9789144127002 by Smakprov Media AB

DYNAMISK PSYKOTERAPI BARN – UNGDOM – VUXEN TEORI OCH PRAKTIK

Lennart Viberg & Margareta Viberg

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 36056 ISBN 978-91-44-12700-2 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Henrik Hast Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Färgetsning av Helmtrud Nyström Printed by Dimograf, Poland 2019

Innehåll

Förord 11 Författarpresentation 13 Inledning 15

Del I Teoretiska utgångspunkter 1. Dynamisk psykoterapi 21 Psykoterapins målsättning 21 Vem behöver psykoterapi? 22 Psykoterapi – hur går det till? 24 Införlivande, närvaro och härbärgerande i psykoterapi 25 Psykoterapi med barn 28 Hur formulerar ett barn sitt problem? 30 Leken 33 Psykoterapi med tonåringar 35 Psykoterapi med vuxna 37 Hur upprätthålls den professionella sidan? 40

2. Utvecklingspsykologiska tanke gångar relevanta för psykoterapi 43 …|

Driftspsykologi 43 Jagpsykologi 44 Objektrelationsteori 46 Anknytningsteori 50 Självpsykologi 52 Självet och självobjekten 53 Affektpsykologi 57 Mentalisering 60

3. Relationerna i psykoterapi – en teknik- och metodfråga 63 …|

De psykoterapeutiska relationerna 65 Den reella relationen 65 Överföringsrelationen 66 Den terapeutiska alliansen 69

4. TRAUMA – psykoterapi med traumatiserade personer 71 …|…|

Traumatisering – ett ordlöst och tidlöst tillstånd 71 Traumaterapins grunder 74

Del II Fallbeskrivningar 5. Fallbeskrivning 1 83 – Kan jag sova här? Inledande besök 83 Förskoleobservation 84 Besök 2 85 Besök 3 86 CAT-protokoll 87 Besök 4 90 Besök några veckor senare 92 Besök efter ytterligare några veckor 94

6. Fallbeskrivning 2 99 – Dom förstår inte att det är en nödsituation Inledande föräldrasamtal 99 Inledande bedömningssamtal 100 Efter några veckor 103 Ytterligare någon vecka senare 104 Sessionen senare 104 Skolan 105 Drygt en månad senare och ytterligare ett telefonsamtal 109

7. Fallbeskrivning 3 111 – Hur vet jag att katten är min? Besök med toalettdörr i fokus 112 Senare när leken kommer 114 Efter fyra års behandling 116 Kalabalik 117

8. Fallbeskrivning 4 121 – Nu drar jag Besök 1 122 Besök 2 126 Besök 3 129 Föräldrasamtal 132 Samtal med Sara efter sommarlovet när hon precis börjat i gymnasiet 134

9. Fallbeskrivning 5 139 – Jag vill bara fly Del 1 – kontakt 139 Del 2 – bedömningssamtal 140 Den aktuella situationen 140 Bakgrund 140 Del 3 – första terapisamtalet 142 Första terapisamtalet efter några inledande bedömningssamtal 142 Del 4 – några veckor senare 144

10. Fallbeskrivning 6 149 – Flickan som inte ville bli stor Del I – remiss 149 Remiss 149 Bilaga 150 Del II – en ny terapeut 153 Tre veckor senare 154 Besök efter en kursdag 155 Senare 157

11. Fallbeskrivning 7 159 – Sture och hopplösheten Psykiatriska klinikens akutmottagning 159 Måns tidsbeställda mottagning tre veckor senare 163

12. Fallbeskrivning 8 167 – Sven och ensamheten En 64-årig man som söker vårdcentralens psykolog efter att under en tid ”känt sig nere” 167 Första mötet med vårdcentralens psykolog, Alf 167 Session 5 efter sex veckor 171 Tionde och sista sessionen 173

Del III Lärandeguide 13. Inledning lärandeguiden 177 14. Seminarium 1–3 utifrån teori och teknik 179 Seminarium 1 179 PBL – Det första mötet 179 Seminarium 2 182 PBL – Lek och lekfullhet, kreativitet, dröm – ett terapeutiskt förhållningssätt 182 Seminarium 3 185 PBL – De olika utvecklingspsykologiska teorierna, exempelvis objektrelationsteori 185

15. Seminarium 4–15 utifrån fallbeskrivningarna 189 Fallbeskrivning 1 – Kan jag sova här? 189 Seminarium 4 – PBL: CAT – Children’s apperception test 189 Seminarium 5 – PBL: den terapeutiska processen 191 Fallbeskrivning 2 – Dom förstår inte att det är en nödsituation 194 Seminarium 6 – PBL: problematiken och den terapeutiska processen 194 Seminarium 7 – Casemetodik: samarbete mellan terapeut och skolpsykolog 196 Fallbeskrivning 3 – Hur vet jag att katten är min? 199 Seminarium 8 – PBL: problematiken och den terapeutiska processen 199 Seminarium 9 – Casemetodik: kalabaliken runt Mårten 201 Fallbeskrivning 4 – Nu drar jag 203 Seminarium 10 – PBL: tonårsproblematiken, den terapeutiska processen och föräldraarbetet 203 Fallbeskrivning 5 – Jag vill bara fly 205 Seminarium 11 – PBL: vissa psykoterapeutiska begrepp 205 Fallbeskrivning 6 – Flickan som inte ville bli stor 207 Seminarium 12 – PBL: terapi på grundbristnivå 207 Seminarium 13 – Casemetodik – psykoterapi x 2 209 Fallbeskrivning 7 – Sture och hopplösheten 211 Seminarium 14 – PBL och casemetodik: psykoterapi på klinik 211 Fallbeskrivning 8 – Sven och ensamheten 214 Seminarium 15 – PBL: sorg och depression 214 Bilaga – Kort beskrivning av CAT-bilderna 217 Litteraturförteckning till lärandeguiden 219 Litteraturförteckning 221 Person- och sakregister 227

TRAUMA – psykoterapi med traumatiserade personer …|…|

Fortfarande minns jag moster Katjas ord: ”De hade krossat huvudet på honom, och jag samlade ihop hjärnan med händerna. Den var alldeles vit …” Hon bodde hos oss i två dagar. Och hela dagarna berättade hon … Hon upprepade … Under de där två dagarna blev hennes hår alldeles vitt. Och medan mamma satt intill moster Katja och höll om henne och grät, strök jag mamma över håret. Jag var rädd. Jag var rädd att mamma också skulle bli vithårig … De sista vittnena, Aleksijevitj, S. 2015, s. 41

Vi tycker det är angeläget att ge psykoterapi vid trauma ett eget utrymme. Dels på grund av att många klienter som söker hjälp är traumatiserade, dels för att det blir så tydligt hur tidigare, ”bortglömda” erfarenheter på olika sätt finns i våra aktuella liv och blir tydliga i terapier, inte minst i överförings- och mot överföringsprocessen.

Traumatisering – ett ordlöst och tidlöst tillstånd Det är aldrig en händelse i sig som traumatiserar en person. En händelse blir ett trauma när en person överväldigas och chockas av en alltför svår upplevelse som hen inte kan finna något sätt att leva med. Det blir ett trauma när det inte är möjligt för jaget att 71

that the same fundamental fear of experiences arises again and again – in an undigested, repeated and unprocessed form. It is as if the moment of abandonment by a loved one, 72 � 4 . TRAUMA – psykot er api …

omfatta händelsen/skeendet: det är inte möjligt att förstå, prata om eller integrera i livet. Ju omognare jag desto mer generell påverkan på personlighetsutvecklingen kommer traumat att få. Lanyado (2009, s. 300) beskriver traumat som ”unthinkable” och ”intolerable”. Tillgång till kärleksfulla och stödjande personer spelar en avgörande roll för traumautvecklingen. Traumatisering i anknytningsrelationerna där tillit, kärlek och hjälp ska finnas, får därför nästan alltid svåra konsekvenser. Konsekvenserna av trauman som barn utsätts för kommer i många fall inte till sitt fulla uttryck förrän i adolescensen eller vuxenlivet – när alla trott att det var glömt och borta. Då stiger plötsligt det förgångna in i det aktuella livet, ibland vid till synes små och obetydliga tillfällen men ofta vid olika livsövergångar, så kallade utvecklingskriser (Eriksson, 1954). Exempelvis kan tonårstid och graviditet aktivera tidigare sexuella övergrepp; misshandlade barn kan som föräldrar plötsligt i sin egen barnuppfostran återföras till den egna tiden som misshandlat barn; kritiska livstillfällen då det tidigare sättet att hantera traumat sätts ur spel kan få det som hände i det förflutna att plötsligt upplevas som att det sker just nu. Många barn till traumatiserade föräldrar känner att föräldrarna har en obeträdbar zon, ett område som barnet inte ”får nudda vid”, rent fysiskt, med frågor eller känslomässigt, för då ”förvandlas” föräldern till något som barnet inte känner igen. Antingen kan föräldern börja gråta, bli arg eller ”försvinna bort”. På samma sätt kan man som terapeut i överföringen uppfatta att det finns ”a missing link” (Lanyado, 2009, s. 302), som gör att den kliniska bilden är svårbegriplig. Lanyado (2009) beskriver att det mest karakteristiska draget vid traumatisering är

or the moment of helpless terror at the time of abuse, is happening right now in the present … in this aspect time has stood still.

s. 305

På olika sätt kommer det trauma som alla försökt glömma att träda fram i kommande generationer, många gånger utan att man i det aktuella livet har en aning om vad som egentligen skedde – däremot känns det. Det är som om kroppen minns det jaget inte kunde hantera och självet inte orkar bära. Betydelsen av ”andragenerations-traumatiseringen”, eller ”det upprepade traumat” som Apitzsch (1986) skriver, har inte minst barn och barnbarn till andra världskrigets koncentrationslägerfångar visat oss. I psykoterapier med traumatiserade personer har vi ofta mer än en generation i behandlingsrummet. McWilliams (1994) skriver: Om etiologin visar sig innehålla trauman har den traumatiska erfarenheten oftast varit återkommande snarare än en enda, bortträngd, obearbetad destruktiv händelse … s. 76

Bollas (2013) beskriver traumatiseringen som att ”We all have a past, but not all of us have a history” (s. 68). Ett psykiskt trauma som inte blivit en integrerad del av en individs historia lever i individen men ingår inte i personens berättelse om sig själv. Först när det kan bli en del av en livsberättelse slutar den dränera personen på dess psykiska resurser. Man kan säga att när traumat flyttas från en ”frånvarande”/”bortglömd” plats till det aktuella livet, men tillhörande det förflutna, har en läkning inträtt.

4 . TRAUMA – psykot er api … � 73

Dissociation är en ’normal’ reaktion på trauma, men trauma kan inte sägas vara en utvecklingsmässigt normal företeelse. McWilliams, 1994 , s. 151

Fördelarna med att dissociera under outhärdliga förhållanden är uppenbara: det avskärmar en från smärta, skräck, fasa och övertygelsen om att döden är nära.

Winnicott (1974) menar att det inte är det aktuella traumat som är orsaken till symtomen, utan de psykiska försvaren i förhållande till de primitiva, ursprungliga skräcktillstånden som aktiverats. Hans huvudhypotes är att den kliniska fruktan för psykiskt sammanbrott, som kan visa sig senare, i själva verket är fruktan för ett sammanbrott som redan har ägt rum: fruktan för den ursprungliga skräck som gav upphov till de primitiva försvar som hos den enskilda patienten visar sig som ett sjukdomstillstånd.

Traumaterapins grunder Winnicott menar att det finns möjlighet att genom överföringen reaktivera det som patienten ännu inte upplevt men som inträffat; genom skärvor av minnen kan patienten få kontakt med det inträffade, men ännu inte upplevda. Detta kan då leda till läkning och en ökad självintegration kan äga rum. Ogden (2014) har beskrivit ett psykoanalytiskt arbete med en traumatiserad patient genom att tolka det utifrån Winnicotts tankegångar. Patienten levde i fruktan för ett psykiskt sammanbrott till följd av att ha utsatts för en traumatiserande upplevelse under barndomen, det vill säga ett sammanbrott som ”inte fanns” i patientens liv; ett sammanbrott som redan inträffat men inte upplevts. Ogden uppfattade att drivkraften för patienten var 74 � 4 . TRAUMA – psykot er api …

McWilliams, 1994 , s. 152

ett behov av att hitta ursprunget till sin fruktan, känslan av att livet hade berövats hen. Eliacheff (1994) säger på liknande sätt att ”allt outsagt åstadkommer en spricka i symboliseringsprocessen, en spricka som i första hand tar sig uttryck i symptomet” (s. 22). Hon beskriver i sitt arbete med små barn kärnan i det psykoterapeutiska arbetet med såväl barn som vuxna som har traumatiserats: det lilla barnet/patienten har sin kropp och sitt skrik men ännu inget språk. Eliacheff talar till det lilla barnet för att låta barnets upplevelse finnas närvarande i den psykoanalytiska relationen och låta det affektiva uttrycket sakta länka soma och psyke och därmed möjliggöra symbolisering. En traumatisk upplevelse är en upplevelse utan ord: den är traumatiserande eftersom den inte har gått att skapa en psykisk representation av. Traumat placerar sig utvecklingsmässigt innan de psykiska representationernas nivå – det sitter i kroppen och känns där. Därför behöver den psykoterapeutiska ramen med traumatiserade patienter samma grundelement som det lilla barnet behöver för sin utveckling: tillitsfullhet, kontinuitet, engagerad närvaro, hållande och tid. Bollas (2013) som har lång erfarenhet av psykoterapi vid psykoser, betonar tiden i sitt behandlingsperspektiv och vikten av ett hållande. Han menar att när ett psykiskt sammanbrott är nära, ett sammanbrott i självet – som kan vara ofrånkomligt för att möjliggöra en läkande integrativ process – måste terapeuten möjliggöra tätare och längre kontakt. A breakdown is a paradoxical gestalt: a moment of self- fragmentation is, at the same time, a moment of coming together inside the self. Bollas, 2013, s. 69

Ett aktivt hållande som pågår med god kontinuitet kan då möjliggöra en integrativ process mellan det aktuella traumat 4 . TRAUMA – psykot er api … � 75

76 � 4 . TRAUMA – psykot er api …

och barndomens trauma. Många psykoser bottnar i tidiga barndomstrauman. Psykosen kan beskrivas som ett traumatillstånd ”som fastnat”. Den tillitsfulla relationen i terapin är helt avgörande. Klienten, oavsett ålder, måste känna att terapeuten kan lyssna till och orka bära alla svåra upplevelser som känns men inte går att tänka på, prata om eller uthärda. I terapin måste de icke- formulerade erfarenheterna tryggt kunna projiceras på en terapeut som kan känna den icke-verbaliserade kommunikationen och börja förstå, reflektera och först ordlöst försöka smälta sina egna upplevelser för att senare ordlöst kunna kommunicera de smälta överföringserfarenheterna och med tiden kunna reflektera tillsammans med klienten. Att kunna uthärda klientens smärta och kunna vara en container för smärtan är centralt eftersom många traumatiserade klienter har en känsla av att andra vill dra sig undan dem, att alla vet vad som hänt dem; många upplever skam över traumat. Har traumat skett i anknytningsrelationerna upplever de flesta att de har skapat traumat själva: att de har ”förtjänat” det. Det ger en skam som kan tvinga dem att dra sig undan eller förstöra alla relationer som väcker längtan efter intimitet och kärlek eftersom fruktan och skammen då samtidigt vaknar. I vissa fall kan man fundera på om det är skammen som tvingar fram dissociationen vid trauma och gör traumat så svårläkt. Tiden är viktig också för att den inte finns. När ett tidigare trauma återuppväcks upplevs det som att allt sker nu – tiden har stått still. Det förflutna kan liknas vid en dröm som självet inte vill minnas eller tala om, för då förvandlas den till en mardröm. Ogden (2014) har beskrivit det terapeutiska arbetet som ett långsamt framskridande arbete där det gäller att efter hand ”drömma fram” det som självet inte vill befatta sig med. Detta för att ge patienten möjlighet till en ny emotionell erfarenhet. Denna gång tillsammans med en person som patienten vågar lita på. Här är

det viktigt att skilja på affekt och emotion. Affekten är begränsad till en enskild inre upplevelse, exempelvis skam, medan en emotionell erfarenhet består av flera inre element, till exempel det existentiella och sociala sammanhanget där känslan har uppstått. Detta påminner mycket om hur en dröm är uppbyggd. Salonen (2018) menar att den traumatiska erfarenheten förstör den primära identifikationen och lämnar barnet (barnet i den vuxna) hjälplöst. Detta samtidigt som den inre metaforiska ramen för tänkandet förstörs och tvingar barnet till ett primitivt omnipotent försvar som till exempel förnekande. Vidare säger han att i den psykoanalytiska överföringen kan den primära identifikationen ta plats och skapa metaforiskt utrymme för tänkande. Han skriver: In the early human environment, the mother brings a human image within reach of the infant’s rudimentary perception. Primary identification leads to establishment of this image within the infant’s emerging mind as a psychic configuration, forming a frame for psychic representation. This configuration is sensory-perceptual in nature, … Accordingly, psychic trauma denotes a collapse of this formation. s. 69

Salonen placerar således traumat utvecklingsmässigt före ord och tänkande på en sensorisk-perceptuell nivå. En tanke som ger en förståelse för traumats neuropsykologiska konsekvenser. Salonen pekar liksom Bollas härmed på vikten av tid i psyko terapin med traumatiserade personer. För att kunna reparera skadan krävs en förnyad upplevelse av kontinuitet, i närvaro av en psykoterapeut som med sin containing funktion (Bion, 1962) och känslighet har tålamod att arbeta i ordlösheten och genom den terapeutiska relationen möjliggöra reparation och/eller bygge av en metaforisk ram för tänkande samt en psykisk repre4 . TRAUMA – psykot er api … � 77

78 � 4 . TRAUMA – psykot er api …

sentation av traumat. I containing funktionen ligger, som Bollas beskriver, också ett hopp: hoppet om att finna en plats att vara på men också hoppet om att det ska finnas ett mottagande objekt. Detta eftersom det omedvetnas kanske viktigaste funktion är att finnas till för de omöjliga, tidiga självupplevelserna som under barndomen inte kunde tas om hand av jaget. Genom att möta en trygg psykoterapeut under goda omständigheter, i form av tillräcklig tid och containing, kan patientens glömda trauma bli en medveten berättelse för framtiden. Detta kan beskrivas som att patientens friassociativa berättande möts av psykoterapeutens fria lyssnande. Detta från en utgångspunkt där många gånger tystnad och förvirring råder. Psykoterapi med traumapatienter handlar i stor utsträckning om att transformera en preverbal kroppslig upplevelse i självet till ord och berättelse som kan symbolisera den traumatiska erfarenheten. Precis som ett icke-läkt trauma upprepar sig i patientens liv och över generationer upprepar sig traumat i den terapeutiska situationen. Det är berättelser som återkommer i olika form utan att länkas till en känslomässig upplevelse. Terapeuten utsätts för stor påfrestning i arbetet med traumatiserade patienter. Det är svåra, ibland outhärdligt, vidriga erfarenheter som ska ”smältas”. Om den terapeutiska containern inte håller, hamnar terapeuten lätt i en motöverföring som leder hen till manualer och strukturerade metoder för att skydda sitt terapeutiska själv, vilket hindrar patientens arbete eftersom terapeutens ”bräcklighet” ger tillitsbrist. Hos barn kan det visa sig som repetitivt, gestaltande av lek eller uppbyggda lekscener: ett skeende som inte berör. Det kan till exempel vara ett barn som bygger upp en krigsscen där det pågår fullt krig; något terapeuten kanske vet att barnet levt mitt i. Det kan ge terapeuten en bild av att barnet kan symbolisera sitt lidande. Dock repeteras lekscenen gång efter gång utan att förändras och berättar därmed att här är något som ”stelnat” och avskilts från den emotionella upplevelsens domän. Det är

lätt att lockas till att börja tala om kriget och vad barnet varit med om; det är lätt att bli ivrig i att vilja ge barnet en berättelse. Det krävs kontinuitet, tid och möjlighet att utveckla tillit för att säkerställa att barnet får kontakt med sin egen och inte en utifrån pålagd berättelse som kanske fortsätter att hålla traumat dolt och upprätthålla de primitiva psykiska försvaren. Kriget i sig behöver inte vara fasan och traumat för barnet. Aleksijevitj (2015) beskriver i sin bok De sista vittnena på ett fantastiskt sätt hur vissa uttalanden, vissa uttryck i en förälders ögon etcetera, har varit skräcken och fasan och inte de ”yttre” hemskheterna. Under vår långa kliniska tid har vi mött många patienter där den aktuella problematik som patienten sökte för, som visade sig i olika psykiska symtom och begränsningar, efter hand visade sig ha en mycket tidigare etiologi, ibland kopplad till späd- och småbarnstrauman. Vid flera fall har vi stött på hur sjukhusinläggningar och barnkirurgi i tidig ålder, som förutom smärta och kroppsligt lidande också varit förenade med kortare eller längre separationer, tidigt traumatiserat patienter. En patient sökte hjälp för en ångestproblematik som tog sig uttryck i att hen som vuxen inte klarade av att vara ensam eller att det skedde ”vardagliga” förändringar utan att få ett akut behov av kontakt med sin mamma. Först efter flera års behandling steg ett infantilt trauma fram. Patienten hade i späd ålder genomgått många operationer och hade varit inlagd på sjukhus. Hen hade inte alltid haft någon av sina föräldrar hos sig då. Patienten kunde också få sin upplevelse bekräftad, dels av sina föräldrar, dels genom kontakt med den behandlande läkare och klinik som patienten hade tillbringat sjukhustiden på. De kunde ge hen ytterligare minnesskärvor, som blev det lim som hen behövde. Minnet och integrationen i självet av det infantila traumat ledde till en förändring och lindring också i patientens aktuella ångestproblematik.

4 . TRAUMA – psykot er api … � 79

Lennart Viberg är fil. dr i psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi, psykoanalytiker och handledarutbildad i psykoterapi med många års klinisk erfarenhet. Margareta Viberg är fil. dr i psykologi, leg. psykolog och leg. psykoterapeut och handledare med inriktning barn och unga samt specialist i klinisk psykologi. Hon har mångårig klinisk erfarenhet från arbete med barn.

DYNAMISK PSYKOTERAPI BARN – UNGDOM – VUXEN TEORI OCH PRAKTIK Dynamisk psykoterapi barn – ungdom – vuxen är en grundläggande lärobok som beskriver terapeutiskt arbete med barn, ungdomar och vuxna. Bokens teoridelar riktar sig mot den kliniska tillämpningen och låter olika fenomen visas upp i det praktiska hantverket. Den innehåller både beskrivningar av den psykoterapeutiska processen och parallellprocesser i familj och professionellt nätverk. Boken inleds med en övergripande teoridel. Därefter ges ett flertal okommenterade fallbeskrivningar och en förklarande och diskuterande integrationsdel där fenomen i terapifallen följs upp och sätts in i sitt teoretiska sammanhang. I denna nya upplaga har vissa avsnitt utökats och förtydligats. Ett nytt kapitel om psykoterapi med traumatiserade patienter har tillkommit, eftersom det är ett stort och svårt behandlingsområde som många, även nyutbildade, yrkesgrupper kommer i kontakt med. Boken vänder sig till alla som vill sätta sig in i psykodynamiskt orienterad psykoterapi på en grundläggande nivå samt lärare inom området. Primär målgrupp är blivande psykologer, psykiatrer, socionomer och studenter på psykoterapiutbildningar samt de som är i början av sin utveckling som arbetande psykoterapeuter.

Andra upplagan Art.nr 36056

studentlitteratur.se