9789144136097 by Smakprov Media AB

EKG PÅ ENKELT SÄTT

JOHN HAMPTON JOANNA HAMPTON

Originalets titel: The ECG Made Easy, Ninth Edition. © 2019, Elsevier Ltd. Författarna John Hampton och Joanna Hampton har i enlighet med Copyright, Designs and Patents Act 1988 upphovsrätt till detta verk. Översatt till svenska och publicerad med tillstånd från Elsevier. Elsevier har inte varit inblandad i översättningen och tar därför inget ansvar för felaktigheter i denna översättning. På grund av den medicinska forskningens snabba utveckling kan justering av diagnoser och läkemedelsdoser behöva göras. Läsaren uppmanas därför att följa produktinformationen från tillverkarna av de nämnda läkemedlen. Bokens författare, redaktörer, förläggare och distributörer är inte ansvariga för fel eller försummelse, eller för eventuella konsekvenser av tillämpningen av informationen i denna bok, och ger inga garantier, uttryckliga eller underförstådda, med avseende på innehållet i publikationerna. Bokens författare, redaktörer, förläggare och distributörer tar inte heller ansvar för eventuella skador på personer eller egendom som härrör från denna publikation.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40683 ISBN 978-91-44-13609-7 Upplaga 1:1 © För den svenska utgåvan Studentlitteratur 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Mari Höglund Fackgranskning: Per Insulander Illustrationer om inget annat anges: Karen Giacomucci, Helius and Gecko Ltd Formgivning inlaga: Werner Schmidt/Henrik Hast Ombrytning inlaga: Henrik Hast Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by Dimograf, Poland 2020

INNEHÅLL

S Å H Ä R A N VÄ N D E R D U B O K E N 6 F Ö R O R D 9 F Ö R O R D T I L L S V E N S K A U P P L A G A N 11 O R D L I S TA 13

Del I / EKG på mycket enkelt sätt: en nybörjarguide 01 / EKG på mycket enkelt sätt 17

Del II / Grunderna: så här registrerar, tolkar och rapporterar du ett EKG 02 / Vad är EKG? 39 03 / Retledningssystemet och retledningshinder 73 04 / Hjärtrytmen 93 05 / Avvikelser i P-våg, QRS-komplex och T-våg 119

Del III / Klinisk tolkning av olika typer av EKG 06 / EKG hos friska individer 141 07 / EKG hos patienter med bröstsmärta eller andfåddhet 169 08 / EKG hos patienter med hjärtklappning eller synkope 193

Del IV / Testa dig själv 09 / EKG-utseenden du ska känna igen 221 R E G I S T E R 247 KO R T S A M M A N FAT T N I N G 256

03 / Retledningssystemet och retledningshinder 75 Retledningshinder i AV-knutan och His bunt 80 Retledningshinder i höger och vänster skänkel – skänkelblock 86 Retledningshinder i distala delar av vänster skänkel 91 Åtgärder

Som vi såg tidigare startar den elektriska impulsen normalt i sinusknutan. Depolarisationsvågen sprids sedan utåt via hjärtmuskeln till AV-knutan och nedåt via His bunt och dess skänklar ut i kamrarna. Överledningen av signalen kan fördröjas eller blockeras på olika ställen i hjärtat. Retledningshinder är enkla att analysera så länge du har hjärtats retledningssystem i huvudet (figur 3.1). Vi ska behandla retledningshindren i den ordning de kommer längs depolarisationsvågens väg genom hjärtat: sinusknutan → AV-knutan → His bunt → skänklarna. Kom ihåg att all information som följer förutsätter att impulsen har utlösts på normalt sätt i sinusknutan.

Hjärtrytmen tolkas bäst i den avledning där P-vågen framträder tydligast. Detta är i regel avledning II eller V1. Du kan förutsätta att alla rytmremsor i boken har registrerats från någon av dessa avledningar.

Retledningshinder i AV-knutan och His bunt Tiden det tar för depolarisationsvågen att spridas från sinusknutan till hjärtats kammare representeras av PR-intervallet (se kapitel 2), vilket normalt motsvarar högst 200 ms (fem små rutor). Rubbningar i överledningen orsakar det fenomen som kallas AV-block.

Sinusknutan His bunt AV-knutan

Vänster skänkel

Höger skänkel

FIGUR 3.1 Retledningssystemet.

D el I I G r u nde r n a : s å h ä r r egi s t r e r a r , t o lk a r o c h r a p p o r te r a r d u ett E K G

AV-block I Om alla impulser som utgår från sinusknutan överleds till kamrarna men med förlångsammad hastighet blir överledningstiden och därmed PR-intervallet längre. Detta kallas för AV-block I (figur 3.2).

AV-block I saknar betydelse i sig men kan vara tecken på kranskärlssjukdom, akut reumatisk hjärtsjukdom, digoxinförgiftning eller elektrolyt rubbningar.

PR 360 ms

OBSERVERA • En P-våg per QRS-komplex. • PR-intervall 360 ms. FIGUR 3. 2 AV-block I.

AV-block II

1. PR-intervallet förlängs successivt tills en förmaksimpuls blockeras helt, följt av en impuls som överleds med kortare PR-intervall. Därefter upprepas cykeln. Detta kallas för Wenckebach-block eller Mobitz typ 1 (figur 3.3). 2. De flesta impulser överleds med konstant PR-intervall, men emellanåt förekommer förmaksdepolarisation utan efterföljande kammardepolarisation. Detta kallas för Mobitz typ 2 (figur 3.4). 76

3. Förmaksimpulser som överleds och inte överleds uppträder växel vis (eller en förmaksimpuls som överleds följs av två eller tre som inte överleds), vilket ger två (eller tre eller fyra) gånger så många P-vågor som QRS-komplex. Detta kallas för 2:1-, 3:1- respektive 4:1-blockering (figur 3.5). Kom ihåg att på samma sätt som vid andra rytmer kan P-vågor uppträda som avvikelser i T-vågornas utseende (figur 3.6). AV-block II har samma bakomliggande orsaker som AV-block I. Wenckebach-fenomen är i regel godartade, men Mobitz typ 2 och 2:1-, 3:1- eller 4:1-blockering kan förebåda totalt AV-block (AV-block III).

Ibland blockeras vissa impulser i AV-knutan eller His bunt medan andra överleds. När detta sker återkommande kallas det för AV-block II. Det finns tre varianter:

0 3 Retledning s s y s te m et o c h r etledning s hinde r

260 ms 280 ms 320 ms

OBSERVERA • Successiv förlängning av PR-intervallet. • En P-våg som inte överleds alls. • Nästa överledda impuls har ett kortare PR-intervall än den föregående överledda impulsen. • På samma sätt som vid andra rytmer kan P-vågor uppträda som avvikelser i T-vågornas utseende.

FIGUR 3.3 AV-block II (Mobitz typ 1, Wenckebach-block).

OBSERVERA • De överledda impulserna har ett konstant PR-intervall. • En av P-vågorna följs inte av något QRS-komplex. FIGUR 3.4 AV-block II (Mobitz typ 2).

OBSERVERA • Två P-vågor per QRS-komplex. • De överledda impulserna har ett normalt och konstant PR-intervall. FIGUR 3.5 AV-block II (2:1-typ).

OBSERVERA • Här går det att urskilja P-vågen i T-vågen genom dess regelbundenhet. FIGUR 3.6 AV-block II (2:1-typ).

D el I I G r u nde r n a : s å h ä r r egi s t r e r a r , t o lk a r o c h r a p p o r te r a r d u ett E K G

AV-block III Totalt AV-block (AV-block III) uppstår när förmakssammandragningen är normal men inga impulser alls överleds till kamrarna (figur 3.7). När detta sker aktiveras kamrarna från ett område i själva kamrarna genom en långsam ersättningsrytm (se kapitel 4). Totalt AV-block är inte alltid helt uppenbart i ett 12-avlednings-EKG utan rytmremsa, eftersom endast ett fåtal QRS-komplex förekommer per avledning. Tolkningen av EKG i P

figur 3.8 hade varit betydligt enklare med en rytmremsa, men utan sådan måste du jämföra PR-intervallet i alla avledningar för att upptäcka att det inte är konstant. Totalt AV-block kan uppstå som ett fenomen hos patienter med hjärtinfarkt (i dessa fall är det i regel övergående) eller vara kroniskt, vanligtvis på grund av fibros omkring His bunt. Det kan också bero på en blockering i båda skänklarna.

OBSERVERA • Förmaksfrekvens 90 slag/min. • Ingen relation mellan P-vågor och QRS-komplex. • Kammarfrekvens 36 slag/min. • Avvikande QRS-morfologi på grund av onormal aktivering från ett fokus i kamrarna.

FIGUR 3.7 AV-block III.

III

men hos de flesta patienter beror det på fibros i His bunt.

Sinusrytm, men inga P-vågor överleds. Sinusrytm, men inga P-vågor överleds. Högerställd elaxel. HögerställdQRS-komplex elaxel. Breddökade (duration 160 ms). Breddökade QRS-komplex (duration 160 ms). Högersidigt skänkelblock. IHögersidigt det här falletskänkelblock. kunde orsaken till AV-blocket inte fastställas, • men I dethos härde fallet kunde orsaken intebunt. fastställas, flesta patienter berortill detAV-blocket på fibros i His

• • • •• •• ••

OBSERVERA OBSERVERA

0 3 Retledning s s y s te m et o c h r etledning s hinde r

FIGUR 3.8 Totalt AV-block.

D el I I G r u nde r n a : s å h ä r r egi s t r e r a r , t o lk a r o c h r a p p o r te r a r d u ett E K G

Om depolarisationsvågen når kammarseptum på normalt sätt blir intervallet från P-vågens början till första utslaget i QRS-komplexet (PR-intervallet) normalt. Men vid retledningshinder i antingen höger eller vänster skänkel (skänkelblock), fördröjs impulsen i delar av hjärtats kammare. Den längre tid det tar att depolarisera hela kammarmuskeln ger upphov till ett bredare QRS-komplex. I ett normalt hjärta tar det högst 120 ms för depolarisationsvågen att spridas från kammarseptum till den bortersta delen av kammaren, vilket motsvarar tre små rutor på EKG-utskriften. Är QRS-durationen längre än 120 ms måste överledningen inom kammaren alltså ha tagit en annan, långsammare väg. Ett brett QRS-komplex kan därför vara tecken på skänkelblock, men komplexet blir också bredare om depolarisationen startar inuti själva kammaren (se kapitel 4). Kom ihåg att sinusrytm med skänkelblock har normala P-vågor med konstant PR-intervall. Som vi ska se är detta inte fallet vid rytmer utgående från kamrarna. Block i bägge skänklar har samma effekt som block i His bunt och resulterar i totalt AV-block (AV-block III). Högersidigt skänkelblock är ofta tecken på en rubbning i höger sida av hjärtat, men utseende som vid höger sidigt skänkelblock men med normal80

brett QRS-komplex är relativt vanligt hos friska individer. Vänstersidigt skänkelblock är alltid tecken på hjärtsjukdom, i regel i vänster kammare. Det är viktigt att du kan känna igen när det föreligger skänkelblock eftersom vänstersidigt skänkelblock omöjliggör vidare EKG-tolkning och högersidigt skänkelblock kan försvåra tolkningen. Mekanismen bakom EKG-utseendena vid högersidigt och vänstersidigt skänkelblock kan räknas ut med hjälp av de grundläggande principerna. Kom ihåg (se kapitel 2): Ǵ Kammarseptum aktiveras i normala fall från vänster till höger. Ǵ Vänster kammare har större muskelmassa och ger därför större utslag i EKG än höger kammare. Ǵ När signalen sprids mot en elektrod ger det ett positivt utslag i EKG.

Högersidigt skänkelblock Vid högersidigt skänkelblock uteblir överledningen genom höger skänkel men kammarseptum aktiveras från vänster som vanligt, vilket ger upphov till en R-våg i högersidiga avledningar (V1) och en liten Q-våg i vänstersidiga avledningar (V6) (figur 3.9). Impulsen sprids sedan till vänster kammare och ger upphov till en S-våg i avledning V1 och en R-våg i avledning V6 (figur 3.10). Det tar längre tid för impulsen att nå

Retledningshinder i höger och vänster skänkel – skänkelblock

0 3 Retledning s s y s te m et o c h r etledning s hinde r

Q V6 R

FIGUR 3.9

Överledning vid högersidigt skänkelblock: första stadiet.

Q V6 R

FIGUR 3.10

Överledning vid högersidigt skänkelblock: andra stadiet.

S V1

Q S

V6 R R1

FIGUR 3.11

Överledning vid högersidigt skänkelblock: tredje stadiet.

S V1

FIGUR 3.12 Sinusrytm med högersidigt skänkelblock.

• • • • • •

III

Sinusrytm, frekvens 60 slag/min. Normalt PR-intervall. Normal elaxel. Breddökade QRS-komplex (160 ms). RSR1-utseende i avledning V1 samt djupa och breda S-vågor i avledning V6. Normala ST-sträckor och T-vågor.

OBSERVERA

D el I I G r u nde r n a : s å h ä r r egi s t r e r a r , t o lk a r o c h r a p p o r te r a r d u ett E K G

0 3 Retledning s s y s te m et o c h r etledning s hinde r

höger kammare än i ett normalt hjärta eftersom den normala ledningsvägen inte fungerar. Höger kammare depolariseras därför efter vänster kammare. Detta ger upphov till en andra R-våg (R 1) i avledning V1, samt en bred och djup S-våg, och följaktligen ett breddökat QRS-komplex i avledning V6 (figur 3.11). Exempel på ett 12-avlednings-EKG med högersidigt skänkelblock finns i figur 3.12. En bra metod för att lära sig mönstret vid högersidigt skänkelblock är med hjälp av ordet MaRRoW: M för det M-formade QRS-komplexet i V1, W för det W-formade komplexet i V6 och R i mitten för ”right”, högersidig. RSR 1-utseendet (dvs. M-morfologin i V1) med normalt QRS-komplex (kortare än 120 ms), kallas ibland för inkomplett högersidigt skänkelblock. Det är oftast en betydelselös förändring och kan betraktas som en normalvariant.

Vänstersidigt skänkelblock

Om överledningen hindras i vänster skänkel depolariseras kammarseptum från höger till vänster, vilket ger upphov

till en liten Q-våg i V1 och en R-våg i V6 (figur 3.13). Höger kammare depolariseras före vänster kammare så trots den mindre muskelmassan i höger kammare finns en R-våg i V1 och en S-våg (ofta endast som en liten upphöjning) i V6 (figur 3.14). Kom ihåg att ett positivt utslag alltid är en R-våg och att ett negativt utslag som följer på en R-våg alltid är en S-våg, oavsett vågornas storlek. Den påföljande depolarisationen av vänster kammare ger en S-våg i V1 och ytterligare en R-våg i V6 (figur 3.15). Detta brukar kallas W-format komplex i V1 och M-format komplex i V6. Vänstersidigt skänkelblock kan också förekomma utan W-utseende (se figur 3.16). En bra metod för att minnas mönstret vid vänstersidigt skänkelblock är med hjälp av ordet WiLLiaM: W för det W-formade komplexet i V1, M för komplexet i V6 och L i mitten för ”left”, vänstersidig. Vänstersidigt skänkelblock är kopplat till T-negativitet i någon av de laterala avledningarna (I, aVL eller V5–V6), men inte nödvändigtvis i alla.

D el I I G r u nde r n a : s å h ä r r egi s t r e r a r , t o lk a r o c h r a p p o r te r a r d u ett E K G

FIGUR 3.13

Överledning vid vänstersidigt skänkelblock: första stadiet.

Q V1

R S

R FIGUR 3.14

Överledning vid vänstersidigt skänkelblock: andra stadiet.

Q V1 R

FIGUR 3.15

Överledning vid vänstersidigt skänkelblock: tredje stadiet.

S V1

• • • • • •

III

Sinusrytm, frekvens 100 slag/min. Normalt PR-intervall. Normal elaxel. Breddökade QRS-komplex (160 ms). M-format komplex, tydligast i avledning I, aVL, V5 och V6. T-negativitet i avledning I, II och aVL.

OBSERVERA

0 3 Retledning s s y s te m et o c h r etledning s hinde r

FIGUR 3.16 Sinusrytm med vänstersidigt skänkelblock.

D el I I G r u nde r n a : s å h ä r r egi s t r e r a r , t o lk a r o c h r a p p o r te r a r d u ett E K G

Retledningshinder i distala delar av vänster skänkel

Här behövs en liten fördjupning i skänklarnas anatomi. Höger skänkel har inga större förgreningar men vänster skänkel delar sig i två grenar, en främre anterolateral och en bakre posterobasal fascikel. Depolarisationsvågen sprids alltså in i kamrarna via tre vägar (figur 3.17). Hjärtats elaxel (se kapitel 2) beror på depolarisationsvågornas riktning i kamrarna. Eftersom vänster kammare har större muskelmassa än höger påverkar den elaxeln i högre grad (figur 3.18). Om vänster skänkels anterolaterala fascikel blockeras måste vänster kammare depolariseras via den posterobasala fascikeln, vilket innebär att elaxeln roteras uppåt (figur 3.19).

En vänsterställd elaxel beror således på anterolateralt fascikelblock eller hemiblock (figur 3.20). Vänster skänkels posterobasala fascikel blockeras mindre ofta selektivt men om detta sker ses högerställd elaxel i EKG. När höger skänkel är blockerad förblir elaxeln i regel normal eftersom vänster kammare med sin större muskelmassa depolariseras normalt (figur 3.21). Men om både höger skänkel och den anterolaterala fascikeln är blockerade ses högersidigt skänkelblock och vänsterställd elaxel i EKG (figur 3.22). Detta kallas för bifascikulärt block och ett sådant EKG-utseende är tecken på stora skador i retledningssystemet (figur 3.23). Om höger skänkel och båda fasciklarna är blockerade uppstår totalt AV-block, på samma vis som vid blockering av His bunt.

0 3 Retledning s s y s te m et o c h r etledning s hinde r

AV-knutan

His bunt Vänster skänkel Anterolaterala fascikeln

Höger skänkel

Posterobasala fascikeln

FIGUR 3.17 Depolarisationsvågens tre vägar.

Normal elaxel

FIGUR 3.18 Effekt på elaxeln vid normal överledning.

Vänsterställd elaxel

FIGUR 3.19 Effekt på elaxeln av vänstersidigt anterolateralt fascikelblock.

FIGUR 3. 20 Sinusrytm med vänsterställd elaxel (i övrigt normalt).

III

• Sinusrytm, frekvens 80 slag/min. • Vänsterställd elaxel: positivt QRS-komplex i avledning I, men negativt (dominant S-våg) i avledning II och III. • Normala QRS-komplex, ST-segment och T-vågor.

OBSERVERA

D el I I G r u nde r n a : s å h ä r r egi s t r e r a r , t o lk a r o c h r a p p o r te r a r d u ett E K G

0 3 Retledning s s y s te m et o c h r etledning s hinde r

RBBB

FIGUR 3. 21 Utebliven effekt på elaxeln av högersidigt skänkelblock.

Vänsterställd elaxel

RBBB

FIGUR 3. 22 Effekt på elaxeln av högersidigt skänkelblock och anterolateralt

fascikelblock.

EKG PÅ ENKELT SÄTT

Boken EKG på enkelt sätt är en översättning av John Hamptons & Joanna Hamptons bok The ECG made easy som i fyrtiofem års tid har varit den klassiska introduktionen till EKG. I Sverige, till skillnad från i stora delar av resten av världen, presenterar man extremitetsavledningarna enligt Cabrera-systemet. Denna svenska upplaga inkluderar därför ett tillägg om vad som skiljer EKG-registrering i Sverige från de flesta andra länder. EKG på enkelt sätt består av fyra delar. I första delen förklaras grunderna till EKG och hur det används i den kliniska praktiken på ett mycket enkelt sätt. I den andra delen förklaras teorin bakom EKG registrering som en utgångspunkt för grundläggande tolkning av de tolv avledningarna. I den tredje delen presenteras den kliniska tolkningen av EKG hos patienter med bröstsmärta, andfåddhet, hjärtklappning och synkope. Normalvarianter i EKG-registreringar från friska personer presenteras också. I den fjärde och sista delen testar du själv dina kunskaper genom att tolka EKG från verklighetsbaserade patientfall. Boken, som av British medical journal kallas för en medicinsk klassiker, har varit en klar favorit hos flera generationer läkarstudenter och sjuksköterskor. EKG-tolkning upplevs ofta som svårt och abstrakt. EKG på enkelt sätt inspirerar läsaren att se EKG som både något enkelt och en förlängning av patientanamnesen och den fysiska undersökningen. För hälso- och sjukvårdspersonal som behöver grundläggande och lättförståelig kunskap om EKG utgör boken ett oumbärligt stöd.

Originalets titel: The ECG Made Easy. Översatt och publicerad med tillstånd från Elsevier. Art.nr 40683

studentlitteratur.se