9789144128696 by Smakprov Media AB

Sexologi

fรถr psykologer och psykoterapeuter Lennie Lindberg (red.)

KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 40141 ISBN 978-91-44-12869-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Ombrytning inlaga: Team Media Sweden Formgivning omslag: Karl Stefan Andersson Omslagsbild: Adobe Stock Printed by Dimograf, Poland 2020

Innehåll

DEL I

Grundläggande perspektiv på sexologiskt arbete 1 Sexologi och psykoterapi – en introduktion 15 Lennie Lindberg

Sexuell hälsa och sexualiteter 16 Att adressera sexualitet kliniskt 19 P – Permission 19 LI – Limited information 19 SS – Specific suggestions 20 IT – Intensive therapy 20 Är det jag eller patienten som blir obekväm? 20 Ska jag behandla kroppen eller knoppen? 22 Ska jag behandla patienten eller relationen? 22 Om denna antologi 23 Medverkande författare 24 Litteraturförteckning 25

2 Psykosexuell utveckling 27 Maria Carola-Bure

Barnets sexualitet 28 Tonårstiden och puberteten 29 Unga vuxna 32 Parbildningstiden 35 Föräldraskap 37 Separation och nyorientering 38

Åldrandet och sexualitet 40 Sammanfattning 41 Litteraturförteckning 42

3 Sexuell läggning 45 Suzann Larsdotter

Varför behöver psykologer och psykoterapeuter ha kunskap om sexuella identiteter? 46 Homo, hetero, bi eller queer? 47 Att bygga en identitet som bi- eller homosexuell 50 Minoritetsstress 53 Mikroaggressioner 54 Bemötande 56 Sammanfattning 60 Litteraturförteckning 60

4 Könsidentiteter 63 Suzann Larsdotter

Vad är kön? 63 Vad är trans? 66 Varför behöver psykologer och psykoterapeuter ha kunskap om könsidentitet och könsuttryck? 68 Höga ohälsotal 70 Könsbekräftande behandling och diagnosen könsdysfori 72 Könsdysfori hos barn och unga 74 Bemötande från psykoterapeuter och andra professionella 76 Sammanfattning 81 Litteraturförteckning 81

5 Etik i sexologiskt arbete 85 Jack Lukkerz

Inledning 85 Varför etik inom sexologi? 86 Att tillämpa etiken 88 Sexologi och etik 90

4 Innehåll

Att arbeta med egna värderingar och attityder – ett metodförslag 92 Sammanfattning 93 Litteraturförteckning 94

6 Sexualitet och normbrytande funktionalitet i patientmötet 95 Jack Lukkerz

Inledning 95 Sexologisk relevans och den tysta vardagskunskapen 97 Sexuell läggning, kön och normbrytande intellektuell funktionalitet 99 Kön, sexuell läggning och sexualitet i en svensk kontext 100 Att arbeta normmedvetet 101 Sammanfattning 103 Litteraturförteckning 104

7 Sexualitet och religion i patientmötet 105 Hanna Möllås

Inledning 105 Religion och sexualitet 106 Varför tror vi? 108 Att möta någon som förstår mig 109 Sekter 111 Andligt våld 112 De abrahamitiska religionerna och sexualitet 113 Judendom 114 Kristendom 114 Islam 115 Fyra olika sätt att tillämpa texterna 117 Konservativ, traditionell tillämpning 117 Öppet konservativ tillämpning 118 Liberal tillämpning 118 Normkritisk queerteologisk tillämpning 119 Sammanfattning 119 Litteraturförteckning 120

Innehåll

DEL II Teoretiska perspektiv på sexologiskt arbete 8 Sexualitet ur ett psykodynamiskt perspektiv 125 Maria Carola-Bure

Inledning 125 Psykoanalytisk teori med fokus på sexualiteten 126 Övriga dynamiska teorier 127 Psykodynamikerns möte med sexuella problem 130 Anamnes 130 Sexologisk bedömning 131 Affekter 132 Negativa upplevelser 133 Viktiga ingredienser i psykodynamisk psykoterapi 135 Sammanfattning 136 Litteraturförteckning 137

9 Sexualitet ur ett kognitivt och inlärningspsykologiskt perspektiv 139 Lennie Lindberg

Sexualitet som tankar och känslor 139 Sexualitet som inre och yttre beteende 141 Inlärning genom betingning (respondent inlärning) 141 Inlärning genom ett beteendes konsekvenser (operant inlärning) 142 ACT och sexualitet 144 Att kartlägga sexuella beteenden 145 Att kartlägga värderad riktning och andra aspekter av psykologisk flexibilitet inom sexualitetens områden 148 Sammanfattning 152 Litteraturförteckning 152

6 Innehåll

DEL III Kliniska perspektiv på sexologiskt arbete 10 Sexualitet och depression 155 Lennie Lindberg

Depressionsdiagnosen 155 En kris är inte en depression 157 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 157 Depressionens påverkan på sexualiteten 158 Behandling 160 Beteendeaktivering vid depression 160 Kognitiv terapi vid depression 162 Interpersonell psykoterapi vid depression 164 Psykodynamisk psykoterapi vid depression 164 Sexuella problem och antidepressiva läkemedel 164 Sammanfattning 165 Litteraturförteckning 165

11 Sexualitet och ångestsyndrom 167 Isabella Sundström

Ångest- och tvångssyndrom 167 Social ångest 168 Paniksyndrom 170 Generaliserat ångestsyndrom 171 Tvångssyndrom 173 Ångest, tvång och dess inverkan på sexualiteten 176 Behandling 181 Psykodynamisk terapi 182 Kognitiv beteendeterapi 184 Psykofarmakologisk behandling 187 Rekommenderad behandling 189 Sammanfattning 190 Litteraturförteckning 192

Innehåll

12 Sexualitet och beroendetillstånd 197 Jack Lukkerz och Lennie Lindberg

Inledning 197 Rusmedlens påverkan på sexualitet 198 Kemsex och män som har sex med män 200 Kulturell kontext och genus 202 Behandling vid beroendetillstånd 204 Skadereducering som grundläggande princip 204 Motivationshöjande behandling (MET) 205 Återfallsprevention 205 Annan behandling 206 Behandling av sexuella problem relaterade till beroendetillstånd 206 Sammanfattning 207 Litteraturförteckning 207

13 Psykoterapi vid sexualitet som skapar lidande 209 Maria Carola-Bure

Inledning 209 Vad är sexualbrott? 210 Skyldighet att anmäla och bryta sekretess 211 Hypersexualitet 212 Diagnosförslaget till DSM-5 212 ICD-11 214 Samband mellan hypersexualitet och sexualbrott 216 Parafilier 216 Exempel på parafila störningar som hör till sexualbrott 218 Exempel på parafila störningar som ingår i andra brottsrubriceringar 220 Exempel på parafila störningar som kan diagnostiseras utifrån eget lidande eller personskada 220 Sexuellt tändningsmönster 221 Samband mellan sexuella fantasier och sexuella handlingar (”hands-on”) 222

8 Innehåll

Bedömningsfaktorer 223 Generellt om differentialdiagnostik 223 Missbruk 223 Neuropsykiatriskt funktionshinder 223 Intellektuell funktionsnedsättning 224 Negativa erfarenheter i livet 224 Personlighet 225 Tidigare sexuella erfarenheter och vanor 225 Sexuella parafilier 225 Sexuell funktion 225 Relationsmönster, kärleksrelationer och vänskapsrelationer 226 Sysselsättning 226 Riskbedömning 226 Behandling 227 Psykodynamisk psykoterapi 229 Kognitiv beteendeterapi 231 Annan behandling 233 Sammanfattning 236 Litteraturförteckning 237

14 Psykoterapi efter sexuella övergrepp 241 Kalle Norwald

Att definiera sexuella övergrepp 241 Reaktioner under och efter sexuella övergrepp 243 Könsskillnader och -likheter 243 Kamp, flykt och frys 244 Fysiska reaktioner vid sexuella övergrepp 245 Akut stressyndrom 245 Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) 246 Sexualitet efter övergrepp 247 Psykoterapeutisk behandling 248 Psykodynamisk psykoterapi 250 Kognitiv beteendeterapi 251 Mindfulness 252 Sammanfattning 254 Litteraturförteckning 255

Innehåll

15 Sexologiskt inriktad parterapi 257 Malin Drevstam

Att behandla par med sexuell problematik 258 Parets anknytningsstilar och sexlivet 260 Vanliga sexuella utmaningar för par 262 Tidsbrist och stress 262 Brist på närhet och intimitet 262 Prestationsångest 263 Kommunikation kring sex 263 Olika motiv till sex 263 Sexuell självkänsla och sexuella preferenser 264 Olika roller 264 Olika sexlust 265 Att inte vilja ha sex 265 Förekommer otrohet? 266 Förslag på generellt behandlingsupplägg 266 Det orienterande samtalet 268 Bedömning, målformulering och generella behandlingsprinciper 269 Exempel på olika inriktningar inom parterapi 276 Emotionally focused therapy for couples 276 Integrative behavioral couple therapy 280 Good enough sex model 283 Exempel på enskilda behandlingsinterventioner 285 Identifiering och agerande enligt en värderad riktning 285 Exponering 286 Kognitiv omstrukturering 286 Medveten närvaro och mindfulness 287 Sammanfattning 288 Litteraturförteckning 289

16 Psykoterapi vid sexuella funktionsproblem hos män 293 Lennie Lindberg

Erektionsproblem (erektil dysfunktion) 293 Definition 293 Orsaker och differentialdiagnostik 294

10 Innehåll

Psykoterapeutisk behandling 295 Medicinsk behandling vid samtidig psykoterapi 296 Nedsatt förmåga till sexuell upphetsning hos män 297 Definition 297 Orsaker och differentialdiagnostik 298 Psykoterapeutisk behandling 299 Tidig utlösning (prematur ejakulation) 301 Definition 301 Orsaker och differentialdiagnostik 302 Psykoterapeutisk behandling 302 Är transdiagnostisk behandling med kognitiv beteendeterapi en möjlighet? 304 Sammanfattning 306 Litteraturförteckning 306

17 Psykoterapi vid sexuella funktionsproblem hos kvinnor 309 Hanna Möllås

Sexuella funktionsproblem hos kvinnor 309 Sexualanamnes och bedömning 311 Orgasmstörning hos kvinnor 312 Definition 312 Orsaker och differentialdiagnostik 313 Nedsatt förmåga till sexuell upphetsning hos kvinnor 314 Definition 314 Orsaker och differentialdiagnostik 315 Dyspareuni 316 Definition 316 Orsaker och differentialdiagnostik 317 Psykoterapeutisk behandling 319 Psykodynamisk psykoterapi 319 Kognitiv beteendeterapi 322 Annan behandling 324 Sammanfattning 324 Litteraturförteckning 325

Innehåll

18 Sexuella funktionsproblem hos transpersoner 329 Kalle Norwald

Att vara transperson och ha en sexualitet 329 Att ha sex på önskat vis 330 Sexuellt och relationellt självförtroende 331 Copingstrategier 332 Lustproblematik 333 Orgasmproblematik 334 Erektionssvårigheter 334 Genitala smärtor 335 Könsbekräftande vård 338 Psykoterapeutisk behandling 340 Sammanfattning 341 Litteraturförteckning 342

19 Att bli sexolog 343 Hanna Möllås

Sexologi som profession 343 Auktorisationer 344 Auktorisationskriterier 345 Ansökningsförfarandet 346 Sammanfattning 347 Litteraturförteckning 347 Sakregister 349

12 Innehåll

Kapitel 1

Sexologi och psykoterapi – en introduktion Ӽ L E N N I E L I N DBE RG

Det är nödvändigt för psykologer eller psykoterapeuter i sina respektive legitimationsyrken att ha en grundläggande kunskap om människans sexualitet. Denna bok kommer ge dig en sådan orientering inom ämnesområdet sexologi utifrån ett kliniskt tillämpbart perspektiv och öka din kunskap om hur sexualiteten kan påverkas vid olika former av psykisk ohälsa samt hur vanliga sexuella funktionsproblem kan behandlas. Sexologi, här definierat som läran om människans sexualitet, är ett område som väcker allt från nyfikenhet och intresse till skepsis och skam. Trots att sexualitet och sexuella relationer får ett stort utrymme i olika former av media så är ämnet på vissa håll fortsatt tabu i mötet med vården. Vi som arbetar professionellt med människors sexualitet har alltför många gånger fått höra om erfarenheter att sexualiteten i det direkta mötet med någon i vården får lägre utrymme än vad patienten önskar. Om frågan trots allt kommer upp är det inte ovanligt med vidareremitteringar, eftersom kunskapen hos vårdgivaren kan vara lika låg som hos patienten. Det finns alltså en vinst av att skaffa sig en bredare sexologisk kunskap, inte minst då sexologer är sällsynta i den offentliga vården i Sverige. Titeln är dessutom inte skyddad, vilket gör att vem som helst i praktiken kan kalla

Sexuell hälsa och sexualiteter Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten (2014) redogör för en svensk översättning av Världshälsoorganisationens definition på sexuell hälsa enligt följande: Sexuell hälsa innebär ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande relaterat till sexualitet, inte endast frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Sexuell hälsa kräver en positiv och respektfull hållning till sexualitet och sexuella relationer, liksom möjlighet att få njutbara och säkra sexuella erfarenheter, fritt från förtryck, diskriminering och våld. För att sexuell hälsa ska uppnås och bibehållas måste alla människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och uppfyllas.

En god sexuell hälsa är med andra ord något mångfasetterat och inbegriper många olika livsområden. En konsekvens av denna vida definition är också att det finns ett stort utrymme för individuella variationer. Sexuell hälsa som begrepp kan också ses som en del av något större som även inbegriper sexuella rättigheter, reproduktiv hälsa och reproduktiva rättigheter (SRHR).

Lennie Lindberg

sig för sexolog, oaktat om en individ har många års högskoleutbildning i sexologi, gått en kort kurs eller helt saknar utbildning. Bristen på sexologisk vård som vilar på vetenskap skapar därmed helt förklarligt svårigheter för patienter att få kontakt med sexologer som kan tänkas stå för en vetenskapligt grundad hälso- och sjukvård. Antalet specialistauktoriserade sexologer i Sverige är relativt få även om det får sägas och berömmas att många inom exempelvis ungdomsmottagningarnas verksamheter har grundläggande utbildning i sexologi. För nyutbildade familjerådgivare krävs nu även en viss grundläggande sexologisk kunskap för att få auktorisation som kommunal familjerådgivare. Oavsett vilken verksamhet vi som psykologer eller psykoterapeuter är kliniskt aktiva inom, finns det all anledning att ha eller skaffa sig en grundläggande sexologisk förståelse. Sexologin som tvärvetenskapligt ämne möjliggör att sexualiteten kan rymmas tydligt i psykologisk behandling då sexologi kan ses som ett slags raster genom vilket olika frågeställningar kan betraktas.

Hur sexualitet ska definieras är, förutom Världshälsoorganisationens definition, en fråga som är svår att besvara. Olika forskare och kliniker har ofta olika definitioner, kanske delvis beroende på att vi som arbetar runt människors sexualitet har en mängd olika grundprofessioner. Stora delar av denna antologi utgår dock från att sexualiteten är en mångfasetterad dimension hos människan, som styrs av såväl biologiska som psykologiska betingelser och som formas i en kontext som exempelvis kan vara social, religiös, andlig eller kulturell. Kontexten med dess värderingar, normer, regler och system kan såväl möjliggöra som begränsa individers möjlighet till handlingsutrymme utifrån sin sexualitet. Sexualitet är alltså inte något som betyder samma sak för olika personer. Vi har alla olika biologiska, psykologiska och sociala förutsättningar och befinner oss i olika inre och yttre kontexter. Pedersen (2005) menar exempelvis att sexualitetsbegreppet kan tolkas som att det finns lika många sexualiteter som det finns individer och att den, oavsett hur den ser ut för den enskilde, skapar mening i människors liv. Det är därför viktigt att försöka tänka utanför de standardiserade och mer avgränsade kategorierna inom vilka vi kanske talar om sexualitet och dess uttryck, som exempelvis sexuella fantasier, sexuell läggning eller sexuell praktik. Vi har all anledning att tänka i banor av att det snarare är just sexualiteter vi möter i den kliniska vardagen och inte stereotypa bilder av sexualitet som är lätt avgränsade och identifierbara. I detta sammanhang är det också vanligt att tala om så kallade sexuella script (Gagnon & Simon, 1973), där sexualiteten sätts i fokus utifrån mer socialt och kulturellt skapade betingelser. I scriptteorin är biologin viktig, men inte dominant. Vilka sexuella handlingar som upplevs möjliga för en individ styrs i stället i hög grad av uppväxt, omgivning, samhälle och de berättelser runt sexualitet som är normativa för stunden. Det är således ett socialkonstruktivistiskt sätt att se på sexualiteten och en teori som många sexologer upplever som hjälpsam i konceptualiseringen av problem uppkomna i relation till en individs sexualitet – inte minst när olika script hamnar i konflikt med varandra. Det är vidare viktigt att ifrågasätta begreppet ”normal sexualitet” eller ”normala sexualiteter”. I ett samhällsvetenskapligt eller statistiskt sammanhang skulle det kunna inbegripa sexuellt intresse, sexuella värderingar och

Kapitel 1 Sexologi och psykoterapi – en introduktion

Lennie Lindberg

sexuella aktiviteter som är vanligt förekommande eller som en majoritet av personer ägnar sig åt. Motsatsen skulle i sådana fall kunna vara ”onormal sexualitet” eller ”onormala sexualiteter” som endast en minoritet ägnar sig åt. Men en normalfördelningskurva är något annat än hur orden ”normalt” och ”naturligt” används i vår vardag. Det är värdeladdade ord som i patientmötet inte sällan knyts till normer om ”rätt och fel” eller ”bra och dåligt”. Det kan därför vara av största vikt att välja ord som känns inkluderande runt sexuella intressen och uttryck som en mindre andel av befolkningen kan antas ägna sig åt. Sexualitet som uppfattas som problematisk eller patologisk inryms däremot i de diagnosmanualer som inte sällan används inom psykiatrin, såsom DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) och ICD-10 (Världshälsoorganisationen, 1992). Vissa av diagnoserna inom sexualitetsoch könsuttrycksområdet erkänns dock inte som patologiska i Sverige. Ett sådant exempel är bland annat diagnoserna runt BDSM och fetischism som sedan ungefär tio år ses som en normalvariant av sexualitet. Oavsett diagnoser och normalvarianter är det i vårt fall som behandlare inte alltid viktigt huruvida en individ ägnar sig åt sex som få andra gör, har relationer som få andra har eller har en sexuell läggning som färre personer än majoriteten har. Det som är intressant är den sexuella hälsan hos just den individ vi har framför oss och vilken problemställning som patienten presenterar för oss. Det är också oerhört lätt att trilla i fällan att bedöma andras sexualliv utifrån vår egen referensram. Vi behöver vetenskapligt förankrad kunskap och vi behöver träna på att upprätthålla en professionell hållning i relation till sexualitet. Vår egen referensram är viktig men den är just vår egen och inte något som per automatik även skulle gälla för andra – vare sig personer vi känner privat, har relationer med eller som vi möter professionellt. Detta professionella förhållningssätt är något som exempelvis kan adresseras, problematiseras och utvecklas i egenterapi eller i form av så kallad sexual self-assessment/sexual attitude restructuring (SSA/SAR) som erbjuds av flera olika branschorganisationer som samlar sexologer i världen, däribland Svensk Förening för Sexologi, vilket du kan läsa mer detaljerat om i kapitel 5.

Att adressera sexualitet kliniskt

Den amerikanske forskaren Jack Annon (1976) publicerade för drygt 40 år sedan en modell som i den sexologiska vardagen har kommit att kallas för PLISSIT-modellen. Modellen bygger på tanken om att olika frågor runt sexualiteten kan adresseras på olika nivåer i kliniska sammanhang. Den ska inte betraktas eller förväxlas med en psykoterapeutisk teori och säger inte heller något i detalj om hur de olika nivåerna ska praktiseras, men modellen kan med fördel användas för en slags ”triagering” och prioritering av sexuella problem och frågeställningar i den kliniska vardagen. PLISSIT är en akronym och inbegriper fyra olika nivåer av sexologisk vård och behandling:

P – Permission Genom att en behandlare är öppet nyfiken och utforskande kan en atmosfär av en tillåtande och icke-dömande natur skapas. Behandlaren kan visa patienten eller klienten redan under den tidiga kontakten att sexualitet är något som den hjälpsökande kan ta upp även om sökorsaken till psyko terapi handlar om något annat. Som ett exempel kan olika skattningsskalor ge en grund för att närma sig dessa frågor och därmed ge en tydlig bild av att sexualiteten går att diskutera och problematisera. Ett sådant exempel är Beck Depression Inventory (BDI) (Beck, Steer & Garbin, 1988) som specifikt i sin depressionsscreening ställer frågor som rör hur sexualiteten eventuellt har påverkats av en depressiv episod.

LI – Limited information Genom sexualupplysning eller ökad kunskap om den egna kroppen kan begränsad information göra att patienten får en känsla av ökat handlingsutrymme genom ökad självkännedom och förståelse för eventuella symtom. På denna nivå skulle vi kunna lägga det som i den psykoterapeutiska vardagen normalt benämns som psykoedukation. Psykoedukation som intervention är en viktig grund i mycket av psykoterapeutiskt arbete men kan alltså, enligt PLISSIT-modellen, i vissa sammanhang vara en

Kapitel 1 Sexologi och psykoterapi – en introduktion

fullt tillräcklig intervention om frågeställningen är begränsad och kan avgränsas till en problemfråga där patienten själv kan omsätta ny kunskap i praktiken.

SS – Specific suggestions

IT – Intensive therapy Mer intensiv behandling, oavsett om det är en regelrätt psykoterapi eller andra insatser under en längre tidsperiod är ibland indicerat. Precis som psykoterapi ibland sträcker sig över en lång tid eller är mer intensiv behandlande med flera sessioner under veckan, gäller detta även för frågeställningar eller problem som är av mer sexologisk natur. Det kan antas att intensivbehandling ofta är mer nödvändig vid samsjuklighet med andra psykiatriska tillstånd vilket också teoretiskt torde kräva högre kompetens inom såväl klinisk sexologi som psykoterapi hos den behandlare som patienten träffar.

Är det jag eller patienten som blir obekväm? Att ha en tillåtande hållning enligt PLISSIT-modellen (Annon, 1976) ställer också krav på oss som arbetar med psykologisk behandling att för egen del våga närma oss frågor om sexualitet. Oron som vi kan uppleva för att ta upp frågan är värd att ta på allvar, eftersom sexualiteten inte sällan är något som rör de allra djupaste delarna av våra tankar och kroppsliga upplevelser, och också ofta är kopplad till påträngande känslor av besvikelse och skam. En studie av Fuzzell med flera (2016) visar dock att unga vuxna vill se sexuell hälsa som en tydligare integrerad del av vården. Studien fann

Lennie Lindberg

Genom specifik rådgivning kan patienter träna på egen hand för att uppnå ett visst mål, lindra lidande och/eller reducera symtom. Det kan handla om att inkludera specifika psykoterapeutiska interventioner eller föreslå olika typer av sexuella hjälpmedel för att exempelvis kompensera för en funktionsnedsättning. För en läkare som arbetar psykoterapeutiskt kan även receptförskrivning ses som en slags specifik insats på denna nivå.

exempelvis att vissa deltagare hade tolkat behandlarens frånvaro av frågor runt sexualiteten som brist på intresse för detta område. Andra studier visar att behovet är lika stort eller ännu större vid olika specifika tillstånd, exempelvis vid cancer (Geue, Schmidt, Sender, Sauter & Friedrich., 2015; Taylor, Harley, Absolom, Brown & Velikova, 2016) samt funktionsnedsättningar och kroniska sjukdomar (Taylor & Davis, 2007). Det verkar således som att det är förhållandevis vanligt att som patient vilja få frågor som handlar om sexualitet och slippa ta upp frågeställningarna själv. En rimlig slutsats kan därför vara att oviljan att tala om sexualitet åtminstone ibland mer ligger hos oss själva än hos patienten. Brist på kunskap kan möjligen vara en orsak till att frågorna inte lyfts men många av oss sexologer som undervisar i frågan kan också stämma in i att vårdpersonal i allmänhet önskar handfasta råd kring vad man faktiskt kan säga för att lyfta frågan utan att riskera att genera patienten. Detta styrks också av Folkhälsomyndigheten (2017) som i en kartläggning fann en kompetensbrist inom sexualitetsområdet i utbildningarna till olika människovårdande yrken vilket kan antas försvåra för patienter och klienter att få sina behov bedömda och rättigheter tillgodosedda. Vi kan såklart inte veta exakt hur allt vi säger kommer tas emot men mot bakgrunden i studierna ovan så verkar det ändå som att det kan vara värt att ta chansen eftersom patienter med olika problem och frågeställningar välkomnar samtalet runt sexuell hälsa. I vården ställer vi ju egentligen de mest intima frågorna utan att reflektera så mycket över det; vi frågar hur individers avföring ser ut, hur mycket alkohol de dricker, om de använder illegala droger och frågar över intima detaljer om deras uppväxt och ursprungsfamilj (Borgquist, Arver & Peeker, 2014). Om vi mot denna bakgrund kan ställa sådana intima frågor, varför blir då språnget till att också prata om sexualitet så svårt? Det finns kanske inte något klart svar på frågan men det som ofta kan hjälpa i det kliniska sammanhanget är att normalisera och ställa öppna frågor. Ett normaliserande och icke-dömande förhållningssätt skulle exempelvis på P-nivån i PLISSIT-modellen (Annon, 1976) kunna låta så här: ”Väldigt många personer med depression, som du nu upplever, märker också att det påverkar sexualiteten, hur är det för dig?” Vi kan vara övertygade om att en patient som inte önskar adressera frågan kommer avfärda den

Kapitel 1 Sexologi och psykoterapi – en introduktion

men samtidigt har vi sänt en signal om vår attityd till dessa frågor och möjliggjort för patienten att kanske ta upp det vid ett senare tillfälle som känns mer bekvämt.

Från att sexuella problem i huvudsak tillskrivits psykologiska eller relationella faktorer har sexualitetsområdet i allt högre utsträckning kommit att medikaliseras. Med en ökad förståelse för biologiska faktorer har framgångsrik behandling kunnat tas fram, inte minst mot erektionsproblem hos män. Sexuell lust och förmåga till sexuell upphetsning är ett komplext system som omfattar såväl hormonella som neurologiska funktioner i kroppen. Mängden av specifika signalsubstanser, liksom blodkärlens funktion, är annat som inverkar på en individs förmåga att ha tillgång till sin sexualitet. Huruvida medikaliseringen av sexualitetsområdet ska ses som en framgång eller som ett problem varierar beroende på våra grundprofessioner. Men oavsett detta så är det viktigt att försöka behålla två tankar i huvudet samtidigt. Det är ofta hjälpsamt att låta patienter, inför en eventuell psykoterapi, få hjälp med en undersökning utförd av en läkare. Men även i de fall som mer rent biologiska förklaringsmodeller kan appliceras på patientens problematik så kan det vara högst indicerat med psykoterapeutiska insatser. Ett exempel kan vara den sexuella funktionsproblematiken som förr eller senare inte sällan leder till en psykologisk belastning och påverkar nära relationer. Behandlingen runt sexuella problem och frågeställningar behöver alltså individanpassas och kan innefatta såväl läkemedel som psykoterapi eller båda delar.

Ska jag behandla patienten eller relationen? Enligt DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) så är ”svår relationsstress” en faktor som enligt D-kriteriet kan utesluta en hel del av de sexuella dysfunktionerna, såsom fördröjd orgasm och erektionsproblem hos män liksom nedsatt lust eller genital smärta hos kvinnor. Som exempel bland dessa exkluderande kriterier nämns ”våld från partner”, men det är

Lennie Lindberg

Ska jag behandla kroppen eller knoppen?

rimligt att anta att svår relationsstress kan uppstå av många andra skäl än våld i nära relationer. Som behandlare är det därför inte ovanligt att vi ställs inför frågan om vi borde erbjuda psykoterapeutisk behandling till en individ eller om vi ska erbjuda den till hela relationen och involvera partner. Det är hursomhelst den individuella konceptualiseringen av en patients problem som ska styra hur vi föreslår en psykoterapeutisk behandling. Om problematiken som vi uppfattar skapar ett lidande för hela relationen och om det finns en gemensam förståelse för uppkomst- och vidmakthållande av problemet så kan det vägleda oss i vad vi föreslår. Men det är inte heller helt ovanligt att möta patienter som blivit ”skickade till en terapeut” av sin partner med tanken att ”patienten har ett problem som hen behöver få hjälp att fixa till”. Då kan det vara indicerat att arbeta med motivationshöjande insatser för patient, partner eller alla involverade i relationen efter att vi gjort vår initiala bedömning. Olika interventioner kan således bli mer eller mindre lämpliga beroende på hur det ser ut för just den individ vi möter i den kliniska vardagen. Generella regler blir därför svåra att ställa upp men generellt kan ändå nämnas att parterapi bör undvikas om det exempelvis finns brister i åtagande från någondera parten i relationen eller vid pågående psykisk eller fysisk misshandel (Anderbro & Svirsky, 2017).

Om denna antologi Alla psykologer och psykoterapeuter eller andra med en grundutbildning i psykoterapi kanske vare sig kan eller behöver studera sexologi med syfte att skaffa sig en specialistkompetens i området. Men en grundläggande förståelse för människans sexualitet, hur den kan ta sig uttryck och hur annan ohälsa kan påverka densamma, är en viktig del av psykoterapeutisk kompetens. Denna antologi syftar därför till att väcka nyfikenhet för ämnesområdet sexologi inom olika teman så att en sådan grundläggande förståelse kan uppnås. Löfgren-Mårtensson (2013) gör exempelvis en viktig distinktion mellan sexologi och klinisk sexologi. Den kliniska sexologin är mer kopplad till den kliniska vardagen och hjälper behandlare att sätta den sexologiska kunskapen i en klinisk praxis utifrån möjligheten att förstå, ge råd och

Kapitel 1 Sexologi och psykoterapi – en introduktion

Medverkande författare Redaktör Lennie Lindberg, medicine magisterexamen, leg. specialistsjuksköterska, leg. psykoterapeut, auktoriserad klinisk sexolog och specialist i klinisk sexologi (NACS), specialist i sexologisk rådgivning (NACS) samt specialist i sexologiskt hälso- och utbildningsarbete (NACS) Kapitelförfattare Maria Carola-Bure, masterexamen i psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut, certifierad handledare i psykoterapi (SAPU) samt auktoriserad klinisk sexolog och specialist i klinisk sexologi (NACS).

Lennie Lindberg

behandla sexuella problem av olika slag. Det är med detta syfte som denna bok är framtagen, nämligen för att orientera kliniskt aktiva terapeuter runt sexologiska teman i just den kliniska vardagen. Därför lämnar vi med några få undantag den sexualpolitiskt eller sexualhistoriskt intresserade till andra publikationer. Eftersom boken samlar sexologiskt specialiserade sakkunniga och/eller terapeuter inom olika psykoterapeutiska teoribildningar, har olika kapitel sin huvudsakliga teoretiska förståelseram. I referenslistorna ges dock goda exempel på bland annat fördjupningslitteratur för den som vill djupdyka inom det specifika ämnesområdet. Antologin är indelad i tre delar. I den första delen, som omfattar kapitel 1–7, ges en grundläggande bakgrund till sexologi. Den andra delen, kapitel 8–9, beskriver hur sexualiteten kan förstås utifrån de två största psyko terapiinriktningarna i Sverige, psykodynamisk och kognitiv beteendeterapeutisk psykoterapi. Bokens tredje och avslutande del, kapitel 10–19, har en klinisk och mer tillämpande inriktning. Löpande genom boken finner du kunskap utifrån aktuell forskning och dess tillämpningsområden liksom personliga erfarenheter och reflektioner. Avslutningsvis får den som blivit inspirerad av denna bok och dess innehåll möjlighet att ta del av kunskap om hur man kan skaffa sig en specialistkompetens i sexologi. Övningar, arbetsblad och extramaterial till boken kan laddas ned via bokens hemsida, studentlitteratur.se/40141.

Malin Drevstam, socionom, leg. psykoterapeut. Suzann Larsdotter, masterexamen i sexologi, auktoriserad socionom, specialist i sexologisk rådgivning (NACS) samt specialist i sexologiskt hälso- och utbildningsarbete (NACS). Jack Lukkerz, filosofie licentiatexamen i socialt arbete, socionom, specialist i sexologisk rådgivning (NACS).

Hanna Möllås, masterexamen i sexologi, leg. barnmorska, leg. psykoterapeut, auktoriserad klinisk sexolog och specialist i klinisk sexologi (NACS) samt specialist i sexologiskt hälso- och utbildningsarbete (NACS). Kalle Norwald, masterexamen i sexologi, leg. hälso- och sjukvårdskurator, auktoriserad socionom med grundutbildning i psykoterapi samt specialist i sexologisk rådgivning (NACS). Isabella Sundström, medicine magisterexamen, leg. psykoterapeut, leg. hälso- och sjukvårdskurator, auktoriserad socionom samt certifierad schematerapeut (ISST).

Litteraturförteckning American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5. uppl.). Arlington, VA: American Psychiatric Association. Anderbro, T. & Svirsky, L. (2017). Par i beteendeterapi: Förhållningssätt och metoder (2. uppl.). Stockholm: Gothia Fortbildning. Annon, J. (1976). The PLISSIT model: A proposed conceptual scheme for the behavioral treatment of sexual problems. Journal of Sex Education and Therapy, 2(1), 1–15. Beck, A.T., Steer, R.A. & Garbin, M.G. (1988). Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: Twenty-five years of evaluation. Clinical Psychology Review, 8, 77–100. Borgquist, R., Arver, S. & Peeker, R. (2014). Erektil dysfunktion: Och andra manliga sjukdomar från hjärna till genitalia. Lund: Studentlitteratur. Folkhälsomyndigheten. (2017). Kartläggning av utbildning i hivprevention och SRHR. En kartläggande studie om hivprevention samt sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR) inom människo- och rättsvårdande högre utbildning i Sverige. Solna: Folkhälsomyndigheten. Fuzzell, L., Fedesco, H.N., Alexander, S.C., Fortenberry, J.D. & Shields, C.G. (2016). ”I just think that doctors need to ask more questions”: Sexual minority and majority

Kapitel 1 Sexologi och psykoterapi – en introduktion

Lennie Lindberg är legitimerad psykoterapeut, parterapeut, auktoriserad klinisk sexolog och specialist i klinisk sexologi (NACS). Han har lång klinisk erfarenhet från olika sexologiska, psykoterapeutiska och sexualmedicinska verksamheter. Övriga författare är Maria Carola-Bure, Malin Drevstam, Suzann Larsdotter, Jack Lukkerz, Hanna Möllås, Kalle Norwald och Isabella Sundström.

Sexologi för psykologer och psykoterapeuter Det finns ett stort intresse för sexologi bland behandlare inom olika människovårdande yrken. Alla har däremot kanske inte möj lighet att studera sexologi eller skaffa sig en sexologisk specialist kompetens. Det är mot den bakgrunden som denna antologi har tagits fram – för att förse professionella inom psykologisk behandling med en grundläggande sexologisk kompetens. Sexologi för psykologer och psykoterapeuter syftar till att ge behandlare en orientering i det tvärvetenskapliga ämnesområdet sexologi, samt en förståelse för hur psykodynamisk respektive kognitiv beteendeterapeutisk teori och psykoterapi kan förklara frågeställningar inom det sexologiska fältet. En stor del av boken belyser sexualitet vid en rad olika psykiatriska tillstånd samt orienterar läsaren i hur psykoterapi kan användas för att behandla sexuella funktionsproblem av olika slag. Boken samlar flera av Sveriges ledande kliniker och sexologer och ger en orientering i det tvärvetenskapliga ämnet sexologi för den som önskar skaffa sig en grundläggande sexologisk kompetens. Den riktar sig i första hand till kliniskt verksamma psykologer, psykoterapeuter och andra med en grundläggande utbildning i psykoterapi, men kan med fördel också användas som kurslitteratur för studenter i psykologi, psykoterapi och annat behandlingsarbete.

Art.nr 40141

studentlitteratur.se