9789144131108 by Smakprov Media AB

DIABETES Mona Landin-Olsson (red.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40284 ISBN 978-91-44-13110-8 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Werner Schmidt Ombrytning inlaga: Werner Schmidt Formgivning omslag: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by GPS Group, Austria 2020

INNEHÅLL

F Ö R O R D 19 F Ö R FAT TA R P R E S E N TAT I O N 21 F Ö R KO R T N I N G A R 25

Del I / Diabetes med fokus på typ 1-diabetes

01 / Diabetes i historien – några milstolpar 33 PETER M. NILSSON

Historiska observationer 33 Tidiga behandlingsförsök 34 Utvecklingen av moderna läkemedel 36 Forskning kring mekanismer 36 Kliniskt omhändertagande – från sjukhus till primärvård 38 Framtiden 39 Litteraturförteckning 40

02 / Diagnostik och klassificering av diabetes mellitus 41 CL AES - GÖR AN ÖSTENSON

Diagnostik 41 Debutsymtom 43 Klassifikation 44 Screening av diabetes 49 Litteraturförteckning 49

I nnehåll

03 / Orsaker till typ 1-diabetes 51 MONA L ANDIN - OLSSON

Demografi 51 Den autoimmuna modellen 52 Etiologiska hypoteser 55 Intervention och prevention 60 Litteraturförteckning 61

04 / Laboratorieanalyser i diabetesvården 63 GUNNAR NORDIN

Introduktion till laboratorieanalyser 63 Analyser för metabol reglering 64 Analyser för lipidmetabolism 69 Analyser för njurfunktion 70 Litteraturförteckning 73

05 / Pankreas och de langerhansska öarna 75 PER - OLOF BERGGREN

Langerhansska öarnas morfologi 75 Stimulus-sekretionskopplingen 81 Frisättning av insulin 89 Autokrina och parakrina effekter på insulinsekretionen 89 Samverkan mellan regleringsmekanismerna för insulinsekretionen 94 Litteraturförteckning 95

06 / Insulinets effekter 97 ANNA KROOK

Insulinets cellulära effekter 97 Insulinresistens 104 Litteraturförteckning 105

I nnehåll

07 / Insulinbehandling 107 JOHAN JENDLE

Insulinmolekylen 107 Blodsockermätning 110 Injektionsteknik 112 Start av insulinbehandling 114 Hypoglykemi 117 Litteraturförteckning 117

08 / Behandling med insulinproducerande celler 119 PER - OL A CARLSSON

Allmänt om transplantation av insulinproducerande celler 119 Pankreastransplantation 119 Transplantation av langerhansska öar 122 Alternativa källor för insulinproducerande celler 126 Litteraturförteckning 128

09 / Ketoacidos och hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom 129 SUNE FORSBERG

Diabetiska kristillstånd 129 Behandling 135 Litteraturförteckning 138

10 / Hypoglykemi 141 HENRIK BORG

Definition 141 Normal hypoglykemireglering 142 Hypoglykemi vid diabetes 142 Posthypoglykemisk hyperglykemi 148 Litteraturförteckning 148

11 / Monogen diabetes 149 ANNELIE CARLSSON

Definition och förekomst 149 MODY 150 Genetiska syndrom associerade med diabetes 153 Litteraturförteckning 155 7

I nnehåll

12 / Andra autoimmuna manifestationer vid typ 1-diabetes 157 SOPHIE BENSING

Monogena former av APS 157 Polygent orsakat APS 159 Litteraturförteckning 162

13 / Diabetes och graviditet 163 CARINA URSING

Glukosreglering vid normal graviditet 163 Graviditet hos kvinnor med pregestationell diabetes mellitus 164 Graviditetsdiabetes – gestationell diabetes mellitus 171 Litteraturförteckning 173

14 / Diabetes hos barn och ungdom 175 GUN FORSANDER

Olika former av diabetes hos barn och ungdomar 175 Debutsymtom vid typ 1-diabetes 177 Insulinbehandling 177 Andra autoimmuna sjukdomar 179 Psykosocial situation 179 Litteraturförteckning 179

Del II / Diabetes med fokus på typ 2-diabetes och diabeteskomplikationer

15 / Orsaker till typ 2-diabetes 183 LENA ELIASSON

Insulinsekretion och uppkomst av typ 2-diabetes 183 Produktion och sekretion av insulin 188 Litteraturförteckning 191

16 / Fettväven och dess roll i insulinresistens och typ 2-diabetes 193 MIK AEL RYDÉN

Fettvävens sekretoriska funktion 193

I nnehåll

Fettväv, inflammation och diabetes 198 Skillnader i fettvävens funktion 199 Litteraturförteckning 201

17 / Perorala antidiabetiska preparat 203 CARL JOHA N ÖSTGREN

Behandlingsmål 203 Metformin 203 Sulfonylurea och meglitinider 205 Alfaglukosidashämmare 206 Tiazolidindioner 206 Litteraturförteckning 208

18 / Inkretinbaserad behandling 209 THOMAS NYSTRÖM

Inkretinsystemet 209 Inkretinbaserade läkemedel 211 DPP-4-hämmare eller GLP-1-analog? 214 Inkretinbaserad behandling och manifest kardiovaskulär sjukdom 216 Framtiden 216 Litteraturförteckning 217

19 / Lipidrubbningar och behandling 219 M AT S E R I K S S O N

Lipidomsättning 219 Dyslipidemi vid diabetes 220 Hjärt–kärlrisk vid diabetes 221 Lipidbehandling 223 Litteraturförteckning 226

20 / Diabetes och blodtryck 229 K ARIN MANHEM

Samvariation mellan diabetes och hypertoni 229 Biverkningsproblematik, följsamhet och måluppfyllelse 231 Läkemedelsval 232 Mätteknik 233 Målblodtryck 234 9

I nnehåll

Litteraturförteckning 235

21 / Diabetes och hjärtat 237 ANNA NORHAMMAR

Risk för hjärt–kärlsjukdom vid diabetes 237 Hjärtinfarkt och kranskärlssjukdom 238 Kardioprotektiv glukoskontroll 241 Hjärtsvikt 243 Litteraturförteckning 247

22 / Fetma vid diabetes 249 BJÖRN ELIASSON

Fetmans betydelse 249 Epidemiologi 249 Diagnos och indelning 250 Patofysiologi 250 Behandling av fetma vid diabetes 250 Litteraturförteckning 255

23 Förebyggande åtgärder mot typ 2-diabetes 257 MIK AEL LIL JA

Strategier för diabetesprevention 257 Livsstilsråd 258 Interventionsstudier 259 Litteraturförteckning 260

24 / Glukosregleringens betydelse för komplikations utveckling 261 MARCUS LIND

Blodsockerkontroll över tid 261 Varför skadar höga blodsockervärden? 265 Klinisk utvärdering av blodsockernivån 267 Litteraturförteckning 267

I nnehåll

25 / Retinopati 269 M O N I C A L Ö V E S TA M A D R I A N

Epidemiologi 269 Patologi 269 Klassificering 271 Screening 272 Behandling 273 Riskfaktorer för utveckling av retinopati 276 Ögat – ett fönster att titta in genom 278 Litteraturförteckning 279

26 / Nefropati 281 HANS FURUL AND

Epidemiologi 281 Patologi 282 Patogenes 282 Kliniskt förlopp 283 Diagnostik 284 Behandling av diabetisk njursjukdom 285 Uremi 289 Litteraturförteckning 291

27 / Neuropati 293 K ATA R I N A F A G H E R

Bakgrund 293 Patogenes 293 Distal symmetrisk sensorimotorisk polyneuropati 295 Mononeuropatier 297 Autonom neuropati 297 Andra manifestationer av autonom neuropati 301 Litteraturförteckning 302

28 / Cerebrovaskulära sjukdomar 303 ARNE LINDGREN

Akut stroke 303 Utredning efter stroke 309 Sekundärprofylax efter stroke 310

I nnehåll

Prognos efter stroke 311 Vitsubstansförändringar och tysta infarkter 311 Litteraturförteckning 312

29 / Fotkomplikationer 313 M AGNUS LÖNDA HL

Förekomst 313 Fotundersökning 314 Diabetesrelaterade fotsår 318 Charcots osteoartropati 321 Litteraturförteckning 322

30 / Led- och bindvävsproblem 323 L ARS B. DAHLIN

Den diabetiska handen 323 Andra ledbesvär 330 Multifaktoriell behandling av besvär från rörelseapparaten 331 Litteraturförteckning 331

31 / Mag–tarmbesvär vid diabetes 333 BODIL OHLSSON

Nervstyrning av mag–tarmkanalen 333 Orsaker till dysfunktion av mag–tarmkanalen 334 Undersökningsmetoder 334 Funktionsstörningar i mag–tarmkanalen 336 Behandling 337 Litteraturförteckning 340

32 / Polycystiskt ovarialsyndrom och diabetes 341 M I C H A E L A LVA R S S O N

Definition av polycystiskt ovarialsyndrom 341 Associationen mellan PCOS och diabetes 342 Morbiditeten vid samtidig PCOS och diabetes 342 Insulinresistensens roll för utveckling av PCOS 343 Samband mellan typ 1-diabetes och PCOS 344 Litteraturförteckning 345

I nnehåll

Del III / Diabetes med fokus på individ, familj och samhälle

33 / Diabetes i världen 349 MARIA THUNANDER

Epidemiologi 349 Typ 1-diabetes 350 Typ 2-diabetes 352 Mortalitet vid diabetes 353 Diabetes under graviditet 354 Speciella former av diabetes 355 Litteraturförteckning 356

34 / Diabetes och etnicitet 357 LOUISE BENNE T

Diabetesrisk, urbanisering och migration 357 Socioekonomi och diabetes 358 Glykemisk kontroll i populationer utan diabetes 359 Diabeteskomplikationer i olika populationer – temporala trender 359 Ärftlighet och genetik 360 Litteraturförteckning 363

35 / Omhändertagande vid debut, uppföljning och individuella mål 365 PETER FORS

Vem ska remitteras akut till sjukhus för bedömning? 365 Informera om diagnosen 366 Kostråd vid debut 366 Farmakologisk behandling vid debut 366 Blodsockermätning 367 Klinisk klassifikation och provtagning 367 Ögon och synrubbningar vid debut 369 Uppföljning de första tre månaderna 370 Uppföljning efter tre månader 370 Litteraturförteckning 372

I nnehåll

36 / Diabetesteam – en förutsättning för god kvalitet i diabetesvården 375 A G N E TA L I N D B E R G

Teamarbete 375 Diabetesteamet 375 Teamträffar 378 Litteraturförteckning 379

37 / Diabetes i primär- och kommunvård 381 S T EFA N JA N S SO N

Primärvårdens utveckling och styrning 381 Kompetens inom primärvården 382 Diabetes hos äldre 385 Hemsjukvård och särskilda boenden 386 Framgångsfaktorer i diabetesvården 387 Litteraturförteckning 389

38 / Egenvård och egenvårdsstöd – möjligheter och hinder i olika faser av sjukdomen 391 ÅSA HÖRNSTEN

Att få diagnosen 391 Att hantera sjukdomen i vardagen 392 Att möta framtiden 394 Litteraturförteckning 397

39 / Kost vid diabetes 399 MET TE A XELSEN

Rekommenderade livsmedel 399 Olika koster 400 Tallriksmodellen och måltidsordning 404 Kolhydraträkning 404 Kolhydrat, fett och protein 404 Förslag till behandlingstrappa 406 Kritiskt förhållningssätt 406 Beteendeförändring som grund 407 Litteraturförteckning 408

I nnehåll

40 / Fysisk aktivitet 409 PETER ADOLFSSON

Syftet med fysisk aktivitet 409 Fysiologi 410 Kontraindikation för fysisk aktivitet 413 Kost och vätska vid fysisk aktivitet 414 Strategier för bra glukoskontroll vid fysisk aktivitet 415 Teknik 417 Barn, unga och fysisk aktivitet 417 Litteraturförteckning 418

41 / Tekniska innovationer i diabetesvården 419 JARL HELLMAN

Glukosmonitorering 419 Insulinpumpar 423 E-hälsa 426 Litteraturförteckning 427

42 / Hyperglykemi hos sjukhusvårdade patienter 429 D AV I D N AT H A N S O N

Definition 429 Mekanismer bakom stresshyperglykemi 430 Kliniska studier på kritiskt sjuka patienter 430 Glykemiska mål och behandling 431 Litteraturförteckning 433

43 / Diabetes i skolan 435 GUN FORSANDER

Barnens speciella behov 435 Skolans roll för barnens glukoskontroll 435 Betydelsen av god metabol reglering 438 Litteraturförteckning 438

I nnehåll

44 / Diabetes och sexualitet 439 B I R G I T TA H U LT E R

Sexualitet 439 Riskfaktorer för sexuell dysfunktion 441 Behandling av sexuella svårigheter 442 Farmakologisk behandling 444 Litteraturförteckning 446

45 / Diabetes och psykiska sjukdomar 447 E VA O . M E L I N

Allmänt om samsjuklighet mellan diabetes och psykisk sjukdom 447 Melankolisk och atypisk depression 447 Psykofarmaka och diabetes 449 Ätstörningar 449 Litteraturförteckning 450

46 / Diabetes och alkohol- och narkotikaberoende 453 ANDERS HÅK ANSSON

Förekomst 453 Vårdens ansvar 454 Litteraturförteckning 459

47 / Tandhälsa vid diabetes 461 INGER STENBERG

Munhålans miljö 461 Diabetes och ökad kariesrisk 462 Diabetes och parodontit 463 Diabetes och tandimplantatbehandlade patienter 464 Litteraturförteckning 465

48 / Sociala frågor 467 S T I G AT T VA L L

Kostnader för läkemedel och hjälpmedel 467 Ersättning via Försäkringskassan 468 Skola 469

I nnehåll

Yrkesval 470 Adoption 471 Försäkringar 471 Id-kort 472 Körkort 472 Hypoglykemier 474 Svenska Diabetesförbundet 476 Användbara hemsidor för mer information 477 Litteraturförteckning 477

49 / Diabetesvårdens kvalitetsarbete 479 SOFFIA GUDB JÖRNSDOT TIR

Nationella Diabetesregistret (NDR) 479 Varför behövs ett nationellt register? 480 Hur fungerar NDR? 481 Patientrapporterat utfallsmått 482 Återrapportering 482 Förbättringsprojekt och samverkan med vården 483 NDR och forskning 483 Minskad dödlighet och hjärt–kärlsjukdom hos personer med diabetes 484 Diabetes och vikten av god riskfaktorkontroll 484 NDR:s framtid 484 Öppenhet 484 Litteraturförteckning 485 S A K R E G I S T E R 487

01 / Diabetes i historien – några milstolpar PETER M. NILSSON

Sedan länge har man känt till tecken på diabetes i form av törst, ökade urinmängder samt en sötaktig smak på urinen. Den historiska utvecklingen har sedan gått mot en ökad mekanistisk förståelse av sjukdomen och även en ökad förmåga att behandla diabetes. Från början fanns egentligen endast kostbehandling att tillgå, som ofta kunde övergå i rena svältkurer. Sverige har varit ett ledande land inom både diabetesforskning och behandling av individer med diabetes. Utvecklingen av vårdens kvalitetssäkringssystem i form av Nationella Diabetesregistret (NDR), som nu funnits i över 20 år har bidragit till att vi sannolikt har världens bästa diabetesvård sett till genomsnittligt HbA1c och förekomst av komplikationer.

Historiska observationer En tydlig effekt av diabetessjukdomen är att urinmängderna ökar och att urinen får en sötaktig lukt. Detta noterades redan i gamla hinduiska skrifter där man observerade att svarta myror och flugor drogs till en sådan sötaktig urin. Den indiske läkaren Sushruta, som levde 400 före vår tideräkning, beskrev den sötaktiga smaken av urin från individer som var drabbade av sjukdom. Under många sekler därefter var just den söta smaken på urin det enda sättet för läkare att ge en diagnos på ett speciellt sjukdomstillstånd. Ordet diabetes kommer från grekiskan cirka 250 år före vår tideräkning. Detta ord associeras med verbet syphon som syftar på något som tömmer kroppens vävnader på vätska. Den grekiske läkaren Aretaios observerade att sjuka personer genomgick en utveckling med tilltagande avmagring och avgav stora mängder urin som om kött och ben förvandlades till vätska vilken avgick med urinen. Termen diabetes mellitus användes först av Thomas Willis 1674, livläkare till kung Karl II i England. Ordet mellitus är latin för honung, och Willis sätt att beskriva den sötaktiga urinen hos dessa individer var ”som om den var genomsatt med honung och socker”. Först år 1776 kunde Matthew Dobson påvisa att den söta smaken kom från ett överskott av socker (glukos) i såväl urin som blod, något som även undersöktes av Michel Eugène Chevreul år 1815.

D el I D iabetes med fok u s på t y p 1 - diabetes

Ända fram till mitten av 1800-talet fanns det knappast någon effektiv behandling utan mest olika kurer med tveksam effekt. Olika växtextrakt med rötter i folk medicinen kom till användning; till exempel använde den finländska befolkningen blåbär, vilka har en viss glukosreglerande effekt. Man provade till och med behandling med opium, liksom åderlåtning och andra mer eller mindre mystiska terapier. Först år 1899 kom ett slags genombrott för förståelse av sjukdomen när de tyska läkarna Joseph von Mering och Oskar Minkowski kunde framkalla diabetes hos hundar som man kirurgiskt hade avlägsnat pankreas på. Detta var ett första steg på vägen till den senare upptäckten av insulin och dess effekter år 1921 av Frederick Banting och Charles Best i samarbete med John Macleod och Joseph Collip (figur 1.1). Kirurgen Banting kom att arbeta i ett laboratorium hos professor Macleod i Toronto, Kanada. Hans medarbetare var medicinstudenten Best. Metoden som användes var att kirurgiskt stänga av pankreas utförsgångar så att den exkretoriska delen av pankreas förtvinade, men detta innebar att de inre sekretoriska cellerna fortfarande var intakta och kunde producera insulin. Genom att spruta in detta insulinextrakt i en annan hund kunde man notera att blodsockret sjönk. Efter att ha testat på olika djur fann man att insulinextrakt från kor gav bäst effekt och en hund som fick detta kunde överleva i 70 dagar efter avlägsnande av pankreas. Den första patienten som fick denna nya behandling var en ung pojke, Leonard Thompson, 14 år, som drabbats av diabetes. Den 11 januari 1922 var Leonard mycket sjuk och avmagrad av sin sjukdom. Den första insulininjektionen gav emellertid endast en mindre sänkning av blodsockret eftersom insulinextraktet fortfarande var alltför orent. Hudbölder uppstod på platsen för injektionerna. Det var då som biokemisten Collip fortsatte med att rena insulinextraktet. Efter några veckor fick Leonard en ny behandlingsomgång med renat insulinextrakt och denna gång inträdde en påtaglig förbättring. Hans blodsocker blev nära normaliserat, och patienten levde ytterligare 13 år till dess han avled i lunginflammation 27 år gammal. År 1923 erhöll Banting och Macloed Nobelpriset i medicin och fysiologi för upptäckten av insulin. Banting delade sitt pris med Best, och Macloed delade sitt med Collip. Banting konkluderade följande: Insulin är inte en bot för diabetes; det är en behandling. Det möjliggör att individen med diabetes kan tillräckligt förbränna kolhydrater, så att protein och fett kan adderas till kosten i tillräckliga kvantiteter för att bidra med energi för livets olika behov.

Kunskapen om den nya medicinen spred sig snabbt över världen, bland annat till Danmark genom att den danske Nobelpristagaren August Krogh och hans diabetessjuka hustru kom att besöka Kanada och lärde känna den nya terapin.

Tidiga behandlingsförsök

0 1 D iabetes i historien – några milstolpar

FIGUR 1.1 Frederik Banting (1891–1941) och Charles Best (1899–1978), upptäckare av insulin 1921, i samarbete med John Macleod (1876–1935) och James Collip (1892– 1965). Här med beaglehunden Marjorie som överlevde pankreatektomi i 70 dagar efter insulinbehandling.

August Krogh gav ekonomiskt stöd för en industriell framställning av insulin i Köpenhamn. Läkaren Hans Christian Hagedorn startade en omfattande insulin extraktproduktion från pankreasvävnad från grisar (porcint insulin) som till skillnad från nötinsulin (bovint insulin) kom att användas även i Sverige i växande omfattning. För att förlänga effekten tillsattes protamin och detta insulin kom att benämnas neutralt protamin Hagedorn eller NPH-insulin. Med denna nya behandling kunde barn och ungdomar mirakulöst räddas till livet när tidigare endast en långsam svältdöd utgjorde alternativet. Hagedornkliniken utvecklades till Steno Diabetes Centre. Under samma tid var den svenske internmedicinaren Karl Petrén verksam vid Lasarettet i Lund. Petrén gjorde försök med olika kostterapier vid diabetes i början av 1900-talet och förordade framför allt en fettrik kost, vilket beskrevs i en lärobok 1923. Denna bestod av fläsk och vissa grönsaker (brunkål, gurka), gärna med ett glas rött vin emellanåt. Läroboken utkom samma år som insulinbehandling blev tillgänglig i Sverige. Petrén förstod snabbt att den nya behandlingen med insulin var av stort värde och visade därmed ett öppet sinne för utveckling inom terapiområdet. På så sätt utgör han en länk mellan den tidigare icke-medikamentella diabetesbehandlingen och den nya tiden med specifika läkemedel mot diabetes. Petrén betraktas som en av Sveriges diabetespionjärer och hans byst står i dag framför Skånes universitetssjukhus i Lund. 35

D el I D iabetes med fok u s på t y p 1 - diabetes

Utvecklingen av moderna läkemedel Under 1940-talet utvecklades i Frankrike sulfonamider som kom att ge upphov till sulfonylureapreparat (1955) med tolbutamid (1957) och klorpropamid (1960), vars effekt består i att befrämja betacellernas insulinproduktion. Tolbutamid kom snart i vanrykte efter misstankar om ökad dödlighet i en tidig interventionsstudie mot typ 2-diabetes (UGDP), vars tolbutamidarm avbröts efter domstolsförfarande i USA år 1969. Ett extrakt från den franska liljan hade sedan medeltiden spelat en roll inom folkmedicinen, bland annat för att behandla diabetesliknande tillstånd. Den aktiva beståndsdelen var en biguanid, varifrån ett flertal läkemedel kom att utvecklas i form av fenformin (1959) och metformin (1960). En biverkan var laktacidos som kom att hindra fenformin, men metformin lanserades brett inom diabetesbehandlingen med start under 1970-talet i Europa. Dock dröjde det till 1990-talet innan amerikanska myndigheter tillät bruket av metformin i USA, kanske som en följd av rädsla för laktacidos, en risk som visade sig vara lägre än med andra biguanider. Senare tillkom mer specifika sulfonylurealiknande läkemedel (metaglinider) liksom tiazolidindioner (glitazoner) och framför allt inkretinbaserade läkemedel (GLP-1-analoger, DPP-4-hämmare) och SGLT-2-hämmare under senare år. Även insulinbehandlingen har kommit att baseras på först högrenat porcint eller bovint insulin, men i nutid på rekombinant humaninsulin (1978). En stor milstolpe inom behandlingen av typ 1-diabetes var DCCT-studien i USA som innebar en övergång till flerdosinsulin före måltid, vilket bidragit till att förbättra prognosen för denna patientgrupp.

Under mer än 100 år har en intensiv forskning pågått för att kartlägga olika mekanismer bakom diabetessjukdomen. Fransmannen Claude Bernard studerade metabolism vid diabetes i början av 1800-talet. Bernard myntade det viktiga begreppet inre miljö (”milieu interieur”) och hävdade att de olika mekanismerna i kroppen strävar efter att bibehålla en konstant sådan inre miljö, även vid växlingar i den yttre miljön, till exempel reglering av kroppstemperaturen vid vistelse i kyla. Bernard visade att kroppens absorption av föda, liksom en del av matsmältningen, äger rum i tunntarmen, och att levern spelar en viktig roll för att ge resten av kroppen en jämn tillgång på insöndrat socker från lagrat glykogen (figur 1.2). Detta var en tidig observation för hur ämnesomsättning utgör en integrerad fysiologisk process där lever, pankreas, fettväv, skelett muskulatur och hjärna alla spelar viktiga roller, och där det vaskulära systemet kan transportera såväl hormoner som ämnesomsättningsprodukter. Den tyske forskaren Langerhans gav år 1869 namn till de cellöar i pankreas som sedermera kunde identifieras som insulinproducerande av Laquesse år 1893. 36

Forskning kring mekanismer

0 1 D iabetes i historien – några milstolpar

FIGUR 1. 2 Claude Bernard

(1813–1878), en fransk pionjär inom ämnes omsättning och förståelse av leverns viktiga metabola roll.

Redan år 1880 indelade Lancereux diabetes i två kliniska former, diabète maigre (hos smala eller normalviktiga) och diabète gras (hos överviktiga och feta). På 1930-talet kunde engelsmannen Himsworth dela upp patienter med diabetes i en insulinkänslig och en insulinokänslig grupp, vilket var av betydelse för den klassifikation som senare kom att benämnas typ 1- och typ 2-diabetes. Mätmetoder för insulin baserad på radioimmunologisk analys introducerades av Rosalyn Yalow i USA år 1960 vilket renderade henne ett Nobelpris år 1977. Studier av inkretinsystemet har varit av stor betydelse för utvecklingen av nya läkemedel. Inkretinhormoner bildas i mag–tarmkanalen och kan genom inverkan på pankreasöar stimulera till såväl insulin- som glukagonfrisättning. Internationellt fanns ledande namn som Michael Nauck i Tyskland och Jens Juul Holst i Danmark, och i Sverige kan nämnas Mark Gutniak, Suad Efendic samt Bo Ahrén som redan på 1980-talet forskade om inkretiner. Svensk diabetesrelaterad forskning har under flera decennier bidragit till ökad förståelse av samband med hyperglykemi i det metabola syndromet (Eskil Kylin), tidig diagnostik genom utveckling av glukosmätmetoder (Andrea Andreen) (figur 1.3) och förbättrad behandling vid diabetes genom skapande av riktlinjer (Rolf Luft, Jan Östman, Christian Berne). Inom specifika områden som barndiabetes (Adolf Lichtenstein, Yngve Larsson, Gisela Dahlqvist, Johnny Ludvigsson), diabetesgenetik (Leif Groop, Åke Lernmark), cellulär forskning (Bo Hellman, Claes Hellerström, Ulf Smith), experimentell humanforskning (Per Björntorp, 37

D el I D iabetes med fok u s på t y p 1 - diabetes

FIGUR 1.3 Andrea Andreen (1888–1972) startade ett kliniskt labora-

torium för diabetesprover 1923 i Stockholm. I samförstånd med remitterande läkare åtog sig Andrea Andreen samtidigt att också sköta behandlingen av de patienter med diabetes som kom för provtagning.

John Wahren), insulinresistens (Hans Lithell), fotsårsbehandling (Folke Lithner), pankreastransplantation (Carl-Gustav Groth), ö-cellstransplantationer (Olle Korsgren), retinopati (Elisabeth Agardh), primärvårdsdiabetes (Bengt Scherstén, Melcher Falkenberg) samt kostfrågor (Bengt Vessby, Nils-George Asp, Margit Sahlin) har flera svenska forskare varit framstående.

Tidigare fanns inga speciella diabetesläkare, som handlade patienter med diabetes inom internmedicinen. Vanligen var det endast den mest erfarna överläkaren som kunde betros med ansvar för diabetesvården. Efter hand uppstod specialiteten endokrinologi med diabetologi varvid specialutbildade läkare, fortfarande mestadels på sjukhus, kunde ansvara för patienter med diabetes. Detta gällde inställning av den glukosmetabola kontrollen, men även diagnostik och behandling av komplikationer som njursvikt, retinopati ledande till blindhet, samt sår på extremiteterna ledande till ökad amputationsrisk, för att nämna några av de mest påtagliga komplikationerna. I takt med en förbättrad insulin- och tablettbehandling kunde komplikationsriskerna minskas men fortfarande för några decennier sedan var förekomsten påtagligt mycket högre än i dag för motsvarande diabetesdura38

Kliniskt omhändertagande – från sjukhus till primärvård

0 1 D iabetes i historien – några milstolpar

tion. I dag utgör framför allt de makrovaskulära komplikationerna och diabetes nefropati ledande till dialys eller transplantation de stora grupperna av patienter med komplikationer. Under 1970 utvecklades primärvården med bland annat speciellt utbildade diabetessjuksköterskor, de första vid Dalby vårdcentral i Skåne. Initiativtagare var Sveriges första professor i allmänmedicin, Bengt Scherstén. Genom tillkomsten av denna nya profession gavs ökade möjligheter att arbeta nära patienten och dennes familj, med förbättrad pedagogik, strukturerad uppföljning och regelbundna kontroller. Efter hand kom diabetessjuksköterskorna att få ökade befogenheter att justera insatta läkemedel, till exempel insulindoser samt förskriva olika hjälpmedel. Detta kom att utgöra en viktig komponent i utvecklingen av det moderna diabetesteamet där läkare, specialutbildad sjuksköterska, dietist, sjukgymnast och andra yrkeskategorier bildar ett nätverk kring patienten med en högre kvalitet i vården som mål. Dessa kvalitetsmål kom att kodifieras i den så kallade S:t Vincentdeklarationen från 1989 i linje med WHO:s strategi för icke-smittsamma folksjukdomar. Stark bidragande till lanseringen av deklarationen och dess implementering i den svenska diabetesvården var Carl-David Agardh, som efterträdde Jan Östman som ordförande för Svensk Förening för Diabetologi (SFD) under denna period. För att kunna mäta och följa kvalitet och trender inom diabetesvården startades det svenska Nationella Diabetesregistret (NDR) år 1996, på initiativ av Carl-David Agardh, Christian Berne och Anders Nilsson samt SFD, och med stöd av Socialstyrelsen. NDR är ett världsunikt kvalitetsregister genom sin omfattande täckning, inkluderande nära 400 000 patienter med diabetes (> 95 procent av alla i landet). Värdefull kunskap baserad på registrerade data har kunnat sammanställas och lett till en omfattande vetenskaplig produktion under ledning av Soffia Gudbjörnsdottir. Registret har från att vara ett rent kvalitetsregister utvecklats till att även vara en källa för epidemiologisk akademisk forskning. Ett omfattande riktlinjearbete för diabetesvården har vuxit fram sedan mitten av 1990-talet under ledning av Socialstyrelsen där data från NDR spelat en väsentlig roll. I sammanhanget bör även betydelsen av patientföreningen nämnas. Svenska Diabetesförbundet (SDF) bildades 1943 och har aktivt bidragit till vårdens utveckling genom samverkan med professionen och formulering av krav från patienternas sida. SDF är i dag en mycket stor patientorganisation och en av de mest livaktiga, inte minst beroende på att många medlemmar är yngre, aktiva personer med typ 1-diabetes.

Framtiden Först 1921, i och med upptäckten av insulin, startade utvecklingen av en effektiv läkemedelsbehandling som redan 1922 kunde erbjudas individer med diabetes. Utvecklingen har gått från ett orent insulin som extraherades från grispankreas 39

D el I D iabetes med fok u s på t y p 1 - diabetes

till dagens rekombinanta insulin som tillverkas av jästceller med den mänskliga insulingenen som mall. Historien manar oss att inte bara blicka bakåt, utan också framåt, för att på basen av erfarenheter och ännu olösta problem söka ny förståelse och nya behandlingar. För både typ 1- och typ 2-diabetes är den behandling vi i dag erbjuder endast en substitutionsbehandling, det vill säga vi ersätter något som inte finns eller rättar till en obalans i metabolismen. Det vi i framtiden önskar att kunna erbjuda är en bot för både typ 1- och typ 2-diabetes vilket inte kan åstadkommas förrän vi i detalj känner till de bakomliggande mekanismerna för dessa sjukdomar.

Litteraturförteckning

Ajanki, T. (1999). Historien om diabetes och insulinets upptäckt. Lund: Historiska media. Banting, F.G., Best, C.H., Collip, J.B., Campbell, W.R. & Fletcher, A.A. (1922). Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus: Preliminary report. CMAJ, 145(10), 1281–1286. Diabetes care and research in Europe: The Saint Vincent declaration. (1990). Diabet Med, 7, 360. Himsworth, H.P. (1936). Diabetes mellitus: Its differentiation into insulin-sensitive and insulin-insensitive types. Lancet, 227(5864), 127–130. Nilsson, S. (1994). Karl Petrén och hans behandlingsmetoder vid magsår och diabetes. Sydsvenska Medicinhistoriska Sällskapets Tidskrift, Årgång 67. Petrén, K. (1923). Diabetes-studier, särskilt rörande ett av mig utbildat dietetiskt förfarande för behandling av den grava diabetes. Gyldendals förlag, Köpenhamn. Polonsky, K.S. (2012). The past 200 years in diabetes. N Engl J Med, 367(14), 1332–1340. Steen Carlsson, K., Berne, C., Johansen, P., Lanne, G. & Gerdtham, U. (2013). Behandling av diabetes i ett hundraårigt perspektiv. Rapport från SNS forskningsprogram: Värdet av nya läkemedel. Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS) Stockholm. Tattersall, R.B. (2017). The history of diabetes. I R. Holt, C. Cockram, A. Flybjerg & B. Goldstein (red.). Textbook of diabetes (5. uppl.) 3–22. John Wiley and Sons Ltd. Hoboken, New Jersey, USA. Yalow, R. & Berson, S.A. (1960). Immunoassay of endogenous plasma insulin in man. J Clin Invest, 39, 1157–1175.

Mona Landin-Olsson (red.) är överläkare och professor i endokrinologi vid Skånes universitetssjukhus. Hon har gedigen klinisk erfarenhet av diabetesvård och omfattande akademisk meritering. Hennes forskning är fokuserad kring experimentella studier av orsaker till typ 1-diabetes och kliniska studier av diabetesgraviditeter.

DIABETES Diabetes mellitus har betydelse både för folkhälsan och för den enskilde individen. Boken Diabetes samlar det aktuella kunskapsläget från experi mentell forskning till kliniskt omhändertagande. Ett flertal svenska experter har bidragit med sina specifika kunskaper. Boken är uppdelad i tre delar. Del I handlar främst om typ 1diabetes och fokuserar på betydelsen av insulin för en normal energiomsättning och vilka effekterna blir om insulinnivån sjunker. Molekylära och fysio logiska mekanismer presenteras, liksom handfasta kliniska råd avseende akuta diabeteskomplikationer, graviditet, diabetes hos barn och trans plantation av pankreas. Del II fokuserar på typ 2diabetes och här behandlas insulinets effekter på kroppens olika organ och varför insulinresistens uppkommer. I denna del beskrivs den snabba farmakologiska utvecklingens betydelse och möjligheter till individanpassad terapi. Dessutom belyses komplikationer som är generella för diabetessjukdomen liksom metabola sjukdomar associerade med diabetes. Del III behandlar diabetes i ett individ, familje och samhällsperspektiv. Hur är det att få diabetes, och hur påverkar det individens yrkesliv, fritid och sätt att leva? Vilka nya möjligheter för behandling och kontroll har öppnats genom den tekniska utvecklingen? Och på vilka sätt har de svenska diabetesregistren bidragit till en mera jämlik och förbättrad diabetesvård? Diabetes är framförallt riktad till läkare under utbildning och sjuksköterskor under specialistutbildning. Genom att de tre delarna av boken har olika fokus är boken också läsvärd för såväl specialister i diabetologi som andra yrkesgrupper vilka i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med individer som har diabetes. Art.nr 40284

studentlitteratur.se