suchet är: [d]e flesta patienter […] villiga att samarbeta om förnekandet av rasifierad dynamik mellan patient och analytiker. Rasifierad dynamik kan lätt kamoufleras som en psykodynamisk process. Det är också frestande att ge intryck av att vi själva står över sociopolitiska influenser. S uc h e t, 200 4, s. 4 35–4 36, f ör fat ta r e ns öv e r s ät t n i ng

Det verkade som om det inte bara var patienterna som vägrade att tala om rasism. Hela vår arbetsgrupp befann sig i försvarsmodus. Ingen ville erkänna att vårt samhälle hade en hierarki baserad på hudfärg och att det faktiskt förelåg ett problem när man lät en patient byta psykolog utan att adressera detta. Bidrog vi till en rasistisk gestaltning (racist enactment)? Suchet uttrycker det så här:

Malin Fors är leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi och psykoanalytiker (IFPS) i Hammerfest, Norge. Hon arbetar vid Finnmarkssykehuset, har en egen praktik samt är lektor vid UiT, Norges arktiske universitet.

Makt och privilegier i psykoterapi Hur upptäcker vi som terapeuter våra egna blinda fläckar? Hur vet vi när privilegier explicit ska formuleras eller när det är bättre att vara tyst? Hur bemöter vi rasism hos patienter och hos oss själva? I denna prisbelönta bok introducerar författaren en matris med relativa privilegier som visar hur social makt såsom exempelvis klass, kön, etnicitet, sexualitet, funktionsvariation och ålder påverkar interaktionen i terapirummet. Genom kliniska exempel och empirisk forskning som berör såväl feministisk teori som modern psykoanalys, sociologi, socialpsykologi och filosofi, bryter boken ny mark i diskussionen om kulturkompetens, normmedvetenhet och mänskliga rättigheter. Boken riktar sig till studerande och yrkesverksamma inom psykoterapi, psykologisk behandling och psykosocialt arbete. Den amerikanska upplagan tilldelades 2016 Johanna K. Tabin Book Proposal Prize av APA Books och Division 39 APA. ”Jag förväntar mig att den här boken kommer att bli en klassiker inom litteraturen om makt och psykoterapi.” Nancy McWilliams, PhD, ABPP, Visiting Full Professor, Rutgers University, Graduate School of Applied & Professional Psychology. ”Den här boken är lysande. Det är sällsynt att finna denna kombination av vetenskaplig noggrannhet, språklig tydlighet och integration av psykodynamiska och politiska perspektiv.” Laura S. Brown, PhD, ABPP, Independent Practice, Seattle

Art.nr 40953

studentlitteratur.se