9789127819061

Foto: Martin Runeborg

ANNA NORLÉN (i mitten) är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och arbetar som rektor och verksamhetschef på Ericastiftelsen i Stockholm.

Författarna beskriver utförligt reaktionsmönster och symtombilder, samt samspel mellan barn och föräldrar efter traumatiska påfrestningar. Boken tar bland annat upp barn och unga som har misshandlats, utsatts för sexuella övergrepp, bevittnat våld mot sin förälder, förlorat en närstående och barn som har utsatts för organiserat våld i sina hemländer. Författarna berättar även om olika insatser och behandlingsmetoder som har stöd i forskning.

Boken riktar sig till studerande och yrkesverksamma som vill lära sig mer om hur de ska förstå, möta och hjälpa traumatiserade barn och unga, till exempel inom hälso- och sjukvården, skolan, socialtjänsten och kriminalvården.

ALMQVIST NORLÉN TINGBERG

BJÖRN TINGBERG (t.v.) är leg. sjuksköterska, leg. psykoterapeut, med. dr och har en magisterexamen i pedagogik. Han arbetar som lektor på Barnafrid och på en psykoterapimottagning.

Detta är en gedigen grundbok om barn, unga och trauma. Tre av Sveriges mest erfarna kliniker och forskare inom området delar här med sig av sin kunskap och sina erfarenheter.

Barn, unga och trauma

KJERSTIN ALMQVIST (t.h.) är leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut och verksam som professor i psykologi vid Karlstads universitet och forskningsledare vid Centrum för klinisk forskning i Region Värmland.

Barn, unga och trauma

”Det finns ett stort behov av att vi alla blir bättre på att uppmärksamma, förstå och hjälpa traumatiserade barn.

Vi hoppas att den här boken kan bidra till detta. Det går att hjälpa traumatiserade barn så att det som hänt blir något svårt som de har överlevt – inte något som kommer att bestämma deras framtid.”

Att uppmärksamma, förstå och hjälpa

Kjerstin ALMQVIST Anna NORLÉN Björn TINGBERG

ISBN 978-91-27-81906-1

9 789127 819061

Barn Unga och Trauma Omslag Rygg Flikar Original.indd Alla sidor

2019-04-03 22:19

Barn unga och trauma.indd 2

2019-04-01 14:49

Innehåll

Om författarna ��������������������������������������������������������������������������������������� 11 Förord ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 Att se det som är gemensamt – och unikt för varje barn 16 Hur vi har disponerat boken 17 Barnkonventionen är ett rättesnöre 18

1. Psykisk traumatisering �������������������������������������������������������������������� 19 Trauma och svåra händelser 19 Barn och trauma – en kort historik 21 Posttraumatiskt stressyndrom en diagnos även för barn 23 Utvecklingstrauma och komplext PTSD 23 Olika diagnoser och beteckningar i dag 25 Risk- och skyddsfaktorer 26 Hur vanligt är det att barn utsätts för en eller flera svåra händelser? 27 Allvarliga svårigheter i familjen 29 En olycka kommer sällan ensam 30 Öppna eller dolda trauman 32 Faktorer som påverkar utgången när man utsätts för våld och fara 34

2. När något skrämmande inträffar ������������������������������������������������� 37 Kämpa eller fly 37 Att bli som död 38 Om faran fortsätter 39 Tidiga erfarenheter ställer om vår biologi och påverkar utvecklingen 39 Föräldrars reaktioner påverkar barnen 41 Anknytningssystemet slås på vid fara 42

Barn unga och trauma.indd 5

2019-04-01 14:49

När föräldrar utgör hotet 43 Skrämmande och skräckslagna föräldrar kan leda till desorganiserad anknytning 44 Aggressivt-bestraffande anknytningsmönster 46 Tvångsmässigt omvårdande anknytningsmönster 47 När kontrollen vänds inåt – att inte märkas eller synas 49 Att skilja på anknytningsmönster och psykisk ohälsa 50

3. S ymtom hos traumatiserade barn och unga ����������������������������� 52 Vanliga symtom och reaktioner 52 Dissociativa symtom 62 Svårigheter med emotionell reglering och relationer vid upprepade trauman 64 Ålderstypiska uttryck 68

4. Familjer som har utsatts för svåra händelser ���������������������������� 74 Föräldrars trauman påverkar barnen 74 När föräldrar inte vill avslöja att barn far illa 78 Skyddande tystnad? 80 Påverkan på anknytning 83 Att tiga om trauma som barnet varit med om 85 Hur man pratar om det svåra har betydelse 88 Att uppmärksamma familjer där barn far illa 90 Det går att bryta mönster 91

5. Barnmisshandel ������������������������������������������������������������������������������� 92 Definition av barnmisshandel 92 Fysiskt våld 94 Psykisk misshandel 95 Försummelse 96 Förekomst 98 Skillnad mellan synen på aga och misshandel i olika länder 102 Riskfaktorer för att utsättas för misshandel eller försummelse 105 Barns reaktioner och vanliga tecken vid våld 107 Att upptäcka misshandel 113 Att upptäcka försummelse 114

Barn unga och trauma.indd 6

2019-04-01 14:49

Behandling och stödinsatser 115 Kognitiv integrerad behandling vid barnmisshandel (KIBB) 116

6. Våld i de vuxnas nära relationer ������������������������������������������������� 119 Definitioner av våld 119 När barn bevittnar våld mot en förälder 121 Förekomsten av våld i nära relationer 122 Hur vanligt är det att barn växer upp i familjer där en förälder utsätts för våld av den andre? 122 Hur påverkas barn när våld är en del av vardagen? 123 Barnets rätt till skydd eller förälderns rätt till sitt barn? 128 Familjerättsliga tvister, dödligt våld och heder – särskilt komplexa situationer 130 Att upptäcka och utreda 133 Insatser för barn och våldsutsatta föräldrar 138

7. S exuella övergrepp ������������������������������������������������������������������������ 145 Vad är sexuella övergrepp och hur kan de gå till? 146 Sexualbrott 147 Hur vanligt är det med sexuella övergrepp mot barn och unga? 150 Förövare av sexuella övergrepp 151 Hur kan sexuella övergrepp gå till? 155 Sexuella övergrepp på internet och i sociala medier 160 Hur upplever barn och unga sexuella övergrepp? 162 Särskilda riskgrupper för sexuella övergrepp 166 Att samtala med barn och unga om sexuella övergrepp 169 Att förebygga sexuella övergrepp mot barn och unga 174

8. O rganiserat våld ���������������������������������������������������������������������������� 176 Barns utsatthet i krig och krigsliknande situationer 177 Vanliga problem och symtom 178 Skyddande faktorer 181 Särskilda traumatiska erfarenheter hos barn som flytt 181 Gemensamma och individuella trauman i flyktingfamiljer 190 Ökad risk för våld i familjer som utsatts för organiserat våld 191

Barn unga och trauma.indd 7

2019-04-01 14:49

Att vänta på trygghet – tiden som asylsökande 192 Insatser till barn som utsatts för organiserat våld 194

9. Barn i sorg när förälder eller syskon dör ������������������������������������ 198 När en förälder dör 198 När syskon dör 201 Förlust på många plan 203 Vanlig sorg 204 Komplicerad sorg 206 Om möjligt få förbereda sig för en förälders död 208 Reaktioner på förlust hos barn i olika åldrar 208 Negativa hälsoeffekter av att förlora en förälder eller ett syskon 211 Behövs diagnos? 212 Behandling vid komplicerad sorg 213 Insatser för barn i vanlig och komplicerad sorg 214

10. När barn och unga utsätter andra för våld eller övergrepp 220 Brott som begås av barn och unga 221 Anlagda bränder 223 Skolattacker 224 Våld mot djur 225 Mobbning 226 Våld i ungas nära relationer 229 Våld mellan syskon 231 Barn med problematiska sexuella beteenden 232 Unga som begår sexuella övergrepp 236

11. Att uppmärksamma och utreda traumatiserade barn och unga ������������������������������������������������������������������������������ 240 Hur vi kan uppmärksamma traumatiserade barn och unga 241 När vi inte vet om barn har varit utsatta för någon svår livshändelse 249 Utredning vid misstänkt traumatisering 250 Viktigt att fånga upp traumatiserade barn tidigt 260

Barn unga och trauma.indd 8

2019-04-01 14:49

12. Samhällsinsatser när barn far illa ���������������������������������������������� 261 Insatser på olika nivåer 262 Barns rätt att skyddas från brott och utsatthet 264 Insatser från olika myndigheter och vårdinstanser 266 Samverkan i utredning 266 Polisen och åklagarmyndigheten 271 Socialtjänsten 275 Hälso- och sjukvården 284 När samverkan brister – Bobby och Yara 287 Socialtjänsten klämd mellan föräldrarnas och barnets rättigheter 290

13. Stödjande insatser för traumatiserade barn och unga ��������� 294 Insatstrappan 294 Krisstöd: akuta insatser till barn och unga efter svåra händelser 297 Stödinsatser efter allvarliga händelser 298 Fördjupat krisstöd till barn och unga 303 När en grupp barn drabbas av en traumatisk händelse 305 Information och kommunikation i akuta situationer 307 Traumamedveten omsorg (TMO) 309 Behov av mer utveckling och utvärdering 311

14. Specialiserade behandlingsmetoder för traumatiserade barn och unga �������������������������������������������������� 313 Child–parent psychotherapy (CPP) 314 Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) 317 Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi (TF-KBT) 319 Prolonged exposure (PE) 322 Gemensamma principer i specialiserade traumafokuserade behandlingsmetoder 323 Behandling av dissociation 339 Barns rätt till integritet 340

Barn unga och trauma.indd 9

2019-04-01 14:49

15. Att arbeta med traumatiserade barn och unga ��������������������� 342 Empati och engagemang 342 När professionella påverkas negativt av traumatisk stress de möter i arbetet 344 Vad innebär sekundär traumatisering? 345 Vem riskerar att bli sekundärt traumatiserad? 347 Risker och skyddsfaktorer 348 Destruktiva bemästringsstrategier 351 Hur kan arbetsplatsen förebygga sekundär traumatisering? 354 Arbetsgruppen som resurs 355 Handledning 356 Vad kan man själv göra? 357 Att synliggöra utsatta barn och unga och att bidra till att barns röster blir hörda 358

Slutord ������������������������������������������������������������������������������������������������ 360 Referenser ������������������������������������������������������������������������������������������ 361 Register ����������������������������������������������������������������������������������������������� 397

Barn unga och trauma.indd 10

2019-04-01 14:49

Om författarna

K

jerstin Almqvist är leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut och är verksam som professor i psykologi vid Karlstads universitet och forskningsledare vid Centrum för klinisk forskning i Region Värmland.

Kjerstin började sin yrkesbana i socialtjänsten. Det lade en grund till att förstå hur barn som far illa i Sverige påverkas av sina upplevelser och för ett livslångt engagemang för traumatiserade barns rätt till skydd och stöd. Blicken för hur barn kan påverkas negativt av svåra erfarenheter togs med in i arbetet som psykolog i barn- och ungdomspsykiatrin, där intresset för hur barns traumatiska erfarenheter uttrycks i form av symtom fördjupades.

Kjerstin kom därefter att arbeta kliniskt med traumatiserade flyktingbarn i sjutton år, och hon disputerade 1997 på små barns reaktioner på organiserat våld. Hon var under drygt tio år verksamhetschef för Landstinget i Värmlands psykiatriska mottagning för traumatiserade flyktingar, som tog emot både barn och vuxna. Hon utvecklade där olika metoder för behandling av traumatiserade barn, individuellt, i grupp och med familjer. Efter disputationen kom Kjerstin att medverka till uppbyggnaden av Centrum för klinisk forskning i Region Värmland, som hon även ledde som chef i flera år. Hon fortsatte sin egen forskning och kom efter hand att fokusera på barn som bevittnat våld i familjen.

Sedan 2010 har hon lett ett flertal forskningsprojekt om hur man kan uppmärksamma och stödja barn som lever i familjer där en förälder utsätts för våld av sin partner. Hon har varit särskilt intresserad av vilka behandlingsmetoder som är mest hjälpsamma för barnen.

För att förbättra insatser för våldsutsatta barn har Kjerstin lyft in två behandlingsmetoder med gott vetenskapligt stöd till Sverige: project 11

Barn unga och trauma.indd 11

2019-04-01 14:49

support och child–parent psychotherapy. Kjerstin har publicerat en rad artiklar i internationella vetenskapliga tidskrifter och medverkat i flera antologier. Hon är en av författarna till boken Klinisk barnpsykologi – utveckling på avvägar.

Anna Norlén är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och arbetar som rektor och verksamhetschef på Ericastiftelsen i Stockholm, som bedriver högskoleutbildning, behandling och forskning med fokus på barn, unga och psykisk hälsa/ohälsa. Vidare är Anna doktorand vid Karlstads universitet. Hennes avhandlingsarbete handlar om trauma­ behandling för barn i åldrarna 0–6 år.

Hon har arbetat med barn och unga utsatta för våld och sexuella övergrepp i olika former sedan början av 1990-talet. Anna började sin karriär med att arbeta många år inom socialtjänstens akutverksamhet vid en dygnetruntinstitution för barn i åldern 0–12 år. Där väcktes intresset för hur barn påverkas av allvarliga påfrestningar i sin familj kopplade till missbruk, psykisk sjukdom och försummelse.

Tillsammans med kollegor utvecklade Anna stödmodeller för barn i dessa akuta situationer. Hon arbetade också med omhändertaganden och placering av barn i jour- och familjehem. Anna sökte sig senare till barn- och ungdomspsykiatrin för att få möjlighet att arbeta mer med långsiktig behandling. På BUP Traumaenhet i Stockholm arbetade Anna som enhetschef och med psykoterapi för traumatiserade barn och unga, i grupp och individuellt. Metodutveckling för särskilt utsatta och sårbara barn har alltid varit ett intresse. Anna har exempelvis utformat stöd och behandling för förskolebarn, barn i svåra vårdnadstvister och barn som upplevt dödligt våld i familjen, oftast mord på mamma.

Anna har även varit verksamhetschef på Rädda Barnens Centrum för stöd och behandling med flera mottagningar i landet. Under tiden på Rädda Barnen skrev Anna handboken Stopp! Min kropp! för vuxna, om hur man kan prata med barn om kropp, gränser och sexuella övergrepp. Den har översatts till flera språk. Under flera år var Anna samordnare av akut krisstöd för barn och unga inom den så kallade Stödstyrkan, en nationell resurs som kan bistå när svenska 12 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 12

2019-04-01 14:49

medborgare drabbats av svåra händelser i utlandet. Parallellt med kliniskt inriktat arbete och ledarskap har Anna kontinuerligt ägnat sig åt utbildning av yrkesverksamma.

Björn Tingberg är leg. sjuksköterska med specialistutbildning barn och ungdom, leg. barn- och ungdomspsykoterapeut, medicine doktor och har en magisterexamen i pedagogik. Björn arbetar nu halvtid i en privat mottagning där han träffar barn, ungdomar och unga vuxna som har erfarenhet av olika typer av missförhållanden i sin ursprungsfamilj. Den andra halva tiden arbetar Björn som lektor på Barnafrid, ett nationellt kunskapscenter om barn som far illa som har sitt säte vid Linköpings universitet.

Björn har arbetat många år inom barnakutverksamheter som sjuksköterska innan han 2003 började arbeta som samordnare i det som hette Mio-gruppen på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Gruppen arbetade med rutiner och specifika kunskaper inom området fysiskt våld och sexuella övergrepp på barn. Björn var med och arbetade fram Sveriges första barnskyddsteam som hade som uppdrag att stödja och hjälpa till då barn som man misstänkte hade utsatts för misshandel eller sexuella övergrepp fanns på sjukhuset. Han var sedan med och arbetade fram riktlinjer och rutiner för barnsjukvårdens samverkan med Barnahus i Stockholm. År 2010 disputerade han på sjukvårdens förmåga eller oförmåga att identifiera och agera då man träffar på ett misstänkt misshandlat barn eller spädbarn (abusive head trauma eller shaken baby syndrome). Björn har i flera år arbetat dels med att utbilda sjukvården i socialtjänstlagstiftning för att anmäla fler, dels med ett stort implementeringsprojekt om att förebygga skakvåld på MVC, BVC och förlossningskliniker runt om i Stockholm.

Björn har genom åren skrivit ett flertal kapitel i olika läroböcker om sjukvårdens möten med barn som far illa. Han utbildar även om barn som far illa, bland annat på Karolinska Institutet.

Om författarna · 13

Barn unga och trauma.indd 13

2019-04-01 14:49

Barn unga och trauma.indd 14

2019-04-01 14:49

Förord

V

i som har skrivit den här boken har alla ägnat större delen av våra yrkesliv till att arbeta med barn som utsatts för svåra livshändelser. Vi har mött barn som flytt från krig och politisk förföljelse, barn som misshandlats av sina föräldrar och barn som utsatts för sexuella övergrepp. Vi har försökt förstå barnens reaktioner och hur vi ska hjälpa dem på bästa sätt. För att bli bättre på att förstå barnen vi mött, och bättre på att hjälpa dem, har vi kommit att söka oss till forskningen. Vi har erfarit att ständigt kunskapssökande varit nödvändigt för att förbättra våra egna möten med de utsatta barnen och deras familjer. I den här boken hoppas vi kunna förmedla såväl våra erfarenheter som behovet av fortsatt kunskapssökande till andra som möter traumatiserade barn i sitt arbete.

Under flera år har vi författare samarbetat i en fördjupningskurs om barn, unga och trauma. Till den kursen har olika professioner (socionomer, psykologer, sjuksköterskor, pedagoger, jurister med flera) sökt sig för att de har velat lära sig mer om hur de ska förstå och möta traumatiserade barn. De har kommit från olika fält: hälso- och sjukvården, skolan, socialtjänsten och kriminalvården. Det de har haft gemensamt är att de har mött många traumatiserade barn och att de har velat lära sig mer för att kunna ge dem bättre hjälp. Vi hoppas att denna bok ska vara till hjälp för dem som i likhet med våra kursdeltagare vill lära sig mer om traumatiserade barn för att kunna ge dem bra stöd och insatser. Vi hoppas också att boken ska vara användbar som lärobok under yrkesutbildningen, till exempel för blivande socionomer och psykologer.

15

Barn unga och trauma.indd 15

2019-04-01 14:49

Att se det som är gemensamt – och unikt för varje barn En utmaning när man ska förmedla kunskap om traumatiserade barn är att kombinera det som är generellt med det som är unikt. Varje barn som utsätts för våld, fara eller övergrepp har sin egen unika historia.

Vi som har mött många barn med svåra livshändelser upphör aldrig att förundras över hur många olika hemska saker som barn kan behöva utstå och hur det verkliga livet ständigt ger prov på händelser som man inte kan föreställa sig i sin värsta fantasi. Barnens erfarenheter skakar om och berör, gör att vi känner sorg, vrede och förtvivlan. Samtidigt är det nödvändigt att se det som är gemensamt, både i barnens reaktionsbilder och i familjernas samspelsmönster, för att bygga kunskap om hur vi ska hjälpa på bästa sätt. Teorier och behandlingsmetoder bygger på att vi ska kunna generalisera, känna igen vanliga symtom och strategier som barn och föräldrar använder för att för att hantera sina erfarenheter. Det gör att vi måste se det som är gemensamt samtidigt som vi uppmärksammar det som är unikt.

När barn har drabbats av svåra livshändelser är det lätt att vi tror att händelsen ifråga är en hjälpsam utgångspunkt att sortera för att finna det som är gemensamt, till exempel att barn som har utsatts för sexuella övergrepp reagerar på ett sätt, medan barn som bevittnat våld mot en förälder reagerar på ett annat sätt. Det sättet att tänka är både användbart och riskabelt. Det finns det som är gemensamt för traumatiserade barn i allmänhet och det som är gemensamt för barn som har utsatts för en särskild form av våld eller fara. Men samtidigt finns det en stor variation i hur olika barn som utsätts för samma typ av allvarlig livshändelse reagerar. Det innebär att barn som har utsatts för en viss typ av händelse, till exempel bevittnat våld i sin familj, kan reagera på väldigt olika sätt. Ett barn blir aggressivt och kommer ofta i bråk, ett annat barn blir nedstämt och drar sig undan kamrater, ett tredje barn klarar sig utan att utveckla symtom och kommer i stället att själv engagera sig för dem som har det svårt.

16 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 16

2019-04-01 14:49

Hur vi har disponerat boken För att balansera mellan en kunskap som är generell och en som är mer typisk för vissa allvarliga livshändelser inleder vi med fyra kapitel som beskriver kunskap som är generell för traumatiserade barn, där vi tar upp reaktionsmönster, vanliga symtombilder och samspel mellan barn och föräldrar. Därefter följer sex temakapitel, där vi tar upp mer specifik kunskap för olika typer av trauman. Vi avslutar boken med ytterligare fem kapitel som handlar om traumatiserade barn och unga i allmänhet. Vi har inte kunnat skriva ett temakapitel om varje allvarlig livshändelse som kan leda till att ett enskilt barn blir traumatiserat – vi har till exempel inte skrivit om barn som drabbats av naturkatastrofer eller bränder – men vi har valt att skriva särskilda kapitel om det som vi oftast mött i det kliniska arbetet med traumatiserade barn, inom socialtjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin och hälsooch sjukvården. Det gäller barn som har misshandlats fysiskt och psykiskt i sin uppväxtfamilj, barn som utsatts för sexuella övergrepp, barn som bevittnat våld mot en förälder, barn som förlorat en förälder eller syskon och barn som har utsatts för organiserat våld i sina hemländer. I de mer generella kapitlen ges även exempel på andra allvarliga livshändelser än de som tas upp i de särskilt riktade kapitlen. När det gäller insatser och behandlingsmetoder beskriver vi dels insatser som riktar sig specifikt mot en viss grupp av traumatiserade barn i tema­ kapitlen, dels sådana som kan användas mer generellt för traumatiserade barn i två egna kapitel.

För att göra boken mer konkret har vi använt olika exempel, dels från forskningsstudier där barn varit informanter, dels från våra kliniska erfarenheter. Samtliga exempel är anonymiserade för att undvika identifiering. Vi vill tacka alla barn och föräldrar som bidragit genom att berätta om sina erfarenheter och samtyckt till att vi publicerar dem. Vi är imponerade av barns vilja att berätta om svåra upplevelser för att bidra till att andra ska få det bättre.

Förord · 17

Barn unga och trauma.indd 17

2019-04-01 14:49

Barnkonventionen är ett rättesnöre I arbetet med traumatiserade barn vill vi särskilt lyfta fram barnkonventionen som ett viktigt vägledande regelverk. Det gäller särskilt de tre artiklar som lyfter fram barns rätt att vara delaktiga, barns rätt till skydd och barns rätt till stöd och insatser. Dessa artiklar är centrala för insatser för barn som utsatts för allvarliga livshändelser, och det är angeläget att man är uppmärksam på samtliga. Det viktigaste av allt är att vi uppmärksammar barn som utsätts för våld, övergrepp och andra negativa livshändelser, så att vi kan ge dem skydd. Men det räcker inte med att barn får skydd för fortsatt utsatthet. Det de har varit med om kan ha satt spår i deras utveckling och hälsa som kan ge negativa konsekvenser om de inte får bra insatser. Och det räcker inte att barn får skydd och bra insatser. De måste även få information och ges möjlighet att uttrycka sin vilja för att kunna vara delaktiga i det som sker. Det gäller även de yngre barnen. Om barnen själva blir delaktiga i det som händer och beslut som tas om dem, blir det lättare för dem att på sikt hantera sina erfarenheter på ett konstruktivt sätt.

Det kan finnas svårigheter med detta när det gäller traumatiserade barn, men inte desto mindre är det en ledstjärna att arbeta efter. Vi vill med denna bok inspirera till att insatser för traumatiserade barn vägleds av barnkonventionen.

Kjerstin Almqvist, Anna Norlén och Björn Tingberg

18 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 18

2019-04-01 14:49

1. Psykisk traumatisering

M

otgångar och påfrestningar är en del av livet, och alla barn och ungdomar kommer under uppväxten att drabbas av olika händelser som de måste anstränga sig för att hantera.

Skrämmande upplevelser hör också till, både i barndomen och i det vuxna livet. Den här boken handlar dock om hur barn och unga påverkas när de utsätts för skrämmande upplevelser eller allvarliga påfrestningar som är så svåra att de inte klarar av att hantera dem, vare sig av egen kraft eller med stöd av dem som de har omkring sig. När det som inträffat är så hotfullt, skrämmande, förvirrande eller äcklande att de vanliga sätten att hantera upplevelser och bearbeta dem inte räcker till, utan barnet påverkas negativt i sin psykiska hälsa och utveckling, inte bara i stunden utan för en avsevärd period, kanske hela livet. Det är i sådana situationer vi pratar om att ett barn blivit traumatiserat.

Trauma och svåra händelser Det finns flera definitioner av begreppet trauma och vad det innebär när man säger att någon är traumatiserad. En definition som vi gärna använder är den som den amerikanska organisationen SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), som arbetar med missbruk och psykisk ohälsa gett: Ett trauma är resultatet av en händelse, eller en rad av händelser eller förekomst av omständigheter som av individen upplevs som fysiskt eller känslomässigt skadligt eller hotande, och som har en varaktigt skadlig effekt på individens funktionsnivå

19

Barn unga och trauma.indd 19

2019-04-01 14:49

och fysiska, sociala, känslomässiga eller andliga välbefinnande.

(SAMHSA, 2014) Det finns många olika svåra händelser som kan drabba ett barn. Det kan vara olyckor som bränder och trafikolyckor. Det kan vara naturkatastrofer, som skogsbränder, jordbävningar, laviner och tsunamier. Det kan vara människors politiskt och religiöst motiverade handlingar, som krig, politiska förföljelser, terrorattentat och etniska rensningar.

Det kan vara brott i samhället, som våldtäkter, rån och misshandel.

Och det kan vara brottsliga handlingar inom familjen, som våld och övergrepp.

Det finns således en mängd upplevelser som kan innebära att ett enskilt barn blir traumatiserat, men det betyder inte att den enskilda händelsen är lika med traumat. Barn reagerar på olika sätt på samma händelse, och framför allt har barn varierande stöd i sin omgivning som gör att deras förmåga att klara av det de utsätts för skiftar. Om två barn utsätts för samma typ av potentiellt traumatiska händelse, kan därför det ena barnet bli traumatiserat, medan det andra barnet inte påverkas på samma sätt.

Det finns ändå en rad händelser som är så påfrestande att de kommer att påverka de flesta som utsätts för dem negativt, och flertalet barn som drabbas kommer att behöva tid och stöd för att återhämta sig från dem. Den typen av erfarenheter benämns ibland traumatiska händelser, ibland svåra eller allvarliga livshändelser. Vi kommer att använda båda beteckningarna när vi behöver samlingsbegrepp i denna bok, väl medvetna om skillnaden mellan händelsen som inträffat och den individuella reaktionen som den lett till hos det enskilda barnet.

Att allvarliga skrämmande och kränkande upplevelser kan få bestående negativ inverkan på människor är känt sedan länge. Redan Freud beskrev psykiska trauman som en viktig faktor för psykisk ohälsa och definierade ett trauma som an experience which within a short period of time presents the mind with an increase of stimulus too powerful to be dealt with or worked off in the normal way, and this must result in perma20 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 20

2019-04-01 14:49

nent disturbances of the manner in which the energy operates.

(Freud, 1963, s. 275) (en upplevelse som inom en kort tidsperiod tillför själslivet ett sådant starkt ökat antal retningar att det inte är möjligt att avlägsna eller bearbeta dem på det vanliga sättet, något som oundvikligt resulterar i långvariga störningar i energihushållningen.) (Freud, 1996) Men tendensen att förneka eller undervärdera hur mycket barn påverkas av allvarliga negativa händelser har hela tiden varit stark bland vuxna. Vi har mött barn som påverkats på många olika sätt och som saknat skydd och stöd i sin situation. Inte minst har vi mött barn vars föräldrar och andra närstående vuxna har trott att barnen inte har sett, inte har förstått eller inte minns, och som därför har lämnats att ensamma hantera sina minnen och känslor. Det finns en lång rad av exempel på hur man förringat betydelsen av skrämmande eller kränkande händelser, liksom av smärta, hos barn. Även i vår tid möter vi ofta motstånd mot att på allvar ta in barnets perspektiv och inse hur negativa livserfarenheter kan påverka barnens fortsatta utveckling (Eriksson m.fl., 2008).

Barn och trauma – en kort historik Under större delen av 1900-talet fanns en acceptans för att vuxna som under lång tid utsattes för omfattande våld och fara kunde utveckla svåra psykiatriska tillstånd. Det var framför allt de två världskrigen och en stor mängd soldater som kom tillbaka med allvarliga psykiska symtom efter sina upplevelser i krig som grundlade detta. Efter andra världskrigets slut föll emellertid dessa erfarenheter delvis i glömska.

När amerikanska soldater kom hem från Vietnamkriget med motsvarande psykiatriska tillstånd ifrågasattes först om detta verkligen berodde på vad de hade utsatts för och även vad de själva hade gjort mot andra. Många inom vården menade att de nog hade haft allvar1. Psykisk traumatisering · 21

Barn unga och trauma.indd 21

2019-04-01 14:49

lig psykisk ohälsa redan innan de gjorde sin militärtjänst i Vietnam.

Efter en rad domstolsprövningar slog man emellertid fast att deras tillstånd, som kallades för posttraumatiskt stressyndrom (posttraumatic stress disorder eller PTSD), var orsakat av krigserfarenheterna (Scott, 1990). I och med det infördes PTSD i den diagnosmanual (DSM) som det amerikanska psykiatriska sällskapet gav ut 1980.

PTSD var emellertid en diagnos som enbart var avsedd att användas för vuxna. Man hade vid denna tid inte uppfattningen att barn kunde utveckla PTSD. Den viktigaste erfarenheten från de stora världskrigen var att små barn behövde vara tillsammans med sin primära omsorgsperson under svåra omständigheter. Evakueringen av barn från London hade tillsammans med annan forskning visat hur negativt barnen påverkades av att skickas iväg utan sina mammor (Bowlby, 1980). Den förhärskande tanken efter den erfarenheten blev att bara barn var tillsammans med en förälder skulle de snart glömma bort det som skrämt dem och inte påverkas mer än tillfälligt.

Lenore Terr (1981), som under många år följde och dokumenterade barnen i Chowchilla som 1976 överlevt en dramatisk kidnappning, var en av de första som tidigt hävdade att barn kunde bli allvarligt traumatiserade av en enstaka skrämmande händelse. Kidnappningen av barnen i Chowchilla var väldigt dramatisk. En skolbuss med 26 barn kapades av kidnapparna, som förde iväg alla barnen och tvingade ner dem i en container som de begravde under jord. Avsikten var att öva utpressning på föräldrarna och staden. Barnen överlevde genom att de grävde sig ut innan syret i containern tog slut. Det var dock en farlig strategi, då de successivt fyllde containern med grus och fick allt mindre utrymme utan att veta om de skulle lyckas ta sig ut. Vid denna tid var uppfattningen att barn glömde och helt kom över sådana händelser om de hade välfungerande familjer. Lenore Terr kunde dock i sina uppföljningar av barnen visa att det var långt ifrån på det viset.

Barnen plågades av mardrömmar, påträngande minnesbilder och andra plågsamma symtom många år efteråt, och flera av dem fick aldrig en välfungerande skolgång (Terr, 1990).

22 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 22

2019-04-01 14:49

Posttraumatiskt stressyndrom en diagnos även för barn Flera forskare följde upp barn som utsatts för olika farliga och skrämmande händelser: tornados, översvämningar, färjekatastrofer och blixtnedslag (Galante & Foa, 1986; Lyons, 1987). Så småningom gjorde de samlade bevisen att forskarsamhället övertygades, och 1987 erkändes för första gången posttraumatiskt stressyndrom som en diagnos som även kunde användas för barn (American Psychiatric Association, 1987).

I och med att man i psykiatrin accepterade att även barn kunde bli psykiskt traumatiserade och få kvarvarande symtom på posttraumatisk stress följde en period då en lång rad av studier gjordes på barn som hade utsatts för och överlevt olika katastrofer. Man kom dessutom att uppmärksamma hur barn utsattes och påverkades i krig och i samband med olika våldshandlingar. Forskningen fokuserade emellertid, med undantag av enstaka forskare, framför allt på olika skrämmande händelser utanför familjen. Det var först under slutet av 1990-talet som man åter i ökad utsträckning började intressera sig för hur de trauman som barn utsätts för inom familjen, och som kanske är vanligast i barns liv, påverkar dem.

Utvecklingstrauma och komplext PTSD När man utsätts om och om igen för skrämmande eller kränkande händelser och förövaren är den som ska ta hand om och skydda en, hur påverkas man då? Diagnosen PTSD började i allt större utsträckning användas även när den traumatiska händelsen var något som skett i familjen, som misshandel eller sexuella övergrepp. Samtidigt var det många som påpekade att barns reaktioner om de for illa i sin familj jämfört med om de till exempel drabbades av en naturkatastrof eller olycka visade påtagliga skillnader.

Redan på 1900-talet uppmärksammade Judith Lewis Herman att många personer som utsatts för upprepade traumatiska händel1. Psykisk traumatisering · 23

Barn unga och trauma.indd 23

2019-04-01 14:49

ser under lång tid fick en symtombild som skilde sig från den som beskrevs i diagnosen PTSD. Hon lanserade tidigt ett förslag till ny diagnos för upprepade trauman, DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified), som hon utvecklat genom studier av kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp, framför allt i barndomen (Herman, 1992). Flera forskare visade att det finns skillnader i reaktioner hos vuxna om de hade utsatts för upprepade skrämmande situationer under en lång period eller när det var en enstaka händelse. Begreppet complex PTSD, komplext posttraumatiskt stressyndrom, började användas alltmer för att beskriva konsekvenserna av upprepad utsatthet.

Jämförelserna mellan den symtombild som man får av ett enstaka trauma och upprepade traumatiska erfarenheter under lång tid gjordes framför allt av forskare som studerade vuxna patienter. Forskare som arbetade med barn och barns tidiga utveckling pekade dock på att det var flera specifika omständigheter som kännetecknar barns situation (Cloitre m.fl., 2008). Både barn och vuxna kan befinna sig i en situation där man för en längre tidsperiod utsätts för våld eller övergrepp.

Att utsättas för hot, våld eller övergrepp från en anknytningsperson är en särskilt försvårande omständighet. Alltmer neurobiologisk forskning kunde visa hur hjärnans utveckling påverkas negativt av höga stressnivåer under de första levnadsåren och att våld eller hot från anknytningspersoner därför är särskilt skadligt (McCrory, DeBrito & Viding, 2011). För att beskriva den typ av symtombilder som man fann hos barn som traumatiserats i sin egen uppväxtfamilj förespråkade de att man använde begreppet ”utvecklingstrauma” (Nordanger m.fl., 2011).

När det var dags att göra en ny revision av diagnosmanualen DSM (den femte) utvärderades därför förslaget om att en ny diagnos developmental trauma disorder (DTD), eller utvecklingstrauma, skulle införas.

Detta resulterade dock inte i att denna diagnos accepterades. Avgränsningar gentemot andra diagnoser bedömdes som komplicerade, och man valde att avvakta med att lägga till en ny diagnos som kopplades till traumatisk exponering i uppväxtfamiljen (Schmid, Petermann & Fegert, 2013).

24 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 24

2019-04-01 14:49

Olika diagnoser och beteckningar i dag När denna bok skrivs har den forskargrupp som arbetat med revideringen av WHO:s diagnossystem, International Classification of ­Diseases (ICD), som används för registrering i svensk hälso- och sjukvård, föreslagit att man ska införa diagnosen komplext posttraumatiskt stressyndrom i sin nästa version av manualen: ICD-11. Det innebär att det i hälso- och sjukvården kommer att finnas tre olika diagnoser som blir direkt kopplade till att barn (och vuxna) har utsatts för traumatiska händelser: • Akut

stressyndrom – som beskriver den tillfälliga reaktionen.

• Posttraumatiskt stressyndrom – som beskriver ett psykiskt trauma

som lett till varaktiga negativa effekter på utveckling och hälsa.

• Komplext posttraumatiskt stressyndrom – som beskriver ett psykiskt trauma som föregåtts av upprepad utsatthet under en längre tidsperiod och lett till mer omfattande negativa effekter på utveckling och hälsa.

Fortfarande saknas det som sagt dock en etablerad diagnos som förknippar trauma med att man har utsatts för svåra erfarenheter i sin egen uppväxtmiljö, så som diagnosen utvecklingstrauma gör. I denna bok har vi trots det valt att beskriva och diskutera den föreslagna diagnosen utvecklingstrauma, eftersom det är så vanligt att barn utvecklar allvarliga symtom som är kopplade till att de utsätts för långvariga missförhållanden i sin uppväxtfamilj eller i olika placeringar i familjehem och institutionsboenden. Som kommer att framgå av vår beskrivning i kommande kapitel finns det en rad olika psykiska symtom och symtomkombinationer som kan utvecklas när barn har utsatts för svåra livshändelser, särskilt om det skett under uppväxten i den egna familjen.

Det finns således olika sätt att beskriva och definiera psykiska trauman hos barn. Det pågår en dialog mellan olika forskare om hur man bäst ska definiera olika symtom och symtomkombinationer som både är lika och olika. Avgränsningar mellan olika diagnostiska beskriv1. Psykisk traumatisering · 25

Barn unga och trauma.indd 25

2019-04-01 14:49

ningar är komplicerade, och för det enskilda barnet kan ofta flera olika diagnoser vara mer eller mindre träffande beskrivningar av barnets symtom.

Samtidigt finns det i dag en konsensus om att svåra och skrämmande erfarenheter innebär en risk för att barn påverkas negativt, och att det kan innebära att de får psykiska symtom och avvikelser i sin utveckling som i värsta fall kan skada dem för livet. Det finns också omfattande och samstämmig kunskap om typiska reaktioner, hur vanligt det är att barn drabbas, vad som händer på kort och på lång sikt och så vidare. Vi har också fått alltmer kunskap om hur vi kan hjälpa barn som drabbats och att det finns insatser som kan lindra symtomen och i bästa fall göra att de försvinner helt. Det gör det angeläget att uppmärksamma traumatiserade barn.

Risk- och skyddsfaktorer Barn är olika skyddade, framför allt beroende på hur deras uppväxt­ familj ser ut och var den är bosatt. Vi vet att barn vars föräldrar är skilda och barn som bara har en boendeförälder är mer utsatta än barn som växer upp i familjer där de lever tillsammans med båda biologiska föräldrar. Det betyder inte att alla familjer med en ensam­förälder fungerar sämre men att det är vanligare att barn i sådana familjer har utsatts för allvarliga livshändelser som våld eller missbruk i familjen.

I familjer där det bara finns en förälder och en inkomst är det dessutom vanligare att man har sämre ekonomiska omständigheter och är hänvisad till att bo i områden med högre förekomst av problem som kriminalitet och skadegörelse. Det innebär även att barnen utsätts för en ökad risk i sin boendemiljö jämfört med barn som växer upp i familjer med två inkomster och bättre ekonomiska förutsättningar.

Det kan till exempel påverka om man har möjlighet att skjutsa sitt barn till skola och fritidsaktiviteter, eller om barnet behöver transportera sig själv och därmed utsätts för fler risker.

26 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 26

2019-04-01 14:49

Bostadsområdet som barnet växer upp i och familjens socioekonomiska status är således ett par av de miljöfaktorer som påverkar risken för det enskilda barnet att utsättas för svåra livshändelser.

Barnets personliga egenskaper kan även bidra. Blyga barn som är försiktiga till sin läggning tycks mindre utsatta för traumatiska händelser än impulsiva barn med hög aktivitetsnivå (Breslau, Lucia & Alvarado, 2006). Barn med god kognitiv förmåga (IQ >115) tycks löpa mindre risk än andra barn att råka ut för traumatiska händelser, medan barn med funktionsnedsättningar av olika slag löper högre risk att utsättas för våld och kränkningar (Janson, Jernbro & Långberg, 2011). Pojkar löper högre risk att utsättas för våld än flickor, både i och utanför hemmet, medan flickor löper högre risk än pojkar att utsättas för sexuella övergrepp (Jernbro & Janson, 2017).

Hur vanligt är det att barn utsätts för en eller flera svåra händelser?

Att man utsätts för minst en allvarlig livshändelse under uppväxten är mycket vanligt. I USA bedömer man att ungefär tre av fem ungdomar har utsatts för minst en potentiellt traumatisk händelse, vilket är ungefär samma nivå som vuxna rapporterar (Ford, 2013). Sannolikt är nivåerna något lägre i Sverige, men även här kommer många barn och ungdomar att drabbas av traumatiska erfarenheter.

Stora naturkatastrofer är lyckligtvis ovanliga i Sverige, men det förekommer trots det att svenska barn drabbas. Ett sådant exempel var när tsunamin träffade den thailändska kusten 2004 och ett större antal svenska familjer drabbades under sin semester. Uppföljningar som gjorts visar att det för många av barnen var en allvarlig påfrestning som påverkade deras hälsa och utveckling under hela uppväxten, trots olika insatser (Adebäck, Schulman & Nilsson, 2018). Barn som hade förlorat en förälder eller ett syskon var i större utsträckning traumatiserade än de som hade intakta familjer. Allvarliga skador och dödsfall bland föräldrar eller syskon innebär en hög risk för att barn blir traumatiserade, särskilt om de själva har varit med om olyckan.

1. Psykisk traumatisering · 27

Barn unga och trauma.indd 27

2019-04-01 14:49

Trafikolyckor där barnet eller nära anhöriga skadas allvarligt eller dödas tillhör det som sker regelbundet. Vid flera tillfällen har skol­ utflykter med bussar som vält eller kolliderat orsakat flera barns död och svåra upplevelser för de överlevande barnen. Trafikolyckor med dödlig utgång har under många år minskat i antal, men fortfarande omkommer eller skadas barn eller föräldrar allvarligt i trafiken (Socialstyrelsen, 2015a). Detsamma gäller andra typer av olyckor, till exempel bränder och skeppsbrott. Diskoteksbranden i Göteborg 1998, då 63 ungdomar dog, förorsakade allvarliga posttraumatiska tillstånd hos de överlevande flera år efteråt (Broberg, Dyregrov & Lilled, 2005), och flera föräldrar förolyckades när Estonia sjönk 1994, vilket påverkade deras barn och andra anhöriga (Sveen m.fl., 2016). Även terrorhandlingar kan ge traumatiserade barn och unga långvarigt psykiskt lidande, vilket till exempel de ungdomar som överlevde massakern på Utøya i Norge har vittnat om (Glad m.fl., 2017).

Barn utsätts också för våld och allvarliga kränkningar av jämn­ åriga. I Jernbros och Jansons kartläggning av våld mot barn (2017) svarade hela 43 % av flickorna och 31 % av pojkarna att de hade utsatts för mobbning vid något tillfälle. Var femte elev (21 %) uppgav att de hade blivit mobbade vid flera tillfällen. Mobbning innebär ofta att barn utsätts för upprepat hot, våld och kränkande behandling i en situation de inte kan lämna – skolan eller grannskapet där de bor. Sambandet mellan mobbning och psykisk ohälsa hos barn är väldokumenterat, men det är mer osäkert om de negativa effekterna för barn som mobbas bäst beskrivs som psykisk traumatisering. I enskilda fall är det dock klart att mobbning kan ge kvarstående posttraumatiska symtom (Nielsen m.fl., 2015). Även när det gäller sexuella övergrepp på barn, allt från sexuella trakasserier till våldtäkter, är det vanligt att förövaren är en jämnårig eller en mindre än fem år äldre person. Varje år polisanmäls flera tusen fall där barn har utsatts för sexuella övergrepp (Brottsförebyggande rådet, 2011). Det finns anledning att tro att det är betydligt fler barn och ungdomar som utsätts, då många är ovilliga att anmäla. I en studie av Landberg med flera (2015) var det ungefär vart femte barn som hade utsatts för en sexuell kränkning. Skam och rädsla för vad andra jämnåriga ska 28 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 28

2019-04-01 14:49

tycka utgör ett hinder både för att anmäla och för att söka hjälp. Det hindrar också barn från att prata med sina föräldrar om vad som hänt, vilket gör att dessa många gånger är okunniga om vad som drabbat deras barn. När man frågar barn om de berättat för någon och i så fall för vem är det vanligaste att barn berättar om sexuella övergrepp för en jämnårig kamrat. Det är ovanligt att barnen själva söker hjälp hos någon professionell vuxen (Landberg m.fl., 2015). Vi skriver mer om detta i kapitel 7.

Allvarliga svårigheter i familjen De vanligaste traumatiska händelserna i barns liv i Sverige är dock de som sker inom familjens ram, vanligtvis genom att en eller båda föräldrarna har allvarliga egna svårigheter. Det kan handla om missbruk, kriminalitet, benägenhet att använda våld, sjukdomar eller funktionsnedsättningar hos föräldrarna, som i värsta fall leder till en föräl­ders död.

Ungefär 3,5 % av svenska barn och ungdomar kommer att förlora en förälder genom dödsfall innan barnet fyller 18 år. I en svensk registerstudie av nära 900 000 barn hade 2,5 % förlorat sin pappa, 1,1 % sin mamma och 0,1 % båda föräldrar genom dödsfall (Rostila m.fl., 2016).

Det inkluderade föräldrar som avlidit i någon sjukdom, till exempel cancer, som förolyckats och som tagit sitt eget liv. Det är ofta förskolebarn som drabbas av att en förälder dör på grund av olyckor och våld, medan barn i tonåren framför allt drabbas av att en förälder dör av andra orsaker. Under åren 2007–2012 var det till exempel 3 800 barn som hade en förälder som avled i cancer, det vill säga 1,1 % av alla barn mellan 0 och 18 år (Berg & Hjern, 2016). Plötsliga och oväntade dödsfall, till exempel självmord, våld och olyckor drabbade 600–650 barn per år.

Allvarliga svårigheter – såsom missbruk och våldsbenägenhet – hos en eller båda föräldrarna som innebär svåra upplevelser för barnet är ännu vanligare. 5–10 % av alla barn i Sverige utsätts för att bevittna våld mellan de vuxna i sin familj och 10–15 % utsätts själva för våld av en förälder (Jernbro & Janson, 2017). I familjer där en eller båda vuxna använder våld gentemot sin partner bevittnar oftast barnet hur en förälder utsätts och utsätts dessutom själv för direkt våld. I svenska och 1. Psykisk traumatisering · 29

Barn unga och trauma.indd 29

2019-04-01 14:49

internationella studier har man redovisat en överlappning om 70–80 % (Almqvist & Broberg, 2004). Uppskattningsvis 10–15 % av svenska barn har en förälder med allvarliga missbruksproblem, och 7,6 % har en förälder med så pass svårt missbruk eller psykisk sjukdom att hen har vårdats på sjukhus vid ett eller flera tillfällen (Hjern & Manhica, 2013).

En olycka kommer sällan ensam Såväl missbruk av alkohol och narkotika som allvarliga psykiska sjukdomar innebär ofta att barnet varit med om flera skrämmande tillfällen, då föräldrarna inte klarat att sätta barnets behov före sina egna och därför inte gett tröst och skydd så som barnet skulle behövt.

Missbruk och psykisk sjukdom hos föräldrar är något som ofta förekommer tillsammans och därmed förvärrar föräldrarnas svårigheter.

I familjer med dessa svårigheter ökar även risken för våld, plötsliga dödsfall och att en förälder sätts i fängelse.

Det finns ett gammalt ordspråk som säger: ”En olycka kommer sällan ensam.” Det får stöd av forskningen på detta område, som visar att barn som har haft en allvarlig svårighet under uppväxten ofta har utsatts för fler.

Det finns även en rad forskare som har visat att utsatthet för flera olika typer av allvarliga livshändelser utgör en betydligt större risk för barns utveckling och hälsa än ett enstaka trauma, och att risken kvarstår under hela livet. Det tydligaste exemplet på detta gavs redan på 1990-talet då Vincent Felitti och hans medarbetare vid den amerikanska sjukvårdsorganisationen Kaiser Permanente genomförde sin banbrytande studie Adverse childhood experience (AC E) (Felitti m.fl., 1998). Bakgrunden var att Felitti ställde sig frågan varför hans patienter som fått hjälp att bli av med sin fetma via ett kirurgiskt ingrepp i så stor utsträckning mådde dåligt och fick andra problem efteråt.

Hans inledande studier fick honom att fundera på om det som man i hälso- och sjukvården ofta betraktade som problemet (att patienterna rökte, drack för mycket alkohol, åt för mycket och så vidare) för patienterna var ett beteende som hjälpte dem mot deras egent30 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 30

2019-04-01 14:49

liga svårigheter – ångest som uppstått genom att de utsatts för svåra erfarenheter under barndomen.

Detta ledde till att Felitti initierade en studie inom hela Kaiser Permanente; de som sökte hos sin vanliga allmänläkare tillfrågades om de varit med om olika svåra erfarenheter under barndomen, till exempel att ha en förälder med missbruksproblem, i fängelse, som plötsligt dött eller som brukat våld i familjen. Många tusen patienter besvarade frågorna, och när resultatet analyserades var sambandet mycket tydligt: ju fler svåra livshändelser under barndomen som de hade varit utsatta för, desto högre grad av egna svårigheter och allvarlig sjuklighet hade patienterna.

Man visade till exempel att mer än 15 % av de patienter som hade minst fyra allvarliga livserfarenheter under barndomen hade utvecklat alkoholism i vuxen ålder, medan bara 2,5 % av dem som inte hade några negativa barndomsupplevelser utvecklade ett alkoholmissbruk.

Mer än 50 % av patienterna med mer än fyra svåra barndomserfarenheter fick någon gång i livet diagnosen kronisk depression, medan bara cirka 13 % av dem som inte hade någon negativ barndomserfarenhet fick motsvarande diagnos. Bland patienterna med fyra negativa barndomshändelser eller fler var det också vanligt med självmordsförsök; nästan 20 % hade någon gång försökt att ta sitt liv, medan det var ovanligt bland patienter utan negativa barndomshändelser, cirka 2 %.

Risken för avvikande hälsa och utveckling gällde inte bara psykiska eller sociala svårigheter, utan även sjukdomar till exempel i hjärt-kärl­ området. För patienter som hade mer än sex allvarliga erfarenheter under barndomen var medellivslängden hela tjugo år kortare än för befolkningen i genomsnitt.

Efter ACE-studien har flera forskare visat på motsvarande samband i andra studier, och sambandet mellan att utsättas för svåra livshändelser i barndomen och en negativ utveckling av psykisk och fysisk hälsa är i dag väldokumenterat (Björkenstam, Vinnerljung & Hjern, 2017; Greeson m.fl., 2014). Det gäller även grundläggande psykiska funktioner som kognition och emotionell reglering. Ju fler svåra livshändelser barn utsätts för, desto sämre kognitiv utveckling får de. Barn som har ett posttraumatiskt stressyndrom får en sämre kognitiv utveck1. Psykisk traumatisering · 31

Barn unga och trauma.indd 31

2019-04-01 14:49

ling än barn utan PTSD (Malarbi m.fl., 2017). Medan kognitiv funktionsnedsättning är mycket ovanlig bland treåringar som har utsatts för en eller två svåra livshändelser (7 %), har över 40 % som utsatts för fyra och samtliga treåringar (100 %) som utsatts för sju svåra livshändelser eller fler, en kognitiv funktionsnedsättning (Center on the Developing Child, 2017).

Studier som gjorts på barn och föräldrar som sökt en behandlingsinsats för posttraumatisk stress visar också att barn som utsatts för en typ av allvarlig livshändelse ofta har utsatts för fler. I en sammanställning av över 14 000 barn som fått insatser för att de utsatts för en allvarlig livshändelse visade Briggs och hans medarbetare (2012) att hela 77 % av dem hade utsatts för mer än ett trauma. 27 % hade utsatts för tre eller fyra olika allvarliga livshändelser och 31 % hade utsatts för fem eller fler. Det är således vanligt att barn som har utsatts för en allvarlig livshändelse har utsatts för fler. Det beror sannolikt främst på att barn som lever i farliga eller riskfyllda miljöer, antingen det gäller en familj med allvarliga brister eller ett riskfyllt samhälle, för det mesta bor kvar i samma miljö och därför utsätts för flera olika saker.

Att traumatiserade barn i större utsträckning utsätter sig själva för risker kan dock också bidra.

Sammanfattningsvis kan man konstatera att även om det är vanligt att barn utsätts för en svår händelse under uppväxten, så är det inte slumpmässigt spritt bland barn i allmänhet. Det finns en grupp med barn som utsätts för en rad olika svåra livshändelser under uppväxten, medan den större andelen av barn i Sverige växer upp med rimligt trygga livsförhållanden och ett stöd som innebär att de klarar att hantera enstaka allvarliga livshändelser.

Öppna eller dolda trauman Det finns flera viktiga skillnader mellan när barn drabbas av olyckor och katastrofer och när det som barnet utsätts för sker i den egna familjen. En aspekt är i vad mån omgivningen känner till det som barnet har drabbats av och därmed kan förstå barnets beteende som 32 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 32

2019-04-01 14:49

en reaktion på det som hänt och på olika sätt ge barnet stöd i vardagen. I situationer där lärare, kamrater och andra vuxna känner till att ett barn och en familj har drabbats av svåra händelser finns ett helt annat bemötande, som kan hjälpa barnet att hantera det som hänt.

När det gäller problem i familjen döljer dock både föräldrar och barn för det mesta situationen. Det kan hända att lärare och kamrater som träffar barnet anar att något inte är som det ska, men okunskapen gör det svårt att hantera. De flesta är också ängsliga eller ovilliga att lyfta på locket genom att ställa raka frågor till barn eller föräldrar om det man är orolig för. Ofta förklarar man det med att man är rädd att ”göra saker värre”, men i de flesta fall är man nog mest orolig för den reaktion man kan ana att man får från föräldrarna. Det kan bli komplicerat, otrevligt och skapa mer arbete.

Om man inte uppmärksammar barn som har det svårt går det emellertid inte att ge dem någon hjälp, och det är sällan som svåra uppväxtförhållanden för barn löser sig av sig självt. I intervjustudier med barn återkommer de till frågan varför ingen pratade med dem, lyssnade när de försökte berätta eller hjälpte dem med sin situation:

Andra måste ha märkt det. Andra föräldrar såg ju att pappa var risig och körde runt i bil med oss men ingen sa något. Andra måste ha sett mig och lillasyster på restauranger med pappa när han var full. De var väl rädda att anmäla. Rädda för pappa. Det vore bra om man kan ringa anonymt till socialtjänsten och att de kan åka dit oanmält. Föräldrar som dricker är så skickliga att spela skötsamma när socialtjänsten kommer eller på möten. Jag hade önskat att någon hade funnits där för mig och talat om att så här ska en vuxen inte vara mot ett barn. Och att någon hade vågat tjalla så att jag inte hade behövt ange min egen pappa. När jag var liten ville inte jag att pappa skulle vara arg på mig för att jag hade berättat något dåligt om honom. Jag ville ju att han skulle tycka om mig. (Jörnmyr & Almqvist, 2016) När barn med sitt beteende visar att de mår dåligt, antingen det är inåtvända symtom som nedstämdhet och håglöshet eller utåtriktade 1. Psykisk traumatisering · 33

Barn unga och trauma.indd 33

2019-04-01 14:49

symtom som bråkighet och hyperaktivitet, är det viktigt att vi ställer oss frågan hur barnet har det i sin hemmiljö. Kan det vara svårigheter i barnets familj som förklarar eller bidrar till barnets beteende?

Eller något som hänt bland de jämnåriga? Även om sambandet mellan svårigheter i livsmiljön och psykisk ohälsa är starkt, ska vi inte glömma att det finns flera anledningar till att barn kan utveckla problem. Vi som skriver den här boken menar inte att allvarliga livshändelser är den enda anledningen till att barn utvecklar psykisk ohälsa.

För en del barn har deras medfödda sårbarhet större betydelse för deras problematik än yttre händelser.

Det är viktigt att förutsättningslöst utforska både barnets livsmiljö och barnets eventuella medfödda sårbarhet när barn har symtom av olika slag.

Faktorer som påverkar utgången när man utsätts för våld och fara Vilken typ av traumatisk händelse som drabbat det enskilda barnet kommer att ha betydelse för risken för att barnet blir psykiskt traumatiserat. Har det hänt vid ett tillfälle eller är det något som återkommer? Har barnet möjlighet att återhämta sig från det som har hänt, eller kommer hen att utsättas för nya faror hela tiden? I vilken period av livet sker den traumatiska händelsen? Får barnet stöd av familj och andra? Är det en olycka eller naturkatastrof, eller är det någon annan människa som utsätter barnet för övergrepp eller våld. Är det en främling eller någon som barnet litar på eller är beroende av, till exempel en förälder?

Upprepad utsatthet för skrämmande och kränkande erfarenheter innebär högre risk för psykisk traumatisering än enstaka traumatiska händelser. Det finns även en högre risk för psykisk traumatisering när det är en annan människa, en förövare, som utsätter barnet för fara än om det är en olycka eller naturkatastrof.

De allvarligaste konsekvenserna för barns utveckling och hälsa uppstår när förövaren är en förälder eller den omsorgsperson som ska 34 · Barn, unga och trauma

Barn unga och trauma.indd 34

2019-04-01 14:49

ge barnet skydd och tröst. I en nyligen genomförd metaanalys av 43 olika forskningsstudier med sammanlagt 3 563 barn och ungdomar som hade utsatts för olika traumatiska händelser fann Alisic med flera (2014) att det totalt var 15,9 % av dem som drabbats som hade utvecklat ett posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) efter händelsen. Det fanns dock stora variationer mellan olika händelser och olika individer. Pojkar som varit med om en traumatisk händelse som inte var orsakad av människor (till exempel trafikolycka) hade lägst nivåer av posttraumatiskt stressyndrom efteråt (8,4 %), medan flickor som utsatts för en allvarlig livshändelse av någon annan, ofta närstående, person hade en betydligt högre risk för att utveckla PTSD efteråt (32,9 %).

Som vi tidigare påpekat finns det fler faktorer som påverkar hur ett enskilt barn påverkas av en traumatisk händelse. Vad barnet utsätts för har stor betydelse, men barnets egna egenskaper och barnets livsvillkor i övrigt påverkar också. Forskning som har följt barn som utsätts för allvarliga livshändelser under uppväxten har gett mycket information om faktorer som kan ha avgörande betydelse (Werner & Smith, 2001). Som framgår ovan tycks flickor vara mer sårbara än pojkar. Skillnaden kvarstår om man kontrollerar vilken typ av traumatisk händelse det gäller (Tolin & Foa, 2006).

Men det finns också individuella skillnader som har betydelse för hur sårbar man är. Det finns barn som är mer robusta eller har mer motståndskraft, och som trots svåra erfarenheter utvecklar god hälsa och klarar sig bra i livet. Många forskare har försökt att fånga in vad som kännetecknar motståndskraftiga barn (Werner, 2013). Återkommande faktorer som presenteras är god kognitiv förmåga, god fysisk hälsa, god social förmåga, tilltalande utseende och beteende samt förmåga att acceptera och göra det bästa av sin livssituation. En trygg vuxen att knyta an till som ser och stöttar barnet är en hälsofrämjande faktor, liksom en fungerande skola, där barnets förmåga kan tas tillvara.

Avsaknaden av dessa faktorer utgör en ökad risk för att barnet utvecklar svårigheter.

I det här kapitlet har vi beskrivit vad som kan leda till att barn blir traumatiserade och hur man i dag beskriver olika former av psykisk traumatisering. Men som vi nämnt tidigare kan traumatiserade 1. Psykisk traumatisering · 35

Barn unga och trauma.indd 35

2019-04-01 14:49

Foto: Martin Runeborg

ANNA NORLÉN (i mitten) är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och arbetar som rektor och verksamhetschef på Ericastiftelsen i Stockholm.

Författarna beskriver utförligt reaktionsmönster och symtombilder, samt samspel mellan barn och föräldrar efter traumatiska påfrestningar. Boken tar bland annat upp barn och unga som har misshandlats, utsatts för sexuella övergrepp, bevittnat våld mot sin förälder, förlorat en närstående och barn som har utsatts för organiserat våld i sina hemländer. Författarna berättar även om olika insatser och behandlingsmetoder som har stöd i forskning.

Boken riktar sig till studerande och yrkesverksamma som vill lära sig mer om hur de ska förstå, möta och hjälpa traumatiserade barn och unga, till exempel inom hälso- och sjukvården, skolan, socialtjänsten och kriminalvården.

ALMQVIST NORLÉN TINGBERG

BJÖRN TINGBERG (t.v.) är leg. sjuksköterska, leg. psykoterapeut, med. dr och har en magisterexamen i pedagogik. Han arbetar som lektor på Barnafrid och på en psykoterapimottagning.

Detta är en gedigen grundbok om barn, unga och trauma. Tre av Sveriges mest erfarna kliniker och forskare inom området delar här med sig av sin kunskap och sina erfarenheter.

Barn, unga och trauma

KJERSTIN ALMQVIST (t.h.) är leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi, leg. psykoterapeut och verksam som professor i psykologi vid Karlstads universitet och forskningsledare vid Centrum för klinisk forskning i Region Värmland.

Barn, unga och trauma

”Det finns ett stort behov av att vi alla blir bättre på att uppmärksamma, förstå och hjälpa traumatiserade barn.

Vi hoppas att den här boken kan bidra till detta. Det går att hjälpa traumatiserade barn så att det som hänt blir något svårt som de har överlevt – inte något som kommer att bestämma deras framtid.”

Att uppmärksamma, förstå och hjälpa

Kjerstin ALMQVIST Anna NORLÉN Björn TINGBERG

ISBN 978-91-27-81906-1

9 789127 819061

Barn Unga och Trauma Omslag Rygg Flikar Original.indd Alla sidor

2019-04-03 22:19