9789144127569

OMVÅRDNAD &

Omvårdnad MEDICIN & medicin Andra upplagan

Anna Ekwall Anna M. Jansson (red.)

Andra upplagan

ANNA EKWALL ANNA M. JANSSON (RED.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 35814 ISBN 978-91-44-12756-9 Upplaga 2:2 © Författarna och Studentlitteratur 2016, 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning: Henrik Hast Ombrytning: Helena Jansson Sakgranskning: Charlotte Gillrell Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by BALTO print, Lithuania 2022

Innehåll

Till läsaren 7 Förord till böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi 9 Redaktörernas förord 11 Författarpresentation 13 1 Bedömning och akut omhändertagande 15

Anna Ekwall & Anna M. Jansson Bedömning och åtgärd A-E 17 Vitalparametrar och övervakning 25 Laboratorieundersökningar 25 Anamnes 27 Arbete i akuta situationer 28 Bedömning av vårdbehov och vårdnivå 29 Akuta tillstånd 30 Fallrisk 49 Smärta 49 Särskilt utsatta patientgrupper 50 Behandlingsbegränsningar 55 Informerat samtycke 55 Integritet 55 Sammanfattning 56 Referenser 56 2 Hälsa och ohälsa 59

Eva Drevenhorn Hälsofrämjande förhållningssätt 61 Hälsobegreppet 61 Hälsans bestämningsfaktorer 62 Våldsutsatthet 64 Levnadsmönster 65 Hälsofrämjande arbete 74 Sammanfattning 77 Referenser 78 3 Lungsjukdomar 81

Rebecca Gagnemo Persson, Gisela Olsson & Peter Thorén Anatomi och fysiologi 83 Astma 86 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 88 © Författarna och Studentlitteratur

Lungcancer 101 Pleurautgjutning 103 Pneumothorax 105 Interstitiella lungsjukdomar 106 Lungfibros 106 Sarkoidos 107 Obstruktiv sömnapné (OSA) 108 Sammanfattning 110 Referenser 110 4 Hjärtsjukdomar 113

Camilla Hage & Tonje Thorvaldsen Anatomi och fysiologi 114 Diagnostik 119 Kranskärlssjukdom 123 Akut kranskärlssjukdom 125 Arytmier 138 Hjärtsvikt 144 Lungödem 152 Kardiomyopatier 153 Perikardit 154 Klaffsjukdomar 155 Sammanfattning 158 Referenser 159 5 Blodtrycket och dess komplikationer 163

Karl Dreja & Eva Drevenhorn Blodtrycket 164 Anatomi och fysiologi 164 Hypertension – högt blodtryck 166 Hypotension – lågt blodtryck 174 Sammanfattning 176 Referenser 177 6 Tromboemboliska sjukdomar 179

Anders Gottsäter, Gabriella Isma & Nazim Isma Anatomi och fysiologi 180 Venös tromboembolism (VTE) 183 Sammanfattning 195 Referenser 195

3

Innehåll

7 Neurologiska sjukdomar 197

Ann-Cathrin Jönsson & Einar Eriksson Nervsystemets organisation 199 Diagnostik 204 Omvårdnad vid neurologisk sjukdom 210 Neuropatier 210 Myopatier 213 Motorneuronsjukdomar 213 Myastenia gravis 216 Multipel skleros (MS) 217 Rörelsestörningar 219 Epilepsi 222 Demenssjukdomar 225 Huvudvärk 228 Sammanfattning 229 Referenser 230 8 Stroke 233

11 Njursjukdomar 301

Karl Dreja & Anneli Jönsson Anatomi och fysiologi 303 Kronisk njursvikt 307 Akut njurskada 310 Diagnostik 314 Omvårdnad och behandling 318 Aktiv uremivård 319 Sammanfattning 325 Referenser 326 12 Mag–tarm­sjukdomar 327

Mariette Bengtsson, Per Bergenzaun & Daniel Klintman

Ann-Cathrin Jönsson

Anatomi och fysiologi 328

Epidemiologi och symtom 235 Riskfaktorer för stroke 235 Olika typer av stroke 235 Hjärnans anatomi 236 Etiologi och patofysiologi 237 Akut undersökning och behandling 239 Vård på strokeenhet 241 Hjärnans möjligheter till återhämtning 253 Sammanfattning 254 Referenser 254

Mötet med patienten med mag–tarmproblem 332 Symtom och tecken 333 Tunntarmens sjukdomar 357 Inflammatoriska tarmsjukdomar 363 Funktionella mag–tarmsjukdomar 375 Sammanfattning 380 Referenser 380

9 Endokrina sjukdomar 257

Cecilia Follin, Mikael Lehtihet & Fredrik Nyström Hypofyssjukdomar 258 Hypertyreos 267 Hypotyreos 270 Hyperparatyreoidism 273 Hyponatremi inklusive SIADH 274 Fetma 276 Könsinkongruens 280 Sammanfattning 282 Referenser 282 10 Diabetes mellitus 285

Anders Frid & Magdalena Annersten Gershater Diabetes 286 Insulin 289 Glukagon 289 Glukos 289 Diagnostik 290 Omvårdnad och behandling 290

4

Kostens påverkan 294 Komplikationer 294 Sammanfattning 299 Referenser 300

13 Sjukdomar i levern 383

Mariette Bengtsson, Per Bergenzaun & Daniel Klintman Anatomi och fysiologi 385 Symtom och tecken 387 Diagnostik 397 Specifika leversjukdomar 402 Autoimmuna leversjukdomar 403 Metabola leversjukdomar 407 Toxisk leverskada 409 Cirkulatoriska leversjukdomar 414 Akut leversvikt 415 Levertransplantation 418 Sammanfattning 423 Referenser 424 14 Reumatiska sjukdomar och osteoporos 425

Thomas Mandl & Valentina Bala Anatomi och fysiologi 427 Omvårdnad och sjuksköterskans roll 427 Inflammatoriska ledsjukdomar 428 Inflammatoriska systemsjukdomar 456 Degenerativa ledsjukdomar 463 Generella smärttillstånd 466

© Författarna och Studentlitteratur

Innehåll

Osteoporos 467 Patientundervisning 469 Egenvård 470 Hälsosamtal 471 Sammanfattning 473 Referenser 473 15 Hudsjukdomar 477

Agneta Gånemo Anatomi och fysiologi 479 Hudsjukdomar 482 Omvårdnad och behandling 483 Inflammatoriska hudsjukdomar 484 Eksem 489 Hudinfektioner 494 Virusinfektioner 497 Svampinfektioner 498 Hudtumörer 499 Autoimmuna blåssjukdomar (blåsdermatoser) 503 Ärftliga hudsjukdomar 505 Läkemedelsbiverkningar 506 Klåda 508 Sammanfattning 509 Referenser 510 16 Blodsjukdomar 513

Jenny Aronsen Torp & Jenny Klintman Blodets bildning 514 Diagnostik 517 Benigna blodsjukdomar 518 Maligna blodsjukdomar 523 Cytostatika – biverkningar 535 Kroniska blodmaligniteter och lymfom 542 Sammanfattning 547 Referenser 547 17 Cancersjukdomar 549

Maria Planck & Annica Palmgren Cancersjukdomar 550 Anatomi och fysiologi 551 Symtom och tecken 552 Diagnostik 552 Omvårdnad och behandling 553 Akuta onkologiska tillstånd 557 Vanliga cancerdiagnoser 562 Sammanfattning 566 Referenser 567

© Författarna och Studentlitteratur

18 Infektions­sjukdomar 569

Sara Adolfsson, Charlotte Kerrén, Anna Kjällquist-Petrisi & Fredrik Resman Anatomi och fysiologi 570 Sepsis 572 Infektioner i centrala nervsystemet 583 Infektioner i hjärtats klaffar 589 Luftvägsinfektioner 591 Gastroenteriter 595 Hud- och mjukdelsinfektioner 601 Skelettinfektioner 606 Infektioner i urinvägarna 607 Blodsmittor 609 Aspekter på smitta och smittförebyggande åtgärder 612 Globala utmaningar 617 Covid-19 619 Antibiotikaresistens 620 Sammanfattning 621 Referenser 621 19 Immunologi kopplat till sjukdomar 625

Christina Trollmo Inflammation, infektion och immunsystemet 626 Handslag och slängkyssar 627 Var finns immunsystemet? 627 Immunsvar, antigen och MHC 630 Antikroppar, B-celler och plasmaceller 633 T-celler 633 Biologiska läkemedel och målstyrd behandling 637 Immunologi kopplad till bokkapitlen 638 Autoimmuna sjukdomar och kroniskt eller långvarigt inflammatoriska sjukdomar 638 Infektionssjukdomar 641 Blodsjukdomar 641 Sammanfattning 643 Referenser 643 20 Palliativ vård 645

Emelie Kull Palliativ vård, vård i livets slutskede 647 Samtal och information 648 Brytpunktssamtal 650 Existentiell smärta 652 Palliativ vård vid demenssjukdomar 653 Palliativt förhållningssätt enligt de 6 S:en 653 Det multiprofessionella teamet 655 Omvårdnad och behandling 657 Döden 660 Sammanfattning 661 Referenser 662

5

Innehåll

21 Smärta 665

Beata Molin Anatomi och fysiologi 666 Indelning av smärta utifrån etiologi 668 Indelning av smärta utifrån tidsaspekten 669 Behandling av smärta 673 Sjuksköterskans roll 676 Sammanfattning 677 Referenser 677 Bilaga Referensvärden 681 Fallbeskrivningar, register 683 Figurförteckning 685 Sakregister 689

6

© Författarna och Studentlitteratur

Till läsaren

Att studera till sjuksköterska är givande, svårt och roligt.

Att vara sjuksköterska är fantastiskt och ofta utmanande.

I den här boken får du aktuella och uppdaterade kunskaper i ett pedagogiskt uppbyggt och omfattande läromedel för att du som blivande sjuksköterska ska kunna möta morgondagens patienter och vårdverksamhet på bästa sätt.

Texten i böckerna tillsammans med faktarutor, fall och illustrationer hjälper dig som student i dina förberedelser inför föreläsningar, praktik, tentamen, examen och så småningom yrkesliv. Böckerna Omvårdnad & medicin samt Omvårdnad & kirurgi har skapats med målsättningen att vara din ständiga följeslagare genom hela sjuksköterske­ utbildningen och vidare ut i yrkeslivet eller till studier på avancerad nivå.

Detta projekt har lett fram till två parallella publikationer som nu ges ut i en andra upplaga. De är uppdaterade och reviderade för att fortsätta vara aktuella och intressanta. För att det ska bli enkelt för dig som student att navigera i dessa två böcker har vi fokuserat på:

© Författarna och Studentlitteratur

• Att skapa ett enhetligt och igenkännbart upplägg,

struktur och utformning.

• Att olika professioner runt patienten blir synliga, och

att samverkan i teamet blir tydligt. Det framträder av kapiteltexterna men också av att, så gott som, varje kapitel har författats av både sjuksköterskor och läkare • Att kärnkompetensen ”Samverkan i team” tydliggörs.

• Att innehållet är relevant och utvalt för dig i dina teoretiska och praktiska studier med hänsyn till både innehåll och djup.

• Att de rikligt förekommande fotona, illustrationerna förklarar och förtydligar texterna eller visar dig komplicerade förlopp som annars kan vara svåra att överskåda.

• Att fallbeskrivningarna knyter ihop dina teoretiska kunskaper med det patientnära arbetet. De flesta fallen är skrivna i återkommande delar genom kapitlet för att du ska kunna följa en patients upplevelser och omhändertagande genom sjukdomsförloppet.

7

Förord till böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi

Som sjuksköterska får du förtroendet att ta hand om människor när de är som allra mest sårbara. Du får dela stunder med dem och deras närstående som kan förändra resten av deras liv, både till det bättre och sämre. Att få arbeta med människor, både som kreativa och kompetenta kollegor och som patienter och närstående är en ynnest.

Många aspekter är viktiga för en sjuksköterska; engagemang, intresse, kunskap och förmågan att arbeta i team.

Böckerna du nu håller i din hand; Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi är unika i den bemärkelsen att de medicinska delarna och omvårdnadsdelarna är integrerade i varje enskilt kapitel. Detta avspeglas också i redaktörsskapet för respektive bok. En sjuksköterska och en läkare med medicinsk respektive kirurgisk specialistkompetens, har tillsammans arbetat för att sammanställa böckerna. Varje kapitel har, med några få undantag, i sin tur författare som är läkare och sjuksköterskor med specialistkompetens inom aktuellt område. Tillsammans beskriver de specifika medicinska aspekter och omvårdnadsaspekter inom det aktuella området, betydelsen av teamet runt patienten samt hur samverkan är avgörande för vårdutfallet. På detta sätt får du som student en heltäckande bok vad gäller epidemiologi, symtom, tecken, utredning och behandling samt omvårdnad inom medicin respektive kirurgi.

I början av varje kapitel finns en fallbeskrivning som utgår från patientens upplevelser och som tydliggör personen. Fallbeskrivningarna är tänkta att spegla ett helhetsperspektiv där patienten och hens situation är i centrum.

De författare som bidragit till boken är alla kunniga och engagerade i sina respektive områden. De kommer från olika verksamheter i hela Sverige och ger tillsammans en bred bild av hur det kan vara att vara patient i sjukvården i dag. Vår strävan är att fallbeskrivningarna ska betona samarbete och samverkan där områdena omvårdnad och medicin står jämsides, och där patientens behov styr rangordningen av insatser.

© Författarna och Studentlitteratur

Fakta som återges i böckerna vilar på aktuell forskning inom området. De flesta av författarna har ett stort nationellt nätverk som möjliggör beskrivningar av erfarenhetsbaserad kunskap som inte bara finns hos den enskilde författaren. Den vård och behandling som beskrivs utgår från rådande internationella och nationella riktlinjer och evidens. På så sätt kan böckerna bidra till att det redan i grundutbildningen banas väg för en jämlik medicinsk och kirurgisk vård med hög kvalitet.

Böckerna är avsedda att ge den bas som behövs för att arbeta som sjuksköterska inom medicinsk och kirurgisk vård, och motsvarar kunskapskraven för nyutbildade sjuksköterskor. Hänvisning till litteratur som ger möjlighet till fördjupning inom respektive område, erbjuds i varje kapitel. När det gäller grundläggande omvårdnadsåtgärder som inte kan kopplas till en specifik diagnos, till ett specifikt sjukdomstillstånd och till konkreta vårdrutiner, hänvisas det i böckerna till Omvårdnadens grunder och till Vårdhandboken. Alla kapitel har samma struktur och pedagogiska upplägg. De är rikt illustrerade och har återkommande faktarutor där viktiga moment eller aspekter betonas. Till varje kapitel finns även en webbaserad del där studenterna kan träna sina kunskaper och få en överblick över ämnet.

Vi hoppas att du som student ska ha stor nytta av böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi, och att de ska stimulera ditt lärande samt leda till reflektion och ett kritiskt förhållningssätt. Vår förhoppning är att du som färdig sjuksköterska ska känna dig väl förberedd för att tillsammans med läkare och övriga i vårdteamet bidra till en framtida jämlik, god och säker vård inom medicinsk och kirurgisk vård.

Redaktörerna Anna Ekwall & Anna M. Jansson Omvårdnad & medicin Christine Kumlien & Jenny Rystedt Omvårdnad & kirurgi

9

Redaktörernas förord

Välkommen till den här boken! Och välkommen till sjuksköterskeprofessionen så småningom!

I den här boken har sjuksköterskor tillsammans med läkare skrivit kapitlen, precis som vi arbetar i team med olika professioner, inom vården. Vi redaktörer är också en sjuksköterska och en läkare, och våra olika perspektiv om områden vi behärskar, kompletterar varandra och behövs.

Uppdraget vi gav till våra författare, var att fylla varje kapitel med det du som ny på en vårdavdelning behöver kunna för att ge dina patienter en god vård, och – kanske ännu viktigare – för att förstå varför du gör på ett särskilt sätt. Med den kunskapen kommer du att känna dig trygg i många olika situationer, och du kan förmedla din kunskap till andra; kollegor, patienter och närstående.

Trots att boken är omfattande, innehåller den långt ifrån allt du kommer att behöva lära dig om omvårdnad och medicin i ditt yrkesliv. Det beror på att allt inte ryms i en enda bok, och att vi inte har framtidens kunskap än. Men vi är övertygade om att den här boken är en bra inkörsport till att lära sig mer. De fallbeskrivningar som finns i boken är hämtade från några av alla de patienter som gruppen av författare mött under sin tid i sjuk­vården. Syftet med fall-

© Författarna och Studentlitteratur

beskrivningarna är att ge dig en tydlig bild av de männi­skor du kan komma att träffa som sjuk­sköterska. Det handlar om patienter med olika sjukdomar och bekymmer som sjukdomarna ger upphov till. Vår förhoppning är att du, förutom att stilla din omedelbara kunskapstörst även blir intresserad av att lära dig mer så att du genom hela din karriär kan ge de patienter du möter, bästa möjliga vård.

Vi hoppas även att bokens referenser ska inspirera dig till att läsa mer om ämnen som intresserar dig, och få dig att själv våga söka kunskap i vetenskapliga artiklar, databaser och kanske även i egen forskning.

Det blev tydligt i arbetet med den här upplagan att kunskap förändras med tiden, så det blir din uppgift att se till att hålla dig uppdaterad och inte slå dig till ro.

De kunskaper som världens bästa sjuksköterska har i dag skulle om fem år inte längre vara tillräckliga. Med den här boken lägger du en grund för dina kunskaper, men låt aldrig din jakt på kunskap ta slut.

Välkommen till ett livslångt lärande och till ett av de mest givande yrken som finns!

Anna Ekwall och Anna M. Jansson

11

Författarpresentation

Redaktörer Anna Ekwall är leg. sjuksköterska, specialistsjuksköterska i akutsjukvård och docent i omvårdnad vid institutionen för hälsovetenskaper vid Lunds universitet.

Anna M. Jansson är med.dr och överläkare i internmedicin vid ME Akut, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Författare Sara Adolfsson är leg. sjuksköterska och specialistsjuk­ sköterska inom infektionssjukvård.

Magdalena Annersten Gershater är leg. sjuksköterska och disputerade 2011. Hon arbetar som universitetslektor i diabetesvård vid Malmö universitet, fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap.

Jenny Aronsen Torp är distriktssköterska, fil.lic i vårdvetenskap och universitetsadjunkt vid Högskolan Kristianstad.

Valentina Bala är leg. sjuksköterska och doktor i medicinsk vetenskap inom ämnet vårdvetenskap med inriktning omvårdnad. Hon arbetar på Specialiserad Medicin, Helsingborgs lasarett, Region Skåne.

Mariette Bengtsson är docent och leg. sjuksköterska med vidareutbildning inom gastroenterologisk vård verksam vid Malmö universitet, fakulteten för hälsa och samhälle.

Per Bergenzaun är specialist i gastroenterologi, hepatologi och internmedicin samt överläkare och sektionschef för Karolinska GI Endoskopi, ME Övre Buk, Tema Cancer, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

Karl Dreja är med.dr. och överläkare i njurmedicin och invärtesmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

Eva Drevenhorn är distriktssköterska, fil.dr och har varit verksam som lektor vid institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet.

© Författarna och Studentlitteratur

Einar Eriksson är docent i preklinisk fysiologi vid Karolinska institutet och klinisk specialist i internmedicin och neurologi. Han är verksam vid neurologkliniken vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

Cecilia Follin är docent vid Lunds universitet, institutionen för kliniska vetenskaper och arbetar som sjuksköterska vid Onkologen, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Anders Frid är med.dr och tidigare överläkare vid VE Endokrin, Skånes universitetssjukhus, Malmö.

Rebecca Gagnemo Persson är dr med.vet., leg. sjuksköter­ska, biomedicinsk analytiker samt funktionsutbildad i lungoch pleurasjukdomar. Hon arbetar som universitets­adjunkt vid institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet.

Anders Gottsäter är professor och överläkare vid Lunds universitet, Medicinkliniken, Skånes universitetssjukhus i Malmö.

Agneta Gånemo är leg. sjuksköterska med vidareutbildning till barnsjuksköterska och distriktssköterska. Hon har vårdlärarutbildning och är med.dr i dermatologi och venereologi samt docent vid Lunds universitet i experimentell dermatologi.

Camilla Hage är med.dr och universitetssjuksköterska i kardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Gabriella E. Isma är specialistsjuksköterska, med.dr i vårdvetenskap och lektor vid Malmö universitet.

Nazim Isma är med.dr och överläkare i kardiologi, Kranskärlskliniken, (HIA), Skånes universitetssjukhus, Lund.

Ann-Cathrin Jönsson är specialistsjuksköterska i neurointensivvård, med.dr i neurologi, inriktning vårdvetenskap och docent vid Lunds universitet.

Anneli Jönsson är leg. sjuksköterska, njursjuksköterska, med.lic med inriktning njurmedicin. Hon arbetar som universitetsadjunkt vid institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet.

13

Författarpresentation

Charlotte Kerrén är specialistsjuksköterska inom infektionssjukvård och verksam vid infektionskliniken Skånes universitetssjukhus i Lund.

Anna Kjällquist Petrisi är specialistsjuksköterska inom intensivvård, mag.med.vet. och arbetar som patientsäker­ hetssamordnare på VO intensiv och perioperativ vård, Skånes universitetssjukhus i Lund och Malmö.

Daniel Klintman är med.dr, överläkare och sektionschef för Gastrosektionen, Skånes universitetssjukhus i Malmö och Lund.

Jenny Klintman är specialistläkare i hematologi och internmedicin vid Hematologisektionen, Skånes universi­ tetssjukhus samt forskare vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet.

Emelie Kull är leg. sjuksköterska med vidareutbildning inom onkologi. Hon arbetar som kontaktsjuksköterska på Onkologmottagningen, Blod och tumörsjukdomar på Akademiska Sjukhuset i Uppsala.

Mikael Lehtihet är docent och överläkare på Capio S:t Görans sjukhus. Han är specialist i endokrinologi och intern­medicin.

Thomas Mandl är docent i reumatologi vid Lunds universitet.

Beata Molin är barnmorska, farmaceut och doktorand på Karolinska Institutet. Hennes forskningsområde är långvarig smärta relaterad till graviditet och förlossning. Hon arbetar på Sophiahemmet högskola där hon undervisar på sjuksköterske- och barnmorskeprogrammet.

14

Fredrik Nyström är professor i och överläkare i intern­ medicin särskilt endokrinologi i Linköping.

Gisela Olsson är pensionerad sjuksköterska, specialistutbildad inom barn och ungdom och är funktionsutbildad i lung- och pleurasjukdomar. Hon har varit verksam vid lungkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Annica Palmgren är specialistsjuksköterska i onkologi vid Skånes onkologiska klinik, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Maria Planck är docent i onkologi vid Lunds universitet och är specialistläkare i onkologi vid Skånes universitetssjukhus i Lund.

Fredrik Resman är överläkare vid infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus i Malmö och är docent i infektionssjukdomar vid Lunds universitet.

Peter Thorén är överläkare och specialist i internmedicin och lungsjukdomar. Han arbetar vid Lycksele lasarett, Medicinskt centrum, Södra Lappland.

Tonje Thorvaldsen är med.dr, specialistläkare i intern­ medicin och kardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

Christina Trollmo arbetar på Roche AB i Stockholm. Hon disputerade 1997 och har arbetat som forskare inom autoimmunitet i många år samt även som pedagogisk utvecklare på Karolinska institutet.

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1

Bedömning och akut omhändertagande A N N A E K WA L L A N N A M . JA N S S O N Bedömning och åtgärd A-E 17 Vitalparametrar och övervakning 25 Laboratorieundersökningar 25 Anamnes 27 Arbete i akuta situationer 28 Bedömning av vårdbehov och vårdnivå 29 Akuta tillstånd 30 Fallrisk 49 Smärta 49 Särskilt utsatta patientgrupper 50 Behandlingsbegränsningar 55 Informerat samtycke 55 Integritet 55 Sammanfattning 56 Referenser 56

N

är en person kontaktar sjuk­ vården, per telefon eller personligen, är det ofta en sjuk­sköterska som gör den första bedömningen. Omvård­nads­­ processen är ett strukturerat sätt att arbeta efter, som introduceras i detta kapitel. Du lär dig även anamnes (patien­ tens berättelse) och initial undersökning liksom hur en strukturerad undersökning enligt ABCDE-modellen går till. Som sjuk­ sköterska kan du vara den som först märker att patientens tillstånd försämras och därmed behöva agera i akuta situationer. Akut sjuka patienter kan du som sjuksköterska träffa var som helst: de kan söka på en hälsocentral/vårdcen­ tral, akutmottagning eller insjukna på trottoaren utanför din närbutik. Detta kapitel utgår främst från handläggningen på en akutmottagning, men principerna för initial bedömning och strukture­ rat omhändertagande kan du som sjuksköterska använda i alla akuta situationer! Beroende på plats finns olika resurser att ta hjälp av. Kapitlet omfattar principer för omhändertagande av den akut sjuka patienten samt de viktigaste akuta tillståndens patofysiologi, diagnostik och behandling. Oavsett situation är det viktigt att kommunicera och sam­ arbeta inom och utom teamet. I detta kapitel lär du dig hur du som sjuksköterska ska ta hand om patienter som drabbats av akut sjukdom och vilka tecken och symtom du ska vara uppmärksam på.

Bemötandet i den akuta situa­tionen är därför avgörande för hur den sjuke uppfattar hälso- och sjukvårdspersonalen och för vilket förtroende som utvecklas för vården i framtiden. Etiska principer och behandlingsbegränsningar tas också upp, då det kräver lika gott omdöme att påbörja som avsluta en behandling.

För patienten och hens närstående kan upplevelsen av denna första kontakt och bedömning vara avgörande för hur resten av besöket uppfattas. Känner patienten förtroende för dig och den övriga perso­ nalen blir anamnesen bättre liksom följ­ samheten mot ordinationer och därmed ofta också behandlingsresultatet.

FALLBESKRIVNING 1.1:1 NADIA, 79 ÅR

Du är på väg från läkemedelsrummet till en patient i en sal när du ser hur hennes rumskamrat reser sig från sängen men ramlar ner på golvet. Det är din patient Nadia, 79 år, som blivit inlagd för erysipelas. Det är tidigt på morgonen och vad du vet så har hon sovit lugnt hela natten. Du skyndar dig fram till Nadia och börjar med att snabbt titta på hennes ansikte, och du ser att hon andas och att läpparna är i sin vanliga färg, det vill säga inte missfärgat blåaktiga, men att hon är lite blek. Du ropar hennes namn och hon tittar upp och svarar förvånat. Med det kan du konstatera att hennes luftväg är fri, du undrar hur hon mår och om hon slagit sig, hon svarar lite omtöcknat att det nog är bra. Du noterar när hon pratar att hon inte blir andfådd. Du tar hennes hand för att göra henne lite tryggare där hon ligger på golvet och samtidigt känner du att handens temperatur inte avviker, och du känner hennes puls i handleden. Du fortsätter din undersökning samtidigt som du hela tiden pratar med henne. Du frågar om hon har ont någonstans och du frågar om hon minns vad som hände.

Hon säger att det snurrade till när hon steg ur sängen för att gå på toa men att det känns som vanligt nu, lite mörbultad, kanske, men inget särskilt. Du känner igenom huvudet för att känna om du känner någon bula eller skada, men hittar inget avvikande.

Du tittar slutligen över hela kroppen om du ser något avvikande såsom något som verkar brutet eller skadat, men hittar inget. Du hjälper Nadia till sittande, och långsamt upp till stående, medan du hela tiden är uppmärksam på om hon verkar tappa medvetandet igen, men det går bra. Hon sätter sig i stolen bredvid sängen och du kollar än en gång att du känner pulsen i handleden, vilket du gör. Du ser att hon inte är lika blek längre.

Varje gång du träffar en ny patient eller en patient du kanske känner, men vars tillstånd förändrats, ska du göra en bedömning av hens tillstånd (så kallad förnyad status).

Du använder alla dina sinnen: syn, lukt, hörsel och känsel tillsammans med de mätmetoder och den tekniska utrustning som du har tillgång till för att bilda dig en uppfattning om patientens tillstånd. Även anamnesen är viktig och beskrivs senare i kapitlet. Det är viktigt att göra bedömningen (och nödvändiga åtgärder) på ett strukturerat sätt.

Det är vanligt att patienter med akut sjukdom bedöms och handläggs utifrån ABCDE (ATLS-konceptet) (Sundelöv & Sarin, 2019) (se förklaring i rubrikerna på följande sidor).

Detta för att säkerställa att inga hot mot livet missas. Denna struktur är bra att använda vid alla bedömningar, även om patienten inte är akut sjuk. Konceptet har sitt ursprung i traumasammanhang där ett systematiskt omhändertagande ser till att man inte missar något livshotande för något uppenbart, till exempel en ofri luftväg för en öppen © Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

underbensfraktur. Som sjuksköterska kan du använda den strukturerade bedömningen i alla sammanhang där du ska undersöka eller bedöma en patient. Ibland är inte hela ABCDE tillämpligt, och då använder du de bokstäver som är relevanta, oftast bara ABC. ABCDE är ett hjälpmedel, inte en tvingande regel. Efter att du gjort din första bedömning och åtgärdat livshotande problem kan du fokusera på ytterligare undersökningar och åtgärder, vilka presenteras senare i kapitlet. Du kommer också att behöva ta hänsyn till, eller uppmärksamma, eller i alla fall vara medveten om olika former av sårbarhet hos de patienter du möter, vilket beskrivs i slutet av kapitlet.

Bedömning och åtgärd A-E Efter varje bedömd bokstav ska du ta ställning till om det är något som behöver åtgärdas, vilket inebär att det farligaste åtgärdas först.

A – Luftvägar (Airway) Bedömningen inleds med att man ser till att patienten har en fri luftväg. Tecken på ofri luftväg kan vara stridor (pipande, väsande andningsljud vid förträngning av de övre luftvägarna), snarkande andning, indragningar mellan revbenen och i jugulum (halsgropen) och paradoxalt andningsmönster (se figur 1.2 Onormala andningsmönster), det vill säga att bröstkorgen vidgas vid inandning, samtidigt som bukväggen rör sig inåt.

användas samtidigt som man ventilerar patienten med mask och blåsa.

Larynxmask är ett alternativ till intubation då intubation inte kan/bör utföras, på grund av otillräcklig erfarenhet hos teamet eller på grund av att patienten bedöms vara svårintuberad. Det går att koppla en andningsballong på larynxmask och ventilera genom den i väntan på att intubation kan göras. ILMA står för intubating laryngeal mask airway och är en larynxmask man kan intubera igenom.

Inget av dessa hjälpmedel ger en så kallad definitiv luftväg som skyddar lungorna från aspiration av magsäcksinnehåll. För det krävs intubation. V-sond (ventrikelsond) kan sättas för att tömma ut magsäckens innehåll och därmed förhindra aspiration (att patienten får ventrikelinnehåll (kräks) i nedre luftvägarna).

Om patienten har ventrikelinnehåll i mun/luftvägar används en sug för att få bort så mycket som möjligt för att undvika aspiration. Vid misstanke om främmande kropp försöker man få bort denna med att svepa med fingret i munnen, med tång, sug eller med ryggdunk/buktryck vid totalstopp. Adrenalin ges vid luftvägshinder på grund av angioödem vilket oftast beror på allergi. Misstänks skada på nacke eller ryggrad, till exempel hos en patient som hittats medvetslös utomhus, ska även halskotpelaren (C-spine) skyddas. Även en patient med medicinsk sjukdom kan ha Näskantarell

Om patienten har ofri luftväg ska detta åtgärdas omedelbart. Åtgärder: Titta i munnen och ta bort eventuella hinder.

Andra omedelbara åtgärder är att göra ett haklyft eller käklyft på patienten för att förhindra att tungan gör luftvägen ofri. (Mer om åtgärder vid ofri luftväg läser du i kapitel 12 Anestesi i Omvårdnad & kirurgi.) Framstupa eller säkert sidoläge är andra åtgärder som kan bidra till fri luftväg på en medvetandesänkt patient, dessutom minskar det risken för aspiration om patienten kräks. Det finns också enkla hjälpmedel som kan användas (se figur 1.1 Fri luftväg – enkla hjälpmedel).

Svalgtub Larynxmask

Näskantarell är benämningen på en nästub som kan användas för att få fri luftväg. Den är så lindrig för patienter att även vakna tolererar den. Om en inte räcker, kan man sätta en i varje näsborre.

Svalgtub förekommer ibland men tolereras inte så väl av vakna eller halvvakna patienter eftersom det känns så obehag­ligt att ha den. Både näs- och svalgtuber kan © Författarna och Studentlitteratur

FIGUR 1.1 Fri luftväg – enkla hjälpmedel.

Foton: Jonas Wikström (överst), Wikimedia Commons CC SA by Ignis (nederst).

17

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

brutit nacken vid ett fall med litet trauma, särskilt om patienten är alkoholpåverkad eller har en sjukdom i skelettet, som ankyloserande spondylit (Bechterews sjukdom), reumatoid artrit, osteoporos (benskörhet) eller skelettmetastaserad cancer. Misstänks fraktur måste även en sådan patient ligga stilla, tills misstanken avskrivits med röntgen, eller tills behandling av fraktur inletts. Risken finns annars att patienten får en sekundär spinal skada.

B – Andning (Breathing) Normal andningsfrekvens (AF) för en vuxen är mellan 12 och 16 andetag per minut och mäts enklast/säkrast genom att titta på patientens bröstkorg eller, om det är svårt att se, lyssna med stetoskop. Räkna andetagen under en minut när patienten är tyst. Det är svårt att andas normalt när man börjar tänka på sin egen andning så säg inte till patienten att du räknar andetagen. Håll i stället dina fingrar på patientens handled, som om du känner på pulsen.

Andningsfrekvensen är vanligen den parameter som tidigast avslöjar akut allvarlig sjukdom såsom infektion och är därför väldigt viktig att observera kontinuerligt.

I bedömning av andningen kan, utöver andningsfrekvens och saturation (syremättnad), också ingå att titta på andningsmönstret, lyssna på lungorna med stetoskop och känna på bröstkorgen samt bedöma blodgasprov och kapnometri (mätning av koldioxid i utandningsluften).

Saturationen är normalt > 95 procent när personen andas vanlig rumsluft. Personer med hjärt- eller lungsjuklighet, till exempel kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), kan ha lägre saturation som normalvärde. Satura­ tion förkortas ofta SpO2, sat. eller pox. (förkortning av pulsoximeter, apparaten som används för saturationsmätning) och anger hur stor andel av de röda blodkropparna som transporterar syre (eller kolmonoxid, en gas som

utvecklas vid till exempel brand och som kan ge falskt hög saturation). Saturationen mäts lättast på patientens finger, men om patienten är kall perifert, har nagellack eller om det av någon annan anledning är olämpligt att mäta på fingret finns andra prober till mätaren som kan sättas på till exempel örsnibben.

C – Cirkulation (Circulation) Under C bedöms cirkulationen genom olika parametrar och mätningar. Syftet är att få kunskap om huruvida cirkulationen är tillräcklig för personens behov. Är den otillräcklig måste åtgärder vidtas för att säkerställa tillräcklig cirkulation. Det viktiga är att hjärta, njurar och hjärna får tillräckligt med syre för annars riskerar organen att svikta och även att skadas, vilket i sin tur påverkar hela övriga kroppen. Med hjälp av syn och känsel kompletterar du bedömningen av patienten. Du tar reda på patientens puls genom att mäta eller känna. Även om det finns utrustning för automatisk mätning bör du initialt ha känt patientens puls manuellt för att ha ett utgångsvärde. Du bör dokumentera oregelbunden eller tunn puls eftersom det kan vara ett tecken på allvarlig sjukdom. Patienten har takykardi om pulsen är över 100 slag i minuten, och puls lägre än 50 slag i minuten kallas bradykardi. Vältränade personer kan ha låg puls utan att det är tecken på sjukdom.

För låg puls kan innebära otillräcklig perfusion (genomblödning) av hjärnan och påverka medvetandenivån. Den yttrar sig i sin allvarligaste form som medvetslöshet, men kan också ta sig uttryck i: • förvirring

• plockighet (patienten är motoriskt orolig och plockar

med saker som inte finns, på täcket eller i luften)

• somnolens (sömnighet/dåsighet).

ANDNINGSMÖNSTER Namn

Andningsmönster

Beskrivning

• Kussmaulandning

Snabba, djupa andetag som ses vid acidos (syraöverskott i blodet) eller vid hjärnskada.

• Cheyne-Stokes

Regelbundet mönster av ökande, sedan minskande storlek på andetagen följt av apné (andningsuppehåll) innan mönstret börjar om, kan ses vid t.ex. hjärtsvikt och vid stroke med skada på andningscentrum i hjärnan.

• Ataktisk andning

Oregelbundet, osammanhängande andningsmönster.

FIGUR 1.2 Onormala andningsmönster. Illustration: Jeanette Engqvist.

18

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

För att få en tydlig bild av hjärtats rytm tas också ett EKG (mer om detta står att läsa längre fram i detta kapitel samt i kapitel 4 Hjärtsjukdomar). Blodtrycket är liksom pulsen ett sent tecken på försämrat tillstånd hos patienten, men ändå viktigt att följa. Normalt blodtryck är mellan 100/60 och 140/90 mmHg (systoliskt/diastoliskt tryck), taget i viloläge. För patienter med vissa sjukdomstillstånd, till exempel hjärtsvikt, kan blodtrycket avvika från det definierade normalintervallet och ändå vara normalt för patienten. Ofta vet patienten det själv i så fall. Det kan också finnas dokumenterat i journalen om patienten har någon sådan sjukdom. Lågt blodtryck kan ge yrsel, svimning eller medvetslöshet. Känner du puls i arteria radialis (strålbensartären) har patienten sannolikt ett systoliskt tryck över 90 mmHg, känner du inte puls i handleden, utan enbart i ljumsken har patienten vanligen ett systoliskt tryck runt 60 mmHg. Hypotoni (onormalt lågt blodtryck) kan till exempel bero på minskad mängd cirkulerande blod till följd av blödning eller intorkning eller vara relaterat till septisk chock. Initialt kompenserar kroppen för detta genom att öka pulsen för att på så sätt bibehålla minutvolymen.

Patientens andningsfrekvens kan också öka för att kompensera för den otillräckliga mängden cirkulerande syre i blodet. I kapitel 5 Blodtrycket och dess komplikationer kan du läsa mer om blodtryck.

Du noterar om patienten har normal hudfärg, är blek, rosig eller cyanotisk. Är det svårt att se om patienten är blek, kan du titta på insidan av de undre ögonlocken, eller inspektera slemhinnan i munnen för att se om den är blek.

Cirkulationen kan också bedömas genom att kontrollera den kapillära återfyllnaden. Placera patientens hand i hjärt­ höjd och tryck på fingertoppen i fem sekunder. Vid god perfusion återfår fingertoppen och nageln sin normala färg inom två sekunder. Förlängd kapillär återfyllnad kan tyda på sepsis (blodförgiftning), där vasokonstriktion (kärlsammandragning) är ett vanligt symtom. Dokumentera detta som hur många sekunder det tog innan fingertoppen återfick sin normala färg. En kallsvettig patient har ihopdragna perifera kärl. Det innebär att svetten som normalt avdunstar inte gör det eftersom huden är kallare än vanligt.

Om du upptäcker ett onormalt blodtryck (för lågt är allvarligare än för högt, då det innebär att viktiga vävnader och organ inte syresätts tillräckligt) eller en puls som är för hög eller för låg, påtala då detta för läkare och åtgärda efter ordination. Patienter med påverkad cirkulation kan, beroende på problemet, behöva vätska och/eller läkemedel i form av endera:

© Författarna och Studentlitteratur

FAKTARUTA 1.1 BLODTRYCK – AVGÖRA UTIFRÅN PULSEN

Kan man känna puls på någon av dessa stationer kan det ge en viss fingervisning om att det systoliska blodtrycket minst är 80–90 mmHg i radialis (strålbensartären) 60 mmHg i femoralis (lårbensartären) 40–50 mmHg i carotis (halspulsådern)

• inotropa läkemedel (som påverkar hjärtats

kon­traktionskraft – vanligen används uttrycket om läkemedel som ökar kontraktionskraften och därmed bidrar till att höja blodtrycket) • kronotropa läkemedel (som påverkar hjärtfrekvensen).

För att administrera detta snabbt och kontrollerat väljs i första hand intravenös administrering. Sätt en grov venös perifer venkanyl i armvecket på patienten i ett tidigt skede för att vara beredd att ge läkemedel intravenöst.

För att förbättra det venösa återflödet hos patienter med lågt blodtryck kan britsen tippas så att patienten ligger med huvudet lägre än hjärtat, så kallat Trendelenburgs läge. Detta ökar dock det intrakraniella trycket på ett ogynnsamt sätt och bör inte vara mer än 3 minuter.

Att enbart höja benen kan vara ett skonsammare sätt med långvarigare effekt att få mer blodvolym tillbaka till hjärtat (Geerts m.fl., 2012). De flesta patientsängar går att ändra till det här läget med ett enkelt handgrepp. När det väl behövs måste det gå snabbt, så ta för vana att bekanta dig med all utrustning när du kommer till en ny arbetsplats.

D – Neurologiskt status (Disability/deficit) Medvetandenivå bedöms enligt GCS (Glasgow coma scale) eller RLS-85 (Reaction level scale) (se faktarutorna 1.2 GCS, 1.3 RLS . AVPU (se faktaruta 1.4 AVPU) är en enklare skala som ibland används vid en första grov bedömning och även ingår i till exempel övervakningssystemet NEWS2 (Vårdhandboken, 2020a).

Vid problem under D, såsom medvetandesänkning, pareser eller olikstora pupiller, är det orsaken till problemet som åtgärdas, i motsats till de tidigare områdena där själva problemet åtgärdas före eventuell bakomliggande orsak.

Det kan till exempel göras genom att ge kramplösande läkemedel eller behandla en stroke med trombolys.

GCS är en skala för att bedöma medvetandegrad som skapades på 1970-talet av Glasgowläkarna Teasdale och 19

31067_Andersson_k_12

04-02-03

14.06

Sida 332

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

332

NEUROKIRURGI

FAKTARUTA 1.2 Tabell 12.1 RLS

RLS85.

1 Vaken

Vaken: Ej slö, fullt orienterad.

(Intuberad patient: Inga tecken på fördröjd reaktion)

2 Slö eller oklar.

Kontaktbar vid lätt stimulering

Slö: Patienten är slö om han/hon känner sig eller verkar dålig samt svarar eller reagerar med fördröjd reaktion

Lätt stimulering: Tilltal, enstaka tillrop eller beröring.

3 Mycket slö eller oklar.

Kontaktbar vid kraftig stimulering Kraftig stimulering: Upprepade höga tillrop ruskning eller smärtstimulering.

KONTAKTBAR INTE KONTAKTBAR

Oklar: Om patienten svarar fel på någon av nedanstående frågor är han oklar: a) ”Vad heter du?” (för- och efternamn), b) ”Var är du?” (plats, t.ex. stadens namn eller ”på sjukhus”) c) ”Vilket år och vilken månad är det nu?”

Kontaktbar: Kan väckas. Patienten kan utföra något av följande: samtal eller ord – följa med blicken – lyda uppmaning – avvärja smärta.

Följa med blicken: Ögonöppning med blickkontakt och vid något tillfälle tydligt försök att följa med blicken.

Lyda uppmaning: På uppmaning utför patienten en specifik rörelse, t.ex. ”lyft armarna”, ”sträck ut tungan” eller ”blunda”.

Avvärja smärta: Patienten lokaliserar smärtstimuleringen, griper aktivt och försöker föra bort den.

4 Medvetslös Lokaliserar men avvärjer ej smärta

5 Medvetslös Undandragande rörelse vid smärta

6 Medvetslös Stereotyp böjrörelse vid smärta

7 Medvetslös Stereotyp sträckrörelse vid smärta

8 Medvetslös Ingen smärtreaktion

Medvetslös: Kan ej väckas. Kan inte utföra någon av prestationerna vid kontaktbarhet.

Lokalisera smärta: Patienten undersöks då han ligger på rygg med armarna vilande på underlaget utmed kroppens sidor: a) vid smärtstimulering i käkvinkeln för patienten någon hand ovanför haknivån eller b) vid smärtstimulering mot nagelbädden på ena handen för patienten andra handen över medellinjen.

Undandragande rörelse: a) vid smärtstimulering i käkvinkeln vrider patienten bort ansiktet eller b) vid smärtstimulering mot nagelbädden lokaliserar patienten inte smärtan men drar tydligt undan armen från bålen.

Stereotyp böjrörelse: Vid smärtstimulering a) i käkvinkeln eller b) mot nagelbädden böjer patienten på ett långsamt mekaniskt sätt i armbågen och i handleden men kan ej lokalisera eller dra ut den.

Stereotyp sträckrörelse: Vid smärtstimulering a) i käkvinkeln eller b) mot nagelbädden gör patienten sträckrörelser med armarna eller benen.

OBS! Ingen böjrörelse får förekomma. Om både böj- och sträckrörelser förekommer, noteras böjrörelsen, dvs. det bästa = högsta svaret.

Ingen smärtreaktion: Patienten rör vare sig armar, ben eller ansikte ens vid upprepad kraftig smärtstimulering i käkvinkeln eller mot nagelbädden.

Reaktionsgradsskala RLS-85. © Författarna och Studentlitteratur

20

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

KONTAKTBAR 1

Vaken

1

Tina Berg 66-09-12 Falun

Orienterad 2

3

Lätt stimulering

Kraftig stimulering

2

3

Lyft armarna

Lyft armarna

Var är jag?

Lyft armarna

Slö

Oklar

Hej!

Samtal eller ord

Följa med blicken

Lyda uppmaning

Avvärja smärta

INTE KONTAKTBAR

4 Lokaliserar smärta

5 Undandragande rörelse

6 Stereotyp böjrörelse

7 Stereotyp sträckrörelse 8 Ingen smärtreaktion

© Författarna och Studentlitteratur

21

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

Jennett (Teasdale & Jennett, 1973). Skalan består av tre delar: • bästa ögonsvar

• bästa verbala svar

• bästa motoriska svar.

De olika poängen adderas och ger en bild av medvetandegraden. Låg poäng innebär medvetslöshet.

RLS-85 är en svensk skala som utvecklades under 1980-talet som fungerar lika bra som GCS för att bedöma medvetslöshet (Johnstone m.fl., 1993). I RLS bedöms med-

vetandegraden generellt och ger poäng. Hög poäng innebär medvetslöshet. Skalan går från 1 (fullt medvetande, svarar adekvat) till 8 (ingen reaktion på smärtstimulering).

Skalan har inte fått spridning utomlands.

Eftersom medvetandet hos en allvarligt sjuk eller skadad patient kan fluktuera över tid bör du dokumentera varje observation. Om möjligt, bedöm gärna tillsammans med en kollega för att försäkra er om att ni bedömer lika. Bedömer du och din kollega olika, får ni, utifrån de kriterier

FAKTARUTA 1.3 GCS

Bästa ögonsvar

Bästa verbala svar

Bästa motoriska svar

22

Poäng

Beskrivning

Förklaring

4

Spontant

Ögon öppna utan behov av stimulus

3

På tilltal

Ögon öppnas vid verbal stimulering (normal, högre volym eller upprepad)

2

Vid smärta

Ögon öppnas endast vid smärta

1

Inget alls

Ögon öppnas varken vid verbalt eller smärtsamt stimulus

5

Orienterad

Vet vem hen är, var han/hon är och månad eller år

4

Desorienterad

Svarar felaktigt på ovannämnda frågor

3

Osammanhängande

Svaren besvarar inte frågorna

2

Obegripliga ljud

Inte kapabel att formulera igenkänningsbara ord

1

Inget alls

Inget verbalt svar

6

Lyder uppmaningar

Följer och fullgör uppmaningar och måste klara två av tre

5

Lokaliserar smärta

Ändamålsenlig rörelse för att avvärja smärtsamt stimulus – här bör supraorbitalt tryck användas så att man kan se att patienten, genom att lyfta handen för att avlägsna stimulus, lokaliserat smärtan och lyfter handen över klavikelhöjd.

4

Undandragande från smärta eller normal flexion

Böjer armbågen utan handledsrotation som svar på smärtsamt stimulus

3

Avvikande flexion vid smärta

Böjer armbågen med handledsrotation med resulterande spastisk position som svar på smärtsamt stimulus

2

Extension vid smärta

Sträcker armbågen med inåtrotation av armen som svar på smärtsamt stimulus

1

Inget alls

Inget motoriskt svar

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

FAKTARUTA 1.4 AVPU

AVPU är en enklare skala som bedömer vakenhet (alert), huruvida patienten reagerar på tilltal (verbal), om patienten reagerar på smärtstimuli (pain) eller är medvetslös (unresponsive).

AVPU

Motsvarande GCS

Alert, A

GCS 14–15

Reagerar på tilltal, V

GCS 8–13

Reagerar på smärta, P

GCS 4–8

Inget svar, U

GCS 3

som finns för de olika graderna av allvarlighet, enas om en bedömning. Vid oklarhet väljs den allvarligaste tolkningen.

Personer med demens kan drabbas av akut förvirring vid akuta tillstånd, och därför bör förändrad eller nytillkommen förändring av kognitiv status dokumenteras.

Notera också om personen har några pareser (förlamningar) eller om hen kan röra alla fyra extremiteterna, samt om armars och bens tonus (spänningstillstånd) är normalt. Undersök pupillernas storlek och ljusreaktion.

Vid förgiftningar talar små pupiller (mios) för att personen tagit en opioid medan stora pupiller (mydriasis) ses efter intag av vissa centralstimulantia. En minnesregel är att morfin ger fina och amfetamin ger feta pupiller. Äldre har normalt mindre pupiller än yngre personer. Även vid skada i pons (hjärnbryggan) i hjärnstammen ses små pupiller. På en medvetslös person kan ögonen också ge annan viktig information. Kornealreflexen (blinkreflexen) ger informa­ tion om att nedre hjärnstammen är intakt vid medvetslöshet. Spejande ögonrörelser, från sida till sida, hos en medvetslös person kan ses då hjärnstammen är intakt men storhjärnshemisfärerna påverkade. Vanligtvis ses det vid metabolt koma, till exempel efter ett stort epileptiskt anfall eller vid förgiftning. Doll´s eye test är också ett test på hjärnstammens funktion. Då vrids den medvetslösa personens huvud åt vänster och sedan åt höger sida. Vid intakt hjärnstam kommer ögonen att gå åt motsatt håll jämfört med huvudvridningen, som om blicken fortsatte att vara riktad mot samma ställe. Om ögonen i stället håller sig stilla i huvudet, som på en docka, talar det för att hjärnstammen är påverkad.

Om patienten är nackstel talar det för en retning av hjärnhinnorna, meningism. Det kan bero på meningit © Författarna och Studentlitteratur

(hjärnhinneinflammation) eller blödning men förekommer även vid andra tillstånd ibland, till exempel tonsillit (infektion eller inflammation i halsmandlarna).

E – Exponering och skydd mot omgivningen (Environment/exposure) Här undersöks hela hudkostymen och undersökaren tittar på både kroppens fram- och baksida. Patientens hudfärg kan ge information om flera sjukdomar. Anemi ger blekhet som kan vara extra tydlig om du tittar på nedre ögonlockens insida. Ikterus, det vill säga gulaktig ton på grund av leveråkomma, kan vara lättast att se i ögon­v itorna. Även vid uremi kan huden anta en gulaktig ton. Leversjukdom kan också ge upphov till palmarerytem, en rodnad av handflatorna, och så kallade spider nevi, små ytliga kärlförändringar på övre thorax. Alkohol kan ge vasodilatation (blodkärlsvidgning) i ansiktet men det kan även uppstå av andra skäl, till exempel hudsjukdomen rosacea. Addisons sjukdom kan orsaka ökad pigmentering som lättast ses i handflatornas veck men också som ökad solbränna på kroppen. Stickmärken kan berätta om att någon har insulinbehandlad diabetes, har ett intravenöst narkotikamissbruk, injicerar sig med dopingpreparat eller behandlas med till exempel lågmolekylärt heparin. Petechier (millimeterstora, punktformade blödningar från hudens minsta blodkärl, kapillärerna) ger viktig information om bakterier vid febersjukdom. Hematom (blå­märken, mindre blodutgjutningar) kan tala för trauma, misshandel eller blödningsbenägenhet. Man tittar också efter halsvenstas och ödem som kan vara tecken på allvarliga tillstånd i hjärta och/eller lungor (se närmare beskrivning i kapitel 4 Hjärtsjukdomar). Bricka i halsband eller broscher med medicinsk information, till exempel en epilepsibrosch eller en bricka som talar om att bäraren behandlas med blodförtunnande läkemedel, förekommer men långt ifrån alla med dessa sjukdomar eller behandlingar bär dem.

Vid vissa tillstånd kan ditt luktsinne ge viktiga led­ trådar till vad patienten lider av: en person som producerar mycket ketoner luktar aceton. Det fyndet kan leda in på diagnosen diabetesketoacidos eller åtminstone insikten om att patienten inte ätit på ett antal timmar, alternativt nästan helt utesluter kolhydrater ur sin kost. Alkoholdoft kan hjälpa till att förklara varför en person är medvetslös medan en annan persons speciella sötaktiga lukt avslöjar ett leverkoma. Temperaturen är viktig: hypotermi (onormalt låg kroppstemperatur) ses till exempel hos patienter som legat länge på golvet eller i badkaret utan att kunna komma upp – trots en normal inomhustemperatur. Feber 23

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

eller hypertermi (onormalt hög kroppstemperatur) kan förklara andra personers tillstånd. Känn också på huden: är den kall eller varm? Svettig eller torr? Kallsvettighet talar för att personen kan ha ett allvarligt tillstånd.

Vid kroppsinspektionen finns också möjlighet att upptäcka tecken på undernäring, trycksår eller omsorgsbrist av patienten, vilket är speciellt viktigt att undersöka hos patienter som är beroende av andra för sitt dagliga liv, såsom äldre personer eller personer med psykisk eller fysisk funktionsnedsättning. Även här är det viktigt att

du dokumenterar fynden, då blåmärken och stickmärken försvinner efter ett tag.

Problem som åtgärdas här kan vara att sårskador sutureras eller läggs om. Det kan också handla om att förebygga att redan befintliga skador förvärras, till exempel trycksår, eller stabilisering av en fraktur i väntan på röntgen och gips. En del av det som noteras under E (till exempel tecken på misshandel eller vanvård) kan inte åtgärdas av sjuk­ sköterskan, men ska noggrant dokumenteras och rapporteras till ansvarig läkare. Hypo- eller hypertermi åtgärdas också under E.

FIGUR 1.3 NEWS-schema.

24

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

Vitalparametrar och övervakning Till vitalparametrar räknas vanligen puls, blodtryck, vakenhetsgrad, saturation och andningsfrekvens (Vårdhandboken, 2020b). Det är din uppgift som sjuksköterska att följa upp och förstå vad vitalparametrarna säger. Det är inte alltid sjuksköterskan själv tar alla parametrar, men det är hens ansvar att uppmärksamma vad förändrade parametrar kan innebära och att agera utifrån detta.

Övervakningssystem på vårdavdelning och akutmottagning Efter att den initiala bedömningen med åtgärderna är gjord kan du vilja följa patientens vitala parmetrar för att ha en chans att tidigt bli uppmärksammad på om hens tillstånd skulle börja svikta. Nästan i vilket sammanhang du än arbetar kan det krävas en kontinuerlig övervakning eller regelbunden mätning av patientens vitalparametrar, speciellt om patienten har, eller riskerar att drabbas av, akut sjukdom. Observationernas frekvens och innehåll varierar mellan olika avdelningar, men det är viktigt att känna till vad som ska undersökas och dokumenteras samt varför.

Detta brukar regleras i lokala dokument. Fråga dina kolle­ gor vad som gäller när du kommer som ny sjuksköterska till en arbetsplats. Ofta används varianter av early warning scores för att tidigt identi­fiera försämringar hos patienter som vårdas på sjukhus.

NEWS2 (National early warning score) använder andningsfrekvens, saturation, huruvida syrgas tillförs eller ej, tempera­tur, systoliskt blodtryck pulsfrekvens och medvetandegrad enligt AVPU för att hitta patienter med förhöjd risk för hjärtstopp, för behov av intensivvård och för död. Detta är en patientsäker metod för att tidigt uppmärksamma patienter som riskerar att snabbt försämras (Reardon m.fl., 2021).

MIG (mobil intensivvårdsgrupp) är till för att upptäcka och behandla organsvikt hos patienter på vårdavdelningar. MIG har visats förebygga hjärtstillestånd genom att de systematiska bedömningarna (NEWS2) uppmärksammar personalen på subtila förändringar i patientens tillstånd (Nordlund & Joelsson-Alm, 2009). Allvarliga infektioner såsom sepsis identifieras också tidigare när NEWS används och det finns ett MIG-team som kan tillkallas när avdelningens egna resurser och komptens behöver förstärkas i en akut situation med minskad mortalitet som resultat (Reardon m.fl., 2021). MIG-teamet brukar bestå av personal från intensivvårdsavdelningen (läkare och intensivvårdssjuksköterska), och läkaren där bedömer om patienten med högt NEWS© Författarna och Studentlitteratur

värde behöver intensivvård. Ofta kan patienten stanna kvar på avdelningen, men med intensifierad övervakning och behandling som den ansvariga sjuksköterskan administrerar efter tillkallad intensivvårdsläkares ordination.

FALLBESKRIVNING 1.1:2 NADIA, 79 ÅR

Nadia drabbades av ett blodtrycksfall när hon reste sig efter att ha legat i så många timmar. Det är vanligt hos äldre personer som har lite mindre elastiska kärl än yngre och därmed inte kan anpassa blodtrycket lika snabbt som yngre. Lyckligtvis skadade hon inte sig när hon föll, men det är inte ovanligt att äldre personer bryter höften på det här sättet, eller skadar huvudet om de har oturen att slå huvudet i en möbel eller dörrkarm i fallet.

För säkerhets skull tar du ett EKG och gör en ortostatisk blodtrycksmätning. Du diskuterar morgonens händelse med läkaren i samband med att ni går igenom Nadias läkemedel för att se om de kan ha spelat någon roll. Du uppmanar Nadia att sitta en stund på sängkanten innan hon reser sig.

Laboratorieundersökningar I den akuta bedömningen ingår ofta laboratorieprover och som sjuksköterska är det normalt din uppgift att ta dem.

Ibland ordineras proverna av läkare, i andra fall finns det lokala provtagningsordinationer kopplade till vad patienten söker för. För information om venprovtagning, se Vårdhandboken (2019a).

Blodgasprover Blodgas, eller arteriell blodgas, är ett prov som vanligen tas av läkare men kan delegeras till sjuksköterska efter utbildning i hur artärblodgasprovet tas och hanteras efter provtagningen. Blodgas är ofta en patientnära analys, det vill säga en apparat finns på akutmottagningen eller akutvårdsavdelningen och svar fås inom några minuter. Venös blodgas tas ofta som patientnära analys, och då som ett vanligt venöst blodprov av sjuksköterskan. Blodgasprov ger information om blodets pH-värde: är det normalt (det vill säga omkring 7,4), surt (acidos) eller basiskt (alkalos)?

Vidare ger provet information om den bakomliggande orsaken är respiratorisk, det vill säga beror på hypo- eller hyperventilation (för långsam eller häftig andning i relation till syrebehovet) eller metabol.

Blodet kan liknas vid ett godståg där de röda blod­ kropparna är vagnar som transporterar syre. De kan transportera en begränsad mängd. Vid anemi (blodbrist) 25

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

finns det för få vagnar och tåget måste köra snabbare, det vill säga pulsen ökar. När det inte ger en tillräcklig syretransport blir metabolismen i vävnaden anaerob och mjölksyra bildas vilket gör blodet surare.

förluster, till exempel blödning och vid minskad produktion, till exempel vid brist på byggstenar för blodet som B12 eller järn. Mer om blodstatus kan du läsa i kapitel 16 Blodsjukdomar.

Venprover

Blodsocker

Kontrollera patientens identitet genom att titta på IDbandet hos patienter som inte kan redogöra för den, låt annars patienten berätta sitt personnummer själv så att du kan bedöma hur orienterad patienten är. Genom att låta patienten prata kan du som sjuksköterska skapa en relation som kan göra patienten trygg i den ibland obehagliga situation som venprovtagning innebär. En stickrädd patient kan, om proverna inte absolut måste tas omgående, erbjudas smärtstillande plåster inför venpunktion.

Försäkra dig om att du vet vilka analyser som ska göras. ”Leverprover” kan till exempel betyda olika saker på olika arbetsplatser. Konsultera ordinerande läkare eller lokala riktlinjer om detta. Här följer korta introdusktioner till några vanliga venösa prover.

Blodstatus I blodstatus ingår alltid: • hemoglobinvärde (Hb)

• antal röda blodkroppar (EPK) • antal trombocyter (trc)

• antal vita blodkroppar (LPK).

Ofta ingår även olika blodkroppskonstanter, till exempel hur stora de röda blodkropparna är och hur mycket järn de innehåller. Hb-värdet och EPK sjunker vid ökade

P-glukos stiger vid diabetes men kan också höjas vid kortisonbehandling och kraftig infektion. Hypoglykemi är vanligast hos personer med diabetes och beror då vanligen på för hög insulindos i förhållande till vad personen har ätit. Vid misstanke om diabetes tas om möjligt fasteprov på morgonen eftersom mat och dryck kan påverka. HbA 1c (glykosylerat hemoglobin) ger information om hur blodglukos har legat över längre tid.

Elektrolyter Uttrycket används ofta som en synonym till salter. Natrium och kalium brukar alltid ingå. Höga natrium­nivåer beror oftast på ökade vätskeförluster eller lågt intag, till exempel diarréer eller kräkningar. Låga natriumnivåer kan bero på utspädning, till exempel väldigt stort vattenintag eller vätskeansamling på grund av till exempel hjärtsvikt, eller på ökade förluster, till exempel på grund av vätskedrivande läkemedelsbehandling. Lågt natrium kan leda till hjärn­ ödem. Högt kalium beror inte sällan på provtagningsfel, så kallad hemolys, men kan ses vid bland annat cellsönder­ fall i kroppen, njursvikt och acidos medan lågt kalium kan bero på vätskedrivande läkemedel och på förluster via diarré och kräkningar. Uttalat höga respektive låga kaliumvärden kan leda till hjärtrytmrubbningar och i förlängningen till hjärtstillestånd.

Tabell 1.1 Urinsticka – testade ämnen och referensintervall.

Testat ämne/värde

Referensintervall

Möjlig diagnostisk information

Vita blodkroppar

negativ

Positiv talar för urinvägsinfektion

Röda blodkroppar

negativ

Hematuri kan tala för njursten, tumör med mera

Protein

negativ

Proteinuri kan vara komplikation till diabetes och högt blodtryck

Glukos

negativ

Glukosuri ses vid högt blodsocker och vissa njursjukdomar

Ketoner

negativ

Positivt vid ketoner i blodet på grund av insulinbrist vid diabetes samt vid svält

Nitrit

negativ

Positiv talar för urinvägsinfektion

pH

5,0–8,0

Speglar vanligen pH i blodet. Högt kan tala för urinvägsinfektion

26

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

Njurprover Kreatinin är ett prov som ger en fingervisning om njurarnas funktion. Vid nedsatt njurfunktion kan njurarna inte göra sig av med kreatinin, en nedbrytningsprodukt från muskler, och kreatininhalten i blodet stiger. Kreatinin­ nivåerna påverkas bland annat även av hur stor muskelmassa personen har. Ett annat prov för att värdera njurarnas funktion är cystatin C som också stiger vid nedsatt njurfunktion.

Infektions- och inflammationsprover C-reaktivt protein (CRP) bildas i levern vid infektioner och inflammation. Normalt är värdet under 1 mg/l men kan stiga till över 500 mg/l i samband med kraftig bakterie­ infektion. Sänkan (SR) är ett mått på hur många millimeter de röda blodkropparna sjunker i ett rör på en timme.

Under 20 mm betraktas vanligen som normalt medan sänkan vid svår infektion, vissa autoimmuna sjukdomar och cancersjukdomar kan stiga till över 100 mm.

Leverprover ASAT och ALAT kallas också transaminaser. De ger framför allt information om ökat sönderfall av lever­celler och värdena stiger till exempel vid akut leverskada, läkemedels­ påverkan och hjärtinfarkt. ALP och GT stiger vid gallstas.

ALP stiger även vid cellsönderfall, till exempel lytiska skelettmetastaser och leukemier medan GT kan stiga på grund av hög konsumtion av alkohol. Hos en patient med litet kvarstående leverparenkym kan ovanstående prover bli falskt för låga om man inte är medveten om den nedsatta leverkapaciteten. INR (tidigare kallat PK) är ett prov som speglar förekomsten av flera K-vitaminberoende koagulationsfaktorer som tillverkas i levern. Provet kan, förutsatt att patienten inte är Waranbehandlad och inte har K-vitaminbrist, användas för att få en bild av mängden fungerande leverparenkym. Även albumin tillverkas i levern och ger i viss mån samma information, men påverkas även av albuminuri, diarré, inflammation och nutrition varför det finns fler felkällor då. Bilirubin är ett prov som speglar leverns konjugerande förmåga. När en patient blir ikterisk (gul) är det för att bilirubin är högt, vanligen > 50 mikrogram.

Urinsticka Urinsticka är ett ofta använt prov vid flera olika frågeställningar. I sin enklaste form är den bara en sticka som doppas i ett urinprov och där färgomslaget tolkas genom © Författarna och Studentlitteratur

FAKTARUTA 1.5 BESLUTSSTÖD I SJUKVÅRDEN

För att ge alla patienter en likvärdig och säker bedömning vid till exempel telefonrådgivning finns beslutsstöd, en rekommendation om vilka frågor bedömaren utifrån patientens symtom ska ställa och vilka rekommendationer som ska ges baserat på patientens svar. Datoriserade beslutsstöd används till exempel av 1177 Vårdguiden och av företagen som bemannar det nationella nödnumret 112.

att man tittar på de olika banden med reagenser och jämför dem med referensbilder. Mer avancerat används en apparat för att läsa av stickans band, så kallad instrumentell avläsning. I båda fallen påverkas färgen och därmed svaret av hur mycket det finns av något – socker, vita blodkroppar, röda blodkroppar, protein, ketoner – i urinprovet, och om det är positivt eller negativt för nitrit samt vad pH-värdet är. Vid misstanke om urinvägsinfektion ska personen om möjligt ha hållit sig i fyra timmar. Se vidare tabell 1.1 Urinsticka – testade ämnen och referensintervall.

Anamnes Förutom de vitala parametrar och observationer du och dina kollegor gör, har patientens egen berättelse ofta stor betydelse för hur du som sjuksköterska bedömer patientens tillstånd. För patienten är det viktigt att bli bekräftad och känna att ens berättelse tas på allvar. Det är därför viktigt att personalen lyssnar på patienten och samtidigt behåller sin professionella objektivitet för att inte missa någon viktig aspekt som kanske saknas i berättelsen. Dokumentationen är som alltid av största vikt, då utgångsvärdena behövs för att säga något om förändringens art över tid. Det finns flera bokstavsramsor för att underlätta och strukturera anamnestagning och bedömning, vilka presenteras i kapitlets följande avsnitt. Se till exempel faktaruta 1.6 MAPLES. Att få sina vitalparametrar undersökta kan vara stressande för vissa patienter, speciellt för den som känner sig allvarligt sjuk. Andra kan finna det väldigt tryggt att någon kontrollerar deras parametrar tidigt under besöket.

Kommuni­cera med patienten hela tiden, och berätta vad du letar efter och vad du hittar. Även om du är bekymrad över vad värdena visar vill patienterna känna att de är i trygga händer, och den känslan är det din uppgift att förmedla. Du kan absolut uttrycka att något värde inte ser så bra ut, om du gör det på ett korrekt sätt och inte lämnar patienten med ovisshet. På samma sätt kan det vara lugnande att berätta för en patient där alla värden är normala, att allt är som det ska.

27

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

FAKTARUTA 1.6 MAPLES

M mediciner A allergi P past medical history (tidigare sjukdomshistorik) L life circumstances (livsomständigheter)

att ge bästa möjliga vård. Var och en i teamet ansvarar för särskilda uppgifter som beror på kompetens och yrkesroll.

Det är viktigt att teammedlemmarna kan kommunicera med varandra. Teamarbetet syftar till att ge patienten tillgång till bred kompetens och varierad erfarenhet. Att flera personer bedömer patienten ökar också patientsäkerheten eftersom risken att något förbises minskar.

E ethanol (alkohol) S smoking (rökning) Viktiga aspekter för sjuksköterskor och andra att fråga och/eller lyssna efter är till exempel: • Vad är det aktuella problemet?

• Hur länge har patienten haft besväret?

• Om tillämpligt: var sitter det?

• Strålar det ut någonstans?

• Vad förvärrar/förbättrar besväret?

• Påverkar det patientens vardag?

• Och i så fall: Hur påverkar det? Överkänslighet och allergi: • Har personen någon gång fått en allergisk reaktion av något? Viktigast här är om patienten har fått en allergi- eller överkänslighetsreaktion av ett läkemedel (eller av att bli sövd om det kan bli aktuellt) eller av ett födoämne. Svårare reaktioner på luftburna ämnen är också viktiga att fråga om.

Smittbärarskap: • Bär personen på någon blodsmitta som hepatit eller HIV? • Bär patienten på någon resistent bakterie som MRSA? (Läs mer i kapitel 18 Infektionssjukdomar.)

Arbete i akuta situationer Viktigast av allt i arbetet som ny sjuksköterska är kanske insikten om dina egna begränsningar. Akuta situationer förekommer i alla verksamheter, mer eller mindre sällan, vilket kräver att du är förberedd och vet var utrustning finns och hur du och dina kollegor ska arbeta och fördela ansvaret i en sådan situation. Ingen väntar sig att du ska kunna allt från början, men dina patienter och arbets­ kamrater har rätt att förvänta sig att du frågar någon eller tar reda på hur du ska göra när du inte vet. Fråga hellre än tveka!

Teamarbete i en akut situation I en akut situation behövs hela teamet runt patienten. På en vårdavdelning består det teamet vanligen av sjuksköterska, läkare och undersköterska. Teamet bör vara samtränat för 28

Kommunikation Kommunikation och rapport är centrala delar i ett säkert omhändertagande av patienter, oavsett på vilken avdelning eller mottagning man arbetar. Ofta behöver information lämnas från en vårdare till en annan och detta måste göras på ett strukturerat och säkert sätt. Brister i kommunikationen kring patienter är en viktig och påverkbar källa till vårdskador. SBAR är en struktur för informationsöver­ föring rörande patienter som förhindrar att viktig information ska missas (Vårdhandboken, 2020c). Förkortningen står för situation, bakgrund, aktuellt tillstånd samt rekommendation (se faktaruta 1.7). I en studie såg man efter införande av SBAR en minskning av oväntade dödsfall med 66 pro­cent och en ökning av oplanerad intensivvård med 50 procent (De Meester, Verspuy, Monsieurs & Van Bogaert, 2013).

Säkerheten framför allt Prehospitalt (i ambulanssjukvården) talar man ofta om L-ABCDE där L:et står för livsfarligt läge, eller S-ABCDE där S betecknar safety/säkerhet. Det betyder att man, innan man rusar fram till patienten, ska försäkra sig om att det inte finns några hot mot ens egen eller patientens säkerhet. Även på en avdelning eller i patientens hem har man nytta av denna minnesregel. En del patienter är påverkade av alkohol eller andra droger, andra är psykotiska, konfusoriska (förvirrade) eller aggressiva. Olika åtgärder har införts på olika akutmottagningar: låsta dörrar till väntrummet, maxgräns för hur många anhöriga som får vara med en patient på rummet, sjukhusvakter eller ordningsvakter på akuten och personlarm, för att nämna de vanligaste. Ordningsvakter har till skillnad från sjukhusvakter ordningsvaktsförordnande vilket juridiskt sett innebär ett starkare skydd: de får ingripa fysiskt och vid behov avlägsna en person från akuten vilket vanliga sjukhusvakter alltså inte får. Dock kan närvaron av uniformerade vakter upplevas som provocerande eller hotfullt av en del patienter och anhöriga.

I första hand försöker man att lösa problem med samtal, © Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

FAKTARUTA 1.7 INFORMATIONSÖVERFÖRING ENLIGT SBAR

SBAR används för att överföra information om en patient mellan vårdpersonal, t.ex. vid överflyttning från akutmottagning till vårdavdelning eller vid överrapportering från avgående till pågående ansvarig sjuksköterska.

Situation: Först presenterar man sig själv med namn och titel/funktion samt varifrån man ringer, om man inte är helt säker på att mottagaren vet detta. Därefter talar man om varför man tar kontakt samt beskriver patienten med namn, personnummer och situation.

Bakgrund: Relevant sjukhistoria, aktuell diagnos, genomförda utredningar och behandlingar av betydelse för det aktuella tillståndet.

Aktuellt: Aktuellt tillstånd, eventuella aktuella förändringar i allmäntillstånd, vitalparametrar och så vidare.

Rekommendation: Det som ska göras med patienten. Här får också mottagaren komma med förslag.

särskilt när det är en patient som är störande – alla har ju rätt till sjukvård, även om de är hotfulla och våldsamma.

Ofta är det en anhörig, inte patienten, som hotar. En vanlig orsak till det är att hen är orolig för sin anhörige som är patient och tycker att handläggningen tar för lång tid. Det ursäktar inte beteendet och det är viktigt att man polisanmäler om man själv drabbas. En anmälan är ett sätt att synliggöra problemet och för att markera att våld och hot aldrig är acceptabelt. Oavsett var du kommer att arbeta som sjuksköterska ska du inte behöva acceptera hot och våld som ”en del av jobbet”, även om det är vanligt.

Juridiska aspekter på sjuksköterskans arbete Inte sällan kommer personer som utsatts för våld till vården, och ofta då med skador efter misshandel. Även självskador, (när en person medvetet skadar sin kropp, t.ex. genom att ta en överdos av tabletter eller skära sig utan att ha avsikten att ta sitt liv) kan vara sekundära till våldsutsatthet eller till att ha utsatt någon annan för våld (Boyle 2006). Begreppet forensisk omvårdnad används för att beskriva den del av omvårdnaden som fokuserar på offer, gärningsmän och närstående, men bedrivs självklart av alla som möter personer som råkat ut för våld och brott inom sjukvården.

Ibland kan sjuksköterskan misstänka missförhållanden hos patienterna hen möter. Det kan vara äldre personer © Författarna och Studentlitteratur

som inte verkar väl omhändertagna på sitt boende eller av sina närstående. Det kan vara barn som far illa, som man träffar på akutmottagningen när de kommer som enda närstående till sin förälder som kanske försökt ta livet av sig. Sjuksköterskor liksom annan vårdpersonal har anmälningsplikt. Det innebär att du måste rapportera de fall där du misstänker att ett barn är i fara genom att göra en så kallad orosanmälan (Läs mer i kapitel 13 Sjukdomar i levern och kapitel 2 Hälsa och ohälsa). Du behöver inte ha träffat barnet, eller vara säker på att det far illa, för att göra en anmälan utan det räcker med misstanken (Socialstyrelsen, 2019a). Allmänheten uppmanas att anmäla, men har inte någon plikt att göra så.

Bedömning av vårdbehov och vårdnivå Patienter som drabbats av akut eller plötslig skada kontaktar ofta sjukvården. Det finns flera olika möjligheter för patienten att komma i kontakt med vården: 1177, telefon­ rådgivning, primärvården, akutmottagningen eller 112, SOS alarm. Det är personalens uppgift att försöka förstå patientens situation och vårdbehov och utifrån det hänvisa till relevant vårdnivå. Som i alla situationer är det vid telefonrådgivning viktigt att du dokumenterar vitalparametrar, vilka råd du gav och vad du uppmanat patienten att vara uppmärksam på samt vad som ska få patienten att kontakta sjukvården. I vissa verksamheter, t.ex. 1177, spelas samtalen in.

Att skilja mellan symtom och diagnos Det är skillnad på sökorsak, det vill säga det besvär (tecken och symtom) som är orsak till att patienten söker akut (exempelvis bröstsmärta, huvudvärk) och diagnos (till exempel hjärtinfarkt, subaraknoidalblödning). De flesta patienter söker sjukvård akut för att få hjälp med ett eller flera symtom. Risken med att patienter söker för en diagnos, ”jag har lunginflammation!”, är ju att sjukvården glömmer andra differentialdiagnoser och att patientens egen diagnos kan vara fel. Det här kapitlet kommer därför framför allt, precis som den inledande bedömningen, att utgå ifrån olika tecken och symtom.

Triage Till akutmottagningen kommer patienter ojämnt fördelade över dygnet och ofta flera stycken samtidigt, vilket innebär att det uppstår ofta väntetider. För att tidigt identifiera de patienter som riskerar att kraftigt försämras av väntetiden 29

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

används olika system. När patienten kommer till akutmottagningen görs en bedömning av sjuksköterskan. På några ställen arbetar hen i team med undersköterska och läkare, på andra är sjuksköterskan ensam i triaget. Denna bedömning kallas ”triage” efter det franska ordet trier, sortera.

Triagering görs utifrån en så kallad triageskala. Det finns flera olika triageskalor, vanligen med prioritet från 1 (mest brådskande) till 5 (minst brådskande). Triageskalan som är mest använd i Sverige heter RETTS (rapid emergency triage and treatment system, det vill säga system för snabb akut triage och behandling). All triagering, oavsett skala, utgår dels ifrån patientens vitalparametrar (puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, temperatur) och andra observationer (medvetslöshet, kramper, tecken på ofri luftväg), dels en standardiserad anamnes beroende av sökorsak.

Akuta tillstånd Andningsbesvär Känsla av andnöd är en vanlig orsak till akut kontakt med sjukvården (vårdcentralen, kommunens larm i hemmet, akutmottagingen eller 1177 Vårdguiden). Andnöden som patienten upplever kan långt ifrån alltid påvisas objektivt med hjälp av pulsoximetri, räkning av andningsfrekvens eller blodgasanalys. En patient med ansträngningsdyspné (andnöd vid ansträngning) som gör det svårt att ens orka gå 10 meter kan te sig opåverkad i vila. Patienter som kommer med ambulans har ofta fått lugn, vila och behandling med syrgas på vägen in och förflyttats till akutmottagningen på brits. Därför kan de verka friskare än de var när de först kontaktade vården. Ofta ger den

Tabell 1.2 ABCDE: observationer och åtgärder.

A

B

Normalvärden

Avvikande

Exempel på åtgärd

Fria luftvägar (kan prata, andas själv)

Snarkande andning

Etablera fri luftväg genom t.ex. hak- eller käklyft, näs- eller svalgtub, intubation. Minska svullnad med adrenalin, ta bort främmande kropp

Stridor

Ryggdunk och buktryck (Heimlichs manöver)

AF 12–16/minut

AF < 8

Assisterad andning

> 95 % för lungfriska (äldre kan ha lägre)

AF > 22

Syrgas Lugnt bemötande CPAP, non-invasiv ventilation

C

Puls 50–100/minut

Oregelbunden puls

Intravenös vätsketillförsel

Blodtryck vanligen > 90/60, < 140/90 mmHg

Kallsvett, medvetandegrumling

Defibrillering Läkemedel som höjer eller sänker puls och/ eller blodtryck Adrenalin vid misstänkt anafylaxi Transfusion

D

Vaken och orienterad

Förvirrad

Försöka ta reda på orsaken

Medvetandepåverkad

Motverka negativa konsekvenser såsom ofri luftväg hos medvetslös, att en förvirrad person skadar sig eller går vilse

Kramper, nackstelhet, olikstora pupiller, kan inte röra både armar och ben

Skynda till undersökning (CT) Behandla ev. hypoglykemi, kramper, meningit etc.

E

Sår

Stoppa blödning

Hypotermi

Temp. < 34 °C

Värm patienten med filtar och varm vätska i.v.

Hypertermi

Temp. > 39,65 °C

Överväg febernedsättande läkemedel

Temp vanligen 36,0–37,8 °C

30

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

FALLBESKRIVNING 1.2 ALI, 25 ÅR

Ali är en tjugofemårig man som just ätit jordnötter. Kort efter det kände han hur det började svullna i halsen och lyckades ringa 112 samt ställa sin dörr på glänt.

Ambulansen med två sjuksköterskor får larmet som prio 1 och kör omedelbart dit med blåljus och sirener vilket kallas utryckningskörning. De tar med sig akutväskan från bilen och går in genom den öppna dörren. På golvet i hallen hittar de Ali. De har redan på vägen bestämt vem som tar vilken roll: Den ena sjuksköterskan kollar vitalparametrar och förbereder för en perifer venkanyl och administrering av läkemedel, den andra sjuksköterskan pratar med patienten och berättar hela tiden vad de gör. Hen är noga med att lugna Ali, och ser till att bekräfta honom genom att hålla en hand på hans axel, och så ofta det är möjligt ha ögonkontakt med honom. På det sättet kan sjuksköterskan också följa förändringar i medvetande och tonus (spänningstillstånd) hos Ali. Ali kanske upplever att han kämpar för sitt liv, medan det för sjuksköterskorna är en ganska vanlig, men allvarlig, situation. Det är viktigt att sjuksköterskor och övrig vårdpersonal tar patientens känslor på allvar, även om man vet av erfarenhet att det brukar sluta bra.

Sjuksköterskan finner vid sin initiala bedömning: A: Stridor (pipande, väsande andningsljud vid förträngning av de övre luftvägarna) B: Andningsfrekvens 22 andetag/min, saturation 94 procent på luft, förlängt exspirium (utandningsfas) C: Puls 102/min, blodtryck 93/70 mmHg, blek D: Vaken men mycket tagen, kommunicerar med gester Det viktigaste och snabbast verkande läkemedlet vid en allvarlig allergisk reaktion är adrenalin som kan ges intramuskulärt, intravenöst eller subkutant. Vanligast är att ge intramuskulär injektion i lårmuskelns utsida. Intravenöst adrenalin ges bara vid allergisk chock/anafylaxi eftersom det medför stegring av blodtrycket och takykardi som kan leda till kammararytmier eller hjärtinfarkt hos patienter med hjärtsjuklighet. Undvik att ge adrenalin subkutant vid cirkulationspåverkan eftersom blodkärlen i huden då dragit ihop sig så att läkemedlet inte når det cirkulerande blodet tillräckligt snabbt. Överväg om det är svårt att etablera fri venväg att ge läkemedlet intraosseöst (se faktaruta 1.9 Intraosseös infart), det vill säga via en infart in i ett rörben, vanligast i proximala tibia (skenben) eller humerus.

Sjuksköterskan drar upp adrenalin och ger Ali en intramuskulär injektion i låret. Hen sätter sedan en infart i Alis vänstra armveck. De bestämmer sig för att lasta och åka till akuten som bara ligger 3 minuter bort med bil. Den ena sjuksköterskan kör och den andra sitter bak hos patienten. Sjuksköterskan som sitter hos Ali förvarnar akutmottagningen eftersom Ali bedöms som ett prio 1-larm (det vill säga körs in med blåljus och sirener) och rapporterar enligt SBAR. När larmet kommer tar en larmsjuksköterska emot informa­

© Författarna och Studentlitteratur

tionen och blir ansvarig för utlarmningen, det vill säga att de andra i teamet får veta att de ska ta sig till akutrummet. En given larmkedja startas och berörda personer (läkare, sjuksköterska och under­sköterska) larmas. Vid behov kan annan personal, såsom anestesi­läkare eller neurolog, tillkallas beroende på lokala riktlinjer och tillgängliga resurser.

Mottagande team bestående av en sjuksköterska, en akutläkare och en undersköterska går till akutrummet, tar på sig handskar och plastförkläden, startar övervakningsutrustningen som snart ska användas och öppnar dörren till ambulanshallen.

Ambulanssjuksköterskorna lastar av båren och kör in Ali på akutrummet. De fortsätter att vara fysiskt nära Ali och har på vägen in förklarat vad som kommer att hända. Mottagande persomal hälsar på Ali och får sedan en rapport av den ena ambulanssjuksköterskan som uppger följande: Situation: Ali har fått en allergisk reaktion av jordnötter och blivit rejält påverkad.

Bakgrund: Ali tillkallade ambulans när han kände att han reagerade på jordnötter. Han hade vid vår ankomst svårt att tala och orkade inte sitta upp.

Aktuellt: Ali andas själv, med en frekvens på 17 andetag per minut, han har nu saturation 93 procent med 3 liter syrgas på grimma, blodtrycket är 100/60 och pulsen 85. Han är fortfarande blek. Han har fått adrenalin intramuskulärt.

Rekommendation: Fortsatt omhändertagande med beredskap för försämring av tillståndet. Att kontakta någon närstående som kan komma till Ali i denna utsatta situation föreslår sjuksköterskan också.

Ali får ett patientband med namn och personnummer runt handleden av mottagande sjuksköterska, efter att hen kontrollerat att personnumret stämmer med vad Ali själv uppger och hans legitimation. Ambulanssjuksköterskorna står kvar en stund hos Ali medan akutmottagningens personal kopplar upp honom på sin övervakningsutrustning. Sedan säger de hej då och går till ambulansexpeditionen för att registrera ambulansrapporten innan de är redo för nästa uppdrag. Sjuksköterskan på akutrummet som är omvårdnadsansvarig ger på läkarens ordination kortisonet betametason (Betapred), tabletter upplösta i lite vatten, och antihistaminet desloratadin i form av två munlösliga tabletter. Han försämras igen några minuter senare med kräkning och blodtrycksfall. Eftersom det tar flera timmar innan kortisonet och antihistaminet får effekt kan man inte invänta effekten av dem. I stället ger sjuksköterskan på läkarens ordination en ny injektion adrenalin och efter några minuter mår Ali bättre, även om han känner sig lite skakig av adrenalinet. Laget bestämmer sig för att flytta Ali till en övervakningsplats på akuten eftersom han nu är mer stabil och eftersom en ny patient med livshotande tillstånd kan behöva tas om hand på akutrummet.

31

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

muntliga och skriftliga rapporten från ambulanssjuksköterskan som vårdat patienten under transport en bra bild av skicket patienten var i innan behandlingen inleddes.

Den skriftliga ambulansrapporten innehåller vanligen utgångsvärden för vitalparametrar. Den bästa metoden för att få veta hur andningspåverkad en patient blir av att röra på sig är att be patienten röra på sig, till exempel att gå en sträcka i korridoren.

Upplevelsen att man inte får luft är starkt ångestframkallande. Ångest kan i sin tur ge upplevelsen att man inte får luft.

Hos patienter med påverkat allmäntillstånd inleds behandling direkt, se A och B under ABCDE (tabell 1.2).

För att komma fram till orsaken till dyspnén används en kombination av anamnes, status, blodprover och andra undersökningar där EKG vanligen ingår. Ortopné, det vill säga dyspné i liggande, talar för hjärtsvikt medan attackvis dyspné och nytillkommen svullnad i ett ben kan tala för lungemboli. Dämpade andningsljud och dämpad perkussionston på ena lungan kan bero på pleuravätska medan rassel på en lunga kombinerat med högt CRP (snabbsänka) och feber sannolikt orsakas av en pneumoni. Slätröntgen och datortomografi av lungor är vanliga undersökningar som görs från akuten vid dyspné för att få svar på anledningen till dyspnén. EKO-ultraljudsundersökning görs FAKTARUTA 1.8 ANDNINGSBESVÄR – ORSAKER

• Acidos • Allergi/anafylaxi • Anemi • Arytmi • Bronkit • Dysfunktionell andning • Försämring (exacerbation) av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) • Förvärrad astma • Frenikuspares • Hjärtsvikt – vänstersvikt • Klaffel • Kärlkramp • Lungemboli • Lunginflammation • Obesitas • Perikardvätska med hjärttamponad • Pleuravätska • Pneumothorax • Pulmonell arteriell hypertension (PAH) • Ångest

32

ibland akut och ibland senare medan statisk spirometri brukar göras elektivt (planerat) längre fram.

Andningsbesvär kan, som tidigare nämnts, delas in i gasutbytesproblem och ventilationsproblem utifrån vilken mekanism som är den dominerande.

Arytmi och hjärtstillestånd Arytmikänsla, upplevelsen att hjärtat slår oregelbundet och/eller påfallande snabbt eller långsamt är en orsak till att patienter med arytmi söker på en akutmottagning.

Bröstsmärta, andfåddhet och svimning är en annan.

Patienter med arytmi kommer inte sällan på remiss efter att deras husläkare upptäckt till exempel ett förmaks­ flimmer. Vissa patienter som söker för symtom relaterade till arytmi behöver läggas in och kanske behandlas akut med till exempel läkemedel, läkemedels- eller elkonvertering (behandling med el för att ändra hjärtats rytm, behandlas mer utförligt i kapitel 4 Hjärtsjukdomar) eller pacemaker, andra kommer att kunna åka hem med lugnande besked om att det har rört sig om extraslag.

EKG tas alltid på patienter med misstänkt arytmi och fastställer ofta men inte alltid diagnosen. Vid en snabb arytmi med påverkad patient görs ofta försök att bromsa hjärtat med intravenösa läkemedel, till exempel intravenös betablockad vid snabba förmaksflimmer. Läkemedel kan också användas för att bryta en arytmi, som adenosin vid vissa supraventrikulära takykardier eller konverterande läkemedel vid förmaksflimmer. Patienter som är mycket

FAKTARUTA 1.9 INTRAOSSEÖS INFART

• Ett snabbt och säkert sätt att få in en infart • Prover kan tas, alla intravenösa vätskor och läkemedel kan ges • Etablering av infarten uppfattas ej som så smärtsam • Lokalanalgetikum kan ges före flushning eftersom själva injektionen gör väldigt ont • Flushning (kraftig genomspolning med infusionsvätska) krävs för fungerande infart och är smärtsamt • Det är viktigt att du som sjuksköterska förvarnar patienten om när det kommer att göra ont, och att du gör vad du kan för att minska det • Infartshastighet med gravitationen som kraft: 20–40 ml/min • Infartshastighet med 300 mmHg-tryck: 110–130 ml/min.

För att sätta intraosseös nål krävs utbildning och delegering oavsett om du är grundutbildad eller specialist.

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

påverkade av snabb arytmi men vakna kan behöva sövas akut för elkonvertering. Vid snabba arytmier där diagnosen är oklar och patienten inte är i behov av omedelbar elkonvertering gör läkaren ofta esofagus-EKG för att få diagnos (läs mer i kapitel 4 Hjärtsjukdomar).

Hjärtstillestånd är ett samlingsnamn för ventrikelflimmer, asystoli och pulslös elektrisk aktivitet, PEA. Hjärt­ stillestånd kan uppkomma till följd av syrebrist i hjärtat (till exempel vid hjärtinfarkt), elektrolytrubbningar (framför allt hypokalemi och hyperkalemi), hypotermi, infektion, vissa läkemedel, uttalad hypovolemi, vid hjärtsvikt och som en följd av till exempel ventrikeltakykardi. Hjärtstille­ stånd innebär att hjärtat inte pumpar runt något blod och alla organ och vävnader drabbas av syrebrist, vilket obehandlat leder till död inom några minuter. Mer om arytmier och hjärtstillestånd står i kapitel 4 Hjärtsjukdomar.

Bröstsmärta En av de allra vanligaste sökorsakerna på en akutmot­ tagning är bröstsmärta. Akutmottagningens omhänder­ tagande av patienter med bröstsmärta är utformat för att snabbt identifiera de patienter som har en potentiellt farlig orsak till bröstsmärta och att förhindra följderna av den, till exempel att upptäcka och behandla allvarliga arytmier, men smärta kan ha många fler orsaker (se fakta­ruta 1.10 Bröstsmärta – orsaker). Även om du arbetar som sjuk­sköterska på en vårdavdelning eller i hemsjukvården kommer du att träffa patienter som drabbats av bröstsmärta, där du behöver göra en snabb bedömning av allvarlighetsgraden för att vidta de rätta åtgärderna.

I hemsjukvården är kanske att tillkalla en ambulans vad som krävs, medan du på en vårdavdelning kan börja med att skyndsamt ta ett EKG. Det är sjuksköterskan som gör den första bedömningen av allvarlighetsgraden och avgör vilka undersökningar, blodprover och vidare åtgärder som ska göras. Detta är reglerat av lokala riktlinjer, baserat på tecken och symtom.

Patienter med bröstsmärta på en akutmottagning skiljer sig från patienterna på en hjärtavdelning. Till akuten kommer ju alla som har ont i bröstet och som oroar sig för att det är tecken på ett allvarligt tillstånd. Till hjärtavdelningen kommer framför allt de som en läkare misstänker har ett allvarligt tillstånd. En stor del av dem som söker för ont i bröstet skickas hem utan åtgärd, med ett lugnande besked om att det inte var något farligt. Känslan av ont i bröstet förknippar patienter ofta med dödsångest och stor oro att det ska hända igen. Sjuksköterskan och läkaren har en viktig uppgift i att förmedla trygghet så att patienten © Författarna och Studentlitteratur

FAKTARUTA 1.10 BRÖSTSMÄRTA – ORSAKER

• Aortadissektion • Esofagussmärta: reflux, kramp • Retning av hjärtsäcken (perikardit): infektion, postinfarktsyndrom, blödning, tumör • Retning av lungsäcken (pleurit): lungemboli, infektion inklusive pneumoni, blödning, tumör, pneumothorax • Smärta från bröstkorgsväggen: ”revbenslåsning”, revbensfraktur, sträckning, herpes zoster och andra virus, tumör, kostokondrit (”Tietzes syndrom”), blödning • Syrebrist i hjärtat: hjärtinfarkt, kärlkramp, arytmi • Ångest

vågar åka hem, trots att hen tidigare trodde sig vara på väg att dö. Sjuksköterskan ska måna om att bekräfta patientens upplevelse. Godartad bröstsmärta är ett tillstånd där patientens förväntningar och vad sjukvården kan erbjuda ofta skiljer sig åt: den drabbade vill få en förklaring och i många fall en behandling av smärtan medan akutsjukvården gärna nöjer sig med att utesluta farliga orsaker till smärtan. EKG tas omgående av undersköterska eller sjuksköterska på alla patienter med bröstsmärta och granskas av läkare som letar efter tecken på pågående hjärtinfarkt, framför allt ST-höjning (läs i kapitel 4 Hjärtsjukdomar) och pågående arytmi. Triage och EKG används för att avgöra vilka patienter som ska ha en så kallad uppkoppling, det vill säga fortlöpande arytmiövervakning för att upptäcka hjärtstillestånd eller andra arytmier. Vanligen tas också blodprov för hjärtskademarkör, troponin I eller T. När övervakningsmöjligheterna inte räcker till alla patienter måste en läkare prioritera. Patienter som planeras för hemgång eller inläggning utan telemetri eller annan kontinuerlig EKG-övervakning behöver vanligen inte längre ha det på akuten heller. Precis som för andningsbesvär kan känslan av obehag i bröstet skilja sig från de objektiva fynden från undersökningen. Patienten bör tas på allvar, även då bröstsmärtan inte orsakats av någon livshotande sjukdom. Omvårdnad vid bröstsmärta fokuserar på att minska obehaget för patienten och få hen att känna sig trygg. Sjuksköterskan kan behöva ge läkemedel på ordination från läkaren, till exempel acetylsalicylsyra, morfin, nitroglycerin och syrgas. Bemötandet är viktigt för patientens trygghet, och sjuksköterskan tillsammans med det övriga teamet bör ha ett bemötande som bekräftar patientens upplevelse (att teamet förmedlar att man förstår att det upplevs som obehagligt och att patienten är orolig), samtidigt som deras professionella bedömning av att det 33

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

inte nödvändigtvis är ett allvarligt tillstånd också måste förmedlas till patienten, utan att hen känner att hen sökt vård i onödan.

Mer kunskap om hur patienter kan uppleva bröstsmärta vid olika diagnoser finns i kapitel 4 Hjärtsjukdomar och kapitel 3 Lungsjukdomar.

Buksmärta Buksmärta ses ofta som ett kirurgiskt symtom på en akutmottagning. Det är viktigt att hitta de personer som har en bukåkomma som behöver opereras akut. Vissa buksmärtor har ”medicinska” orsaker. Till exempel kan en hjärtinfarkt visa sig som smärta högt upp i magen och en lunginflammation längst ner i lungorna kan reta diafragma och ge så kallad défense. Det vill säga en ofrivillig muskelspänning som talar för inflammationstillstånd i buken. Diabetes kan också ge buksmärta. Mer om buksmärta och akut buk hittar du i kapitel 3 Akuta buksmärtor i Omvårdnad & kirurgi.

Symtom från benen Svullnad, rodnad och smärta är bensymtom som brukar hanteras av medicinsidan på en uppdelad akutmottagning. Patienter med symtom från ena eller båda benen söker oftast akut för en misstanke om djup ventrombos (DVT) eller hjärtsvikt. Detta är de bakomliggande orsaker som flest känner till. Patienter med svullet ben har ibland hört att det kan vara tecken på DVT som i sin tur kan ge lungemboli, och att det rentav kan vara dödligt (läs mer i kapitel 6 Tromboemboliska sjukdomar). De kan behöva höra att de saknar symtom på lungemboli för att känna sig lugnare i väntan på definitiv diagnos.

Läkaren tar upp en anamnes och undersöker benet och beslutar sedan om utredning utifrån vad hen misstänker.

Den diagnos man oftast utreder för att kunna utesluta eller bekräfta vid bensymtom är DVT. Vid misstanke om DVT görs normalt först en riskskattning där bland annat frågor FAKTARUTA 1.11 BUKSMÄRTA – MÖJLIGA ORSAKER

• Appendicit • Divertikulit • Esofagit • Gallsten • Gastrit • Hjärtinfarkt

34

• Ileus • Kolangit • Kolecystit • Njursten • Pankreatit • Ulkus

om huruvida patienten har någon cancersjukdom eller nyligen blivit opererad och om symtomen från benet ingår.

Låg risk i kombination med negativ så kallad d-dimer (ett blodprov, se avsnittet om fibrinolys i kapitel 6 Tromboemboliska sjukdomar) utesluter i princip DVT. I övriga fall görs vanligen ultraljud av benet. För att veta hur högt upp en hög trombos går krävs ibland datortomografi av bäcken och/eller buk. Ultraljud har fördelen att det också ger besked om andra förklaringar till bensvullnaden, till exempel blödning, tromboflebit, bakercysta, artärtrombos och artäremboli. Beroende på resurser görs inte alltid ultraljud på nätterna, vilket innebär att en patient med misstänkt DVT kan skickas hem efter att sjuksköterskan gett en subkutan injektion med en behandlingsdos av lågmolekylärt heparin i väntan på undersökning dagen därpå. Eftersom DVT också kan ge förhöjt CRP medan erysipelas (rosfeber) kan ge svullnad är det inte ovanligt att en patient i väntan på definitiv diagnos behandlas för båda dessa tillstånd.

För en person med svullet ben kan det vara besvärande att behöva sitta och vänta på akutmottagningen eller läkarmottagningen. Finns det möjlighet kan det vara mer bekvämt att ha benet lite högt, eller att ligga. Detta minskar också ibland svullnaden och därmed smärtan.

Huvudvärk Oavsett om du som sjuksköterska arbetar på en hälso­ central/vårdcentral, en akutmottagning, ett särskilt boende eller en vårdavdelning är huvudvärk ett symtom du kommer att möta ofta. Huvudvärk har många orsaker – en del är harmlösa, andra potentiellt dödliga. Därför måste du som sjuksköterska ha tillräckliga kunskaper om huvudvärk, så att patienter med ofarlig huvudvärk kan få generellt ordinerade läkemedel och patienter med akut blödning snabbt kan bli utredda och behandlade. Varför FAKTARUTA 1.12 SVULLNAD OCH SMÄRTA I BEN – ORSAKER

• Artärtrombos eller artärembolism • Bakercysta • Blödning • Djup ventrombos • Fraktur • Hjärtsvikt • Infektion som till exempel rosfeber (erysipelas) • Tumör • Venös insufficiens • Övervätskning

© Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 1 • Bedömning och akut omhändertagande

får man då ont i huvudet? En mycket vanlig orsak är muskelspänning, så kallad spänningshuvudvärk. Patienten känner normalt igen huvudvärken sedan tidigare och ofta sitter den som ett band över pannan med ömma muskler i tinningar och käkleder. Illamående och kräkningar kan förekomma. Stress, obekväma arbetsställningar och att man biter ihop tänderna nattetid och/eller på dagen är vanliga bakomliggande förklaringar. En ”dålig nacke”, skadad i en olycka eller med åldersförändringar, kan ge huvudvärk som utgår från nacken. Ofta är den ensidig och kan förvärras av nackrörelser. Patienten kanske inte nämner nackbesvären eftersom huvudvärken är det dominerande symtomet. Migränhuvudvärk kan förekomma tillsammans med spänningshuvudvärk eller på egen hand (se avsnittet Migrän i kapitel 7 Neurologiska sjukdomar). Den måste inte vara halvsidig utan kan drabba hela huvudet.

Illamående och kräkningar är vanligt. Huvudvärksläke­ medel kan vid tät konsumtion också leda till så kallad läkemedelsassocierad eller läkemedelsutlöst huvudvärk.

En huvudvärk som patienten haft flera gånger tidigare med en fastställd eller tydlig diagnos behöver inte utredas akut, och ibland inte alls. En huvudvärk som är ny för patienten och där en allvarlig bakomliggande orsak misstänks ska däremot utredas, ofta akut. Förstahands­metod är ofta datortomografi av hjärnan; beroende på fråge­ ställningen kan den göras med eller utan kontrastmedel.

På vissa frågeställningar, till exempel sinusventrombos, görs MR-angio eller DT-angio. Misstänks en infektion i hjärna, likvor (ryggmärgsvätska) eller hjärnhinnor görs ofta lumbalpunktion. Då krävs normalt inte röntgenunder­ sökning först.

Det finns vanliga vid behov-läkemedel som patienter med huvudvärk kan ha nytta av. Spänningshuvudvärk behandlas ofta akut med receptfria läkemedel som paracetamol, ibuprofen, naproxen eller acetylsalicylsyra (ASA) oftast i tablettform. Till patienter som kräks ges i första hand suppositorier (stolpiller). Den som mår illa kan få hjälp av att tugga på is eller få läkemedel mot illamående, till exempel metoklopramid eller ondansentron.

Patienter med huvudvärk söker ofta akut för att de oroar sig för en allvarlig bakomliggande sjukdom, inte sällan hjärntumör eller hjärnblödning, eller för att symtomen kvarstår, trots behandling med receptfria läkemedel. Eftersom huvudvärk kan vara ett symtom på allvarlig sjukdom hänvisas en del patienter till akutmottagningen av sin primärvård eller sjukvårdsrådgivningen. Så kallad åskknallshuvudvärk, där patientens huvudvärk från ingenting blir intensiv på sekunder, ska ge misstanke om subarachnoidalblödning. Även om huvudvärken hunnit gå © Författarna och Studentlitteratur

över ska man utreda, eftersom en första mindre blödning kan följas av en andra dödlig. Detta uppehåll i smärtan kallas fritt intervall. Datortomografi av hjärnan är den vanligaste utredningen. Påvisar den inte någon säker blödning gör man ofta lumbalpunktion. Ibland är likvor synligt blodtillblandad, ibland behövs cellräkning. Även om blodet börjat brytas ner kan spektrofotometri påvisa nedbrytningsprodukter av blod i likvor i upp till några veckor. För mer information om blödningar och tumörer i hjärnan, se kapitel 26 Neurokirurgi i Omvårdnad & kirurgi. Mer information om huvudvärk finns i kapitel 7 Neurologiska sjukdomar.

Bortfallssymtom Bortfallssymtom används som en samlande term för när man tillfälligt eller beständigt förlorat funktioner på grund av påverkan på nervsystemet. Ett akut exempel är ischemisk stroke, ”propp i hjärnan”. Patienter med ischemisk stroke som uppfyller kriterier för trombolys har större chans att klara sig själva i hemmet sex månader efter debuten om de får trombolys inom 4,5 timmar (Hacke m.fl., 2008). Trombektomi inom 6 timmar har också starkt stöd åtmintone vid ischemisk stroke i hjärnans främre cirkulation, men kan också vara av värde hos patienter som haft sina symtom längre än så, eller har stroke från bakre cirkulationen. Även patienter som kommer till akutmottagningen för sent för att vara aktuella för trombolys eller trombektomi bör utredas akut med datortomografi.

Symtomen kan nämligen ha annan orsak, framför allt blödning, och då kan annan behandling, till exempel operation, vara viktig för utgången. Ett specialfall är patienter som behandlas med proppförebyggande läkemedel, s k orala antikoagulantia (NOAK eller warfarin) där blödning i hjärnan påvisas. Då ska läkemedlet inte bara sättas ut för en tid utan även om det är möjligt reverseras, det vill säga läkemedlets effekt ska upphävas så snabbt som möjligt.

FAKTARUTA 1.13 BORTFALLSSYMTOM – ORSAKER

• Blödning • Demaskering av ”läkta” strokesymtom på grund av exempelvis infektion eller hyperglykemi • Encefalit • Funktionella symtom • Hypoglykemi • Hyponatremi • Infarkt i hjärnan • Leverencefalopati

35

Anna Ekwall (red.) är specialistsjuksköterska i akutsjukvård och docent i omvårdnad vid institutionen för hälsovetenskaper vid Lunds universitet och är verksam vid verksamhetsområde akutsjukvård och internmedicin vid Skånes universitetssjukhus.

Anna M. Jansson (red.) är med.dr och överläkare i internmedicin vid ME Akut, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna.

OMVÅRDNAD &

MEDICIN Böckerna Omvårdnad & kirurgi samt Omvårdnad & medicin är resultatet av ett gemensamt projekt som har lett fram till dessa två skräddarsydda publikationer för sjuksköterskeutbildningen. I den nya uppdaterade upplagan förser innehållet läsaren med aktuella heltäckande kunskaper inom två viktiga kärnämnen i utbild­ ningen. På ett pricksäkert sätt möter böckerna dagens och morgondagens sjuk­ sköterskestudenters kunskapsbehov – genom hela utbildningen och in i yrkeslivet.

Verkets kapitel har med få undantag skrivits av en sjuksköterska och en läkare gemensamt för att återspegla det teamarbete som studenten så småningom ska bli en del av i sin kliniska vardag. De naturvetenskapliga och omvårdnads­ vetenskapliga kunskapsfälten beskrivs parallellt och vävs samman på ett ändamåls­ enligt sätt för läsaren. Syftet är att studenten ska förstå de bakomliggande sjukdomsprocesserna till patientens omvårdnadsbehov och därigenom kunna vidta relevanta omvårdnadsåtgärder. Patientens symtom, tecken och möjliga behandlingsåtgärder beskrivs på ett pedagogiskt sätt i dessa rikt illustrerade böcker.

Boken finns även i digitalt format. Den digitala boken aktiveras med hjälp av koden som finns på omslagets insida.

Andra upplagan

Böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi har skapats med målsättningen att vara din ständiga följeslagare genom hela sjuksköterske­ utbildningen och vidare ut i yrkeslivet eller till studier på avancerad nivå.

Art.nr 35814

studentlitteratur.se