9789144132846 by Smakprov Media AB

BeroendetillstĂĽnd Mekanismer, diagnostik och behandling

Markus Heilig

BeroendetillstĂĽnd Mekanismer, diagnostik och behandling Markus Heilig

Tredje upplagan

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31725 ISBN 978-91-44-13284-6 Upplaga 3:1 © Författaren och Studentlitteratur 2004 och 2019. Boken har tidigare givits ut på annat förlag. studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Formgivning omslag: Jesper Sjöstrand Omslagsbild: Shutterstock Printed by Interak, Poland 2019

… Jag önskar mig en bägare med vin Som musor fyllt med glädje, en pokal Där pärlbubblor kring kanten kan ses glimma Som ädlaste rubin; Att tömma den och glömma världens kval Och blekna bort med dig i skogens dimma ... John Keats (Svensk tolkning: Gunnar Harding)

Innehåll

Förord 15

Del I

Beroende och dess mekanismer

1 Beroende som diagnostiskt begrepp 21 Från nykterhetsnämnden till beroendekliniken 21 Är beroende en sjukdom? 22 Gärna behandling, men först en rejäl diagnos 22 Diagnos som ett arbetsredskap 23 Sjukdomssynen möjliggör systematisk evidensvärdering 24

2 Substansbruksyndrom, beroende och riskbruk 27 En speciell relation mellan människa och drog 27 Symtom på beroende 31 Ökad motivation och minskad kontroll 31 Social funktion 33 Fortsatt bruk trots negativa konsekvenser 33 Fysiologiska omställningar 34 Beroendediagnos 36 Riskbruk och skadligt bruk 38

3 Beroendemekanismer 39 En kraft starkare än livet 39 Berusning, belöning och positiv förstärkning 41 Obehag, aversion och negativ förstärkning 51 Impulsivitet, kognitiv kontroll och beslutsfattande 53 En paradox och tre teorier 57 Sensitisering 58 Hedonisk allostas 58 Vanebildning 60

Drogsug (eng. craving) och återfall 61 Individuell sårbarhet 65

4 Vad är beroendemedel? 69 5 Går beroende att behandla? 73 Den hopplösa patienten 73 Grunden för all behandling: motiverande samtal 76 Förbegrundandestadiet (eng. precontemplation) 78 Begrundande- och föreberedelsestadierna (eng. contemplation) 78 Handlingsstadiet 78 Vidmakthållandestadiet 79 Det motiverande samtalets principer 80 Motivationshöjande behandling (eng. motivational enhancement therapy, MET) 82 Återfallsprevention 83 Andra psykologiska och beteendeinriktade metoder 84

Referenser och vidareläsning 87

Del II

Alkohol

1 Epidemiologi 93 Alkohol – njutningsmedel, och hot mot folkhälsan 93 Konsumtionsutvecklingen 94 Alkoholberoende 95 Skadepanorama och långtidsförlopp 97

2 Orsaker och mekanismer 99 Alkoholism finns i släkten 99 Utan alkohol ingen alkoholism 100 Arv och miljö i interaktion 101 Ett drama i hjärnan 104

3 Diagnostik 107 Anamnestekniker 108 Självrapportformulär 111 Fördjupad diagnostik: semistrukturerade och strukturerade intervjuer 113 Biokemiska markörer 115

Innehåll

4 Klinik 121 Förlopp 121 Alkoholintoxikation 124 Abstinens 125 Abstinenskramper 125 Delirium tremens 126 Alkoholhallucinos 127 Wernicke–Korsakoffs syndrom 127 Alkoholdemens 129

5 Abstinensbehandling 131 Nivå 1: Lätt abstinens med oro och sömnproblem som dominerande symtom 135 Nivåbestämning 135 Behandlingsprinciper 135 Nivå 2: Medelsvår abstinens, med eller utan riskfaktorer för delirium eller abstinenskramper 136 Nivåbestämning 136 Behandlingsprinciper 136 Nivå 3: Svår abstinens med riskfaktorer för delirium alternativt abstinenskramper 138 Nivåbestämning 138 Behandlingsprinciper 138

6 Långsiktig behandling 141 Allmänna principer 141 Kort intervention 141 Läkemedelsbehandling 142 Spärrmedicinering med disulfiram (Antabus) 143 Acamprosat 148 Naltrexon 149 Baklofen 153 Topiramat 154 Populära behandlingar som inte fungerar 154

7 Den värnlösa patienten: alkohol som fosterskadande medel 157 Från fetalt alkoholsyndrom (FAS) till fetala alkoholspektrumstörningar 157 Fosterskador av låg till måttlig konsumtion 158 En värdegrund 160

Innehåll

Strategier för att förebygga FASD 160 Amning – en het potatis 162

Referenser och vidareläsning 163

Del III Narkotika

1 Narkotikaberoende som begrepp 169 2 Epidemiologi och förlopp 171 Missbrukskarriären 171 Tungt missbruk 174 Sjuklighet och dödlighet 175

3 Orsaker och mekanismer 177 4 Diagnostik 181 Missbruksdiagnosen syns inte på kläderna 181 Tecken 181 Klinisk diagnostik 182 Droganalyser 183 Allsidig kartläggning och problemtyngdsbedömning 187

5 Opioider 189 Preparat och effekter 189 Klinik 192 Behandling av överdos 195 Abstinensbehandling 196 Långsiktig behandling 200 Behandling i ett historiskt perspektiv 200 Mekanismer för behandling 202 Inför behandling: indikationer, vårdplan och mål 205 Val av läkemedel 206 Induktion 207 Underhållsbehandling 208 Att avsluta behandling 208 Säkerhet 209 Övergripande strategi 211

Innehåll

6 Centralstimulantia 213 Preparat och effekter 213 Klinik 214 Abstinensbehandling 217 Långsiktig behandling 217

7 Cannabis 219 Preparat och effekter 219 Klinik 221 Abstinenbehandling 222 Långsiktig behandling 223

8 Andra psykoaktiva substanser 225 Ecstasy (3,4-metylendioximetamfetamin, MDMA) 226 Katinoner och badsalter 226 K2/Spice 227 Hallucinogener 228 Gamma-hydroxy-buturat (GHB) 229 Anabola androgena steroider (AAS) 229

Referenser och vidareläsning 233

Del IV Läkemedel

1 Landet mittemellan 239 2 Lugnande och sömngivande medel 241 Preparat, effekter och klinik 241 Effekter under pågående intag 244 Tolerans 245 Abstinens 246 Långtidseffekter 247 Diagnostik 247 Screening 247 Fortsatt diagnostik 248 Behandling 249 Allmänna överväganden 252 Resultat 252 Bensodiazepinernas plats i kliniken 253

Innehåll

3 Smärtstillande medel 257 Preparat, effekter och klinik 257 Diagnostik 260 Behandling 260

Referenser och vidareläsning 263

Del V

Psykiatriska symtom och syndrom vid substansbruksyndrom

1 Samsjuklighet 267 2 Psykiatriska symtom: vanliga och viktiga hos missbrukare 269 Psykiatriska symtom är inte samma sak som syndrom 270 Rutiner krävs för att se med båda ögonen 272

3 Gärna diagnos, men sedan hederlig behandling 277 1. Inga kvarstående symtom förutom missbruk 277 2. Unipolära depressioner och ångestsyndrom 277 3. Bipolär affektiv sjukdom och kronisk psykos 282 4. Posttraumatiskt stress-syndrom (PTSD) 283 5. ADHD 285 6. Personlighetsstörning 287

Referenser och vidareläsning 291

Del VI Samhällets

regelverk

1 Substansbruket och tvånget 295 2 Frivillig vård: Socialtjänstlagen och Hälso- och sjukvårdslagen 297 Socialtjänstlagen (SOL) 297 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 298 Hjälplöst berusad: Lagen om omhändertagande av berusade, LOB 299

Innehåll

3 Tvångsvård: Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) och Lagen om Vård av Missbrukare i vissa fall (LVM) 301 Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) 302 Lagen om Vård av Missbrukare i vissa fall (LVM) 305 Akut omhändertagande enligt LVM 308 Verksamhetschefens retentionsrätt 308

4 Anmäla eller inte anmäla 311 Anmälningsskyldigheten när någon är i behov av vård enligt LVM 312 Möjlighet i övrigt att bryta sekretessen för att en missbrukare ska kunna få adekvat vård 312 Anmälningsskyldighet enligt socialtjänstlagen av förhållanden som kan innebära att socialnämnden ”behöver ingripa till ett barns skydd” 313 Anmälningsskyldighet och intyg vid körkortsinnehav 314 Slutord 317 Sakregister 319

Innehåll

Förord

Det h a r gåt t 20 å r seda n den för sta u ppl aga n av denna bok kom ut. Då som nu var syftet att erbjuda behandlare och studenter en text som både utgör en lättillgänglig introduktion till beroendemedicinens vetenskapliga grunder, och samtidigt kan vara praktiskt användbar i det kliniska arbetet. Boken riktade sig ursprungligen till läkarstudenter, men har med åren också fått en betydande spridning bland allmänläkare, psykiatrer, socialarbetare och intresserade lekmän. Många anhöriga har berättat att de i texten hittat svar de sökt efter. Mycket har ändrats sedan bokens första upplaga 1999. På den tiden var jag chef för Beroendecentrum Syd, en storklinik i Stockholm, och verksam vid Karolinska Institutet. Boken kom till som ett led i vår unga kliniks arbete med att utveckla en humanistiskt präglad, evidensbaserad beroendesjukvård. Åren 2004–2015 tillbringade jag sedan som klinisk forskningschef vid amerikanska National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), vilket på ett ovärderligt sätt hjälpte mig i processen med att integrera klinik och vetenskap. Nu är jag åter verksam i Sverige, dit jag återkom 2015 för att leda arbetet med att bygga upp Centrum för Social och Affektiv Neurovetenskap (CSAN) vid Linköpings universitet. Under de år som gått har kunskaps- och policyläget utvecklats, och det är dags att än en gång uppdatera boken. En sak förblir dock densamma som när den tillkom: synen på människor med beroendeproblem som boken utgår ifrån. Nu som då utgår texten från ett enkelt etiskt ställningstagande. Patienter är medmänniskor, och mål i sig. Ofta har de av olika skäl och i olika grad förlorat kontrollen över sitt beteende. Om vi lyckas skapa en allians och arbeta tillsammans kan vi hjälpa dem återvinna den kontrollen. Det är den enda makt man i realiteten kan ha som behandlare. Det är också den enda makt som är värd att ha. För att i samklang med kunskapsläget och med respekt för patienter som medmänniskor kunna vara till hjälp måste vi som behandlare alltid vara

Förord

redo att lämna bakom oss förutfattade meningar, lokala terapitraditioner och omhuldade vårdideologier. Vi behöver varje dag komma till jobbet beredda att göra saker på ett annat sätt än i går, om vetenskapligt hållbara data tillkommit som säger att en sådan förändring leder till bättre resultat. Det är inte alltid lätt. Det är frestande att slå sig till ro med det man lärt. Men den som övervinner en sådan impuls blir gång på gång belönad med en hel värld av ny kunskap och nya möjligheter att hjälpa patienter. Tro mig, det är en belöning som är mödan värd. För att komma dit måste beroendevård integrera klinik och forskning. Att förstå patienternas beteenden och upplevelser i termer av underliggande neurala och molekylära processer både underlättar och berikar arbetet. Det är också det bästa botemedlet mot fördomar, moralism och utstötning av patienter med beroendesjukdomar, fenomen som fortsatt är alltför vanliga. Det neurala maskineri drogerna verkar på finns hos oss alla. Förstår man det blir det också lättare att komma ihåg ett grundläggande faktum i mötet med varje patient: det kunde ha varit du eller jag som drabbades. Den lärobokstext du håller i handen var från början i mångt och mycket en systemkritik och ett upprop till förändring. Utvecklingen sedan dess har varit anmärkningsvärd. I dag, 20 år senare, har det mesta av det boken då förde fram blivit relativt brett vedertaget. Nuvarande upplaga blir därmed snarare ett personligt sätt att förmedla en kunskap om vilken det finns en allt bredare samstämmighet. Det känns ovant för mig att skriva det, men vi har i dag till exempel nationella riktlinjer från Socialstyrelsen som helt enkelt är alldeles utmärkta. På de områden som täcks av båda texterna kommer du att hitta få om några skillnader mellan riktlinjerna och boken. Utmaningen nu är till stor del en annan. Verkligheten är långt ifrån styrdokumenten och läroböckerna. Omfattande arbete återstår för att i behandlingsvardagen omsätta dessa texter i praktik vad gäller människosyn, vårdkulturer och metodkunskap. Den kanske främsta utmaningen i dag är tillgång till behandling. Detta är till stor del en resursfråga, och en termometer på samhällets beredvillighet att lägga pengar på sina svagaste medborgare. Men en lika avgörande faktor för att tillgodose vårdbehoven är tillgången på intresserade och kompetenta behandlare, från olika profes sioner. Jag hoppas att boken kan vara till hjälp för att väcka intresse för beroendemedicin, locka fler engagerade personer till detta viktiga och spännande fält och hjälpa dig som redan arbetar i det att utvecklas. Det stoff jag presenterar i boken representerar förstås kunskap som tagits fram av oräkneliga kollegor. Med åren har även personerna jag är tack skyldig för allt jag lärt blivit fler än jag kan räkna upp. Vissa måste trots allt nämnas. Erik Widerlöv, George Koob, Marie Åsberg, Lars Gunne

och Jörgen Engel har vid olika tidpunkter varit ovärderliga lärare och förebilder. Vännen Yavin Shaham har genom åren tålmodigt hjälpt mig fylla kunskapsluckor jag inte ens visste att jag hade, och fortsätter göra det än. Annika Thorsell, Wolfgang Sommer, Åsa Magnusson, Mona Göransson och Lorenzo Leggio har varit adepter som antagligen lärt mig lika mycket som de själva fått lära sig av mig. Kollegan Andrea Capusan, min vapendragare i kliniskt arbete, METIS-utbildning och forskning, har gjort ett fantastiskt arbete med att kritiskt granska texten, och bidragit med ett avsnitt om samsjuklighet mellan beroendesjukdomar och ADHD. Min nuvarande extrafamilj på Centrum för Social och Affektiv Neurovetenskap i Linköping gör att det nästan varje dag är kul att gå till jobbet. Den egentliga familjen – Helena, Hanna, Sara, Martin, Johan och hunden Maui – gör det till en lika stor glädje att komma hem igen när dagen är slut. Men det största tacket går förstås till patienterna. Genom att dela med sig av liv, sorger och glädjeämnen har de lärt mig mest.

Förord

Del I

FOTO: SHUT TERSTOCK.COM

Beroende och dess mekanismer

Kapitel 1

Beroende som diagnostiskt begrepp

FOTO: SHUT TERSTOCK.COM

Från nykterhetsnämnden till beroendekliniken Synsättet på alkohol och drogproblem har i Sverige genomgått en utveckling som kanske bäst illustreras genom de lagar vilka genom åren styrt samhällets insatser mot problemen. Långt in på 1900-talet sågs ”superiet” främst som en karaktärsdefekt. Lagen om behandling av alkoholister från 1933 stadgade att varje kommun skulle inrätta en nykterhetsnämnd. Dess uppgift var att förebygga alkoholmissbruk och förmå de ”som var hemfallna åt dryckenskap” att gå med i en nykterhetsförening. När det inte hjälpte kunde de värst drabbade tvångsomhändertas på alkoholistanstalt i upp till fyra år. Först 1971 fick kommunerna i stället möjlighet att inrätta en ”social centralnämnd”, eller helt enkelt ”socialnämnd” för att handlägga nykterhets-, barnavårds- och biståndsärenden. En förskjutning av fokus följde sedan genom 1980 års social tjänstlag. Tvångsvården kom då att ses som ett undantag, reglerat i separat lagstiftning. Rötterna i de ursprungliga nykterhetsnämnderna var dock kvar, och gjorde att huvudansvaret för behandling av personer med alkohol- och drogproblem förblev socialtjänstens. Socialtjänstens verksamhet kom att kallas missbrukarvård, och man brukar vara noga med att poängtera sin icke-medicinska natur. Samtidigt spenderar sjukvården stora summor på behandling av tillstånd relaterade till alkohol- och droganvändning. Det sker både direkt, inom det som kommit att kallas beroendevård, och indirekt, inom nästan alla andra specialiteter. Alla som stått på en akutmottagning vet att en stor del av verksamheten inom kroppsmedicinen och psykiatrin åtgår till att behandla alkohol- och drogrelaterade problem, vare sig dessa är kända eller inte. Internationellt stöter man allt oftare på beteckningen addiction medicine, och International Society for Addiction Medicine, ISAM, har bildats efter en amerikansk förebild, ASAM, med deltagande av psykiatrer, internister och primärvårdsläkare.

Den svenska fördelningen av ansvaret mellan socialtjänst och sjukvård är internationellt ovanlig. Min uppfattning är att den utgör ett av de största hindren mot att personer med substansbrukproblem ska få tillgång till en evidensbaserad behandling präglad av helhetssyn och kontinuitet. Frågan utreddes på uppdrag av regeringen senast 2011. Bland ett sjuttiotal utmärkta förslag för förbättrade insatser rekommenderade utredaren Gerhard Larsson att vård- och behandlingsansvaret tydligare skulle samlas hos sjukvården. Det skulle också ha inneburit att Sverige närmade sig den modell som är vanligast i andra EU-länder. Förslaget ansågs dock alltför kontroversiellt, och hela utredningen lades på hyllan. Problemen utredningen avsåg att lösa har inte blivit mindre sedan dess. Ambivalens kring var problemen egentligen hör hemma går hand i hand med ett lika inkonsekvent språkbruk. Omväxlande används begrepp som alkoholism, narkomani, beroende, missbruk och överkonsumtion. Vart och ett av dessa ord bär med sig en uppsättning uttalade eller outtalade antaganden om orsaker bakom den enskildes problem, och förväntningar om vilka behandlingsmetoder som borde erbjudas. Ständig osäkerhet om vad man egentligen pratar om bäddar för svårigheter med att fokusera på kliniskt meningsfull diagnostik och evidensbaserad behandling. Det blir svårt att systematiskt följa upp och utvärdera effekter av kliniska behandlingsinsatser om det inte ens är klart vad det är för tillstånd som står i fokus för insatserna.

Är beroende en sjukdom?

Inom sjukvården är vi förstås vana vid att behandlingsval till stor del styrs av sjukdomsdiagnoser. Det gäller i dag även psykiatrisk sjukvård. Vi har kommit en lång väg från det ideologiska motstånd mot diagnoser inom psykiatri som hade rötter i 1960- och 1970-talens extrema antipsykiatriska rörelser. Då kunde det heta att det inte alls existerar några psykiatriska sjukdomar, bara sunda reaktionsmönster på samhälleliga orättvisor, eller att psykiatriska problem är så unikt subjektiva att ”den bästa diagnosen på en patient är hans efternamn”.1 De motsättningarna ter sig i dag som ett passerat kapitel. I dag får jag ibland en känsla av att pendeln nästan svängt alltför långt åt andra hållet. Numera känns det ibland som att alla patienter har alla diagnoser. Men det är för den sakens skull inte självklart att avgränsning och diagnostik blivit så mycket lättare. 1 Detta skrevs av Alfred Adler, en berömd och av många respekterad psykoanalytiker.

Del I Beroende och dess mekanismer

Gärna behandling, men först en rejäl diagnos

I likhet med många kollegor drömmer jag om att få uppleva den dag då orsaker till beroendesjukdomar klarlagts till den grad att kunskap om underliggande sjukdomsmekanismer kan ligga till grund för diagnostik och behandling. Vi behöver arbeta hårt för att komma till sådana mekanistiskt baserade diagnoser. I dagsläget måste vi dock med betydande ödmjukhet konstatera att det är långt dit. Vi vet helt enkelt för lite. Omhuldade teorier, vare sig de handlade om psykiska effekter av tidiga relationer eller belönings systemens funktion, fick länge dominera. Deras dominans grundade sig inte på att de styrktes av empiriska data, utan på att de passade den ena eller den andra skolbildningen. Det har patienterna ingen större nytta av. Det bästa – eller kanske minst dåliga – vi fortfarande har att tillgå är teorif ria diagnostiska kategorier, baserade på handfasta kliniska iakt tagelser. Det innebär en diagnostik baserad på iakttagelser av sådant som de flesta kliniskt erfarna personer kan enas om. Exempel på sådana kliniska iakttagelser är när en person fortsätter att bruka en drog trots uppenbara negativa konsekvenser, ger upp värdefulla aktiviteter till förmån för drogen eller uppvisar social funktionsnedsättning i form av stört familje- eller arbetsliv. Sådana iakttagelser, om de beskrivs på ett tillräckligt konkret sätt, kan göras oavsett vad man har för hypoteser om vad fenomenen beror på. Detta är förstås grunden för all modern psykiatrisk diagnostik, baserad på operationellt definierade kriterier. Den främsta exponenten för ett sådant sätt att närma sig psykiska störningar är amerikanska psykiaterföreningens Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, nu i sin femte upplaga, DSM-5.

Diagnos som ett arbetsredskap Sjukdomsdiagnoser handlar naturligtvis inte om slutgiltiga sanningar. Sådana finns sällan inom medicinsk vetenskap. Jag hoppas och tror att forskningen framöver kommer att kunna plocka isär dagens diagnoser, som uppenbarligen täcker mycket heterogena patientgrupper. Ett mycket intressant arbete i den riktningen initierades omkring 2010 av amerikanska National Institute on Mental Health under namnet Research Domain Criteria (RDoC), och har följts av liknande initiativ inom beroendemedicinen. Men dessa initiativ har i dagsläget ännu inte resulterat i kliniskt användbara redskap. Till dess det sker måste vi förlita oss på att så gott vi kan beskriva de kliniska syndromen utifrån kliniskt iakttagbara tecken och symtom. Sjukdomsdiagnoser, baserade på operationellt definierade symtom kriterier, kan numera te sig självklara inom sjukvården. Inom socialtjänsten, som arbetar i en annan tradition, är de inte alltid lika givna. Kopplat till Kapitel 1 Beroende som diagnostiskt begrepp

Sjukdomssynen möjliggör systematisk evidensvärdering Utvecklingen har över en period på ett trettiotal år fört diagnostik och behandling av beroendetillstånd till ett läge där vi kan åstadkomma stor nytta. Det finns nu på detta mytomspunna och känslodrabbade område en evidensbas som inte står andra medicinska fält efter, och i vissa avseenden är överlägsen. Det kommer naturligtvis att utvecklas nya behandlings24

Del I Beroende och dess mekanismer

sjukdomssynen och diagnoserna finns bland socialarbetare ofta en oro för att medikalisera vad som kan vara sociala, kulturella eller karaktärs mässiga problem. På de två decennier som gått sedan det berömda postulatet att ”beroende är en hjärnsjukdom” har ett sjukdomsorienterat synsätt på beroendesjukdomar alltmer kommit att dominera, men sedan några år tillbaka finns en motreaktion. Intressant nog kommer den till stor del inifrån fältet av beroendeforskare själva. Man kan ana att pendeln delvis är på väg att slå tillbaka. Frågan om beroende verkligen är en diagnostiserbar sjukdom är kanske teoretiskt intressant, men vid mötet med den kliniska verkligheten tycks den mig snabbt förpassas till bakgrunden. Sjukdomar och deras diagnoser är inte några ”ting i sig” som existerarar eller inte existerar i en absolut, Platonsk mening. De är konventioner, något vi kommer överens om och använder oss av för att få vägledning vid val av behandling, och utvärdering av resultat. Diagnosen beroende är i det avseendet inte märkvärdigare än diabetes eller högt blodtryck. Det finns en betydande genetisk predisposition, samtidigt som livserfarenheter, till stor del betingade av sociala omständigheter, har ett avgörande inflytande. Dessa faktorer samverkar för att orsaka symtom, och tillståndets förlopp påverkas, eller kanske till och med avgörs av, personligheten hos individen och beteendemässiga val på vägen. Att kalla tillståndet för en sjukdom är en slags konvention. Om en sådan är berättigad eller inte hänger i slutänden ihop med om sjukvårdens förmåga att erbjuda lindring eller bot blir bättre genom att vi får ett sådant arbetsnamn på patientens problem. Och en diagnos negerar inte individens eget ansvar. Att diabetes betraktas som en sjukdom gör inte att vi frånkänner patienten ett ansvar för kostvanor och andra livsval. Det medicinska, sjukdomsorienterade synsättet är inte sannare än något annat. Däremot är det väldigt användbart. På köpet får vi dessutom en etablerad tradition av hur vi går tillväga för att ta reda på och implementera det som för patienten är det viktigaste, det vill säga vilken behandling som mest gynnsamt kan påverka förloppet. Och så får vi ett redskap mot den moralism som fördömer och skuldbelägger den drabbade. Inte så tokigt, tycker jag.

metoder och ny kunskap. Det allt överskuggande problemet i dag förblir dock att få den redan befintliga kunskapen spridd och tillämpad. Än i dag skrivs färre än 5 % av alkoholberoende patienter ut från specialiserade beroendekliniker med evidensbaserad återfallspreventiv läkemedels behandling. Evidensbaserad behandling som har potential att rädda liv vid heroinberoende kommer fortfarande, trots stark ökning, färre än hälften av patienterna tillgodo. För den läkare som vill göra skillnad finns i dag få medicinska områden där möjligheterna och behoven är lika stora som inom beroendemedicin. God diagnostik ska ses som första steget mot evidens baserad behandling. Betyder det att den medicinska professionen nu fått något slags övertag på beroendeområdet, och om det är så, är detta något man ska vara glad eller orolig över? Frågan kan på ytan tyckas viktig, men på ett lite djupare plan är den rätt så naiv. Den som tittar under etiketterna finner att många viktiga studier inom beroendemedicin är utförda av andra än läkare. En av förebilderna inom fältet utgörs till exempel av psykologen Tom McLellan, en gång rådgivare åt den amerikanska kongressen, och sedan till president Obama. Några av de ledande introduktörerna och utvecklarna av moderna bedömnings- och utvärderingsmetoder i Sverige var psykologiprofessorn Hans Bergman vid Karolinska Institutet och socionomen och professorn vid Lunds universitet Agneta Öjehagen. Ett av världens mest framgångsrika metadonprogram, det vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala, leddes i många år av psykologen Leif Grönblad. För patienterna är alla yrkesuppdelningar artificiella. Patienter har mångfasetterade livsöden, men bara en kropp och en själ. Sedan skolmedicinens ursprung har det varit en självklarhet att en god doktor ska beakta och vårda hela människan. Det betyder inte att doktorn själv måste ha alla färdigheterna. Vi behöver inte, om vi inte råkar ha ett specialintresse, utbilda oss i att bedriva återfallspreventiv terapi. Det räcker om den kompetensen finns hos en socionom på socialbyrån, vilket vi i så fall ska respektera och vara glada för. Det viktiga blir då att vi själva känner till metodiken i dess huvuddrag, vet att den har dokumenterade effekter och skapar en vårdkedja som ser till att patienten får del av behandlingen. Det kan vi göra om kunskapsbasen är gemensam och grundad på god forskning, och om atmosfären är öppen och prövande. Till sist, i det praktiska arbetet, kommer arbetsfördelningen alltid att styras av lokala faktorer, och enskildas intressen och talanger. Det viktiga är att jobbet blir gjort. Till saken nu: Vad är det vi ska diagnostisera och behandla?

Kapitel 1 Beroende som diagnostiskt begrepp

Markus Heilig är professor i psykiatri vid Linköpings Universitet, där han leder Centrum för Social och Affektiv Neurovetenskap (CSAN). Han har sedan 30 år förenat grundforskning om hjärnans funktion med kliniskt arbete och forskning inom psykiatri och beroendesjukdomar. Med omkring 300 publicerade uppsatser, varav många i världens främsta vetenskapliga tidskrifter, hör han till beroendefältets internationellt mest citerade forskare.

Beroendetillstånd Mekanismer, diagnostik och behandling

I den här boken beskriver författaren utifrån sin rika erfarenhet beroendesjukdomarnas kliniska yttringar, försöker göra dessa begripliga genom att redogöra för deras underliggande mekanismer i nervsystemet och ger samtidigt handfasta anvisningar för klinisk diagnostik och behandling. Innehållet präglas av ett starkt engagemang för patientgruppen och lika delar tro på evidensbaserade strategier och respekt för patienten. Denna nya upplaga är till stora delar omskriven för att avspegla beroendefältets utveckling och ny kunskap som har tillkommit. Beroendetillstånd lämpar sig för läkare, sjuksköterskor och andra kategorier av vårdgivare som arbetar med beroendepatienter.

Tredje upplagan

Art.nr 31725

studentlitteratur.se