9789144129013 by Smakprov Media AB

RADIOLOGILENNARTBLOMQVIST•SOPHIAZACKRISSON

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken Denkopieringsskyddad.sombrytermot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bok utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess. Art.nr 31995 ISBN ©Upplaga978-91-44-12901-32:1FörfattarnaochStudentlitteratur 2022 Studentlitteraturstudentlitteratur.seAB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com. Printed by Dimograf, Poland 2022

© För F attarna och Studentlitteratur 3 inneh Å ll Strålskydd av patient 44 Strålskydd av personal 45 Stråldoser 46 Litteratur 47 2.4 Bildkvalitet vid radiografi 49 Fysikalisk-tekniskabildkvalitetsbegrepp 49 Bildpresentation 56 Optimeringkvalitetssäkringoch LitteraturBildkvalitetskriterier565758 2.5 Digitala bilder 59 Analog och digital representation av bilder Framställning59av digitala medicinska bilder 61 Bredare exponeringsintervall 62 Brusproblemet 63 Att tänka på vid betraktning av digitala bilder 63 Litteratur 64 2.6 UltraljudUltraljudsfysik65 Ultraljudssystemet65 67 Tre- och PulsadMätningÖvertonerultraljudsbilderfyrdimensionella6868avblodflödeshastighetmedultraljud69dopplerochfärgdoppler 69 Elastografi 70 Läsanvisning 9 Förord Författarpresentation11 13 1. BILDDIAGNOSTIK – NU, DÅ OCH I FRAMTIDEN Den tidiga radiologin 19 Digitalisering av radiologin 20 Dagensröntgenavdelningdigitala 21 Morgondagens radiologi 22 Litteratur 26 2. STRÅLNINGSFYSIK OCH MODALITETER 2.1 Grundläggande fysik röntgendiagnostiki 31 Atomens struktur 31 Strålningens växelverkan med materia Transmission31och absorption av röntgenstrålning 34 Litteratur 37 2.2 RöntgenProduktion39 av röntgenstrålning 39 Strålfält Exponering40 40 Raster Bilddetektorer41 41 Litteratur 42 2.3 StrålskyddBiologiska43effekter 43 Generella regler 44

© För F attarna och Studentlitteratur 4 Innehåll Säkerhet vid användning av ultraljud 71 Litteratur 72 2.7 MammografiRöntgenutrustning73 73 Stråldos Litteratur7677 2.8 DatortomografiLitteraturStråldosDatortomograf79798284 2.9 Magnetresonanstomografi 85 Magnetkamerans uppbyggnad 85 MR-fysikens grunder 85 Snabba pulssekvenser 88 Kontrastmedel 89 Studier av dynamiska förlopp och 3D-avbildning 89 Exempel på LitteraturMR-metoderavancerade9091 2.10 SPECT och PET − tomografisk avbildning inom diagnostiknuklearmedicinsk 93 Radionukliden Emissionstomografi94 95 Bildrekonstruktion 102 Stråldos Litteratur106107 3. PET/DT, PET/MR NUKLEARMEDICINSKAOCH UNDERSÖKNINGAR MED GAMMAKAMERA Radiofarmaka 111 18F-2-fluoro-2-deoxyglukos 112 Indikationer för DT-undersökningarPET/ 112 Indikationer för Litteraturundersökningargammakamera115125 4. KONTRASTMEDEL 4.1 Kontrastmedelröntgendiagnostikvid 129 Jodkontrastmedel Bariumkontrastmedel129 136 Koldioxid 136 Övriga röntgenkontrast medel och användningsområden 137 Litteratur 137 4.2 Kontrastmedelmagnetresonansvidtomografi 139 AllmäntMRT-kontrastmedelom 139 Typer av MRT-kontrastmedel 139 Att MRT-kontrastmedelviduppmärksammaanvändningav 141 Förberedelser mot och åtgärder vid överkänslighetsreaktioner 141 Litteratur 143 4.3 Kontrastmedel vid ultraljud 145 Grundläggande principer 145 Kliniska applikationer 146 Litteratur 147 5. NEURORADIOLOGI 5.1 Hjärna och kranium 151 Modaliteter 151 Anatomi 152 Patologi Litteratur153178 5.2 Interventionell neuroradiologi 179 Ischemisk stroke 179 Hemorragisk stroke; aneurysmala blödningar och arteriovenösa shuntar 182 Spinala vaskulära sjukdomar 185 Övriga diagnoser 185 Litteratur 185

© För F attarna och Studentlitteratur Innehåll 5 6. ÖRON-NÄSA-HALS Modaliteter 189 Skallbasen och kranialnerverna 190 Temporalbenet 193 Orbita Ansiktsskelett,195 näsa och bihålor 196 Munhålan 199 Den djupa och superficiella halsen, halsens regioner 200 Spottkörtlar 204 Maligna tumörer i huvud- och halsområdet 204 Litteratur 210 7. RYGG OCH RYGGMÄRG Modaliteter 215 Anatomi 216 Patologi Litteratur217231 8. THORAXORGANEN 8.1 LungornaModaliteter235 235 Anatomi 242 Patologi 244 8.2 HjärtatModaliteter293 293 Anatomi 295 Patologi Litteratur296302 9. BRÖST Anatomi LitteraturInterventionerPatologiModaliteter305305310314316 10. BUKORGANEN 10.1 Mag–tarmkanalen 319 Munhåla, farynx och esofagus 319 Ventrikel och duodenum 323 Tunntarm 324 Kolon Transabdominellt328 ultraljud inklusive interventioner 329 Litteratur 330 10.2 Lever och gallvägar 331 Modaliteter 331 Anatomi 335 Patologi Interventioner335 Undersökningsalgoritmer338 339 Litteratur 340 10.3 MjälteAnatomi341 LitteraturPatologiModaliteter341341342344 10.4 PankreasModaliteter345 345 Anatomi 345 Patologi Litteratur346349 10.5 Akut buk Modaliteter351 351 Patologi Litteratur353358 11. UROGENITALORGANEN OCH BINJURARNA 11.1 Njurar, urinvägar, blåsa och uretra 361 Anatomi LitteraturPatologiModaliteter361367378407 11.2 Binjurarna 409 Anatomi 409

© För F attarna och Studentlitteratur 6 Innehåll Patologi Litteratur410416 11.3 Kvinnliga genitalorganen 417 Modaliteter 417 Livmodern UtredningVulvaVaginaÄggstockarna417423427427avinfertilitet 427 Graviditet och fosterdiagnostik 428 Förlorad spiral 430 Undersökning av barn 430 Smärttillstånd i lilla bäckenet 430 Litteratur 433 11.4 Manliga genitalorganen 435 11.4.1 Prostata 435 11.4.2 Skrotum 439 Litteratur 441 12. RÖRELSEORGANEN 12.1 Rörelseorganens radiologi 445 Anatomi Modaliteter445 446 Litteratur 457 12.2 Frakturer 459 Allmänt 459 Patologi Litteratur461468 12.3 Halsryggstrauma 469 Anatomi LitteraturPatologiModaliteter469470471474 12.4 Inflammatoriska sjukdomar 475 Modaliteter 475 Anatomi 475 Patologi Litteratur476483 12.5 Degenerativa sjukdomar och osteonekros 485 Modaliteter 485 Patologi Litteratur485490 12.6 TumörerMjukdelstumörer491 491 Skelettumörer 496 Litteratur 502 12.7 InfektionerInfektioner503iskelett 503 Infektioner i mjukdelar 505 Litteratur 505 12.8 Metabola skelettsjukdomar 507 Benmetabolism Hyperparatyreoidism507 507 Osteomalaci 508 Osteoporos 508 Litteratur 509 12.9 Skelettdysplasier 511 Radiologisk diagnostik 511 Indelning 512 Litteratur 512 12.10 Proteser Preoperativa513 ställningstaganden 513 Protesmaterial 514 Postoperativa kontroller 516 Ytterligare undersökningsmetoder 517 Komplikationer 519 Litteratur 521 13. INTERVENTIONELL KÄRLRADIOLOGI 13.1 Terminologi och metoder 525 Modaliteter 525 Litteratur 531 13.2 Aorta och kärl till bukens organ 533 Anatomi 533 Patologi Litteratur535544 13.3 Thoraxapertur, hals och övre extremiteter 545 Modaliteter 545 Anatomi 546 Patologi 547

© För F attarna och Studentlitteratur Innehåll 7 Litteratur 550 13.4 Bäcken och nedre extremiteter 551 Modaliteter 551 Anatomi 552 Patologi Litteratur553556 13.5 Lymfsystemet 557 Anatomi LitteraturPatologiModaliteter557557558558 14. PEDIATRISK RADIOLOGI 14.1 Övre luftvägar och lungor 561 Modaliteter 561 Anatomi 561 Patologi Litteratur562571 14.2 Hjärta och stora kärl 573 Anatomi LitteraturPatologiModaliteter573573574579 14.3 Mag–tarmkanalen 581 Anatomi PatologiModaliteter581581hosnyfödda 583 Patologi hos spädbarn LitteraturPatologinyföddhetsperiodenefter585hosbarnefterförstalevnadsåret586588 14.4 Urinvägarna 589 Modaliteter 589 Patologi Litteratur590594 14.5 Rörelseorganen 595 Modaliteter 595 Patologi Litteratur595603 14.6 Neuroradiologi 605 Modaliteter 605 Patologi Litteratur606619 15. STORT TRAUMA Epidemiologi Traumaorganisation623 623 Fysiologi Riskfaktorer625 625 Akutrum, traumasal och initial radiologi Datortomografi625undersökning av ”hela kroppen” – trauma-DT 626 Magnetresonanstomografi 630 Organskador 630 Behandling: kirurgi kontra icke-operativ handläggning 635 Prioriteringar av skador 635 Utvecklingstendenser inom trauma och traumaradiologi 635 Litteratur 636 Appendix 637 16. BIFYND Bifynd är ett ökande problem 645 Vad menas med incidentalom? 645 Hur vanligt är det med bifynd? 646 Vilka bifynd ska rapporteras av radiologen? 647 Radiologens roll och ansvar för detektion av bifynd 647 Remitterande klinikers roll 648 Risken för överdiagnostik 649 Bifynd och screening 650 Litteratur 651 Sakregister 653

hittar du på försättsbladet i boken.

NORMAL SVÄLJNINGSFUNKTION

© För F attarna och Studentlitteratur 9 l ÄS an V i S nin G I den tryckta boken visas bara enstaka bilder i läsbart format. Hela bildmaterialet finns i stället i en digital databas. Du kan enkelt titta på bilder och filmer med hjälp av QR koderna i boken eller – om du öppnar den digitala boken i webbläsaren – genom att klicka på länkar och miniatyrbilder. Börja med att gå till minbokhylla.studentlitteratur.se för att aktivera din digitala bok.

mediastinum samt PET/DT och PET som efter behandling visar fullständig regresss av metabol aktivitet medan det finns morfologiska rester av den stora tumören lateralt om arcus aorta övre mediastinum. Vid båda Klicka för att visa bilder i större format Klickbara

DIGITAL BOK MED BILDLÄNKAR

Aktiveringskoden

10.1 Mag–tarmkanalen Olle Ekberg, Ola Björgell, Ingvar Adnerhill Det finns flera olika bilddiagnostiska metoder för utredning av sjukdomar magtarmkanalen. Elektiva utredningar av slemhinnerelaterade tillstånd görs med endo skopi som dessutom erbjuder möjlighet till biopsi och terapi. Ultraljud, datortomo grafi (DT) och magnetresonanstomografi (MRT) möjliggör detaljerad framställning av både tarmväggen och tarmens omgivning på olika sätt. Detta innebär att indikationerna för bilddiagnostik av mag-tarmkanalen ofta görs för bedömning av utbredning av, komplikationer till och behandlingsutvärdering av inflammatoriska och maligna sjukdomar. En annan viktig indika tion är bedömning av transportfunktion genom farynx, esofagus samt mag- och tarmkanalen med hjälp av orala kontrastmedel. detta kapitel beskrivs de radiologiska modaliteter som används för utredning av mag-tarmkanalen och deras kliniska tillämpningar. Munhåla, farynx och INDIKATIONEResofagus Patienter med förändrad eller försvårad svälj ning, dysfagi med smärtsam sväljning, odyno fagi eller patient med kräkning remitteras till morfologisk och dynamisk undersökning. Morfologisk undersökning utförs oftast med dubbelkontrast, medan dynamisk undersökning utförs med enkelkontrast figur 10.1.1).

PAPPERSBOK OCH PLATTA ELLER MOBIL

Vid misstänkta tumörer intrathorakalt är posi tronemissionstomografi med datortomografi (PET/DT) av stort värde. Den vanligaste radio nukliden är F-fluorodeoxiglykos som används glukosmetabolismen och anrikning sker därför metaboliskt aktiv vävnad. Maligna tumörer har generellt högre metabolisk aktivitet än flertalet benigna även om undantag finns och alla förändringar med ökat upptag är inte maligna; t.ex. visar aktiv sarkoidos hög aktivitet. PET/DT används vid stadieindelning av tumörsjukdom samt vid kontroll efter behandling. De flesta tumörer minskar storlek efter strålbehandling eller cytostatikabehandling, men ofta blir det tumörrester kvar morfologiskt. PET/DT kan aktiv tumörvävnad figur 8.1.11 information var god se kapitel 3 Hybrid imaging ULTRALJUD Ultraljudstekniken är standard vid undersök ning av hjärtat. Under senare år har använd ningen av ultraljudsteknik för lungdiagnostik ökat, främst inom intensiv- och akutsjukvård. Man kan med ultraljud diagnostisera vätska och luft pleura (pneumothorax), ödem lungorna och fokala lungparenkymförändringar som är lokaliserade nära pleura. Metoden har ett stort användningsområde för vägledning vid pleura tappning och vid biopsi av pleuranära tumörer. Endoskopiskt ultraljud används vid utredning av förändringar och närheten av större luftvägar och för att vägleda biopsier via bronkoskopi. Magnetresonanstomografi (MRT) har thorax sin största användning för undersökning av hjärtat och de stora kärlen, se vidare kapitel 8.2, Hjärtat. Lungan innehåller till största delen luft och eftersom avbildning med MRT baseras på förekomst av protoner har MRT-tekniken begränsad användning vid lungsjukdomar. MRT används ibland vid utredning av föränd ringar eller anslutning till thoraxväggen och vid utredning av mediastinala processer eller tumörer. Det är metodens förmåga till vävnads karakteristik och att avbilda kärl och blodflöde som har stort värde. På senare år har MRT:s förmåga till funk tionell avbildning börjat få betydelse. Genom bildning av lungornas genomblödning kan perfusionsscintigrafi, men med förbättrad anatomisk avbildning. Lungornas ventilation kan avbildas genom inandning av för MRTtekniken lämplig gas (t.ex. hyperploariserat He), vars fördelning lungorna avbildas. Sannolikt kommer MRT framöver att få ökad användning vid sjukdomar lungor och luftvägar. Förutom för diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom har angiografi numera begränsad användning vid sjukdomar thorax. Kateterisering av lungartärerna sker från vena femoralis och katetern passerar genom höger förmak och kammare ut arteria pulmonalis figur 8.1.12). En indikation för angiografi är misstanke om kärlmissbildning med hemoptys figur 8.1.13), där man vill genomföra behandling med embolisering. Finner man ingen orsak till hemoptys vid pulmonalisangiografi kan man göra angiografi av bronkialartärerna som avgår BIOPSI En förutsättning för korrekt diagnos och behand ling av sjukdomar är patologisk-anatomisk orax, stor mängd pleuravätska, utbredda tningar lungparenkymet? C circulation. Hjärtkontur, kärlvidd och ödem lungparenkymet. D = disability (kan översättas till skelett skada). Kom ihåg att exponeringen görs så att så lite som möjligt syns av revbenen.

UNDERSÖKNINGSTEKNIK Bedömning av funktion munhålan, svalget och esofagus utförs med enkelkontrastteknik. För mer detaljerad morfologisk bedömning används dubbelkontrastteknik, vilket kräver god patient medverkan då kontrast och gasproducerande bikarbonatpulver ska sväljas.

Använd platta eller mobil för att läsa in QR-koden som tar dig till rätt kapitel i bilddatabasen. När du loggat in visas bilderna.

En flytande klunk bearbetas normalt nästan inte alls munhålan. Den får varken rinna ut genom läpparna eller bakåt ner svalget. På uppmaning att svälja ska individen momentant föra klunken upp på tungryggen och sedan bakåt ner svalget med en symmetrisk rörelse. Detta ”stora tung svepet” är Ungefärviktigt.samtidigt som klunkspetsen passerar gombågarna, startar den faryngeala delen av sväljningen då mjuka gommen lyfts och stänger av nasofarynx. Os hyoideum förs uppåt och framåt. Vestibulum laryngis stängs och epiglottis tippas från ett upprätt läge till ett läge där spetsen når ner över aryregionen figur 10.1.2 Härigenom hindras effektivt felsväljning. Farynxkonstriktorerna från farynx innan andningen startar igen. Sväljning. Något senare sväljningsfas än figur 10.1.1 där epiglottis tippats ner (svart pil) och de övre farynxmusklerna kontraherats (vit pil). En liten mängd kontrast klär epiglottis undersida (öppen pil) vilket innebär Mag–tarmkanalen 10.2 ever och gallvägar 10.3 Mjälte Pankreas 10.5 akut buk Skanna QR-koden för att visa kapitlets figurer större format på surfplatta eller mobil. Öppna boken webbläsaren för att visa kapitlets figurer genom att klicka på tumnagelbilder och hänvisningar texten. På kapitelsidan finns QR-koder till alla delkapitel QR-koden vid ingressen tar dig till delkapitlets bilder Visa bilder och filmer på platta eller mobil

RödfärgademiniatyrbilderhänvisningarärklickbaraAntecknaochmarkeratextSökiboken

Om du öppnar den digitala boken i en webbläsare kan du klicka på miniatyrbilder och länkar för att visa bilderna i större format.

Den har snarast accelererat. Under 2000-talet har bilddiagnostiken blivit helt digitaliserad. Samtliga bilddiagnostiska modaliteter har genomgått genomgripande teknisk utveckling, där även mjukvarustöd förändrat vårt sätt att arbeta med en närmast explosionsartad ökning av bildinformation som många undersökningar producerar. Klinisk bilddiagnostik har också blivit alltmer multimodal, där beslutsunderlag för diagnostik av många stora folksjukdomar ofta kräver flera avancerade bilddiagnostiska undersökningar.

De traditionella röntgenron derna har successivt ersatts av multidisciplinära konferenser. Användning av internet för bilddi agnostiska ändamål har ökat med teleradiologi, videokonferenser och distansundervisning som självklar del av vår vardag. Nu står vi inför en ny fas i bilddiagnostik där beslutsstöden snabbt blir alltmer avancerade. Vi ser en framtid med integrerad diagnostik som inte bara tar hänsyn till bilddiagnostisk infor mation, inklusive vävnadsanalys inom patologi, utan även utnyttjar all tillgänglig information om patienten. Detta för att på bästa sätt skapa beslutsunderlag för behandlingsval och utvär dering inom precisionsmedicin.

Den första upplagan av boken publicerades för fjorton år sedan, då med professor Peter Aspelins och professor Holger Petterssons förtjänstfulla insats som redaktörer. Det är med stor ödmjukhet som vi nu tillsammans med nära sextio kunniga författare med expertis inom bilddiagnostikens olika områden publicerar den andra upplagan. Utvecklingen har knappast avstannat under den tid som gått sedan första upplagan gavs ut.

Vi är säkra på att denna omfattande, grund läggande lärobok kommer att vara till stor glädje för medicinstuderande, men även som introduktion till ST-läkare i radiologi, liksom för röntgensjuksköterskor och för kliniker som vill få en bred översikt av kunskapsområdet.

Arbetet med boken har varit en utmaning, men ett stort nöje tack vare det stöd som Studentlitteratur bidragit med och inte minst genom alla författares engagemang och bidrag.

Lennart Blomqvist Sophia Zackrisson Stockholm 2022 Malmö 2022

REDAKTÖRER Lennart Blomqvist, professor, överläkare Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet Medicinsk Karolinskastrålfysik/nuklearmedicin,Universitetssjukhuset

FÖRFATTARE

Kasim Abul-Kasim, docent, överläkare Sektionen för neuroradiologi, Bild och funktion, Skånes universitetssjukhus Ingvar Adnerhill, pensionerad överläkare Sektionen för gastrointestinal radiologi, Bild och funktion, Skånes universitets sjukhus, Malmö Nils Albiin, docent, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, inter vention och teknik, enheten för radiologi, Karolinska Röntgenavdelningen,Institutet Ersta sjukhus, Stockholm Peter Aspelin, professor emeritus Radiologi, Karolinska Universitetssjukhuset,Institutet/KarolinskaStockholm Ylva Aurell, docent, överläkare Institutionen för kliniska vetenskaper, diagnostisk radiologi, Göteborgs Verksamhetuniversitet Radiologi, Sahlgrenska

Torkel Brismar, professor, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, inter vention och teknik, enheten för radiologi, Karolinska Institutet Bild och Funktion, Karolinska Universitetssjukhuset

Martin Delle,

Sophia Zackrisson, professor, överläkare Institutionen för translationell medicin, diagnostisk radiologi, Lunds universitet Bild- och funktion, Skånes universitets sjukhus, Malmö

HuddingeKarolinskaAngio/Intervention,överläkareRadiologiUniversitetssjukhuset, Olov Duvernoy, Thoraxröntgen,överläkareBFC,Akademiska sjuk huset, Uppsala

Olle Ekberg, professor emeritus Medicinsk radiologi, Skånes universitets sjukhus, Malmö

Marika Cronhjort, överläkare Barnröntgen, Astrid Lindgrens barn sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Mårten Falkenberg, professor, överläkare Institutionen för kliniska vetenskaper, Göteborgs VerksamhetsområdeuniversitetRadiologi, Sahl grenska Universitetssjukhuset, Göteborg Thröstur Finnbogason, med.dr, pensionerad Barnröntgen,överläkare Astrid Lindgrens barn sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Universitetssjukhuset, Göteborg Mats O. Beckman, överläkare Akut trauma, Karolinska Universitets sjukhuset, Solna Ola Björgell, docent, överläkare Medicinsk radiologi, Skånes universitets sjukhus, Malmö

Strålningsfysik/medicinskfysiker strålnings fysik, ITM, Lunds universitet Skånes universitetssjukhus, Malmö Mikael Hellström, professor, överläkare

Lars Lönn, klinisk professor, överläkare

Avdelningenöverläkare för radiologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitets sjukhuset, Solna Mikael Gunnarsson, docent, leg. sjukhus

Institutionen för klinisk vetenskap, inter vention och teknik, enheten för radiologi, Karolinska Institutet Radiologi, Karolinska Universitets sjukhuset, Huddinge

Fredrik Jäderling, med.dr., överläkare

Skånes universitetssjukhus, Malmö Bertil Leidner, pensionerad överläkare grundare av NordTER

Henrik Leonhardt, med.dr, överläkare

Åse (Allansdotter) Johnsson, docent, universitetslektor, överläkare

Peter Leander, docent

Avdelningen för radiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Avdelningenuniversitet för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Nils-Gunnar Holmer, professor emeritus Medicinsk teknik, medicinska fakul teten, Lunds universitet

Strålningsfysik/medicinskfysiker

Enheten för radiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Sektionen för muskuloskeletal radio logi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Pär Gerwins, professor, överläkare Interventionell radiologi, Röntgen kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Röntgen, Perituskliniken, Lund

Sigrid Leide Svegborn, docent, leg. sjukhus

Marika Gullberg Lidegran, med.dr, överlä Barnröntgen,kare

Avdelningen för radiologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

Sektionen för thoraxradiologi, Sahl grenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Institutionen för klinisk neuroveten skap, Karolinska Institutet Neuroradiologi, Karolinska Universitetssjukhuset Kerstin Johansson, överläkare Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitets sjukhuset, Solna

Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet Röntgenkliniken, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm Nikolaos Kartalis, docent, överläkare

Uppsala universitet

Staffan Holmin, professor, överläkare

Sektionen för neuroradiologi, Bild och funktion, Skånes universitetssjukhus

strålningsfysik, ITM, Lunds universitet

Olof Flodmark, professor emeritus

Köpenhamns universitet, SUND och Avd. för radiologi, Rigshospitalet, Köpenhamn Anders Magnusson, professor emeritus

Pediatrisk neuroradiologi, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Mats Geijer, professor, universitetssjukhus

Elna-Marie Larsson, professor emerita, Neuroradiologi,överläkare

Karolinska Universitetssjukhuset

Avdelningen för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Anders Levinsson, med.dr, överläkare

translationell medicin, divisionen för medicinsk radiologi, Lunds universitet Marcus Ohlsson, docent, överläkare

Michael Sandborg, docent, översjukhusfysiker

Anna-Karin Siösteen Tofte, överläkare

Centrum för medicinsk bildvetenskap och visualisering (CMIV), Linköpings univer Medicinsksitet strålningsfysik, Region Östergöt land, Linköpings universitet

Sektionen för endovaskulär neurokirurgi och interventionell neuroradiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Per Åke Olofsson, certifierad medicinteknisk Medicinskingenjör teknik Skåne, Malmö Anders Persson, professor, överläkare, Institutionenföreståndare för hälsa, medicin och vård, Centrum för medicinsk bildvetenskap och visualisering (CMIV), Linköpings

Katrine Riklund, professor, överläkare

Freddy Ståhlberg, professor emeritus

Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet Michael Söderman, docent, överläkare Neuroradiologi, Karolinska Universitets sjukhuset

Anne Thilander Klang, docent, översjukhus Medicinskfysiker

Röntgenavdelningen, Hallands sjukhus, Halmstad Mikael Skorpil, docent, överläkare Neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Thoraxröntgen, BFC, Akademiska sjukhuset, Uppsala Anders Nilsson, överläkare Bild och funktion, Skånes universitets sjukhus, Lund Margareta Nilsson, överläkare Medicinsk radiologi, Skånes universitets sjukhus, Lund Mats Nilsson, Strålningsfysik,professorSkånes universitets sjukhus, Malmö Ulf Nyman, Institutionendocentför

Röntgenavdelningen,universitet Linköpings universitetssjukhus

strålningsvetenskap, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Medicinsk fysik och teknik, Diagnostisk strålningsfysik, Sahlgrenska Universitets sjukhuset, Göteborg Ulf Tylén, professor emeritus Sahlgrenska akademin, Göteborgs univer Avdelningensitet för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ulla Ullberg, med.dr, överläkare Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Maria Vinell, KarolinskaAngio/Intervention,överläkareRadiologi,Universitetssjukhuset, Huddinge

Inga Redlund Johnell, docent Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum, Skånes universitetssjukhus, Lund Hans Ringertz, professor Center for Medical Image science and Visualization, Linköpings universitets sjukhus

Jonas Wallström, med.dr, överläkare

Institutionen för strålningsvetenskaper, Diagnostisk radiologi, Umeå universitet Bild och funktionsmedicin, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Avdelningen för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Chen Wang, Röntgenkliniken,överläkareLinköpings universitets sjukhus Håkan Weiber, med.dr, överläkare. Kirurgi, Skånes universitetssjukhus, Malmö

Evangelos Mourtos, biträdande överläkare

© För F attarna och Studentlitteratur 16 För Fattarpresentat I on Johan Wikström, professor, överläkare Institutionen för kirurgiska vetenskaper, enheten för neuroradiologi, Uppsala Bild-universitetochfunktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala Ronnie Wirestam, professor Avdelningen för medicinsk strålningsfysik, Lunds universitet

10. Bukorganen 10.1 Mag–tarmkanalen 10.2 lever och gallvägar 10.3 Mjälte 10.4 Pankreas 10.5 akut buk

10.1 Mag–tarmkanalen 10.2 lever och gallvägar 10.3 Mjälte 10.4 Pankreas 10.5 akut buk Skanna QR-koden för att visa kapitlets figurer i större format på surfplatta eller mobil. Öppna boken i webbläsaren för att visa kapitlets figurer genom att klicka på miniatyrbilder och hänvisningar i texten.

UNDERSÖKNINGSTEKNIK

Patienter med förändrad eller försvårad svälj ning, dysfagi, med smärtsam sväljning, odyno fagi, eller patient med kräkning remitteras till morfologisk och dynamisk undersökning. Morfologisk undersökning utförs oftast med dubbelkontrast, medan dynamisk undersökning utförs med enkelkontrast (figur 10.1.1).

Bedömning av funktion i munhålan, svalget och esofagus utförs med enkelkontrastteknik. För mer detaljerad morfologisk bedömning används dubbelkontrastteknik, vilket kräver god patient medverkan då kontrast och gasproducerande bikarbonatpulver ska sväljas.

En flytande klunk bearbetas normalt nästan inte alls i munhålan. Den får varken rinna ut genom läpparna eller bakåt ner i svalget. På uppmaning att svälja ska individen momentant föra klunken upp på tungryggen och sedan bakåt ner i svalget med en symmetrisk rörelse. Detta ”stora tung svepet” är Ungefärviktigt.samtidigt som klunkspetsen passerar gombågarna, startar den faryngeala delen av sväljningen då mjuka gommen lyfts och stänger av nasofarynx. Os hyoideum förs uppåt och framåt. Vestibulum laryngis stängs och epiglottis tippas från ett upprätt läge till ett läge där spetsen når ner över aryregionen (figur 10.1.2 och film 10.1.1 a och 10.1.1 b). Härigenom hindras effektivt felsväljning. Farynxkonstriktorerna ser till att resterande delar av klunken rensas bort från farynx innan andningen startar igen.

Olle Ekberg, Ola Björgell, Ingvar Adnerhill och Lennart Blomqvist

NORMAL SVÄLJNINGSFUNKTION

Mag–tarmkanalen

Det finns flera olika bilddiagnostiska metoder för utredning av sjukdomar i mag–tarmkanalen. Elektiva utredningar av slemhinnerelaterade tillstånd görs med endo skopi som dessutom erbjuder möjlighet till biopsi och terapi. Ultraljud, datortomo grafi (DT) och magnetresonanstomografi (MRT) möjliggör detaljerad framställning av både tarmväggen och tarmens omgivning på olika sätt. Detta innebär att indikationerna för bilddiagnostik av mag–tarmkanalen ofta görs för bedömning av utbredning av, komplikationer till och behandlingsutvärdering av inflammatoriska och maligna sjukdomar. En annan viktig indika tion är bedömning av transportfunktion genom farynx, esofagus samt mag och tarmkanalen med hjälp av orala kontrastmedel. I detta kapitel beskrivs de radiologiska modaliteter som används för utredning av mag–tarmkanalen och deras kliniska tillämpningar. Munhåla, farynx och INDIKATIONEResofagus

FIGUR 10.1.1 Hypofarynx och proximala esofagus. Enkelkontrastundersökning av normal sväljningsakt en face (a) och i profil ( b). c = inbuktning av krikoidbrosket, e = basen av epiglottis, p = sinus piriformis, t = tungbas och v = vallecula.

FIGUR 10.1.2 Sväljning. Något senare sväljningsfas än figur 10.1.1 där epiglottis tippats ner (svart pil) och de övre farynxmusklerna kontraherats (vit pil). En liten mängd kontrast klär epiglottis undersida (öppen pil) vilket innebär lätt dysfunktion.

FIGUR 10.1.4 Sidobild av farynx under bariumsväljning hos patient med hjärnstamsinfarkt. Kontrast utfyller hela vestibulum laryngis och rinner även ner i trakea. Det faryngoesofageala segmentet öppnas ej. Detta beror på bristfällig lyftning av farynx samt svaga konstriktormuskler. Kontrast retineras i farynx.

FIGUR 10.1.3 Felsväljning till trakea. Åldrig patient som hostar då han dricker. På sidobild av svalget verifieras att kontrast rinner nerför trakeas framvägg (vit pil). E = epiglottis som ej tippade ner. Strax därpå hostade patienten.

Dysfunktioner i munhåla och farynx beror vanligen på sjukdomar i det centrala nervsys temet (CNS). Även andra neurologiska stör ningar såsom myasthenia gravis, amyotrofisk lateral skleros och autoimmuna sjukdomar som progressiv systemisk skleros och dermatomyosit kan orsaka

DYSFUNKTIONER SVÄLJNINGSAPPARATENI

Paretiska farynxkonstriktorer ger bristande tonicitet i farynxväggen och defekt bolustransport (figur 10.1.4) så att barium retineras i farynx.

320 10.1 Mag–tar M kanalen

Oregelbundnadysfagitungrörelser och läckage av kontrastmedel genom läpparna och över tung basen ner i farynx, utan att någon faryngeal sväljning har utlösts, är patologiskt. Ingen del av kontrastmedlet får tränga upp i nasofarynx. Faryngeal dysfunktion kan leda till att kontrast når in i luftvägarna via vestibulum laryngis och ner i trakea (figur 10.1.3).

Bristfällig peristaltik i esofagus leder till retention av kontrastmedel. Om peristaltik saknas i de nedre två tredjedelarna av esofagus, kan detta vara ett tecken på dysfunktion i den glatta muskulaturen och vara ett delfenomen i andra sjukdomar, t.ex. sklerodermi. Avsaknad av peristaltik i proximala esofagus kan bero på dermatomyosit.Patientersom anger upphakning vid svälj ning av fast föda ska undersökas med en fast bolus. Man kan till exempel använda en Nova lucoltablett som har en diameter på 14 mm. Esofagusakalasi Akalasi kännetecknas av kraftigt förhöjd tonus i nedre esofagussfinktern samt hypo- eller aperistaltik i esofagus. Orsaken anses vara en innervationsrubbning. Med tilltagande besvär retineras föda i den vidgade matstrupen och patienten kräks efter måltid.

Den röntgenologiska bilden karakteriseras av att kontrast retineras i distala esofagus och ses passera genom kardia i små portioner (figur 10.1.5). Vid tumör i kardia ses däremot antingen ett totalt hinder för kontrastpassage eller endast en tunn rännil passera till ventrikeln.

Övriga esofagusdysfunktioner Diffus esofagusspasm kännetecknas av ofull ständig primär peristaltik och av icke-propulsiva tertiära kontraktioner (figur 10.1.6 och film 10.1.2). ”Nutcracker-esofagus” kännetecknas av att peristaltiken ser helt normal ut men utlöser abnormt högt tryck intraluminalt (mer än 180 mmHg) vilket är smärtsamt. Ospecifik motorikstörning är en kombination av dålig FILM 10.1.1 Farynxfunktion under sväljning: frontal projektion (a) och lateral projektion ( b).

Normalt rensas bolus tämligen fullständigt från esofagus genom den primära peristal tikvågen som utlöses vid varje sväljning. Om denna primära peristaltik ej förmår att rensa esofagus eller om det sker reflux av innehåll från ventrikeln upp i esofagus utlöser distensionen en sekundär peristaltikvåg. Denna peristaltikvåg ska sedan i sin tur kunna tömma esofagus.

© För F attarna och Studentlitteratur 10.1 Mag–tar M kanalen 321 peristaltik, dyskoordinerade och simultana kontraktioner, sen eller ofullständig öppning av den nedre esofagussfinktern. Det finns mycket god korrelation mellan esofagusmanometri och esofagusröntgen. Morfologiska förändringar i sväljningsapparaten Gastroesofageal reflux utreds endoskopiskt. Obehandlad kan refluxen leda till fibros och stenosering. Bariumundersökning lämpar sig väl för att kartlägga förträngningens utbredning. Andra orsaker till stenos är tablettinducerad

FIGUR 10.1.5 Esofagusakalasi. Hos patient med achalsia cardiae ses i genomlysning endast sporadisk kontrastpassage från esofagus till ventrikeln. Kardia vidgar sig ofullständigt.

FIGUR 10.1.8 Svalgmembran. En 76-årig kvinna med dysfagi Undersökning visar ett ganska stort svalgmembran (pil). Detta kan utgöra ett svårt passagehinder för gastroskopet.

FILM 10.1.2 Äldre patient med dysfagi i form av upphakning vid intag av både flytande och fast föda. Barium undersökning visar icke-propulsiva tertiära kontraktioner.

FIGUR 10.1.6 Sekvens av esofagusundersökning med bariumsväljning. Det finns flera icke-propulsiva kontraktioner i esofagus.

FIGUR 10.1.7 Stenosgrad. En 56-årig kvinna med långvarig anamnes på refluxesofagit. Röntgenkontroll efter behandling visar en kort stenos ovan ett några centimeter stort hiatusbråck. Stenosen släpper inte igenom en Novalucoltablett. Genom att dokumentera tablettens (mindre) storlek vid passage erhålls en fysiologiskt ganska exakt diameter på stenosen.

esofagit, lut- och syraskador samt behandling med ventrikelsond under lång tid (figur 10.1.7). I cervikala esofagus kan finnas membranlika förträngningar (figur 10.1.8).

RADIOLOGI

Lennart Blomqvist (red.) är professor och överläkare, forskargruppsledare för radiologi vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet, och överläkare vid Medicinsk strålningsfysik och nuklearmedicin, funktion Medicinsk diagnostik, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Sophia Zackrisson (red.) är professor och överläkare, verksam vid institutionen för translationell medicin, diagnostisk radiologi, Lunds universitet, och över läkare i radiologi vid Bild och funktion, Skånes universitetssjukhus, Malmö. Radiologi är en av de största kliniska specialiteterna inom sjukvården, med koppling till praktiskt taget alla övriga specialiteter. På senare tid har utvecklingen inom fältet varit enastående, både vad gäller teknik, kontrastmedel, minimalinvasiva behandlingsmetoder och digital bild hantering. Förutom att avbilda olika organs morfologi och funktion går det numera också att avbilda skeenden på cellulär och molekylär nivå, och ersätta och komplettera tvådimensionella bilder med tredimensionella och efterbearbetade bilder för att underlätta förståelse, kvantifiering och visualisering av sjukdomsprocesser i kroppen.

Art.nr 31995

För att på bästa sätt spegla denna utveckling består den nya upplagan av Radiologi av en fysisk bok som kombineras med en omfattande digital bilddatabas. Den innehåller drygt 1800 bilder och filmer, som på bästa sätt illustrerar de frågeställningar och problem som läkare kan tänkas stöta på i sin yrkesroll. Samtliga kapitel har också genomgått en omfat tande revidering. Dessutom har interventionell radiologi getts utökat utrymme, och i ett separat kapitel beskrivs bifynd vid radiologi.

Radiologi vänder sig främst till läkarstudenter och läkare. Men boken kan genom sin utformning, bland annat det stora antalet bilder med kommentarer, också användas av andra yrkeskategorier som är under utbildning eller verksamma inom sjukvården. Andra upplagan

studentlitteratur.se