9789127824065 by Smakprov Media AB

KBT fokuserar på hur förändringen ska gå till. Här presenteFoto: Guilford Press

ras för första gången hur dessa båda perspektiv kan förenas så att utfallet av terapin förbättras. Varje kapitel tar upp en central metod i KBT – exempelvis hemuppgifter, självobservation, kognitiv omstrukturering eller färdighetsträning – och går igenom den utifrån strate

Sylvie Na ar är professor och chef för

gierna i MI. Betydelsen av klientens engagemang genom hela

Avdelningen för beteendevetenskap vid Institutionen för allmänmedicin och folkhälsa vid Wayne State University. Hennes forskning handlar om hur MI och KBT kan integreras för att förbättra

den terapeutiska processen lyfts fram. Fallexempel med kli-

hälsobeteenden.

faktiskt behöver välja mellan MI och KBT. Rikligt med dialo-

enter som lider av depression, ångest- och beroendetillstånd samt fetma illustrerar förhållningssättets bredd över diagnoser. Författarna belyser även situationer där behandlaren ger, praktiska övningar och nedladdningsbara arbetsblad gör boken till en oersättlig resurs för både nybörjare och erfarna kliniker. Motiverande samtal och KBT riktar sig till yrkesverksamma samt studerande på grundläggande psykoterapiutbildningar

Foto: Guilford Press

och på avancerande nivå. William R. Miller, en av grundarna till MI, har skrivit bokens förord. Denna svenska utgåva har fackgranskats av leg. psykolog Eva Magoulias och har ett svenskt förord av leg. psykolog Liria Ortiz.

Steven A. Safren är professor i psykologi vid University of Miami. Han har mottagit flera priser för sitt arbete och fått utmärkelser som mentor och lärare. Hans forskning fokuserar främst på hälsorelaterade beteendeinterventioner och adhd hos vuxna.

SY LVIE NA AR & STE VEN A . SAFREN • MOTIVER ANDE SAMTAL OCH KBT

MI lägger fokus på varför en individ väljer förändring, medan

S Y LV IE N A A R & STE VEN A. SAFREN

MOTIVERANDE SAMTAL OCH KBT

För mig är den här boken det efterlängtade svaret på frågor som jag möter nästan varje gång när jag undervisar i motiverande samtal och KBT. Ur bokens svenska förord, av Liria Ortiz

AT T KOMBINER A ME TODER FÖR AT T UPPNÅ FÖR ÄNDRING FÖRORD AV WILLIAM R. MILLER

ISBN 978-91-27-82406-5

9 789127 824065

NoK.NaarSafrenHel.indd Alla sidor

2019-05-13 16:10

mi-kbt.indd 2

2019-05-06 11:28

Innehåll

Om författarna �� 7 Förord till den svenska utgåvan �� 8 Förord �� 11 Referenser 14 Författarnas tack �� 15 Från Sylvie Naar 15

Från Steven A. Safren 16

1 Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi �� 17 MI-andan 23 MI som fyra processer 23 En kort översikt över centrala MI-färdigheter 25 Hur boken är upplagd 26

Rational, synsätt och evidens 17 Varför MI? 18 Varför KBT? 19 Integrera MI och KBT 19 Vilken evidens finns? 21

2 Terapeutisk allians och motivation vid behandlingens början �� 30 Planera 49 Dilemman vid integration av MI och KBT 52

Engagera 32 Fokusera 39 Framkalla 42

3 Bedömning och behandlingsplanering �� 60 Dilemman vid integration av MI och KBT 85

Engagera 62 Fokusera 69 Sammanfatta 72 Framkalla 74 Planera 78

mi-kbt.indd 5

2019-05-06 11:28

4 Självobservation �� 107 Engagera 108 Fokusera 116 Framkalla 118

Planera 121 Dilemman vid integration av MI och KBT 125

5 Kognitiva färdigheter �� 145 Engagera 146 Fokusera 156 Framkalla 158

Planera 161 Dilemman vid integration av MI och KBT 165

6 Färdigheter i beteende- och emotionsreglering �� 178 Problemlösning 178 Beteendeaktivering 179 Emotionell stresstolerans 180 Mindfulness 181 Exponeringsterapi 181 Stimuluskontroll av oro 182 Träning i att stå emot socialt tryck och självsäkerhetsträning 184

Ytterligare färdigheter 185 Engagera 185 Fokusera 188 Framkalla 189 Planera 191 Dilemman vid integration av MI och KBT 195

7 Hemuppgifter och deltagande i sessioner �� 217 Första regeln för hemuppgifter: tala inte om hemuppgifter 218 Missade eller ofullständigt utförda uppgifter 221

Sessionsdeltagande 228 Dilemman vid integration av MI och KBT 231

8 Vidmakthållande av förändring �� 240 Engagera 241 Fokusera 243 Framkalla 246

Planera 251 Dilemman vid integration av MI och KBT 254

9 En integrerad behandlingsmanual �� 261 En integrerad behandlingsmanual 262 Fallbeskrivningar 263 Dilemman vid integration av MI och KBT 272

Utbildning i att integrera MI och KBT 273 Nya frågor 276

Referenser �� 283 Register �� 297

Ägare av denna bok kan ladda ner och skriva ut bokens formulär för an-

vändning med individuella klienter. Dessa finns på www.nok.se/miochkbt (Mer upphovsrättsinformation finns på tryckortssidan.)

mi-kbt.indd 6

2019-05-06 11:28

Om författarna

Sylvie Naar, fil.dr, är professor och chef för avdelningen för beteendevetenskap vid institutionen för allmänmedicin och folkhälsa vid Wayne State University. Hon bedriver forskning om hur man kan använda MI och integrerad MI–KBT för att förbättra hälsobeteenden i många grupper. Ett annat av hennes forskningsområden är hur man lär ut MI på bästa sätt och hur man kan tillämpa arbetssättet inom organisationer. Hon har publicerat över hundra artiklar och är en av författarna till Motiverande samtal – MI med tonåringar och unga vuxna. Sylvie Naar är medlem i Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT) och har hållit kurser både på hemmaplan och internationellt. Steven A. Safren, fil.dr, är professor i psykologi vid University of Miami och medlem av American Board of Professional Psychology (ABPP). Tidigare var han professor i psykologi vid psykiatriska institutionen vid Harvard Medical School och chef för beteendemedicinska kliniken vid Massachusetts General Hospital (MGH). Han har tidigare varit chefredaktör för Cognitive and Behavioral Practice och är biträdande chefredaktör för Journal of Consulting and Clinical Psychology. Av International Association of Providers of AIDS Care har Steven Safren mottagit utmärkelsen Pioneer Award for Outstanding Contributions to HIV Adherence Science/Practice. Han har även fått pris för sina insatser som mentor och utbildare från Division 44 (Society for the Psychological Study of Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Issues) i amerikanska psykologförbundet, Harvard Medical School och Division of Psychology Training vid MGH. Hans forskning och över 260 artiklar handlar främst om hälsorelaterade beteendeinterventioner och adhd hos vuxna. 7

mi-kbt.indd 7

2019-05-06 11:28

Förord till den svenska utgåvan

För mig är den här boken det efterlängtade svaret på frågor som jag möter nästan varje gång när jag undervisar i motiverande samtal, MI, och KBT. Behandlare erfar ofta att det inte räcker att motivera klienter till att bli beredda att göra en förändring – klienterna behöver också handfasta färdigheter för att genomföra förändringen när de väl kommit dit, och för att vidmakthålla den. Tilltron under en utbildning i MI blir nästan alltid stor till att motiverande samtal kan användas för att hjälpa en klient att förflytta sig i förändringsbenägenhet, från att inte vara så beredd till att bli ambivalent och slutligen vara redo att göra förändringen. Det är också vad behandlingsforskningen visar. Men när det gäller att genomföra själva förändringssteget upplever många behandlare att MI inte ger tillräckligt med verktyg. Behandlare inom KBT-fältet ser å sin sida att klienterna inte använder sig av de olika verktyg som erbjuds inom behandlingen om de inte är motiverade att göra det. Samtidigt har man inom det internationella MI-nätverket till min glädje de senaste åren allt oftare diskuterat värdet av att integrera MI och behandlingsinterventioner, särskilt KBT. Till exempel att betrakta MI som en förbehandling till interventioner som är krävande för en klient, vilket gör klienten beroende av en uthållig inre motivation. Eller att använda MI i situationer i en behandling när det uppstår motstånd, eller om klienten blir ambivalent till att gå vidare i behandlingen. Den här boken beskriver utförligt och för första gången på svenska hur det kan göras när en förändringsprocess innefattar att behandlaren använder både MI och KBT. Författarna har ett upplägg som närmast kan beskrivas som transdiagnostiskt, något som också har blivit allt vanligare inom området beteendeförändring de senaste åren. 8

mi-kbt.indd 8

2019-05-06 11:28

Transdiagnostiska eller övergripande behandlingsmodeller definieras i boken som ”behandlingar som tillämpar samma underliggande behandlingsprinciper vid alla tillstånd eller beteenden i stället för att ge olika specifika behandlingar för olika tillstånd. Modellen individualiseras i stället under själva behandlingsplaneringen.” Detta är också unikt med den här boken. Det transdiagnostiska perspektivet har alla förutsättningar för att bli ledande, tycker jag, men detta får forskningen och framtiden visa. Författarna Sylvie Naar och Steven Safren är båda psykologiprofessorer vid amerikanska universitet. Boken är föredömligt förankrad i forskningsstudier, och även i författarnas pågående egna forskning inom området. Boken är inte en lärobok i motiverande samtal, vilket författarna är noga med att påpeka. Fokus är i stället hur för läsaren förväntat bekanta förhållningssätt och samtalsfärdigheter i motiverande samtal kan integreras med arbetssätten inom KBT. Från bedömning och behandlingsplanering till strategier för vidmakthållande av en inledd förändring. Däremot presenterar författarna utförligt de olika stegen i en tänkt KBT-intervention. Boken innehåller ett stort antal instruktiva formulär att använda i sessioner med en klient, på olika nivåer och i olika steg. Totalt finns ett trettiotal formulär som ger tips och stöd vid ett KBT-baserat arbetssätt: från att erbjuda klienten att medverka i en första funktionell analys, till att föra matdagbok – bara för att nämna två exempel. Boken är generös med fallbeskrivningar och dialoger, vilka knyter an till en klinisk vardag som många behandlare inom socialtjänst och psykiatri kan känna igen sig i. Här illustreras oro och nedstämdhet, substansbrukssyndrom och riskbeteenden för ohälsa, dåliga matvanor och brist på fysisk aktivitet. Andra pedagogiska kvaliteter är att det till varje kapitel finns övningar för att tillämpa sina MI-färdigheter i olika skeden i en KBT-baserad intervention: att motivera klienter till att göra beteendeexperiment som innehåller exponering, att använda mer funktionella färdigheter, och, inte minst, att göra hemuppgifter. Det är uppenbart att detta är en bok som är skriven av två erfarna och luttrade kliniker. Författarna tvekar inte att hävda att det utifrån befintlig behandlingsforskning och egen klinisk erfarenhet nästan alltid är möjligt att Förord till den svenska utgåvan 9

mi-kbt.indd 9

2019-05-06 11:28

utan problem integrera MI och KBT. Och att MI och KBT förstärker varandra och blir mer verksamma om de används integrerat än var för sig. Men författarna ryggar inte heller för att beskriva hur det ibland kan uppstå konflikter mellan metoderna och att behandlaren ibland helt enkelt måste välja vilken metod, MI eller KBT, som ska råda i vissa situationer. I varje kapitel finns ett avslutande avsnitt om dilemman vid integration av MI och KBT: det är både hedervärt och klokt att även nämna detta. Det hjälper behandlare att kunna förstå både integrationens spännande möjligheter, men också att bli uppmärksamma på de begränsningar som trots allt finns. Vilka kan då ha glädje och nytta av denna bok? En ganska stor krets vill jag hävda. Naturligtvis terapeuter och behandlare som arbetar med KBT-baserade interventioner, ibland i form av psykoterapier, ibland i form av korta interventioner eller med grupper och som vill utveckla sitt sätt att använda MI inom ramen för detta ännu ett steg. Men även MI-kunniga behandlare, till exempel inom kommunernas socialpsykiatri och beroendevård eller på HVB-hem och i gruppboenden, som inte identifierar sig som terapeuter, men som ändå i hög grad arbetar med träning av kognitiva färdigheter och beteendefärdigheter. Liria Ortiz Leg. psykolog, leg. psykoterapeut och vinnare av Stora Psykologpriset 2017. Medlem i MINT, Motivational Interviewing Network of Trainers och med lång erfarenhet av att tillämpa och utbilda i MI och KBT. Författare till flera böcker om MI och KBT. Stockholm, april 2019

mi-kbt.indd 10

Förord till den svenska utgåvan

2019-05-06 11:28

Förord

Vid första anblicken kan det verka som att motiverande samtal (MI)

och kognitiv beteendeterapi (KBT) bygger på helt olika synsätt. Arbetssättet i KBT är ofta styrande och utgår från ett experttänkande – det vill säga terapeuten har det klienten saknar (färdigheter, kunskap, rationellt tänkande) och uppgiften är att ge klienten det: ”Jag har det du behöver, och jag kommer att ge det till dig.” MI däremot handlar inte om att ge klienten något. Det är ett sätt att hämta fram det som redan finns inom personen: motivation, insikter, klokhet och idéer. Vad kunde vara mer olika? För mig står det ändå klart att MI och KBT inte bara är kompatibla utan kompletterar varandra. Jag gick min grundutbildning i klinisk psykologi vid University of Oregon där meningen var att vi studenter skulle bli evidensbaserade beteendeterapeuter. Ändå utgjordes andra utbildningsåret av en obligatorisk praktikperiod där vi skulle lära oss att arbeta med klienter, och av en lycklig tillfällighet ville ingen från beteendepsykologiska institutionen ansvara för praktiken detta år. Så de vände sig till den psykologiska institution som ansvarar för rådgivande psykologi och kallade in en forskare som ägnade året åt att undervisa oss om Carl Rogers personcentrerade metod och synsätt innan vi började praktisera beteendeterapi på allvar (Gilmore, 1973). Följande år kämpade jag med att lära mig beteendeinriktad familjeterapi. Det innebar att jag arbetade under handledning av en lärare som hade fått sin utbildning hos Gerald Patterson, en portalfigur när det gällde hur sociala inlärningsmetoder kan användas i föräldrarollen (Patterson, 1975). Med stark tonvikt på positiv förstärkning undervisade vi föräldrar i hur de kunde belöna barnens beteenden med guldstjär11

mi-kbt.indd 11

2019-05-06 11:28

nor på diagram (Miller & Danaher, 1976). Alltsammans var mycket logiskt, med strikt strukturerade hemuppgifter. Problemet var, som beteendeterapeuterna snabbt blev varse, att människor ofta inte gör sina hemuppgifter. Det gick trögt. Sedan gjorde vi ett studiebesök på Oregon Research Institute för att se Patterson arbeta med en familj. När vi satt där bakom envägsspegeln slog det mig att han gjorde många saker med familjen som han inte hade beskrivit i sin omfattande forskning och alla handböcker. Han var varm, sympatisk, rolig och personlig, och han lyssnade noga på vad både föräldrar och barn sa. Man skulle kunna göra vad som helst för den här mannen (så goda var hans interpersonella färdigheter) och jag tänkte: ”Aha, det är så man gör!” Jag återvände till den psykologiska kliniken och började använda de färdigheter i att lyssna som jag hade tillägnat mig, vilket ledde till att beteendeterapin började fungera för mig. Jerry Patterson själv blev längre fram mycket intresserad av begreppet motstånd och principerna för det interpersonella inflytandet i beteendeterapi och bidrog med banbrytande forskning i ämnet (Patterson & Forgatch, 1985; Patterson & Chamberlain, 1994). Under årens lopp utvecklade jag ett sätt att praktisera beteendeterapi på ett personcentrerat sätt. Jag tyckte helt enkelt att de verkade passa ihop. När jag började undervisa på doktorandprogrammet vid University of New Mexico utbildade jag studenterna i både beteendeterapi och ett rogerianskt förhållningssätt. Hade det någon betydelse hur skickliga rådgivarna var på att lyssna på sina klienter medan de praktiserade manualbaserad beteendeterapi? I ett kliniskt försök med personer med alkoholproblem fördelade vi slumpmässigt klienterna på nio olika terapeuter och observerade via envägsspeglar hur de arbetade. Klienterna till de mest empatiska terapeuterna lyckades långt bättre med att minska sin alkoholkonsumtion än de vars terapeuter hade låg empati. Efter sex månader kunde vi förklara två tredjedelar av variansen i klienternas alkoholkonsumtion utifrån graden av empatisk förmåga hos terapeuter som sades praktisera samma beteende terapi (Miller, Taylor & West, 1980), en effekt som kvarstod vid en uppföljning efter två år (Miller & Baca, 1983). Året efter publicerade Steve Valle (1981) liknande resultat: att återfallsfrekvensen under två års uppföljning var två till fyra gånger högre för klienter som hade terapeuter med bristande förmåga att arbeta personcentrerat än för klienter i samma program som hade haft turen att få terapeuter med god interpersonell förmåga. När en grupp norska psykologer bad mig visa hur jag arbetade med 12 Förord

mi-kbt.indd 12

2019-05-06 11:28

människor med alkoholproblem använde jag naturligtvis en kombination av ett rogerianskt arbetssätt och KBT-metoder. Det var ur dessa diskussioner som MI växte fram (Miller, 1983). I början tänkte jag mig MI som en inledning till behandling, något man kunde göra innan man började med KBT för att ”komma i startläge” (Miller, 1983). Till vår stora förvåning fann vi snart att en kort MI-intervention ofta räckte för att få människor att påbörja beteendeförändring utan ytterligare behandling. Därefter har vi fortsatt att undersöka hur traditionell, manualbaserad KBT kan praktiseras och integreras med MI (Longabaugh, Zweben, LoCastro & Miller, 2005; Meyers & Smith, 1995). Med den här boken tar integrationen av MI och KBT ett kliv framåt. Jag tror att beteendeterapeuter har ägnat alldeles för lite uppmärksamhet åt den betydande inverkan som interpersonella färdigheter och den terapeutiska relationen har på behandlingsengagemang, retention, följsamhet och utfall. Det har bland annat lett till den våldsamma debatten om ”evidensbaserade” kontra ”generella” faktorer (i till exempel Norcross, 2011). Förespråkare för ett personcentrerat arbetssätt skulle i sin tur kunna kritiseras för att ha ägnat alltför lite uppmärksamhet åt empirisk vetenskap under senare år, fast det var Carl Rogers själv som var först med både processforskning och utfallsforskning inom psykoterapi. Ur ett MI-perspektiv är detta helt klart en fråga om både och (Miller & Moyers, 2015). En evidensbaserad behandling kan inte särskiljas från den person som ger den, lika lite som en tävlingsbil kan särskiljas från sin förare eller en kock från kvaliteten på en måltid. Det som sägs vara ”generella” faktorer som påverkar utfallet, som terapeutens empati (Truax & Carkhuff, 1967), kanske inte är särskilt generella i praktiken och om vi kallar dem ”icke- specifika” betyder det bara att vi inte har gjort vår hemläxa. Det är – sedan länge – dags att specificera, mäta, studera och undervisa om interpersonella faktorer som kan ha en så stor inverkan på behandlingsresultatet. MI och KBT är kanske som olja och vatten. Mitt projektarbete i kemi i high school var att studera emulgerande ämnen som gör det möjligt att förena olja och vatten. Det var ett förebud om vad som skulle komma. Den här boken är ett emulgeringsmedel. William R. Miller, fil.dr Professor emeritus i psykologi och psykiatri University of New Mexico Förord 13

mi-kbt.indd 13

2019-05-06 11:28

Referenser Gilmore, S.K. (1973). The counselor-in-training. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Longabaugh, R., Zweben, A., LoCastro, J.S. & Miller, W.R. (2005). Origins, issues and options in the development of the combined behavioral intervention. Journal of Studies on Alcohol (Supplement), 15, 179–187. Meyers, R.J. & Smith, J.E. (1995). Clinical guide to alcohol treatment: The community reinforcement approach. New York: Guilford Press. Miller, W.R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy, 11, 147–172. Miller, W.R. & Baca, L.M. (1983). Two-year follow-up of bibliotherapy and therapist-directed controlled drinking training for problem drinkers. Behavior Therapy, 14, 441–448. Miller, W.R. & Danaher, B.G. (1976). Maintenance in parent training. I: J.D. Krumboltz & C.E. Thoresen (red.), Counseling methods (s. 434–444). New York: Holt, Rinehart & Winston. Miller, W.R. & Moyers, T.B. (2015). The forest and the trees: Relational and specific factors in addiction treatment. Addiction, 110, 401–413. Miller, W.R., Taylor, C.A. & West, J.C. (1980). Focused versus broad spectrum behavior therapy for problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 590–601. Norcross, J.C. (red.). (2011). Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (2 utg.). New York: Oxford University Press. Patterson, G.R. (1975). Families: Applications of social learning to family life (rev. utg.). Champaign, IL: Research Press. Patterson, G.R. & Chamberlain, P. (1994). A functional analysis of resistance during patient training therapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 1, 53–70. Patterson, G.R. & Forgatch, M.S. (1985). Therapist behavior as a determinant for client noncompliance: A paradox for the behavior modifier. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 846–851. Truax, C.B. & Carkhuff, R.R. (1967). Toward effective counseling and psychotherapy. Chicago: Aldine. Valle, S.K. (1981). Interpersonal functioning of alcoholism counselors and treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol, 42, 783–790. 14 Förord

mi-kbt.indd 14

2019-05-06 11:28

Författarnas tack

varit oss till hjälp och stöd under förarbetet, skrivandet och framställningen av den här boken, som vi hoppas kommer att vara av stort värde för alla som arbetar inom hälso- och sjukvård och för våra klienter. Det första tacket går till Jeffrey Parsons vid Hunter College som sammanförde oss, vilket blev början på en stimulerande och underbar arbetsrelation och vänskap. Personalen vid The Guilford Press, och i synnerhet Jim Nageotte, har varit ett oerhört stöd under hela processen genom att delge oss sina synpunkter på bokens utformning och bidra till att göra den så användarvänlig som möjligt. Ett särskilt tack till Lisa Todd för att hon hjälpt till att färdigställa övningarna. William (Bill) Miller och Steven Rollnick uppmuntrade oss redan från början att åta oss projektet, och Bill har varit en utmärkt redaktör och viktig resurs under hela processen genom att ge oss sina synpunkter på våra idéer, gå igenom kapitel med avseende på innehåll och läsbarhet och se till att vi varit trogna mot den övergripande MI-modellen. Vi vill tacka alla som

Från Sylvie Naar Till Maurice som visade mig styrkan i förändring. Till Linda Greer Clark som hjälpte mig att få erfarenhet av KBT medan jag skrev den här boken. Till mina barn, Leah och Alex, som alltid finns vid min sida när jag strävar efter att hitta balansen mellan arbete och privatliv. Till min familj som tror att jag kan göra vad som helst. 15

mi-kbt.indd 15

2019-05-06 11:28

Till alla som medverkat i mina studier och som lärde mig allt som den här boken har att erbjuda. Till sist vill jag tacka Steve Safren, som inte tvekade att kasta sig in i detta trots många andra åtaganden och livsförändringar, och som har varit en klippa under hela processen.

Från Steven A. Safren Förutom de som tackats ovan vill jag rikta ett varmt tack till min make, William Pirl, för att han alltid är ett stöd för mig och mitt arbete. Den här boken och många andra aspekter av mitt arbete skulle inte ha varit möjliga utan honom. Jag skulle också vilja nämna våra två söner, Jared Safren och Seth Safren, som hjälper mig att se världen ur ett nytt perspektiv varje dag och som jag älskar av hela mitt hjärta. ( Jag tror att de kommer att få en kick av att se sina namn tryckta i den här boken! Hej, Jared! Hej, Seth!) Jag inspireras också oavbrutet av mina nuvarande och tidigare elever som gör mitt arbete så givande och fyllt av glädje. Mina professionella mentorer har alla haft ett otroligt inflytande på mig på olika sätt och vid olika tidpunkter i min utveckling. Här nämner jag bara Richard Heimberg, Michael Otto och Kenneth Mayer, men det finns många fler. Sist men inte minst vill jag tacka Sylvie Naar för att hon bjöd in mig att arbeta med henne i det här projektet och för att jag av henne har fått lära mig så otroligt mycket om MI och om att förändra hälsorelaterade beteenden. Att skriva den här boken tillsammans med henne har verkligen format hur jag nu ser på interventioner för beteendeförändring, vilket kommer att ha betydelse för mina nuvarande och kommande kliniska forskningsprojekt och hur jag handleder mina studenter när de arbetar med komplexa psykologiska och beteendemässiga hälsofrågor. Ett stort tack, Sylvie!

mi-kbt.indd 16

Författarnas tack

2019-05-06 11:28

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi

Rational, synsätt och evidens Inom området beteendeförändring har det under det senaste decenniet växt fram ett intresse för att integrera olika former av evidensbaserade behandlingar genom att deras generella faktorer och gemensamma element har identifierats och börjat tillämpas på många olika beteenden (Abraham & Michie, 2008; Chorpita, Becker, Daleiden & Hamilton, 2007; Fixsen, Naoom, Blase, Friedman & Wallace, 2005). Med ”generella faktorer” avses de personliga, interpersonella och andra processer som är en del av alla psykosociala behandlingar – till exempel terapeutisk allians, empati och optimism. Det är dessa processer som utöver de specifika behandlingsteknikerna svarar för en stor del av behandlingsresultatet. Med ”gemensamma element” avses de komponenter i evidensbaserad klinisk praktik som förekommer i alla typer av behandlingsmodeller – till exempel självobservation, kognitiv omstrukturering och träning i att stå emot socialt tryck (Barth et al., 2012). Forskare har på senare år förespråkat studiet av processer som förekommer vid alla sjukdomar, ett paradigm som stämmer väl överens med intresset för gemensamma element och faktorer i behandling (Bickel & Mueller, 2009; Norton, 2012). Genom att identifiera gemensamma element och relationella faktorer och tillämpa dem vid olika beteenden och symtom (särskilt anpassade till symtomkluster om så 17

mi-kbt.indd 17

2019-05-06 11:29

krävs), kan vi bidra till större spridning av evidensbaserade behandlingar och förenkla och förbättra implementeringen och utbildningen. Det här synsättet gör det lättare att inrikta sig på vanliga typer av samsjuklighet och många typer av beteendeförändring. ”Transdia gnostiska” eller övergripande behandlingsmodeller som Unified Protocol (UP) definieras som behandlingar som tillämpar samma underliggande behandlingsprinciper vid alla tillstånd eller beteenden i stället för att ge olika specifika behandlingar för olika tillstånd (McEvoy, Nathan & Norton, 2009). Modellen individualiseras i stället under själva behandlingsplaneringen. Genom att identifiera Termen ”unified” har också använts om gemensamma element övergripande behandlingsplaner som är och relationella faktorer inriktade på psykisk och fysisk ohälsa och tillämpa dem vid olika som depression, bristande följsamhet med läkemedelsbehandling, fetma och beteenden och symtom kan vi förbättra implementeringen substansbruk. Vi menar att integration och ta itu med vanliga av motiverande samtal (MI, Motivatiotyper av samsjuklighet. nal Interviewing) och kognitiv beteendeterapi (KBT) kan fungera som en övergripande behandlingsmetod för att förbättra människors psykiska och fysiska hälsa, och det är därför vi har skrivit den här boken.

Varför MI? MI är en samarbetsinriktad samtalsform som syftar till att stärka en persons egen (inre) motivation och åtagande om förändring. MI har studerats empiriskt i över trettio år och visat sig vara en nyskapande, evidensbaserad, framgångsrik interventionsmetod när det gäller att underlätta positiv beteendeförändring. Den används alltmer vid behandling av såväl substansmissbruk som psykisk ohälsa liksom inom primärvården och specialistvården. MI klargör kommunikationsbeteenden som ligger under de relationella faktorerna i psykoterapi och ger alltså en grund för kommunikationen mellan klient och behandlare i många olika sammanhang.

mi-kbt.indd 18

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi

2019-05-06 11:29

Varför KBT? I KBT fokuserar man på att förändra maladaptiva tankar och beteenden som vidmakthåller symtom och stör individens sätt att fungera. KBT är en av de mest vitt spridda evidensbaserade behandlingsmetoderna och används vid många olika diagnoser som depression, ångest, substansbruk, adhd och fetma (Tolin, 2010). KBT innebär hårt arbete för klienterna! Det krävs övningar under sessionen och hemuppgifter mellan sessionerna, uppgifter som handlar om att göra förändringar på områden som tidigare har varit svåra för klienterna att bemästra. Det är därför experter (Driessen & Hollon, 2011) säger att MI kan få KBT att fungera bättre genom att beskriva strategier som bygger upp klienternas egen motivation att jobba hårt. Därigenom kan du som terapeut slippa vara ”boven” i denna process. Även om det finns mycket stark evidens för att KBT leder till förändring (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang, 2012), är det också ett faktum att många inte svarar på behandlingen, inte fullgör hemuppgifterna, avbryter behandlingen i förtid eller inte lyckas vidmakthålla förändringen efter inledande framsteg (LeBeau, Davies, Culver & Craske, 2013; Naar-King, Earnshaw & Breckon, 2013). Experter inom både KBT och MI har menat att detta åtminstone delvis kan bero på att vissa KBT-metoder inte specificerar de färdigheter som krävs för att stödja behandlarens relation med klienten och inte hjälper behandlare att stärka förändringsmotivationen såväl i inledningen av som under själva behandlingen (Driessen & Hollon, 2011; Miller & Moyers, 2015). Att integrera MI och KBT kan alltså bidra både till att öka antalet som initialt svarar på behandlingen och till att förändringen vidmakthålls efter att behandlingen avslutats. MI kan få KBT att fungera bättre!

Integrera MI och KBT MI utvecklades ursprungligen för att skapa motivation för en inledande förändring, så det är först på senare år som man har börjat utveckla MI-strategier för att genomföra och vidmakthålla förändring (Miller & Rollnick, 2012). Miller och Rollnick (2002) konstaterar att när man väl har fått till stånd motivation för förändring kan det vara dags att övergå till mer handlingsorienterade behandlingar som KBT. Att inIntegration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi 19

mi-kbt.indd 19

2019-05-06 11:29

förliva mer handlingsorienterade behandlingar kan således stärka de beteendeförändringar som MI har bidragit till att initiera. Men motivationen varierar ändå i styrka och riktning under genomförandet och vidmakthållandet av förändring, vilket tyder på att man genom att integrera MI och KBT kan skapa en beteendebehandling som är mer verksam än någon av strategierna var och en för sig. Westra och Arkowitz (2011) diskuteAtt integrera MI och KBT kan rar flera olika sätt att kombinera MI och KBT. MI kan för det första användas som skapa en beteendebehandling som är mer verksam än en kort förbehandling för att bygga upp någon av strategierna klientens motivation för en intervention var och en för sig. som omfattar många sessioner. För det andra kan MI tillämpas i speciella situationer under KBT när det uppstår dissonans eller klienten uttrycker ambivalens. För det tredje kan MI tjäna som ett integrativt ramverk inom vilket andra interventioner, som KBT-strategier, skulle kunna tillämpas. I den här boken beskrivs alla tre sätten med hjälp av begrepp från Miller och Rollnick (2012), vilka kan tillämpas på olika beteenden och svårigheter. Därigenom kan boken användas som början till en transdiagnostisk modell för att ta itu med olika slags förändringsprocesser med både MI och KBT som grund. Boken är baserad på det växande antalet forskningsstudier och kliniska tillämpningar av MI integrerat med KBT-metoder (däribland vårt eget pågående arbete), och den redogör för de kliniska färdigheter som krävs för att ge denna integrerade behandling. Vi försöker också beskriva när det är möjligt att integrera MI och KBT utan problem och när det kan finnas konflikter mellan metoderna (se figur 1.1.) I sin analys av ett av de fåtal försök som gjorts att använda MI som ett integrativt ramverk för behandling med KBT, konstaterar Moyers och Houck (2011) att MI och KBT inte alltid går att förena utan problem. Det finns tillfällen när metoderna kommer i konflikt med varandra och behandlaren måste välja vilken metod som ska råda. I dessa fall kommer vi i den här boken inte att försöka välja sida, utan snarare belysa vilka alternativ som finns i avsnitten med rubriken ”Dilemman vid integration av MI och KBT” i slutet av kapitel 2–8.

mi-kbt.indd 20

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi

2019-05-06 11:29

Motiverande samtal

INTEGRATION

Behandling med kognitiv beteendeterapi

Figur 1.1. Integration av MI och KBT .

Vilken evidens finns? Många studier tyder på att en kombination av MI och KBT är effektivare än vanlig vård på många områden av beteendeförändring. Det gäller bland annat ångest (Westra, Arkowitz & Dozois, 2009), depression med och utan samtidigt substansbruk (Riper et al., 2014), kokainbruk (McKee et al., 2007), marijuanabruk (Babor, 2004), rökavvänjning (Heckman, Egleston & Hofmann, 2010), följsamhet med läkemedelsbehandling (Spoelstra, Schueller, Hilton & Ridenour, 2015) och viktrelaterade beteenden (Naar-King et al., 2016). Det finns dock mycket mindre kunskap om huruvida endera behandlingen var för sig är effektivare än en kombinerad behandlingsmetod. De få studier som finns av MI plus KBT jämfört med enbart MI har alla varit inriktade på substansbruk och tyder på att den kombinerade behandlingen ofta, men inte alltid, är effektivare än enbart MI (Moyers & Houck, 2011). I en metaanalys (Hettema, Steele & Miller, 2005) var effekten av MI större och varade längre när MI kombinerades med en annan aktiv behandling än när enbart MI användes. När man i ett antal publicerade studier jämförde några få sessioner med MI som förbehandling till KBT med enbart KBT fann man att resultaten förbättrades för följande tillstånd när man lade till MI: alkoholbruk (Connors, Walitzer & Derman, 2002), kokainbruk (Stotts, Schmitz, Rhoades & Grabowski, 2001), generaliserat ångestsyndrom (Westra et al., 2009; Westra & Dozois, Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi 21

mi-kbt.indd 21

2019-05-06 11:29

2006) samt beteendeproblem hos barn (Nock & Kazdin, 2005). Hittills finns inga studier som har jämfört enbart KBT med en modell där MI och KBT integreras (det vill säga där MI inte bara är en förbehandling utan är integrerad under hela behandlingen). Två kvalitativa studier har dock visat att behandlare med hög empati fick bättre resultat än de med låg empati när båda grupperna använde beteendeterapi för behandling av alkoholbruk (Miller, Taylor & West, 1980; Valle, 1981). I en nyare kvalitativ studie jämfördes klienters uppfattningar om KBT-terapeuter med mer respektive mindre positiva resultat. KBT-terapeuterna med mer positiva resultat upplevdes av klienterna som mer inspirerande och samarbetsinriktade, de utnyttjade klientens sakkunskap och deltog mer aktivt i behandlingsprocessen (Kertres, Westra & Aviram, 2009). Som kommer att framgå nedan visade dessa terapeuter prov på MI-andan. Hittills har studier av transdiagnostiska behandlingar vanligen varit fokuserade på emotionella störningar som olika ångestdiagnoser och depression, ofta KBT-baserade med MI som förbehandling för att öka engagemanget (Folkman, 2011). En genomgång av dessa studier (McEvoy et al., 2009) tydde på att transdiagnostiska behandlingar är förknippade med symtomförbättring jämfört med väntelistkontroller. De transdiagnostiska behandlingar som granskades inbegrep vanligen KBT-element som psykoedukation, kognitiv omstrukturering, copingfärdigheter, exponering, avslappningsträning och beteendeaktivering. Transdiagnostiska behandlingar tycktes ha liknande effektstorlekar som diagnosspecifika behandlingar, och det fanns viss evidens för att transdiagnostiska behandlingar som var fokuserade på en viss uppsättning problem hade positiva effekter på samtidiga störningar eller andra områden av beteendeförändring. Vid tiden för den genomgång som gjordes av McEvoy och kolleger (2009) fanns det inga studier som jämförde en transdiagnostisk behandling direkt med diagnosspecifika behandlingar. En senare studie (Norton, 2012) jämförde dock en transdiagnostisk grupp-KBT för ångestsyndrom (omfattande psykoedukation, självobservation, kognitiv omstrukturering och exponering) med avslappningsträning och fann likvärdiga effekter, även om den transdiagnostiska behandlingen hade lägre avhoppsfrekvens. Det börjar växa fram transdiagnostiska behandlingar för affektiva störningar med samtidigt substansbruk (Osilla, Hepner, Muñoz, Woo & Watkins, 2009). Den här boken visar att transdiagnostiska behandlingar inte bara kan användas inom området psykisk ohälsa utan också när 22

mi-kbt.indd 22

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi

2019-05-06 11:29

det gäller substansbruk och ohälsobeteenden. Den gör det genom att beskriva ett sätt att integrera MI, som grunden för relationella faktorer, med de gemensamma elementen i KBT. Dessa kan användas i arbetet med olika typer av beteendeförändring och symtomlindring för att förbättra människors psykiska och fysiska hälsa.

MI-andan MI är inte bara en uppsättning tekniker utan ett sätt att interagera med människor. Grunden för MI är dess anda. Enligt Miller och Rollnick (2012) består MI-andan av fyra sinsemellan relaterade element: 1) partnerskap, 2) acceptans, 3) medkänsla, 4) framkallande.* Partnerskap är en samarbetsinriktad, vägledande relation där behandlaren och klienten går sida vid sida i stället för att den ena går framför den andra. Acceptans handlar om att stödja personens autonomi och därigenom understryka sin respekt för klientens rätt till självbestämmande och valfrihet. Acceptans innefattar också att förmedla äkta empati och stödja den upplevda självförmågan med en genuin uppskattning av personens MI är inte bara en uppsättning tekniker utan ett sätt att inneboende värde och en bekräftande interagera med människor. hållning. Medkänsla är en stark vilja att verka för andras väl, men det är inte detsamma som personliga känslor som sympati och identifikation. Framkallande bygger på synsättet att klienten har en inneboende klokhet, styrka och vilja till förändring som det är behandlarens uppgift att få fram, i stället för att som i KBT utgå ifrån att det handlar om en brist hos klienten som behandlaren måste rätta till.

MI som fyra processer Förutom ovanstående fyra element bygger MI på fyra processer: 1) engagerande, 2) fokuserande, 3) framkallande, 4) planerande. Dessa går i varandra och behöver inte nödvändigtvis komma i en viss följd. Alla * På engelska används akronymen PACE för partnership, acceptance, compassion, evocation. Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi 23

mi-kbt.indd 23

2019-05-06 11:29

de fyra processerna kan finnas med i varje enskild session; längre fram kommer vi att diskutera hur alla fyra finns med i olika komponenter av KBT när behandlaren arbetar med en integrerad MI–KBT-metod. Processerna hjälper behandlaren att strukturera sina tankar om en session. Den engagerande processen syftar till att skapa en god relation med klienten och förståelse för klientens problem. Varför funderar personen på förändring och vad är det som står i vägen? Eller varför funderar personen inte på förändring? Här handlar det om att skapa en arbetsrelation, en terapeutisk allians. Även om en stark arbetsallians är grunden för alla typer av interventioner och genomgående diskuteras i KBT-litteraturen, går man sällan närmare in på vilka kommunikativa beteenden som krävs av behandlaren för att främja alliansen och ta itu med sprickor i den. MI beskriver dessa beteenden. Den fokuserande processen innebär att en behandlare och en klient klargör samtalets riktning och mål. Riktningen och de därmed förknippade målen handlar ofta om att förändra beteenden, men det behöver inte vara så. Fokus kan ligga på ett val (till exempel förlåtelse eller byte av jobb) eller på en inre process (till exempel tolerans, acceptans). Fokuseringsprocessen innebär mer än att bestämma en agenda eller planera en behandling med en lista av mål eller uppgifter. Det är processen att tillsammans bestämma vad samtalet ska handla om, vilket kan innefatta såväl mål och uppgifter som tankar, känslor och svårigheter. Den framkallande processen handlar om att få fram klientens egna ord om förändring så att hen själv argumenterar för förändring i stället för att hjälparen gör det åt klienten. Syftet är att bygga upp klientens inre motivation att göra något åt målbeteendet eller målproblemet. I MI görs detta genom att framkalla och verbalt förstärka förändringsprat med den typ av reflektioner och bekräftelser som beskrivs nedan. Förändring drivs av en persons önskan, förmåga, skäl eller behov av att få till stånd förändring och inte av någon annans. Detta är centralt i MI och särskilt relevant för KBT. Vanligen presenterar behandlaren rationalen för behandlingskomponenter, förklarar varför vissa färdigheter eller relevanta hemuppgifter är viktiga och/eller försöker understryka de negativa konsekvenserna av aktuella tankar och beteenden. Ändå är de flesta människor mer benägna att tro vad de säger till sig själva än vad andra talar om för dem. Framkallande kan strida mot den naturliga instinkten att ”hjälpa” 24

mi-kbt.indd 24

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi

2019-05-06 11:29

klienter genom att rätta det man tolkar som ett felaktigt resonemang eller dåligt beslutsfattande eller genom att komma med råd som de inte bett om. Miller och Rollnick (2002, 2012) kallar detta fenomen för rättningsreflexen, den mänskliga tendensen att rätta till saker som uppfattas som fel. Den här tendensen tar sig ofta uttryck i att man föreslår lösningar på problem och ger råd alltför tidigt, vilket hindrar klienter från att vara aktivt engagerade i sin egen behandlingsprocess och leder till andra former av bristande engagemang (till exempel att klienter börjar argumentera emot förändring eller undviker att utföra sina hemuppgifter). Detta är ett dilemma för KBT-terapeuter eftersom psykoedukation om ett psykiskt problem följt av färdighetsträning brukar vara de centrala behandlingsinslagen. Hur stark förändringsmotivationen är beror på hur viktig förändringen är för klienten och hens självförtroende när det gäller att genomföra den. MI-färdigheter är inriktade på båda dessa aspekter av motivation och stöder klientens egen förändringsmotivation även när behandlaren tillhandahåller relevant information eller färdighetsträning. Ambivalens innebär att klienten tvekar mellan förändring och icke-förändring, och den planerande processen inleds när vågskålen tippar över mot förändring. Samtalet övergår naturligt i yttranden om ett möjligt åtagande om förändring och förslag till handlingsplan. Enligt Miller och Rollnick (2012) ingår processen att förverkliga förändringsplaner och genomföra och vidmakthålla förändring (målen för KBT-element) i planeringsprocessen.

En kort översikt över centrala MI-färdigheter I MI används en uppsättning centrala kommunikationsfärdigheter, i enlighet med MI-andan, för att främja de fyra processer som beskrivits ovan. Dessa färdigheter är: ställa öppna frågor, bekräfta, komma med reflektiva uttalanden, sammanfatta samt informera och ge råd. De centrala färdigheter som krävs för integration av MI och KBT är reflektiva uttalanden och öppna frågor. Vi kommer att visa hur dessa används på olika sätt för olika syften. Reflektiva uttalanden används för att förmedla äkta empati och testa hypoteser om hur klienten upplever världen. De innebär att behandlaren förklarar för klienten vad hen hört, kanske med lite förändrad betoning eller innebörd. Reflektiva Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi 25

mi-kbt.indd 25

2019-05-06 11:29

uttalanden används också för att förstärka eller lyfta fram komponenter i samtalet av strategiska skäl (till exempel för att utforska ambivalens eller stärka motivationen). De kan även vara bekräftande eftersom de utgör reflektioner av det personen sagt som betonar hens styrkor och ansträngningar. Behandlaren kan använda en kedja av reflektioner för att sammanfatta vad klienten har sagt. Kedjan kan binda samman tidigare punkter, betona övergången från ambivalens till förändring och användas för att övergå till andra delar av samtalet. Även om en betydande del av kommunikationen kan vara ett resultat av enbart reflektiva uttalanden kan öppna frågor bidra ytterligare till att framkalla personens åsikter, svårigheter och drivkrafter. I MI underlättar du samtalet med öppna frågor och använder i så liten utsträckning som möjligt slutna frågor som kan besvaras med ett enda ord. Frågor och reflektioner kan också användas för att ge information och råd på MI-sätt. Längre fram i boken kommer du att se hur sekvensen ”fråga–informera–fråga–reflektera” tjänar detta syfte. Först och främst ber du om tillåtelse att ge information och framkalla personens intresse för och kunskap om ämnet. Därnäst ger du information eller råd i små bitar som är lätta att ta till sig. Sedan framkallar du klientens reaktion och speglar reaktionen. Detta utgör en kort beskrivning av hur MI specificerar vad du säger, hur du säger det och när du säger det. Återstoden av boken ägnas åt att visa hur du använder dessa kommunikationsfärdigheter för att få KBT att fungera bättre.

Hur boken är upplagd Boken fokuserar på de gemensamma elementen i de mest beforskade KBT-elementen, exempelvis att inleda behandling, bedömning och behandlingsplanering, självobservation, träning av kognitiva och beteendemässiga färdigheter, främja utförande av hemuppgifter samt vidmakthålla förändring. Varje behandlingselement ägnas ett kapitel och vi beskriver varje element med utgångspunkt från de fyra MI-processerna. Vi förväntar oss inte att den här boken ska ersätta böcker om MI, och följaktligen beskrivs MI-färdigheter inte lika detaljerat som i en text som enbart handlar om MI. När vi tar upp MI-färdigheter gäller det snarare hur de kan integreras med KBT; vi rekommenderar texter om MI som ett komplement till denna information. Vi använ26

mi-kbt.indd 26

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi

2019-05-06 11:29

der exempel som rör många olika beteenden och diagnoser, däribland internaliserande symtom, substansbruk och ohälsobeteenden. Kapitlen innehåller övningar för din egen professionella utveckling eller för att utbilda andra (se övning 1.1 i slutet av det här kapitlet). Det avslutande kapitlet tar upp framtida utveckling inklusive utbildningsfrågor. För att demonstrera hur man arbetar transdiagnostiskt med integrerad MI–KBT stoppar vi här och var in fallbeskrivningar med en lång rad olika målbeteenden eller problem som depression, fetma, ångest, substansbruk och bristande följsamhet med läkemedelsbehandling. MI-metoden var aldrig avsedd att vara en allsidig psykoterapi (Miller & Rollnick, 2009) utan snarare en metod för beteendeförändring. Studier visar ändå att MI tycks utgöra en stark grund för att arbeta med den terapeutiska alliansen och klientens motivation inom ramen för andra behandlingar som KBT. Vi stöder alltså påståendet att MI inte bara är ett redskap för att underlätta beteendeförändring utan också har något att tillföra psykoterapi i allmänhet på följande sätt (Miller, 2012). MI lägger vikt vid tron på människors förmåga att utvecklas och förändras. MI ställer personens val och beslut i förgrunden i det terapeutiska mötet. MI främjar accepterande av och medkänsla med ambivalens. Slutligen ägnar MI stor uppmärksamhet åt behandlarens och klientens språk och beskriver noga de generella relationella faktorerna i psykoterapi. På så sätt kan MI fungera som ett stöd vid genomförandet av psykoterapeutiska interventioner (Haddock et al., 2012). Genom att integrera MI och de vanligaste gemensamma elementen i KBT använder vi ett transdiagnostiskt arbetssätt och påskyndar implementeringen av evidensbaserad praktik. Vår förhoppning är att minska behandlarnas börda. I stället för att sålla bland en mängd olika manualer och gå igenom en mängd olika utbildningar kan du ta centrala faktorer och element som används vid integration av MI och KBT och verka för att de tillämpas vid olika tillstånd och i olika sammanhang.

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi 27

mi-kbt.indd 27

2019-05-06 11:29

Övning 1.1 för behandlare

Integration av MI och KBT – kortsorteringsövning Integration kan ta sig en rad olika former. Behandlingsintegration handlar om att se bortom gränserna för enskilda skolors synsätt för att undersöka vad man kan lära av teorierna och teknikerna hos andra riktningar (Strickler, 2011). Teknisk integration är när man integrerar tekniker från olika synsätt, medan teoretisk integration syftar på processen att föra samman begrepp från olika synsätt som kan skilja sig åt i grundläggande avseenden. Assimilativ integration är ett nyare begrepp som gör det möjligt att ha en fast grund i en viss teoretisk riktning samtidigt som man införlivar strategier från andra synsätt. Vi tror att den här boken kan vara användbar när du ska välja typ av integration. Mål för övningen Den här övningen syftar till att du med utgångspunkt från de teoretiska och tekniska komponenterna i MI och KBT ska bestäm ma vilken typ av integration som kommer att fungera bäst för dig när du använder dig av den här handboken. Instruktioner för övningen I tabellen nedan ska du kryssa över de ord som du anser beskriver MI, ringa in de som du anser beskriver KBT och både kryssa över och ringa in de som gäller både MI och KBT. När du är klar ska du svara på frågorna som följer. Den här övningen kan också göras som en kortsortering. Börja då med att kopiera och klippa ut varje ruta i tabellen. Sortera sedan korten i tre högar: de som beskriver enbart MI, de som be skriver enbart KBT och de som beskriver båda. Samarbets inriktad

Ger feedback

Bestämmer agenda

Problem lösning

Terapeutisk allians

Framkallar motivation

Ber om tillåtelse

Exponering

Fall formulering

Ger rational

Utlösande faktorer

Empati

Målinriktad

Bedömning

Autonomi

mi-kbt.indd 28

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi

2019-05-06 11:29

Psyko edukation

Identifierar utlösande faktorer

Funktionell analys

Identifierar tankefällor

Framkallar feedback

Reflektivt lyssnande

Gör upp planer för förändring

Färdighets träning

Identifierar antecedenter och konse kvenser

Personlig utveckling och ansvar

Hemuppgifter

Tar upp dissonans

Behandlings planering

Förstärker för ändringsprat

Framkallar klientens perspektiv

Meny av valmöjligheter

Vägledande

Själv observation

Bedömning

Resultat orienterad

Ökar aktiviteter och coping förmåga

Icke-dömande Hypotes prövning

Noterar posi tiva känslor

Sokratisk frågeteknik

Besvara följande frågor: I vilka avseenden finns det en naturlig överlappning mellan MI och KBT (ord som är både överkryssade och inringade)? Handlar det om teoretiska begrepp eller tekniker och strategier när MI och KBT inte överlappar? Var kan du på ett kreativt sätt integrera de teoretiska begreppen? Om begreppen inte tycks gå att integrera, hur skulle detta kunna påverka din användning av strategierna? Den frågan kommer att bli viktig längre fram när du kan behöva välja mellan MI- och KBT-strategier eftersom det inte tycks vara möjligt med integration.

Integration av motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi 29

mi-kbt.indd 29

2019-05-06 11:29

Terapeutisk allians och motivation vid behandlingens början

helst som arbetar i någon form av männi skovårdande yrken om vad som är avgörande för framgång, kommer man att få höra något om relationen mellan behandlare och klient (termer som används kan vara exempelvis allians, engagemang, samarbete, partnerskap, personcentrerad). I studier framträder följaktligen den terapeutiska alliansen regelbundet som en stark prediktor för beteende förändring och anförs genomgående som en generell faktor som är kopplad till framgångsrik psykoterapi (Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds, 2011). Studier i medicinska sammanhang har också visat att behandlare som informerar, ger stöd, visar respekt för patienten samt underlättar samarbetet generellt har patienter som är mer nöjda, är mer angelägna att följa behandlingsregimen och når bättre behandlingsresultat (Henman, Butow, Brown, Boyle & Tattersall, 2002; Jahng, Martin, Golin & DiMatteo, 2005; Kaplan, Greenfield & Ware Jr., 1989; Ong, De Haes, Hoos & Lammes, 1995; Stewart et al., 2000; Street Jr., Gordon & Haidet, 2007; Trummer, Mueller, Nowak, Stidl & Pelikan, 2006). I en stor studie av depressionsbehandlingar (Krupnick et al., 1996) predicerade mått på styrkan i alliansen mellan behandlare och patient positiva behandlingsresultat inte bara för KBT och interpersonell terapi utan också för antidepressiv medicinering och till och med för placebobehandling. Det finns två definitioner av ”terapeutisk allians” som ofta citeras, Om man frågar vem som

mi-kbt.indd 30

2019-05-06 11:29

varav den ena fokuserar på behandlarens och klientens färdigheter och den andra på klientens upplevelse. Med ”allians” avses förmågan hos behandlaren och klienten att gå in för att arbeta tillsammans för att uppnå överenskomna mål (Greenson, 1971). Alliansen handlar också om klientens upplevelse av behandlingen eller relationen och om huruvida behandlaren bidrar till att patientens mål uppnås (Luborsky, Crits-Christoph, Alexander, Margolis & Cohen, 1983). Roger (1951) såg det som behandlarens ansvar att en stark allians skapas och menade att alliansen i sig var den aktiva ingrediensen i framgångsrik psykologisk behandling. KBT-experter framhåller att det är nödvändigt att ägna tillräckligt mycket tid åt att skapa en allians vid behandlingens början, så att klienter kan arbeta effektivt med behandlaren och att relationen kan vidmakthållas under det krävande KBT-arbetet (Beck, 2011). Det här kapitlet är därför inriktat på strategier som främjar relationsbetingelser som gör det möjligt för klienten att förändras. Dessa strategier används i början av behandlingen för att få till stånd en stark allians och bidra till att klienten fortsätter behandlingen. Längre fram kommer vi att återkomma till några av dessa strategier när det uppstår sprickor i alliansen, går trögt med beteendeförändringen eller engagemanget avtar under KBT-behandlingens gång. I vissa KBT-tekniker ligger fokus under de inledande sessionerna på bedömning och fallformulering (Beck, 2011, s. 48), men när man arbetar med MI–KBT tas dessa komponenter upp efter de inledande uppgifter som beskrivs nedan. Vi tror, och evidens tyder på (Flynn, 2011; Weiss, Mills, Westra & Carter, 2013; Westra et al., 2009), att kombinationen av MI och KBT främjar engagemanget i behandlingen och ökar motivationen för beteendeförändring och deltagande i sessionerna. Klienter känner sig ofta lättare till mods och hoppfulla och optimistiska efter att ha upplevt MI-andan under den första sessionen. Det är klokt att skjuta upp den formella bedömningen och fallformuleringen till andra sessionen eller till och med ännu längre om personen inte är redo att börja KBT. Att klienter inte är redo för KBT är vanligare när behandlingen är inriktad på beteenden som betyder mycket för klienten (till exempel drickande eller ätande) än när klienten är starkt plågad (till exempel av depression eller ångest). En inledande session för att befästa alliansen och skapa behandlingsmotivation tycks dock vara fördelaktigt i båda fallen (Westra, Constantino, Arkowitz & Dozois, 2011). I återstoden av det här kapitlet diskuterar vi användningen av de Terapeutisk allians och motivation vid behandlingens början 31

mi-kbt.indd 31

2019-05-06 11:29

fyra MI-processerna – engagerande, fokuserande, framkallande och planerande – vid behandlingens början. Dessa processer behöver inte komma i följd och behöver inte heller äga rum under en och samma session. Det är också möjligt att återvända till olika komponenter i det här kapitlet under behandlingens gång när klientens motivation verkar ha avtagit betydligt. Vi använder de centrala färdigheterna reflektioner och öppna frågor för att integrera MI och KBT i dessa fyra processer.

Engagera Under arbetet med klientens engagemang lägger du själva grunden för sessionen och den efterföljande behandlingen. Detta kan ske nästan omedelbart eller ta mycket längre tid beroende på klienten, på hur väl behandlare och klient passar ihop och på vad som är det aktuella problemet. Engagemanget kan komma snabbare när en klient är plågad och redan har en betydande förändringsmotivation. Men det kan ofta ta längre tid att skapa när beredvilligheten att förändra beteende är diskutabel. Som exempel kan nämnas Carl, en trettiosexårig man, som har dömts till behandling för alkoholproblem efter en trafikolycka men som egentligen inte vill ha någon behandling. I samband med engagerandeprocessen under den inledande KBT-sessionen har du minst tre uppgifter. För det första har du troligen information som du är skyldig att delge klienten vid behandlingens början (till exempel gällande sekretess eller verksamhetens policy), och det finns sätt att ge denna information som samtidigt främjar alliansen. För det andra måste du förstå vad som är klientens svårigheter och varför, eller varför inte, personen överväger behandling. För det tredje vill du utforska klientens värderingar och mål som ett sätt att skapa en god relation och en grund för senare processer. Följande avsnitt visar hur man kan genomföra dessa uppgifter med hjälp av MI.

Öppningsfas I MI är varje ord viktigt. Det första du säger till klienten ska omedelbart främja engagemang och demonstrera MI-andan, det vill säga samarbete, framkallande, medkänsla och acceptans. I det inledande yttrandet förmedlar du budskapet att du kommer att stödja de förändringar som 32

mi-kbt.indd 32

Terapeutisk allians och motivation vid behandlingens början

2019-05-06 11:29

klienten önskar, snarare än att styra vilka förändringar som ska göras och hur. I ”ren” MI skulle du kunna säga: ”Jag är inte här för att tala om för dig vad du ska förändra eller hur du ska göra det, utan att komma underfund med vad som pågår i ditt liv och hjälpa dig att göra de förändringar som du bestämmer dig för att göra.” I MI–KBT ger du dock troligen klienterna information och hjälper dem att lära sig färdigheter som möjliggör förändring (på MI-sätt). Det är alltså viktigt att vara uppriktig om hur behandlingen kommer att gå till. Du skulle kunna börja med något i den här stilen: ”Jag är inte här för att tala om för dig att du måste förändras eller måste göra vissa saker för att förändras. I stället kan vi utforska dina mål och värderingar och tillsammans bestämma vad som skulle kunna behövas för att du ska nå dina mål.” Därefter är det viktigt att ta reda Förmedla att du kommer att på hur klienten reagerar. Det kan göras stödja de förändringar som med en enkel paus, men det kan också klienten önskar snarare än krävas en öppen fråga för att framkalla att styra vilka förändringar feedback: ”Vad tror du om att arbeta på som ska göras och hur. det sättet?” Om en öppen fråga är alltför abstrakt kan du försöka med en flervalsfråga: ”Är det här vad du förväntade dig eller är det annorlunda än du trodde? På vilket sätt?” Reflektera efter varje svar för att visa att du lyssnar och inte bara ställer frågor. Kom ihåg att reflektiva uttalanden syftar till att kommunicera äkta empati och pröva dina hypoteser om hur klienten upplever världen. Reflektioner används också för att betona eller förstärka komponenter i samtalet av strategiska skäl (till exempel att lyfta fram starka sidor, att stärka motivationen). Du kan exempelvis utforska misstro om en klient svarar något i stil med: ”Ja, det har jag hört förr”, eller om en klient kanske uttrycker tvivel på att behandlingen kommer att hjälpa genom att svara ungefär: ”Jag vet ju inte ens själv vad jag vill, så hur skulle du kunna hjälpa mig?” Du kan också få möjlighet att stärka förhoppningar och optimism om klienten ger ett svar i den här stilen: ”Det skulle verkligen vara annorlunda – en trevlig förändring.” Hur klienten än svarar kommer reflektioner att se till att du inte missar möjligheter att förstärka förändringsprat eller åtminstone visa klienten att du lyssnar mycket uppmärksamt!

Terapeutisk allians och motivation vid behandlingens början 33

mi-kbt.indd 33

2019-05-06 11:29

KBT fokuserar på hur förändringen ska gå till. Här presenteFoto: Guilford Press

Sylvie Na ar är professor och chef för

gierna i MI. Betydelsen av klientens engagemang genom hela

Avdelningen för beteendevetenskap vid Institutionen för allmänmedicin och folkhälsa vid Wayne State University. Hennes forskning handlar om hur MI och KBT kan integreras för att förbättra

den terapeutiska processen lyfts fram. Fallexempel med kli-

hälsobeteenden.

faktiskt behöver välja mellan MI och KBT. Rikligt med dialo-

Foto: Guilford Press

SY LVIE NA AR & STE VEN A . SAFREN • MOTIVER ANDE SAMTAL OCH KBT

MI lägger fokus på varför en individ väljer förändring, medan

S Y LV IE N A A R & STE VEN A. SAFREN

MOTIVERANDE SAMTAL OCH KBT

För mig är den här boken det efterlängtade svaret på frågor som jag möter nästan varje gång när jag undervisar i motiverande samtal och KBT. Ur bokens svenska förord, av Liria Ortiz

AT T KOMBINER A ME TODER FÖR AT T UPPNÅ FÖR ÄNDRING FÖRORD AV WILLIAM R. MILLER

ISBN 978-91-27-82406-5

9 789127 824065

NoK.NaarSafrenHel.indd Alla sidor

2019-05-13 16:10