9789144126586 by Smakprov Media AB

Att förstå patienter med smärta STEVEN JAMES LINTON

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 31608 ISBN 978-91-44-12658-6 Upplaga 3:1 © Författaren och Studentlitteratur 2005, 2013, 2020 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Marianne Kisthinios Formgivning inlaga: Lukas Möllersten/Lyth & Co Ombrytning inlaga: Team Media Sweden AB Formgivning omslag: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: eberhard grossgasteiger, unsplash.com Printed by Dimograf, Poland 2020

INNEHÅLL

F Ö R FAT TA R P R E S E N TAT I O N 1 3 FÖRORD 15

1. Behovet av att förstå smärtans psykologi

Smärta är ett allmänt förekommande, obehagligt tillstånd

Utveckling av långvariga smärtproblem

Komorbiditet – många med smärta lider även av andra symtom

Smärtproblem belastar individen och samhället

Vårdbehov

Vårdkostnader

Indirekta kostnader  Totala kostnader

33   34

Ett flerdimensionellt synsätt öppnar nya vägar till vård    36 Referenser

2. Den biopsykosociala modellen för smärtperception  Modellen är en bas för modern beteendemedicin  Modellens viktiga teser  Den biopsykosociala modellen av smärta  Smärta och straff  Descartes och den cartesianska kropp- och själmodellen

41   42   43

44   44   45

Betyder smärta vävnadsskada?  Uppdelningen i kropp och själ  Vad är smärta egentligen?

46   47

Tidsaspekter: akut, subakut, återkommande och långvarig smärta

Hur påverkar smärta vår funktion?

Sociala faktorer  Sociodemografiska faktorer

55   60

Sammanfattning

Referenser

3. Den biologiska grunden till smärtperception  Smärtans fysiologi från ett helkroppsperspektiv  Kroppens reaktion på en fysisk skada  Läkning och dess relation till smärtupplevelsen  Hur nervsystemet fungerar i smärtperceptionen  Nervstimulering  Överföring till hjärnan  Processer i hjärnan  Plasticitet och sensitisering  Wind-up-fenomenet  Smärtdämpande modulering  Beteendet påverkar fysiologin  Neuromatrixmodellen

77   80   80   82   83   84   85   87   88   91   92

92   94

Sammanfattning

Referenser

4. Uppmärksamhetens roll i smärtperception  Smärta kräver uppmärksamhet  Faktorer som påverkar uppmärksamheten  Hotnivå – förväntad smärta som hot  Långvarig smärta påverkar uppmärksamhet

101   104   104   106   109

Yttre kontra inre riktning

109

Den emotionella länken

113

Att aktivt avleda uppmärksamheten på smärta: distraktion    111 Oro och rädsla

113

Vaksamhet

115

Habituering

118

Sammanfattande modell

120

Sammanfattning

122

Referenser

123

5. Emotioner och upplevelsen av smärta    127 Är smärta en emotion?

130

Emotioner och smärta påverkar varandra

132

Negativ emotion och smärta

134

Ångest, rädsla och oro  Effekterna av ångest  Hälsoångest  Rädsla och oro  Ilska  Stress och traumatiska upplevelser  Depression och smärta  Smärtans påverkan på stämningsläge  Depression kan sätta igång och vidmakthålla smärta  Hur hänger smärta och depression ihop?

134   136   138   140   141   142

147   148   149   149

Positiva emotioner och smärta

150

Emotionsreglering och smärta

152

Sammanfattning

155

Referenser

157

6. Kognitioner – hur man tolkar smärta    163 Kognitiva processer  Uppfattningar och missuppfattningar om smärta  Smärta betyder skada  Vila är den bästa medicinen, det är bäst att vila tills värken gått över  Måste få veta orsaken till smärtan  En bra läkare kan bota  Måste vara hundraprocentigt återställd för att kunna återta aktiviteterna/jobbet  Förväntningar  Placebo och nocebo: inlärda förväntningseffekter med klinisk relevans  Katastroftankar om smärta  Hur påverkar katastroftankar smärta?  Hur fungerar katastroftankar – varför ger de effekt på smärtproblemet?

165   167   168   168   168   169   169

170   173

177   178   179

Självtillit och kontroll

182

Kognitiv bias

183

Ett nytt sätt att se på tankar

185

Hur kognitiva regler styr smärtbeteende  Kognitiv fusion: när tankar blir verklighet  Kognitivt undvikande  Att hålla bort negativa tankar

186   187   188

189

Acceptans: att skilja mellan vad som inte kan förändras och det som kan

190

Sammanfattning

193

Referenser

194

7. Inlärningens roll för smärta: från perception till reaktion

199

Smärta som beteende

200

Vad är smärtbeteende?

201

Varför arbetar vi med beteenden?  Kan man lära sig smärtbeteenden?  Lärande: några grunder  Pavlovs automatiska klassiska betingning  Undvikande beteende  Stimulusgeneralisering  Extinktion  Operant betingning  Konsekvenserna styr beteendet

202   203

206   206   210   210   211   211   213

Det korta i motsats till det långa tidsperspektivet

217

Sammanfattning

219

Referenser

220

8. Det psykologiska smärtsystemet  Den integrerade psykologiska modellen  En normal process  Fördelar med den psykologiska modellen  Specifika psykologiska modeller  Rädsla-undvikande-modellen (RU-modellen)  Undvika eller uthärda?

223   225   229   229

230   230   240

Missriktad problemlösning (misdirected problemsolving)    244 Ospecifika modeller  Självtillitsmodellen (self-efficacy model)  Acceptans och dialektik

247   247   248

Sammanfattning

249

Referenser

250

9. Varför utvecklas långvariga smärtproblem?  Fyra grundsatser  1 En utvecklingsprocess med återkommande episoder  2 Transdiagnostik  3 Kontexten  4 Inlärningskraft  Fem kategorier av riskfaktorer  Predisponerande faktorer  Utlösande faktorer  Buffertfaktorer  Motor-katalysator-faktorer  Lärande

255   257   257   259   261   266

268   269   272   273   274   274

Känslor och tankar ger drivkraft

275

Omgivningens betydelse

277

En paradox: kortsiktiga kontra långsiktiga konsekvenser

278

Gradvis förändring i livsstil

279

Avgörande händelser

280

Vidmakthållande faktorer

281

Lärandets natur

282

Psykiska påföljder i ett transdiagnostikt perspektiv    282 Sociala faktorer

283

Karolin vs Jessica: hur förklarar vi utvecklingen av ett smärtproblem?  Karolin  Jessica  Varför Karolin men inte Jessica?  Riskfaktorer  De fyra grundsatserna

283   284   284   285   285   286

Sammanfattning

288

Referenser

290

10. Att förstå patienter med smärta i praktiken: grundläggande åtgärder  Klar kommunikation från början  God kommunikation är bra behandling  Kommunikation: effekten av validering och invalidering  Hur man gör för att skapa bra kommunikation  Lyssna aktivt  Validera  Förmedla budskap  God kommunikation kräver respekt  Ta fram gemensamma målsättningar  Mål utifrån värderingar  Att arbeta med värderingar  Ta fram långsiktiga mål  Specifika och mätbara mål  Rimliga mål  Eftersträvansvärda mål  Skapa delmål  Ta reda på psykologiska faktorer  Att ta reda på psykologiska faktorer är centralt i en professionell utredning  Screening för psykosociala faktorer

293   294   294   298

303   305   307   307   309

311   312   313   315   315   316   316   317

318   320   321

Sammanfattning

331

Referenser

332

11. Att förstå patienter med smärta genom behandling utifrån kognitiv beteendeterapi  Bedömning för att gå vidare  Vidare utredning  Psykologiska faktorer är vägvisare för behandling

337   338   339   340

Behandling utifrån KBT  Behovet av kognitiva beteendeinriktade åtgärder  Vad är en KBT-inriktad behandling?  Tidiga insatser: nivå 1  Tidigt omhändertagande  Exempel på en tidig intervention  KBT-program för att hantera smärtproblemet  Behandlingsinnehåll  WISE-programmet, Sydney  Träning i problemlösning – Örebroprogrammet  Att behandla långvariga smärtproblem, nivå 2  Funktionsträning: att närma sig personliga mål

342   342   343

345   345   346   346   347   352   354

358   358

KBT-tekniker för att reglera kognitivt-emotionellt lidande    360 Coping: att hantera smärtupplevelsen

362   363

Copingstrategier  Andra copingstrategier  Att lyckas med coping  Att ta itu med andra samtida problem

366   366

368   368

Sömn

371

Depression  Transdiagnostisk känsloreglering

372

Sammanfattning

374

Referenser

375

R E G I S T E R 3 81

F Ö R FAT TA R P R E S E N TAT I O N

Steven James Linton är senior professor i klinisk psykologi och verksam vid Örebro universitet där han forskar inom Center for Health and Medical Psychology. Han arbetar kliniskt, utbildar samt forskar om smärta och smärtbehandling.

FÖRORD

Det är tisdag eftermiddag och jag möter Nathalie på smärtmottagningen på det stora universitetssjukhuset. Hon är aningen misstänksam mot att behöva träffa ännu en fysioterapeut då hon har träffat en handfull bara de senaste två åren. Dessutom säger hon att hon är trött på att redan för fjärde gången denna vecka behöva berätta sin smärthistoria. Jag kommer bara att träffa Nathalie två gånger – i dag för en planerad fysioterapeutisk bedömning och på fredag för ett utskrivningssamtal tillsammans med delar av det multidisciplinära team som under veckan tillsammans med Nathalie har fått som uppgift att lägga ett pussel. Ett pussel vars helhet förväntas omfatta en förklaring av mekanismerna bakom Nathalies långvariga och svåra smärttillstånd samt en beskrivning av hennes nuvarande fysiska och psykologiska funktion och hur detta sammantaget påverkar hennes livssituation. Därtill ska en behandlingsrekommendation tas fram som bygger på bästa tillgängliga forskningsbaserade kunskap. Nathalie är endast 34 år, men efter många år med smärta och ett oändligt antal kontakter med hälso- och sjukvården uttrycker hon egentligen bara en önskan: att bli förstådd, betrodd och inte misstänkliggjord för att överdriva sin smärta och dagliga tillkortakommanden, eller som hon säger, för att ”utnyttja systemet”. Naturligtvis vill hon allra helst bli botad och när en liten förhoppning om att vi ska hitta en ännu oupptäckt förklaring till hennes smärta, som i sin tur skulle kunna bidra till att smärttillståndet blir behandlingsbart. Det multi disciplinära teamet och Nathalie vet att detta inte är det primära syftet med den omfattande smärtutredningen. Utredningen görs bara för dem som efter många år med smärta och många behandlings- och rehabiliteringsförsök inte har nått fram till en acceptabel livssituation. Det är den acceptabla livssituationen, ur Nathalies synvinkel, som är målet för de gemensamma ansträngningarna.

När veckan har gått och Nathalie ska åka hem till sin bostadsort i en annan del av landet är hon tillfreds, ja rent av nöjd, och jag anar ett litet uns av tillförsikt och framtidstro. Teamet har inte kunnat finna någon ny medicinsk förklaring till Nathalies smärta och vi har snarare avlägsnat behandling än tillfört ny sådan. Vi rekommenderar att hennes medicinering med starka opioider ska trappas ner för att sedan helt tas bort. Vi föreslår även ännu en period med KBT-inriktad individuell smärtrehabilitering. Vad är det då som gör att Nathalie är relativt sett nöjd efter utredningsveckan? Jo, Nathalie återkommer flera gånger till att hon upplever att alla hon mött har visat respekt och att hon inte har blivit avvisad eller avbruten. Alla i teamet, oavsett profession, har visat förståelse för hennes smärta och dess konsekvenser för hennes livssituation. Hon har blivit validerad och hennes tillit till både sig själv och hälso- och sjukvården tycks ha ökat, åtminstone lite grann. Jag har med åren lärt mig att känna tillförsikt inför det jag kan göra inom smärtvården för en person som är drabbad av långvarig smärta. Trots att det ännu inte finns någon bot och att vi ännu inte med hög precision kan förhindra akut smärta från att bli långvarig är kunskapsutvecklingen under de senaste två decennierna slående. Forskning inom psykologi och det interdisciplinära kunskaps området beteendemedicin har bidragit till ökad förståelse för de bio-psyko-sociala processer som förklarar individers olika smärtupplevelser och benägenhet för utveckling av långvarig smärta samt respons på tillgänglig behandling. Forskningen har också stimulerat nya, interdisciplinära behandlingsformer och pekat på betydelsen av att de professioner som möter personer med både akut och lång varig smärta antar ett gemensamt perspektiv och förhållningssätt där psykologiska och kontextuella processer tydligt är integrerade med de neurofysiologiska. Boken jag nu håller i min hand ger en utmärkt grund för ett sådant interdisciplinärt perspektiv. Boken ger en solid och övertygande bas att utgå från, med en tydlig förankring i såväl dagsaktuell forskning som tidigare forskning till grund för vår kunskap om smärtpsykologins betydelse för förståelse av personer med smärta.

F örord

17 I de inledande kapitlen presenteras psykologiska men också neurofysiologiska processer för smärtperception på ett lättillgängligt sätt. Ett tydligt fokus är hur dessa processer samspelar och konkreta exempel belyser vilka uttryck det kan ta hos personer med smärta. Därtill används genomgående illustrativa patientfall för att öka förståelsen hos läsaren av kopplingen mellan vetenskapliga försök och slutsatser, aktuellt kunskapsläge och klinisk användning. Boken inkluderar ett stort antal text- och bildillustrationer, vilka på ett utmärkt sätt förtydligar textens innehåll och budskap. Särskilt betydelsefulla blir dessa i de avslutande kapitlen, där författaren elegant och logiskt stringent för samman lärdomarna från de inledande kapitlen i presentationen av en integrerad psykologisk modell för smärtperception. Handfasta beskrivningar av grundläggande åtgärder och principer för behandling med kognitiv beteendeterapi erbjuds också. Sammantaget genomsyras boken av författarens önskan att öka kunskaperna hos de som i sitt arbete möter patienter med smärta och därmed även en önskan om att förbättra möjligheterna till bemötande och behandling som är evidensbaserad och psykologiskt informerad. Patientens aktiva roll och hälso- och sjukvårdspersonalens uppgift att stötta, tillit till patientens förmåga, smärthantering och möjlighet till förändring poängteras genomgående. Boken lämpar sig väl för universitetsoch högskolestuderande inom både medicinska och samhällsvetenskapliga professionsutbildningar. Den kan med stor behållning läsas av yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och inom andra verksamheter av relevans för personer drabbade av smärta, exempelvis de som arbetar inom Försäkringskassan. Boken kan med fördel användas i diskussioner om ett gemensamt förhållningssätt som inte tar hänsyn till traditionella avgränsningar professioner emellan. Slutligen vill jag återvända till Nathalie och ställa mig frågan om hur hennes livssituation hade sett ut om hon blivit annorlunda bemött och förstådd när hon tidigt i tonåren drabbades av smärta? Det är förstås inget som jag med säkerhet kan svara på. Men jag hoppas och tror att i takt med att vi inom smärtvården blir bättre på att förstå patienter med smärta, och kan stötta tankar och beteenden

F örord

18 i linje med varje patients önskade hälso- och livssituation, så kommer vi i allt högre utsträckning bidra till att människors lidande till följd av smärta minskar och även klingar av. Uppsala den 6 september 2020

Pernilla Åsenlöf Professor och legitimerad fysioterapeut

F örord

3 Den biologiska grunden till smärtperception

Om jag bara tittar på en potatisåker efter alla dessa år så får jag ont i ryggen. Janne, potatisodlare ”Det känns som en kniv som går in i ryggen och så strålar smärtan ner för högra benet. Det är så obehagligt och jobbigt. Läkarna röntgade mig och såg att det var en disk som inte stod rätt till. Det verkade trycka på en nerv”, säger Märta. ”Då fick jag en operation och jag kände direkt att smärtan blev mycket bättre. Dock försvann det inte helt. Andra processer i kroppen menade läkarna gör att det fortfarande kan gör ont.” Smärta är en häpnadsväckande förnimmelse som involverar hela det biologiska systemet, vilket regleras av hjärnan som en reaktion på stimuli i miljön. Förvisso har alla sensationer, känslor, tankar och beteenden en biologisk motsvarighet. Detta tycks vara naturens sätt att skärpa vår överlevnadsförmåga. Denna kontaktyta mellan psykologiska och biologiska mekanismer är jämförbar med andra sinnesförnimmelser, som synen och hörseln. Genom att psykologiska fenomen interagerar med biologiska har vi ett mycket bättre läge för att anpassa oss. I detta kapitel ska vi studera de grundläggande biologiska processerna samt samspelet mellan biologiska och psykologiska aspekter på smärtperceptionen.

De biologiska processerna omfattar i princip hela kroppen. Många gånger tänker vi enbart på hur en skada genererar smärtsamma nerv impulser. Det är en felaktig förenkling. En rad olika saker händer i kroppen och smärta uppstår först när hjärnan ”tolkar” ett mönster av stimulering som att kroppen hotas och något måste göras (Hainline m.fl., 2017). Dessutom påverkar vi hur hjärnan tolkar signalerna till exempel genom vad vi gör, tänker och känner. Det är med andra ord ett komplext system som är oerhört bra på att reagera så att vi inte bara överlever utan även kan undvika allvarliga skador. Ursprungligen var de traditionella medicinska modellerna av smärta enbart intresserade av smärta som symtom medan modern vetenskap visar att smärta är viktig i sig. Tidigare ansåg man att beskrivningen av smärtan gav ledtrådar till vilken den egentliga orsaken kunde vara. När diagnosen väl var ställd, kunde smärtan lindras genom behandling av den underliggande skadan. Flera upptäckter har förkastat detta synsätt. Till exempel kan somliga trauman inträffa i delar av kroppen som har få nerver för nociception, och därför kan svåra skador leda till ringa smärta eller ingen alls. Likaså kan människor ha fruktansvärd värk fast vi inte kan lokalisera någon vävnadsskada som förklarar den. Det visar sig alltså att smärta är mycket mer än ett okomplicerat fall av neurofysiologi. Tvärtom ser vi i dag att vi kan förstå patienter med smärta bättre genom att undersöka hur det biologiska smärtsystemet fungerar samt att skapa förståelse för hur det systemet fungerar i samklang med psykologiska processer. Smärta, liksom andra förnimmelser, påverkas starkt av utvecklings- och lärandeprocesser. Ta synen som exempel. Vissa barn föds blinda men kan senare i livet få behandling som gör att det biologiska synsystemet fungerar igen. Dock har dessa patienter vanligtvis svårt att ”lära sig se” som vuxna. De har helt enkelt inte varit med i utvecklingen av synen och det gradvisa lärandet som sker under uppväxten som gör att vi ser ett fotografi när vi tittar på en bild och inte bara en bit papper. På liknande sätt lär vi oss att uppleva smärta. Trots att vi vanligen betraktar smärta som en automatisk biologisk reaktion påverkas den i själva verket starkt av vår erfarenhet. Det stämmer att vissa grundläggande smärtreaktioner är automatiska,

3. D en b iologis k a gru nden till s m ä rtperc eption

79 till exempel att man rycker undan handen om man bränner sig på spisen. Men de flesta andra beteenden, känslor och kognitioner som har med smärta att göra är resultat av erfarenheter. Som vi kommer att behandla senare i kapitlet påverkar alltså psykologiska faktorer smärtans biologi. Det är inte förvånande att biologiska nociceptiva signaler också påverkar oss psykologiskt. En typisk reaktion på intensiv smärta är ängslan eller oro. Återigen hjälper detta oss att bättre anpassa oss till den aktuella situationen, eftersom oron motiverar oss att kontrollera om vi har någon vävnadsskada och därvid behöver vidta nödvändiga åtgärder. Långvarig smärta sätter också sina spår i psyket. Den ihållande smärta som ryggproblem kan ge upphov till eller den gnagande smärtan från en cancersjukdom påverkar naturligtvis vårt humör och styr våra tankar. Det finns alltså ett samspel mellan biologiska och psykologiska processer som hjälper oss att på bästa sätt anpassa oss till den aktuella situationen. Smärtsystemet är mycket väl anpassat och ger oss för det mesta oerhörda fördelar för vår överlevnad. Detta kapitel tar upp det grundläggande biologiska smärtsystemet och hur det integreras med psykosociala faktorer i pereptionen av smärta. Vi ska undersöka de biologiska aspekterna på smärta och särskilt se på hur biologiska och psykologiska processer samverkar. Samtidigt som tusentals signaler sänds till hjärnan är vi bara medvetna om ett mycket litet antal. Nervsystemet är ett komplext system för att bearbeta och filtrera dessa stimuli. Vi kan undra över varför och hur detta sker lika väl som över vilka konsekvenser denna process får för smärtperceptionen. Det har verkligen, som vi ska se, en stark inverkan allteftersom det formbara nervsystemet ändrar sig och integrerar signaler genom hela processen.

3. D en b iologis k a gru nden till s m ä rtperc eption

D E F I N I T I O N E R AV O L I K A T Y P E R AV S MÄ R TA

Nociceptiv smärta. Smärta som har sin grund i en traumatisk skada som aktiverar nerverna i perifierin. Därför är nociceptiv smärta starkt releterad till en vävnadsskada eller inflammation. Neuropatisk smärta. Smärta som orsakas av en observerbar lesion eller sjukdom som påverkar det somato sensoriska nervsystemet. Nociplastisk smärta. Smärta som uppstår till följd av och i avsaknad av tecken på vävnadsskada, skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet.

Smärtans fysiologi från ett helkroppsperspektiv Vi upplever smärta utifrån aktiveringen av flera olika men sammanhängande processer i hela kroppen. Vanligtvis tänker vi en vävnadsskada som ger upphov till smärta. Dock är det många saker som sker i kroppen och interagerar med psykologiska processer som resulterar i smärtperception. Här hittar vi förklaringar till hur smärta fungerar. Vi får ledtrådar till varför långvarig smärta fortsätter att göra ont trots att det inte längre är en akut skada. Vi får även insikt i hur vi ibland kan känna smärta utan att någon skada har förekommit.

Kroppens reaktion på en fysisk skada Låt oss börja med att studera hur kroppen agerar vid en fysisk skada. Vad händer om vi vrickar foten? Den gamla förenklade bilden är att skadan helt enkelt aktiverar nerver och vi känner det som smärta. Det är betydligt mer som händer (Louw & Puentedura, 2013). En del

3. D en b iologis k a gru nden till s m ä rtperc eption

förändrad nociception orsakad av störd smärtmodulering,

81 av den första reaktionen är att hjärtfrekvensen ökar och adrenalin utsöndras. Det gör att vi blir alerta och att våra muskler får mer syre för att kunna agera. Om vi vrickar foten i en stressig miljö kan denna reaktion hålla i sig en längre tid. Samtidigt får vi en reaktion i andning och i magen. Andningen blir snabbare och inte så djup. I magen kommer matsmältningen att sakta av då blod och energi prioriteras till andra organ. Det är en del av förberedelserna för att kunna agera. Muskler. För många typer av smärta är mjukdelarna, det vill säga muskler och andra vävnader i rörelseorganen, viktiga. En naturlig reaktion är blödning och muskelspänning. Även det är en del av förberedelserna för att kunna agera. Samtidigt kan muskelspänning generera flera nervimpulser som signalerar smärta. På lång sikt kan musklerna dessutom bli strama och upplevas som stela. Beröring av den skadade foten kan resultera i än mer muskelspänning och ibland muskelkramp (spasm). För många skador, som vrickning av en fot, spelar muskler en betydande roll i kroppens reaktion och vår upplevelse av smärta. Muskulär påverkan kan vara en viktig process i utvecklingen av långvariga problem. Vissa personer reagerar med långsammare, stelare och skyddade rörelser som kännetecknas av höga nivåer av muskelaktivitet och en oförmåga att slappna av i musklerna (O’Sullivan m.fl., 2018). Reaktionen är till hjälp när det gäller akuta traumatiska skador. Däremot bidrar de till utvecklingen av långvarig smärta och problem med rörelser om de vidmakthålls efter läkningen eller överdrivs (O’Sullivan m.fl., 2018). Muskler spelar alltså en central roll i många smärtproblem och de utgör en viktig förklaring till varför långvarig smärta kan utvecklas efter en till synes ”vanlig” skada som en vrickad fot eller ett ryggskott. Inflammation. Svullnad är vanligt förekommande när vi har vrickat foten. Ofta känner vi att den ömma foten är varm och vi ser hur den rodnar. Det handlar om inflammation. Det är en process där kemikalier från vita blodkroppar utsöndras i syfte att skydda den skadade kroppsdelen från till exempel infektion och bidra till att de skadade vävnaderna tas bort så läkning kan börja. Detta i sin tur gör att vätska läcker in i den skadade vävnaden som resulterar i att den sväller upp. Ökad blodförsörjning ger upphov till värme och rodnad.

3. D en b iologis k a gru nden till s m ä rtperc eption

82 Denna inflammatoriska process stimulerar vissa nerver och bidrar därmed till att smärta uppstår. Inflammation är en känd faktor som bidrar till en rad olika typer av smärtproblem (DeVon m.fl., 2014). Det hänger ihop med en aktivering av immunförsvaret som främjar svullnad och stimuleringen av nervfibrerna. Den inflammatoriska processen är särskilt känd för sin roll i smärta från olika former av artrit (DeVon m.fl., 2014; Garland, 2013; Sokolove & Lepus, 2013). Bland dessa finns reumatoid och osteo artrit samt fibromyalgi där inflammation kan mätas objektivt och har ett samband med smärttillståndet (DeVon m.fl., 2014).

Våra kroppar har en oerhörd förmåga till läkning. När en vävnad blir skadad, till exempel när vi vrickar foten eller skär oss med en kniv, börjar kroppen reagera för att läka skadan. Hur lång tid det tar för läkningen kan vara olika beroende på en rad olika faktorer som blodförsörjning, genetik, vilka vävnader som är skadade och ålder. De allra flesta delar av kroppen kan läkas inklusive mjukdelarna och ben. (Ett undantag är delar av nervsystemet som finns i ryggraden och hjärnan – även om viss läkning sker även här.) I de tidiga stadierna av läkning är det naturligt att tro att skadan och smärtan hänger tätt ihop. Som Descarte menade: ju större skada desto mera smärta (Louw

Faser i läkningsprocessen skada blödning inflammation återuppbyggnad ärrbildning

Timmar

Dagar

Veckor

Månader

Smärta

Månader

FIGUR 3.1 Medan skadan från den vrickade foten läks i olika faser under ett antal veckor (grå linje) kan smärtan kvarstå (svart linje). Illustration: Lena Lyons.

3. D en b iologis k a gru nden till s m ä rtperc eption

År

Fig. 3.1

Läkning och dess relation till smärtupplevelsen

& Puentedura, 2013). Det finns emellertid en varierande och tämligen svag korrelation mellan smärtintensitet och grad av skada även vid en traumatisk händelse. Läkning följer en mer eller mindre förutsägbar utveckling över tid. Figur 3.1 visar att läkningen sker i stadier som inte behöver ha ett samband med smärtupplevelsen. Inte minst kan långvarig smärta utvecklas där smärtan är påtaglig trots att läkningen av den fysiska skadan har skett. I kommande kapitel undersöker vi vilken roll psykologiska faktorer spelar i denna utveckling. Det finns även biologiska processer som bidrar till att vi kan känna smärta utan att det (längre) finns en tydlig skada. Till exempel kan ärrbildning och de nya vävnaderna ha förändrat den fysiologiska utgångspunkten. En uppenbar anledning kan vara förändringar i nervsystemet.

Hur nervsystemet fungerar i smärtperceptionen En skada i kroppen kan ge upphov till att särskilda nerver i smärtsystemet stimuleras. Som vi har sett ovan orsakar en skada en rad olika kroppsliga reaktioner som svullnader och muskelspänningar som också stimulerar nerver. Dessa nerver förmedlar information om skadan till hjärnan som i sin tur antingen ignorerar dem som icke hotande eller bearbetar dem och skickar ut impulser för att åtgärda situationen. Förvånansvärt nog filtreras och moduleras nerv signalerna ständigt på sin resa genom nervsystemet. I motsats till det mekaniska synsättet är smärta och emotioner nära förbundna med de neurofysiologiska processerna i hjärnan. På så sätt dyker de upp och påverkar varandra samtidigt. Sensoriska och motoriska processer är också nära förbundna i nervsystemet så att smärtbeteendet blir en grundläggande del av smärtupplevelsen. Figur 3.2 på nästa sida visar en bild av de grundläggande delarna som beskrivs nedan.

3. D en b iologis k a gru nden till s m ä rtperc eption

Att förstå patienter med smärta Smärta är ett stort problem för många människor och en ofta förekommande anledning till att söka vård. I denna nya och tredje upplaga av boken är samtliga kapitel omarbetade utifrån det aktuella forskningsläget och beskriver den senaste kunskapen inom området. Med forskningen som utgångspunkt förklarar boken på ett förståeligt sätt smärtans psykologi och innebörden för personer som lever med långvarig smärtproblematik. Genom rikliga exempel och förklarande bildmaterial ger boken en ovärderlig grund för att kunna förstå och behandla patienter med smärta. Bokens handledning till olika behandlingsalternativ är nu uppdaterad och utökad. Förord av Pernilla Åsenlöf, professor i fysioterapi vid Uppsala Universitet. Att förstå patienter med smärta vänder sig till såväl universitetsoch högskolestuderande som yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården.

Tredje upplagan

Art.nr 31608

studentlitteratur.se