9789144135885 by Smakprov Media AB

KLINISKA FÄRDIGHETER

Mötet mellan patient och läkare PONTUS KARLING (RED.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 3727 ISBN 978-91-44-13588-5 Upplaga 4:1 © Författarna och Studentlitteratur 1993, 2021 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Gettyimages.com Printed by Dimograf, Poland 2021

INNEHÅLL

Förord 11 Författarpresentation 15 Del I

Allmän del

1 DEN MODERNA LÄKARENS ROLL 19 PONTUS K ARLING

Från Hippokrates till artificiell intelligens 21 Vad förväntas av dig som nyexaminerad läkare? 23

2 DEN KLINISKA BESLUTSPROCESSEN 25 PONTUS K ARLING

3 SAMTALET MELLAN PATIENT OCH LÄKARE 29

Samtal med olika patienter 41 Patienter som inte pratar svenska 41 Patienter med nedsatt hörsel 41 Patienter med nedsatt syn 41 Den aggressiva patienten 42 Den pratsamma patienten 42 Den tystlåtna patienten 42 Den ledsna och oroliga patienten 43 Det existentiella samtalet 43 Att tala om döden 43

6 I AKUTRUMMET 45

PONTUS K ARLING OCH OLOF SEMB

PONTUS K ARLING

Samtalets struktur 30 Framtoning och kroppsspråk 32

HLR 46 ABCDE 46 A (Luftväg) 46 B (Andning) 47 C (Cirkulation) 47 D (Medvetandegrad, rörelseförmåga och känsel) 47 E (Exponering) 49 Den plågade patienten 49 Pågående svår bröstsmärta 49 Rädda hjärnan 49

4 FRÅGOR UTIFRÅN PATIENTENS SYMTOM OCH SJUKDOM 35 PONTUS K ARLING

Patientens nuvarande och tidigare sjukdomar 36 Ärftlighet 36 Riskfaktorer i livsstil 37 Sociala förhållanden 37 Allergi och överkänslighet 38

7 STATUS 53 5 DET SVÅRARE SAMTALET 39 PONTUS K ARLING OCH OLOF SEMB

Motiverande samtal 40 De svåra frågorna 40 Metakommunikation 41

PONTUS K ARLING

Inspektion 54 Palpation 54 Perkussion 54 Auskultation 55 3

Organ och ämnesspecifik del

8 HJÄRTA OCH KÄRL 59 K ARIN SCHENCK-GUSTAFSSON

Anamnes 60 Bröstsmärta 60 Dyspné 62 Trötthet, hjärtklappning och nedsatt ork 63 Synkope 65 Illamående och aptitlöshet 65 Status 66 Inspektion 66 Palpation 66 Auskultation 66 Symtom och status vid olika klaffsjukdomar 68 Symtom och status vid hjärtsvikt 69

9 CIRKULATION OCH BLODTRYCK 71 ANDERS THURIN

Blodtryck 72 Hemodynamik 72 Hypertoni 72 Hypotoni 73 Blodtrycksmätning 73 Artärcirkulation 77 Anamnes 77 Status 79 Det svullna benet 82 Anamnes och status 82 Djup ventrombos 82 Venös insufficiens 83

10 LUNGOR 85

Läkemedel 90 Immunsuppression 91 Sömn 91 Status 91 Allmänt 91 Inspektion 91 Palpation 92 Perkussion 92 Auskultation 95

11 MAG–TARMKANALEN 101 PONTUS K ARLING OCH OSK AR HEMMINGSSON

Anamnes 102 Buksmärtor 102 Diarréer 103 Förstoppning 104 Uppblåsthet och gaser 105 Blod i avföringen 105 Anala besvär 105 Viktnedgång 105 Sväljningsbesvär 106 Illamående och kräkningar 106 Dyspepsi 106 Bröstbränna och sura uppstötningar 106 Ikterus 107 Patologiska leverprover 107 Status 107 Status av buken vid akut buk 107 Status av buken i andra situationer 110 Undersökning av ljumskbråck 111 Status vid leversjukdom 111

ANDERS BLOMBERG OCH THOMAS SANDSTRÖM

Anamnes 86 Symtom vid lungsjukdom 86 Performance status 89 Rökvanor 89 Yrke och miljö 90 4

I n ne h å l l

12 NJURAR 115 NAOMI CLYNE

Anamnes 116 Ärftlighet 116 Tidigare sjukdomar 116

Del II

Nuvarande sjukdomar 116 Aktuellt 116 Status 122 Allmäntillstånd 122 Inspektion 122 Perkussion 123 Palpation 123 Auskultation 125

13 URINVÄGAR OCH MANLIGA GENITALIER 127

Alarmsymtom gynekologisk cancer 150 Status 150 Gynekologisk status i allmänhet 150 Bukpalpation 152 Yttre inspektion 152 Inre inspektion 153 Bimanuell palpation 155

15 ENDOKRINOLOGI 159

L ARS HENNINGSOHN

JARL HELLMAN

Anamnes 128 Symtom från nedre urinvägar 128 IPSS 129 Miktionslista och tidsmiktionslista 131 Lagringssymtom 131 Tömningsbesvär 133 Eftertömningsbesvär 134 Anuri och polyuri 135 Blod i urinen 135 Hematospermi 137 Smärta och svullnader i yttre genitalier 137 Erektil dysfunktion 138 Status 139 Övre urinvägar 139 Nedre urinvägar 139 Yttre genitalier 140 Inre genitalier 141

Anamnes 160 Allmänt 160 Trötthet 161 Tyreoidea och knöl på halsen 162 Flush 164 Svettningar 164 Manlig hypogonadism 165 Galaktorré 165 Hypofysen 166 Ökad törst 167 Övervikt 167 Viktminskning 168 Diabetes 168 Status 170 Sköldkörteln 170 Hypofysen 171 Manlig hypogonadism 173 Bröstkörteln 173 Diabetes 173

14 GYNEKOLOGI 145

16 BRÖSTKÖRTELN 177

ULRIK A OT TANDER

MALIN SUND

Anamnes 146 Allmän gynekologisk anamnes 146 Blödningar 146 Flytningar 148 Underlivsklåda 149 Blåsor, sår och sveda i underlivet 149 Smärta 149

Anamnes 178 Status 179 Inspektion 179 Palpation av bröstkörteln 179 Palpation i regionala lymfkörtelstationer 181 Fortsatt diagnostik 181

I nnehåll

17 LYMFKÖRTLAR 185 MIK AEL JOHANSSON

Anamnes 187 Status 188 Allmänt om palpationsteknik 188 Palpabla perifera lymfkörtelstationer 189 Beskrivning av palpationsfyndet 194 Provtagning av palpationsfynd 194

Funktion 237 Tidigare skador 238 Ålder och aktivitetsnivå 238 Status 239 Inspektion 239 Palpation 240 Rörlighet 240 Funktionstester 241

21 ÖRON NÄSA HALS 249 K ARI NIELSEN

Anamnes 198 Generell hudanamnes 198 Anamnes vid specifika kliniska situationer 199 Status 206

19 NERVSYSTEMET 211 JAN MALM, L ARS JOHAN LIEDHOLM OCH ARNE LINDGREN

Anamnes 212 Typ av symtom 212 Tidsprofil för symtom 213 Symtomutbredning 214 Bakgrund och andra sjukdomar 214 Två exempel 215 Rutinnervstatus 216 Högre cerebrala funktioner 216 Kranialnerver 219 Muskulatur och grov kraft 225 Motorik och koordination 227 Reflexer 230 Sensibilitet 232

20 RÖRELSEAPPARATEN 235 CHRISTIAN ANKER-HANSEN

Anamnes 236 Tidsförlopp 236 Smärta 236 Svullnad 237 6

I n ne h å l l

MORGAN ANDERSSON

Anamnes vid öronsjukdomar 250 Ont i örat 250 Flytning från örat 251 Hörselnedsättning 251 Tinnitus 252 Status vid öronsjukdomar 253 Anamnes vid näs- och bihålesjukdomar 254 Näsblödning 254 Rinnsnuva 255 Nästäppa 255 Avsaknad av eller nedsatt luktsinne 256 Status vid näs- och bihålesjukdomar 256 Anamnes vid munhålesjukdomar 257 Status vid munhålesjukdomar 258 Anamnes vid larynxsjukdomar 259 Heshet 259 Status vid larynxsjukdomar 259

22 MUN OCH TÄNDER 261 ANNA KLINGE, BJÖRN KLINGE OCH SIGVARD ÅKERMAN

Anamnes 262 Munnen, tänder och allmän hälsa 262 Muntorrhet 263 Dålig andedräkt 264 Munsveda 265 Tandvärk 266 Värk i käkleder och tuggmuskulatur 266 Kronisk maxillarsinuit 267

18 HUDEN 197

Premaligna och maligna tillstånd i munhålan 268 Status 268 Undersökningsteknik 268 Status vid dålig andedräkt 272

23 ÖGAT 275

CHRISTINA LINDÉN OCH GAUTI JÓHANNESSON

Anamnes 276 ”Ont i ögat” 276 Synpåverkan 276 Rödögdhet 279 Status 279 Synprövning (visusundersökning) 279 Synfältsundersökning 281 Inspektion 282 Palpation 288 Ögonmikroskopi med enkel spaltlampsundersökning 288 Oftalmoskopi 289 Ögontryck 290 Ögonjournal 291

24 PSYKIATRI 293 JÖRGEN HERLOFSON

Anamnes 294 Kliniskt användbara, specifika laboratorietester för psykiatrisk diagnostik saknas 294 Psykiska symtom är inte alltid tecken på psykisk sjuklighet 294 Den diagnostiska arbetsprocessen 294 Stödstruktur för det undersökande psykiatriska samtalet 295 Metodstöd för syndromdiagnos; skattningsskalor; testmetoder; intervjustöd 298 Kliniska symtom 299 Sömnproblem 299

Ångest och panik 301 Nedstämdhet och självmordstankar 303 Upprymdhet 306 Tvångsbeteende 308 Vanföreställningar 309 Substanspåverkan 311 Status 312 Psykisk status 312 Somatisk status och laboratorieprover 316

25 ANAMNES OCH STATUS – VAD FINNS DET FÖR EVIDENS? 319 PONTUS K ARLING

Hjärta och kärl 320 Har vår patient akut koronart syndrom? 320 Har vår patient en thorakal aortadissektion? 320 Har vår patient vänstersidig hjärtsvikt? 320 Har vår patient ett blåsljud över hjärtat? 320 Har vår patient ett kliniskt relevant blåsljud över karotiderna? 321 Cirkulation och blodtryck 321 Har vår patient djup ventrombos? 321 Är vår patient hypovolem? 322 Lungor 322 Har vår patient obstruktivitet i lungorna? 322 Har vår patient trumpinnefingrar? 322 Har vår patient lungemboli? 322 Mag-Tarmkanalen 323 Har vår patient ett abdominellt aortaaneurysm? 323 Har vår patient akut appendicit? 323 Har vår patient akut kolecystit? 324

I nnehåll

Del III

Att arbeta i sjukvården

26 TEAMARBETE OCH INTERPROFESSIONALITET 331 ULF NILSSON

Teamarbete i praktiken 333 Situationsmedvetenhet 333 Kommunikation 333 Ledarskap och följarskap 334 Interprofessionellt lärande 335 Utvärdering och debriefing 336

27 RAPPORTERING OCH DOKUMENTATION 339 PONTUS K ARLING

SBAR 340 Patientjournalen 341 Patientjournalens struktur och innehåll 342 Exempel på vanliga journalanteckningar 343 Bakgrundsanteckning 343 Mottagningsbesök 344 Inskrivningsjournal 344 8

Infektioner 326 Har vår patient samhällsförvärvad pneumoni? 326 Har vår patient influensa? 326 Har vår patient sinuit? 326 Har vår kvinnliga patient urinvägsinfektion? 326 Har vår patient akut meningit? 327 Är vår patient allergisk mot penicillin? 327 Cancersjukdomar 327 Har vår patient ärftlighet för cancer? 327 Har vår patient bröstcancer? 327 Har vår patient melanom? 327

I n ne h å l l

Daganteckningar 345 Epikris 345 Remiss 347 Konsult 347

28 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS UPPBYGGNAD OCH ORGANISATION 349 PONTUS K ARLING

Sjukvårdens organisation 350 Regionernas roll 351 Kommunens roll 351 Att arbeta inom öppenvård 352 Att arbeta inom slutenvård 352 Att arbeta på vårdavdelning 353

29 JURIDIKEN I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 357 EWA GUSTAFSSON

Inledning 358 Rättskällorna 358 Patientens ställning 359 Allmänt 359

Har vår patient en förstorad lever? 324 Har vår patient en förstorad mjälte? 324 Har vår patient ascites? 324 Är vår patient malnutrierad? 325 Endokrinologi 325 Har vår patient en struma? 325 Nervsystemet 325 Har vår patient stroke? 325 Har vår patient Parkinsons sjukdom? 325 Har vår patient temporalarterit? 325 Rörelseapparaten 326 Har vår patient ligament- eller meniskskada? 326

Tillgänglighet 361 Information 361 Samtycke 362 Delaktighet, fast vårdkontakt och individuell planering 363 Val av behandlingsalternativ, ny medicinsk bedömning och val av utförare 363 Synpunkter, klagomål och patientsäkerhet 366 Krav på hälso- och sjukvården 366 Hälso- och sjukvårdslagen 366 Patientsäkerhetslagen 367 Krav på hälso- och sjukvårdspersonalen 369 Patientsäkerhetslagen 369

Patientdatalagen 371 Socialstyrelsen, Inspektionen för vård och omsorg och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 372 Åtgärder mot hälso- och sjukvårdspersonal 374 Allmänt 374 Prövotid 375 Återkallelse av legitimation 376 Begränsning av förskrivningsrätt 378 Sekretessen i hälso- och sjukvården 379 Allmänt 379 Sekretess 380 Undantag från sekretess 381

Appendix Allmänna medicinska procedurer 389 PONTUS K ARLING OCH ULF NILSSON

Subkutan och intramuskulär injektion 389 Venös infart 391 Arteriell punktion 392 Svalg- och nasofarynxprov 393 Koppla EKG 394 Etablera fria luftvägar 394 Ventrikelsond 395

Lumbalpunktion 395 Rektoskopi 396 Anlägga urinvägskateter 397 Utföra ledpunktion 398 Konstatera dödsfall 399 Register 401

I nnehåll

SAMTALET MELLAN PATIENT OCH LÄKARE

SHUT TERSTOCK.COM

P O N T US K A RL I N G O CH O LO F SE M B

Mötet och samtalet mellan patient och läkare är av central betydelse i läkargärningen. De kan ske i flera situationer inom sjukvården. Vanligtvis förs samtalet vid ett mottagningsbesök (planerat eller akut) men det kan även ske på en vårdavdelning eller via dator eller telefon. Oavsett situation kräver god kommunikation aktivt lyssnande, empati, reflektion, tålamod och mod. Du bör efter bästa förmåga försöka sätta dig in i patientens livssituation samt etablera en god patient–läkarrelation. Du ska försöka se ”hela människan” och inte bara fokusera på patientens olika symtom. Vad är patientens tankar, oro och önskemål (brukar även beskrivas med orden ”föreställningar, farhågor och förväntningar”)? Kommunikationen mellan läkare och patient kan sägas ha ett behandlarperspektiv och ett patientperspektiv som du som läkare integrerar i samtalet (tabell 3.1).

Behandlarperspektiv

Patientperspektiv

Symtom och statusfynd Förmedling Planering Behandling och vård

Tanke (föreställningar) Oro (farhågor) Önskan (förväntningar)

Samtalets struktur Det kan tyckas onaturligt och opersonligt att man måste ha en struktur för ett samtal. Men tvärtemot så finns det flera fördelar med att ha struktur i samtalet mellan läkare och patient. Det gör att du undviker att glömma viktiga delar, det gör att du sparar tid och det underlättar återgången till ett samtal om du skulle råka bli avbruten. Innan du går in till patienten (eller ringer patienten) är det viktigt att både vara ”påläst” om tidigare känd sjukdomshistoria hos patienten och vara mentalt förberedd inför

FIGUR 3.1 Patient–läkarsamtalet. Källa: Shutterstock.com.

Pon t us K a r l i n g o c h Olof Semb

samtalet. Samtalet inleds sedan med att förtydliga syftet och förutsättningar för samtalet. Till exempel: ”Du har sökt oss här på mottagningen i dag, vi har nu tid att samtala i 20 minuter, vilka problem önskar du ta upp?” Eller om du kontaktar patienten till exempel via telefon: ”Du hade sökt mig. Har du tid att prata ostört om det nu?” Samtalet kan sedan förenklat delas in i ”patientens del”, ”läkarens del” och ”gemensam del” (figur 3.1). Patientens del är till för att patienten fritt ska uttrycka sina symtom, problem, farhågor och förväntningar. Under patientens del (som bör vara minst 2−3 minuter vid ett mottagningsbesök) har du som uppgift att möjliggöra för patienten att börja berätta om det problem hen vill ta upp. Ibland kan det vara enkelt att få patienten att börja berätta, till exempel om patienten söker på en akutmottagning. I dessa fall räcker det ofta att ställa frågan: ”Kan du berätta varför du söker här i dag?” Vid ett återbesök för en känd

TABELL 3.1 Läkarens och patientens perspektiv vid en konsultation.

sjukdom kan ett exempel på en inledande fråga vara: ”Kan du berätta hur du haft det sen vi sågs sist?” Men ibland måste du även hjälpa patienten på traven: ”Du har problem med magen, kan du berätta?” Du måste sedan aktivt lyssna och vara lyhörd för vad patienten berättar. Som läkare är det viktigt att du under patientens del fokuserar på hur patienten upplever och tolkar problemet och inte i detta skede skynda vidare med detaljer kring symtomet. Om patienten blir tyst är det viktigt att avvakta (låta det vara tyst) eftersom patienten i detta skede behöver fundera över vad hen vill säga. Om du träffar patienten för första gången får du också nu en bra bild av patientens förmåga att kommunicera sina problem samt icke-verbala signaler (som t.ex. oro). Detta kan vara av betydelse för den senare delen av samtalet och hjälpa dig att avgöra hur mycket du behöver styra samtalet. Om en fråga från patienten återkommer kan det vara ett tecken på att du inte utforskat en tanke eller en specifik oro som patienten har. Se därför till att verkligen lyssna efter, eller aktivt fråga efter tankar, önskemål och eventuella orosmoment patienten har. Medan patienten berättar är det dessutom viktigt att ge ”kvitton” på att du lyssnar. Kvitton kan vara både icke-verbala gensvar som till exempel en nick och verbala gensvar som visar att du lyssnar och vill höra mer (”du besväras av yrsel, kan du berätta mer …”). Det är viktigt att inte avsluta patientens del för tidigt. Det är även bra att avsluta patientens del med en så kallad sammanhangsmarkering. Det gör du genom att summera (”du kommer alltså hit i dag för att x och berättar för mig y”). På så sätt visar du att det är en annan del av konsultationen som tar vid (t.ex. genom att säga ”nu kommer jag ställa lite mer detaljerade frågor”) men ger även patienten möjlighet att förtydliga saker som du missat eller saker som patienten vill förtydliga. Kortare summeringar

är även ett bra hjälpmedel om du tappar tråden eller inte riktigt vet hur du ska gå vidare. Du kan därför göra kortare summeringar även innan du vill gå över till nästa del i konsultationen. Under ”läkarens del” blir du som läkare mer aktiv. Du ställer frågor kring patientens problem. Öppna frågor som till exempel ”Kan du berätta mer om bröstsmärtan?” och ”I vilka situationer får du ont?” är att föredra men bör ibland följas upp med mer riktade frågor som ”Får du ont om du går uppför en trappa?” eller ”Känner du smärtan just nu?”. Under denna del av samtalet kan olika typer av gensvar tillämpas (tabell 3.2). Även gensvar kan vara såväl verbala som icke-verbala. I slutet på din utfrågning är det bra att sammanfatta inför patienten hur du uppfattat patientens problem och sedan stämma av om du uppfattat det rätt och om det är något patienten vill tillägga. Du kan även här checka av vad patienten har för tankar, farhågor och förväntningar kring problemet. I slutet på läkarens del sker övergång till status (kroppsundersökning). Under ”den gemensamma delen” av samtalet som ofta kommer efter att du gjort status går samtalet över till att du på ett lugnande sätt förklarar hur du tänker kring problemen, vad som mest sannolikt är orsaken samt dina tankar om hur problemet ska lösas. Det är viktigt att du ger informationen till patienten på ett begripligt språk och att du portionerar ut information så att patienten har möjlighet att ta till sig den och vid behov ställa frågor. Stäm av med patienten hur hen ser på din föreslagna plan och gör patienten så delaktig som möjligt. ”För att vi ska vara säkra på att du inte har kärlkramp, så vill jag remittera dig för ett arbets-EKG, är det ok för dig?” Slutligen måste samtalet avslutas. Det kan göra att du eller patienten sammanfattar vad ni kommit fram till och att du stämmer av om patienten har förstått allt. Stäm också av om 3 S amtale t mellan patient och läk are

Du kommer hit i dag med problemet x och berättar att du är orolig för att det kan vara något allvarligt. Jag undersökte dig och tänker nu att det är y. Vi kom överens om att jag ska skriva ett recept och att du provar medicinera framtill ett nytt besök som jag planerar om två veckor. Återkom tidigare om det inte lättar lite under de kommande dagarna. För att vi ska vara säkra på att vi inte missat något, kan du återge för mig vad vi kommit överens om idag?

Tabell 3.3 sammanfattar strukturen för ett samtal mellan läkare och patient.

Framtoning och kroppsspråk Som läkare är du en auktoritet i samhället och det är av stor vikt att du tänker på din fram toning. För att citera Pippi Långstrump: ”Den som är väldigt stark måste också vara väldigt snäll.” Som läkare måste du vara närvarande och visa omtanke och respekt. Vad som är en lämplig framtoning är beroende av rådande kultur. Att ställa sig upp för patienten och hälsa är viktigt för att ge ett bra ”första intryck”. Detsamma gäller även när samtalet avslutas. Presentera dig som läkare (läkarstuderande) och förmedla ditt namn (förnamn eller för- och efternamn). Tänk på att inte använda medicinska termer och medicinsk ”jargong” utan tänk aktivt på att tala på ett för patienten begripligt språk. Det finns flera faktorer som påverkar hur du ser på patienten och hur patienten ser på dig. Det kan vara omedvetna associationer till

TABELL 3.2 Olika typer av gensvar.

Lyssnande

”Vara tyst” Kroppsspråk, t.ex. nickande Upprepa patientens sista mening

Explorativa

”Kan du berätta mer om ...” ”Du nämnde att du är 74 år, vad tänker du om din ålder?”

Kognitiva

Frågor som rör konkreta uppgifter ”Vad har du pratat med din läkare om vad gäller dina symtom?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du opererats för något?”

Affektiva

”Det verkar som du är orolig för något. Är du det?” ”Du nämnde att du är rädd för narkosen. Vad är du rädd för?”

Ärliga

”Det kan jag inte svara på” ”Det måste jag först kolla upp innan jag kan ge ett bra svar”

Metakommunikation

”När jag frågade om du opererats tidigare såg du bekymrad ut. Det fick mig att undra vad du tänkte på” ”Du har många frågor och vi har 20 minuter på oss, hur vill du att vi ska lägga upp det här besöket så vi får med det viktigaste?”

Pon t us K a r l i n g o c h Olof Semb

patienten har fått ta upp allt hen önskade. Du förmedlar även hur uppföljning kommer att ske, till exempel ”Jag ringer dig när jag fått svar på proverna” eller ”Hör av dig igen om du inte blir bra på två veckor”. Du kan tänka denna avslutning som en fyrfältstabell som innehåller ”du”, ”jag” ”vi” och ”vad”. Ett exempel är:

TABELL 3.3 Struktur i samtalet mellan läkare och patient.

Samtalet inleds

Kontakt skapas. Förutsättningar och agenda för samtalet förmedlas

Patienten berättar

Du försöker med en öppen fråga få patienten att börja berätta om de problem hen vill ta upp. Ge gensvar och undvik att avbryta för tidigt. Utforska aktivt patientens tankar,oro och önskemål. Tankar – ”Vad kan det vara, vad tror du har orsakat problemet?” Oro – ”Är det något särskilt du oroar dig för?” Önskan – ”Vad vill du specifikt få ut av besöket?”

Läkaren frågar

Du ställer följdfrågor utifrån vad patienten har tagit upp och gör sedan status

Patienten och läkaren Du förklarar för patienten hur du tänker kring problemen, återkopplar relevanta fynd och ni kommer fram till en plan diskuterar tillsammans fram en plan

Samtalet avslutas

Sammanfatta och stäm av. Säkerställ vad patienten har förstått. Förmedla hur patienten ska följas upp

tidigare människor du mött i ditt liv (s.k. mot överföringar). Patientens frustration över sina symtom och sin sjukdom kan också påverka ditt och patientens beteende. Din brist på tid och på kunskap kan också påverka. Du kommer att hamna i situationer där patienten gör dig förnärmad, och även situationer där patienten har en aggressiv framtoning. En konfrontation med patienten i dessa situationer är ofta kontra produktiv. Du måste därför som läkare träna dig i att vara tålmodig, förstå och styra dina impulser och vara professionell. Tillämpar du detta blir ofta relationen till patienten mindre spänd och efterhand som oro och ilska avtar blir det lättare att komma fram till en åtgärdsplan. Även

det motsatta, att du får positiva reaktioner från patienten såsom rosor och beröm (idealisering), kan vara svårt att hantera och kräver att professionaliteten bibehålls. Ditt kroppsspråk påverkar hur mötet mellan läkare och patient fortlöper. Det kan vara svårt att vara medveten om sitt kroppsspråk, och att se sig själv under konsultation med patient (videoinspelning) kan vara värdefullt för att få insikt om sina gester, rörelser och tics. Generellt kan sägas att det är att föredra att man förmedlar en öppen hållning, sitter i samma ögonhöjd som patienten och erbjuder ögonkontakt med patienten. Ligger patienten i sängen, kan du ta en stol och sitta bredvid sängen.

Vidareläsning Larsen J-H, Risør O, Putnam S. P-R-A-C-TI-C-A-L: a step-by-step model for conducting the consultation in general practice. Fam Pract. 1997;14: 295–301. Larsen J-H. Five cards: a simple guide to beginning the consultation. Br J General Pract. 2014;150−1. Nystrup J, Larsen J-H, Risør O. Developing communication skills for the general practice consultation process. SQU Med J. 2010;10(3):318–25. Summers A, Martindale, B. Using psychodynamic principles in formulation in everyday practice. Adv Psychiatr Treat. 2013;19:203–11. 3 S amtale t mellan patient och läk are

Pontus Karling (red.) är docent i medicin vid Umeå universitet, specialist i internmedicin och gastroenterologi samt överläkare vid Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus.

KLINISKA FÄRDIGHETER Mötet mellan patient och läkare Boken behandlar de grundläggande kliniska färdigheter som alla läkare oavsett inriktning måste behärska. Tonvikten ligger på patientsamtalet, anamnestagande och den fysikaliska undersökningen (status). Kliniska färdigheter innehåller även kapitel som berör arbetssätt inom vården, till exempel teamarbete, interprofessionalitet, kommunikation, dokumentation och sjukvårdens organisation. Ett längre kapitel om grundläggande medicinsk juridik ingår också. I denna fjärde upplaga har samtliga kapitel uppdaterats, och det har tillkommit nya kapitel som täcker njurar, urinvägar och manliga genitalier, gynekologi, lymfkörtlar, hud, psykiatri, ögon samt öron-, näs- och halsområdet. Kliniska färdigheter riktar sig till läkarstuderande och är avsedd att läsas vid den tidiga patientkontakten och fortsatt under hela den kliniska fasen av utbildningen. Valda delar av boken kan även användas i grundläggande utbildning av tandläkare och sjuksköterskor samt av AT/BT-läkare. Fjärde upplagan

Art.nr 3727

studentlitteratur.se