9789144132938 by Smakprov Media AB

Personcentrerade arbetssätt inom vård – teori och praktik

Brendan McCormack Tanya McCance (red.)

Originalets titel: Person-Centred Practice in Nursing and Health Care. Theory and Practice © 2017 by John Wiley & Sons Ltd All Rights Reserved. Authorised translation from the English language edition published by John Wiley & Sons Limited. Responsibility for the accuracy of the translation rests solely with Studentlitteratur AB and is not the responsibility of John Wiley & Sons Limited. No part of this book may be reproduced in any form without the written permission of the original copyright holder, John Wiley & Sons Limited.

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40328 ISBN 978-91-44-13293-8 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2021 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Översättning: Charlotte Sjögren Sakgranskning: Joakim Öhlén Formgivning inlaga: Helena Jansson Ombrytning inlaga: Team Media AB Formgivning omslag: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Africa Studio/Shutterstock Printed by GraphyCems, Spain 2021

INNEHÅLL

FÖRFAT TARP RESENTATION

FÖRORD

FÖRORD OCH KOMMENTARER TILL DEN SVENSK A UTGÅVAN

FÖRFAT TARNA S TACK

1 Inledning

B R E N DA N M CCO R M AC K & TA N YA M CC A N C E

Ramverket för personcentrerade arbetssätt och dess utveckling  Bokens struktur  Referenser

34  37  38

Del I ETT RAMVERK FÖR PERSONCENTRERAT ARBETSSÄTT INOM VÅRDEN 2 Underliggande principer för ett personcentrerat arbetssätt

B R E N DA N M CCO R M AC K & TA N YA M CC A N C E

Det inneboende värdet i personskap  Personcentrering  Personcentrerat arbetssätt  Grundläggande principer för personcentrerat arbetssätt  Sammanfattning  Referenser

45  49  54  58  62  72

3 Ramverket för personcentrerade arbetssätt

TA N YA M CC A N C E & B R E N DA N M CCO R M AC K

Ramverkets utveckling hittills  Utvecklingen av ett ramverk  © S T U D E N T L I T T E R AT U R

75  76

Det ursprungliga ramverket Person-centred nursing: theory and practice   78 Ramverket för personcentrerad omvårdnad: en teori på mellannivå   80 Från personcentrerad omvårdnad till ett ramverk för personcentrerade arbetssätt inom vård    81 Sammanfattning   105 Referenser   105

Del II ATT LÄGGA GRUNDEN FÖR PERSON CENTRERING 4 Personcentrerade förhållningssätt ur policyperspektiv

113

JON GL A SBY

Integrerad vård (struktur-/systemnivå)  Medkännande vård (på organisationsnivå)  Sammanfattning  Referenser

115  116  118  119

5 Personcentrerat ledarskap

121

S H AU N C A R D I F F

Ledarskapsdansen  Relationer  Situationens och kontextens betydelse  Sammanfattning  Referenser

121  122  130  132  133

6 Personcentrerad vård inom utbildning

137

D E I R D R E O ’ D O N N E L L , N E A L CO O K & PAU L I N E B L AC K

Hur kommer personcentrering till uttryck i kursplaner inom omvårdnad?   137 Pedagogisk filosofi   139 Uppbyggnad av utbildningsprogram   141 Lärande- och undervisningskulturens utformning   146 Praktiskt lärande   149

Att utveckla och underhålla kursplanen  Sammanfattning  Referenser

150  153  153

7 Personcentrerad forskning

155

B E L I N DA D E WA R , A I S L I N G M C B R I D E & C AT H Y S H A R P

Vad är uppskattande aktionsforskning?  Uppskattande aktionsforskning som relationellt arbetssätt  Grundprinciper för uppskattande aktionsforskning  Sammanfattning  Referenser

156  159  161  167  169

Del III ATT UTVECKLA PERSON CENTRERADE KULTURER: EN METOD FÖR VERKSAMHETSUTVECKLING 8 Verksamhetsutveckling i vården   – en översikt

175

KIM MANLEY

Verksamhetsutveckling: en metodologi för att utveckla personcentrerade kulturer  Aktuell evidensbas som grund för verksamhetsutvecklingen  Råd till vårdare med olika typer av erfarenhet  Sammanfattning  Referenser

176  182  188  193  193

9 Att skapa välmående arbetsplatser

199

J A N D E W I N G & B R E N DA N M CCO R M AC K

Personcentrering och det goda livet  Sammanfattning  Referenser

200  211  212

10 Det goda livet för vårdare  – reflekterande partnerskap på arbetsplatsen

215

A N G I E T I TC H E N & K A R E N H A M M O N D

Att lägga grunden för reflekterande partnerskap  Att bli en reflekterande samarbetspartner  Att avgränsa och inrama turbulensen kring förändrade arbetssätt  Efterskrift  Referenser

216  219  220  225  226

11 Navigera genom organisatoriska förändringar  – att vara en facilitator av personcentrerad vård

227

FA M K E VA N L I E S H O U T

Personcentrerad facilitering  Arbeta med det personcentrerade ramverket  Att röra sig i takt med sammanhanget och självet  Sammanfattning  Referenser

228  229  234  236  236

Del IV ANPASSNING AV PRINCIPERNA FÖR PERSONCENTRERADE ARBETSSÄTT 12 Ett narrativt förhållningssätt till personcentrering  – exempel från äldreomsorg

241

C AT H E R I N E B U C K L E Y

Bakgrund till studien  Relationen mellan berättelse och personcentrering  Syften och mål  Tillämpning av studiens metodologi  Praktisk tillämpning av ramverket  Viktiga resultat  Konsekvenser för personcentrering  Referenser

241  242  243  244  246  246  251  251

13 Personcentrerad vård   – exempel från vård av barn

255

VA L W I L S O N & A N N E T T E S O L M A N

Vårdmiljön  Vårdmodeller  Omvårdnadsvisionen tar form  Personcentrerade syften och mål  Förutsättningar: personcentrerad ledarskapsutveckling  Vårdmiljön: den hemliga trädgården  Personcentrerade vårdprocesser: gå bara 15 steg  Utvärdering  Framtidsplaner  Referenser

255  256  257  258  258  261  263  264  265  266

14 Personcentrering inom akutsjukvård  – att möta utmaningarna

269

C H R I S T I N E B O O M E R & TA N YA M CC A N C E

Personcentrering inom akutsjukvård  Fallstudierna och deras främsta utmaningar  Sammanfattning  Referenser

269  275  278  279

15 Personcentrering, återhämtning och patientdelaktighet  – exempel från psykiatrisk vård

283

MARIT BORG & BENGT K ARLSSON

Personen inom psykiatrisk vård  Bakgrund  Återhämtning, personcentrering och patientdelaktighet  Personens roll i personcentrerade arbetssätt  Referenser

283  284  286  291  293

16 Hantera växlande faser i verksamhetsutveckling  – mot en personcentrerad kultur

297

N A D I N E J A N E S , B A R B A R A COW I E , J E N N I F E R H AY N E S , P E N N E Y D E R AT N AY, S H A N N O N B U R K E & B A R B A R A B E L L

Arbetet i sitt sammanhang  Översikt över arbetet  Reflektion kring att använda ramverket för personcentrerade arbetssätt inom vård  Sammanfattning  Referenser

297  298

17 Personcentrerad vård   – exempel från hemsjukvård

313

307  310  310

CAROLINE DICKSON

Effekter av personcentrerad vård  En undersökning av ”specialisering”  Vårdprocesser  Vårdmiljön  Förutsättningar  Ett personcentrerat ramverk för att främja hälsa i befolkningen  Reflektion kring att använda ramverket för personcentrerade arbetssätt  Referenser

313  315  316  319  320  321  324  324

18 Personcentrering   – exempel från palliativ vård

329

A N TO N I A L A N N I E & LO R N A P E E LO - K I L R O E

Personcentrerad kultur inom palliativ vård  Emotionellt arbete inom palliativ vård  Skapa förutsättningar för välbefinnande och ett gott liv inom palliativ vård  Känslomässigt engagemang  Diskussion  Palliativ vård och ramverket för personcentrerade arbetssätt  Sammanfattning  Referenser

330  330  331  331  334  336  339  339

19 Reflektioner och nytt ramverk för personcentrerade arbetssätt   343 TA N YA M CC A N C E & B R E N DA N M CCO R M AC K

Validering av ramverket  Utveckling av personalstyrkan  Kultur och kontext  Att påvisa resultat  Att vara politisk och strategisk  Ramverket i ny tappning  Sammanfattning

343  344  345  346  346  347  347

349

FÖRORD OCH KOMMENTARER TILL DEN SVENSK A UTGÅVAN

Ofta tar personalen för givet att vården är personcentrerad. Patienter och närstående vittnar om brister med förhållnings- och arbetssätt som kan ses som motsatta, se till exempel Persson m.fl. (2017). För att vården på allvar ska bli personcentrerad finns det i dag starkt stöd för att det krävs genomgripande omställningar. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018) beskriver den omställning som krävs för att vård och omsorg ska bli personcentrerad, som en övergång från att se patienten som mottagare till medskapare av vården, från fragmentisering till helhetsperspektiv och från färdiga lösningar till individanpassning. Att skapa personcentrerad vård kan också ses som en grund i omställningen till s.k. nära vård. Sveriges kommuner och regioner (SKR) har särskilda satsningar för att ge beslutsfattare och verksamheter stöd till att driva sådana omställningar – och regioner och kommuner ansluter. Detta handlar också om en omställning för att hejda kostnadsutvecklingen inom hälso- och sjukvård, som exempelvis WHO tydligt för fram i sina dokument om personcentrerad vård (vilket de benämner people-centered care) för att särskilt komma bort ifrån problematiken med att patienter i många (de flesta?) hälso- och sjukvårdssystem tenderar att antingen bli över- eller underbehandlade ‒ eller både och. När så sker bidrar det både till att patienten påverkas negativt och att resurser inte används ändamålsenligt. Den här boken av Brendan McCormack, Tanya McCance och medarbetare handlar om sådant omställningsarbete. Boken presenterar ett ramverk för personcentrerade arbetssätt som i sin tur bygger på det ramverk för personcentrerad omvårdnad som Brendan McCormack med kollegor tidigare publicerat. © S T U D E N T L I T T E R AT U R

F ö rord och kommentarer till den svenska utg å van

Det ramverk som boken är uppbyggd kring utgår från att person centrering har ett egenvärde och utgör ett mål (bland flera) för hälsooch sjukvård och socialtjänst. Detta är samstämmigt med exempelvis vad Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2018) för fram eftersom alla människor har rätt till förutsättningar att forma sitt liv och därmed till sin hälsa – och vård och omsorg när vi behöver det. Det återfinns också i svenska facktexter om personcentrerad vård (t.ex. Dahlberg & Ekman 2017; Edvardsson 2010; Ekman 2020; Öhlén & Friberg 2019a, 2019b). Flera svenska professionsföreningar inom hälsa, vård och medicin har också omställning till personcentrerad vård högt på sina agendor. Det finns i dag en omfattande nationell och internationell forskning om personcentrerad vård som tar sådan utgångspunkt i etik och som kan utgöra kunskapsunderlag. I Sverige sker sådan forskning över hela landet och inom flera ämnesområden. Vid Göteborgs universitet finns Centrum för personcentrerad vård. Den här boken kan särskilt komplettera den svenska forskningen då den tydligt har fokus på de förhållnings- och arbetssätt som krävs av personal och ledare. Särskilt fokus sätts på hur organisationer kan skapa en personcentrerad arbetsplatskultur. Vad det är för frågor som samhället är upptaget av medverkar tro ligen starkt till vilken utveckling som sker inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Kanske har det faktum att Storbritannien under 2010-talet haft vårdskandaler där patienter vanvårdats, och som uppmärksammats internationellt (även i Sverige), medverkat till utvecklingen av person centrerad vård så som den presenteras i den här boken. Även om vi i Sverige med jämna mellanrum får rapporter om bristande vårdkvalitet framstår det, i varje fall för mig, som om de har haft betydligt större utmaningar i Storbritannien. Ramverket som boken presenterar avser personcentrerat arbetssätt inom multiprofessionella team. Särskild vikt läggs på arbetssätt, vilket tydligt speglas av ord i originalets boktitel: person-centred practice. Utgångspunkten tas dock till (stor) del i sjuksköterskans yrkesverksamhet och utbildning. Det framkommer i boken att ramverket initialt utvecklades för omvårdnad och i samband med att den här boken gavs ut i original vidareutvecklades för multiprofessionell personcentrerad vård. Några kapitel utgår dock tydligt från omvårdnad. Som en följd av detta är det

F ö rord och kommentarer till den svenska utg å van

flera resonemang i kapitlen som bygger på erfarenheter av hur den tidigare versionen av ramverket tillämpats (som benämndes personcentrerad omvårdnad). Genomgående i denna översättning refereras till ramverket som personcentrerade arbetssätt inom vården. Förlagets intention har varit att göra tydliga anpassningar av brittiska exempel från originalet, så att det blir meningsfull läsning för svenska förhållanden. Den roll vi intar när vi söker och får vård, som patient, är exempelvis en term som undvikits i originalet. Där används oftast service user. I denna översättning används ”patient” för såväl ”klient” och ”brukare” som ”boende”. ”Närstående” används synonymt med ”anhörig” och ”familjemedlem”, där ”familj” definieras av personen och som står hen närmast. Användningen av ”personcentrerad” vård benämns i originalet omväxlande som person-centred practice, healthcare och nursing, men ansluter samtidigt till den betydelse som WHO ger people-centred care. ”Vård” relaterar i översättningen till både hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens omsorgsverksamheter, särskilt äldreomsorg. På vissa ställen skrivs flera verksamhetsområden ut, då de lyfts fram i originalet. I översättningen har vidare det svenska språkbruket ”personcentrerat förhållningssätt” främst använts, snarare än att vårdare och ledare är personcentrerade. Min uppfattning är att vi i Sverige på det viset betonar förhållningssätt och inte personliga egenskaper, medan det i originalet förekommer båda delar. För exempelvis den som är särskilt intresserad av uttryck och diskurs i ramverket hänvisas till originalet. Särskild vikt har lagts vid att begrepp och termer inte ska ge texten en onödig smak av ”svengelska”. Några delar i originalet som är uppbyggda utifrån brittiska exempel som inte självklart har tillämpning för svenska förhållanden har utelämnats i översättningen. Detta gäller kapitel 5 och valda delar av andra kapitel. Vidare har kortare exempel utlämnats i andra kapitel. För dig som vill använda boken som underlag för att skriva text på engelska kan det därför vara lämpligt att titta i originalet, både vad gäller termer och exempel. För att skaffa exempel från svenska förhållanden föreslår jag att du läser svenska texter och/eller aktuell forskning om personcentrerad vård. Att söka på nätet om personcentrerad vård kan exempelvis kompletteras med att söka efter verksamheter eller organisationer som utvecklat strategier

F ö rord och kommentarer till den svenska utg å van

för samverkan i vårdkedjor för att förbättra patienters upplevelse av vård – och granska i vilka avseenden strategierna kan relateras till personcentrerad vård, och vad mer? Lerum 20 januari 2020 Joakim Öhlén, professor, Institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet och föreståndare för Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet samt sjuksköterska vid Palliativt centrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

REFERENSER Dahlberg, K. & Ekman, I. (red.) (2017). Vägen till patientens värld och personcentrerad vård: att bli lyssnad på och förstådd. Stockholm: Liber. Edvardsson, D. (red.) (2010). Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Ekman, I. (red.) (2020). Personcentrering inom hälso- och sjukvård: från filosofi till praktik (2. uppl.). Stockholm: Liber. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018). Från mottagare till medskapare: ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. Stockholm: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Persson, H-I., Javinger, M. & Ekman, I. (2017). Personcentrerad hälso- och sjukvård: rapport från verkligheten. Stockholm: Liber. Öhlén, J. & Friberg, F. (2019a) Personcentrering – samtal och kommunikation. I: B. Fossum (red.) Kommunikation – samtal och bemötande i vården (3. uppl., s. 157–184). Lund Studentlitteratur. Öhlén, J. & Friberg, F. (2019b) Person. I: F. Friberg & J. Öhlén (red.) Omvårdnadens grunder: perspektiv och förhållningssätt (3. uppl., s. 311–336). Lund: Studentlitteratur.

RAMVERKET FÖR PERSONCENTRERADE ARBETSSÄTT TA N YA M CC A N C E & B R E N D A N M CCO R M A C K

I det här kapitlet kommer det teoretiska ramverket för personcentrering som vi initialt (McCormack & McCance 2006, 2010) har utvecklat, att utifrån ett multidisciplinärt och interprofessionellt sammanhang få en uppdatering till personcentrerade arbetssätt inom vården. Ramverket består av fyra huvuddomäner: förutsättningar för personcentrerade arbetssätt, vårdmiljön, personcentrerade processer och personcentrerade resultat. I tidigare publikationer (McCormack & McCance 2010) har vi gjort en utförlig genomgång av respektive begrepp inom de fyra domänerna där vi placerade ramverket i ett sammanhang utifrån befintlig teoretisk litteratur och forskning. De läsare som vill bekanta sig med vårt tidigare verk (finns ej översatt till svenska) för att få en detaljerad beskrivning av och förståelse för det ursprungliga ramverket, som bygger på begreppen omsorg och personcentrering. I det här kapitlet har vi för avsikt att sätta den fortsatta utvecklingen av ramverket i relation till dagens perspektiv på omsorg, medkänsla, värdighet och det goda livet1 och illustrera deras relevans för förändrade modeller för hälso- och sjukvård och socialtjänst.

RAMVERKETS UTVECKLING HITTILLS Utvecklingen av ramverket för personcentrerade arbetssätt har pågått i nästan femton år, och under den tiden har det använts på många olika sätt och i flera olika sammanhang. Ramverket bygger på empirisk forskning, 1 I bemärkelsen det goda livet för den enskilda personen, vilket i aristotelisk tradition inte definieras utan ges innehåll och betydelse av personen och situationen – i originalet ”flourishing”. (Sakgranskarens anmärkning.)

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

har utvecklats som en del av ett forskningsprogram och fortsätter att testas och finslipas ytterligare via ett pågående program för tillämpad forskning. Här beskriver vi nyckelbegrepp i ramverket som har förhållit sig stabila, men lyfter också fram hur ramverket har utvecklats över tid.

UTVECKLINGEN AV ETT RAMVERK Det ursprungliga ramverket, som publicerades 2006 och presenteras i figur 3.1 (McCormack & McCance 2006), utvecklades för att användas i en större interventionsstudie som var inriktad på att mäta effektiviteten i implementeringen av personcentrerad omvårdnad inom sjukhusvård (McCormack et al. 2008). Ramverket härrör från McCormacks begreppsmässiga ramverk (McCormack 2003) med fokus på personcentrerade arbetssätt inom vård av äldre, och från McCances ramverk med fokus på patienters och vårdares upplevelse av omsorg inom omvårdnad (McCance 2003). Processen över hur ramverket initialt utvecklades beskrivs i vårt ursprungliga verk, men det huvudbudskap som har stått sig med tiden är de gemensamma filosofiska grunder som har legat till grund för utvecklingen av ramverket. Filosofin som ramverket bygger på finns invävd i begreppet att vara en ”person”, vilket diskuteras i kapitel 2, och den ligger i linje med filosofin om humanvetenskap, som kretsar kring vad det innebär att vara människa. Humanvetenskapens principer, som utgör grunden för vårt ramverk, är bland andra människans frihet, valfrihet och ansvar, holism (icke-reducerbara personer som är ömsesidigt beroende av varandra och naturen), olika former av kunskap (empiri, estetik, etik och intuition) samt vikten av tid och rum och relationer (Watson 1993). Det ursprungliga ramverket omfattade fyra domäner: 1. Förutsättningar, med fokus på förhållningssätt hos vårdarna, däribland yrkesmässig kompetens, välutvecklade mellanmänskliga färdigheter, engagemang i arbetet, förmåga att uppvisa tydliga övertygelser och värderingar samt självkännedom. 2. Vårdmiljön, med fokus på den kontext där vården ges och som bland annat innefattar en lämplig kompetensmix, system som underlättar gemensamt beslutsfattande, effektiva personalrelationer, stöttande organisatoriska system, maktfördelning och potential för innovation och risktagande.

lat

VÅRDPROCESSER

Eff •

•

nde

x • m ko

g li mp

ter

gagemang i a • En

rbe te

VÅRDMILJÖN

fä

pet

mi ens

Lä

ig dl

ns k

•

n •

mel la

ska

Gemensamt beslutsfattande

milj ö

Ha en sympatisk närvaro

gar

fatta

• Nöjdhet med vården • Delaktighet i vården • Känsla av välbefinnande • Skapa en terapeutisk kultur

utvecklade • Väl

Engagemang

risktagande • Den f ysi

PERSONCENTRERADE RESULTAT

n och

fö r g e m e n s a m t b e s l u ts System

atio

Ge holistisk vård

nov

ete

r in

ty ver

l fö

Arbeta med patientens övertygelser och värderingar

tia

er och värderin

•

Yr m • ke Mak sm t fö rde äs lni ng •

ten

gels

de organisatoriska syste

lre

tiv

a on

öttan • St er ion

äl

•

UTSÄTTNINGAR

FÖR

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

•

FIGUR 3.1 Ett ramverk för personcentrerad omvårdnad. Källa: McCormack & McCance (2006). Återges med tillstånd från Wiley.

3. Personcentrerade processer, med fokus på att utföra vård genom en rad aktiviteter, däribland: att arbeta med patientens övertygelser och värderingar, engagemang, att ha en sympatisk närvaro, fatta gemensamma beslut och tillgodose fysiska behov. 4. Förväntade resultat, vilket avser resultaten av effektiv person centrerad vård och omfattar: nöjdhet med vården, delaktighet i vården, känsla av välbefinnande och skapandet av en terapeutisk miljö.

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

Relationen mellan de olika begreppen i ramverket har illustrerats med en bild där man för att nå in till mitten av ramverket först måste ta hänsyn till personalens förhållningssätt, som en förutsättning för att hantera vårdmiljön och därefter kunna ge effektiv vård genom vårdprocesserna. Denna ordning leder i slutändan fram till resultaten – ramverkets centrala del. Bilden bekräftar också att det finns relationer mellan begreppen. Tiden efter publiceringen av det ursprungliga ramverket kännetecknades av en bred exponering för ramverket, huvudsakligen inom omvårdnaden men på internationell nivå. Huvudfokus låg på att skapa en välbehövlig kritisk dialog och diskussion kring ramverkets tillämplighet i praktiken. En betydande drivkraft på detta tidiga stadium var att integrera ramverket i verksamhetsutveckling, vilket beskrivs som ett förhållningssätt för att förbättra verksamheten med huvudsyftet att utveckla en effektiv personcentrerad arbetskultur (McCormack et al. 2013). Relationen mellan ramverket och verksamhetsutveckling behandlas mer utförligt i del 3 i den här boken. Huvudbudskapet var vid den tiden möjligheten att använda ramverket som ett sätt att tillämpa personcentrering i praktiken, med vetskapen om att många är väl införstådda med själva principen om personcentrering, medan utmaningen ofta ligger i att känna igen den i praktiken. Ramverket blev i allt större utsträckning erkänt som ett verktyg som kastade ljus över verksamheten och tillförde en gemensam förståelse och ett gemensamt språk till personcentrering inom omvårdnad.

DET URSPRUNGLIGA RAMVERKET PERSON-CENTRED NURSING: THEORY AND PRACTICE Det ursprungliga ramverket för personcentrerad omvårdnad, som publi cerades i den första utgåvan av den här boken 2010 (McCormack & McCance 2010), presenteras i figur 3.2 och sammanför de fyra huvudområdena och många av ramverkets begrepp samt relationerna mellan dem. På det stadiet gjordes endast ett fåtal förändringar i ramverket, till följd av kritisk dialog och återkoppling:

Ǵ den fysiska miljön lades till som en komponent i vårdmiljön, med hänsyn till hur de fysiska omgivningarna påverkar den personcentrerade verksamheten, och

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

Ǵ komponenten tillgodose fysiska behov ändrades till ge holistisk vård, med hänsyn till de många olika insatser som utförs av vårdare och som inte alltid är fysiska till sin natur.

Eff

•

tsfa

eslu

r gemen samt b et

gk i

•

än s

•

fä

igh

eter

• Engag

eman g

i a r

Lä

te t

ljö

VÅRDMILJÖN

me ll

p om

Gemensamt beslutsfattande

a lig

e • De

Ha en sympatisk närvaro

n fy s

fö System x • i m ens

• Nöjdhet med vården • Delaktighet i vården • Känsla av välbefinnande • Skapa en terapeutisk kultur

isk a

Engagemang

tion och risktagand

PERSONCENTRERADE RESULTAT

nnov a

Ge holistisk vård

Välutveckla de ns •

fö r i

ete

tial

rt ve

•

ten

tta

fö

•

ing

ser och värder

ygel

Arbeta med patientens övertygelser och värderingar

p iv a

rso

• tö t t a n d e o rg a n i s a to r i s ka s r • S yste one i t a l m l re • na VÅRDPROCESSER

m do

UTSÄTTNING

äl

n än

ÖR • F

äs

Efter den publiceringen fortsatte ramverket att användas som ett praktiskt verktyg och att testas kontinuerligt inom forskning (bl.a. Lynch et al. 2011; McCance et al. 2013; Buckley et al. 2014). Än mer intressant är att det började få inflytande inom andra områden, däribland strategier och riktlinjer för omvårdnad och inom hälso- och sjukvård mer generellt (bl.a. DHSSPSNI

•

FIGUR 3.2 Det tidigare ramverket för personcentrerad omvårdnad (McCormack & McCance 2010).

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

2010, 2013; Royal College of Nursing 2010). Utbildning och ledarskapsutveckling inom omvårdnad var andra områden där ramverket visade sig vara till nytta. Den utvecklingen tas upp närmare i del 4 i den här boken.

RAMVERKET FÖR PERSONCENTRERAD OMVÅRDNAD: EN TEORI PÅ MELLANNIVÅ Redan från början har det tidigare ramverket för personcentrerad omvårdnad beskrivits som en teori på mellannivå (middle-range theory) (McCormack & McCance 2006). Dess plats i teoriutvecklingens kontinuum har tydliggjorts av McCormack och McCance (2010) med utgångspunkt från det nyskapande verket av Fawcett (1995), som beskriver en hierarki av omvårdnadskunskap med fem komponenter. På den högsta abstraktionsnivån finns ett metaparadigm som motsvarar en bred konsensus för omvårdnad och bidrar med allmänna parametrar för området. Intill denna finns filosofierna, som tillför uttalanden om övertygelser och värderingar. På nästa nivå finns de begreppsmässiga modellerna som ger en särskild referensram för ”hur de fenomen som är av intresse inom disciplinen kan observeras och tolkas” (Fawcett 1995, s. 3). Den tredje komponenten i hierarkin är teorierna, som är mindre abstrakta än begreppsmässiga modeller. De kan vidare beskrivas som teorier på hög nivå (grand theories) eller teorier på mellannivå (middle-range theories), där de sistnämna är smalare i sin omfattning och ”består av begrepp och påståenden som är empiriskt mätbara” (Fawcett 1995, s. 25). Fawcett skiljer mellan begreppsmässiga modeller och teorier på mellannivå såtillvida att teorier på mellannivå uttrycker ett eller flera relativt konkreta och specifika begrepp som härrör från en begreppsmässig modell. Påståendena som beskriver dessa begrepp anger också specifika relationer mellan dessa. Den sista komponenten i en hierarkisk modell över kunskap i omvårdnad är empiriska indikatorer, som ger möjlighet att mäta begreppen i teori på mellannivå. Det tidigare ramverket för personcentrerad omvårdnad har beskrivits som en mellanteori i och med att det härrör från två abstrakta begreppsmässiga ramverk, innefattar begrepp som är relativt speciﬁka och beskriver relationerna mellan begreppen. Framsteg har gjorts för att utveckla empiriska indikatorer som kan mäta begreppen inom ramverket, och vidare forskning pågår (Slater et al. 2015). På senare tid har ramverket blivit en erkänd modell för omvårdnad

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

(McCormack & McCance 2015). Själva kärnan i omvårdnaden, som avbildas i ramverket, återspeglar den humanistiska omsorgens ideal, där det finns en moralisk komponent och där verksamheten har sin grund i en terapeutisk avsikt, som omvandlas till relationer som i sin tur bygger på effektiva mellanmänskliga processer. Därför används följande deﬁnition av personcentrerad omvårdnad i ramverket: personcentrerad omvårdnad är ett praktiskt förhållningssätt som har etablerats genom att skapa och utveckla terapeutiska relationer mellan alla vårdare, patienter och deras närstående. Grunden är värderingar som respekt för personen, den enskildes rätt till självbestämmande och ömsesidig respekt och förståelse. Detta blir möjligt genom en kultur som stärker medarbetarna och som skapar förutsättningar för kontinuerlig verksamhetsutveckling.

Ramverket lyfter fram komplexiteten i personcentrerad omvårdnad och understryker genom förtydligandet av nyckelbegreppen de kontextuella, attitydmässiga och moraliska aspekterna av humanistiska omsorgsprinciper. Samtidigt ser vi ett ökat intresse och en ökad relevans för det tidigare ramverket för personcentrerad omvårdnad inom multidisciplinärt och interprofessionellt samarbete, något som vi hoppas ska känneteckna vidareutvecklingen av ramverket i framtiden. Det är också i detta sammanhang som vi nu presenterar nästa version av ramverket för personcentrerade arbetssätt i den här boken.

FRÅN PERSONCENTRERAD OMVÅRDNAD TILL ETT RAMVERK FÖR PERSONCENTRERADE ARBETSSÄTT INOM VÅRD Inför framtiden har vi som mål att placera ramverket i ett bredare sammanhang för att illustrera dess tillämplighet för fler kategorier av hälsooch sjukvårdspersonal. I det här avsnittet presenterar vi ramverket som det ser ut i dag (se figur 3.3). Till att börja med vill vi understryka att de fyra domänerna och många av begreppen inom det tidigare ramverket för personcentrerad omvårdnad har stått sig över tid. Vidare har relationerna mellan de olika domänerna validerats i och med att ramverket har använts i praktiken och inom forskningen. Vi har fått stöd för antagandet att © S T U D E N T L I T T E R AT U R

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

hänsyn först måste tas till förutsättningarna och därefter till vårdmiljön – och båda är nödvändiga för att kunna ge effektiv vård med syftet att skapa personcentrerad vård. Det har dock skett ytterligare förändringar i begreppen inom ramverket sedan publiceringen 2010. Dessa kommer vi att gå igenom i resterande delar av detta kapitel.

FÖRUTSÄTTNINGAR Vårdpersonalens förutsättningar betraktas som de grundläggande byggstenarna i utvecklingen av professionella vårdare som kan erbjuda effektiv personcentrerad vård. Sådana egenskaper är bland annat yrkesmässig kompetens, välutvecklade kommunikativa färdigheter, engagemang i arbetet, förmåga att uppvisa tydliga värderingar samt självkännedom. Det finns ingen hierarki för dessa förutsättningar, utan alla betraktas som lika viktiga, men det är kombinationen som återspeglar ett personcentrerat förhållningssätt hos vårdare som kan hantera utmanande situationer.

Yrkesmässig kompetens Inom personcentrad vård handlar kompetens om mer än att bara utföra en uppgift eller uppvisa ett önskvärt beteende – det handlar i stället om att återspegla ett holistiskt förhållningssätt som innefattar kunskap, färdigheter och attityder. När vi diskuterar begreppet kompetens finns det tre olika etablerade förhållningssätt i litteraturen: ett uppgiftscentrerat eller behavioristiskt, ett som bygger på generella egenskaper och det holistiska (Hager et al. 1994). Det holistiska synsättet överensstämmer med de grundläggande värderingarna för personcentrerad vård och lägger tonvikten vid att föra samman förmåga att tillämpa specifika förhållningssätt, med uppgifter som ska utföras i en viss situation, och som även innefattar professionell bedömning. Sundberg (2001, s. 104) diskuterar en holistisk inställning till kompetensutveckling och bidrar med en pragmatisk syn på kompetens som:

Ǵ kunskap – det personen lär sig under utbildningen Ǵ erfarenhet – det personen samlar på sig i arbetet, på jobbet och i sociala sammanhang Ǵ förmåga att använda sin kunskap och erfarenhet.

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

TSÄTT

NING ÖRU AR • F e o d r n gan is ato • Y o m n e r • S tö t t a ris k a d rk sys tio a ne l t e e e RERADE

•

Sj •E äl ffe kt iv de

t an

Arbeta med patientens övertygelser och värderingar

sm f

em e ns a m t b es l u

t sf at

ing

•

Ge holistisk vård

Autentiskt engagemang

e Syst

m för g

• Bra vårdupplevelse • Delaktighet i vården • Känsla av välbefinnande • Förekomst av en hälsosam kultur

fä

•

igh

eter

• Engageman g

Läm

i a r

pli

et e

d Ty

VÅRDMILJÖN

n•

Gemensamt beslutsfattande

ljö

ix nsm

•

Ha en sympatisk närvaro

er öv

PERSONCENTRERADE RESULTAT

lser och värder

tyge

PROCE SSER

CENT SON PER

Välutveckla d ns • e me ete ö r i n n ov a t i o n o c h r i s k t l mp a g l tia l f and k o Po t e n e • anm g • D e s i ing nf äns ys ä s de ln is r

r än nal v k p e r so a

•

FIGUR 3.3 Ramverket för personcentrerade arbetssätt.

Han menar att vi inte har möjlighet att utveckla en annan människas kompetens, eftersom det är upp till individen själv, men att vi kan ”skapa förutsättningarna, tillhandahålla redskapen och fungera som en katalysator” (s. 104). Det finns i litteraturen flera teoretiska perspektiv avseende lämplig och relevant kompetens för vårdare. Viktigast av dessa är de som tagits fram av myndigheter som stödjer och har tillsyn över professioner. Det är ett underförstått antagande i ramverket att varje professionell yrkesutövare uppfyller minimikraven för att få sin legitimation. Personcentrerad vård som begrepp får en allt mer framträdande roll inom kompetensbeskriv© S T U D E N T L I T T E R AT U R

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

ningar och kursplaner. Utmaningen inom utbildningarna är dock inte olik dilemmat i praktiken – och bör fokusera på en förståelse för personcentrerad vård på principnivå. Trots att den samtida litteraturen i stor utsträckning behandlar fördelar med personcentrerade arbetssätt, finns det begränsad evidens för att förhållningssätt som främjar detta uttryckligen tas upp i utbildningarnas kursplaner. Det sker emellertid framsteg inom området, där personcentrerad vård blir ett kärnbegrepp inom utbildnings- och kursplaner samtidigt som de innovativa sätten att utveckla kursplaner blir allt fler. Processen att utveckla ett personcentrerat förhållningssätt tar dock inte slut när legitimationen utfärdas. Efter legitimationen finns ett krav på att fortsätta att lära och utvecklas och att skaffa sig färdigheter som gör det möjligt att bli skickligare i sitt yrkesutövande. Utmaningen i att utveckla expertis ligger dock i den inverkan som arbetsplatskulturen har. Kulturen formar de värderingar som är gemensamma för teamen på en arbetsplats, även när det gäller vilken typ av kompetens som anses viktigast inom ett team. Det kan illustreras med ett exempel från akutvården, där medicinsk-teknisk kompetens kan värderas högre än omsorg (McConnell et al. 2015). Patientsäkerhet står också högt på dagordningen i hela världen, och olika sätt att visa förbättringar inom utfallsmåtten morbiditet och mortalitet lyfts ständigt fram inom hälso- och sjukvård. Ofta handlar dock de mest tragiska och chockerande patientberättelserna mindre om teknisk kompetens och om att minimera fysiska skador, och mer om att sjukvård avhumaniseras. I Storbritannien har detta visats tydligt i den internationellt uppmärksammade Francis-rapporten (Francis 2013; Berwick 2013). Kraven på en mer medkännande vård finns dock i hela värden (se bl.a. WHO 2007; Lown et al. 2011; Dewing et al. 2014a) vilket understryker behovet av att utveckla vårdare som tillägnar sig ett holistiskt synsätt där hänsyn tas till patienternas behov som personer.

Välutvecklade mellanmänskliga färdigheter Personcentrerad vård bygger på positiva relationer som är beroende av starka mellanmänskliga färdigheter. Effektiv kommunikation kräver en kombination av goda verbala och icke-verbala färdigheter. Verbal kommunikation handlar om det sagda (att tala) och det hörda (att lyssna), medan icke-verbal kommunikation handlar om kroppsspråk som håll-

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

ning, avstånd, beröring, rörelser, ansiktsuttryck, ögonkontakt, gester och andra uttryck som kan tillföra ytterligare dimensioner av kommunikation till verbala budskap. Det finns mängder av litteratur som behandlar dessa grundläggande kommunikationsfärdigheter, men vi menar att personcentrerad kommunikation är mer än summan av sina delar och att varje interaktion är beroende av de personer som deltar. I huvudsak kommunicerar vi med andra utifrån det vi vet om dem som personer. Det påverkar vad vi säger, hur vi säger det, vilket språk vi använder och vilka speciﬁka strategier vi tillämpar. Här är det mycket viktigt att göra rätt eftersom dålig kommunikation kan ha stor inverkan och ofta ökar den utsatthet som patienter och deras närstående kan uppleva. I viss mån kan ett varmt och vänligt sätt tyda på goda kommunikativa färdigheter hos en vårdare, och den inverkan som det har på patienter, närstående och även arbetskamrater bör inte underskattas. Att använda humor på lämpligt sätt kan också skapa goda relationer (Tanay et al. 2013; Tremayne 2014). Samtidigt finns ett behov av att gå från att enbart skapa goda relationer till att bygga upp ett tillitsfullt partnerskap som säkerställer att behoven identifieras med holistiskt synsätt och gör det möjligt att faktiskt fatta gemensamma beslut. Vi kan vara varma och vänliga som yrkesutövare, men om vi inte vågar ta steget in i en annan människas liv och delta i de viktiga samtalen kan vi aldrig ha mer än en ytlig inverkan. Detta kräver av oss som vårdpersonal att vi utvecklar avancerade kommunikationsfärdigheter som gör att vi kan delta i samtal om det som är viktigt för personen. Som vi tidigare har hävdat (McCormack & McCance 2010) är utvecklingen av interpersonell förmåga kopplad till begreppet emotionell intelligens, enligt beskrivning av Goleman (1999). Emotionell intelligens är att använda känslor på ett intelligent sätt och utgör en kombination av att känna ”sig själv” och känna ”andra”, det vill säga, hur jag och andra som jag relaterar till reagerar känslomässigt. Det är genom att förstå ”oss själva” emotionellt som vi kan svara effektivt på andra personers känslomässiga uttryck, något som hänger nära samman med egenskapen ”självkännedom” i det tidigare ramverket för personcentrerad omvårdnad.

Självkännedom Som yrkesutövare är vi även personer med våra egna livsberättelser och erfarenheter som formar hur vi utvecklar relationer och hur vi samspelar © S T U D E N T L I T T E R AT U R

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

emotionellt. Vi växer som människor under hela vår livstid, genom socialt samspel med omvärlden, och det är det som ligger till grund för våra personliga uppfattningar, övertygelser och värderingar och som avgör ”vem jag är”. Utifrån ramverket innebär det att en individs sätt att se på sig själv och bygga upp sin värld kan påverka hur den personen utövar sitt yrke och samspelar med andra. Att utveckla självkännedom är dock ingen färdighet som kan läras ut utan något som bygger på självreflektion och följer av livslångt lärande och personlig utveckling. Schön (1983) menar att förmågan att reflektera över sitt handlande så att lärande främjas är en av grundförutsättningarna för professionell yrkesutövning och hör samman med den tidigare nämnda definitionen av kompetens. Förmågan till reflektion-i-handling (medan handlingen utförs) och reflektion över handling (efter att handlingen utförts) har blivit ett viktigt inslag i yrkesutbildningar inom många områden. I vår strävan att tillägna oss ett personcentrerat förhållningssätt måste vi också vara öppna för att ge och ta emot återkoppling och reflektera kritiskt över den. Att öka vår självkännedom kan däremot vara en krävande process eftersom det kan tvinga oss att konfronteras med saker vi ogillar hos oss själva eller väcka minnen av smärtsamma upplevelser i vårt förflutna som påverkar hur vi agerar här och nu.

Tydliga värderingar Ramverket identifierar tydliga värderingar som en av de förutsättningar som gör det möjligt för vårdarna att jobba med sitt förhållningssätt. Enligt Manley (2004) ”avgör värderingar vad människor anser borde göras” (s. 55, kursivering från originalet) och de är nära sammankopplade med etiska koder. Övertygelser däremot är ”vad människor tror är sant eller osant” (s. 55). Övertygelser och värderingar är närbesläktade såtillvida att ”det är svårt att skilja värderingar från den effekt de antas ha” (s. 55). Slutligen innefattar grundantaganden både övertygelser och tolkningar av övertygelser samt värderingar och känslor, och de uppfattas som vedertagna sanningar som vi omedvetet bär med oss och tar för givna (Brown 1998). Ofta lever vi i en värld av antaganden utan att inse det. Det mest önskvärda är att vårdarna tar fram och enas om en uppsättning professionella värderingar som alla delar och lever efter i yrkeslivet. Här ligger emellertid den stora utmaningen, eftersom teamets antagna och/eller uttalade värderingar ofta inte stämmer överens med det agerande som genomförs

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

i praktiken. Utvecklingen av en personcentrerad vårdkultur bygger på förutsättningen att alla strävar efter att överbrygga klyftan mellan de värderingar som omtalas och hur dessa värderingar uppvisas (eller inte uppvisas, vilket ofta är fallet) i praktiken. Ambitionen är en effektiv vårdkultur där alla delar specifika värderingar som personcentrering och livslångt lärande. Dessa värderingar kan förverkligas i praktiken genom både utmaning och stöd kombinerat med en gemensam vision, och om det finns både individuellt och kollektivt ansvar för att bibehålla denna standard (Manley et al. 2011). Verksamhetsutveckling är en förbättringsmetod som innehåller en serie verktyg och förhållningssätt som kan hjälpa ett team att arbeta mot dessa mål (McCormack et al. 2013; Dewing et al. 2014b).

Engagemang i arbetet Den mest grundläggande betydelsen av att vara engagerad i sitt arbete handlar om hängivenhet och intryck av att vilja ge den vård som är bäst för patienter och deras närstående. Engagemang på individuell nivå handlar om att uppvisa en hög grad av engagemang i patienterna och deras närstående genom att göra det lilla extra. Engagemang i arbetet handlar dock om mer än att bara göra det lilla extra. Det är också kopplat till begreppet intentionalitet, vilket kan definieras som ”förekomst av en avsikt eller ett syfte”. Intentionalitetsbegreppet diskuteras i litteraturen av flera omvårdnadsteoretiker. Watson (1993) definierar omsorg som ”en hållning, en attityd, som måste bli en viljeakt, en avsikt, ett åtagande som tar sig uttryck i konkreta handlingar”. Vidare menar Watson (1999) att ”vår intentionalitet ligger till grund för våra val och handlingar och hjälper oss att vara lyhörda och uppmärksamma på vad som är viktigast för oss i vårt liv och arbete”. Engagemang i arbetet, i den här betydelsen, handlar inte bara om vänliga handlingar utan om att handla på ett medvetet sätt utifrån olika typer av kunskap. Engagemang på individuell nivå kan dock vara svårt att bibehålla om det krockar med teamets filosofi. När den situationen uppstår kan en engagerad vårdare uppleva att hen ständigt kämpar i motvind vilket leder till besvikelse och missnöje med vårdstandarden inom teamet. Den samtida ledarskapslitteraturen framhäver vikten av transformativt ledarskap, vilket Kouzes och Posner (1997) beskriver som ”att göra det möjligt för andra att agera” genom att välkomna förhållningssätt som främjar sam© S T U D E N T L I T T E R AT U R

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

arbete, bygga upp tillit och ge osynligt stöd. Individer och team arbetar samtidigt inom organisationer, vilket gör det viktigt med engagemang även på organisationsnivå. Vidare framgår av litteraturen att organisationens engagemang påverkas av organisationskulturen, och att det är viktigt att förstå organisationskulturen eftersom ”den påverkar vår förståelse av livet inom organisationen och den betydelse vi tillskriver olika aktiviteter” (Manley 2011; Napier et al. 2014). Detta understryker relationen mellan engagemang i arbetet och tydliga övertygelser och värderingar, inte bara på individnivå utan även på team- och organisationsnivå.

VÅRDMILJÖ I det föregående har vi diskuterat och beskrivit personalens förhållningssätt som förutsättningar för personcentrerade arbetssätt. Vi menar dock att oavsett personalens förhållningssätt kan teamens potential aldrig förverkligas fullt ut om inte vårdmiljön främjar personcentrerade arbetssätt. Detta återspeglar en komplexitet i vårdmiljön med fokus på den kontext där vården ges. Kontexten har allt mer kommit att betraktas som betydelsefull för vårdens effektivitet, både kliniskt för patienten och inom teamet. Det finns en ökande mängd litteratur inom området implementering av forskningsbaserad kunskap som fokuserar på betydelsen av kontext, på att identifiera de viktigaste beståndsdelarna i sammanhangen och vad som möjliggör eller hindrar implementering samt hur det påverkar vårdens effektivitet (Rycroft-Malone 2004; McCormack et al. 2009; Rycroft-Malone et al. 2013). Något som konstateras allt mer är att kontext är ett komplext fenomen, och även om det kan vara enkelt att slå fast vad det är (i vårt fall är kontexten vårdmiljön) så är det betydligt svårare att ringa in vad det består av. I viss mån återspeglar den svårigheten relationen mellan kontext och kultur, ett område som utforskas mer ingående i del 2 av den här boken. Vad gäller ramverket är vår inställning att kontext är synonymt med vårdmiljön, och inom vårdmiljön finns mångfasetterade kännetecken (människor, processer och strukturer) som påverkar effektiviteten i personcentrerad vård. Därför har vi i ramverket beskrivit sju kännetecken i vårdmiljön:

Ǵ lämplig kompetensmix Ǵ system som främjar gemensamt beslutsfattande Ǵ effektiva personalrelationer 88

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

Ǵ Ǵ Ǵ Ǵ

maktfördelning fysisk miljö stöttande organisatoriska system potential för innovation och risktagande.

Vidare menar vi att vårdmiljön med dess olika delar har en betydande inverkan på tillämpningen av personcentrerade arbetssätt och har störst potential att begränsa eller underlätta personcentrerade processer (McCormack et al. 2011).

Lämplig kompetensmix Enligt Buchan och Calman (2005) är ”kompetensmix” en relativt bred term som kan avse ”kombinationen av personal inom arbetsstyrkan eller avgränsningen av roller och aktiviteter för olika kategorier av personal” (s. 4). De konstaterar också att riktlinjer som fokuserar på att förbättra sjukvårdssystemen genom att förändra kompetensmixen ofta är inriktade främst på fördelningen av läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Diskussioner kring kompetensmixen har också förekommit så länge området omvårdnad har existerat, och då med fokus på förhållandet mellan antalet sjuksköterskor respektive undersköterskor i ett omvårdnadsteam. Det finns dock ett växande intresse för att fokusera mer brett på att omfatta hela arbetsstyrkan inom hälso- och sjukvård, och som Antunes och Moreira (2013) belyste har detta ofta sin grund i en strävan efter att hitta övergripande lösningar på olika problem i vårdsystemen, som att hantera personalbrist, begränsa kostnader och förbättra kontaktytorna mellan olika organisationer. De metoder som finns för att optimera arbetsstyrkan med antal anställda och kompetensmix som krävs för att tillhandahålla vård av hög kvalitet är dock utmanande och komplexa, och det saknas stark evidens att använda sådana metoder som beslutsunderlag (Dubois & Singh 2009; Antunes & Moreira 2013). En central fråga i debatten kring kompetensmix är det värde som tillskrivs olika typer av arbetsuppgifter som vårdpersonalen utför. Omvårdnadsarbete har karakteriserats på många olika sätt: tekniskt respektive icke-tekniskt, direkt respektive indirekt, kvalificerat respektive okvalificerat, akut respektive icke-akut och brådskande respektive icke-brådskande. De flesta av dessa kategoriseringar är moraliskt laddade © S T U D E N T L I T T E R AT U R

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

och antyder en hierarki där olika aktiviteter tillskrivs olika ”värde”. Utmaningen ligger dock i att påtagliga, iakttagbara och objektivt mätbara aktiviteter ofta tillskrivs ett större värde. Risken med den inställningen är att omvårdnad och även andra funktioner inom ett multiprofessionellt team reduceras till en rad uppgifter som ska utföras. Detta i motsats till vad patienter rapporterar när de blir tillfrågade om vårdkvalitet. De inriktar sig ofta mer på ”relationsinriktade” upplevelser som stöd och tröst och estetiska upplevelser, medan tekniska aspekter av vården ofta ”tas för givna” (Edwards et al. 2004; McCormack et al. 2008; Laird et al. 2015). Engagemang för personcentrerade arbetssätt inom multiprofessionella team kräver en annan typ av investering som tar hänsyn till vilket värde vården har för patienten. Detta måste finnas med i diskussionen om kompetensmix.

System för gemensamt beslutsfattande Vi har alltid framhållit vikten av att personcentrering ska handla om såväl patienter och närstående som personalen. I det sammanhanget är det avgörande att personalen har möjligheter att engagera sig på ett sätt som främjar aktivt deltagande i beslut som direkt påverkar deras arbetsmiljö. Det centrala i det här arbetssättet är att utveckla ett effektivt team. De egenskaper hos en effektiv arbetsplatskultur som identifierats av Manley med flera (2011) utgör således byggstenar för att utveckla ett effektivt team. Dessa egenskaper är bland andra:

Ǵ att speciﬁka värderingar uttryckligen delas av alla på arbets

platsen, och att dessa värderingar tillämpas i praktiken med både individuellt och kollektivt ansvar Ǵ att verksamheten kännetecknas av anpassningsbarhet, innovation och kreativitet Ǵ att lämpliga förändringar styrs av de behov som finns hos patienter, närstående och grupper Ǵ att det finns formella system som möjliggör kontinuerlig utvärdering av lärande och prestationer och en gemensam styrning. Vidare förutsätter utvecklingen av en effektiv personcentrerad och evidensinformerad arbetsplats att det finns ett kontinuerligt åtagande att

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

utveckla en lärandekultur. En lärandekultur är en produktiv kultur som kännetecknas av sin förmåga att tolerera produktiv spänning, att lära av misstag, stödja och främja innovation, maximera den individuella potentialen och förstå relationen mellan teamen/systemprocesserna och effektiviteten i de resultat som uppnås (Titchen & Binnie 1995; Kaye & Jordan-Evans 2005). En lärandekultur är en kultur där vårdarna ser sitt arbete som spännande och upplyftande och ges möjlighet att växa både personligt och professionellt. För att skapa en miljö där lärande kan ske krävs att hänsyn tas till stämningen på avdelningen/enheten, sammanhanget där verksamheten bedrivs (akutvård, hemsjukvård osv.) och processen som möjliggör lärande. Senge (2006) menar att hållbart lärande bara kan ske i ett stöttande sammanhang där lärande ses som en integrerad del av verksamheten. År 2007 genomförde McCormack med kollegor en syntes av den forskningsbaserade kunskap som ligger till grund för verksamhetsutveckling. Slutsatsen blev att en central princip för verksamhetsutvecklingens metodologi var individens, teamets och organisationens engagemang i arbetssätt som bygger på samarbete, inkludering och delaktighet (Collaborative, Inclusive and Participative, CIP) (McCormack et al. 2007). Formuleringen av dessa så kallade CIPprinciper stämmer överens med Senges (2006) tankar om relationer till andra, genom att främja att allas röster blir hörda och att alla är delaktiga i beslutsfattandet.

Effektiva personalrelationer Vid diskussioner om personcentrering finns en – ofta undermedveten – tendens att enbart fokusera på patienter och närstående, utan att tänka på att det även handlar om relationerna inom teamet. En av förutsättningarna inom ramverket är att vi inte bara ska vara uppmärksamma på hur vi utvecklar positiva relationer med våra patienter och närstående, utan också på hur vi tar hand om våra relationer kollegor emellan. Vidare bör vi inom och mellan team tillämpa samma standarder för respekt och personens värde som vi gör inför de patienter vi vårdar. Det kan inte förnekas att det finns negativa kulturer inom hälso- och sjukvård, som kännetecknas av förhållningssätt som direkt motverkar personcentrerad vård och som oundvikligen får en direkt eller indirekt inverkan på patienters och närståendes upplevelser. Detta behandlas av Brown och McCormack (2011) © S T U D E N T L I T T E R AT U R

D el I E tt ramverk f ö r personcentrerat arbetss ätt inom v å rden

som, under sin forskning i relation till smärtlindring hos äldre, identifierade tre huvudteman (psykologisk trygghet, ledarskap och förtryck) och fyra underteman (makt, horisontellt våld, förvrängda uppfattningar och autonomi) som har betydelse för utvecklingen av en positiv relation och som inverkade på omvårdnadsverksamhetens effektivitet. Det är viktigt att understryka kopplingen mellan dessa begrepp och andra som återfinns inom domänen förutsättningar, som våra mellanmänskligt kommunikativa färdigheter, tydliga värderingar samt självkännedom.

Maktfördelning Utvecklingen av effektiva personalrelationer hänger nära samman med maktfördelning. Oavsett vilket förhållningssätt som väljs för teamets kontinuerliga utveckling är maktfrågan inom teamet ofrånkomlig. Den är så viktig att ta hänsyn till vid utveckling av gemensamt beslutsfattande och personcentrerade arbetssätt. Det är också ofta i teamsammanhang som vi funderar på makt och dess inverkan på beslutsfattande. Stereotypa hierarkiska relationer förekommer fortfarande inom flera organisationer. I en sådan situation krävs att vårdarna vågar utmana befintliga arbetssätt som leder till dominans, så att teamet kan röra sig bort från att förlita sig på hierarkisk makt/dominans. Här är det också avgörande med tydliga roller och att visa uppskattning för samtliga teammedlemmars bidrag till patientens vård. Ämnet maktfördelning i omvårdnadssammanhang har diskuterats ingående av McCormack och McCance (2010), men huvudfokus i det fortsatta arbetet måste bli hur vi tänker kring makt i våra relationer till patienter och i relationerna inom det multiprofessionella teamet. Det är helt tydligt att om ett personcentrerat arbetssätt ska kunna existera så krävs en metod för att organisera arbetet där personalen kan utöva makt samtidigt som de kan förhandla om hur den makten ska se ut i relation till andra (däribland patienter och närstående). Personcentrerade arbetssätt visar det uttryckliga behovet av självbestämmande, jämlikhet i relationer och att värderingar har en central roll i beslutsfattandet. Dagens arbete med att utveckla modeller för vård som utgår ifrån personcentrering och ger vårdpersonalen möjlighet att underlätta självständigt beslutsfattande kan betraktas som försök att omforma vården så att den utgår från patientens, närståendes och personalens upplevelser.

3 R amverket f ö r personcentrerade arbetss ätt

Den fysiska miljön I dag finns en bred evidensbas som visar den fysiska miljöns betydelse för omsorg och läkande. Trots detta är en stor del av dagens vårdmiljöer fortfarande kliniska, enformiga, dystra och själlösa. De flesta sjukhus och andra vårdinrättningar har utformats med ”klinisk effektivitet” i åtanke – inte personcentrering. Ett exempel är ökningen av antalet enkelrum på sjukhusen, en förändring som bygger på ett säkerhetstänkande och på antagandet att enkelrum minskar förekomsten av vårdrelaterade infektioner (Cepeda et al. 2005; Bracco et al. 2007), trots svag evidens för de kliniska resultaten. Ett annat argument är att enkelrum ger nöjdare patienter, vilket kan stämma när det gäller sådana aspekter av vårdupplevelsen som ljudnivå, avskildhet och värdighet (van de Glind et al. 2007). Däremot tas då inte hänsyn till vårdpersonalens närvaro och synlighet, något som vi vet också är viktigt för ett personcentrerat arbetssätt. Även den estetiska miljön är viktig att ha i åtanke: det har skett en omfattande utveckling när det gäller att skapa miljöer som är estetiskt tilltalande och främjar läkande, omsorg och omvårdnad, tillhörighet och engagemang. Kopplingen mellan konst och humaniora och hälsa har stått för en viktig utveckling inom dagens vård och utgör en betydande rörelse internationellt sett. Strategisk utplacering av konstverk (tavlor, skulpturer och installationer) för att stimulera sinnen och känslor, användning av olika typer av ljus, ljud och dofter för att stimulera till avkoppling och uppnå terapeutiska syften samt andra sätt att integrera konst inom hälso- och sjukvård har blivit allt vanligare. Oavsett om syftet är terapeutiskt eller socialt engagemang så är det tydligt att estetik har betydelse inom dagens hälso- och sjukvård, och att konsten fyller en viktig funktion när det gäller att skapa estetiskt tilltalande rum. Strukturer och estetiska dimensioner i vårdmiljön är ömsesidigt beroende av individens självuppfattning och uppfattning om sin existens och kontakt med omvärlden, och är därför av avgörande betydelse för att skapa personcentrerad vård. Även om det sker en övergång till ett personcentrerat förhållningssätt vid utformningen av nybyggda vårdinrättningar så har inte alla patienter och vårdare förmånen att vistas eller arbeta i miljöer som utformats särskilt med tanke på personcentrerad vård. Därför finns ett behov av att fundera på hur befintliga miljöer kan förbättras så att de främjar ett effektivt personcentrerat arbetssätt. © S T U D E N T L I T T E R AT U R

Brendan McCormack är professor i omvårdnadsvetenskap och chef för institutionen för omvårdnad vid School of Health Sciences, Queen Margaret University i Skottland. Tanya McCance är Mona Grey-professor i forskning och utveckling inom omvårdnad och chef för Institute of Nursing and Health Research, Ulster University i Nordirland.

Personcentrerade arbetssätt inom vård – teori och praktik Ofta tar personalen för givet att vården är personcentrerad, men patienter och närstående vittnar om förhållningssätt och arbetssätt som kan ses som det motsatta. För att vården på allvar ska bli personcentrerad krävs genomgripande omställningar och denna bok handlar om sådant omställningsarbete. Här presenteras ett ramverk för personcentrerade arbetssätt som i sin tur bygger på det ramverk för personcentrerad omvårdnad som McCormack m.fl. tidigare publicerat. Boken kompletterar svensk forskning genom sitt tydliga fokus på de förhållnings- och arbetssätt som krävs av personal och ledare så att organisationer kan skapa en personcentrerad arbetsplatskultur för multiprofessionella team. Den svenska utgåvan har sakkunniggranskats och kompletterats för svenska förhållanden av Joakim Öhlén, föreståndare för Centrum för personcentrerad vård (GPCC) vid Göteborgs universitet. Boken kan med fördel användas inom samtliga hälso- och sjukvårdsutbildningar på såväl grundnivå som avancerad nivå, samt av redan yrkesverksamma.

Art.nr 40328

studentlitteratur.se