9789144122090 by Smakprov Media AB

MISSBRUK AV

HEROIN OCH ANDRA OPIOIDER

Bengt Svensson | Petter Karlsson

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32176 ISBN 978-91-44-12209-0 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2005, 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by Interak, Poland 2018

INNEHÅLL

Förord 9

1 Prolog – två bilder från Malmö 13

2 Opiumvallmo – den växt som allt började med 19 Historik 22 Brott och straff 27 3 Preparatet heroin 31 Framställning 31 Brunt och vitt heroin 34 Intagningssätt 38 Påtändningen 40 Blandmissbruk 43 Rädslan för abstinensen 48 Föreställningar om heroin 51 4 Heroinmissbrukets omfattning och karaktär 53 Den dolda användningen 55 Den globala opioidmarknaden 57 Pris, tillgång och marknad 59 Gamla och nya heroinstäder 61 Spridning påverkas av stress och sårbarhet 66 Heroinanvändning för att hantera social marginalisering 69 © F ö rfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

Innehåll

5 Musik, film och heroin 75 Heroin och musik 75 Film och heroin 85 6 Heroinanvändarna 93 Grupper av heroinanvändare 94 Nya grupper av heroinanvändare 98 Heroinisternas bakgrund 99 Invandrarbakgrund 103 Heroinanvändare med psykisk samsjuklighet 107 7 Heroinmissbruk växer fram i en process 113 Inför beslutet att börja 113 Vägen in och missbrukets utveckling 113 Sex vägar till opioidberoende genom heroinanvändning 119 Den deprimerade flyktingen som börjar med heroin 125 Driva in i missbruk 126 Då kan väl jag också prova! 127 På väg mot en social identitet som heroinist, missbrukare, narkoman eller knarkare 128 Kan man använda heroin utan att bli beroende? 132 8 Vardagslivet – heroinet som organiserande princip 137 Karriärmodellen 138 Ett avgörande vägval 142 Nya försörjningsvägar 144 Langning 145 Prostitution 151 Kontakter med polisen 154 Förändrad självuppfattning – missbrukaridentitet 156 En förändrad organiserande princip 158 Should I stay or should I go? 160

Innehåll

9 Heroinmissbrukets pris 165 Övergången till att injicera innebär att missbruket fördjupas 169 Från socialitet till ensamhet, från solidaritet till egoism 172 Fast i ett ekorrhjul 174 Heroinets konsekvenser för hälsan 176 Kvinnors särskilda utsatthet 179 Relationen till närstående 183 10 Överdoserna 187 Varför sker överdoser? 190 Åtgärder när överdoser inträffar 192 Varför ingriper inte omgivningen? 196 Prevention 196 11 Användning och missbruk av andra opioidpreparat än heroin och morfin 201 Grundläggande om opioider 202 Varför missbruka opioidläkemedel? 203 Användning och missbruk av opioidläkemedel 205 Missbruk av opioidläkemedel som smugglas till Sverige från andra länder 212 Missbruk av nya psykoaktiva substanser 214 Opioidkrisen i USA 219 Opioidpreparaten 223 12 Att sluta med opioiderna 231 Quickfixar – finns det sådana? 233 En teoretisk modell 236 Hinder mot att lämna missbruket 243 Drogsug 246 Att nå sin personliga botten 248 Abstinensbehandling eller avgiftning 250

Innehåll

Återfall 252 Drogfri behandling som fungerar för personer med opioidmissbruk 258 Tvångsvård 267 Vad säger forskningen om behandlingseffekterna? 270 Det ideala behandlingsprogrammet 274 13 Substitutionsbehandling 277 Substitutionsläkemedlen 278 Den svenska modellen 282 Substitutionsbehandlingens historia 283 Metadonkonflikten 286 Nutida kritiker av substitutionsbehandling 291 Substitutionsbehandling i praktiken 293 Att ansöka om LARO 294 Behandlingsvardagen 297 Nyttan med drogtesterna 300 LARO-behandling av gravida 301 Medicinska och sociala risker med substitutionsbehandling 303 Samverkan mellan missbruks- och beroendevården 306 Patienternas upplevelser av behandlingen 310 Den goda mottagningen 317 Heroinförskrivning 318 Den danska modellen 322 14 Framtiden 327 Prevention 329 Arbetsfördelning mellan sjukvård och socialtjänst 332 En differentierad behandling behövs även i framtiden 335 Argument för narkotikavård 337 Åtgärdsprogram mot missbruket av heroin och andra opioider 339

Innehåll

15 Epilog 343 Tre annorlunda förhållningssätt 344 Appendix – metoddiskussion 349 Referenser 353 Personregister 385 Sakregister 387

FÖRORD

Vi har skrivit den här boken för att sammanfatta forskningsläget om missbruk av opioider. Boken bygger på Bengt Svenssons Heroinmissbruk från 2005, men vi har gjort en så omfattande revidering och utökning av boken att vi har gett den en ny titel. Dels har vi uppdaterat den del som handlar om heroin genom att ta in den senaste forskningen, dels har vi fört in forskning om andra opioider som tramadol, oxikodon, buprenorfin och ytterligare preparat som används som missbrukspreparat. Men fortfarande är heroin i centrum i framställningen, eftersom det är den drog som det finns mest forskning om. Vi använder begreppet opioider som övergripande benämning på en grupp substanser med morfinliknande egenskaper som kan delas in i fyra undergrupper: opiater (opiumalkaloider), halvsyntetiska, helsyntetiska och kroppsegna opioider. Uppdelningen är i enlighet med internationell praxis. Vi återkommer till uppdelningen i kapitel 2 och 11. Vår tanke är att boken ska vara en kunskapskälla för alla som behöver skaffa sig specialkunskaper inom området – socialarbetare, sjukvårds personal, anställda inom skola, fritidssektor, polis, tull och kriminalvård. En annan viktig målgrupp är anhöriga till personer som har en problematisk opioidanvändning, som vill öka sina kunskaper om opioider för att på ett bättre sätt hjälpa sina nära. Även den som själv använder opioider kan dra nytta av boken, för att förstå de risker som användningen medför och i valet av vårdalternativ. Vår ambition har varit att förmedla ett brukarperspektiv. Som hjälp har vi haft ett stort antal intervjuer med personer som har eller har haft ett heroinmissbruk, dels gjorda av Patrik Johansson Kleréus, socionom, numera läkare (totalt 47 intervjuer med 27 personer), samt ytterligare ett hundratal som vi själva genomfört i olika projekt under perioden 1997–2018. Syftet © F ö rfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

Förord

med intervjuutdrag, berättelser och fallbeskrivningar är att ge en inblick i och förståelse av hur användning av heroin och andra opioider påverkar vardagslivet. Texten innehåller en mängd referenser till forskning, i form av parenteser med författarnamn. Vi är medvetna om att det kan uppfattas som störande vid läsningen, men ber om överseende med det. Referenserna är till för att läsaren ska veta vilka källor vi använder, för att kunna ta ställning till trovärdigheten i uppgifterna och för att kunna läsa vidare i originaltexten. Ibland står det a.a. i parentesen. Det betyder anfört arbete och innebär att vi hänvisar till den källa som refererades senast i texten. Citat från engelsk, norsk och dansk litteratur har vi själva översatt. När heroinet kom till Sverige och Malmö 1974–75 arbetade Bengt Svensson på Narkotikasektionen, en rådgivningsbyrå inom Malmö socialförvaltning, riktad till personer med problematisk narkotikaanvändning. Nu är Bengt professor emeritus i socialt arbete, vid Malmö universitet. Petter Karlsson är doktorand i socialt arbete vid Socialhögskolan, Lunds universitet. Han har tidigare arbetat som socialsekreterare och som kurator inom beroendevården. I Heroinmissbruk skriver Bengt i förordet: Jag var kontaktman för Fred, en av de första som gick från morfinbas till heroin sommaren 1975, då heroinet flödade och det var ont om bas. På den tiden var det lätt att få vård. Fred var på flera behandlingshem och lyckades hålla sig drogfri där och ibland en tid efteråt också. Han fick den vård han ville ha fram till dess att han bad om att få metadonbehandling. Då möttes han, precis som många andra, av kalla handen. Han blev offer för ett synsätt som innebär att ”missbrukare” är ett slags personer som inte förstår sitt eget bästa. Vi narkomanvårdare ogillade metadonbehandling och motarbetade klienternas strävan att få metadon. Det tog lång tid innan jag insåg att – inom ramen för vetenskap och beprövad erfarenhet – det är rimligt att den som ska förändra sitt liv också får ett avgörande inflytande över den hjälp han eller hon får. Det är en första viktig princip som jag vill framhålla. Dessutom vill jag plädera för rätten att inom rimlig tid få kvalificerad vård. Så är det inte numera, men det kan ändras.

En hel del har förändrats sedan 2005 då Heroinmissbruk gavs ut. I dag är substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfinbaserade preparat den enda behandlingsform som rekommenderas av Socialstyrelsen för per10

Förord

soner som har utvecklat heroinberoende (Socialstyrelsen 2015b). Frågan är vad detta faktum innebär för principen att personen som ska förändra sitt liv bör få ett avgörande inflytande över den hjälp han eller hon erhåller. Vi återkommer till detta. En annan förändring är att terminologin kring att använda heroin har förändrats, mycket utifrån synpunkter från människor med egen erfarenhet av att använda narkotika. Att tala om människor som narkotikamiss brukare innebär att deras mänsklighet reduceras till att handla om hur deras användning av narkotika ser ut. Men att i stället skriva narkotikaanvändare innebär en försämrad precision i beskrivningen av människors narkotikavanor. Vi skriver personer med heroinmissbruk eller opioidmissbruk i stället för heroinmissbrukare eller opioidmissbrukare. Det är skillnad mellan bruk och missbruk. Vi använder begreppet bruk eller användning för att beskriva när ett opioidpreparat används då och då och begreppet missbruk för att beskriva en destruktiv opioidanvändning som tar över hela tillvaron. Missbruksbegreppet har kritiserats för att vara godtyckligt (Edman 2012), stigmatiserande (Goldberg 2010) och för att sakna en vetenskapligt grundad, eller på annat sätt vedertagen definition (Blomqvist 2012). Vi anser att begreppets användbarhet ligger just i denna ”godtycklighet”. I Sverige är uppfattningen att all narkotikaanvändning som sker utanför läkares ordination är ett allvarligt problem, att betrakta som ett nationellt grundantagande. Det är mot den bakgrunden missbruksbegreppet blir meningsfullt – som ett normativt begrepp som berättar om hur narkotikaanvändning förhåller sig till vad som betraktas som normalt, rimligt, önskvärt och acceptabelt under en viss tid, på en viss plats, i ett visst samhälle (jfr Johannisson 2006, Edman 2012). Opioidanvändning sker inte i ett socialt vakuum och kan därför inte förstås endast som ett individuellt problem. Ibland varierar vi språket genom att skriva personer med en rekreationell eller problematisk opioidanvändning. För oss innebär opioidanvändning att användningen är kontrollerad och ännu inte lett till opioidberoende eller andra skadliga konsekvenser. Med problematisk opioidanvändning menar vi att användningen har blivit ett problem för individens hälsa och sociala situation. Uttrycket heroinist innehåller inte det nedvärderande tillägget miss brukare men är också det ett reducerande begrepp, som ger en förenklad bild av en person. Vi använder uttrycket dels där det förekommer i citat, dels © F ö rfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

Förord

när vi beskriver personer som endast eller huvudsakligen använder heroin och där heroinanvändningen blivit en organiserande princip i personens liv – något som dominerar personens tankar, känslor och handlingar. Vi vill tacka alla som hjälpt till att förverkliga den här boken, de unga män och kvinnor med opioiderfarenhet i Malmö och på andra platser som har ställt upp för intervjuer. Vi hoppas att vår bok ska hjälpa till så att du och andra som har eller har haft problem med opioider, får det bättre. Ett särskilt tack till Björn Johnson för noggrann granskning av hela manuset och till Joar Guterstam som gått igenom de medicinska delarna. Vi vill också tacka Patrik Johansson Kleréus för intervjuer och fältanteckningar, Bodil Monwell för goda synpunkter på manus, kollegorna Philip Lalander och Torkel Richert, som funnits med som samtalspartners under olika skeden av forskningsprocessen. Tack också till andra vänner inom olika fält som har hjälpt oss med manusgranskning, faktauppgifter och annat. Tack till experter inom olika fält som har ställt upp på intervjuer. Ni finns uppräknade i slutet av boken. Tack Folkhälsomyndigheten, Statens institutionsstyrelse, Forte och Vetenskapsrådet som finansierat de projekt som ligger till grund för vår egen empiri. Tack Gull-Britt Andersson, Daniel Hultberg, Emelie Hultberg och Gustav Svensson som har skrivit ut intervjuer. Slutligen ett stort tack till våra familjer för stöd och uppmuntran. Bengt Svensson och Petter Karlsson, september 2018

KAPITEL 3

Preparatet heroin

Framställning Heroin, eller diacetylmorfin, framställs ur morfin, som utvinns ur den torkade mjölksaften från opiumvallmo, den enda av mer än hundra vallmo sorter som innehåller opium i någon större utsträckning. Opiumvallmo, som fick sitt latinska namn Papaver somniferum av Carl von Linné 1753, är en vacker, tålig växt med purpurröda eller vita blommor, som är ungefär 12 cm i diameter. Plantan kan bli mer än en meter hög. Den har kallats världens äldsta medicinalväxt och dess bruk har medicinska, sociala och kulturella rötter som sträcker sig åtta tusen år tillbaka i tiden (Guerra-Doce 2015, Merlin 1984). Växten är ettårig och till skillnad från rusframkallande cannabis laglig att odla i Sverige. Den antas härstamma från Mellanöstern men har sedan spridits till stora delar av världen (Hodgson 1999). Opiumvallmo behöver inte något regnvatten eller någon konstbevattning för att växa, men är beroende av att temperaturen är sval och att plantorna täcks av tung dagg under nätterna. Plantorna odlas därför i höglänta områden. Odlingen är arbetsintensiv jämfört med odling av andra grödor eftersom opiumfälten behöver rensas kontinuerligt från ogräs och behöver skördas på kort tid (Saihoo 1963, Zerell, Ahrens & Gerz 2007). Det tar vallmon ungefär tre–fyra månader att mogna. Skörden äger rum vid olika tidpunkter beroende på var i världen som den växer. Strax innan vallmon har nått sin fulla mognad blommar den, vilket är ett tecken på att växten snart är färdig att skördas. Efter ungefär en vecka faller kronbladen av och lämnar kvar en fröställning. Det är ur denna som opiummjölken kommer fram. Blomställningen snittas, vanligtvis två gånger, med en kniv som har tre eller fyra små blad. Efter ett dygn kan den opiummjölk som runnit ut och © F ö rfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

3 Preparatet heroin

stelnat samlas upp med hjälp av ett halvmåneformat specialverktyg. Tappningsprocessen kräver klart och soligt väder. Varje blomställning snittas på det här sättet tre till fem gånger, eller till dess att ingen ytterligare vätska kommer ut (Ashton 2002). Efter skörden får opiumet torka i flera dagar innan det packas till handbollsstora bollar som kan förvaras under flera års tid. De torra frökapslarna innehåller opium, men i liten utsträckning (0,3–1,2 procent). De viktigaste alkaloiderna i opiumvallmo är morfin, kodein, tebain, papaverin och noskapin (a.a.). När det är dags att raffinera råopiumet till morfin och heroin fraktas det till ett provisoriskt laboratorium, packas upp och krossas i stora kar. Därefter tvättas opiumet från växtrester och annat skräp i hett vatten. Vid det här steget i processen är pH omkring 8, det vill säga ungefär lika basiskt som kommunalt dricksvatten. Varmt vatten med kalk tillsätts tills allt opium har löst sig och pH når 10–12. Karet fylls sedan med vatten, täcks och lämnas att stå över natten. Följande dag kommer opiumlösningen, som innehåller ungefär tolv procent morfin, ha separerats från vattnet och flyta på ytan. Opiumlösningen leds därefter i rör till separata behållare, där den renas ytterligare genom att filtreras genom tyg eller säckar. Vid denna tidpunkt tillförs ammoniumklorid, vilket gör att morfinet fälls ut och blir morfinbas. Dagen därpå filtreras morfinbasen, pressas till kakor för att avlägsna kvarvarande vätska och lämnas i solen för att torka. Den råa morfinbasen består av ungefär 50 procent morfin, 20 procent noskapin och 30 procent andra föreningar (Zerell et al. 2007). Morfinbasen blandas i ett kokkärl tillsammans med ättiksyraanhydrid, vilket rörs om tills allt morfin lösts upp. Blandningen kokas därefter i 45 minuter, filtreras i vatten och blandas med bakpulver, vilket höjer pH-värdet till 10. Morfinbasen är nu konverterad till brunfärgad heroinbas, diacetyl morfinbas. Den bruna heroinbasen löses sedan i utspädd saltsyra tills pH når 7–8. Därefter renas och filtreras heroinbasen i flera steg. När orenheterna är borta tillsätts en utspädd ammoniaklösning tills pH-värdet når 12. Lösningen filtreras igen och kvar är en relativt ren vit heroinbas. Det sista steget innebär att heroinbasen löses upp i en saltsyra- och acetonlösning, vilket omvandlar heroinbasen till heroinhydroklorid, diacetylmorfinhydroklorid, med en renhetsgrad på cirka 75 procent (a.a.). Produktionen och försäljningen av opiumpreparat bygger på en hög grad 32

3 Preparatet heroin

av specialisering. Odling och tillverkning av morfin och heroin sker i regel i samma land, eftersom det är en större logistisk utmaning att smuggla ut tusentals ton råopium att raffineras någon annanstans, än att smuggla in de kemikalier som behövs i tillverkningsprocessen till landet.1 Därefter för smugglare heroinet över landsgränser och levererar till storlangare, som levererar till mellanhänder, som levererar till langare på gramnivå, som slutligen säljer heroinet till den enskilde heroinanvändaren. Det finns även exempel på småskalig herointillverkning på lokal nivå. I flera länder i östra Europa finns en tradition av hemtillverkning av heroin. I Polen, Ungern och Tjeckien kallas det hemmakokade heroinet kompot, i Ukraina chornyi och i Ryssland hanka eller chernaya. Originalreceptet på kompot påstås ha skapats av en anonym kemistuderande vid universitetet i Gdansk i slutet av 1970-talet. Stora mängder vallmofrön kokas flera timmar i vatten för att frigöra de opiumalkaloider som finns i fröna. En lokal ingrediens, kationit, tillförs som binder morfinet till sig. Av denna blandning tillverkas sedan i flera steg morfinbas, som destilleras i eter eller aceton och som till sist acetyleras i ättiksyreanhydrid. Slutprodukten är en blandning av heroin, morfin och andra opiumalkaloider (Filan 2011, Hearne et al. 2016). Olika varianter på receptet finns, anpassat till de kemikalier som funnits lokalt tillgängliga. Kompot har traditionellt sålts i Polen i redan preparerade sprutor eller genom att användarna doppat medhavda sprutor i en kopp med kompot och betalat för den mängd de fört in i sprutan. Under 1980-talet fanns en omfattande spridning av hiv bland de polska kompotanvändarna, vilket berodde på att man delade sprutor och på att användningsförfarandet har varit omgärdat med myter, bland annat att drogen blir mer potent om man blandar några droppar blod med kompoten (Dehne et al. 1999). Användningen av kompot minskade efter kommunismens fall 1989, men under de senaste tre åren har användningen kommit tillbaka med besked. Statistik visar att 1,7 procent av den polska befolkningen i åldersgruppen 15–64 år använde kompot under 2016 (UNODC 2018). I en dokumentär från 2013 av tidningen VICE, Heroin holiday, skildras hur en grupp heroinister 1 Det finns dock undantag. Upptäckten av två heroinlaboratorier i Spanien och ett i Tjeckien samt enstaka beslag av ansenliga mängder morfinpulver, tyder på att det nuförtiden framställs heroin även utanför produktionsländerna (EMCDDA 2017a).

3 Preparatet heroin

i Prag under sensommaren reser från staden och tillbringar några veckor med att skörda råopium från kommersiella vallmoodlingar.2 I stället för att snitta och skrapa fröställningarna, bryter de av dem och torkar av växtsaften på en medhavd trasa. Växtsaften urlakas sedan trasan och kokas i vinäger över en lägereld. I slutet av dokumentären går reportern till ett laboratorium och låter testa innehållet i produkten. Labbpersonalen förklarar att det inte finns något heroin i provet, men att det innehåller tillräckligt med morfin och kodein för att användaren ska få effekt av det. På den illegala marknaden finns det traditionellt flera olika typer av heroin eller förstadier till heroin. I en sammanställning över drogsituationen i Sverige av polis och tull används den här enkla uppdelningen av ”de naturbaserade opiaterna”: 1) råopium, 2) morfinbas, 3) morfin, 4) heroinbas/brunt heroin/rökheroin och 5) heroinhydroklorid/vitt heroin (Polismyndigheten och Tullverket 2016).

Brunt och vitt heroin Det finns två huvudformer av heroin, brunt heroin och vitt heroin. Det bruna heroinet, diacetylmorfinbasen, kallas ofta för rökheroin, men det går utmärkt att injicera det om man tillsätter syra och värme för att göra det vattenlösligt. Rökheroin är därför en missvisande beteckning. Det har en renhetsgrad på 30 till 60 procent diacetylmorfin och har en bitter, lite unken doft som påminner om ättika eller vinäger. Vitt heroin är den mest raffinerade formen med en renhetsgrad på upp till 98 procent heroinhydroklorid. Det kan lösas direkt i vatten utan att syra behöver tillsättas. Den engelske forskaren Ross Coomber (1999), som har studerat utspädningen av heroin i USA och England, tillbakavisar talet om att heroin blandas med tegeldamm, glassplitter, råttgift och stryknin. Det finns inte stöd för detta i de laboratorieanalyser som har genomförts. Coomber pekar på det orimliga i att langarna skulle förgifta sina kunder. Tvärtom är de allra flesta som han har intervjuat måna om att upprätthålla ett rykte att ha varor med kvalitet. Bilden av att langarna är måna om sina kunder har naggats i kanten av näthandeln med syntetiska opioider. Här är det inte längre tal om mer 2 Sök på dokumentärens namn på YouTube för att se den.

3 Preparatet heroin

eller mindre personliga relationer mellan langarna och deras kunder, utan transaktionerna är opersonliga och sker med beställningar över nätet och leveranser görs med postens hjälp. I februari 2018 gick polisen ut med en varning om att de gjort beslag i Stockholm och Malmö av tabletter som tillverkats för att likna OxyContin, men som innehåller olika typer av fentanyl analoger, som är betydligt starkare (Polisen 2018-02-06). I äldre forskning hävdas ibland att heroinet späds ut i varje langarled (se t.ex. Preble & Casey 1969) men Coomber framhåller att det i allmänhet har skett redan före importen. Uppgifterna om hur utspädning av heroinet sker stöds av nyare forskning (Broséus, Gentile & Esseiva 2016). Visserligen kan heroin blandas med billiga substanser, som socker, för att öka profiten, men främst används preparat, som koffein, för att det gör heroinet lättare att röka (genom att temperaturen sänks då gasen som man inandas produceras), paracetamol som liksom heroin har analgetisk (smärtstillande) effekt och kan användas för att maskera att heroinet är svagt och den svampdödande medicinen griseofulvin vars bittra smak liknar heroinets. Utspädningen görs inte för att skada konsumenten. Målet för producenten eller langaren är att deras produkter ska vara attraktiva för kunden, att de ska kunna behålla sina kunder och få nya (a.a.). Graden av utspädning har heroinanvändaren i praktiken ingen möjlighet att undersöka.3 Under 1970- och 1980-talen var heroinet oftast kraftigt utspätt med en renhet på under tio procent. Sedan 1990-talet är renheten högre och ligger vid gatuförsäljning oftast mellan 15 och 20 procent. Under 2000-talet har renheten i beslagen ökat något, till i genomsnitt 22 procent under 2010 (Lundquist & Nordgaard 2011).4 Flera orsaker brukar anges till kvalitetshöjningen. Först och främst ökad konkurrens dels mellan olika producentländer, dels mellan olika försäljningsnätverk. Under 2000-talet har alternativ till heroin i form av andra opioider påverkat villkoren för 3 Numera går det att via nätet köpa ”Heroin Purity Test Kit” som uppges kunna ge en grov uppskattning av heroinets renhet, men det ger ingen information om vilka substanser som heroinet har spätts ut med. Men med tanke på att heroinet oftast köps i små kvantiteter och den livssituation som de flesta heroinanvändare lever i, är möjligheten att använda testkit inför ett köp mycket begränsad. 4 Heroinbeslag analyseras av Nationellt forensiskt centrum, tidigare kallat Statens kriminaltekniska laboratorium. Mellan 2004 och 2015 gjordes totalt 1 358 analyser av heroinpreparat, varav 93 år 2015. Huvudregeln är att större beslag har högre heroinhalt än mindre beslag (Nordgaard & Lundquist 2016). Beslagen från 2010 hade ett medianvärde på 22 procent. Medelvärdet låg på ungefär samma nivå (Lundquist & Nordgaard 2011).

3 Preparatet heroin

dem som säljer heroin. Det är sannolikt svårare att sälja dåliga varor än tidigare, med tanke på att heroinet mött konkurrens av opioidläkemedel som tramadol, metadon, buprenorfin, fentanyl, oxikodon med flera. Heroin är ett kraftfullt, centralt dämpande halvsyntetiskt opioidpreparat. Vid medicinsk användning har det visat sig att en dos av 3 mg rent heroin ger smärtlindring jämförbar med 10 mg morfin (Nordegren & Tunving 1997). En injektion med heroin kallas för en fix.5 Heroinets potens innebär att även om drogen kostar cirka 800 kronor per gram för brunt heroin och 1 750 för vitt heroin (Guttormsson & Zetterqvist 2018), så är priset för en fix inte alls särskilt högt för en person som är ovan att använda heroin. Det beror på att en person som inte har byggt upp någon tolerans mot drogen endast behöver några milligram heroin för att bli påverkad. Sedan gör toleransökningen att kostnaden per injektion går upp. Maximalt tycks toleransen ge upphov till att dosen ökas mellan femtio och hundra gånger. I en amerikansk studie, där rutinerade fältforskare i tre städer genomförde intervjuer för att undersöka den genomsnittliga heroindosen, blev slutsatsen att det inte går att ange en sådan dos (Agar et al. 1998). Variationerna är stora mellan olika personer och mellan deras narkotikaanvändning olika dagar under månaden. Högsta dygnsdoserna låg i alla tre städerna kring 250 mg omräknat i rent heroin. Genomsnittet var cirka 150 mg, medan de som låg lägst använde kring 50 mg om dagen. En grupp hemlösa äldre heroinister i en stad hade ett genomsnittligt intag på 14 mg. Forskarna sammanfattar sina resultat på följande sätt: 1. Renhetsgrad och den mängd heroin kunden får varierar mellan olika langare. Det hänger även samman med hur relationen langare och kund ser ut, kvaliteten på det aktuella partiet och på konkurrenssituationen i staden. 2. Heroinanvändarens försörjningssätt påverkar konsumtionen. Personer som prostituerar sig (oftast kvinnor), langare och personer med höga inkomster använder mer heroin än de som försörjer sig genom att tigga eller lever på försörjningsstöd. 3. Försörjningssätten påverkas i sin tur av kapitalflödet från legala och illegala källor in till området. Mer pengar är i rörelse i anslutning till 5 En injektion med amfetamin kallas för en sil.

3 Preparatet heroin

avlöningsdagar, när pensioner och socialbidrag betalas ut och när kriminella aktiviteter är framgångsrika. 4. Användningssättet varierar från, i det lägsta intervallet, det man behöver ta för att hålla abstinensen borta, till den konsumtion man unnar sig när man har gott om pengar. 5. Heroinintaget hänger också samman med i vilken utsträckning man kompletterar med andra droger som alkohol, bensodiazepiner, metadon och andra opioider. 6. Omgivningsfaktorer spelar in för heroinanvändningen en viss given dag, alltifrån dåligt väder till den panik som kan spridas genom polisrazzior eller när en storlangare har åkt fast. 7. Sättet att använda heroin varierar dessutom beroende på etnicitet, kön, ålder och klass (a.a.). Av vår forskningsgenomgång och våra intervjuer att döma håller de här slutsatserna även nu, 2018. Lennart Karlsson, kommissarie vid polisen i Stockholm och ordförande i Svenska Narkotikapolisföreningen, berättar att användningen går upp när priserna sjunker. Det som bekymrar mig är tillgången på heroinet och prissänkningen. När heroinet kostade 500 kronor per boll, då köpte man en boll på morgonen och i bästa fall köpte man en boll på kvällen, eller en kabbe på morgonen och en kabbe på kvällen. Nu kan vi se att samma köpare kommer och köper bollar flera gånger under dagen. Mängden heroin som brukas har ökat. Man behöver inte längre hushålla med heroinet som man behövde göra för 10–15 år sedan. I dag är det så billigt att du kan trycka på rejält. (Intervju 2017-12-07)

Vad är en lagom dygnsdos om heroin ges i substitutionsbehandling?6 Hur hanteras toleransökningen? I ett projekt i Schweiz med heroinförskrivning fick patienterna i genomsnitt 509 mg rent heroin fördelat på tre injektionstill6 Substitutionsbehandling är en behandlingsform som ges till personer som är beroende av opioider. Behandlingen kallas i Sverige för LARO (läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende) och går till så att den opioidberoende patienten ges ett ersättningspreparat för de opioider personen blivit beroende av. I Sverige ges substitutionsbehandling med preparaten metadon och buprenorfin. I andra länder förekommer även substitutionsbehandling med långtidsverkande morfin (t.ex. i Schweiz) och heroin (t.ex. i Schweiz och Danmark). Kapitel 13 handlar om substitutionsbehandling.

3 Preparatet heroin

fällen dagligen. Under de sex månaderna som förskrivningen pågick höll sig patienterna till denna nivå, vilket tyder på att behovet att kontinuerligt öka dosen försvinner när nivån är tillräckligt hög. Många av patienterna uppgav att de hade abstinenssymtom inför varje injektion, men accepterade det eftersom de visste att de skulle få sin dos vid överenskommen tid (Perneger et al. 1998). Liknande nivåer på doserna i heroininskrivning anges i ett annat projekt i Schweiz (Rehm et al. 2001). I Danmark är dygnsdoserna lägre eftersom två doser ges med heroin, den tredje i form av metadon. Den som använder heroin från den illegala marknaden har inte den jämna förbrukning av heroin som deltagarna i heroinprogrammen. Aktiva heroinanvändares dagsdos varierar beroende på hur mycket pengar de lyckas dra in varje dag (Bretteville-Jensen 2002).

Intagningssätt Heroin kan intas på flera olika sätt. Det kan injiceras intravenöst, subkutant och intramuskulärt, det vill säga i venen, under huden eller i en muskel. Heroin kan även sniffas genom ett rör, en teknik som vi känner igen från amerikanska filmer om kokainanvändning. Det kan rökas på folie eller blandas med tobak och rökas i en cigarett. Ofta röks heroinet genom en procedur som kallas chasing the dragon, ’att jaga drake’, vilket beskrivs i citatet nedan. En omfattande norsk studie bland besökare till sprutbytesprogrammen fann att de som använde heroin i genomsnitt injicerade 3,6 gånger per dygn, med en något högre frekvens för kvinnor än män (Bretteville-Jensen 2005). Samma forskare beräknade frekvensen av heroinrökning till två gånger per dygn, eftersom de som rökte inte hade ett lika intensivt heroinmissbruk som de som injicerade (Bretteville-Jensen & Amundsen 2009). När heroinet sprids till nya grupper är intagningssättet nästan alltid rökning, som upplevs som mindre farligt än injicerandet. Philip Lalander beskriver hur bejsandet, som är den lokala termen, gick till bland unga heroinanvändare i Norrköping. Lite heroin placeras på en bit foliepapper. Pulvret värms med en tändare varvid heroinet börjar rinna och avge en gas, som inhaleras av användaren med hjälp av ett sugrör gjort av folie. På foliepappret bildas spår efter det rinnande heroinet. I början kan detta vara svårt och man kan till exempel

3 Preparatet heroin

värma för mycket så att heroin går till spillo, men efterhand lär man sig tekniken. Till saken hör att de flesta drar ner cigarettrök tätt på heroingasen. Detta menar de att de gör för att vidga blodkärlen och för att hålla nere heroingasen. (Lalander 2001, s. 87)

De som röker eller sniffar gör av med mer heroin än de som injicerar. En tumregel är att det krävs tre till fem gånger så mycket heroin för att få samma effekt vid rökning som när man injicerar (Bretteville-Jensen & Amundsen 2009, Smolka & Schmidt 1999). I Dolf Tops och Marianne Silows (1997) undersökning, där materialet samlades in i Malmö 1993–1996, använde 36 procent i genomsnitt mindre än ett halvt gram heroin per dygn, 37 procent mellan ett halvt och ett gram och 26 procent mer än ett gram. I gruppen som använde mest fanns fler med utländsk härkomst (som i större utsträckning rökte heroinet) och fler kvinnor (med höga inkomster från prostitution). Det bör noteras att intervjupersonerna angav genomsnittssiffror över förbrukningen och att de inte kände till renheten på heroinet, vilken sannolikt varierade över tid. Malmöundersökningen och även våra övriga intervjuer visar att det finns en tendens att heroinrökare på sikt övergår till att injicera.7 Det gäller både män och kvinnor och oberoende av etnisk bakgrund. Det fanns en föreställning bland våra intervjupersoner om att när man väl har börjat injicera så finns det ingen väg tillbaka. Men från denna huvudregel finns undantag; vi har träffat folk som växlar mellan att röka och injicera och personer som har övergått till att sniffa eftersom de är så ”svårstuckna”. Eva, ung heroinanvändare, som försörjt sitt missbruk genom prostitution berättar att hon sniffar två gram heroin om dagen. Hon har tidigare injicerat men är ”så svårstucken att blodet brukar spruta över hela badrummet”. Därför har hon övergått till att sniffa. Det är brunt heroin som hon betalar omkring 1 000 kronor grammet för.

Flera studier från New York visar att övergång från att injicera till andra intag av heroin förekommer, även bland personer med flerårig erfarenhet av att injicera. Till det bidrog personens oro för sin hälsa, men också faktorer som tillgång till heroin av god kvalitet till acceptabelt pris spelade in. Då kan 7 Vi går närmare in på motiven att börja injicera i kapitel 9.

3 Preparatet heroin

man välja rökning, fast det är mindre kostnadseffektivt än att injicera (Des Jarlais et al. 2007, 2014, 2016).

Påtändningen I en amerikansk intervjustudie beskriver en ung man de euforiska effekterna av heroinet ”som en orgasm, bara det att den varade i fem eller sex minuter” (Waterstone 1993, s. 230). Heroin ger starka upplevelser, det är nästan alla som provat drogen eniga om. Medan hasch kräver att man lär sig uppfatta och uppskatta effekterna gradvis (jfr Becker 1963/2006), går det inte att missa heroinets effekter. Ofta drabbas en person som använder opiater för första gången av illamående och kräkningar. Detta avskräcker en del från fortsatt användning, medan andra förlitar sig på rutinerade heroinanvändares försäkran att illamåendet är något övergående och försvinner när man har hållit på med drogen ett tag. Och även om man kräks, kan känslan av salighet vara mycket stark (jfr Pearson 1987a, Stephens 1991). Den amerikanske socialantropologen Michael Agar (1973) har identifierat fem delmoment i upplevelsen av en heroininjektion. De är, med heroinkulturens originalbeteckningar, the rush, the high, the nod, being straight och withdrawal. På svenska kan det översättas som ’kicken’, ’att vara hög’, ’att nodda’, ’vara larmad’, ’att vara frisk’ och ’avtändning/abstinens’. Uppdelningen av heroinpåverkan i en cyklisk modell av det här slaget är fortfarande användbar. Kicken kommer efter 20–30 sekunder. Det är en stark, varm känsla som går genom hela kroppen. ”Som en orgasm men hundra gånger bättre”, sade Jorma från LVM-hemmet Håkanstorp i en intervju från 1997. Eftersom just den sexuella orgasmen för många är förknippad med den ultimata lyckokänslan kommer den metaforen igen i många andra berättelser. Kicken är särskilt påtaglig när man injicerar. Den kommer inte lika plötsligt och kraftfullt om man sniffar eller röker heroinet. Kicken övergår i tillståndet att vara hög som varar i några minuter, olika länge beroende på individens tolerans och injektionens styrka. Den som är hög känner en stark lyckokänsla som tränger undan omvärlden och den oro och ångest som kan vara förknippad med den. Det tredje stadiet är en form av angenäm dåsighet där individen ser ut att befinna sig mycket nära sömn. För en utomstående ser det inte så positivt ut 40

3 Preparatet heroin

att sitta och nodda, att vara larmad, men den som befinner sig i det stadiet mår bra.8 Det amerikanska uttrycket on the nod, syftar till att man har svårt att kontrollera motoriken, huvudet faller långsamt ner i bordet. Man nickar till, noddar, men det tillståndet bryts snabbt av smärtan när pannan slår i bordet. I det fjärde stadiet, som varar några timmar, känner sig heroinanvändaren ”normal”, frisk, det vill säga som vi vanliga gör, vi vars liv inte förpestas av en stark ångest. Det är i den fasen som heroinanvändaren måste börja jaga pengar och knark för att undvika nästa stadium, avtändningen. Avtändningen eller abstinenstillståndet kommer efter fyra till åtta timmar för den som är inne i ett regelbundet heroinintag. Det förknippas både med fysisk och psykisk smärta och är så obehagligt att människor är beredda till stora uppoffringar för att ta sig ur det. Abstinensen upphör omedelbart om man tar en ny dos heroin. Annars tar det några dagar innan den klingar av. De små pupillerna är det klassiska kännetecknet på att en person är påverkad av heroin eller andra opioider. Problemet med den här metoden, för att konstatera heroinpåverkan, är att alla människor har små pupiller i ljusa rum, och att det är svårt att se hur stora pupillerna är om det är mörkt i rummet. Den som tar kraftiga doser blir inledningsvis dåsig, motoriskt seg, får svårigheter med att tala och ger ett synnerligen påverkat intryck, men tillståndet är övergående. Efter mindre än en timme har denna påverkan klingat av. I mindre doser är heroinpåverkan svår att påvisa utan provtagning. I kroppen bryts heroinet ned till morfin, som kan påvisas i urinen i upp till tre, fyra dygn efter intaget. Redan några minuter efter intaget är det inte längre möjligt att se skillnad i urinen mellan morfin och heroin.9 Marianne Silow och Gunnar Andersson (2003, s. 109) ger en negativ 8 I Norrköping användes uttrycket att vara grann för att beskriva det euforiska tillståndet (Lalander 2001). En skånsk beteckning är fjuttad. 9 En grupp ledande svenska experter på laboratoriemedicin redovisade 2015 i en artikel den osäkerhet som finns kring urinprover för att fastställa narkotikaintag. ”Intag av olika opiater kan vara svåra att skilja åt eftersom heroin, kodein och etylmorfin bryts ned i kroppen till samma metabolit, morfin. Om enbart morfin påvisas i ett urinprov är det därför omöjligt att avgöra vilken substans som intagits. För att säkert styrka ett heroinintag måste den specifika metaboliten 6-acetylmorfin (6-AM) återfinnas. Heroin, morfin, 6-AM, kodein och etylmorfin är alla narkotikaklassade. Något som ytterligare försvårar tolkningen är att intag av vallmofrön kan ge positiva morfin- och kodeinresultat. Vid låga urinnivåer av dessa substanser ska stor försiktighet iakttas vid tolkningen, eftersom det inte säkert kan kopplas till ett drogintag. (Hansson et al. 2015).

3 Preparatet heroin

beskrivning av aktiva heroinister.10 Det är personer med långsam, hängig, sömnig grovmotorik. De har små pupiller och minimal ansiktsmimik. De kliar sig ständigt på näsan och visar tendenser till att somna, ”nickar till” hela tiden. De har brännmärken efter cigaretter på fingrar, bröstkorg och kläder och blodfläckar på kläder. Händerna är svullna med sår och bölder. De talar med monoton, gnällig röst och visar en oförklarlig irritation. De ger uttryck för känslokyla, kan berätta om mycket svåra saker utan att visa någon som helst känslomässig reaktion. Beskrivningen är stereotyp och passar möjligen in på en del personer med ett mycket avancerat heroinmissbruk. Det är viktigt att komma ihåg att aktivt heroinmissbruk innebär att man agerar på olika sätt under dygnets olika timmar och månadens olika dagar. Ibland har man flyt, med ordnat boende, hyfsat med pengar och god tillgång till heroin. Då är det lättare att uppträda med en viss stil. Andra dagar är livet ett enda elände, fyllt av abstinens och frustration vilket präglar heroinanvändarens framträdande, som också kan skifta utifrån var i heroinets cykliska påverkansprocess man befinner sig. En ofta citerad uppgift är att rent heroin inte skadar kroppen om det tillförs regelbundet. ”Rätt doserat i ren form ger opiater mycket få skadeverkningar”, säger Thomas Nordegren och Kerstin Tunving (1997) i sitt droglexikon. Det är den livsstil som heroinisterna tvingas till som ger skadorna, inte drogen i sig, förutom riskerna med överdosering som både har med drogens egenskaper och med heroinets illegala status att göra. Senare års forskning har dock nyanserat bilden av heroinets skadefrihet. Heroin är en korttidsverkande opiat som frisätter stora mängder av signal substansen dopamin, vilket ger upphov till en lustfylld upplevelse när hjärnans belöningssystem aktiveras. Efter några timmar uppstår för den regelbundna användaren kraftiga abstinensbesvär. Det innebär att heroin, med beroendeforskaren Johan Kakkos ord, har en kraftig ”on-off-effekt” på kroppen. När kroppen upprepade gånger utsätts för denna ”on-off-effekt” uppstår en obalans i kroppens motivations- och stressregleringsystem, genom den så kallade HPA-axeln. HPA-axeln är benämningen på det som 10 Silow är sjuksköterska och har i många år arbetat inom beroendevården. Andersson har en bakgrund med aktivt heroinmissbruk. I Heroinist i Skåne – vardag, vård, verklighet (2003) redovisar författarna sin bild av heroinmissbruk och heroinister. Boken, som är upplagd som en uppslagsbok från A till Ö, förmedlar båda raka fakta och författarnas subjektiva och ganska cyniska uppfattningar om personer som missbrukar heroin.

3 Preparatet heroin

på engelska kallas hyphotalamic-pituitary-adrenal axis, det vill säga hur hypotalamus, hypofysen och binjurarna samverkar. HPA-axeln är samman kopplad med hjälp av hormoner som frisätts i blodbanan. När vi till exempel upplever en akut fara aktiveras hypotalamus, som utsöndrar kortikotropinfrisättande hormon i blodbanan som går direkt till hypofysen. Hypofysen aktiveras därav och börjar producera ett hormon, ACTH11, som utsöndras i blodbanan och når binjurarna, som producerar kortisol, ett stresshormon som leder till flykt och kampberedskap. Det är bra att ha höga halter av kortisol i en farofylld situation, men det är inte bra att ständigt ha höga halter av stresshormonet. Om kortisolnivåerna inte sjunker när faran är över kommer det att leda till skador på hjärnans förmåga att reglera stress. Långa perioder av stress leder till kontinuerligt höga kortisolvärden med effekten att nervcellerna i hippocampus, en del av det limbiska systemet i hjärnan som reglerar förmågan att sammanföra kort- och långtidsminnet, bryts ner och skrumpnar. I normalfallet fungerar hippocampus som en bromspedal på HPA-axeln. En degenererad hippocampus, skadad av ständig stress, fungerar dock annorlunda. När det uppstår en kortisolutsöndring i en människa med skadad hippocampus blir HPA-axeln överaktiv, vilket innebär en upplevelse av kronisk stress och sug efter heroin för att minska stressen (Kreek & Koob 1998, Kakko 2011). Den psykologiska aspekten av dessa kroppsliga förändringar innebär att det som tidigare var livets höjdpunkter – till exempel sexuella orgasmer och andra starka ”naturliga” upplevelser – förbleknar. En viktig skillnad mellan heroin och långtidsverkande opioider är att sistnämnda inte har den ”off-effekt” som leder till de störningar i stressregleringen som heroinberoende är förknippade med (Kakko 2011). Vi återkommer till det i kapitel 13 som handlar om substitutionsbehandling.

Blandmissbruk Vi rökte brass tillsammans och så käkade vi piller ihop. Alltså, jag var ju också beroende av benso till exempel. Jag var beroende av hasch. Jag rökte hasch varje dag liksom. Så att det var ju inte bara heroinet jag jagade heller utan det var alltid någonting mer. Så att benso, opiater och brass och sen nån gång när man skulle festa lite, ja, då kanske vi käkade syra eller någonting sånt. (Mia, 53 år) 11 Adrenokortikotropiskt hormon.

3 Preparatet heroin

I en rapport från 2009 konstaterar EMCDDA att samtidig användning av flera olika sorters rusmedel har blivit allt vanligare bland både ungdomar och unga vuxna och personer som söker behandling för sitt missbruk av rusmedel. Ofta innebär det ökade risker att blanda olika substanser, både på kort sikt och i ett längre perspektiv. De olika preparaten förstärker varandras effekter och gör ruset svårare att kontrollera. Särskilt högkonsumtion av alkohol, med dess skador på kroppens inre organ, finns ofta med i bilden för personer som missbrukar illegala droger (EMCDDA 2017a). Omkring en tredjedel av patienterna i ett svenskt metadonprogram hade tidigare vårdats på sjukhus för alkoholrelaterade problem (Stenbacka et al. 2007). Å andra sidan visade Anne Line Bretteville-Jensens (2005) omfattande intervjumaterial från Oslo från perioden 1993–2004 att alkohol användes förhållandevis lite bland personer som injicerade heroin. Cannabis användes mer, men blandmissbruket bestod främst av tabletter, i synnerhet bensodiazepiner, där 40 procent angav att de använde tabletter varje dag.12 Med beteckningen blandmissbruk menar vi att ytterligare rusmedel används vid sidan av opioiderna på ett sätt som kan betraktas som ett missbruk. Det kan vara alkohol, bensodiazepiner, cannabis eller andra narkotikak lassade droger. Många personer som använder rusmedel på ett problematiskt och riskfyllt sätt är också tobaksrökare (EMCDDA 2017a). Även om tobak är hälsofarligt, gör inte rökningen att de här personerna ses som blandmiss brukare, vare sig i kliniska sammanhang eller av oss. Engelskans polydruguse innefattar däremot också tobak. Skillnaden är att use inte ska översättas till ”missbruk”. I en sammanställning från 2013 beskriver sprutbytesmottagningen i Malmö en utveckling mot en ökad blandning av olika preparat i besökarnas drogpanorama. År 1993 jämförs med 2003 och 2013 med utgångspunkt från sprutbytets databas. En övergripande iakttagelse är att färre personer är inskrivna, men besökarna har ökat sitt injicerande och använder fler preparat. 12 I snitt fyra dagar i månaden använde sprutbytesbesökarna alkohol, män lite mer än kvinnor. Frekvensen cannabis var högre, 74 procent hade rökt cannabis senaste månaden, i genomsnitt 8,3 dagar i månaden. Piller, främst bensodiazepiner har en ännu högre frekvens, med 77 procent som hade använt tabletter föregående månad, varav 40 procent anger daglig konsumtion. Utslaget över hela gruppen hade tabletter använts i genomsnitt 17,3 dagar, med fler dagar för män än kvinnor (Bretteville-Jensen 2005).

3 Preparatet heroin

Drogprofilen var tydlig 1993 – besökarna hade ett tydligt huvudpreparat. De använde antingen amfetamin eller heroin, förutom nikotin, alkohol, cannabis och tabletter. Även kokain, ecstasy och LSD förekom, men inte regelbundet. Tio år senare, 2003, injicerade man fortfarande antingen amfetamin eller heroin. Nikotin, alkohol, cannabis och tabletter förekom också, men man provade andra droger i högre utsträckning än tidigare. År 2013 är det svårare att peka ut ett enda huvudpreparat. Besökarna injicerar amfetamin ibland och heroin ibland och de injicerar även andra droger som tabletter, kokain, ecstasy, metadon och buprenorfin (Alanko-Blomé & Isendahl 2017). En anekdot som belyser detta är när Petter hösten 2013 följde med en man som endast använde heroin till Beroendecentrum i Malmö. När mannen berättade att han enbart missbrukade heroin uppstod en viss uppståndelse på mottagningen. Flera personer i personalen kom för att hälsa – eller kanske snarare titta – på mannen. En läkare berättade att det var flera år sedan han träffade en ”ren heroinist”. Blandmissbruk kan vara av olika karaktär för personer med heroinmissbruk. 1. Droger som cannabis och bensodiazepiner används för att komplettera och förstärka effekten av huvuddrogen heroin. 2. Andra droger, främst bensodiazepiner och alkohol, blir aktuella när heroinanvändaren inte får tag i heroinet och behöver ”täcka upp” för att undvika abstinens. Även amfetamin används i den funktionen. 3. Heroin är huvuddrogen men andra rusmedel används vid särskilda tillfällen, exempelvis amfetamin vid samlag (jfr Käll 1995, Svensson & Skårner 2014) och alkohol vid sociala aktiviteter som fester eller krogbesök. 4. Individen har ett heroinmissbruk men orkar av ålders- eller hälsoskäl inte längre dra in tillräckligt med pengar för att regelbundet kunna ordna heroin. Nu blir det heroin när pension eller socialbidrag kommer. Övriga dagar i månaden använder de här personerna de droger som kommer i deras väg. Det kan vara alkohol, bensodiazepiner, andra ångestdämpande läkemedel, cannabis eller amfetamin. Under många år var bensodiazepinen Rohypnol ett preparat som var intimt förknippat med heroinmissbruk, men redan 2004 upphörde tillverkaren Roche med försäljningen i Sverige. En viktig anledning var att preparatet © F ö rfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

3 Preparatet heroin

förknippades med grova våldsbrott. Den viktigaste beståndsdelen i Rohypnol var flunitrazepam. Preparatet Flunitrazepam Mylan har liknande sammansättning och samma legala användningsområde. FASS13 rekommenderar att preparatet används vid tillfälliga och kortvariga sömnbesvär under begränsad tid vid behandling av kroniska sömnbesvär samt som premedicinering före kirurgiska ingrepp. Flunitrazepam kan användas som ersättning för heroinet, i situationer där man inte får tag i sin favoritdrog och för att förstärka effekten av heroinet.14 Slang för flunitrazepam och användning därav är fm-1:a, flunis, fluna, att vara flunad. Leif Öhlin, kurator och forskare i Lund som arbetat med avgiftning av heroinanvändare, framhåller att patienterna förutom en avtändning från heroin även i många fall har en abstinens från bensodiazepiner och cannabis när de kommer in för att avgiftas. ”När vi frågar dom om vad de missbrukar är det först bara heroin som dom nämner. Men när vi frågar närmare visar det sig att de dessutom tar flera andra droger. Det påverkar och försvårar sedan deras abstinens under avgiftningen.” (Öhlin 2005). Samma bild ger Tobias Eriksson, läkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Personer som enbart använder heroin är sällsynta (2017-03-02 Föredrag). Under många år innebar automatiskt omfattande blandmissbruk att patienten utestängdes från att delta i substitutionsbehandling med metadon eller buprenorfin. Numera finns det LARO-mottagningar som godtar viss användning av bensodiazepiner eller cannabis, även om man som regel gör upp en planering om hur patienten ska kunna avsluta denna droganvändning. Det är inte längre så att användning av dessa preparat automatiskt innebär utskrivning. Mer om det i kapitlet om substitutionsbehandling. En speciell form av blandmissbruk är när heroin eller morfin blandas med kokain eller amfetamin i en så kallad speedball, i Sverige även kallad cocktail.15 Det är en blandning som författaren William S. Burroughs gjorde känd i sin självbiografiska bok Junky (1977/1953). Burroughs sitter tillsammans med sin vän Ike när han tillreder lösningen och värmer upp den på 13 www.fass.se 14 Vårt intryck är att det i dag är betydligt vanligare med Stesolid, Xanor, Iktorivil och Pregabalin/Lyrica bland opioidanvändare än Flunitrazepam. Pregabalin/Lyrica anses vara ”bensoliknande”, men är inte klassat som bensodiazepin. 15 John Belushi, skådespelare och sångare, känd bland annat från filmen Blues Brothers, dog 1982 av en speedball med heroin och kokain.

3 Preparatet heroin

en sked innan han injicerar. Han beskriver effekten som att kokainet träffar honom i huvudet i form av en behaglig yrsel och spänning, medan mor finet sprids genom kroppen i befriande vågor. Ike frågar Burroughs vad han tycker om blandningen. Svaret är klassiskt: ”If God made anything better he kept it for Himself” (a.a, s. 142). Speedballs är för merparten av de opioid användare vi talat med en blandning som man tar vid enstaka tillfällen, men vi har också talat med personer som tagit blandningen regelbundet. Ludvig, en erfaren före detta opiatanvändare, ger följande initierade beskrivning: Tog min första speedball, råopium och preludin tillsammans med Zeb i hans pojkrum i nån förort i Malmö. Han hade opiet och jag hade P-na, om jag minns rätt. Har senare använt speedball så fort jag haft möjlighet. Morfinklorid och nåt mjukt amfetamin, typ fenopromin är min favorit. Har även, en gång (vid ett tillfälle), provat heroin och koks, den klassiska blandningen, men det imponerade inte på mig. Kokain är för milt. Det förklingar alldeles för snabbt. Det var ändå första klassens varor, inga mellanhänder. Det finns mycket att säga om speedball, en är att det nog tarvar en erfaren junkie för att uppskatta det ”rätt”. Blandningens tjusning är att den tar bort det negativa hos respektive drog. Speedet tar bort den alltför degiga, sega feelingen av opiaterna och opiaterna tar bort det ”maniska elementet”, den svårkontrollerade över aktiviteten hos speedet. Det är inte någon drog man ”går på”, en längre tid. Det är omöjligt att balansera blandningen i längden, speed sitter i så mycket längre och tar överhand ganska snart. Ska man följa upp med o piater blir det en jävla massa opiater och man blir mer eller mindre tvungen att överdosera för att sova. Nej det funkar bara som en liten go tripp då och då.

Magnus Andersson, tidigare kurator vid sprutbytesprogrammet i Malmö, berättar om en gatuprostituerad kvinna som brukade ta en cocktail för att få kraft att gå ner på prostitutionsgatan, ”stritan”. Tog hon bara heroin blev hon ofta sittande kvar i sin bostad allt för länge, vilket skapade problem, eftersom hon måste hinna få ihop pengar till sitt heroin. Kvinnan beskrev att hon brukade ta 2/3 heroin och 1/3 amfetamin i skeden när hon gjorde sin lösning. Sammansättningen på en cocktail är individuell och behöver inte nödvändigtvis vara 50/50. Heroinet ger välbefinnande, amfetaminet vakenhet. Så med en cocktail får man både välbefinnande och blir vaken, vilket kan krävas för att genomföra vissa nödvändiga uppgifter, avslutar Andersson (Intervju 2005). © F ö rfat tarna och S t ud e n t li t t e rat ur

Bengt Svensson är professor i socialt arbete, knuten till Malmö universitet. Han har mött personer med missbruk av heroin och andra opioider ända sedan 1970-talet, först som socialarbetare och sedan som forskare. Bland hans tidigare böcker märks Pundare, jonkare och andra (1996/2007), Narkotikapolitik och narkotikadebatt (2011) och Alkohol- och narkotikaproblem (2017). Petter Karlsson är doktorand i socialt arbete vid Lunds universitet. Han har arbetat som kurator inom beroendevården och som socialsekreterare. Han har särskilt fördjupat sig i det nya opioidmissbruket och vilka vägar ut från problematisk opioidanvändning som används i dag.

MISSBRUK AV HEROIN OCH ANDRA OPIOIDER Denna bok bygger på aktuell forskning om opioidmissbruk i dess olika former och om lösningar för personer som fastnat i ett opioidmissbruk. Utifrån forskningen besvarar vi frågor som: Varför börjar unga människor använda dessa preparat? Varför är det så svårt att sluta när man har blivit beroende av opioider? Hur ser framgångsrik behandling ut? Under de senaste tjugo åren har olika opioidpreparat som har liknande effekter som heroin i allt större utsträckning börjat användas som berusningsmedel, främst av unga människor. Heroin har rykte om sig att vara en mycket farlig drog, vilket bekräftas av en omfattande forskning, men de nya preparaten har inte alltid samma negativa laddning. Ändå har riskerna med användningen blivit allt tydligare, exempelvis i form av dödliga överdoser. Missbruk av heroin och andra opioider är en kunskapskälla för alla som behöver skaffa sig specialkunskaper inom området – socialarbetare, sjukvårdspersonal, anställda inom skola, fritidssektor, polis, tull och kriminalvård. En annan viktig målgrupp är anhöriga till personer som har en problematisk opioidanvändning, som vill öka sina kunskaper om opioider för att på ett bättre sätt hjälpa sina nära. Även den som själv använder opioider hoppas vi ska kunna dra nytta av boken, i förståelsen av de risker som användningen medför och i valet av vårdalternativ. Art.nr 32176

studentlitteratur.se