9789144125824 by Smakprov Media AB

Barnmorskans handlĂ¤ggning vid normal fĂśrlossning Forskning och erfarenhet

Helena Lindgren Margareta Rehn Ingela Wiklund

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37138 ISBN 978-91-44-12582-4 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Stefania Malmsten/Malmsten Hellberg Ombrytning inlaga: Helena Jansson Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2019

Innehåll

Förord �� 9 Inledning �� 11 1. Barnmorskans kompetensområde �� 13 Lagar och författningar �� 14 Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska �� 15 Kompetensområdet reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa �� 16 2. Obstetrisk anatomi och fysiologi �� 19 Bäckenets anatomi �� 19 Undersökning av bäckenet �� 22 Bäckenbottens anatomi �� 24 Fosterhuvudet �� 25 Suturer och fontaneller �� 25 Fosterhuvudets storlek �� 26 Öppningsskedets fysiologi �� 29 Livmodern �� 29 3. Förlossningsplats �� 33 Kontinuerligt stöd under förlossning �� 33 Barnmorskeledda enheter �� 34 Planerad hemförlossning �� 35 4. Den första kontakten med den blivande mamman �� 37

Innehåll

5. Den normala förlossningen �� 39 Kontraktionsfysiologi �� 40 Förlossningens fyra skeden �� 41 Latensfas �� 41 Öppningsskede �� 42 Utdrivningsskede �� 43 Efterbördsskede �� 47 Avnavling �� 48 Gynnsamma effekter av sen avnavling �� 48 Syra/basstatus och/eller laktat i navelsträngen �� 49 Bedömning av barnets vitalitet i samband med födseln �� 50 6. Undersökningar i samband med normal förlossning �� 53 Undersökningar vid ankomst till förlossningsavdelning �� 53 Barnmorskans iakttagelser och bedömning �� 55 Yttre palpation �� 55 Vaginal undersökning �� 57 Värkstatus �� 59 Fosterövervakning �� 60 7. Förlossningens förlopp �� 65 Hormoner involverade under förlossningen �� 67 Livmodern �� 67 Förlossningsstart �� 67 Yttre påverkan på förlossningsförloppet �� 69 Amniotomi �� 69 Värkstimulerande läkemedel �� 69 8. Barnets framfödande �� 71 Övergångsskedet �� 71 Nedträngningsfasen �� 72 Utdrivningsfasen �� 72 Förlossningsställningar �� 73 Vattenfödsel �� 75 Bristningar i samband med förlossning �� 76

Innehåll

Perinealskydd �� 77 Ritgens handgrepp �� 79 9. Förlossningsspecifik vård �� 81 Näring �� 81 Elimination �� 82 Rörelse och vila �� 82 Trygghet och kontroll �� 85 Smärta under värkarbetet �� 85 Grindteorin �� 86 Farmakologisk smärtlindring �� 87 Opiater �� 87 Lustgas �� 87 Epiduralblockad �� 88 Spinalblockad �� 88 Pudendusblockad �� 88 Paracervikalblockad �� 90 Smärta efter förlossningen �� 91 10. När barnet är fött �� 93 Moderkaka och livmoder �� 93 Underlivet efter förlossningen �� 95 Suturering �� 95 Barnet �� 96 Hud mot hud-kontakt �� 96 Säker oavbruten interaktiv hud mot hud-kontakt �� 97 K-vitamin �� 97 Kontroll av barnet �� 98 Naveln �� 98 Barnets hud �� 98 Nyföddhetsgulsot �� 98 Ögon, näsa och öron �� 99 Hjärta och andning �� 99 Screening av barnets hälsa efter födseln �� 99 PKU �� 99

Innehåll

Hörseltest �� 100 POX-screening �� 100 Föräldrars upplevelse av vården på BB �� 101 Hemgång efter förlossning på sjukhus �� 102 11. Amning �� 103 Bröstmjölken �� 104 Mjölkproduktion �� 105 Tidig stimulering och urmjölkning �� 105 Amningsstatus �� 106 Användning av modersmjölksersättning �� 106 Barnets tag om bröstet �� 106 Brösten under amning �� 107 12. Patientjournal och dokumentation �� 109 Rutiner �� 110 Språket i journalen �� 111 Muntlig rapportering och kommunikation �� 112 Observation och övervakning �� 112 Medicinska födelseregistret �� 113 Födelseanmälan �� 113 Kvinnan och fostret �� 113 Patientlagen �� 114 Litteratur �� 115 Bilaga 1 – Vanliga förkortningar inom förlossningsvård �� 123 Bilaga 2 – Lästips �� 125

Förord

Barnmorskeutbildning har funnits i Sverige i mer än 300 år och under den tiden har barnmorskans kompetensområde utvecklats och förändrats i takt med ökad kunskap och samhällsförändringar. Under utbildningen ska barnmorskestudenterna tillägna sig ett kritiskt förhållningssätt så att de, när de sedan kommer ut i arbetslivet, kontinuerligt kan granska den verksamhet de arbetar inom, ifrågasätta rådande rutiner och komma med kvalitetsförbättrande förslag. Barnmorskans arbete brukar beskrivas som både konst och vetenskap och för att den kombinationen ska fungera behövs givetvis kännedom om aktuellt kunskapsläge baserat på god forskning, men också det som kallas beprövad erfarenhet. Handläggningen av en normal förlossning ligger helt och hållet inom en barnmorskas kompetensområde. Det betyder att det är barnmorskor som har det övergripande ansvaret för att utfärda riktlinjer för hur den handläggningen bäst ska ske. Det betyder inte att barnmorskan arbetar isolerat från andra yrkesgrupper. Teamarbetet med läkare är viktigt, och kommer att vara så även i framtiden, men huvudansvaret för vården i samband med den normala graviditeten, förlossningen och barnsängstiden bärs av barnmorskan. Den här boken sammanfattar på ett enkelt sätt några viktiga riktlinjer för handläggningen av normala förlossningar, men ifrågasätter också en del rutiner som inte har tillräckligt stöd i tillgänglig evidens. Inom vissa områden har författarna avstått från att utfärda tydliga riktlinjer, eftersom bevisläget är oklart och mer forskning behövs. Boken utgör ett stöd för barnmorskan vid handläggningen av den normala förlossningen. Margareta Larsson, barnmorska, docent vid Uppsala universitet, medlem av Svenska Barnmorskeförbundets vetenskapliga råd © FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

Inledning

Att arbeta som barnmorska i Sverige innebär att du har ansvar för vård och behandling av friska kvinnor under graviditet och förlossning. Ditt professionella ansvar är av såväl medicinsk som vårdande karaktär. Alla förlossningar är olika och ibland kan det vara en utmaning att stötta och leda den födande på rätt sätt. Det kan ligga nära till hands att intervenera i ett normalt förlopp trots att det inte är nödvändigt. Att underlåta att agera när förloppet blir komplicerat kan också få allvarliga konse kvenser. Barnmorskan ska vara expert på det normala fysiologiska för lossningsförloppet. Vården under en förlossning ska ske i samråd med den födande kvinnan. För förstagångsmammor är barnafödande något nytt och det kan vara svårt att veta hur man ska förhålla sig till det som ska hända eller redan håller på att hända. Barnmorskan ska ge de blivande föräldrarna adekvat information utifrån deras situation och erbjuda det stöd och den närhet som behövs för att kvinnan ska känna sig trygg under hela förloppet. För att kunna agera korrekt behöver barnmorskan ha kunskap om och känna till den forskning och utveckling som sker inom förlossningsvården. Denna bok är skriven både för dig som arbetar med födande kvinnor och för dig som studerar till barnmorska. Boken sammanfattar den kunskap som finns i dag. En del är gammal kunskap, en del är ny. Boken är tänkt att utgöra ett stöd i ditt dagliga arbete som barnmorska. Vår förhoppning är att boken ska bidra till att du som barnmorska kan skapa goda förutsättningar för det normala fysiologiska förlossningsförloppet. Stockholm i augusti 2019 Helena Lindgren, Margareta Rehn & Ingela Wiklund

3. Förlossningsplats

En frisk kvinna med normal graviditet och förväntat normal förlossning kan föda på sjukhus, på en mindre fristående förlossningsenhet eller i hemmet med hjälp av barnmorska (WHO 2017, ICM 2017 och FIGO 2013). I Sverige sker den övervägande delen av alla förlossningar på sjukhus och endast ett litet antal som planerad hemfödsel. Mindre, fristående förlossningsenheter finns i vissa länder, dock inte i Sverige. Det är otvivelaktigt så att förutsättningarna för att den födande kvinnan ska uppleva trygghet under sin förlossning varierar. Vad som kan upplevas som trygghet för en kvinna i form av medicinsk teknologi kan för en annan kvinna verka skrämmande och innebära en känsla av kontrollförlust. Det förväntade behovet av smärtlindring kan också vara avgörande för var kvinnan väljer att föda.

Kontinuerligt stöd under förlossning Ett flertal studier har gjorts där kvinnor lottats till att få stöd under hela sin förlossning jämfört med den vård som annars erbjuds. En översikt av 27 randomiserade studier som omfattande 15 858 kvinnor från 17 olika länder visade att kvinnorna som fått kontinuerligt stöd oftare födde spontant vaginalt, hade mindre behov av farmakologisk smärtlindring och kortare förlossningar. Risken för instrumentell förlossning, akut kejsarsnitt och låg Apgar-poäng hos barnet visade sig vara signifikant lägre hos kvinnor som fått kontinuerligt stöd. Kvinnorna som fått kontinuerligt stöd hade också en mer positiv förlossningsupplevelse oavsett förlossningsplats. I de studier som ingår i översikten hade alla kvinnor tillgång till en barnmorska och/eller läkare (Bohren m.fl. 2017). © FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

3. Förlossningsplats

Kontinuerligt stöd innebär i vissa studier att kvinnan på förhand träffat några olika barnmorskor och vet att en eller två av dessa kommer att bistå vid födseln. Barnmorskan har då ansvar för vården före, under och efter födseln för ett begränsat antal kvinnor, denna vårdform benämns internationellt ”case-load” (Homer m.fl. 2008). I Sverige förekommer denna verksamhet som projekt i några regioner. Kontinuerligt stöd kan också innebära att den födande har en barnmorska närvarande under hela sin förlossning, men inte nödvändigtvis samma barnmorska. En förutsättning för det är att vården är organiserad så att den enskilda barnmorskan har hand om endast en kvinna i aktivt förlossningsarbete. Kontinuerligt stöd kan förekomma oavsett var kvinnan väljer att föda barn.

Barnmorskeledda enheter Enheter för normal förlossning där vården leds av barnmorskor, belägna på sjukhus, ofta i anslutning till obstetriska specialistledda avdelningar, är vanligt i många länder i västvärlden. Om den gravida kvinnan är frisk, har en normal graviditet och förväntas ha en normal förlossning, kan en sådan avdelning vara ett möjligt alternativ som förlossningsplats. Tillgången till farmakologisk smärtlindring och möjligheten att vid behov ge värkstimulering varierar. I de flesta länder anses inte analgesi i form av epiduralbedövning eller ett förlossningsförlopp som kräver läkemedel för värkstimulering höra till den normala förlossningsprocessen och därmed ges heller inte de behandlingarna på de barnmorskeledda enheterna. Alternativ till specialiserade förlossningsavdelningar på sjukhus finns i många höginkomstländer. Dessa har delvis vuxit fram som en reaktion mot den högteknologiska vård som är standard och rutin på många förlossningskliniker. Risken att ”göra för mycket för tidigt” då möjligheten att intervenera finns har belysts i tidskriften Lancets serie om barnmorskans profession och reproduktiv hälsa i ett globalt perspektiv (Miller m.fl. 2016). I en prospektiv studie som inkluderade 65 000 kvinnor, fann man att barnmorskeledda fristående och sjukhusanslutna enheter i England var ett medicinskt säkert och mer kostnadseffektivt alternativ för friska kvinnor jämfört med traditionella obstetriska avdelningar på sjukhus (Brocklehurst 2011). I en metaanalys av studier där barnmorskeledda enheter i England jämfördes med obstetriska avdelningar som förlossningsplats för friska 34

3. Förlossningsplats

kvinnor med förväntat normal förlossning, fann man att sannolikheten för en spontan, vaginal förlossning var högre vid de barnmorskeledda enheterna, användningen av farmakologisk smärtlindring och värkstimulering var mindre liksom förekomsten av episiotomi och instrumentella förlossningar. Kvinnor som fött på de barnmorskeledda enheterna rapporterade också en högre tillfredsställelse med vården (Hodnett m.fl. 2012b).

Planerad hemförlossning Att föda hemma kan för blivande föräldrar i Sverige ses som det enda alternativet till vård på sjukhus. Barnmorskan ansvarar för vården av den friska kvinnan med normal graviditet och normal förlossning, oavsett förlossningsplats. Den enskilda barnmorskan avgör om hon kan bistå en kvinna som föder hemma, vanligtvis har barnmorskor som bistår hemförlossning kontakt med sjukhus före, under och efter den planerade hemförlossningen. Barnmorskan följer vanligen även kvinnan till sjukhus då överföring behöver göras under pågående förlossning. Överföring till sjukhus sker för cirka 25 procent av förstföderskor och 5 procent av omföderskor. Den vanligaste indikationen för överföring är i de flesta studier långsam progress (Blix m.fl. 2016). I Norge, Danmark, Finland och på Island finns riktlinjer för planerad hemförlossning och i Danmark även en skyldighet att erbjuda förlossningshjälp till den kvinna som vill föda hemma. Såväl riktlinjer som organisation för detta saknas i Sverige, kontakten etableras privat mellan barnmorskor och blivande föräldrar (Lindgren m.fl. 2008ab). I en ny forskningsöversikt presenteras resultaten från studier gjorda i nio olika länder, där även de ovan nämnda studierna ingår. Länderna har delats upp i två grupper där den ena gruppen har en väl integrerad hemförlossningsvård (England, Nederländerna, Nya Zeeland, Island och Kanada) medan den andra består av länder där verksamheten sköts utanför det generella vårdutbudet (Norge, Sverige, Japan och Australien). Resultaten visar att riskerna för perinatal död är lika vid hem- och sjukhusförlossning i de länder där verksamheten är väl integrerad, både för förstföderskor och omföderskor. Däremot bedöms riskerna som betydligt högre i länder där hemförlossning inte ingår i hälso- och sjukvårdssystemet, även om resultaten inte visar statistiskt signifikanta skillnader. Att integrera hemförlossning med utbildade barnmorskor som kan bistå föräldrarna i hemmet, har tillgång © FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

3. Förlossningsplats

till de läkemedel som kan behövas vid en förlossning samt ha tillgång till ett välfungerande transportsystem är enligt forskningsöversikten det mest framgångsrika sättet att förhålla sig till hemförlossning som vårdform. Kvinnor har rätt att välja var de vill föda och genom att integrera hemförlossning i hälso- och sjukvårdssystemet kan riskerna minimeras (Hutton m.fl. 2019). För ett flertal utfall är resultaten entydiga och talar till fördel för hem förlossning. Sannolikheten för att kvinnan föder spontant vaginalt är större vid hemförlossning medan risken för allvarliga bristningar och blödningar samt risken för instrumentell förlossning är lägre. Dessa resultat är statistiskt säkerställda och presenteras i en metaanalys som inkluderar nio studier (Scarf m.fl. 2018). En större andel kvinnor föder spontant vaginalt vid planerade hemfödslar jämfört med planerade sjukhusfödslar. Vid jämförelser av registerdata för en halv miljon kvinnor har man konstaterat att den medicinska säkerheten för mor och barn är lika god vid planerad hemförlossning som vid förlossning på sjukhus (de Jonge m.fl. 2009). En engelsk studie visade att planerad hemförlossning var ett lika säkert men mer kostnadseffektivt alternativ för omföderskor (Schroeder 2012). Däremot var det neonatala utfallet för förstföderskorna mer negativt i hemförlossningsgruppen, där inträffade negativa incidenter (sju olika negativa utfall) vid 9/1 000 förlossningar jämfört med 5/1 000 för kvinnor som födde på sjukhus eller barnmorskeledda enheter (Brocklehurst 2011). En Cochrane-översikt över studier rörande planerade hemfödslar har publicerats, men i den konstateras att det är etiskt och kliniskt komplicerat att genomföra randomiserade studier i den omfattning som krävs för att undersöka dessa utfallsmått (Olsen & Clausen 2012).

Riktlinjer för barnmorskans handläggning: ●● En frisk kvinna med normal graviditet och förväntat normal förlossning kan välja att föda på sjukhus, fristående enhet eller i hemmet med assistans av barnmorska. ●● En legitimerad barnmorska kan självständigt handlägga en normal förlossning oavsett förlossningsplats. ●● Förekomsten av överföring till sjukhus är hög för förstföderskor vid planerad hemförlossning och ökade risker för deras barn har påvisats.

4. Den första kontakten med den blivande mamman

Det är vanligt att den gravida kvinnan både längtar efter förlossningen och räds inför det hon har framför sig. Att bli sedd och bekräftad i den första kontakten är mycket viktigt.

Kvinnans första kontakt med barnmorskan och förlossningsvården sker ofta genom ett telefonsamtal till kliniken där födseln planeras ske. Ofta är detta ett rådgivande samtal. Vid detta samtal är det viktigt att barnmorskan tar sig tid att lyssna på vad paret har att berätta och avslutar samtalet med att sammanfatta vad man gemensamt kommit fram till. För den gravida kvinnan och hennes partner är förlossningens start ofta kulmen på en lång väntan. Målet för vården under födseln är att mor och barn ska må bra och att föräldrarna ska bära med sig en positiv upplevelse. Enligt WHO (2018) är målet för förlossningsvården globalt: Vården ska vara värdig och respektfull. Respektfull mödravård innebär att kliniska interventioner tillämpas på ett korrekt sätt vid rätt tidpunkt och att individuella, kulturella, personliga och medicinska behov tillgodoses så att kvinnan kan behålla sin värdighet och känsla av kontroll. Det är inte ovanligt att kvinnor känner en rädsla för utsatthet, smärta och bristande kontroll. Det är därför av stor betydelse att barnmorskan vid mötet med en kvinna i förlossningsarbete närmar sig henne med respekt. Barnmorskan bör vara lyhörd för såväl förhoppningar som eventuell oro. På så sätt skapas förutsättningar för att föräldraparet ska känna att de förstår processen och hjälpa den födande kvinnan att upprätthålla sin värdig het och känsla av kontroll. Många par har i dag förberett sig inför förlossningen genom att skriva en förlossningsplan riktad till barnmorskan. © FÖRFAT TARNA OCH STUDENTLIT TERATUR

Helena Lindgren är leg. barnmorska och docent vid Karolinska Institutet, Margareta Rehn är leg. barnmorska och Ingela Wiklund är leg. barnmorska och docent vid Karolinska Institutet.

Barnmorskans handläggning vid normal förlossning Forskning och erfarenhet Den här boken innehåller samlad kunskap baserad på forskning och klinisk erfarenhet om den normala förlossningen. För att förstå och främja det normala förlossningsförloppet behövs insikt om såväl anatomi och fysiologi som psykologiska faktorer som påverkar den födande kvinnan. Boken innehåller beskrivningar av rutiner, behandlingar och åtgärder som förekommer vid förlossning med koppling till den forskning och erfarenhet som finns kring användningen av dessa. Varje kapitel avslutas med en rekommendation för barnmorskans handläggning. I boken finns också ett kapitel om anatomi och fysiologi med många illustrationer för att ge en grundläggande förståelse för den normala förlossningen. Barnmorskans handläggning vid normal förlossning är en praktisk vägledning för studenter i barnmorskeprogrammet och kliniskt verksamma barnmorskor. Andra upplagan

Art.nr 37138

studentlitteratur.se