PRAKTIKA FÖR ALLMÄNLÄKARE
HARRY BEITNER
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 37440 ISBN 978-91-44-13283-9 Upplaga 2:1 © Författaren och Studentlitteratur 2014, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Ombrytning inlaga: Catharina Grahn/ProduGrafia Omslag: Francisco Ortega Printed by Dimograf, Poland 2020
INNEHÅLL
FÖRORD 9 BOKENS FÖRFAT TARE 11 ORDLISTA 13
01 / Hudens struktur och funktion 15
02 / Anamnes och status 19
Anamnes 19 Status 21 03 / Övriga undersökningsmetoder 23
Hudbiopsier 23 Immunhistopatologi 24 Hemostas 25 Patologremissen 25 Dermatoskopi 25 04 / Behandlingsprinciper 27
Lokalbehandling 28 Systembehandling 35
I nneh å ll
05 / Läkemedelsdermatoser 41
Alopeci 41 DRESS 42 Fixt läkemedelsutslag 42 Ljusrelaterade reaktioner 42 Toxikodermi 42 Urtikaria 43 Erythema multiforme 43 Stevens–Johnsons syndrom (SJS) och toxisk epidermal nekrolys (TEN) 43 Vaskuliter och purpura 44 Utredning och behandling 44 06 / Inflammatoriska hudsjukdomar 47
Eksem 47 Urtikaria 61 Angioödem 64 Psoriasis 64 Pustulosis palmoplantaris (PPP) 68 Erytrodermi 69 Lichen ruber planus 69 Afte 70 Pityriasis rosea 70 Akne 71 Rosacea 74 Keratosis pilaris 77 Granulomatösa hudsjukdomar 78 07 / Psykokutana sjukdomar 81
Från emotionell stress till psykoser 82 Tortyr 84
4
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
I nneh å ll
08 / Autoimmuna bindvävssjukdomar 87
Diskoid lupus erythematosus (DLE) 87 Subakut kutan lupus erythematosus (SCLE) 88 Akut kutan systemisk lupus erythematosus 88 Dermatomyosit 88 Sklerodermi 89 Lichen sclerosus et atroficus (LSA) 90 09 / Blåsdermatoser 93
Bullös pemfigoid (BP) 93 Pemfigus 94 Dermatitis herpetiformis 95 Linjär IgA-dermatos 96 10 / Hudproblem bland gravida 97
Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) 97 Herpes gestationis, graviditetspemfigoid 98 11 / Barnens hudåkommor 99
12 / Hudinfektioner 103
Behandling 103 Bakterieinfektioner i huden 104 Virusinfektioner i huden 108 Svampinfektioner i huden 112
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
5
I nneh å ll
13 / Infestationer 117
Fästingar 117 Skabb 118 Löss 119 Leishmaniasis 120 Larva migrans 121 14 / Nagelsjukdomar 123
Kronisk paronyki 124 Mikrobiella orsaker till nagelförändringar 124 Psoriasis 125 Nagelskador 125 15 / Hårsjukdomar 127
Ärftligt håravfall 127 Diffust håravfall 128 Trikotillomani 128 Monilethrix 128 Fläckvis håravfall 128 För mycket hår, hypertrikos 129 16 / Fotodermatologi (ljusdermatologi) 131
Soleksem 132 17 / Pigmentrubbningar 135
Hypopigmenterade fläckar 135 Vitiligo (vitfläckssjuka) 136 Piebaldism 137 Albinism 137 Melasma och kloasma 138
6
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
I nneh å ll
18 / Godartade hudtumörer 139
Blodkärlstumörer 143 Pigmentcellstumörer 145 19 / Elakartade tumörer 149
Basaliom (basalcellscancer) 150 Skivepitelcancer 151 Organtransplanterade patienter 151 Maligna melanom 151 Merkelcellskarcinom 153 Paramaligna hudsjukdomar 154 20 / Solskydd och solskyddsmedel 157
Allmänt om solskyddsmedel 158 Solskyddsmedel och D-vitamin 160 Solskyddsmedel och hudcancer 161 Barn och solskydd 161 Brun utan sol 162 21 / Kroniska sår 163
Venösa bensår 164 Arteriella bensår 167 Blandsår 168 Diabetessår 168 Dekubitalsår 169 Kalcifylaxi 169 Cancersår 170 Ektyma 170 Vaskulitsår 170 Pyoderma gangrenosum 171 Lymfödem 173
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
7
I nneh å ll
22 / Hudsjukdomar på slemhinna 175
Aftösa sår 175 Balaniter 176 Plasmacellsbalanit 176 Behçets sjukdom 177 Blåsdermatoser 177 Kondylom 177 Herpes simplex 178 Lichen ruber planus 178 Lichen sclerosus et atroficus (LSA) 178 Leukoplaki 179 23 / Den åldrande huden 181
Torr hud, klåda, exkoriationer 183 Blåsor 183 Photoageing och hudtumörer 184 Kroniska sår 185 24 / Hudbesvär som många söker hjälp för 187
Fet hud och fett hår 187 ”Känslig ansiktshud” 188 Hudinlagringar 189 Hyperhidros 189 Rodnad 190 Ytliga blodkärl 190 Torr hud 191 Sköra naglar 191 Samlevnad 192 DER MATOLOGI PÅ INTERNE T 193 FÖRDJUPNINGSL IT TER AT UR 195 REGISTER 201
8
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
FÖRORD
Avsikten med denna bok är att ge en snabb översikt av de vanligaste hudsjukdomarna som allmänpraktikern möter och behandlingen av dem. Jag har även inkluderat ett antal diagnoser som är vanliga hos hudspecialisten och som kan återremitteras till generalisten för kontroller och uppföljning. Boken inkluderar hudåkommor som ofta lokaliseras till underlivet, men inte de sedvanliga veneriska sjukdomarna, och ger en kortfattad presentation av respektive sjukdom. I syfte att behålla ett behändigt pocketformat saknas kliniska bilder, men på www.dermis.net finns för flertalet sjukdomar som diskuteras i denna bok bilder av hög kvalitet. Denna andra upplaga av Hudpraktikan har genomgått en betydande omarbetning med tillägg av nya avsnitt som exempelvis psykokutana sjukdomar och hudsymtom som kan ge anledning att misstänka att patienten varit utsatt för tortyr. Behandlingsavsnitten har så långt det låtit sig göras avstämts mot motsvarande avsnitt i de senast tillgängliga versionerna av Strama-publikationerna och Stockholms läns landstings ”Kloka lista”. Dessutom har de olika avsnitten i denna nya upplaga av Hudpraktikan kompletterats med förslag på aktuell och relevant fördjupningslitteratur. Nya effektiva behandlingar införs nu i snabb takt inom dermatologin. Patienter som tidigare behandlats i slutenvård kan i större omfattning behandlas i dagvård och patienter som tidigare följts upp inom specialistvård kan kontrolleras av primärvården. Inom tunga dermatologiområden introduceras nya bio logiska läkemedel. Denna utveckling har nödvändiggjort en revison av Hudpraktika för allmänläkare, med uppdateringar och kompletteringar. Likaså är vi mitt uppe i en fullkomlig explosion av hudcancer. Sällsynta hudcancerformer som exempelvis Merkelcellscancer upp© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
9
F örord
visar en incidensökning och har inkluderats. Nödvändig kunskap då patienterna i första hand söker primärvården, där tidig diagnos och åtgärd ger den överlägset bästa överlevnadsprognosen. Ett varmt tack till min hustru Zipora för allt stöd, uppmuntran och värdefulla synpunkter. Författaren
10
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
03
Övriga undersökningsmetoder Även en skicklig kliniker är i behov av att få stöd för den kliniska diagnosen eller, om hudsymtomen är ospecifika, ledtrådar med hjälp av en histopatologisk diagnos. På flertalet hudpatienter tas en eller flera stansbiopsier. Vid djupt liggande inflammationer, exempelvis pannikuliter, krävs ofta knivbiopsier.
Hudbiopsier Huden bedövas med 1–2-procentig lidokain, oftast med tillsats av adrenalin, före biopsitagningen. Stansen är i princip en cylindrisk kniv, som finns i storlekarna 2–10 mm. Barn förbehandlas ofta med Emla. Numera finns välgjorda engångsstansar, och ett lager av stansar i storlekarna 3–6 mm borde finnas på alla allmänläkarmottagningar. Den mest använda stansstorleken är 4 mm. Använder man större stansstorlekar är det lämpligt att sluta stanssåret med en sutur. Vid stansning, särskilt i ansiktet, ska patienten informeras om att biopsin kan ge upphov till ett cirkulärt ärr. Stansen skickas till patologen i märkt formalinburk. Tas flera stansar märks varje stansburk med ett nummer, så att man i efterhand vet varifrån respektive stans tagits (se nedan). © FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
23
0 3 / Ö v ri g a undersö k nin g s m etoder
Stansar i sår är lika enkla att ta som från andra lesioner. Vid tumörfrågeställning rekommenderas att man kartlägger större sår med multipla stansar. På upphöjda förändringar, oftast skaftade tumörer, brukar man göra en planexcision, vanligen kallad ”shave”. Därvid används inplastade halva rakbladsliknande instrument, som böjs till en U-liknande kurvatur och förs horisontellt med huden. Pigmenterade lesioner med tumörfrågeställning ska, om det inte innebär en uppenbar olägenhet eller ter sig kliniskt orimligt, excideras i sin helhet. Exempel på pigmenterade lesioner där man tvingas till stansar är större lentiginösa förändringar i ansiktet där malignitetsmisstanke föreligger. Kom ihåg Kom ihåg att en stans i storleken 3 mm har en begränsad representativitet – ”en stans är ingen stans”. Större förändringar kräver därför multipla stansar från olika delar av förändringen. Pigmenterade nevi excideras i sin helhet. Detta görs dels för att underlätta för patologen och därigenom ge de bästa förutsättningarna för korrekt histopatologisk diagnos, dels för att rester av nevi kan utvecklas till ett s.k. nevus recurrens, som i och för sig är benignt, men som för patologerna kan vara svårt att skilja från melanom.
Immunhistopatologi Framför allt vid misstänkta kollagenoser och blåsdermatoser bör den vanliga histopatologin kompletteras med immunhistopatologi. Dessa biopsier tas i kantzoner av lesionerna alternativt i frisk hud invid lesionen. Biopsierna läggs ofta i rör innehållande medium som rekommenderas av det lokala laboratoriet. Även om dessa biopsier är lika enkla att ta som den vanliga hudbiopsin, torde det ändå vara så att undersökningar av denna typ företrädesvis görs på specialistk liniker.
24
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
0 3 / Ö v ri g a undersö k nin g s m etoder
Hemostas Blödningen efter stansbiopsin stoppas vanligen med en liten ”sockerbit” av Spongostan. Kraftigare blödningar kan hejdas med etsning med järnkloridlösning. Man bör dock vara försiktig när det gäller ansiktet eftersom järnklorid kan ge upphov till en kvar stående missfärgning av huden. Svårstoppade små artärblödningar är relativt ovanliga i samband med stansbiopsier men förekommer naturligtvis vid knivbiopsier. Då används gängse kirurgisk metodik, bipolär diatermi alternativt underbindning eller omstickning av kärl med resorberande suturmaterial. Blodförtunnande medicinering utgör inget hinder för stansbiopsier, men man bör låta patienten vänta 15–20 minuter i väntrummet för att kontrollera att blödningen inte gått igenom förbandet.
Patologremissen Bästa hjälp vid biopsering, alternativt excision, erhålls om patologen får adekvat information i remissen. Ange alltid i förekommande fall stansdiameter och varifrån stansarna tagits. Numrera gärna stansarna efter ett enhetligt system, uppifrån och ner alternativt från vänster till höger. Ofta är det betydelsefullt att ange om stansen är tagen mitt i en lesion eller i ett kantområde. En kortfattad anamnes och status är nödvändig information.
Dermatoskopi Under den senaste 30-årsperioden har dermatoskopin utvecklats snabbt. Metoden baseras på att man under vissa förutsättningar in vivo kan undersöka huden i nedre delen av epidermis och övre delen av dermis. Till sin hjälp har man ett dermatoskop, som i den van ligast förekommande versionen har samma handtag som ett hand buret otoskop men med ett annorlunda utformat huvud utrustat med speciallampa samt optik med minst tio gångers förstoring.
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
25
0 3 / Ö v ri g a undersö k nin g s m etoder
Ljuset kan vara opolariserat eller polariserat. Fördelen med det senare är att instrumentet kan sättas direkt mot huden utan att man använder sig av immersionsolja eller gel som tar bort reflektionen. Instrumentet används huvudsakligen för att undersöka pigmenterade lesioner med olika mönster som utgör vägledning i diagnos tiken. Det finns ett stort antal olika varianter av dermatoskop, inklusive versioner med tv-kameror som är kopplade till datorer för lagring av dermatoskopibilden. Numera finns även applika tioner för ”smarta” mobiltelefoner, vilka tillåter snabb överföring av dermatoskopibilden till specialistmottagning för analys.
26
© FÖRFATTAREN OCH STUDENTLITTERATUR
Harry Beitner är docent vid Karolinska Institutet, specialist i dermatovenereologi och har varit verksamhetschef vid hudkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset. Han är ledamot av Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi och European Academy of Dermatology and Venereology, samt hedersledamot av Svenskt Sårläkningssällskap.
HUDPRAKTIKA FÖR ALLMÄNLÄKARE De flesta individer drabbas vid något tillfälle under livet av någon form av hudåkomma och det är vanligt att man söker hjälp i sjukvården för såväl akuta som kroniska tillstånd. Hudpraktikans syfte är att ge en uppdaterad vägledning och ett stöd i den dagliga verksamheten genom att presentera såväl symtombeskrivningar som undersöknings- och behandlingsförslag. Hudpraktika för allmänläkare tar upp både vanliga och mindre vanliga hudsjukdomar, och innehåller även övergripande avsnitt som hudsjukdomar hos t.ex. barn och gravida, hudbesvär som många söker för, den åldrande huden, behandling av sår, läkemedelsbiverkningar, solskydd samt tips på kvalitetssäkrad dermatologi på internet. I denna andra upplaga har tumöravsnittet utökats och ett avsnitt om psykokutana och tortyrrelaterade hudsymtom har tillkommit. Behandlingsavsnitten har anpassats efter nationella och relevanta internationella riktlinjer samt rekommendationer i STRAMA och Stockholms läns landstings kloka listan. Denna hudpraktika är särskilt anpassad för allmänläkare men lämpar sig även utmärkt för akutmottagningar och andra specialiteter inom öppen- och slutenvård. Den kan också fungera som en praktisk handbok för såväl ST-läkare som för läkarstuderande. Andra upplagan Art.nr 37440
studentlitteratur.se