9789144129013

Page 1

RADIOLOGI LENNART BLOMQVIST • SOPHIA ZACKRISSON


Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31995 ISBN 978-91-44-12901-3 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com. Printed by Dimograf, Poland 2022


3

INNEHÅLL

Läsanvisning 9 Förord 11 Författarpresentation 13 1. BILDDIAGNOSTIK – NU, DÅ OCH I FRAMTIDEN Den tidiga radiologin 19 Digitalisering av radiologin 20 Dagens digitala röntgenavdelning 21 Morgondagens radiologi 22 Litteratur 26 2. STRÅLNINGSFYSIK OCH MODALITETER 2.1 Grundläggande fysik i röntgendiagnostik 31 Atomens struktur 31 Strålningens växelverkan med materia 31 Transmission och absorption av röntgenstrålning 34 Litteratur 37 2.2 Röntgen 39 Produktion av röntgenstrålning 39 Strålfält 40 Exponering 40 Raster 41 Bilddetektorer 41 Litteratur 42 2.3 Strålskydd 43 Biologiska effekter 43 Generella regler 44 © Författarna och Studentlitteratur

Strålskydd av patient 44 Strålskydd av personal 45 Stråldoser 46 Litteratur 47 2.4 Bildkvalitet vid radiografi 49 Fysikalisk-tekniska bildkvalitetsbegrepp 49 Bildpresentation 56 Optimering och kvalitetssäkring 56 Bildkvalitetskriterier 57 Litteratur 58 2.5 Digitala bilder 59 Analog och digital representation av bilder 59 Framställning av digitala medicinska bilder 61 Bredare exponeringsintervall 62 Brusproblemet 63 Att tänka på vid betraktning av digitala bilder 63 Litteratur 64 2.6 Ultraljud 65 Ultraljudsfysik 65 Ultraljudssystemet 67 Tre- och fyrdimensionella ultraljudsbilder 68 Övertoner 68 Mätning av blodflödes­hastighet med ultraljud 69 Pulsad doppler och färgdoppler 69 Elastografi 70


4

I n ne h å l l

Säkerhet vid användning av ultraljud 71 Litteratur 72 2.7 Mammografi 73 Röntgenutrustning 73 Stråldos 76 Litteratur 77 2.8 Datortomografi 79 Datortomograf 79 Stråldos 82 Litteratur 84 2.9 Magnetresonanstomografi 85 Magnetkamerans uppbyggnad 85 MR-fysikens grunder 85 Snabba pulssekvenser 88 Kontrastmedel 89 Studier av dynamiska förlopp och 3D-avbildning 89 Exempel på avancerade MR-metoder 90 Litteratur 91 2.10 SPECT och PET − tomografisk avbildning inom nuklearmedicinsk diagnostik 93 Radionukliden 94 Emissionstomografi 95 Bildrekonstruktion 102 Stråldos 106 Litteratur 107 3. PET/DT, PET/MR OCH NUKLEARMEDICINSKA UNDERSÖKNINGAR MED GAMMAKAMERA Radiofarmaka 111 18 F-2-fluoro-2-deoxyglukos 112 Indikationer för PET/ DT-undersökningar 112 Indikationer för gammakamera­ undersökningar 115 Litteratur 125

4. KONTRASTMEDEL 4.1 Kontrastmedel vid röntgendiagnostik 129 Jodkontrastmedel 129 Bariumkontrastmedel 136 Koldioxid 136 Övriga röntgenkontrast­medel och användnings­­områden 137 Litteratur 137 4.2 Kontrastmedel vid magnetresonans­tomografi 139 Allmänt om MRT-kontrastmedel 139 Typer av MRT-kontrastmedel 139 Att uppmärksamma vid användning av MRT-kontrastmedel 141 Förberedelser mot och åtgärder vid överkänslighetsreaktioner 141 Litteratur 143 4.3 Kontrastmedel vid ultraljud 145 Grundläggande principer 145 Kliniska applikationer 146 Litteratur 147 5. NEURORADIOLOGI 5.1 Hjärna och kranium 151 Modaliteter 151 Anatomi 152 Patologi 153 Litteratur 178 5.2 Interventionell neuroradiologi 179 Ischemisk stroke 179 Hemorragisk stroke; aneurysmala blödningar och arteriovenösa shuntar 182 Spinala vaskulära sjukdomar 185 Övriga diagnoser 185 Litteratur 185

© Författarna och Studentlitteratur


I nnehåll

6. ÖRON-NÄSA-HALS Modaliteter 189 Skallbasen och kranialnerverna 190 Temporalbenet 193 Orbita 195 Ansiktsskelett, näsa och bihålor 196 Munhålan 199 Den djupa och superficiella halsen, halsens regioner 200 Spottkörtlar 204 Maligna tumörer i huvud- och halsområdet 204 Litteratur 210 7. RYGG OCH RYGGMÄRG Modaliteter 215 Anatomi 216 Patologi 217 Litteratur 231 8. THORAXORGANEN 8.1 Lungorna 235 Modaliteter 235 Anatomi 242 Patologi 244 8.2 Hjärtat 293 Modaliteter 293 Anatomi 295 Patologi 296 Litteratur 302 9. BRÖST Anatomi 305 Modaliteter 305 Patologi 310 Interventioner 314 Litteratur 316

© Författarna och Studentlitteratur

5

10. BUKORGANEN 10.1 Mag–tarmkanalen 319 Munhåla, farynx och esofagus 319 Ventrikel och duodenum 323 Tunntarm 324 Kolon 328 Transabdominellt ultraljud inklusive interventioner 329 Litteratur 330 10.2 Lever och gallvägar 331 Modaliteter 331 Anatomi 335 Patologi 335 Interventioner 338 Undersökningsalgoritmer 339 Litteratur 340 10.3 Mjälte 341 Anatomi 341 Modaliteter 341 Patologi 342 Litteratur 344 10.4 Pankreas 345 Modaliteter 345 Anatomi 345 Patologi 346 Litteratur 349 10.5 Akut buk 351 Modaliteter 351 Patologi 353 Litteratur 358 11. UROGENITALORGANEN OCH BINJURARNA 11.1 Njurar, urinvägar, blåsa och uretra 361 Anatomi 361 Modaliteter 367 Patologi 378 Litteratur 407 11.2 Binjurarna 409 Anatomi 409


6

I n ne h å l l

Patologi 410 Litteratur 416 11.3 Kvinnliga genitalorganen 417 Modaliteter 417 Livmodern 417 Äggstockarna 423 Vagina 427 Vulva 427 Utredning av infertilitet 427 Graviditet och fosterdiagnostik 428 Förlorad spiral 430 Undersökning av barn 430 Smärttillstånd i lilla bäckenet 430 Litteratur 433 11.4 Manliga genitalorganen 435 11.4.1 Prostata 435 11.4.2 Skrotum 439 Litteratur 441 12. RÖRELSEORGANEN 12.1 Rörelseorganens radiologi 445 Anatomi 445 Modaliteter 446 Litteratur 457 12.2 Frakturer 459 Allmänt 459 Patologi 461 Litteratur 468 12.3 Halsryggstrauma 469 Anatomi 469 Modaliteter 470 Patologi 471 Litteratur 474 12.4 Inflammatoriska sjukdomar 475 Modaliteter 475 Anatomi 475 Patologi 476 Litteratur 483 12.5 Degenerativa sjukdomar och osteonekros 485 Modaliteter 485

Patologi 485 Litteratur 490 12.6 Tumörer 491 Mjukdelstumörer 491 Skelettumörer 496 Litteratur 502 12.7 Infektioner 503 Infektioner i skelett 503 Infektioner i mjukdelar 505 Litteratur 505 12.8 Metabola skelettsjukdomar 507 Benmetabolism 507 Hyperparatyreoidism 507 Osteomalaci 508 Osteoporos 508 Litteratur 509 12.9 Skelettdysplasier 511 Radiologisk diagnostik 511 Indelning 512 Litteratur 512 12.10 Proteser 513 Preoperativa ställningstaganden 513 Protesmaterial 514 Postoperativa kontroller 516 Ytterligare undersökningsmetoder 517 Komplikationer 519 Litteratur 521 13. INTERVENTIONELL KÄRLRADIOLOGI 13.1 Terminologi och metoder 525 Modaliteter 525 Litteratur 531 13.2 Aorta och kärl till bukens organ 533 Anatomi 533 Patologi 535 Litteratur 544 13.3 Thoraxapertur, hals och övre extremiteter 545 Modaliteter 545 Anatomi 546 Patologi 547 © Författarna och Studentlitteratur


I nnehåll

Litteratur 550 13.4 Bäcken och nedre extremiteter 551 Modaliteter 551 Anatomi 552 Patologi 553 Litteratur 556 13.5 Lymfsystemet 557 Anatomi 557 Modaliteter 557 Patologi 558 Litteratur 558 14. PEDIATRISK RADIOLOGI 14.1 Övre luftvägar och lungor 561 Modaliteter 561 Anatomi 561 Patologi 562 Litteratur 571 14.2 Hjärta och stora kärl 573 Anatomi 573 Modaliteter 573 Patologi 574 Litteratur 579 14.3 Mag–tarmkanalen 581 Anatomi 581 Modaliteter 581 Patologi hos nyfödda 583 Patologi hos spädbarn efter nyföddhetsperioden 585 Patologi hos barn efter första levnadsåret 586 Litteratur 588 14.4 Urinvägarna 589 Modaliteter 589 Patologi 590 Litteratur 594 14.5 Rörelseorganen 595 Modaliteter 595 Patologi 595 Litteratur 603

© Författarna och Studentlitteratur

7

14.6 Neuroradiologi 605 Modaliteter 605 Patologi 606 Litteratur 619 15. STORT TRAUMA Epidemiologi 623 Traumaorganisation 623 Fysiologi 625 Riskfaktorer 625 Akutrum, traumasal och initial radiologi 625 Datortomografi­undersökning av ”hela kroppen” – trauma-DT 626 Magnetresonanstomografi 630 Organskador 630 Behandling: kirurgi kontra icke-operativ handläggning 635 Prioriteringar av skador 635 Utvecklingstendenser inom trauma och traumaradiologi 635 Litteratur 636 Appendix 637 16. BIFYND Bifynd är ett ökande problem 645 Vad menas med incidentalom? 645 Hur vanligt är det med bifynd? 646 Vilka bifynd ska rapporteras av radiologen? 647 Radiologens roll och ansvar för detektion av bifynd 647 Remitterande klinikers roll 648 Risken för överdiagnostik 649 Bifynd och screening 650 Litteratur 651

Sakregister 653



9

LÄSANVISNING

I den tryckta boken visas bara enstaka bilder i läsbart format. Hela bild­ materialet finns i stället i en digital databas. Du kan enkelt titta på bilder och filmer med hjälp av QR-koderna i boken eller – om du öppnar den digitala boken i webbläsaren – genom att klicka på länkar och miniatyrbilder. Börja med att gå till minbokhylla.studentlitteratur.se för att aktivera din digitala bok. Aktiveringskoden hittar du på försättsbladet i boken. PAPPERSBOK OCH PLAT TA ELLER MOBIL

Använd platta eller mobil för att läsa in QR-koden som tar dig till rätt kapitel i bilddatabasen. När du loggat in visas bilderna. 10.1 Mag–tarmkanalen Ol l e Ek be rg, Ol a Björge l l , I ngva r A dn e r h i l l o ch L e n na rt Bl omqv ist Det finns flera olika bilddiagnostiska metoder för utredning av sjukdomar i magtarmkanalen. Elektiva utredningar av slemhinnerelaterade tillstånd görs med endoskopi som dessutom erbjuder möjlighet till biopsi och terapi. Ultraljud, datortomografi (DT) och magnetresonanstomografi (MRT) möjliggör detaljerad framställning av både tarmväggen och tarmens omgivning på olika sätt. Detta innebär att indikationerna för bilddiagnostik av mag-tarmkanalen ofta görs för bedömning av utbredning av, komplikationer till och behandlingsutvärdering av inflammatoriska och maligna sjukdomar. En annan viktig indikation är bedömning av transportfunktion genom farynx, esofagus samt mag- och tarmkanalen med hjälp av orala kontrastmedel. I detta kapitel beskrivs de radiologiska modaliteter som används för utredning av mag-tarmkanalen och deras kliniska tillämpningar.

Munhåla, farynx och esofagus INDIK ATIONER

Skanna QR-koden för att visa kapitlets figurer i större format på surfplatta eller mobil. Öppna boken i webbläsaren för att visa kapitlets figurer genom att klicka på tumnagelbilder och hänvisningar i texten.

10.1 Mag–tarmkanalen

10.4 Pankreas

10.2 lever och gallvägar

10.5 akut buk

Patienter med förändrad eller försvårad sväljning, dysfagi, med smärtsam sväljning, odynofagi, eller patient med kräkning remitteras till morfologisk och dynamisk undersökning. Morfologisk undersökning utförs oftast med dubbelkontrast, medan dynamisk undersökning utförs med enkelkontrast (figur 10.1.1). UNDERSÖKNINGSTEKNIK

Bedömning av funktion i munhålan, svalget och esofagus utförs med enkelkontrastteknik. För mer detaljerad morfologisk bedömning används dubbelkontrastteknik, vilket kräver god patientmedverkan då kontrast och gasproducerande bikarbonatpulver ska sväljas.

QR-koden vid ingressen tar dig till delkapitlets bilder

NORMAL SVÄL JNINGSFUNK TION

En flytande klunk bearbetas normalt nästan inte alls i munhålan. Den får varken rinna ut genom läpparna eller bakåt ner i svalget. På uppmaning att svälja ska individen momentant föra klunken upp på tungryggen och sedan bakåt ner i svalget med en symmetrisk rörelse. Detta ”stora tungsvepet” är viktigt. Ungefär samtidigt som klunkspetsen passerar gombågarna, startar den faryngeala delen av sväljningen då mjuka gommen lyfts och stänger av nasofarynx. Os hyoideum förs uppåt och framåt. Vestibulum laryngis stängs och epiglottis tippas från ett upprätt läge till ett läge där spetsen når ner över aryregionen (figur 10.1.2 och film 10.1.1). Härigenom hindras effektivt felsväljning. Farynxkonstriktorerna ser till att resterande delar av klunken rensas bort från farynx innan andningen startar igen.

FIGUR 10.1.1 Hypofarynx och proximala esofagus. Enkelkontrastundersökning av normal sväljningsakt en face (a) och i profil (b). c = inbuktning av krikoidbrosket, e = basen av epiglottis, p = sinus piriformis, t = tungbas och v = vallecula.

10.3 Mjälte

FIGUR 10.1.2 Sväljning. Något senare sväljningsfas än figur 10.1.1 där epiglottis tippats ner (svart pil) och de övre farynxmusklerna kontraherats (vit pil). En liten mängd kontrast klär epiglottis undersida (öppen pil) vilket innebär lätt dysfunktion.

Visa bilder och filmer på platta eller mobil

© FörFattarna och Studentlitteratur

På kapitelsidan finns QR-koder till alla delkapitel

DIGITAL BOK MED BILDLÄNK AR

Om du öppnar den digitala boken i en webbläsare kan du klicka på miniatyrbilder och länkar för att visa bilderna i större format.

Sök i boken Anteckna och markera text

240

8.1 Lungorna

POSITRONEMISSIONSTOMOGRAFI MED SAMTIDIG DATORTOMOGRAFI

Vid misstänkta tumörer intrathorakalt är positronemissionstomografi med datortomografi (PET/DT) av stort värde. Den vanligaste radionukliden är 18F-fluorodeoxiglykos som används i glukosmetabolismen och anrikning sker därför i metaboliskt aktiv vävnad. Maligna tumörer har generellt högre metabolisk aktivitet än flertalet benigna även om undantag finns och alla förändringar med ökat upptag är inte maligna; t.ex. visar aktiv sarkoidos hög aktivitet. PET/DT används vid stadieindelning av tumörsjukdom samt vid kontroll efter behandling. De flesta tumörer minskar i storlek efter strålbehandling eller cytostatikabehandling, men ofta blir det tumörrester kvar morfologiskt. PET/DT kan då visa om det finns kvarvarande metaboliskt aktiv tumörvävnad (figur 8.1.11 a–d. För vidare information var god se kapitel 3 Hybrid imaging och nuklearmedicin. ULTRAL JUD

Rödfärgade hänvisningar är klickbara

Ultraljudstekniken är standard vid undersökning av hjärtat. Under senare år har användningen av ultraljudsteknik för lungdiagnostik ökat, främst inom intensiv- och akutsjukvård. Man kan med ultraljud diagnostisera vätska och luft i pleura (pneumothorax), ödem i lungorna och fokala lungparenkymförändringar som är lokaliserade nära pleura. Metoden har ett stort användningsområde för vägledning vid pleuratappning och vid biopsi av pleuranära tumörer. Endoskopiskt ultraljud används vid utredning av förändringar i och i närheten av större luftvägar och för att vägleda biopsier via bronkoskopi.

8.1 Lun g orn a

MAGNETRESONANSTOMOGRAFI

Magnetresonanstomografi (MRT) har i thorax sin största användning för undersökning av hjärtat och de stora kärlen, se vidare kapitel 8.2, Hjärtat. Lungan innehåller till största delen luft och eftersom avbildning med MRT baseras på förekomst av protoner har MRT-tekniken begränsad användning vid lungsjukdomar. MRT används ibland vid utredning av förändringar i eller i anslutning till thoraxväggen och vid utredning av mediastinala processer eller tumörer. Det är metodens förmåga till vävnadskarakteristik och att avbilda kärl och blodflöde som har stort värde. På senare år har MRT:s förmåga till funktionell avbildning börjat få betydelse. Genom avbildning av lungornas genomblödning kan man få bilder motsvarande den man får vid perfusionsscintigrafi, men med förbättrad anatomisk avbildning. Lungornas ventilation kan avbildas genom inandning av för MRTtekniken lämplig gas (t.ex. hyperploariserat 3He), vars fördelning i lungorna avbildas. Sannolikt kommer MRT framöver att få ökad användning vid sjukdomar i lungor och luftvägar. ANGIOGRAFI

Förutom för diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom har angiografi numera begränsad användning vid sjukdomar i thorax. Kateterisering av lungartärerna sker från vena femoralis och katetern passerar genom höger förmak och kammare ut i arteria pulmonalis (figur 8.1.12). En indikation för angiografi är misstanke om kärlmissbildning med hemoptys (figur 8.1.13), där man vill genomföra behandling

med embolisering. Finner man ingen orsak till hemoptys vid pulmonalisangiografi kan man göra angiografi av bronkialartärerna som avgår från aorta och kateteriseras via a. femoralis. BIOPSI

En förutsättning för korrekt diagnos och behandling av sjukdomar är patologisk-anatomisk diagnos. Biopsi kan göras via ett operativt ingrepp, men helst vill man ha diagnos före operation för att kunna avgöra om en patient behöver och/eller kan opereras. Sitter en förändring som behöver biopseras nära de stora luftvägarna kan biopsin tas via bronkoskop och endoskopiskt ultraljud. Sitter förändringen ytligt i lungorna kan biopsi tas i samband med videoassisterad thorakoskopi (VATS). För övriga förändringar i lungparenkymet eller i mediastinum görs biopsier med ledning av DT (figur 8.1.14). GRANSKNING AV LUNGRÖNTGENUNDERSÖKNING

Det är viktigt att man standardiserar granskningen av radiologiska undersökningar. Vid bedömning i akuta situationer har man god hjälp av akutmedicinens ABCD. • A = airways. Finns det någon utfyllnad

i trakea eller bronker? Är trakea i medellinjen?

• B = breathing. Finns det något som

241

thorax, stor mängd pleuravätska, utbredda för tätningar i lungparenkymet?

• C = circulation. Hjärtkontur, kärlvidd och

ödem i lungparenkymet.

• D = disability (kan översättas till skelett-

skada). Kom ihåg att exponeringen görs så att så lite som möjligt syns av revbenen.

Teknisk kvalitet

Frontalbilden ska vara rakt tagen. Detta fastställer man genom att se att spinalutskotten på de översta bröstkotorna projiceras mitt emellan nyckelbenens mediala ändar (figur 8.1.1 b:5 och 6). Bilden ska också vara tagen i djup inandning. Man bedömer detta genom att se diafragmas läge i förhållande till revbenen. På en bra bild ska man på frontalbilden se minst 10 revben ovan diafragma om man tittar på revbenens bakre delar och minst 6 revbensändar om man tittar på de främre. Ytterligare ett kriterium på en bra lungfrontalbild är att skulderbladen är utroterade så att de inte projiceras in över lungorna (figur 8.1.1 b:4). Sidobilden bedöms som rakt tagen när man ser en rak sidobild på sternum (figur 8.1.1 d:5). Bakre delarna av höger lungas revben projiceras då bakom de vänstra (figur 8.1.1 d:10 och 11). Höger lunga ser alltså något större ut, p.g.a. att undersökningen sker med ett divergerande strålknippe.

påverkar andningen, såsom pneumo-

FIGUR 8.1.12 Pulmonalisangiografi. Stora fyllnadsdefekter p.g.a. embolier i den vänstra underlobsartären (pilar).

FIGUR 8.1.13 Pulmonalisangiografi av en AV-missbildning. Missbildningen ses som en säckformad vidgning. Vid artär och ven försörjer missbildningen. a)

b)

c)

d)

FIGUR 8.1.11 PET/DT (a) och PET (b) med 18F-fluorodeoxiglykos före behandling av lymfom med stor utbredning i mediastinum samt PET/DT (c) och PET (d) som efter behandling visar fullständig regresss av metabol aktivitet medan det finns morfologiska rester av den stora tumören lateralt om arcus aorta i övre mediastinum. Vid båda unersökningarna ses upptag i hjärtmuskeln.

Klickbara miniatyrbilder

© Författarna och Studentlitteratur

© FörFattarna och Studentlitteratur

FIGUR 8.1.14 DT-ledd finnålsbiopsi. Tumören sitter posteriobasalt i vänster lunga varför biopsin görs med patienten i bukläge.

© FörFattarna och Studentlitteratur

Klicka för att visa bilder i större format



11

FÖRORD

Den första upplagan av boken publicerades för fjorton år sedan, då med professor Peter Aspelins och professor Holger Petterssons förtjänstfulla insats som redaktörer. Det är med stor ödmjukhet som vi nu tillsammans med nära sextio kunniga författare med expertis inom bilddiagnostikens olika områden publicerar den andra upplagan. Utvecklingen har knappast avstannat under den tid som gått sedan första upplagan gavs ut. Den har snarast accelererat. Under 2000-talet har bilddiagnostiken blivit helt digitaliserad. Samtliga bilddiagnostiska modaliteter har genomgått genomgripande teknisk utveckling, där även mjukvarustöd förändrat vårt sätt att arbeta med en närmast explosionsartad ökning av bildinformation som många undersökningar producerar. Klinisk bilddiagnostik har också blivit alltmer multimodal, där beslutsunderlag för diagnostik av många stora folksjukdomar ofta kräver flera avancerade bilddiagnostiska undersökningar. De traditionella röntgenronderna har successivt ersatts av multidisciplinära konferenser. Användning av internet för bilddiagnostiska ändamål har ökat med teleradiologi,

© Författarna och Studentlitteratur

videokonferenser och distansundervisning som självklar del av vår vardag. Nu står vi inför en ny fas i bilddiagnostik där beslutsstöden snabbt blir alltmer avancerade. Vi ser en framtid med integrerad diagnostik som inte bara tar hänsyn till bilddiagnostisk information, inklusive vävnadsanalys inom patologi, utan även utnyttjar all tillgänglig information om patienten. Detta för att på bästa sätt skapa beslutsunderlag för behandlingsval och utvärdering inom precisionsmedicin. Arbetet med boken har varit en utmaning, men ett stort nöje tack vare det stöd som Studentlitteratur bidragit med och inte minst genom alla författares engagemang och bidrag. Vi är säkra på att denna omfattande, grundläggande lärobok kommer att vara till stor glädje för medicinstuderande, men även som introduktion till ST-läkare i radiologi, liksom för röntgensjuksköterskor och för kliniker som vill få en bred översikt av kunskapsområdet. Lennart Blomqvist Stockholm 2022

Sophia Zackrisson Malmö 2022



13

FÖRFATTARPRESENTATION

REDAK TÖRER

Lennart Blomqvist, professor, överläkare Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet Medicinsk strålfysik/nuklearmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset Sophia Zackrisson, professor, överläkare Institutionen för translationell medicin, diagnostisk radiologi, Lunds universitet Bild- och funktion, Skånes universitetssjukhus, Malmö FÖRFAT TARE

Kasim Abul-Kasim, docent, överläkare Sektionen för neuroradiologi, Bild och funktion, Skånes universitetssjukhus Ingvar Adnerhill, pensionerad överläkare Sektionen för gastrointestinal radiologi, Bild och funktion, Skånes universitetssjukhus, Malmö Nils Albiin, docent, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, enheten för radiologi, Karolinska Institutet Röntgenavdelningen, Ersta sjukhus, Stockholm Peter Aspelin, professor emeritus Radiologi, Karolinska Institutet/Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Ylva Aurell, docent, överläkare Institutionen för kliniska vetenskaper, diagnostisk radiologi, Göteborgs universitet Verksamhet Radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg © Författarna och Studentlitteratur

Mats O. Beckman, överläkare Akut trauma, Karolinska Universitets­ sjukhuset, Solna Ola Björgell, docent, överläkare Medicinsk radiologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö Torkel Brismar, professor, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, inter­ vention och teknik, enheten för radiologi, Karolinska Institutet Bild och Funktion, Karolinska Universitets­sjukhuset Marika Cronhjort, överläkare Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Martin Delle, överläkare Angio/Intervention, Radiologi Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Olov Duvernoy, överläkare Thoraxröntgen, BFC, Akademiska sjukhuset, Uppsala Olle Ekberg, professor emeritus Medicinsk radiologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö Mårten Falkenberg, professor, överläkare Institutionen för kliniska vetenskaper, Göteborgs universitet Verksamhetsområde Radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Thröstur Finnbogason, med.dr, pensionerad överläkare Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna


14

För fat ta r p r e se n tat ion

Olof Flodmark, professor emeritus Pediatrisk neuroradiologi, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Mats Geijer, professor, universitetssjukhus­ överläkare Avdelningen för radiologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Sektionen för muskuloskeletal radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Pär Gerwins, professor, överläkare Interventionell radiologi, Röntgen­ kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Marika Gullberg Lidegran, med.dr, överläkare Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Mikael Gunnarsson, docent, leg. sjukhus­ fysiker Strålningsfysik/medicinsk strålningsfysik, ITM, Lunds universitet Skånes universitetssjukhus, Malmö Mikael Hellström, professor, överläkare Avdelningen för radiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Avdelningen för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Nils-Gunnar Holmer, professor emeritus Medicinsk teknik, medicinska fakulteten, Lunds universitet Staffan Holmin, professor, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Neuroradiologi, Karolinska Universitets­sjukhuset Kerstin Johansson, överläkare Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Åse (Allansdotter) Johnsson, docent, universitets­lektor, överläkare Avdelningen för radiologi, institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Sektionen för thoraxradiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Fredrik Jäderling, med.dr., överläkare Institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet Röntgenkliniken, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm Nikolaos Kartalis, docent, överläkare Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, enheten för radiologi, Karolinska Institutet Radiologi, Karolinska Universitets­ sjukhuset, Huddinge Elna-Marie Larsson, professor emerita, överläkare Neuroradiologi, Uppsala universitet Peter Leander, docent Röntgen, Perituskliniken, Lund Sigrid Leide Svegborn, docent, leg. sjukhus­ fysiker Strålningsfysik/medicinsk strålningsfysik, ITM, Lunds universitet Skånes universitetssjukhus, Malmö Bertil Leidner, pensionerad överläkare grundare av NordTER Karolinska Universitetssjukhuset Henrik Leonhardt, med.dr, överläkare Avdelningen för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Anders Levinsson, med.dr, överläkare Sektionen för neuroradiologi, Bild och funktion, Skånes universitetssjukhus Lars Lönn, klinisk professor, överläkare Köpenhamns universitet, SUND och Avd. för radiologi, Rigshospitalet, Köpenhamn Anders Magnusson, professor emeritus Enheten för radiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala © Författarna och Studentlitteratur


F örfat tarpresentation

Evangelos Mourtos, biträdande överläkare Thoraxröntgen, BFC, Akademiska sjukhuset, Uppsala Anders Nilsson, överläkare Bild och funktion, Skånes universitetssjukhus, Lund Margareta Nilsson, överläkare Medicinsk radiologi, Skånes universitetssjukhus, Lund Mats Nilsson, professor Strålningsfysik, Skånes universitets­ sjukhus, Malmö Ulf Nyman, docent Institutionen för translationell medicin, divisionen för medicinsk radiologi, Lunds universitet Marcus Ohlsson, docent, överläkare Sektionen för endovaskulär neurokirurgi och interventionell neuroradiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Per Åke Olofsson, certifierad medicinteknisk ingenjör Medicinsk teknik Skåne, Malmö Anders Persson, professor, överläkare, föreståndare Institutionen för hälsa, medicin och vård, Centrum för medicinsk bildvetenskap och visualisering (CMIV), Linköpings universitet Röntgenavdelningen, Linköpings universitets­sjukhus Inga Redlund Johnell, docent Bild- och funktionsdiagnostiskt centrum, Skånes universitetssjukhus, Lund Hans Ringertz, professor Center for Medical Image science and Visualization, Linköpings universitetssjukhus Katrine Riklund, professor, överläkare Institutionen för strålningsvetenskaper, Diagnostisk radiologi, Umeå universitet Bild och funktionsmedicin, Norrlands universitetssjukhus, Umeå © Författarna och Studentlitteratur

15

Michael Sandborg, docent, översjukhus­f ysiker Centrum för medicinsk bildvetenskap och visualisering (CMIV), Linköpings universitet Medicinsk strålningsfysik, Region Östergötland, Linköpings universitet Anna-Karin Siösteen Tofte, överläkare Röntgenavdelningen, Hallands sjukhus, Halmstad Mikael Skorpil, docent, överläkare Neuroradiologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Freddy Ståhlberg, professor emeritus Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet Michael Söderman, docent, överläkare Neuroradiologi, Karolinska Universitets­ sjukhuset Anne Thilander Klang, docent, översjukhus­ fysiker Medicinsk strålningsvetenskap, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Medicinsk fysik och teknik, Dia­gnostisk strålningsfysik, Sahlgrenska Universitets­ sjukhuset, Göteborg Ulf Tylén, professor emeritus Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Avdelningen för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ulla Ullberg, med.dr, överläkare Barnröntgen, Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Maria Vinell, överläkare Angio/Intervention, Radiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Jonas Wallström, med.dr, överläkare Avdelningen för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Chen Wang, överläkare Röntgenkliniken, Linköpings universitetssjukhus Håkan Weiber, med.dr, överläkare. Kirurgi, Skånes universitetssjukhus, Malmö


16

För fat ta r p r e se n tat ion

Johan Wikström, professor, överläkare Institutionen för kirurgiska vetenskaper, enheten för neuroradiologi, Uppsala universitet Bild- och funktionsmedicinskt centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ronnie Wirestam, professor Avdelningen för medicinsk strålningsfysik, Lunds universitet

© Författarna och Studentlitteratur


10. Bukorganen

10.1 Mag–tarmkanalen 10.2 Lever och gallvägar 10.3 Mjälte 10.4 Pankreas 10.5 Akut buk


Skanna QR-koden för att visa kapitlets figurer i större format på surfplatta eller mobil. Öppna boken i webbläsaren för att visa kapitlets figurer genom att klicka på miniatyrbilder och hänvisningar i texten.

10.1 Mag–tarmkanalen

10.4 Pankreas

10.2 Lever och gallvägar

10.5 Akut buk

10.3 Mjälte


10.1 Mag–tarmkanalen Ol l e Ek be rg, Ol a Björge l l , I ngva r A dn e r h i l l o ch L e n na rt Bl omqv ist Det finns flera olika bilddiagnostiska metoder för utredning av sjukdomar i mag– tarmkanalen. Elektiva utredningar av slemhinnerelaterade tillstånd görs med endo­ skopi som dessutom erbjuder möjlighet till biopsi och terapi. Ultraljud, datortomo­ grafi (DT) och magnetresonanstomografi (MRT) möjliggör detaljerad framställning av både tarmväggen och tarmens omgivning på olika sätt. Detta innebär att indikationerna för bilddiagnostik av mag–tarmkanalen ofta görs för bedömning av utbredning av, komplikationer till och behandlingsutvärdering av inflammatoriska och maligna sjukdomar. En annan viktig indika­ tion är bedömning av transportfunktion genom farynx, esofagus samt mag- och tarmkanalen med hjälp av orala kontrastmedel. I detta kapitel beskrivs de radiologiska modaliteter som används för utredning av mag–tarmkanalen och deras kliniska tillämpningar.

Munhåla, farynx och esofagus INDIK ATIONER

Patienter med förändrad eller försvårad sväljning, dysfagi, med smärtsam sväljning, odynofagi, eller patient med kräkning remitteras till morfologisk och dynamisk undersökning. Morfologisk undersökning utförs oftast med dubbelkontrast, medan dynamisk undersökning utförs med enkelkontrast (figur 10.1.1). UNDERSÖKNINGSTEKNIK

Bedömning av funktion i munhålan, svalget och esofagus utförs med enkelkontrastteknik. För mer detaljerad morfologisk bedömning används dubbelkontrastteknik, vilket kräver god patientmedverkan då kontrast och gasproducerande bikarbonatpulver ska sväljas.

NORMAL SVÄL JNINGSFUNK TION

En flytande klunk bearbetas normalt nästan inte alls i munhålan. Den får varken rinna ut genom läpparna eller bakåt ner i svalget. På uppmaning att svälja ska individen momentant föra klunken upp på tungryggen och sedan bakåt ner i svalget med en symmetrisk rörelse. Detta ”stora tungsvepet” är viktigt. Ungefär samtidigt som klunkspetsen passerar gombågarna, startar den faryngeala delen av sväljningen då mjuka gommen lyfts och stänger av nasofarynx. Os hyoideum förs uppåt och framåt. Vestibulum laryngis stängs och epiglottis tippas från ett upprätt läge till ett läge där spetsen når ner över aryregionen (figur 10.1.2 och film 10.1.1 a och 10.1.1 b). Härigenom hindras effektivt felsväljning. Farynxkonstriktorerna ser till att resterande delar av klunken rensas bort från farynx innan andningen startar igen.

FIGUR 10.1.1 Hypofarynx och proximala esofagus. Enkelkontrastundersökning av normal sväljningsakt en face (a) och i profil (b). c = inbuktning av krikoidbrosket, e = basen av epiglottis, p = sinus piriformis, t = tungbas och v = vallecula. FIGUR 10.1.2 Sväljning. Något senare sväljningsfas än figur 10.1.1 där epiglottis tippats ner (svart pil) och de övre farynxmusklerna kontraherats (vit pil). En liten mängd kontrast klär epiglottis undersida (öppen pil) vilket innebär lätt dysfunktion.

© Författarna och Studentlitteratur


320

10.1 Mag – ta r m k a n al en

Normalt rensas bolus tämligen fullständigt från esofagus genom den primära peristaltikvågen som utlöses vid varje sväljning. Om denna primära peristaltik ej förmår att rensa esofagus eller om det sker reflux av innehåll från ventrikeln upp i esofagus utlöser distensionen en sekundär peristaltikvåg. Denna peristaltikvåg ska sedan i sin tur kunna tömma esofagus.

glatta muskulaturen och vara ett delfenomen i andra sjukdomar, t.ex. sklerodermi. Avsaknad av peristaltik i proximala esofagus kan bero på dermatomyosit. Patienter som anger upphakning vid sväljning av fast föda ska undersökas med en fast bolus. Man kan till exempel använda en Novalucoltablett som har en diameter på 14 mm.

DYSFUNK TIONER I SVÄL JNINGSAPPARATEN

Esofagusakalasi

Dysfunktioner i munhåla och farynx beror vanligen på sjukdomar i det centrala nervsystemet (CNS). Även andra neurologiska störningar såsom myasthenia gravis, amyotrofisk lateral skleros och autoimmuna sjukdomar som progressiv systemisk skleros och dermatomyosit kan orsaka dysfagi. Oregelbundna tungrörelser och läckage av kontrastmedel genom läpparna och över tungbasen ner i farynx, utan att någon faryngeal sväljning har utlösts, är patologiskt. Ingen del av kontrastmedlet får tränga upp i nasofarynx. Faryngeal dysfunktion kan leda till att kontrast når in i luftvägarna via vestibulum laryngis och ner i trakea (figur 10.1.3). Paretiska farynxkonstriktorer ger bristande tonicitet i farynxväggen och defekt bolus­transport (figur 10.1.4) så att barium retineras i farynx. Bristfällig peristaltik i esofagus leder till retention av kontrastmedel. Om peristaltik saknas i de nedre två tredjedelarna av esofagus, kan detta vara ett tecken på dysfunktion i den

Akalasi kännetecknas av kraftigt förhöjd tonus i nedre esofagussfinktern samt hypo- eller aperistaltik i esofagus. Orsaken anses vara en innervationsrubbning. Med tilltagande besvär retineras föda i den vidgade matstrupen och patienten kräks efter måltid. Den röntgenologiska bilden karakteriseras av att kontrast retineras i distala esofagus och ses passera genom kardia i små portioner (figur 10.1.5). Vid tumör i kardia ses däremot antingen ett totalt hinder för kontrastpassage eller endast en tunn rännil passera till ventrikeln. Övriga esofagusdysfunktioner

Diffus esofagusspasm kännetecknas av ofullständig primär peristaltik och av icke-propulsiva tertiära kontraktioner (figur 10.1.6 och film 10.1.2). ”Nutcracker-esofagus” kännetecknas av att peristaltiken ser helt normal ut men utlöser abnormt högt tryck intraluminalt (mer än 180 mmHg) vilket är smärtsamt. Ospecifik motorikstörning är en kombination av dålig

FILM 10.1.1 Farynxfunktion under sväljning: frontal projektion (a) och lateral projektion (b).

FIGUR 10.1.3 Felsväljning till trakea. Åldrig patient som hostar då han dricker. På sidobild av svalget verifieras att kontrast rinner nerför trakeas framvägg (vit pil). E = epiglottis som ej tippade ner. Strax därpå hostade patienten. FIGUR 10.1.4 Sidobild av farynx under bariumsväljning hos patient med hjärnstamsinfarkt. Kontrast utfyller hela vestibulum laryngis och rinner även ner i trakea. Det faryngoesofageala segmentet öppnas ej. Detta beror på bristfällig lyftning av farynx samt svaga konstriktormuskler. Kontrast retineras i farynx.

© Författarna och Studentlitteratur


10.1 Mag–tarmk analen

321

esofagit, lut- och syraskador samt behandling med ventrikelsond under lång tid (figur 10.1.7). I cervikala esofagus kan finnas membranlika förträngningar (figur 10.1.8).

FIGUR 10.1.5 Esofagusakalasi. Hos patient med achalsia cardiae ses i genomlysning endast sporadisk kontrastpassage från esofagus till ventrikeln. Kardia vidgar sig ofullständigt.

peristaltik, dyskoordinerade och simultana kontraktioner, sen eller ofullständig öppning av den nedre esofagussfinktern. Det finns mycket god korrelation mellan esofagusmanometri och esofagusröntgen. Morfologiska förändringar i sväljningsapparaten

Gastroesofageal reflux utreds endoskopiskt. Obehandlad kan refluxen leda till fibros och stenosering. Bariumundersökning lämpar sig väl för att kartlägga förträngningens utbredning. Andra orsaker till stenos är tablettinducerad

FIGUR 10.1.8 Svalgmembran. En 76-årig kvinna med dysfagi. Undersökning visar ett ganska stort svalgmembran (pil). Detta kan utgöra ett svårt passagehinder för gastroskopet.

FIGUR 10.1.6 Sekvens av esofagusundersökning med bariumsväljning. Det finns flera icke-propulsiva kontraktioner i esofagus. FILM 10.1.2 Äldre patient med dysfagi i form av upphakning vid intag av både flytande och fast föda. Barium­ undersökning visar icke-propulsiva tertiära kontraktioner. FIGUR 10.1.7 Stenosgrad. En 56-årig kvinna med långvarig anamnes på refluxesofagit. Röntgenkontroll efter behandling visar en kort stenos ovan ett några centimeter stort hiatusbråck. Stenosen släpper inte igenom en Novalucoltablett. Genom att dokumentera tablettens (mindre) storlek vid passage erhålls en fysiologiskt ganska exakt diameter på stenosen.

© Författarna och Studentlitteratur


Lennart Blomqvist (red.) är professor och överläkare, forskargruppsledare för radiologi vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet, och överläkare vid Medicinsk strålningsfysik och nuklearmedicin, funktion Medicinsk diagnostik, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Sophia Zackrisson (red.) är professor och överläkare, verksam vid institutionen för translationell medicin, diagnostisk radiologi, Lunds universitet, och överläkare i radiologi vid Bild och funktion, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

RADIOLOGI Radiologi är en av de största kliniska specialiteterna inom sjukvården, med koppling till praktiskt taget alla övriga specialiteter. På senare tid har utvecklingen inom fältet varit enastående, både vad gäller teknik, kontrastmedel, minimalinvasiva behandlingsmetoder och digital bild­ hantering. Förutom att avbilda olika organs morfologi och funktion går det numera också att avbilda skeenden på cellulär och molekylär nivå, och ersätta och komplettera tvådimensionella bilder med tre­ dimensionella och efterbearbetade bilder för att underlätta förståelse, kvantifiering och visualisering av sjukdomsprocesser i kroppen. För att på bästa sätt spegla denna utveckling består den nya upplagan av Radiologi av en fysisk bok som kombineras med en omfattande digital bilddatabas. Den innehåller drygt 1800 bilder och filmer, som på bästa sätt illustrerar de frågeställningar och problem som läkare kan tänkas stöta på i sin yrkesroll. Samtliga kapitel har också genomgått en omfat­ tande revidering. Dessutom har interventionell radiologi getts utökat utrymme, och i ett separat kapitel beskrivs bifynd vid radiologi. Radiologi vänder sig främst till läkarstudenter och läkare. Men boken kan genom sin utformning, bland annat det stora antalet bilder med kommentarer, också användas av andra yrkeskategorier som är under utbildning eller verksamma inom sjukvården.

Andra upplagan

Art.nr 31995

studentlitteratur.se