AKUTGERIATRIK
AKUT GERIATRIK Det kinesisk-japanska tecknet för gammal har innebörden vis, erfaren och vördnadsvärd.
Aase Wisten (red.)
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 34092 ISBN 978-91-44-13444-4 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2013, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Werner Schmidt Ombrytning inlaga: Helena Jansson Formgivning Formgivning omslag: Francisco Ortega Printed by Dimograf, Poland 2020
INNEHÅLL
F Ö R O R D 9 F Ö R FAT TA R P R E S E N TAT I O N 11
01 / Den äldre patienten i akutsjukvården 13 A ASE WISTEN
Åldersutveckling 13 Definitioner och begrepp 14 Vårdrelaterade händelser 21 Sjukdomar med atypisk bild hos äldre 25 Nedsatt allmäntillstånd 27 Referenser 28
02 / Vanliga symtom hos äldre 31 A ASE WISTEN, INGRID BR ÄNNSTRÖM
Delirium (F05) (ej framkallat av alkohol eller andra psykoaktiva substanser) 31 Beteendestörningar vid demens (F07.9) 38 Ångest (F41) 41 Dyspné (R06.0) 42 Smärta (R52.9) 48 Feber (R50.9) 56 Urininkontinens (N39) 59
I nnehåll
Urinretention (R33) 62 Obstipation (K59.0) 66 Yrsel och svindel (R42) och rubbningar i balansapparatens funktion (H81) 70 Krampanfall (R56.8X) och epilepsi (G40.9) 75 Fall och fallolyckor (W00–W19) 76 Referenser 78
03 / Handläggning av infektioner hos äldre 79 A ASE WISTEN OCH INGRID BR ÄNNSTRÖM
Introduktion 79 Pneumoni (J18.9) 86 KOL-exacerbation (J44.1) 90 Akut cystit (N30.0) 93 Pyelonefrit (N10.9) 96 Sepsis (R65.1) och septisk chock (R57.2) 98 Endokardit (I33.9) 102 Meningit (G00.9+B-kod); encefalit (G05.1+B-kod) 104 Enterokolit orsakad av Clostrioides difficile (A04.7) 106 Hud- och mjukdelsinfektioner 108 Vinterkräksjuka (A08.1) 112 Referenser 113
04 / Handläggning av akuta tillstånd hos äldre 115 A ASE WISTEN
Akut buk (R10.0) 115 Synkope/svimning (R55.9) 127 Cerebral infarkt (I63), intracerebral blödning (I61) och subaraknoidal blödning (I60) 130 Akuta hjärttillstånd hos äldre 138 Djup ventrombos i nedre extremitet (I80.2), djup ventrombos i vena femoralis (I80.1) 150 Lungemboli (I26.0, I26.9) 153 Minskad vätskevolym (E86.9) 154 Hyponatremi E87.1B 157 6
I nnehåll
Njursvikt (N19.9) 158 Anemi (D64.9) 165 Förgiftning med läkemedel 170 Referenser 179
05 / Kroniska tillstånd och deras betydelse vid akut sjukdom 181 A ASE WISTEN, INGRID BR ÄNNSTRÖM OCH BERIT L ARSSON
Demens 181 Depression (F32) 191 Parkinsons sjukdom (G20.9) 196 Missbruk 202 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (J44.9) 205 Hjärtsvikt (I50.9) 208 Diabetes (E10–E14) 209 Artros (M15–M19) 215 Postmenopausal osteoporos med fraktur (M80.0) eller utan fraktur (M81.0) 218 Cancersjukdomar 224 Palliativ vård (Z51.5) 227 Beslut om behandlingsbegränsning 229 Multietniska aspekter på kronisk och akut sjukdom hos äldre 232 Referenser 234
06 / Läkemedel och äldre 237 A ASE WISTEN OCH INGRID BR ÄNNSTRÖM
Farmakokinetiska förändringar under åldrandet 237 Farmakodynamiska förändringar under åldrandet 239 Läkemedelsinteraktioner 240 Additativa effekter 241 Symtom på läkemedelsbiverkningar 243 Läkemedel förenade med speciella risker hos äldre 247 Ex tempore-läkemedel 258 7
I nnehåll
Receptfria läkemedel och hälsokostpreparat 259 Referenser 260
07 / Läkemedelsrelaterade problem och förslag till förbättringar 263 A ASE WISTEN OCH INGRID BR ÄNNSTRÖM
När patienten har sväljningsproblem 263 Insättning av läkemedel 265 Utsättning av läkemedel 267 Underbehandling 271 Metoder för att förbättra läkemedelsanvändningen hos äldre 271 Läkemedelslistor 275 Förändringar på gång 277 Pensionärsorganisationer 277 Referenser 277 A P P E N D I X 279 S A K R E G I S T E R 285
8
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
FÖRORD
Akutmottagningarna vid de svenska sjukhusen får under ett år cirka 1,9 miljoner besök, varav ungefär hälften gäller patienter över 65 år. En snabbt åldrande befolkning gör att den svenska sjukvården nu står inför stora utmaningar. Mot denna bakgrund har boken Akutgeriatrik tillkommit, med förhoppning att den ska fungera som stöd vid akut handläggning av äldre. Den nya upplagan är uppdaterad med fakta och ”senaste nytt” från ett flertal aktuella informationskällor. Boken beskriver vanliga akuta symtom och tillstånd, och exempel på svårigheter som uppstår vid bedömning av äldre. Många av dessa tillstånd är sådana som alla läkare träffar på, oavsett specialitet. Äldre utgör en heterogen grupp och uppvisar funktionellt och hälsomässigt stor variation, vilket kan medföra olika handläggning. Det är viktigt att identifiera de sköra äldre, och i boken ges exempel på olika instrument för att göra detta. I Akutgeriatrik finns detaljerade förslag till handläggning av akuta tillstånd som ”akut buk”, konfusion, smärta, yrsel, infektioner, sepsis och hjärtsvikt. Ett nyskrivet avsnitt handlar om anemi hos äldre. Vanliga kroniska sjukdomar och deras betydelse vid akuta tillstånd beskrivs också i boken. Akutgeriatrik innehåller ett 40-tal fallbeskrivningar som ska illustrera de svårigheter och fallgropar som kan dyka upp. Ibland kan den verkliga orsaken till försämringen förbises vid den initiala handläggningen. Vi har valt att ge relativt stor plats åt läkemedel och äldre. Kunskaper inom detta område ges ett ganska litet utrymme i läkarutbildningen. Många nya läkemedel har tillkommit på senare år, vilket innebär större möjligheter att behandla sjukdomar hos äldre, men ökar även risken för biverkningar och interaktioner. Diagnoser som anges i boken avser ICD-10-systemet. 9
F örord
Synen på äldre varierar mellan olika länder. I en mätning från Worldvaluessurvey.org (2015)*, låg Sverige näst sist av 100 länder i värderingen av äldres sociala position i samhället. Med Akutgeriatrik vill vi bidra till en positiv syn på äldre, varför vi har valt att inleda boken med det kinesisk- japanska tecknet för gammal, med betydelsen vis, erfaren och vördnadsvärd. Den första upplagan av Akutgeriatrik utkom 2013, då med Åke Rundgren som medförfattare. Till denna upplaga har Åke Rundgren generöst ställt sitt material till vårt förfogande, vilket vi är mycket tacksamma för. Hans insatser som författare av läroböcker inom geriatrikområdet är framstående och inger stor respekt. Under arbetet med denna bok har värdefull hjälp erhållits från kollegor som bidragit med synpunkter. Ett stort tack riktas till: Ǵ Ǵ Ǵ Ǵ Ǵ Ǵ Ǵ Ǵ Ǵ
Boden, juli 2020 Aase Wisten Redaktör
* Worldvaluessurvey.org samt Puranen, B., ”Makt eller börda – om social position för 70+”, Äldre i Centrum, nr 1 2016.
10
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
klinikapotekare Karin Öhlén, Mälarsjukhuset, Eskilstuna professor em. Kurt Boman, Skellefteå professor Bertil Axelsson, Östersunds sjukhus professor Anders Själander, Umeå universitet docent em. Torbjörn Messner Inger Mossberg, spec. i allmänkirurgi, Umeå Bjarne Ardnor, spec. i allmänkirurgi, Umeå docent Niklas Ekerstad, Linköpings universitet överläkarna Suzanne Wendahl, Johan Niklasson, Radka Pavlova, Marianne Gjörup, Philip Morsing, Anneli Enblom-Larsson och Åsa Aidanpää, Sunderby sjukhus, Luleå Ǵ allmänläkare Kenneth Widäng, Björknäs hälsocentral, Boden Ǵ allmänläkare Claes Lundgren, Skellefteå Ǵ professor Mattias Lorentzon, Sahlgrenska akademin, Göteborg
FÖRFAT TARPRESENTATION
Aase Wisten, med.dr, yrkesverksam som specialistläkare i geriatrik. Tidigare överläkare på geriatriska kliniken vid Sunderby sjukhus i Luleå och universitetslektor på läkarprogrammet vid Umeå universitet, medverk ande i SBU-rapporten om handläggning av sköra äldre på sjukhus* och i framtagandet av Socialstyrelsens webbutbildningar för AT- och ST-läkare gällande läkemedel och äldre. Huvudförfattare till kapitel 1–7.
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Ingrid Brännström, tidigare klinikapotekare på Sunderby sjukhus, har arbetat i läkemedelskommitté och Stramagrupp inom region Norrbotten och som läkemedelsspecialist Infektion inom Apoteket AB. Medförfattare till kapitel 2, 3, 5, 6 och 7. Berit Larsson, fil.dr, specialistläkare i geriatrik, internmedicin och allmänmedicin, kursledare för geriatrikkursen på läkarprogrammet vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Medförfattare till kapitel 5.
* SBU. (2013). Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre (SBU-rapport nr 221). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. ISBN 978-91-85413-62-1.
11
03 / Handläggning av infektioner hos äldre A ASE WISTEN OCH INGRID BR ÄNNSTRÖM
Akuta infektioner är vanligt bland äldre och kan få allvarliga konsekvenser. Tre infektionssjukdomar är vanliga dödsorsaker bland äldre: pneumoni, influensa och sepsis. Nedsatt immunförsvar, försämrad ventilation, sämre barriärskydd, som atrofiska slemhinnor, och underliggande sjukdomar, som KOL, hjärtsvikt och malignitet, bidrar till den ökade infektionsrisken hos äldre. Dessutom får äldre ofta allvarligare och mer långvariga infektioner. Socialstyrelsens statistik visar att antalet personer 80 år och äldre som vårdas inom sluten vård för influensa/ lungsjukdom har nästan fördubblats under en 15-årsperiod (2002–2017).
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Introduktion En äldre person som kommer in till akutmottagningen på grund av orkeslöshet och bensvaghet kan ha en allvarlig infektion trots feberfrihet och normala lab-prover. Man bör vara uppmärksam på andra symtom, till exempel påverkan på andning, blodtryck/puls, syrgasmättnad, falltendens, konfusion, diarré och kräkningar. Det finns även risk för en viss överdiagnostik av infektioner hos äldre med onödig insättning av antibiotika. ”Ful” urinsticka och ”illaluktande” urin behandlas ibland för säkerhets skull. CRP kan vara förhöjt vid till exempel malignitet och immunologisk sjukdom utan att en bakteriell infektion föreligger. Mätning av prokalcitonin (PCT) har bättre sensitivitet och specificitet än CRP, men kan vara svårtolkat. Lågt PCT förekommer vid lokala bakteriella infektioner, som urinvägsinfektion. Vid sepsis stiger PCT
79
0 3 H andl ä g g nin g av infektioner hos ä ldre
snabbt, men det gäller även vid flera andra tillstånd, till exempel vid hjärtsvikt, njursvikt och vissa cancerformer. Vad utmärker infektioner hos äldre? Ǵ Äldre drabbas lättare av infektioner. Ǵ Äldre har ofta andra sjukdomar som påverkar förloppet. Ǵ Atypiska symtom är vanliga. Ǵ Det inflammatoriska svaret kan vara fördröjt. Ǵ Nedsatt njurfunktion kan kräva att antibiotikadosen anpassas.
Vårdhygien Skyddsåtgärder i vården har fått förnyad aktualitet i samband med covid-19-pandemin under 2020. En effektiv tillämpning av basala hygien rutiner inom hälso- och sjukvård, tandvård och omsorg är av yttersta vikt för att förebygga smittspridning. Enligt Socialstyrelsen SOSFS 2015:10 omfattar basala hygienrutiner:
Trots att följsamheten till basala hygienregler har förbättrats det senaste decenniet i Sverige, är vårdrelaterade infektioner fortfarande den vanligaste vårdskadan. 60 000 personer drabbas årligen, vilket motsvarar drygt en tredjedel av alla vårdskador. Studier har visat att en god handhygien har särskilt stark skyddseffekt när det gäller att smittas av respiratoriska virus. Enligt Socialstyrelsen SOSFS 2015:10 innebär en god handhygien: Ǵ Händerna ska desinfekteras med alkoholbaserat handdesinfektions medel före och efter varje vård- och omsorgsmoment. Ǵ Händer och underarmar måste vara fria från främmande material som armbandsur, smycken, bandage, stödskenor eller motsvarande. Naglarna ska vara korta och fria från konstgjort material. Ǵ Även när handskar används ska händerna desinfekteras omedelbart före och efter ett vård- och omsorgsmoment. 80
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Ǵ god handhygien (se nedan) Ǵ användning av arbetskläder (med kort ärm och dagligt byte) Ǵ i vissa vårdmoment skyddshandskar, skyddskläder och annan skyddsutrustning (t.ex. visir och munskydd)
0 3 H andl ä g g nin g av infektioner hos ä ldre
Ǵ Skyddshandskar tas på före arbetsmoment som innebär risk för att händerna förorenas av kroppsvätskor. Det är viktigt att de basala hygienrutinerna fungerar hela tiden, i alla vård situationer, eftersom en smittbärare kan vara helt utan symtom, vare sig det handlar om covid-19 eller streptokocker som i exemplet nedan. Vid ett utbrott av barnsängsfeber i Sverige 2018 visade smittspårning att smitta överförts från personal till patient i fyra av fem fall av barnsängsfeber (av grupp A-streptokocker). Doktor Ignaz Semmelweis visade samma sak i Wien på 1840-talet och införde med framgång handtvätt med klorkalk på förlossningsavdelningen. Exemplet från 2018 visar hur skör en vårdmiljö är än i dag med avseende på smittspridning. En slutsats efter denna händelse blev att orena handskförpackningar kan ha utgjort en smittkälla. Genom att sprita händer innan man tar på sig handskar hålls händer, handskar och förpackningar rena. Vårdhygienisk standard på äldreboenden bör vara densamma som på sjukhus. Det kräver att arbetsgivaren tillhandahåller skyddsutrustning och tillser att kraven på en god handhygien efterföljs. Andra åtgärder som kan förebygga smittspridning både på boenden och på sjukhus är kranar som ej behöver vidröras, och fotpedaler till toalettstolar och för att öppna dörrar.
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Antibiotikabehandling av äldre patient med oklar feber Vid misstänkt infektion görs en rundodling och lungröntgen inom ett dygn om inte något annat fokus hittas (se utredning nedan). Avvakta gärna med antibiotika om patienten inte är allmänpåverkad. Vid val att behandla direkt, överväg en ”smal” behandling med penicillin po eller bensylpenicillin iv och eventuellt tillägg av en engångsdos aminoglykosid (t.ex. endos Nebcina 4 mg/kg iv) för att täcka gramnegativa bakterier vid misstanke om urinvägsinfektion. Utvärdera och byt eventuellt behandling när bilden klarnat. På grund av risken för resistensutveckling bör man minska användningen av bredspektrumantibiotika, som cefalosporiner och kinoloner. Det förekommer en överanvändning av kinoloner (som ciprofloxacin) inom slutenvården, framför allt vid akut cystit. Indikationerna för kinoloner har begränsats 2019 på grund av mer allvarliga biverkningar, särskilt hos äldre (t.ex. senruptur, aortasjukdom och QT-förlängning). Vid insättning 81
0 3 H andl ä g g nin g av infektioner hos ä ldre
av antibiotika kan det dröja ett par dagar innan CRP vänder nedåt, medan vita blodkroppar börjar sjunka snabbare (avvakta med antibiotikabyte!). Vid påverkat immunförsvar i samband med kortisonbehandling eller vid Clostrioides difficile-infektion kan tvärtom CRP minska snabbast. I tabell 3.1 och 3.2 ges exempel på antibiotika och användningsområden. För utförlig information angående infektioner, se länkar nedan och STRAMA Nationell app och STRAMA lokalt, till exempel STRAMA Stockolm, Empirisk antibiotikabehandling av vuxna på sjukhus och SÄBO (2019/20). Länkar
Infektionsläkarnas vårdprogram: https://infektion.net Behandling och förskrivning: www.lakemedelsverket.se/sv/ behandling-och-forskrivning Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF): www.sls.se/RAF
De flesta äldre har nedsatt njurfunktion, vanligen uppskattad med eGFR (estimerad glomerulär filtrationshastighet), se Njurfunktion hos äldre, kapitel 4. Ett flertal antibiotika kräver dosanpassning efter njurfunktionen (se t.ex. STRAMA Nationell app). Antibiotikaresistensen ökar globalt och även i Sverige. Situationen i Sverige är dock bättre än i många andra länder där bakteriestammar som bär på Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL), meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) och vankomycinresistenta enterokocker (VRE) är stora problem. Med tanke på att många äldre numera reser mycket, bör frågan om eventuell utlandsvistelse tas upp i anamnesen. För att hindra spridning av antibiotikaresistens är det viktigt att screena patienter som haft kontakt med sjukvården utomlands och att optimera basala hygienrutiner. Patient med misstänkt ESBL/VRE/MRSA bör vårdas i enkelsal till dess att negativt odlingssvar erhållits, och i förekommande fall sker anmälan till lokalt smittskydd. De behandlingstider för antibiotika som ges i detta kapitel kan komma att förkortas för att bromsa den ökade antibiotikaresistensen. Studier pågår för att undersöka vilka behandlingar som kan förkortas med bibehållen effekt.
82
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
Referensgruppen för antiviral terapi (RAV): www.sls.se/RAV
0 3 H andl ä g g nin g av infektioner hos ä ldre
TABELL 3.1 Exempel på perorala antibiotika och användningsområden
© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R
bland äldre. Farmakologisk grupp
Preparatnamn (exempel på bakteriellt agens)
Vanliga användningsområden
Betalaktamas känsligt penicillin, ”smalt” spektrum
T Kåvepenin (streptokocker, pneumokocker)
Pneumoni, erysipelas
Penicillin med utvidgat spektrum
T Amimox, T Amoxicillin (pneumokocker, H. influenzae)
Pneumoni, KOL-exacerbation
T Selexid, T Penomax (E.coli, Klebsiella, Proteus)
Akut cystit
T Amoxicillin/Clavulanic acid, T.Bioclavid (betalaktamas-producerande Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis)
Bakteriella luftvägs infektioner
Betalaktamas resistent penicillin
T Heracillin, T Flukloxacillin (stafylokocker, streptokocker)
Sår-, mjukdelsinfektioner, osteit
Cefalosporin
K Cefadroxil (E. coli, streptokocker, stafylokocker)
2:a handsval akut cystit, tonsillit recidiverande
K Ceftibuten (Licens) (gramnegativa bakterier)
2:a handsval pyelonefrit, kvinnor
Makrolid
K Ery-Max (Bordetella pertussis, mycoplasma, legionella)
Pneumoni; vid penicillin allergi eller atypisk genes
Tetracyklin
T Doxyferm (mykoplasma, Chlamydia. pneumoniae, borrelia)
KOL-exacerbation, pneumoni; vid penicillin allergi eller atypisk genes
Trimetoprim
T Trimetoprim (E.coli, Klebsiella)
2:a handsval akut cystit; efter odling
Sulfonamid + Trimetoprim
T Bactrim, T Eusaprim forte
2:a handsval pyelonefrit, KOL-exacerbation
(E. coli, stafylokocker, streptokocker, inklusive pneumokocker, även vid pneumocystis) Tabellen fortsätter på nästa sida.
83
Aase Wisten (red.), med.dr, tidigare överläkare på geriatriska kliniken vid Sunderby sjukhus i Luleå och universitetslektor på läkarprogrammet vid Umeå universitet.
AKUTGERIATRIK Denna praktiska, lättlästa handbok fokuserar på det som är unikt för äldre patienter vad gäller symtom, utredning och behandling vid akuta tillstånd. Många av tillstånden är sådana som alla läkare träffar på, oavsett specialitet. Akutgeriatrik beskriver kliniskt relevanta åldersförändringar, speciella hälsorisker och vanliga kroniska sjukdomar och deras betydelse vid akuta tillstånd. I denna nya upplaga har flera kapitel skrivits om och kompletterats. Det har bland annat tillkommit ett kapitel om sköra äldre patienter och ett avsnitt om anemier. Boken har dessutom utökats med fler fallbeskrivningar som illustrerar handläggning, och de svårigheter och fallgropar som kan dyka upp. Stort utrymme ägnas åt vad man bör tänka på vad gäller läkemedel och äldre. Akutgeriatrik riktar sig i första hand till läkare som handlägger äldre patienter, men kan även vara värdefull för andra yrkesgrupper inom vården. Boken är lämplig som kurslitteratur inom läkarutbildningen, men kan även användas inom sjuksköterske- och apotekarutbildningen.
”
Det är verkligen en fin bok, och jag har mycket nytta av den. På en liten internmedicinsk klinik är trots allt det mesta just akut geriatrik, så målgruppen är mycket större än bara geriatriker.” Torbjörn Messner, docent, specialist i internmedicin, gastroenterologi och kardiologi.
”
Jag tycker mycket om boken. Jag kan slå upp det jag behöver, och jag hittar snabbt det jag söker. Jag rekommenderar den varmt till alla läkare!”
Vivian Iliopoulou, ST-läkare i neurologi, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm.
Andra upplagan
studentlitteratur.se
Art.nr 34092