9789144133737 by Smakprov Media AB

ANKNYTNINGSTEORI I PRAKTIKEN Emotionellt fokuserad terapi (EFT) med individer, par och familjer

Susan M. Johnson

Originalets titel: Attachment Theory in Practice – Emotionally Focused Therapy (EFT) with Individuals, Couples, and Families Copyright ©2019 The Guilford Press, New York A Division of Guilford Publications, Inc. Published by arrangement with The Guilford Press

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40438 ISBN 978-91-44-13373-7 Upplaga 1:1 © För den svenska upplagan Studentlitteratur 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Gustaf Berglund och Solveig Halvorsen Kåven Sakgranskning: Gerd Elliott och Tommy Waad Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Ombrytning inlaga: Helena Jansson formgivning Formgivning omslag: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Shutterstock Printed by Eurographic Group, 2020

INNEHÅLL

Om författaren 11 Förord 13 Sakgranskarnas förord 15 Översättarnas förord 17

ANKNYTNING – EN NÖDVÄNDIG GUIDE TILL VETENSKAPLIGT GRUNDAD PRAKTIK 21 Fyra vägar ut ur kaos 22 Anknytningsteori: vilka vi är, och hur vi lever 26 Principerna för anknytningsteorin 28 Hur trygg anknytning påverkar den mentala hälsan 34 Vanliga missuppfattningar om anknytning 38 Hur forskningsstödet utvecklats 46 Hur anknytningen förändras i psykoterapi 49

TEORIN OCH VETENSKAPEN OM ANKNYTNING SOM EN MODELL FÖR TERAPEUTISK FÖRÄNDRING 55 EFT – en psykoterapi med anknytning som motor 57 Förändringens specifika egenskaper: förändrande händelser 67 Emotionernas natur 69 Att förändra emotionella nivåer 74 Det interpersonella: förändringsögonblicken iscensätts 76

INTERVENTION – ATT ARBETA MED OCH ANVÄNDA EMOTIONER FÖR ATT KONSTRUERA KORREKTIVA UPPLEVELSER OCH INTERAKTIONER 83 Emotioner och förändring i experientiell terapi 86 Att reglera emotioner 88 5

Anknytningens roll i affektreglering 91 Den upplevelsebaserade förändringsprocessen i EFT 92 Forskning på emotionellt engagemang i terapi 96 EFT-tango – EFT-interventionens kärna 99 Generella upplevelsetekniker 114

EMOTIONELLT FOKUSERAD INDIVIDUALTERAPI I ANKNYTNINGENS REFERENSRAM – ATT UTVIDGA KÄNSLAN AV SJÄLV 123 Individen i ett sammanhang av förtroliga band 124 Hur anknytning förhåller sig till depression och ångest 127 Kasusformulering med emotionella störningar 132 Interventionens olika faser 137 Tangostegen i EFIT 148 En övning att göra hemma 155

EMOTIONELLT FOKUSERAD INDIVIDUALTERAPI I AKTION 159 Filippa: bakgrundshistorien 159 Session 1 162 Sessionerna 2 och 3 165 Session 4 172 Session 5 175 Session 6 177 Session 7 (förkortad) 182 Session 8 (sista sessionen) 185 Övningar 189

ATT BLI TRYGG OCH SUND GENOM EMOTIONELLT FOKUSERAD PARTERAPI 191 Forskning på anknytningsorienterad EFT för par 192 Anknytning som en guide till problemet och lösningen i parterapi 196 Kasusformulering och bedömning 200 Att inleda terapin: processen i de första sessionerna 201 Fas 1: stabilisering – processer och interventioner 206 Fas 2: att omstrukturera anknytningen – självet och systemet 217 Fas 3: konsolidering 223

6 | Inne hål l

Nya riktlinjer för anknytningsorienterade interventioner med par 226 Slutsatser 232 En övning att göra hemma 233

EMOTIONELLT FOKUSERAD PARTERAPI I AKTION 237 Sarah och Gabriel: bakgrundshistorien 237 Konsultationssession 239 Kommentarer till sessionen 255 Övningar 261

ATT ÅTERSTÄLLA FAMILJEBANDEN I EMOTIONELLT FOKUSERAD FAMILJETERAPI (EFFT) 263 Skillnader mellan EFFT och EFT 266 Skillnader mellan EFFT och andra gängse familjeterapimodeller 267 Anknytningsbaserade modeller i familjeterapi 269 Emotionellt fokuserad familjeterapi 270 Bedömning i EFFT 273 De olika faserna i EFFT 279 Hur effektiv är EFFT? 284 EFFT-tango med en far och hans son: Timmy och Jonathan 285 Experientiella tekniker i EFFT 289 Slutsatser 293 En övning att göra hemma 294

EMOTIONELLT FOKUSERAD FAMILJETERAPI I AKTION 297 Josef och hans familj: bakgrundshistorien 297 Arbete med Josef och Sam 300 Arbete med Sam och Emma 309 Övningar 316

ETT POSTSKRIPTUM – DEN LOVANDE VETENSKAPEN OM ANKNYTNING 317 Att förena vetenskap och praktik 318 Att låta emotionen komma till heders 322 Relationernas värde 325

Inne hål l | 7

Appendix 1 329 Appendix 2 339 Appendix 3 349 Resurser 357 Referenser 359 Register 381

8 | Inne hål l

INTERVENTION – ATT ARBETA MED OCH ANVÄNDA EMOTIONER FÖR ATT KONSTRUERA KORREKTIVA UPPLEVELSER OCH INTERAKTIONER Våra känslor är beslutsfattande algoritmer som är till för att guida beteenden genom vad som historiskt sett mest liknar främjandet av överlevnad och reproduktion. M aia Szalavitz 1

Endast när man känner en insikt i kroppen äger man den … Problemet med terapi är alltid hur man ska röra sig från en ineffektiv intellektuell uppfattning av en sanning om sig själv till att bli någon emotionell erfarenhet av detta. Det är endast när terapi tar i anspråk djupa emotioner som den kan bli en mäktig kraft till förändring. Irvin Yalom 2

kortfattat ett fall med en ung mamma som riskerade att misshandla sin bebis. Här kan vi kalla henne Elizabeth. Hennes terapeut, som kände till Elizabeths historia, erbjöd förslag på hur hon som barn faktiskt måste ha känt sig rädd, arg och hjälplös och längtat efter trygg I S I N S I S TA B O K B E S K R E V B OW L BY

1 Szalavitz, 2017, s. 43. 2 Yalom, 1989, s. 43.

anknytning. Elizabeth klarade sedan att uttrycka dessa egna känslor och därigenom göra framsteg i terapin och utveckla sin förmåga att vara förälder.3 En orutinerad terapeut kanske ser detta exempel bara som en vanlig session, och att vad som faktiskt hände var ett enkelt försök med att framkalla insikt. I verkligheten skulle den här inledande utvalda bilden kunna ha föranlett många olika sorters interventioner, speciellt med ett sådant laddat innehåll med ett barn i riskzonen. Vi kan bara föreställa oss hela bilden av vad som hände och vilken förändring det blev för Elizabeth i den här sessionen. Om denna terapitimme generellt påminde om en experientiell anknytningsorienterad terapimetod, kan vi ganska enkelt gissa oss till vad som hände.

•

kände sig inte utsatt för bedömning, och hon hade inte känslan av att bli coachad av en ”auktoritet” i fråga om hur hon borde förändra sitt beteende och på så vis bli en mer kompetent mamma för sitt barn. Terapeuten vägledde Elizabeth in till hennes underliggande rädsla och längtan, dessa innersta känslor som till största delen utlöstes av hennes upplevelser med sin bebis. Elizabeth klarade av att utveckla den egna erfarenheten från barndomen och rörde vid sin oförmåga och sin längtan. Hon var efter detta mer kapabel att på ett mer känslomässigt sätt förstå sin egen inverkan i responsen till sitt eget barn. Hon kanske också hade börjat känna mer tillit till sig själv som en vuxen person, som nu kunde bekräfta, acceptera, och hitta någon logik i sina erfarenheter. Elizabeth upplevde också en genuint stödjande relation med terapeuten som surrogatanknytningsgestalt, där hon kunde hitta en relation som kunde möta hennes längtan efter anknytning. Om hon hade förmågan att fortsätta reflektera över och integrera denna erfarenhet, upplevde hon att andra kanske inte avvisade eller kom med bestraffningar mot henne. På så vis vidgades hennes inre arbetsmodeller av andra, och möjligheten till att få människor i omgivningen att bli resurser blev mer påtaglig.

3 Bowlby, 1988, s. 155.

84 | 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r …

• Elizabeth kände sig trygg, sedd och validerad av sin terapeut. Hon

Carl Rogers, grundaren av den experientiella psykoterapin som omnämndes tidigare, skulle förmodligen ha sett den här terapisessionen som ett samarbetsinriktat utforskande av en närvarande känsla av längtan och förlust, vilket utvidgade Elizabeths upplevda känsla av sitt barn och den egna emotionella repertoaren. Det fokuserade på att frammana känslan och styrkan i att vägleda handlingar gentemot andra, i stället för att förändra kognitioner eller att coacha beteendeförändring. De emotioner man fick tillgång till var också specifika: ilska, rädsla och längtan – den implicita andra sidan av rädsla och saknad. Och Elizabeth och hennes terapeut fick kontakt med dessa känslor för att reorganisera ett avgörande interpersonellt drama. Bowlby skulle troligtvis beskriva Elizabeths mindre empatiska respons till barnet som ”fullt begriplig” utifrån hennes egna erfarenheter. Carl Rogers skulle ha börjat på ett liknande sätt genom att utvidga acceptansen och empatisera med denna klients svårigheter, och därmed erbjuda henne en intonad lyhördhet som hon aldrig fick uppleva som barn. Trots att Bowlby och Rogers var både forskare och kliniker, hade de inte tillgång till all den forskning som nu finns om vuxnas anknytning, emotioner och emotionsreglering, och förändringsprocesser i terapi. Men de här två klarade ändå att respondera till sina klienter på ett sätt som överensstämmer med våra dagars uppfattningar på området. Oavsett om vi behandlar en individ, ett par eller en familj, kan vi nu beskriva några skräddarsydda centrala interventioner som speglar både originalformuleringarna i Carl Rogers modell och anknytningsteorin, men som också speglar den moderna kliniska praktiken inom experientiell terapi och den senaste forskningen på emotioner och förändringar i denna modell. I alla de tre nyssnämnda modaliteterna är förändringar ett emotionellt och ett interpersonellt fenomen. Eftersom bokens senare kapitel speciellt uppmärksammar dessa olika modaliteter, ska vi i detta kapitel diskutera själva interventionerna och hur de stämmer överens med den senaste forskningen, i ett brett och allmänt perspektiv.

3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r … | 85

Experientiell terapi har alltid lagt särskild vikt vid exakt hur förändring uppstår, genom att belysa den aktiva roll som klienten har i förändringsprocessen. Om vi håller med om antagandet i den experientiella terapin att klienter är genomsyrade av en själv-aktualiserande tendens, blir den övergripande rollen för terapeuten att helt enkelt kickstarta den naturliga tillväxtprocessen och vägleda klienten förbi blockeringarna allteftersom de framträder. Att arbeta direkt med emotioner är en omfattande del av den här kickstarten. Det som vi förstår kan vi aktivt forma. Detta kapitel kommer därför först att utveckla emotionernas natur och emotionernas nivåer, innan vi fortsätter med att diskutera en specifik metateori för interventioner och de specifika tekniker som används i EFT. Det är viktigt att lägga märke till att det experientiella perspektivet alltid särskilt har betonat emotionerna som den viktigaste källan till förändring och ser dem som i grund och botten adaptiva. Inbäddade i de experientiella modellerna finns det en tillit till validiteten och värdet av emotionella upplevelser. Det här har man ofta missat i andra modeller. Experientiella metoder har undvikit den tidigare polariseringen på terapifältet, där emotioner sågs som antingen en potent vulkan redo för utbrott – som skulle ha öppnats i katharsis – eller som en kaotisk oorganiserad kraft som måste kontrolleras av resonemang eller beteendecoachande. Egentligen har många kliniska modeller som tidigare försummat emotioner numera en mer positiv syn och försöker uppmärksamma dem i sina behandlingsmanualer. Den så kallade tredje vågen av beteendeinterventioner inkluderar till exempel acceptansen av emotioner.4 Ett skarpare fokus på affekt håller nu på att inlemmas i många olika modeller av beteendeterapi, psykodynamisk terapi och interpersonell terapi. Emotioner ses emellertid fortfarande som något mycket mindre centralt och som en väsentligt mer främmande fågel i dessa modeller, när man jämför med det experientiella perspektivet. Exempelvis verkar emotioner ofta lättvindigt bara nämnas i en kontext av ett redan dominerande fokus på tankar eller beteende. Om emotioner nämns, är det något som ska regleras och innehålla tekniker för att lugna ner sig själv, eller användas för att på något sätt ge insikt. 4 Hayes et al., 2013. 86 | 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r …

Emotioner och förändring i experientiell terapi

I en experientiell terapi, å andra sidan, ligger ett primärt fokus på emotioner i terapin. Emotionerna är målet för förändring (de ska bli återställda och reglerade på ett mer adaptivt sätt) och agenten för förändring (de förstärker och ombildar tankar och handlingar). Att bearbeta emotionell kunskap är en avgörande del i varje session. Den används till att vägleda människor till nya förståelsesätt, leda dem till nya sätt att agera, eller förändra på det sätt de når fram och responderar i förhållande till andra. Experientiella metoder – så som EFT, accelererad experientiell dynamisk psykoterapi (AEDP), fokuserande och processande experientiell psykoterapi (PE/EF), numera oftast kallad ”emotionsfokuserad terapi”5 – alla dessa följer systematiskt upp spår, väcker och aktiverar tydliga emotioner, även om det i praktiken finns skillnad mellan modellerna när det gäller hur emotioner används för att kunna skapa förändring.6 7 8 Allt fler empiriska studier över terapeutisk förändring bekräftar vilken kraft emotionerna har i att byta perspektiv och öppna dörren till ny adaptiv information om självet och om andra. Emotionerna organiserar vår värld och våra relationer. När vi är nedstämda, tenderar vi till exempel att inte utforska eller respondera på positiva kommentarer, och vi stänger ofta av och stänger ute andra. Vi upplever annorlunda och fångar upp helt andra signaler, vi är psykologiskt annorlunda organiserade jämfört med om vi är uppfylld av en emotion som ilska. Under emotionernas inverkan bearbetar vi information och sätter samman den på något sätt som stämmer med vår fysiologiska respons, och vi rör oss annorlunda i omvärlden och relaterar annorlunda till andra. I en flod av ilska strömmar alltså blodet till mina händer, och hjärtat slår snabbare. Jag noterar och minns alla de senaste kränkningarna, jag tycker linjerna runt din mun ser synnerligen föraktfulla ut, och jag lutar mig framåt mot dig och höjer rösten och tvingar dig att lyssna på mig. I ett EFT-perspektiv inbegriper den överlägsna vägen till förändringar i

5 PE/EF, eller Process Experiential Therapy, är en tidigare benämning på den av Leslie Greenberg utvecklade emotionsfokuserade terapin, som även den har förkortningen EFT. Även om denna terapiform och den emotionellt fokuserade terapi (EFT) som denna bok handlar om har samma rötter (Les Greenberg var handledare för Susan M. Johnsons avhandling, och de samarbetade under en rad år), ska de inte blandas ihop. På svenska finns Les Greenbergs emotionsfokuserade terapi beskriven i Stiegler, 2016. Övers. anm. 6 Fosha, 2000. 7 Gendlin, 1996. 8 Elliott et al., 2013. 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r … | 87

Att reglera emotioner Innan vi diskuterar förändringsprocessen i en anknytningsorienterad terapi som EFT, ska vi definiera emotionsreglering. Vad exakt är det vi refererar till när vi talar om att reglera emotioner? Att reglera är förmågan att ha tillgång till och lyssna till en mängd olika emotioner, tydligt identifiera dessa emotioner, modifiera dem genom att antingen dämpa eller förstärka dem hos sig själv eller någon annan, och därefter använda dem till att utröna deras innebörd. Men det innebär också att vi använder emotionerna till att vägleda vårt tänkande och agerande på ett sätt som stämmer överens med våra prioriteringar i olika situationer. I terapisessionen hjälper EFT-terapeuten aktivt klienten att reglera sina emotioner och att lindra eller dosera den emotionella intensiteten och engage 9 Bowlby,1988, s 152.

88 | 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r …

livet och i terapin skapandet av ny emotionell erfarenhet. Specifikt innebär detta ”skapande” att man lockar fram den emotionella upplevelsen och expanderar den bortom de ytliga reaktionerna. Det innebär också att man förbättrar regleringen av emotioner, så att meningsskapandet och de beteendemässiga responserna blir mer flexibla och anpassade till sitt sammanhang. Att arbeta med emotioner i ett EFT-perspektiv är en organisk process där tekniken kan hållas på en miniminivå, och den inneboende styrkan i själva emotionen kan användas till att ta klienten till en helt ny värld. Det är värt att upprepa att både Rogers och Bowlby explicit menade att en bra terapeut huvudsakligen tonar in med och sedan främjar varje klients medfödda kapacitet för växande. Eller som Bowlby skrev, ”Psykoterapeutens arbete, liksom ortopedens, är att arrangera sådana omständigheter, att självläkningen bäst kan äga rum”.9 Om vi utgår ifrån att emotioner är en del av det biologiskt baserade, medfödda och överlevnads-orienterade anknytningssystemet, då kan vi förmoda att de förändringsprocesser vi arbetar med i EFT kuggar i det som är känt som biologiskt förberett lärande. Evolutionen har utrustat oss till att behöva endast en erfarenhet av verklig avsky för att sedan för alltid ta avstånd ifrån källan till denna avsky. En upplevd känsla av trygghet och emotionell balans, som en gång upplevts som en korrektiv självläkande förändring (som i experientiell psykoterapi), stannar likaledes kvar hos oss.

manget. Oftast hjälper man klienten att få en fungerande distans från sina emotioner, som de framträder för tillfället. Emotioner är övergående – på väg upp eller ner – så att klienten kan befinna sig inom sitt toleransfönster, när han eller hon förflyttar sig in i nya territorier med svåra känslor. Nya begrepp och sätt att förstå hjälper oss att arbeta med emotioner mer effektivt, och många av dessa nya begrepp stämmer väldigt bra med EFT- interventionerna. Lisa Feldman Barrett har i sitt arbete med emotionell specificitet, eller det som hon kallar finkornighet,10 11 belyst skillnaden mellan hur människor upplever, varseblir och förstår sina emotioner. Feldman Barrett antyder att de, som kan sätta ord på sina emotioner och som konstruerar sin erfarenhet med en hög grad av specificitet och komplexitet när de upplever intensiv nöd, är mindre benägna att använda negativa självregleringsstrategier som aggression, självskadebeteende eller överdriven alkoholkonsumtion. De uppvisar också mindre neural reaktivitet i avvisningssituationer och de är generellt mindre besvärade av ångest och depression. I en studie har man funnit att det verkar kunna minska stress och få människor att handskas bättre med den, om de kan skriva om svåra situationer i sin dagbok och noga ange de känslor som dyker upp, jämfört med dem som är sämre på att tydligt specificera och differentiera sina emotionella responser. Förmågan att artikulera mer skräddarsydda emotioner verkar kunna erbjuda människor mer precisa verktyg för beslutsfattande och effektiv problem lösning.12 Människor som diagnostiserats med egentlig depression och social fobi visar signifikant lägre nivåer av emotionell differentiering än andra, även när man tagit hänsyn till intensiteten i deras obehag. Positiva effekter som dagboksskrivande om egna emotionella upplevelser har på den mentala hälsan ger också stöd för tanken om att det i sig fyller en regulatorisk funktion att sätta ord på sina känslor.13 Att skriva om emotionerna är bara ett sätt som vi kan fokusera på att göra dem konkreta, och det är en specifik parallell till de avgörande momenten i EFT-arbetet att man tillsammans noga följer spåret, reflekterar och strukturerar klientens emotionella upplevelser. Förvisso omformar också EFT-terapeuten hela tiden svårgripbara och vaga emotionella 10 Eng. granularity. Övers. anm. 11 Feldman Barrett, 2004. 12 Kashdan et al., 2015. 13 Pennebaker, 1990.

3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r … | 89

14 Mennin & Farach, 2007. 15 Aldao et al., 2010. 16 Stegge & Meerum Terwogt, 2007. 17 Salovey et al., 1995. 18 Baum & Nowicki, 1998. 19 Nowicki & Duke, 1994.

90 | 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r …

antydningar och viskningar till konkreta och specifika upplevelser. Han eller hon är en expert på finkornighet! Som nämnts, kan regleringen vara mer eller mindre adaptiv. Man har nu accepterat att regleringen av emotioner spelar en viktig roll i psykopatologins etiologi och vidmakthållande. Bortträngning, ältande och undvikande förknippas med en rad olika psykologiska störningar, i synnerhet vid problem med ångest och depression, medan man vid mer adaptiva strategier, som exempelvis accepterande (vilket leder till minskat undvikande av upplevelser) och omvärderande inte ser något sådant samband.14 15 Deprimerade ungdomar har exempelvis en tendens att avskärma sig från sina egna känslor. De anklagar sig själva för att de, som de uppfattar det, blir bortstötta av andra, de ägnar sig åt ältande och katastroftänkande, och de fokuserar på teman som bortstötning, personliga bristfälligheter och misslyckanden.16 Dålig reglering av emotioner leder ofta till att interaktion med andra upplevs förödande. Den här dåliga regleringen underminerar varje tendens till självtillit när det gäller att handskas med sina känslor, och skapar ett absorberande tillstånd där allt leder in i depressionen och ingenting leder ut ifrån den. Vi kan betrakta strategier för emotionell reglering i termer av emotionell intelligens. Salovey och kollegor17 utgår ifrån att emotioner fungerar som en viktig informationskälla, och att individer har olika förmåga att bearbeta denna information. Detta bearbetande inbegriper förmågan att uppmärksamma emotioner och på ett tydligt sätt göra dem begripliga och reglera dem. Exempelvis finns det stora individuella skillnader i människors förmåga att uppfånga känslomässiga signaler utifrån andras ansiktsuttryck och röst.18 19 Och som nämnts har människor varierande grad av den precision eller fin kornighet (specificitet och komplexitet) med vilken de automatiskt uppfattar sin egen upplevda känsla.

Anknytningens roll i affektreglering Rent generellt underlättar en trygg anknytning, det vill säga den upplevda känslan av att höra samman med andra, positiva strategier och processer för affektreglering (se diskussionen i kapitel 2). Sådan trygghet är gynnsam för den emotionella balansen. Människor som ligger högt på den kontinuerliga skalan för trygghet är bättre på att bibehålla jämvikten i varje fas av en emotionell upplevelse. Dessa blir inte så lätt uppretade, de tenderar att beskriva sin verklighet i mer välvilliga termer och de har lättare för att tolerera tvetydigheter. De kan förklara obehagliga och oönskade händelser med kontrollerbara, situationsberoende och tillfälliga orsaker. De har lärt sig att obehag i allmänhet går att klara av. I termer av fysiologiska reaktioner blir de inte lika lätt ängsligt överspända eller fastnar i ett sådant tillstånd, och de brukar inte slentrianmässigt göra sig känslolösa eller stänga av emotionellt. De är bättre på att utforska vad en upplevelse har för mening, och de litar på och kan använda sig av den information som känslorna tillhandahåller för dem när de ska orientera sig i och påverka världen. De kan också reflektera över sina känslomässiga upplevelser och strukturera dem – en färdighet som sannolikt har utvecklats som ett resultat av egna erfarenheter i späd ålder av att ha haft en anknytningsgestalt som älskat dem. Denna omsorgsperson har haft förmågan att reflektera över barnets mentala upplevelse och ge den tillbaka till honom eller henne ”översatt till det handlingens språk som ett barn kan förstå. Barnet får på så vis den illusionen att processen att reflektera över psykologiska processer pågått inom hans eller hennes egna mentala gränser. Detta är den nödvändiga bakgrunden till utvecklandet av ett stabilt etablerat reflektivt själv.”20 Omsorgspersonernas emotionella balans utvecklar trygga individer som blir mindre benägna att förneka, förvränga eller överdriva sina emotionella upplevelser.21 De kan på så vis vara öppna inför både sina egna och andras känslor, uttrycka och kommunicera dem, och använda dessa som vägledning till ett effektivt handlande. Som en kontrast till detta banar en undvikande eller ängslig anknytning väg för ett ”defensivt uteslutande” eller undertryckande av emotioner,22 eller

20 Fonagy et al., 1991. 21 Shaver & Mikulincer, 2007. 22 Bowlby, 1980.

3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r … | 91

Den upplevelsebaserade förändringsprocessen i EFT Studier över den förändringsprocess som kännetecknar en framgångsrik behandling pekar gång på gång på två grundläggande faktorer: dels det fördjupade känsloengagemanget, dels skapandet av ömsesidiga interaktioner med anknytningspersoner.23 Dessa fynd stöder EFT-modellens formella teori om förändring. Experientiella anknytningsorienterade terapeuter tar Bowlbys tro på känslornas kraft på allvar. I varje session är målet att förändra klientens sätt 23 Greenman & Johnson, 2013.

92 | 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r …

leder till att emotionerna intensifieras eller blir kroniskt aktiverade. Som vi redan nämnt, tenderar bortträngning att utlösa en rikoschett-effekt. Det är en bräcklig strategi, som vanligtvis inte håller för intensiv stress. Hos människor med ängslig anknytning kan man observera en kronisk aktivering. De blir fångade i en emotion som i ett nät, grubblar över verkliga eller potentiella hot och generaliserar negativa erfarenheter. En enda liten motgång kan utlösa en flodvåg av negativa upplevelser, vilket resulterar i förvirring och inkoherens. Det är lätt att förstå varför otrygga individer har närmare till ilska, fientlighet och våld. Detta beteende är särskilt vanligt hos personer med ängslig anknytning, men man kan också se det hos människor med ett undvikande mönster, trots deras försök att förneka sin sårbarhet. Särskilt intressant är det att ängsliga människor fastnar i ältande och ökad rädsla, när de ställs inför verkliga existentiella hot, som inbegriper föreställningar och tankar om döden. Undvikande personer tränger bort sin rädsla, men uppvisar förhöjda implicita/omedvetna reaktioner när döden kommer på tal. Båda dessa kategorier otrygga människor tenderar att bli mer fördömande och straffande gentemot andra – till skillnad från tryggare människor, som tenderar att handskas med sin dödsångest genom att lägga sin energi i tankar på en symbolisk odödlighet, sådana som att skriva ett testamente och att uttrycka en starkare önskan om nära kontakt med andra. När vi nu vidgat vår förståelse av emotioner, går vi in på en översikt av förändringsprocesserna i EFT som en anknytningsorienterad behandlingsform.

att hantera sina känslomässiga upplevelser. Terapeuten hjälper klienten att ta till sig den visdom som ligger i hans eller hennes emotioner och använda dem för att ge sitt liv en riktning. Klienten blir kapabel att ordna eller reglera sina emotioner mer effektivt, att precisera sina behov, och att förstå de specifika sätt på vilka det aktiva konstruerandet av den emotionella erfarenheten skapar upplevelsen av självet och de grundläggande mönstren för interaktion med andra. Den här delen av kapitlet kommer att förklara hur man arbetar med emotioner för att nå dessa mål. Terapeuten måste kunna differentiera olika nivåer av emotionellt engagemang, så att han eller hon systematiskt kan kalla fram och identifiera dessa när de förekommer hos klienterna. Mätinstrument som används i forskningen kan hjälpa oss att precisera kliniska fenomen. I EFT-studier har man använt Experience Scale (EXP)24 för att mäta de olika nivåerna av emotionellt engagemang och identifiera hur ett fördjupat engagemang faktiskt ser ut. EXP mäter klientens rörelser genom sju stadier av engagemang. I de tidiga stadierna har klienterna låga nivåer av engagemang med sina känslor. De gör för det mesta planlösa opersonliga, ytliga eller abstrakta kommentarer om sina upplevelser. Senare börjar klienterna känna igen, utforska och uttrycka sina kroppsliga upplevelser mer tydligt. I de mer avancerade stadierna ställer sedan nya korrektiva utmaningar och erfarenheter upp nya förståelseramar, och klienterna kan aktivt använda sina emotioner som en vägledning när de nu rör sig i okänd terräng. Allteftersom den emotionella erfarenheten fördjupas och uttrycks genom dessa stadier, blir också den interpersonella kontakten i interaktionerna mer öppen och autentisk. Det gäller såväl interaktionen mellan klient och terapeut, med de föreställda anknytningsgestalterna som kallas fram i terapiprocessen som (i par- och familjeterapi) mellan anknytningspersonerna i rummet. James, som klagar över depression, berättar för mig under den första sessionen att alla människor är narcissister, och att detta beror på det politiska och ekonomiska klimatet. Han har uppenbarligen sagt detta i andra sammanhang tidigare, och hans tal är distanserat, för att inte säga fjärrstyrt. Denna ganska opersonliga konversation skulle bli kodad som stadium 1 eller 2. Senare, lite längre fram i James behandling, kommer han till stadium 3, då 24 Klein et al., 1969.

3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r … | 93

james: Jag kan inte sörja min mor. Jag hade aldrig nån mor på riktigt. (gråter) Hon visade sig aldrig för mig. Det kunde hon inte göra, tror jag. Jag växte upp ensam och trodde att det var nåt som var fel med mig. Det är det som jag kan sörja – att den lille James kände sig så kall och liten i världen. Och jag gömmer mig fortfarande. Det är svårt att börja hoppas igen. Just nu tittar jag på dig, och jag ser att du är ledsen för min skull. Det känns bra, men jag måste gråta en stund. Kanske skulle jag vilja gå och leta efter det som jag aldrig hade.

Mot slutet av terapin är James mycket mer öppen för sina upplevelser. Han är utrustad med emotionell balans och tillit till sin nyss framvuxna erfarenhet som vägledning till framtida handlingar. I anknytningstermer är hans sätt att framställa denna erfarenhet nu koherent, eller sammanhängande. Formuleringarna här är expansiva – klienten är på gång, i stället för att

94 | 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r …

han utforskar relationen med sin mor som är döende. Han talar om specifika situationer i vuxen ålder när han känt sig arg och utskälld, på samma sätt som han blev som barn. Sedan listar han upp allt han genomfört för att begränsa den inverkan som dessa händelser haft. Det är till exempel att inte räkna med att andra kan ha positiva intentioner och vara till hjälp. Terapin fortsätter, och James kommer till stadium 4 och 5, då han på ett mer personligt sätt kan berätta om sådana händelser och lägga fram sina teorier om dem i detaljerade personliga ställningstaganden. Han känner nu igen och uppmärksammar under sessionen mjuka, sårbara känslor, och påpekar att han känner sig ”liten” inför sin mor och vill fortsätta att ha sin ”rustning” på och gömma sig, till och med nu när hon är så skröplig. Slutligen, i stadium 6 och 7, utforskar James aktivt och upptäcker sina direkta känslor och sin sorg över att han aldrig kände sig älskad som barn. Han talar om den hopplöshet och hjälplöshet som han då kände, och han kan nu beskriva den inverkan som denna känslomässiga erfarenhet haft på hans liv. Den emotionella erfarenheten har nu blivit levande och upplevs konkret, och James berättar om den på ett sätt som lockar fram en djup empati hos mig. James kan nu tolerera sina känslor och behålla sin balans, mitt i sin sårbarhet. Han är fullt ut närvarande. Nya nivåer av medvetenhet blir en språngbräda till nya tillstånd av motivation, insikter och existentiella positioner. Här är en nyckelreplik ur vårt samtal:

stagnera eller sitta fast. Den nya nivån av emotionellt engagemang förändrar kvaliteten i James relationer. En dörr har öppnats till mer autentiska relationer till andra, mer medkänsla med sig själv och andra, och förmågan att riskera, få kontakt och svara i nära relationer. Att visa fram elementen i James emotioner i sammanställningen av affekter och den fördjupande interventionen (som senare ska diskuteras) blir möjligt när man väver samman den emotionella erfarenheten på ett strukturerat och sammanhängande sätt. När man gör det, leder det klienter som James fram till att bli djupare och mer fullständigt engagerade i sin inre erfarenhet, i stället för att undvika eller tränga bort den. I denna process vidgas klientens repertoar av emotioner och nya element uppstår, som när ilskan ger plats åt en medvetenhet om förlust och sorg. (Senare kommer vi att diskutera hur vi hjälper klienter att ta in denna nya nivå av emotionell erfarenhet i sin interpersonella värld, i en process som vi kallar iscensättande.) En mer adaptiv och flexibel affektreglering blir också en del av klienternas förändrade inre arbetsmodeller av själv och andra, eller om man så vill deras personligheter, och i deras ökade trygghetskänsla. Som anknytningsforskarna Mikulincer och Shaver påpekar:25 ”Trygga människor behöver inte så ofta förändra eller tränga bort andra delar av den emotionella processen, när de har hanterat händelser som väcker känslor, eller omvärderat dem på ett välvilligt sätt. De ställer åt sidan emotionernas störande och dysfunktionella aspekter och tillgodogör sig i stället deras funktionella adaptiva kvaliteter. De kan förbli öppna för sina emotioner, uttrycka och kommunicera känslor till andra fritt och precist, och uppleva dem fullt ut, utan störningar. Dessutom kan de förvänta sig välvilliga responser från andra, när de själva uttrycker sina känslor.” I EFT omformas ny emotionell musik till nya danssteg och nya nivåer av engagemang med andra. Senare i det här kapitlet kommer jag att beskriva hur terapeuten kontinuerligt utlöser en kedjereaktion av förändringar i klientens upplevda känsla av emotioner. Detta leder till förändringar i beteende och upplevd mening, vilket i sin tur leder till positiva förändringar i interaktionsmönster. Den här metasekvensen av interventioner kallas EFT-tango. Vi använder tangon som metafor, eftersom det är en ständigt flytande improviserad dans till emotionell musik. Denna dans kan avbrytas och resultera i distans, 25 Mikulincer & Shaver, 2016, s. 189.

3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r … | 95

dissonans och missämja, men den kan också resultera i fysiologisk och psyko logisk harmoni och synkronicitet. På grund av dess improviserade natur vilar tangons kvalitet nästan helt och hållet på dansparets inbördes intoning och kontakt. När en tangodansare är till fullo engagerad med en annan, är det svårt att urskilja dansaren från dansen. James bygger upp en ny självuppfattning, allt medan han skapar en ny dans med en partner.

Vad kan forskningen på utfall och förändringsprocesser direkt berätta för oss om vilken roll det emotionella engagemanget spelar i framgångsrik experientiell psykoterapi? När det gäller parterapi, har man i nio studier om EFT funnit att emotionellt djup och mer öppna, engagerade och lyhörda interaktioner, som kodats som tillhörighet (affiliation) på Structural Analysis of Social Behavior (SASB),26 predicerar framgång.27 Förändringssituationer under det omstrukturerande stadiet i EFT, så som de definieras genom poäng på EXP och SASB, har genomgående lett till positiv förändring vid terapins avslutning och vid uppföljning. Dessa förändringssituationer i de senare stadierna av terapin beskrivs i parterapiversionen av EFT som uppmjukningar, eftersom de mer anklagande parterna i sådana situationer kan bli mjukare gentemot sina livskamrater, avslöja sina rädslor och be om att få sina anknytningsbehov mötta. Sådana situationer uppstår inte under sessionen med mindre än att den mer defensiva partnern har gått igenom en liknande process – det vill säga, han eller hon har åter börjat engagera sig känslomässigt och är nu mer närvarande och lyhörd. Denna förändringsprocess i EFFT har inte utforskats, men många års klinisk observation tyder på att samma processer förekommer mellan föräldrar och barn som mellan vuxna livskamrater. Det finns naturligtvis andra slags förändringssituationer, men de förefaller alltid inbegripa ett djupt emotionellt engagemang. Att exempelvis koppla

26 Benjamin, 1974. 27 Greenman & Johnson, 2013.

96 | 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r …

Forskning på emotionellt engagemang i terapi

samman nya ”heta” upplevelser i nuet med minnen av tidigare händelser allteftersom de väcks under sessionen förändrar dessa minnen. Det är inte så att de nya upplevelserna upphäver de gamla, men det nya materialet assimileras med tidigare narrativ.28 Som Alexander och French 29 påpekat, kan hemligheten bakom alla signifikanta förändringar i terapi ligga i att man återupplever gamla problem medan man samtidigt ger dem nya lösningar. Forskningen vittnar också om den kraft som ligger i att arbeta med emotioner i individualterapi. Studier över PE/EF, som har samma ursprung i experientiell teori och på så vis påminner om den mer systemiska och anknytningsorienterade EFT visar på det hela taget liknande resultat som kognitiv beteendeterapi för problem med ångest och depression. Studierna visar också att nivån på djupgående upplevelser i terapin, så som de kan mätas med ECR-R,30 genomgående kan relateras till positivt utfall. Ju högre nivå på upplevelserna, desto bättre resultat.31 En aktuell metaanalys av 10 studier visar att även om upplevelsenivåerna är högre i PE/EF än i interpersonell terapi eller kognitiv beteendeterapi, så finns det ett samband mellan högre nivåer och positiva utfall i alla tre modellerna.32 En ökning av klientens upplevelsenivå från terapins inledning till de senare sessionerna verkar också vara en starkare prediktor för behandlingsresultatet än arbetsalliansen, och en stark känsloupplevelse plus reflektion över denna upplevelse kan vara skillnaden mellan goda och dåliga behandlingsresultat. Detta är inte svårt att förstå: en mer djupgående upplevelse på skalan över upplevelsens djup mäter inte bara graden av sinnesrörelse, utan mäter också personens förmåga att göra denna sinnesrörelse begriplig. Man har inte kunnat se att tidigare förmåga att processa emotionellt (vilket antagligen återspeglar medfödda färdigheter) kunde påverka utfallet, men att komma till ett ökat emotionellt djup i terapin var en framgångsfaktor. I PE/EF-terapins imaginära konfrontation med andra (en grundläggande teknik, som används inom både EFIT och PE/EF) var det den tomma stolens teknik som predicerade ett bättre engagemang i terapin från klientens sida, och som föreföll bidra till att de interpersonella problemen minskade. 28 Schiller et al., 2010. 29 Alexander & French, 1946. 30 Fraley et al., 2000. 31 Elliott, Greenberg & Lietaer, 2004. 32 Pascual-Leone & Yeryomenko, 2016.

3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r … | 97

Susan M. Johnson är förgrundsgestalt inom utvecklingen av emotionellt fokuserad terapi, (EFT). Hon är professor emerita i klinisk psykologi vid University of Ottawa, Canada, distinguished research professor inom äktenskapsrådgivnings- och familjeterapiprogrammet vid Alliant International University i San Diego, samt direktör för International Centre for Excellence inom emotionellt fokuserad terapi.

ANKNYTNINGSTEORI I PRAKTIKEN Hur påverkar anknytning behandling av emotionella problem? Och hur kan forskning på anknytning i vuxenlivet användas i psykoterapi? I den här boken sammanfattar Susan M. Johnson, pionjären bakom emotionellt fokuserad terapi (EFT), över 50 års forskning med särskilt fokus på ångest och depression. Anknytningsteori i praktiken beskriver hur anknytningsteori kan och bör vara vägledande för psykoterapi, och hur den används praktiskt i det kliniska arbetet. EFT har tidigare mest använts i parterapi men här utvidgas EFT bortom arbetet med par även till behandling av individer och familjer. I boken presenteras en integrativ metod för bedömning tillsammans med en rad beprövade interventionstekniker. Varje modalitet av EFT (individ-, par- och familjeterapi) ägnas två kapitel, där det första introducerar nyckelbegrepp och det andra presenterar ett fördjupat fallexempel. I slutet av varje kapitel finns övningar och reflektionsfrågor. Boken riktar sig till kliniska psykologer, par- och familjeterapeuter, familjerådgivare, socialarbetare, psykiatrisjuksköterskor, psykiatriker samt till var och en som studerar psykoterapi.

Art.nr 40438

98 | 3 In t e rve n t i o n – at t ar b e ta me d o c h använda e mot i o ne r …

studentlitteratur.se

Emotionellt fokuserad terapi (EFT) med individer, par och familjer