9789144127613 by Smakprov Media AB

T U AKERTAGANDE

D N A Ä H M U M A O ing n R g a t T t AVeplats och akutmo kad

– på s

Redaktörer:

Carina Elmqvist Sofia Almerud Österberg

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37239 ISBN 978-91-44-12761-3 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Heléne Nilsson Formgivning inlaga: Jesper Sjöstrand/Metamorf Design Group Omslagslayout: Jesper Sjöstrand Foto, inlaga och omslag: Eva Maria Johnsson Printed by Dimograf, Poland 2019

INNEHÅLL

Tack 9 Förord 11 Författarpresentation 13

INTRODUKTION 17 CARINA ELMQVIST & SOFIA ALMERUD ÖSTERBERG

Bakgrund 17 Bokens upplägg 19 Scenario 20 Referenser 21

1 VÅRDRUM – ETT VÅRDANDE RUM 23

ANDERS BREMER & BIRGITTA WIREKLINT SUNDSTRÖM

Miljö för vårdande 23 Vårdrummet 25 Fysiska platser 26 Vårdande relationer 27 Villkor för vårdrum på skadeplats 28 Akutsjukvård på offentlig plats 29 Vårdteamets roll 31 Risker 32 Främja vårdande rum på skadeplats 33 Planera vårdrummet 33 Upprätta vårdrummet 34 Vårdrum i ambulans 37 Villkor för vårdrum på akutmottagning 38 Vårdteamets roll 40 Främja vårdande rum på akutmottagning 41 Patientens vårdrum 42 Närståendes vårdrum 44 Slutord 45 Referenser 45 3

2 SAMVERKAN OCH SAMORDNING 51 HELÉNE NILSSON

Det svenska krisberedskapssystemet bygger på samverkan 51 Samverkan 53 Inriktning och samordning 54 Samverkan på skadeplats 55 Gemensam ledningsplats 56 Struktur för samverkansmöten 57 Referenser 59

3 ORGANISATION PÅ SKADEPLATS 61 LINDA K AZMIERCZAK, TOMAS ASP, PÄR STENSSON & MAGNUS ROSTEDT

Organisation 61 Räddningstjänstens organisation 62 Arbetsfördelning vid trafikolycka 63 Ambulansens organisation 64 Sjukvårdsledning på skadeplats 64 Polisens organisation 65 Ledningspersonernas utmärkning på skadeplats 65 Från larm till skadeplats 67 Utlarmning 67 Hur mycket resurser larmas till skadehändelsen? 68 Anspänningstid och utryckningskörning 69 Framme på skadeplatsen 69 ”Genom vindrutan”-rapport 69 Säkra platsen 70 Städa upp på skadeplatsen 71 Krisstöd 71 Referenser 73

4 SOS 112, VAD HAR INTRÄFFAT? 75 SOS Alarms uppdrag och organisation 75 Arbetet på SOS-centralen 77 Larmkedjan 79 Nödsamtalet 80 Att definiera händelsen och hjälpbehovet 80 Var har händelsen inträffat? 81 Rätt resurs i rätt tid 82 Rådgivning och summering 83

Innehåll

JOHAN PETERSSON & THERESE LEDEL

Scenariot 84 Referenser 85

5 AKUT OMHÄNDERTAGANDE PÅ SKADEPLATS, I AMBULANS OCH UNDER TRANSPORT 87 MATS JOHNSSON & ANDERS SVENSSON

De olika räddningsaktörerna 87 Ambulanssjukvård 87 Räddningstjänst 88 Polis 89 Från larm tills dess att räddningsaktörerna når skadeplats 89 Den första bedömningen och omhändertagandet 90 Vård under transport 113 Överrapportering på akutmottagning 115 Referenser 116

6 ORGANISATION PÅ AKUTMOTTAGNING 123 LENA EKSTRÖM, K ATARINA GÖRANSSON, REGINA K ARLSSON & SARA WIREKLINT

Traumaorganisation 123 Akutmottagningen larmas 124 Beredskapslägen 125 Beredskapshöjning i praktiken 127 Kommunikationsvägar mellan akutmottagning och omgivande samhälle 128 Trauma 129 Kurser i traumaomhändertagande 129 Fastställande av traumanivå 130 Teamarbete inom traumavården 133 Organisation vid nivå 1 135 Organisation vid nivå 2 138 Omhändertagande av närstående 138 Personal 140 Sammanfattning 141 Referenser 142

7 INITIALT OMHÄNDERTAGANDE PÅ AKUTMOTTAGNING 145 ANNA EK WALL

Larmet går 145 Förberedelser 147 Traumateamet 149

I nnehåll

Omhändertagande 151 Konstantin 151 Sixten 156 Stina och Klara 158 Isak 160 Intrahospital transport och vidare vård 160 När någon dödförklaras på akutmottagningen 161 Referenser 162

8 OMHÄNDERTAGANDE AV PERSONSKADOR UR KIRURGISKT PERSPEKTIV 165 CARL MONTÁN

Bakgrund 165 De inblandade personernas skador 166 Skademekanismer 170 Patientens fysiologiska svar på trauma 170 Vätsketerapi vid trauma 171 Anatomisk skadeindelning 172 Luftvägar 172 Thorax 173 Buktrauma 174 Bäckenskador 175 Skallskador 175 Rygg och hals 176 Extremitetstrauma 176 Brännskador 177 Operation i samband med trauma 177 Blödningskontroll genom endovaskulär teknik 178 Intensivvård i samband med trauma 178 Referenser 178

9 STÖD UNDER OCH EFTER AKUT OMHÄNDERTAGANDE 181 Inledning 181 Stöd till direkt drabbade 182 Mänsklig närvaro 182 Tydlig och ärlig information 185 Accepterande omgivning 187 Berättelsen som stöd för minnet 188 Sammanfattning, stöd till direkt drabbade 189 Stöd till indirekt drabbade 190 Kunskap i akutsjukvård 191 6

Innehåll

CARINA ELMQVIST, MIK AEL RASK, HENRIK BERGLUND & ANNA BRATT

Empati och medveten närvaro 192 Kunskaper om reaktioner efter ett akut omhändertagande 192 Ett tillåtande klimat 193 Kollegialt stöd och stödjande socialt nätverk 194 Att ta hand om sig själv 195 Sammanfattning, stöd till indirekt drabbade 197 Referenser 198

Sakregister 203

I nnehåll

INTRODUKTION

CARINA ELMQVIST & SOFIA ALMERUD ÖSTERBERG

Syftet med den här boken är att beskriva förutsättningarna för att ge ett gott initialt omhändertagande av trauma efter en skadehändelse. I boken beskrivs de första timmarna, från det att larmet om en trafikolycka kommer in till alarmeringscentralen till dess att samtliga drabbade omhändertagits på akutsjukhusets akutmottagning.

Bakgrund Trots att Sverige är bland de säkraste länderna i världen vad gäller trafikolyckor avled 324 personer i vägtrafikolyckor år 2018 vilket är den högsta dödssiffran på tio år. Dessutom skadades 2 195 personer svårt och 16 306 skadades lindrigt (Trafikanalys 2019). I boken används begreppet trauma vilket innebär att kroppen har varit utsatt för högenergetiskt våld, exempelvis fall från hög höjd eller trafikolycka, vilket har eller kan orsaka livshotande skador. Avsaknaden av nationella kriterier, definitioner och regionala skillnader har lett till att Socialstyrelsen initierat ett flertal arbeten för att öka kvalitet och jämförbarhet inom traumavården. Gemensamma termer och begrepp finns i dag framtaget av Socialstyrelsen och går att finna i deras termbank.1 Definitionen på prehospital akutsjukvård är enligt Socialstyrelsens termbank ”omedelbara medicinska insatser som utförs utanför vårdenhet av hälso- och sjukvårdspersonal”. För att öka chanserna att överleva sker omhändertagandet av trauma på en skadeplats enligt en förutbestämd ordning. Där är målet att identifiera den kritiskt skadade, åtgärda eventuella livshot och utan dröjsmål avtransportera den skadade (PHTLS 2016; Rogers, Rittenhouse & Gross 2015). Det är en komplex uppgift att komma till en skadeplats där en eller flera svårt skadade finns. Om dessutom någon person är fastklämd blir det, förutom livräddande åtgärder, även en tekniskt krävande och kanske utdragen situation. Under losstagningsarbetet är det viktigt att de skadades tillstånd inte försämras (MSB 2016). 1 http://termbank.socialstyrelsen.se

C a r i n a E l m q v ist & S ofia Al mer ud Öst erb er g

I Sverige sker omhändertagandet av trauma enligt standardiserade principer för att hitta de livshotande tillstånden och de livshotande skadorna, både på skadeplatsen och på sjukhuset. Även losstagningsarbetet på skadeplatsen följer en standardiserad modell för att vara så effektivt som möjligt. Boken beskriver ingående principerna för det akuta omhändertagandet. En skadehändelse påverkar såväl direkt som indirekt drabbade. Till de direkt drabbade räknas allvarligt och lindrigt skadade, närstående till skadade och eventuella avlidna. De indirekt drabbade omfattar räddnings- och sjukvårdspersonal samt förbipasserande eller vittnen (Socialstyrelsen 2018). Vid trafikolyckor sker oftast det allra första omhändertagandet på skadeplatsen av vittnen till skadehändelsen eller av andra direkt drabbade. Räddningstjänsten och polisen kan vara först framme på platsen och är de som värderar behovet av att omhändertagandet påbörjas. Det prehospitala omhändertagande startar när ambulanssjukvården eller annan utlarmad sjukvårdpersonal kommer fram och avslutas när den skadade lämnas över till vårdpersonal på akutmottagningen. Det akuta omhändertagandet i prehospital miljö innefattar alltså all den vård och behandling som de skadade personerna får innan de kommer till sjukhuset (Ahl, Hjälte, Johansson, Wireklint Sundström, Jonsson & Suserud 2005; Lindström, Bohm & Kurland 2015). När en svårt skadad person kommer till en akutmottagning med ambulans möts hen av olika professioner i ett traumateam (Frazer 2007; Wikström 2018). I ett traumateam på sjukhus ingår vårdpersonal från akutmottagningen, specialistsjuksköterskor samt läkare med kirurgisk, ortopedisk och anestesio logisk kompetens. Alla har inte sin huvudsakliga placering på akutmottagningen men samtliga ska vara tränade i att arbeta med traumapatienten enligt en fastslagen struktur (Wikström 2018). Omhändertagandet av patienten de första timmarna efter trauma är helt avgörande för hur patienten ska klara sig. Från skadeplats till akutmottagning, operation och intensivvård är det viktigt att alla inblandade tillsammans arbetar fokuserat och målinriktat. Teamet är ett centralt begrepp där det gäller att tillföra sin del till helheten och kommunikation är av stor betydelse för att arbetet ska fungera. Det finns dock andra faktorer än organisation, tid och flöde som påverkar överlevnaden. Vid ett akut omhändertagande kan räddnings- och sjukvårdspersonal göra en snabb bedömning och samtidigt möta patientens lidande (Wireklint Sundström 2005; Wireklint Sundström & Dahlberg 2011). Att utöva sina tekniska färdigheter samtidigt som patientens subjektiva behov stöds är centralt. Om patienten känner sig bekväm i den vårdande situationen har den medicinska behandlingen bättre effekt, vilket innebär en ömsesidig relation mellan medicinsk behandling och omvårdnad (Holmberg 2015). Akut omhändertagande på skadeplats och på akutmottagning innebär således livsuppehål-

lande åtgärder i form av såväl medicinsk behandling som existentiellt stöd (Elmqvist 2011). Ett trauma är därför mer än en beskrivning av skadorna i sig, det inkluderar även de upplevelser som de inblandade har av händelsen. En viktig del i arbetet är att främja en god och vårdande miljö vilket, förutom en fysisk plats, framför allt innebär att skapa mellanmänskliga relationer och lyhördhet för patienten (Elmqvist 2016).

Bokens upplägg Den här boken är skriven av sjuksköterskor, läkare och en psykolog med lång klinisk erfarenhet från akut omhändertagande samt personer som är sakkunniga och arbetar inom SOS Alarm, Polismyndigheten, kommunal räddningstjänst, länsstyrelsen och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). Boken riktar sig främst till sjuksköterskestudenter, studenter vid polisutbildningen samt studerande vid utbildning till del- och heltidsbrandman. Boken kan med fördel även användas på avancerad nivå vid specialistsjuksköterskeutbildningarna, inom akutsjukvård samt utbildningar och kurser inom akutsjukvårdsområdet. Även yrkesverksamma inom nämnda områden kan använda boken. Boken ger en översikt av hela vårdkedjan och tar dessutom upp krisstöd vilket kan vara kunskapshöjande även för andra samverkande aktörer vid sådana här händelser. Hela boken bygger på ett fingerat scenario, på en trafikolycka där både räddningstjänst, sjukvård och polis samverkar initialt. Trafikolyckan kan komma att påverka sjukvårdens normala kapacitet och därför beskrivs händelsen i boken som en särskild händelse, det vill säga en händelse som är så omfattande eller krävande att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt (Socialstyrelsens termbank 2019). Det scenario vi valt är inte en helt ovanlig skadehändelse, om än dramatisk. Vi valde fem direkt drabbade för att kunna ge en bild av de olika förutsättningarna på ett större och ett mindre sjukhus. En av de inblandade i skadehändelsen avlider. Det ger en indikation om att våldet varit stort vid tillfället. Det ger oss också en anledning att beskriva omhändertagandet av avlidna personer och deras närstående efter en skadehändelse. Exemplet är en trafikolycka men skulle lika gärna ha kunnat vara en tågolycka eller en balkong som rasat. Bokens första kapitel, Vårdrum – ett vårdande rum, syftar till att ge en teoretisk bakgrund och fördjupning av centrala begrepp som hör ihop med begreppet vårdrum. I kapitel 2 ges en överblick över Samverkan och samordning. I kapitel 3 beskrivs Organisation på skadeplats. Kapitlet följs av kapitel 4 som heter SOS 112, vad har inträffat? Där beskrivs alarmeringscentralens arbete. Kapitel 5 handlar om Akut omhändertagande på skadeplats, i ambulans och under transport. I kapitel 6 beskrivs Organisation på akutmottagning med syftet I ntr oduk tion

att beskriva hur traumaomhändertagande organiseras vid sjukhusanslutna akutmottagningar av olika storlek. Kapitlet omsätts i handling i kapitel 7 där Initialt omhändertagande på akutmottagning skildras. Därefter beskrivs Omhändertagande av personskador ur ett kirurgiskt perspektiv i kapitel 8. Här ges en översiktlig beskrivning av diagnostik, behandling och prognos för personskador orsakade av trauma. I kapitel 9 beskrivs avslutningsvis de inblandades reaktioner vid ett akut omhändertagande samt behovet av Stöd under och efter akut omhändertagande. Varje kapitel stödjer sig på olika styrdokument och aktuell forskning. Texterna i boken varvas med foton, illustrationer, faktarutor och figurer för att förtydliga och åskådliggöra det sakliga innehållet i texten. Till boken hör ett extramaterial riktat till lärare.

Det är en solig vårdag. En personbil (bil A) kör på en liten landsväg och krockar med en mötande bil (bil B) som kommer över på fel sida av vägen. Kollisionen sker med våldsam kraft då båda bilarna färdas i minst 70 km/h. En förbipasserande bilist, Isak, stannar och ringer 112. Isak berättar för larmoperatören att han ser två personbilar som frontalkrockat och att det sitter människor i båda bilarna. Bil A kördes av en ung man, Sixten. I baksätet satt hans farmor Klara och i passagerarsätet satt hennes väninna Stina. Alla använde bilbälte. Sixten är vid medvetande men klagar över smärtor i nacke och rygg. Stina har tagit sig ur bilen. Hon är omtumlad, uppriven och orolig. Efter ett tag får hon smärtor i nacken. Klara är vid medvetande och sitter kvar i bilen hos Sixten. Även Klara är omtumlad och orolig. Bil B kördes av Karl, en ung man som var obältad. Han sitter kvar i bilen. Passageraren, Konstantin – en kompis till Karl, var också obältad. Även han sitter kvar i bilen (se figur 1). Karl avlider direkt av sina skador. Konstantin är initialt medvetslös men vaknar till och håller själv fria luftvägar. Han har en sårskada i pannan. Förloppet beskrivs i kronologisk ordning i bokens kapitel där vi kommer att få följa de som varit inblandade i trafikolyckan.

C a r i n a E l m q v ist & S ofia Al mer ud Öst erb er g

Scenario

BIL B Karl (förare) • Avliden Konstantin (passagerare i framsätet) • Sitter kvar i bilen • Initialt medvetslös men vaknar till efter en stund • Håller fria luftvägar

BIL A Sixten (förare) • Sitter kvar i bilen • Vid medvetande • Smärtor i nacke, rygg Klara (passagerare i baksätet) • Sitter kvar i bilen • Omtumlad och orolig FIGUR 1

Beskrivning och placering av de inblandade personerna i scenariot.

Stina (satt i passagerarsätet) • Har klivit ur bilen • Omtumlad, uppriven och orolig • Smärtor i nacke, rygg

Referenser Ahl, C., Hjälte, L., Johansson, C., Wireklint Sundström, B., Jonsson, A. & Suserud, B.O. (2005). Culture and care in the Swedish ambulance services. Emergency Nurse, 13(8), 30–36. Elmqvist, C. (2011). Akut omhändertagande – i mötet mellan patienter, närstående och olika professioner på skadeplats och på akutmottagning. Diss. Växjö: Linnéuniversitetet. Elmqvist, C. (2016). Inhabiting the interspaces – Emergency care on the scene of an accident and at the emergency department. European Journal for Person Centered Healthcare, 4(1), 1–12. Frazer, A. (2007). Major trauma: Assessment prioritization and initial treatment, I: Evans, C. & Tippins, E. (2007). The foundations of emergency care. Maidenhead McGraw-Hill/Open University Press. Holmberg, M. (2015). Being secure in insecurity – aspects of caring in the ambulance service. Diss. Stockholm: Karolinska Institutet. Lindström, V., Bohm, K & Kurland, L. (2015). Prehospital care in Sweden. From a transport organization to advanced healthcare. Notfall Rettungsmedicine, 18, 107–108. Myndigheten för Samhällsskydd och beredskap (2016). Akut omhändertagande – för räddningstjänstpersonal. Karlstad: MSB. Nilsson, H., Kristiansson, T. (2015). Katastrofmedicinsk beredskap. Att leda sjukvård på ett särskilt sätt. Lund: Studentlitteratur. Prehospital Trauma Life Support Committee. (2016). PHTLS – Prehospital Trauma Life Support (8. uppl.). St. Louis, MO: Elsevier Mosby. I ntr oduk tion

Rogers, F.B., Rittenhouse, K.J. & Gross, B.W. (2015). The golden hour in trauma: Dogma or medical folklore? Injury, International Journal of the Care of the Injured, 46, 525–527. Socialstyrelsen (2018). Krisstöd vid allvarlig händelse. www.socialstyrelsen. se/publikationer2008/2008-123-16. Hämtad 2019-02-19. www.neuro.uu.se/ digitalAssets/505/c_505838-l_3-k_krisstod_allvarlig_handelse.pdf Socialstyrelsen. (2019). Socialstyrelsens termbank. termbank.socialstyrelsen.se. Hämtad 2019-02-19. Trafikanalys (2019). Vägtrafikskador 2018. Statistik 2019:11. www.trafa.se/ globalassets/statistik/vagtrafik/vagtrafikskador/2018/vagtrafikskador-2018---blad. pdf Hämtad 19-07-09. Wargclou, D. (2010). Räddning vid trafikolycka – personbil. Karlstad: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. www.msb.se/RibData/Filer/pdf/25818.pdf. Hämtad 2014-04-15. Wikström, J. (2018). Akutsjukvård: omvårdnad och behandling vid akut sjukdom eller skada (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Wireklint Sundström, B. & Dahlberg, K. (2011). Caring assessment in the Swedish ambulance services relieves suffering and enables safe decisions. International Emergency Nursing, 19, 113–119. Wireklint Sundström, B. (2005). Förberedd på att vara oförberedd. En fenomenologisk studie av vårdande bedömning och dess lärande i ambulanssjukvård. Diss. Växjö: Växjö universitet.

C a r i n a E l m q v ist & S ofia Al mer ud Öst erb er g

3 ORGANISATION PÅ SKADEPLATS LINDA K A ZMIERCZ AK , TOMAS ASP, PÄR STENS SON & MAGNUS ROSTEDT

Syftet med kapitlet är att beskriva organisation och samverkan vid en skadehändelse. En skadehändelse kräver ofta insatser av både räddningstjänst, ambulanssjukvård och polis. Aktörerna arbetar utifrån olika ansvarsområden och uppgifter. Samtidigt måste insatserna genomsyras av ett helhetsperspektiv och det totala hjälpbehovet för de drabbade. Det ställer stora krav på att aktörerna kan samverka och ta gemensamt ansvar.

Organisation En skadehändelse kräver ofta insatser av både räddningstjänst, ambulanssjukvård och polis. De tre aktörerna har olika huvudmän och arbetar utifrån olika lagstiftning och uppdrag. Räddningstjänsten har till uppgift att förhindra eller begränsa skador på människor, egendom och miljö utifrån lagen om skydd mot olyckor (LSO)1. Ambulanssjukvården styrs utifrån hälso- och sjukvårdslagen (HSL)2 och vissa föreskrifter3 och polisen har sina uppgifter huvudsakligen utifrån polislagen (PL)4. Ingen av aktörerna har det övergripande ansvaret för hela händelsen, utan alla har ansvar för olika delar. Samtidigt är det viktigt att de olika insatserna koordineras, både för att skapa bästa möjliga förutsättningar för respektive aktör att utföra sina uppgifter och för att de samlade resurserna ska användas på bästa sätt för att hjälpa de drabbade och återställa viktiga samhällsfunktioner. Alla tre aktörerna har ansvar för att ingenting ”faller mellan stolarna”. Trots att samverkan5 är självklar finns stora utmaningar. Aktörerna har inte bara olika uppdrag och huvudmän, utan också olika terminologi och

1 Lag (2003:778) om skydd mot olyckor. 2 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). 3 T.ex. Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. SOSFS 2009:10. 4 Polislag (1984:387). 5 Enligt Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) är samverkan det som, genom att aktörerna kommer överens, åstadkommer inriktning och samordning.

Översiktsbild: organisation på skadeplats.

ledningsstrukturer. Dessutom är skadehändelser ofta komplexa och dynamiska och både samverkan och åtgärder behöver anpassas utifrån den aktuella situationen.

Räddningstjänstens organisation

• behovet av ett snabbt ingripande • det hotade intressets vikt • kostnader för insatsen • omständigheterna i övrigt.

6 Viss räddningstjänst är statlig, och har olika huvudmän. Det gäller bland annat fjällräddningstjänst, sjöräddningstjänst och efterforskning av försvunna personer.

Lin da K a z m i e r czak , Tomas Asp, Pär S t ensson & Magnus R ostedt

Med räddningstjänst avses de räddningsinsatser som staten6 eller kommunerna ska ansvara för vid skadehändelser. Det kan också handla om överhängande fara för skadehändelse, för att hindra eller begränsa skador på människor, egendom eller miljö (SFS 2003:778). För att en insats ska anses vara räddningstjänst ska den vara motiverad utifrån:

Varje kommun är skyldig att planera hur räddningsinsatser ska genomföras i den aktuella kommunen. Vanligast är att kommunen har en egen organisation med både heltids- och deltidsanställda brandmän, men det finns också kommunförbund, där flera kommuner går samman och löser räddningstjänsten gemensamt. Varje kommun ska ha en räddningschef som ansvarar för att räddningstjänsten är ändamålsenligt ordnad. Vid en händelse utses en räddningsledare, som då blir den högste ansvarige för insatsen. Räddningsledaren kan vara räddningschefen eller någon som uppfyller de behörighetskrav som gäller för räddningsledare, och som räddningschefen utser (SFS 2003:778). Inom räddningstjänsten kallas ett arbetslag vanligtvis för en styrka. Den vanligaste sammansättningen av en styrka är en 1 + 4-styrka, med en arbetsledare, en så kallad styrkeledare och fyra brandmän. Vid mindre skadehändelser med bara en larmad styrka kan styrkeledaren också vara räddningsledare (ibland kallad insatsledare) på delegation från räddningschefen. För att räddningschefen ska ha möjlighet att delegera rollen som räddningsledare ska styrkeledaren eller insatsledaren ha genomgått utbildning hos MSB. Lägsta kravet är en sex veckors utbildning (RL-A). Detta ger behörighet att verka som styrkeledare. En påbyggnadskurs (RL-B) på nio veckor gör att man även kan tjänstgöra som insatsledare, vilken vanligtvis larmas till platsen då flera räddningsstyrkor kallas till samma händelse. Insatsledarens uppgift är att leda och fördela arbetsupp gifterna mellan de larmade räddningsstyrkorna. Räddningstjänstpersonal har även sjukvårdsutbildning (för mer detaljerad beskrivning – se kapitel 5 Akut omhändertagande på skadeplats, i ambulans och under transport).

ARBETSFÖRDELNING VID TRAFIKOLYCKA Inom räddningstjänsten är det vanligt att räddningsstyrkorna arbetar efter intränade rutiner. Vid en trafikolycka kan man använda en standardrutin som tydligt fördelar de olika arbetsuppgifter som behöver lösas på skadeplatsen:

• Styrkeledaren är ansvarig arbetsledare för sin personal. • Brandman 1: Förare. Ansvarar normalt för att skapa en säker arbetsplats genom att stänga av vägen med brandbilen och förstärka avstängningen med olycksskyltar.

• Brandman 2: Sjukvårdsansvarig. Sköter det första omhändertagandet av drabbade och lämnar sedan över ansvaret till ambulanspersonal vid deras framkomst. Blir därefter disponibel för losstagningsuppgifter.

• Brandman 3: Ansvarig för teknisk losstagning av drabbade. Arbetar med förberedande åtgärder som till exempel stabilisering av fordon, friläggning av takstolpar, såga rutor och skära av bilbälten innan en eventuell klippning av ett tak kan ske. 3 Or ganis ation på sk adeplats

• Brandman 4: Säkerhetsman. Ansvarar för att arbetet vid drabbat fordon kan bedrivas säkert. Är klädd som rökdykare, så länge det finns risk för brand på platsen.

Ambulansens organisation När två eller fler ambulanser larmats till samma händelse tillsammans med andra organisationer ska en prehospital sjukvårdsledning upprättas. Pre hospital sjukvårdsledning på skadeplats består av två funktioner: en sjukvårdsledare (SL) som är den formella chefen för sjukvården på skadeplatsen och en medicinskt ansvarig (MA) som ansvarar för de medicinska bedömningarna och allt som har med de direkt drabbade att göra (Nilsson 2014). När ytterligare ambulansenheter kommer till platsen kan de bli vårdutförare som arbetar med att ge vård och i vissa fall med en viss specifik uppgift att stödja MA. En sådan uppgift kan vara att organisera avtransporterna efter givna medicinska direktiv och fördelningsnycklar. I den lilla händelsen kan MA behöva vara både vårdutförare och avtransportledare. I vissa speciella fall kan den prehospitala sjukvårdsledningen förstärkas med ytterligare speciellt ledningsutbildade personer. På vilket sätt det görs ser olika ut i olika delar av landet. Sjukvårdsledaren ska skapa förutsättningar för den övriga sjukvårdspersonalen att arbeta effektivt genom att ansvara för säkerhet, resurser, kommunikation och samverkan (Nilsson 2014). Sjukvårdsledaren organiserar sjukvårdsinsatsen på platsen och ansvarar för att kommunicera bakåt, för att förbereda sjukhuset på att ta emot de skadade och för att samverka med räddningstjänstens och polisens ledningspersoner på skadeplatsen. Den medicinskt ansvariges huvuduppgift är att bilda sig en uppfattning om skadepanoramat och antal drabbade och att triagera eller prioritera dem efter allvarlighetsgrad. Utifrån detta fattas ett medicinskt inriktningsbeslut, som kommuniceras till sjukvårdsledaren och vidare till alla som arbetar i insatsen. Det medicinska inriktningsbeslutet kan till exempel säga att den medicinska nivån av insatser ska begränsas, att inte genomföra hjärt- och lungräddning (HLR) på livlösa, då bedömningen är att resurserna behöver prioriteras till andra åtgärder. Det vanligaste beslutet är emellertid oftast att genomföra fulla insatser för alla drabbade. Den medicinskt ansvarige ansvarar också för att transporter från skadeområdet kommer igång enligt den prioritering som gjorts. Vid en allvarlig händelse med många drabbade sker avtransporter utefter den fördelningsnyckel som sjukvårdsledaren erhåller från regional nivå/TiB. Se kapitlet om organisation på akutmottagning. 64

Lin da K a z m i e r czak , Tomas Asp, Pär S t ensson & Magnus R ostedt

SJUKVÅRDSLEDNING PÅ SKADEPLATS

Polisens organisation

Poliser i yttre tjänst, oftast i den så kallade utryckningsverksamheten, arbetar i normalfallet i patruller om två poliser i varje patrull. I varje polisområde finns alltid yttre befäl i tjänst men detta är en ledningsfunktion som inte involveras i alla ärenden. Den polisiära verksamheten på fältet leds och fördelas alltid från regionledningscentralen, förutom i de fall då ärendet är så kallat egeninitierat, det vill säga upptäckt eller skapat av patrullen. Enligt polisförordningen (SFS 1998:1558) ska det alltid finnas en utsedd chef (en förman) då två eller fler poliser utför ett uppdrag gemensamt. Om yttre befälet inte beordrats eller har möjlighet att komma till platsen utses i stället en av poliserna i den eller de patruller som larmas till skadeplatsen till att vara platschef. Förmannen eller platschefen är den som har huvudansvaret för samverkan med räddningstjänst och ambulanssjukvårdens ledningspersoner. Det är även hen som ser till att de beslut och åtgärder som krävs ur polisiär synvinkel kommer till stånd. Vissa beslut kan polismannen fatta själv medan andra måste inhämtas från förundersökningsledare eller befäl på regionledningscentralen. Vid större händelser, av allvarlig art och/eller där flera patruller är involverade utses en polisinsatschef. Det finns dock inga klara kriterier för när polisen betraktar en händelse som tillräckligt allvarlig eller omfattande för att en polisinsatschef ska utses. Bedömningen görs från fall till fall. Även polisen har grundläggande kunskaper om akutsjukvård (se kapitel 5 Akut omhändertagande på skadeplats, i ambulans och under transport). Polisens uppgifter vid en trafikolycka handlar initialt om att spärra av eller dirigera om trafik, i syfte att ge räddningstjänst och sjukvårdspersonal förutsättningar att arbeta på skadeplatsen. Polisen kan också ha andra rent polisiära uppgifter, som att ta vittnesuppgifter för att utreda olycksorsaken eller brottsmisstanke, identifiera och registrera skadade, identifiera eventuella avlidna och underrätta anhöriga samt svara för uppsamling av gods och de drabbades personliga tillhörigheter (Räddningsverket 2008).

Ledningspersonernas utmärkning på skadeplats Det ska tydligt framgå vilka som har ledningsfunktion på en skadeplats för att de snabbt ska kunna ta initiativ till samverkan. Räddningstjänstens klädsel och hjälmar kan variera både till form och färg över landet, men räddningsledaren ska alltid märkas ut med schackrutigt i rött och vitt, vilket ofta görs genom väst eller ryggplatta på larmjackan, märkt räddningsledare. Sjukvårdsledaren 3 Or ganis ation på sk adeplats

Ledningspersonerna på skadeplatsen; polisinsatschef, sjukvårdsledare och räddningsledare.

Lin da K a z m i e r czak , Tomas Asp, Pär S t ensson & Magnus R ostedt

bär väst märkt med sjukvårdsledare samt schackrutiga detaljer och hjälmdok i grönt och vitt. Medicinskt ansvarig bär väst märkt med medicinskt ansva rig och helgrönt hjälmdok. Eventuella stabspersoner i fält inom sjukvården bär väst med stab samt hjälm utan hjälmdok (vissa regionala skillnader kan dock förekomma). Polisens märkning av ledningsperson består av väst med texten polis insatschef, med schackrutigt i blått och silver. Polisen betraktar dock inte alltid sitt agerande på en skadeplats som en polisiär insats. Det är då inte naturligt för platschefen ur den anländande patrullen att ikläda sig ledningsklädseln. Det finns en tilläggstext till reflexvästen med texten ”platschef” som används mer och mer frekvent men då denna funktion inte är i förväg känd kan det fallera. Bärs inte tilläggstexten eller insatschefsvästen kan det bidra till att skapa otydlighet för räddningstjänst och ambulanssjukvård om vem från polisen som har huvudansvaret för att delta i samverkan och ta beslut avseende polisens verksamhet.

Från larm till skadeplats

UTLARMNING

När någon ringer 112 om att en skadehändelse inträffat hamnar larmet hos en alarmeringscentral, som på uppdrag av staten har detta ansvar. Larmoperatören på alarmeringscentralen som tar emot 112-samtalet (Isaks samtal i vårt scenario), inhämtar så mycket information som möjligt om vad som hänt, var trafikolyckan har inträffat, antal drabbade och eventuella hot och risker för de drabbade och den ankommande räddningspersonalen. I samma stund som larmoperatören med Isaks hjälp har definierat var skadehändelsen inträffat förmedlas omedelbart larmet till räddningstjänst och ambulans, eller i vissa fall till en annan aktör med ansvar att prioritera och dirigera räddningstrafik7. Samtidigt fortsätter operatören samtalet med Isak med fokus på att bistå med råd om eventuella åtgärder, som han kan utföra på skadeplatsen i väntan på att räddningsaktörerna ska anlända. Han får också information om hur han kan förhindra att fler personer kommer till skada. Larmet förmedlas från alarmeringscentralen via radiokommunikationssystemet RAKEL. Det används av alla aktörer med ansvar för allmän ordning, säkerhet och hälsa i samhället (MSB 2012), som räddningstjänst, polis, ambulanssjukvården och prioritet- och dirigeringscentraler. I Rakel finns olika talgrupper (motsvarande tillgängliga kanaler). Vissa talgrupper används för att kommunicera med varandra inom den egna organisationen, och vissa är samverkanstalgrupper. Efter att alarmeringscentralen larmat ut ambulans och räddningstjänst till trafikolyckan tar de kontakt med polisens ledningscentral. Polisens ledningscentral bedömer om ärendet berör polisen, och skickar i så fall ut uppdraget över polisens interna ordertalgrupp till en ledig patrull eller till den patrull som är närmast trafikolyckan. Om ledningscentralen bedömer att det finns behov även av en ledningsperson från polisen på platsen skickas även ett yttre befäl från polisen till trafikolyckan. Redan vid första utlarmning tilldelas en samverkanstalgrupp för händelsen i Rakel, som samtliga larmade enheter (räddningstjänst, ambulans och polis) uppmanas att gå över till. För ”blåljusorganisationerna” kallas detta för en RAPS-talgrupp, där RAPS står för räddning, ambulans, polis, SOS (MSB 2012). Både räddningstjänsten och ambulansen kvitterar att larmet mottagits genom så kallad statussignalering i Rakel. Behövs mer direkt information från alarmeringscentralen, till exempel om den geografiska platsen för

7 Det finns flera olika aktörer i samhället som arbetar med att prioritera larm och dirigera räddningstrafik. SOS Alarm har statens uppdrag att hantera 112-larm, men i de fall som till exempel en räddningstjänst eller ett landsting har avtal med en annan aktör om larm- och dirigering, vidarebefordrar SOS Alarm 112-larmen till denna aktör. 3 Or ganis ation på sk adeplats

skadehändelsen, ropar den aktuella aktören upp alarmeringscentralen från bilen. Annars inväntar man att larmoperatören ropar upp igen. När tillräckligt många utlarmade enheter har kvitterat larmet och är på väg, skickar alarmeringscentralen ut befintlig information, oftast enligt ett strukturerat rapporteringssätt; till exempel ETHANE (se s. 69) eller så kallad ”totalinfo”. Informationen inbegriper inringarens beskrivning om trafikolyckans lokalisering, antalet drabbade, tillståndet på de drabbade samt om det finns några kända hot och risker på skadeplatsen (till exempel halt vägunderlag, brand, farligt gods).

Totalinformation gällande frontalkollision två personbilar på väg Södra länken i höjd med Vikaholm. Enligt uppgifter från inringare minst fem drabbade varav flera sitter kvar i fordonen. Oklart om någon är fastklämd. Inga uppenbara hot eller risker har identifierats. Vägen är inte totalblockerad, framkomst från båda hållen bedöms möjlig. Sex ambulanser samt räddningstjänst och polis är larmade.

Hur mycket resurser som ska larmas ut till en viss skadehändelse bestäms av upprättade larmplaner. Typen av händelse och olika kriterier (till exempel hur många människor som är inblandade i en trafikolycka) avgör hur mycket räddnings- eller sjukvårdsresurser som ska skickas. Räddningstjänstens larmplaner och terminologi kan se olika ut på olika håll i landet. En vanlig benämning på olika larmnivåer är dock nivå fem-larm, nivå tio-larm, nivå femton-larm och så vidare, där siffran anger hur många personer som skickas. Skadehändelsen i bokens scenario hade troligen utgjort ett nivå tio-larm, vilket innebär att det är två räddningsfordon med fem brandmän i vardera som larmas ut. Vanligtvis larmas också en ledningsbil med en insatsledare till platsen så snart mer än en enhet (ett fordon) larmats ut. För ambulanssjukvården är riktlinjen att larmoperatören ska skicka så många ambulanser som antalet drabbade i en trafikolycka, plus ytterligare en ambulans för ledning. Vid en trafikolycka larmas alltid minst två ambulanser. I det scenario som beskrivs i inledningen larmas således sex ambulanser utgående från den information som getts om antalet skadade. Det kan dock hända att endast tre ambulanser larmas ut i initialskedet på grund av begränsad tillgång på ambulanser. Polisen styrs däremot inte av på förhand fastlagda larmplaner när det gäller hur mycket resurser som tas i anspråk. Polisens ledningscentral bedömer i stället varje larm för sig, och skickar därefter patruller till händelsen utifrån en sammantagen bedömning av tillgänglig information. I bokens scenario hade 68

Lin da K a z m i e r czak , Tomas Asp, Pär S t ensson & Magnus R ostedt

HUR MYCKET RESURSER LARMAS TILL SKADEHÄNDELSEN?

det troligen skickats en patrull och eventuellt ett yttre befäl. Möjligen hade i stället en av poliserna i patrullen utsetts att vara platschef eller insatschef.

ANSPÄNNINGSTID OCH UTRYCKNINGSKÖRNING Både räddningstjänstens heltidsstyrkor och ambulansbesättningarna har i regel nittio sekunder (så kallad anspänningstid) på sig efter att de mottagit larmet att ta på sig skyddskläder och utrustning och vara klara för avfärd. För räddningstjänstens deltidsstyrkor gäller en längre anspänningstid eftersom de inte har beredskap inne på stationen, utan kan befinna sig på sin ordi narie arbetsplats eller i hemmet när larmet kommer. Då är det vanligt med en anspänningstid på 5–6 minuter (Räddningstjänsten 2008). Polisen har inga särskilda krav på anspänningstid då de oftast redan finns i sina fordon och lätt kan dirigeras om. Räddningsfordon, både räddningstjänst, ambulans och polis, får vid trängande fall (SFS 1998:1276), det vill säga vid risk för liv, egendom eller miljö, bortse från hastighetsbegränsningar och andra trafikregler och köra så kallad utryckningskörning. De har även rätt att använda blåljus och sirener för att påkalla andras uppmärksamhet och skapa fri väg, om det är befogat. Föraren har ett stort ansvar för att ta hänsyn till medtrafikanter och deras säkerhet.

Framme på skadeplatsen

”GENOM VINDRUTAN”-RAPPORT

Den av de larmade enheterna som först anländer till platsen lämnar en ”genom vindrutan”-rapport över samverkanstalgruppen i Rakel. Det innebär att alla enheter som är knutna till händelsen och kanske är på väg till skadeplatsen får tidig information om hur det ser ut. Rapporten lämnas ofta utifrån en standardiserad rapporteringsstruktur som kallas ETHANE, för att beskriva Exakt lokalisation, Typ av händelse, Hot och risker på platsen, Ankomstvägar, Numerär av drabbade i händelsen samt Extra resurser. Ibland används andra modeller av räddningstjänst och polis, men innehållet i informationen är i stora drag detsamma. Syftet med en framkomstrapport är att alla aktörer först på plats ska lämna information på likartat sätt till alarmeringscentralen. Genom medlyssning kan enheter på väg ut få samma information och på så sätt skapas tidigt en bild av händelsen. Viktiga beslut om ytterligare resurser kan då fattas redan under framkörningen, till exempel behov av ytterligare förstärkningresurser. Informationen ger också möjlighet till en mental förberedelse för dem som ännu inte kommit fram till skadeplatsen. 3 Or ganis ation på sk adeplats

Carina Elmqvist är leg. sjuksköterska, fil.dr och docent i vårdvetenskap. Hon är vetenskaplig ledare för Centrum för interprofessionell samverkan och sambruk inom akut vård (CISA) och arbetar som lektor vid Linné universitetet, institutionen för hälso och vårdvetenskap, där hon också är programansvarig för specialistutbildningar inom amb/akut/an/iva/op. Sofia Almerud Österberg är leg. sjuksköterska med specialistutbildning med inriktning mot anestesiologisk vård samt intensivvård, fil.dr och docent i vårdvetenskap. Hon arbetar som lektor vid Linnéuniversitetet, institutionen för hälso och vårdvetenskap och som klinisk lektor i Region Kronoberg.

AKUT OMHÄNDERTAGANDE AV TRAUMA – på skadeplats och akutmottagning Syftet med denna bok är att beskriva förutsättningarna för att ge ett gott omhändertagande i det initiala skedet efter en skadehändelse. I boken beskrivs de första timmarna från det att larmet om trafikolycka kommer in till alarmeringscentralen och till dess att samtliga drabbade omhändertagits på ett akutsjukhus. Boken är skriven av sjuksköterskor, läkare och en psykolog med lång klinisk erfarenhet från akut omhändertagande. Personer från SOS Alarm, Polismyndigheten, Värends Räddningstjänst, Länsstyrelsen och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) medverkar också som författare. Boken riktar sig främst till sjuksköterskestudenter, studenter vid polisutbildningen samt studerande vid utbildning till del- och heltidsbrandman. Boken kan med fördel även användas i specialistsjuksköterskeutbildningarna inom akutsjukvård samt andra utbildningar och kurser inom akutsjukvårdsområdet. Till boken hör även ett lärarmaterial.

Andra upplagan

Art.nr 37239

studentlitteratur.se