ISTDP med känslor somkompass
EN GUIDE FÖR TERAPEUTER
Innehåll
Förord 9
Inledning 12
Vikten av kunskap förankrad i erfarenhet 14
Att så ett frö till fortsatt utveckling 16
DEL I
De teoretiska grunderna i ISTDP 17
KAPITEL 1 ISTDP och Malans trianglar 18
Intensive short-term dynamic psychotherapy 19
Malans trianglar 21
Om terapeuters känslor gentemot sina patienter – motöverföring 25
KAPITEL 2 Känslor – vägen till läkning och självinsikt 27
Teoretiska grundantaganden om känslor i ISTDP 29
Specifika känslor och deras funktioner 32
Defensiva affekter – känslor som försvar eller som en konsekvens av försvar 39
Kroppsliga reaktioner vid olika känslotillstånd 40
KAPITEL 3 Ångest – att vara rädd för sina känslor 43
Definition av ångest i ISTDP 44
De tre ångestnivåerna 45
KAPITEL 4 Försvar – hur vi undviker känslor 48
Försvar – barnets livsviktiga anpassning 49
Försvarens roll i ISTDP 50
Tre försvarsstrukturer 51
Karaktärsförsvar 59
Taktiska försvar 60
Regressiva försvar 60
Jagsyntona försvar 62
När en känsla fungerar som ett försvar – defensiva affekter 63
KAPITEL 5 Motstånd – att inte vilja känna sina känslor 65
Två kompletterande definitioner av motstånd 66
Olika uttryck för motstånd 67
Jagsyntont motstånd 75
KAPITEL 6 Den omedvetna terapeutiska alliansen – terapeutens samarbetspartner bortom ångest, försvar och motstånd 77
Definition av den omedvetna terapeutiska alliansen 78
Faktorer som aktiverar den omedvetna terapeutiska alliansen 79
Olika uttryck för den omedvetna terapeutiska alliansen 80
Omedveten allians samexisterar med känslor, ångest, försvar och motstånd 84
Omedveten allians är genuin ärlighet 85
Terapeutens OTA som en guide i terapin 85
KAPITEL 7 ISTDP-specifik diagnostik – terapeutens arbetshypotes 87
Bedömningen baseras på patientens respons i terapin 88
Parametrar i den diagnostiska bedömningen 89
De diagnostiska kategorierna 89
Diagnostiseringens syften i ISTDP 92
DEL II
ISTDP i praktiken 95
KAPITEL 8 Provterapi – att skapa en medveten allians och bedöma patientens svårigheter 96
Provterapi – att lägga grunden för ISTDP-terapi 97
Vikten av tydliga ramar för terapin 98
Provterapins olika steg 100
Provterapi när patienten har hög ångest under samtalet 108
Provterapi när motståndet är högt 109
Provterapin som bedömningssamtal 110
Kriterier för att påbörja ISTDP-terapi efter provterapin 111
Behandlingsplanering 112
Provterapin som en behandling i sig 112
Hur en provterapisession kan gå till 113
Utvärdering efter provterapin 121
Terapeutens reaktioner under provterapiprocessen 123
KAPITEL 9 Att arbeta med känslor i ISTDP 125
Press – kärnan i ISTDP 127
Press är terapins bränsle 130
Press är en känsloexponering i nuet 131
Press på specifika känslor: pressfasen i terapin 132
Press på ilska steg för steg 132
Porträttering 135
Att anpassa pressen utifrån vilken känsla som är i förgrunden 140
Graderad press på känslor 143
Terapeutens känslor i mötet med patienten – motöverföring 144
KAPITEL 10 Att arbeta med ångest i ISTDP 159
Det graderade formatet av ISTDP 160
Ångestreglering 161
Graderad press på känslor 166
Att arbeta med patientens ångest i tvärstrimmig muskulatur 172
Att skilja på ångest och skam 173
Att skilja på ångest och rädsla 174
Ångest ur ett terapeutperspektiv 174
Terapeutens reaktioner vid självignorerande karaktärsförsvar 176
Terapeutens konflikttriangel och patientens ångest 177
Ångestreglering för terapeuten 177
KAPITEL 11 Att arbeta med försvar i ISTDP 179
Försvarsarbete vid låg känslonivå 181
Försvarsarbete vid medelhög känslonivå 182
Försvarsarbete vid medelhög till hög känslonivå 184
Utmaning förutsätter en god medveten allians 186
Att arbeta med försvar i omedelbar bortträngning 187
Att deaktivera projektioner 193
Arbete med jagsyntona försvar 196
Psykisk integrering – att arbeta med försvar inom splitting och projektion 198
Försvar ur terapeutens perspektiv 201
KAPITEL 12 Att arbeta med motstånd i ISTDP 226
När är det dags att arbeta med patientens motstånd? 228
Att identifiera motståndet och klarifiera dess funktion och pris 230
Att göra jagsyntont motstånd jagdystont 233
Differentialdiagnostik vid misstanke om motstånd 244
Motståndsarbete kräver övning 246
Motståndsarbete ur terapeutens perspektiv 247
KAPITEL 13 Avslut i ISTDP 267
När är det dags att avsluta terapin? 268
Fenomen att vara beredd på i avslutningsprocesser 273
Avslut ur terapeutens perspektiv 275
KAPITEL 14 ISTDP-principer för terapeutens kontinuerliga lärande 278
Videofilmning av terapisessioner 279
Metodspecifik handledning 281
Egenterapi 282
Centrala färdigheter för en ISTDP-terapeut 283
Slutord 285
Referenser 287
Register 289
Förord
ÄNTLIGEN ÄR DEN HÄR – den första boken om intensive short-term dynamic psychotherapy (ISTDP) på svenska!
Terapimetoden började utvecklas redan på 1960-talet, men bortsett från några enstaka entusiaster som besökte grundaren, den iranskkanadensiske psykiatrikern Habib Davanloo, i Montreal på 1980- och 1990-talet har ISTDP länge varit en ganska okänd metod i Sverige.
Terapiformen fick tidigt rykte om sig att vara alltför konfrontativ och därmed svår att lära sig och inte heller särskilt lämplig för många patienter. Runt 2010 ökade dock intresset i samband med att flera ledande kliniker inom ISTDP, främst Patricia Coughlin Della Selva, Jon Frederickson och Allan Abbass, började komma till Sverige för att ge presentationer och utbilda terapeuter. Det blev tydligt för allt fler att terapiformen kan vara hjälpsam för en bred grupp patienter och att principerna i metoden faktiskt går att lära sig, även om det är krävande och tar tid. Intresset har sedan dess ökat kraftigt, och i dag finns uppskattningsvis omkring 250 svenska terapeuter som genomgått en 3-årig så kallad coreutbildning i ISTDP. Ett drygt 10-tal terapeuter har liksom författaren av denna bok även genomgått lärar- och handledarutbildning i metoden.
Sedan 2012 finns en aktiv svensk förening (https://istdpsweden.se/) som har omkring 150 registrerade medlemmar 2024. Liknande utveckling går även att se i våra nordiska grannländer och flera andra länder runt om i Europa. Parallellt med den ökade spridningen har allt mer forskning om metoden genomförts och publicerats – ISTDP kan i dag ses som en tämligen etablerad terapiform både i Sverige och internationellt.
Man kan undra varför intresset för denna erkänt svårbemästrade och, i viss mån, kontroversiella terapimetod vuxit så starkt de senaste 15 åren. Det finns säkerligen flera svar på den frågan, men en återkommande förklaring jag mött hos många som intresserat sig för ISTDP är att man tilltalats av tydligheten, systematiken och den pragmatiska terapeutiska hållningen – samtidigt som metoden inte väjer för djupt
mänskliga dilemman eller betydelsen av smärtsamma känslomässiga erfarenheter. Ett av Davanloos största bidrag är att han redan på 60talet började använda video för att detaljstudera terapiprocessen och successivt utveckla metoden. Användning av video är sedan dess centralt för både undervisning och handledning i ISTDP, och potentialen detta innebär för den egna utvecklingen som terapeut är också något som många kliniker tilltalats av.
Den som vill lära sig ISTDP behöver förstås också solida teoretiska kunskaper, och det är därför mycket glädjande att vi nu även har en bok som introducerar metoden på svenska. Boken är skriven med samma strävan efter tydlighet och nära koppling till praktisk tillämpning som är vanlig i ISTDP-litteratur. Den som är ny på området guidas på ett handfast och lättbegripligt sätt in i den teoretiska grunden och olika terapeutiska principer illustreras och levandegörs genomgående med hjälp av korta dialoger på svenska. Den som ännu inte är så insatt i metoden kommer ganska snabbt att få nya perspektiv på vad som kan tänkas pågå på mikronivå i terapiinteraktionen och samtidigt erbjudas konkret vägledning i möjliga terapeutiska principer att följa för att stärka både den medvetna och den omedvetna alliansen och föra arbetet framåt.
Även om författaren själv beskriver boken som en introduktion, innehåller den också mycket matnyttigt stoff för den mer erfarna ISTDPklinikern. Exempelvis finns ett helt kapitel om den omedvetna terapeutiska alliansen, och författaren lyfter i bokens senare delar särskilt fram betydelsen av terapeutens emotionella reaktioner. Motöverföring har tidigare varit ett klart underrepresenterat ämne i ISTDP-litteraturen, kanske delvis som en motreaktion mot tendensen att i en del annan psykoanalytisk litteratur överbetona och, inte sällan, ”mystifiera” terapeutens inre processer. Som kontrast mot traditionell psykoanalytisk utbildning har användningen av video inom ISTDP också fört med sig ett starkt pedagogiskt fokus på att lära sig observera patientens manifesta reaktioner i rummet, särskilt tidigt i utbildningsprocessen. Men detta betyder förstås inte att terapeuten inte påverkas emotionellt av det som sker i interaktionen eller att de egna emotionella reaktionerna inte är relevanta – de kan både vara en tillgång och ett hinder för processen.
I boken förmedlas ett tydligt integrativt perspektiv där inte bara patientens, utan också terapeutens reaktioner ses som centrala för att förstå det emotionella samspelet. Terapeuten behöver vara uppmärksam på såväl patientens responser som sina egna reaktioner för att effektivt kunna bemöta starka ångestreaktioner och/eller låsta relationsmönster.
Författarens integrerade hållning återspeglas också genomgående i hans förmåga att förmedla komplexa processer och teoretiska resonemang på ett enkelt och rättframt sätt i texten. Det är tydligt att han har arbetat länge med metoden och lärt sig av några av de mest erfarna lärarna och handledarna i fältet. Han har samtidigt en distinkt egen röst och delar generöst och inspirerande med sig av sin personliga utveckling som terapeut. Sammanfattningsvis är Niklas Rasmussens bok både ett efterlängtat och viktigt bidrag för den växande skaran av ISTDPintresserade terapeuter i Sverige!
Stockholm, hösten 2024
Peter Lilliengren
Fil.dr i klinisk psykologi, leg psykolog, leg psykoterapeut, handledarutbildad universitetslektor vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet
Certifierad ISTDP-terapeut och handledare
Inledning
DET FINNS MÅNGA SÄTT att introducera en terapimetod. Mitt intryck är att huvudparten av den litteratur som skrivits om just intensive shortterm dynamic psychotherapy (ISTDP) förutsätter att läsaren är väl insatt i psykodynamisk teoribildning och metodik. Författarna rör sig ofta snabbt mot avancerade och abstrakta nivåer. Det brukar vara spännande läsning, men läsaren riskerar att inte få ett ordentligt grepp om de mest grundläggande aspekterna av teori och praktik i metoden.
Min ambition med den här boken är att låta den vara en introduktion till ISTDP i ordets rätta bemärkelse. Jag vill redogöra för grunderna på ett så tydligt och lättbegripligt sätt som möjligt. Jag har integrerat hur ISTDP-terapeuter behöver använda sina egna känslomässiga reaktioner – det som i psykodynamisk tradition brukar kallas motöverföring – som en kompass i terapin och hur terapeuten kan ta sig ur låsningar i terapiprocessen genom att analysera sina reaktioner. Enligt mig bör detta betraktas som en självklar del av vad det innebär att arbeta med ISTDP.
Jag definierar genomgående motöverföring som alla reaktioner som terapeuten har gentemot sina patienter. När en terapeut ska förstå sina reaktioner i relation till en patient ser jag det som mest praktiskt att lyssna på alla reaktioner, utan att i det initiala skedet lägga tid på att grubbla över olika kategorier och definitioner av motöverföring. Sedan, när reaktionen är uppmärksammad, kan själva analysen av vilken typ av motöverföring det handlar om att ta vid. Handlar det om en empatisk intoning, en reaktion på en projektion, en reaktion på att möta högt motstånd eller en reaktion grundad i terapeutens egna inre konflikter?
En motöverföringsanalys kan motverka att terapeuten hämmas av egen ångest eller egna försvar och även ge viktig information om terapeuten, patienten och den terapeutiska relationen.
Att vilja skriva om terapeuters känslor är något som har växt fram ur ett ofrånkomligt behov från min sida. Jag har från det att jag kom ut
i arbetslivet som psykolog upplevt det som nödvändigt att aktivt hantera de känslor terapeutyrket väcker hos mig, både för att kunna göra ett bra jobb och för att orka med yrket i längden. Under mina första år som psykolog gick jag i psykoanalys som till stor del tog avstamp i de känslor som väcktes i mötet med mina patienter. Den inblick jag fått i kollegors terapiprocesser, till exempel när jag deltagit i grupphandledning och när jag själv varit handledare, bekräftar att jag inte är ensam om att behöva reflektera över mig själv i mötet med mina patienter för att fortsätta utvecklas, behålla hoppet och undvika resignation eller utmattning.
Jag har alltså många gånger reflekterat över, och även haft svårt att förlika mig med, de starka känslor och den ångest som jag behöver hantera under en arbetsdag som terapeut. Länge tänkte jag att jag måste hitta en lösning på detta, så att jag kunde åka hem från jobbet med en känsla av sinnesfrid. Jag tror att det är en hälsosam strävan, och jag har kommit en bra bit på väg, men inte på det vis som jag föreställde mig från början, inte genom att försöka få bort starka känslor, utan genom att jag blivit mer och mer accepterande gentemot dem. Jag har nu som mål att tycka om mig själv så mycket jag förmår och välkomna alla typer av reaktioner inom mig som värdefulla i mötet med patienter.
Ett sätt av många att förstå varför starka känslor väcks hos terapeuter är att ett stort antal av oss i mötet med våra patienter söker efter genuin kontakt. Det har beröringspunkter med vår egen anknytningssträvan – den starka längtan efter känslomässig närhet som vi haft med oss sedan födseln. Många av våra patienter avvisar på olika sätt våra kontaktförsök via sina undvikandestrategier, på grund av sin egen ångest inför de känslor som väcks i terapin. Att utsätta sig för denna massiva mängd av avvisanden är så klart känslomässigt påfrestande, och ju större känslomässiga svårigheter patienten har, desto brutalare tenderar deras avvisanden av terapeutens kontaktförsök att bli.
En ISTDP-terapeut som förnekar sina känslor i relation till sina patienter kommer att behöva förlita sig på egna undvikandestrategier i sitt arbete, exempelvis att bli överdrivet regelstyrd, självkritisk, kritisk mot patienten, passiv, överaktiv eller ensidigt positiv på ett sätt som försämrar den terapeutiska alliansen och påverkar utfallet i negativ riktning.
En terapeut som är rädd för sina känslor kommer att drabbas av ångest i mötet med patienter, vilket i sig kan göra att terapeuten förlorar något av sin kapacitet.
Det finns alltså goda skäl för terapeuter att ta sina känslor och sin ångest på allvar och utmana sina egna undvikandebeteenden. I den metodhandledning jag har fått i ISTDP, och även i den handledarutbildning i metoden som jag genomgått, har terapeutens reaktioner gentemot sina patienter ofta betonats som något centralt för att förstå låsningar som uppstår i terapiprocessen och hjälpa terapeuter att bryta dessa. I den befintliga ISTDP-litteraturen är det dock ett tema som ägnas ganska lite utrymme. Min förhoppning är att denna bok ska hjälpa till att fylla denna lucka.
Vikten av kunskap förankrad i erfarenhet
När jag undervisar eller handleder har jag märkt vilken kraft det finns i att undervisa om sådant som är integrerat i mig: kunskap som jag bottnar i och värdesätter eftersom den stämmer med min kliniska erfarenhet, kunskap som bygger på var jag själv befinner mig i min läroprocess – den kunskap som jag gjort till min egen. När handledning och undervisning utgår från denna integrerade kunskap verkar andra kunna ta till sig den på det mest effektiva sättet. Det har jag haft i bakhuvudet genom hela tillblivelsen av denna bok. Jag har genomgående velat berätta: Detta har jag lärt mig. Detta har jag erfarit och märkt att det fungerar.
Detta känns angeläget att du, läsaren, får ta del av. I princip allt jag skriver om bottnar i mina egna erfarenheter som terapeut, samtidigt som det givetvis är förankrat i ISTDP-teori. Eftersom jag introducerar ISTDP som metod har jag valt att utelämna vissa aspekter av ISTDP som rör mer avancerade nivåer. Metoden är för mångfacetterad och komplex för att allt ska kunna tas upp i en introduktion. Om du som läsare vill fördjupa dig ytterligare i metoden, gå gärna till referenslistan för att få tips på vidare läsning.
För att levandegöra ISTDP som metod har jag valt att lägga in många exempel på dialoger mellan terapeut och patient. Dessa dialoger är helt fiktiva men bygger på min erfarenhet av terapisamtal. För att undvika att hamna nära verkliga patienter i beskrivningarna har jag låtit exemp-
len ha en förhållandevis allmän karaktär. Jag hoppas att dialogerna trots det känns äkta och levande och att de bidrar till förståelsen av hur ISTDP går till i praktiken.
Eftersom kunskapen som ligger till grund för denna bok till stor del bygger på vad jag under åren lärt mig av andra känns det viktigt att klargöra i vilka sammanhang jag inhämtat min kunskap. Dessa sammanhang är:
Psykologutbildning med psykodynamisk inriktning, Stockholms universitet
Psykologutbildningen gav mig en bredd i mina psykologikunskaper som jag haft stor nytta av i arbetslivet. Psykoterapimomenten hade en ganska klassisk, psykoanalytisk prägel. ISTDP berördes enbart på ett seminarium, och det var tydligt att min lärare såg metoden som en kuriositet snarare än något som var värt att ta på allvar, än mindre praktisera.
Treårig fördjupningsutbildning i ISTDP med Jon Frederickson och Tobias Nordqvist som lärare och handledare Det var här jag tog mina första stapplande steg som ISTDP-terapeut, med den pendling mellan hopp och förtvivlan som många upplever inför att lära sig en så svår metod. Inlärningen verkade ske på ett omedvetet plan, eftersom jag på det medvetna planet mest var stressad och upptagen av självkritik. Men utvecklades som terapeut, det gjorde jag verkligen. Det var ovärderligt att få ta del av mina kurskamraters terapifilmer och handledningar. Att bli undervisad av Jon Frederickson, en av ISTDP-världens mest efterfrågade lärare och föreläsare, och av Tobias Nordqvist, Sveriges mest erfarna ISTDP-lärare och handledare, var ett privilegium.
Treårig utbildning till lärare och handledare i ISTDP med Jon Frederickson som lärare
Jag fick initialt mental svindel av att via lärar- och handledarrollen ta ett kliv upp i komplexitet: hur hjälper jag någon annan att hjälpa en tredje person? Sedan märkte jag hur mycket jag lärde mig om terapi när jag började undervisa och handleda andra. Det blev ett utvecklingssprång jag inte hade kunnat föreställa mig.
Fem fördjupningskurser (immersion) i ISTDP med Allan Abbass i Stockholm
En av världens skickligaste ISTDP-terapeuter visar under tre heldagar filmer från sin egen praktik och hjälper deltagarna att reflektera över teori och praktik på avancerad nivå.
Sex års ISTDP-handledning i grupp med Tobias Nordqvist som handledare
Tillsammans med kollegorna Thomas Hesslow och Ola Berge har jag stött och blött ISTDP-relaterade vedermödor med Tobias Nordqvist som guide. Att se mina kollegors terapifilmer och att visa mina egna i en grupp där jag känt mig trygg har varit läkande och utvecklande. Det är i denna konstellation jag verkligen har landat i rollen som ISTDP-terapeut och förstått värdet av kontinuerlig motöverföringsanalys.
Egna erfarenheter som lärare och handledare i ISTDP I fem års tid har jag ägnat en del av min arbetstid åt undervisning och handledning i ISTDP: introduktionsutbildningar, treåriga fördjupningsutbildningar, seminarier för psykologstudenter på Uppsala universitet, grupphandledning för behandlare inom specialistpsykiatrin samt individuella handledningar.
Att så ett frö till fortsatt utveckling
Terapeuters reaktioner gentemot sina patienter har alltid en djupt personlig prägel och är unika för varje relation mellan patient och terapeut. Därför kan en bok som till stor del handlar om motöverföring (terapeuters reaktioner gentemot sina patienter) aldrig vara heltäckande. Här beskrivs generella mönster som kan vara hjälpsamma att känna till och som jag och många andra haft stor användning av. Texten kan förhoppningsvis hjälpa terapeuter att komma i gång med sitt motöverföringsarbete, men boken kan givetvis aldrig säga något om vad det resulterar i. Där texten slutar påbörjas det verkligt meningsfulla och intressanta arbetet för den läsande terapeuten.
Niklas Rasmussen
Stockholm i oktober 2024
DEL I
De teoretiska grunderna i ISTDP
ISTDP och Malans trianglar
När jag påbörjade min ISTDP-utbildning hade jag arbetat med psykologisk behandling i ungefär nio år, baserad på den psykodynamiska grund jag fått med mig från psykologutbildningen. Jag minns att mitt möte med ISTDP blev en aha-upplevelse: ”Det är ju det här jag har försökt formulera för mig själv i alla år men inte haft ord för!”
Det gav mig en känsla av att ha hittat hem som terapeut. Metoden är tydlig och kan anpassas utifrån ett brett spektrum av psykiskt lidande. Den är förankrad i psykodynamisk teoribildning, men de verksamma mekanismerna kan utan större problem översättas till andra terapeutiska teorier och behandlingsmodeller, som anknytningsteori, beteendeteoretiska resonemang och traumabehandlingar, exempelvis prolonged exposure , även om dessa kopplingar utelämnas i denna bok. Till en början var det framför allt själva metoden som tilltalade mig, och det tog längre tid för mig att fullt ut ta till mig den teoretiska grunden för metoden som upphovsmannen till ISTDP Habib Davanloo formulerat den. Med tiden har ISTDPteorin dock blivit en solid grund att stå på i mitt terapeutiska arbete.
I DENNA FÖRSTA DEL av boken ges en teoretisk introduktion till ISTDP. Om du som läsare inte är insatt i ISTDP och psykodynamisk teoribildning kommer du förmodligen att uppleva delar av teorin som svårbegripliga, men förhoppningsvis rätas frågetecknen ut allt eftersom. Kopplingen mellan teori och praktik är stark i ISTDP, vilket gör att teorin blir mer begriplig i ljuset av metoden (som beskrivs i bokens andra del) och vice versa. Så ha tålamod!
Intensive short-term dynamic psychotherapy
ISTDP utvecklades av Habib Davanloo (1927–2024), en iransk läkare och psykoanalytiskt skolad psykoterapeut verksam i Kanada. Han började filma sitt terapeutiska arbete i slutet av 1960-talet och detaljstuderade filmerna för att hitta vägar för att intensifiera och effektivisera de verksamma processerna i psykodynamisk psykoterapi. Han inspirerades av och samarbetade med David Malan (1922–2020), brittisk-amerikansk psykoanalytiker verksam vid Tavistockkliniken i London, vars teoretiska modeller konflikttriangeln och persontriangeln införlivades i det teoretiska ramverket för ISTDP. Metoden har sedan förvaltats och vidareutvecklats av bland andra Patricia Coughlin Della Selva, Jon Frederickson och Allan Abbass (för att nämna några framstående namn) som alla utbildats och fått handledning i ISTDP av Davanloo själv.
Bearbetning av konfliktfyllda känslor har en läkande effekt
Ett grundantagande i ISTDP är att upplevelsen och bearbetningen av konfliktfyllda känslor har en läkande effekt och öppnar en väg mot psykisk hälsa. Metoden har ett tydligt fokus på de känslor som väcks i överföringen, alltså obearbetade, konfliktfyllda känslor som kommer upp gentemot terapeuten men som har sitt ursprung i patientens tidigaste relationer. Dessa känslor kan vara förknippade med olika former av anknytningstrauman och kan därmed ge upphov till ångest. Terapeuten bjuder in till största möjliga känslomässiga öppenhet, vilket gör att överföringskänslorna intensifieras i patienten, varpå ångest – rädsla för känslor – väcks, och försvar – olika former av undvikandebeteenden i relation till känslor – mobiliseras hos patienten.
Ångest och försvar ses som de två huvudsakliga källorna till psykiskt lidande. Därför uppmärksammas patientens försvar konsekvent under terapisessionerna, så att patienten kan utmana och gå emot dem och allt eftersom släppa taget om dem. Patienten får även hjälp att hantera sin ångest, vilket hjälper hen att steg för steg möta sina känslor. När överföringskänslorna blir medvetna för patienten brukar hen på eget
initiativ göra minneslänkar till sin historia, och då kan en känslomässigt meningsfull bearbetning av tidigare obearbetade minnen (exempelvis anknytningstrauman) ske i terapin.
Ambitionen är att patienten genom denna process ska få en ökad förmåga till affekttolerans, vilket innebär att hen klarar av högre nivåer av känslomässiga påfrestningar utan att få ångest eller fastna i försvar. Metoden betonar vikten av djupast möjliga känslomässiga bearbetning snarare än kognitivt arbete och intellektuell förståelse. ISTDP ställer stora krav på terapeuten i fråga om metodspecifika färdigheter och känslomässig närvaro, och därför är videofilmning av terapisessioner och regelbunden metodspecifik handledning viktiga delar av ISTDP som metod.
Terapins upplägg
ISTDP-terapi inleds alltid med en så kallad provterapi omfattande en längre session (2–4 timmar) eller flera sessioner (45–60 minuter). Inom ramen för provterapin etableras den terapeutiska alliansen, och terapeuten gör en bedömning av patientens svårigheter och lämpligheten för ISTDP. Patienten får samtidigt en upplevelsebaserad erfarenhet av hur metoden går till, så att hen kan ta ställning till om hen vill påbörja en ISTDP-terapi. Ett vanligt upplägg efter provterapin är att patient och terapeut träffas en gång i veckan för 45–60-minuterssessioner. Det förekommer också att sessionerna är längre (90–120 minuter) om det bedöms bättre utifrån patientens behov. Behandlingslängden varierar från några få terapisamtal vid lindriga psykiska besvär upp till ett hundratal sessioner eller mer vid allvarliga besvär. Ambitionen är att låta terapin fortgå tills patientens nått sina mål för terapin och att arbeta så effektivt som möjligt samt att inte låta terapin pågå längre än nödvändigt.
Forskningsstöd för ISTDP
Det finns i dag över 80 randomiserade kontrollerade studier (RCT-studier) av ISTDP och närliggande terapimodeller i vilka effekten vid olika psykiatriska tillstånd har utvärderats (Lilliengren, 2017). Det har gjorts tre metastudier (Lilliengren m.fl., 2016; Town & Driessen, 2013, Abbass m.fl., 2012) som indikerar att ISTDP är ett effektivt behandlingsalterna-
tiv vid många psykiatriska tillstånd. Starkast forskningsstöd finns hittills för ISTDP vid depression (inklusive komplexa depressiva tillstånd), psykosomatiska tillstånd och personlighetssyndrom, vilket motsvarar en stor patientgrupp som tenderar att ha svårt att tillgodogöra sig andra behandlingsalternativ. Vad gäller ångestdiagnoser finns det starkast forskningsstöd för att ISTDP har effekt vid social fobi.
Allan Abbass och kollegor har genomfört flera forskningsstudier som indikerar att ISTDP är en kostnadseffektiv behandling, eftersom patienter som genomgått ISTDP-behandling tenderar att mer sällan söka vård efter behandlingen. I en studie erbjöds patienter med olika psykosdiagnoser (en ofta vårdkrävande patientgrupp) 13 sessioner ISTDP. Patienternas vårdkostnader minskade signifikant efter genomförd i behandling i jämförelse med en kontrollgrupp, och effekten höll i sig vid en ettårsuppföljning och en uppföljning fyra år efter avslutad behandling (Abbass, Bernier m.fl., 2015). Liknande resultat har uppnåtts i flera jämförbara studier för ett brett spektrum av psykiatriska diagnoser (Abbass, Kisley m.fl., 2015).
Ur ett modernt forskningsperspektiv är ISTDP en ung psykoterapimetod, och det finns ett stort behov av mer forskning för att fastställa hur effektivt ISTDP är vid olika tillstånd.
Malans trianglar
I ISTDP används ofta de tidigare nämnda psykodynamiska modellerna konflikttriangeln och persontriangeln. De konkretiserar det komplexa system som är människors inre liv i känslomässig och relationell bemärkelse. David Malan, som skapade dessa teoretiska modeller, var som sagt psykoanalytiker och verksam vid Tavistockkliniken i London fram till början av 1980-talet. Han ägnade en stor del av sitt yrkesliv åt att utveckla korttidsmodeller av psykoanalytisk/psykodynamisk psykoterapi. Han är förmodligen den enskilda person som haft störst inflytande på dagens moderna psykodynamiska terapimodeller, åtminstone inom det affektfokuserade fältet. Han samarbetade med Habib Davanloo, och de delade ambitionen att effektivisera processerna i psykodynamisk terapi. De ansåg båda att patientens upplevelse och genomarbetning av djupt liggande, komplexa känslor gav upphov till varaktig symtomlind-
ring. Davanloo införlivade Malans trianglar i den teoretiska grunden för
ISTDP. Konflikttriangeln och persontriangeln fungerar som en guide för terapeuten genom hela terapiprocessen.
Konflikttriangeln
Försvar Ångest
Malans konflikttriangel illustrerar hur känslomässigt lidande skapas och vidmakthålls: känslor väcker ångest som i sin tur driver på individens försvar. Modellen är dynamisk i den bemärkelsen att den även illustrerar andra möjliga inre konflikter: försvar kan trigga eller vidmakthålla ångest, försvar kan trigga sekundära känslor, och primära känslor kan hamna i konflikt med försvar.
I ISTDP-terapi har terapeuten en del av sin uppmärksamhet på hur patientens inre dynamik ser ut i varje stund:
• Känslonivån: Är patienten känslomässigt närvarande – pratar om känslor, har känslor aktiverade i kroppen och/eller associerar på ett sätt som för processen framåt?
• Ångestnivån: Hur hög ångestnivå har patienten? Behöver patienten hjälp att hantera sin ångest eller inte?
• Försvarsnivån: Vilka försvar är aktiva och på vilket sätt orsakar försvaren lidande och problem för patienten?
Känslor
En patient börjar beskriva sina problem, med terapeutens hypoteser utifrån konflikttriangeln inom parentes:
Jag vet inte … (försvar: vaghet) Det är egentligen min fru som bett mig gå i terapi. (försvar: projektion av vilja) Djup suck. (tecken på känsloaktivering och ångest på ”lagom” nivå) Men jag förstår vad hon menar med att jag mår dåligt, och jag har förstått att jag måste prata med någon. (känslor: uttryck för patientens egen vilja) Det är lite svårt att prata om det (försvar: vaghet/intellektualisering), men jag har en tendens att dricka för mycket ibland (någon form av försvar kan driva på alkoholintaget), och jag mår skit av det: jag skäms (känsla), jag hatar mig själv (försvar: självattack/självkritik) och jag har skuldkänslor (känsla) för jag älskar egentligen min fru (känsla) och ibland är jag elak när jag har druckit.
I problembeskrivningen ovan kan vi notera en hel del försvar samt flera uttryck för känslor. Försvaren är i huvudsak inom försvarssystemet affektisolering (mer om detta i kapitel 4, ”Försvar”). Patienten beskriver inget som indikerar någon tydlig ångestproblematik.
Persontriangeln
Överföring Aktuella (Terapeut) relationer
Tidiga relationer
Malans persontriangel kompletterar konflikttriangeln genom att ge en grund för förståelsen av hur känslomässiga problem kan uppkomma.
Den illustrerar även hur känslomässiga och relationella problem tenderar att aktualiseras i relation till personer i patientens liv samt i relation till terapeuten.
De känslomässiga och relationella problemen har sitt ursprung främst i anknytningsrelationer (nedre hörnet: tidiga relationer): mönstren var adaptiva i anknytningsrelationerna men orsakar i dag psykiskt lidande och relationsproblem.
De känslomässiga och relationella problemen visar sig i patientens aktuella relationer (högra hörnet i persontriangeln) och även i terapirelationen som överföring (vänstra hörnet i persontriangeln).
Terapeuten har hela tiden persontriangeln i åtanke i relation till patienten och ställer sig följande frågor:
• Hur visar sig patientens känslomässiga och relationella svårigheter i relation till mig som terapeut?
• Hur är de svårigheter som visar sig i relation till mig relaterade till de svårigheter patienten beskriver i sitt liv och sina relationer?
• Vad säger patientens känslomässiga och relationella problem om patientens anknytningsrelationer och anknytningstrauman?
Vi återgår till exemplet ovan och formulerar hypoteser utifrån konflikttriangeln:
Patienten beskriver problem med känslomässig närhet i relation till sin fru (aktuella relationer): han kan sätta ord på sin kärlek till henne, men när hans känslor aktiveras i relation till frun får han ångest, skäms och börjar kritisera sig själv. Förmodligen har en eller flera personer som patienten har knutit an till som barn avvisat honom eller varit känslomässigt otillgängliga, vilket patienten hanterat genom att hålla tillbaka sina behov av närhet med skam och självkritik (tidiga relationer).
Patientens svårigheter med närhet visar sig i relation till terapeuten i de försvar som präglar hans berättelse (vaghet och intellektualisering), och det finns anledning att anta att han även kommer att få skamkänslor och kritisera sig själv i relation till terapeuten när terapin går in i mer känslomässigt intensiva skeden (överföring/terapeut), eftersom dessa känslor och försvar aktiveras i relation till frun (aktuella relationer).
Om terapeuters känslor gentemot sina patienter – motöverföring
Utgångspunkten i ISTDP är att även terapeuten behöver vara uppmärksam på sin egen konflikttriangel i mötet med patienter, alltså uppmärksamma sina egna känslor, sin egen ångest och sina egna försvar. Det är viktigt av flera skäl:
• Terapeuten kan behöva utmana sina egna försvar, så att de inte ställer sig i vägen för en fokuserad terapiprocess.
• Terapeuten kan använda sina känsloreaktioner för att förstå patientens känslor via empatisk intoning.
• Terapeuten kan via sina egna reaktioner ofta få syn på försvar hos patienten som behöver uppmärksammas och utmanas.
• Terapeutens förståelse av sitt eget inre liv och hens känslomässiga närvaro bidrar till att patienten känner sig trygg att öppna sig känslomässigt för terapeuten.
I ISTDP eftersträvar terapeuten ömsesidighet och ett så jämbördigt samarbete med patienten som möjligt. I metoden finns ett uttalat fokus på de känslor som väcks i terapirummet samt ett fokus på ”här och nu” i så gott som alla interventioner från terapeuten. Den terapeutiska hållningen behöver också ha ett här och nu-fokus: terapeuten behöver vara aktiv och känslomässigt närvarande. Med tanke på det tror jag att ISTDP-terapeuters känslomässiga reaktioner ofta blir starkare än för terapeuter som arbetar med metoder som är mer orienterade mot intellektuella/kognitiva processer eller som bygger på att patienten gör exponeringsövningar utanför terapirummet (i ISTDP sker exponeringen i terapirelationen). Det finns alltså extra stor anledning för ISTDP-terapeuter att ägna sig åt motöverföringsanalys, både för att motverka att terapeuten hämmas av egen ångest eller försvar och för att förstå sin motöverföring som viktig information om terapeuten, patienten och den terapeutiska relationen.
I kommande kapitel beskrivs den teoretiska grunden för de mest centrala begreppen i ISTDP: känslor, ångest och försvar – de tre hörnen i konflikttriangeln. Kapitel 5 ägnas åt motstånd, en aspekt av försvarshörnet, och i kapitel 6 beskrivs den omedvetna terapeutiska alliansen, en aspekt av känslohörnet. Det sista kapitlet i teoridelen ägnas åt den ISTDP-specifika diagnostiken, som involverar hela konflikttriangeln.
Känslor – vägen till läkning och självinsikt
När jag för nästan tjugofem år sedan påbörjade min utbildning till psykolog hade jag en mycket vag bild av vad psykologyrket innebär. Valet av utbildning skedde utifrån ideal jag hade, att jag som psykolog skulle bidra till något gott i samhället och hjälpa människor som lider. Det blev tidigt tydligt för mig att det var psykologisk behandling och psykoterapi som jag ville ägna mig åt efter utbildningen. Min bild av mina drivkrafter har förändrats mycket sedan dess. Som jag ser det nu har min drivkraft alltid varit (även om jag inte varit medveten om det) en längtan efter känslomässigt ärlig kontakt med andra människor. Detta har jag velat åstadkomma i de terapeutiska kontakter jag har haft, både då jag varit patient (femtio sessioner egenterapi för att få psykologexamen samt fyra års psykoanalys några år senare) och när jag varit terapeut. Det var denna drivkraft som gjorde att ISTDP som metod träffade mig rakt i hjärtat, eftersom metodens kärna är att åstadkomma största möjliga känslomässiga ärlighet och därmed hjälpa patienten till en sannare relation till sig själv och andra.
Försvar Ångest
KÄNSLOR
ALLA KÄNSLOUPPLEVELSER KAN SES som bärare av viktig information: de ger oss signaler om olika känslomässiga behov vi behöver tillgodose eller ta på allvar. Känslorna är avgörande för en genuin förståelse av oss själva. De är även centrala för vår förståelse av omvärlden; känsloaktivering gör att vi tar in och integrerar ny kunskap på ett sätt vi annars inte skulle göra.
Vi har alla, på olika sätt, svårt att hantera de mångbottnade och ofta motstridiga känslor vi bär på. Känslor blir ibland övermäktiga, och då ger de ofta upphov till stress och ångest. För att slippa ångest tenderar vi att förlita oss på försvar. Via försvaren undviker vi för stunden att se verkligheten när det gäller oss själva och omvärlden. Det ger en kortsiktig ångestlindring, men i förlängningen skapar och vidmakthåller försvaren psykiskt lidande och relationsproblem.
Utöver att vi har komplexa känslor i relation till vår omvärld här och nu har vi också känslominnen. De känslor som väcks här och nu aktiverar minnet av tidigare situationer då vi känt samma känslor eller upplevt något liknande. Ibland är vi medvetna om den processen: ”När min partner skäller ut mig blir jag påmind om hur det var att bli utskälld av mina föräldrar. Det är därför jag blir så väldigt arg och stressad inombords och drabbas av så stark skam.” I dessa fall hjälper känslominnet
oss att förstå oss själva och hantera känslorna. I andra fall förblir källan till våra reaktioner omedvetna: ”Varför är det så ångestladdat för mig att min partner påtalar ett fel jag gjort?” Vi upplever kanske känslor, ångest och fastnar i försvar men ser inte hur detta är hänger ihop med ett känslominne från vår historia. Då ökar risken för att psykisk ohälsa ska uppstå; känslominnen leder till ett inre lidande (ångest och försvar) som vi i stunden inte får möjlighet att avhjälpa eller förstå.
Att vara känslomässigt närvarande handlar om att klara att uppmärksamma känslor när de dyker upp, ta dem på allvar och agera utifrån de känslomässiga behoven när det behövs. Det kan till exempel handla om att sätta gränser gentemot andra (ilska), bearbeta en smärtsam förlust (sorg), reparera skador man orsakat i en relation (skuld), visa omsorg för någon annan (längtan efter närhet, kärlek) eller att bearbeta smärtsamma och traumatiska upplevelser i sin historia (komplexa, blandade, smärtsamma känslor). En person som är kapabel till denna typ av känslomässig närvaro kommer inte att vara rädd för sina känslor och behöver inte heller undvika känsloupplevelser på ett sätt som orsakar problem (försvar och motstånd). En persons kapacitet till känslomässig närvaro påverkas av både arv (genetik, temperament och grundpersonlighet) och miljö (anknytningshistoria, uppväxtmiljö, stöd i nätverket runt personen och trauman).
ISTDP har som mål att hjälpa patienten att vara mer känslomässigt närvarande i sig själv och i relation till andra. Känslomässig närvaro ses som en avgörande aspekt av psykisk hälsa och en kur mot psykisk ohälsa.
Teoretiska grundantaganden om känslor i ISTDP
I ISTDP riktas intresset särskilt mot vissa aspekter av människans känsloliv. I centrum står obearbetade känslor kopplade till individens tidigaste relationer, i första hand anknytningsrelationerna under de första levnadsåren. Dessa känslor ligger som en klangbotten i vårt känsloliv; de aktiveras i våra relationer i vuxen ålder, ofta utan att vi är medvetna om det. Dessa känslor är komplexa till sin karaktär, då de ofta är intensiva, ångestladdade och motstridiga. I en ISTDP-terapi brukar terapeuten bli en symbol för anknytningspersonerna, vilket gör att dessa komplexa
känslor väcks i relation till terapeuten. I terapikontexten brukar dessa känslor kallas komplexa överföringskänslor (Coughlin Della Selva, 1996)
Anknytningstrauman och känslor
En central grund för förståelsen av känslor i ISTDP är teorin om anknytningstrauman och deras betydelse i utvecklandet av psykisk ohälsa (Abbass, 2015). Anknytningstrauman har sitt ursprung i alla former av avbrott, brister i intoning, frånvaro och misslyckanden med att tillgodose barnets behov. Denna typ av störningar, avbrott och brister i samspelet mellan föräldrar/anknytningspersoner och barn är i viss grad oundvikliga och helt naturliga. De ger upphov till trauman i de fall då dessa anknytningsskador inte kunnat repareras: när barnet blivit överväldigat av intensiva känslor och anknytningspersonen av något skäl inte gör adekvata ansatser att ställa saker till rätta i anslutning till anknytningsskadan. Bestående anknytningstrauman uppstår när upprepade avbrott i anknytningen sker, utan möjligheter till reparation. Enstaka anknytningsavbrott hör alltså till det normala och är inte traumatiska.
Barnets komplexa känslomässiga reaktion på anknytningstraumat består av följande känslomässiga komponenter:
• Längtan efter närhet: I princip likställd med ”kärlek” och ”positiva känslor”. Denna längtan ligger hela tiden i grunden för det lilla barnets känsloliv, eftersom det är en förutsättning för överlevnad att söka närhet.
• Känslomässig smärta: En sorgereaktion utlöst av att barnet inte får den närhet det behöver.
• Ilska/raseri: När barnets behov inte tillgodoses väcks stark ilska mot anknytningspersonen, eftersom anknytningsavbrottet kan innebära ett hot mot barnets existens; barnet är ju helt beroende av anknytningspersonen för sin överlevnad. När barnet ger uttryck för denna ilska, till exempel genom att skrika, är det en signal till anknytningspersonen att agera: något står inte rätt till, barnet behöver omsorg! I barnets omogna hjärna kan raseriet väcka våldsamma, ibland mordiska impulser och fantasier. Det kan låta som drastiska ordval, men det är ett faktum att barn agerar ut våldsamma impulser. Alla som följt ett barn under dess uppväxt känner till detta. Som vuxna lär vi oss förhoppningsvis att tygla dessa impulser, men det betyder inte att de försvinner. Vuxna personer med anknytnings-
trauman beskriver ofta våldsamma och mordiska impulser när de kommer i kontakt med sin ilska, och ISTDP-terapeuter behöver ha ett språk för det, acceptera detta som en del av patientens inre liv och ha en metod för att bemöta det. Att uppmärksamma och hjälpa någon att bära dessa impulser har oftast en läkande effekt och öppnar dörren för en mer mångsidig bearbetning av anknytningstrauman.
• Skuld över raseriet: Eftersom barnet nu både bär på sin kärlek och sitt raseri mot anknytningspersonen väcks skuld: ”Jag vill skada den jag älskar mest.” Eftersom det lilla barnet inte kan skilja på verklighet och fantasi (i detta fall fantasier om våld mot en älskad person) blir detta överväldigande och omöjligt att processa, vilket leder till ångest.
Anknytningstraumat uppstår alltså när denna sekvens av känslor vid upprepade tillfällen överväldigar barnet och väcker ångest, utan att det finns någon där som hjälper barnet härbärgera och bearbeta upplevelsen. Sekvensen av känslor har en central roll i det teoretiska ramverket för ISTDP. Det är dessa vi i första hand förväntar oss att möta hos patienten när vi arbetar med patientens svårigheter i nära relationer. Det betyder dock inte att dessa känslokomponenter ser likadana ut för alla.
Anknytningstrauman, och därmed också känslorna som de är förknippade med, har alltid en unik prägel hos varje individ.
Känslor på omedveten nivå – känslominnen
Känslor på omedveten nivå är de känslor vi bär på från vår historia (till exempel vår anknytningshistoria). Det kan vara känslor kopplade till ett anknytningstrauma, en obearbetad förlust, skuldkänslor över att vi gjort något som skadat någon annan fysiskt eller psykiskt eller ett trauma som inträffat i vuxen ålder. Våra obearbetade, omedvetna lager av känslor är i regel förknippade med ångest och driver individen till olika undvikandestrategier, alltså försvar (konflikttriangeln).
När känslor väcks på medveten nivå, till exempel ilska över att bli illa behandlad, väcks även känslor på den omedvetna nivån, till exempel all obearbetad ilska vi bär på över att ha blivit illa behandlade av våra anknytningspersoner, se persontriangeln.
I ISTDP-terapi bär terapeuten hela tiden med sig denna arbetshypotes: patientens psykiska lidande har sitt ursprung i komplexa käns-
lor som just nu inte är medvetna. Likafullt väcks dessa känslor. De väcker ångest hos patienten och hen fastnar i försvar som i förlängningen skapar och vidmakthåller patientens känslomässiga och relationella problem.
Känslor på medveten nivå
Känslor på medveten nivå är de känslomässiga reaktioner vi har på olika stimuli i vår omgivning, exempelvis positiva känslor gentemot någon som gör något för oss som vi uppskattar, ilska när någon går över våra gränser, skuld när vi gjort något som gått ut över någon annan och sorg över en aktuell förlust.
Även medvetna nivåer av känslor kan vara svåra att få grepp om
För många av oss kan även känslor på medveten nivå vara svåra att identifiera och härbärgera. Vi får då problem både med att identifiera våra känslor och att känna hur de känns i kroppen. Ibland är orsaken bristande kunskap om känslor och deras funktion. Lika ofta beror det på att medvetna känslor, till exempel sorg efter att en nära anhörig har dött, även aktiverar omedvetna lager av känslor, till exempel en obearbetad sorg över en förlust tidigt i livet. Detta väcker ångest och aktiverar olika former av undvikande. När det sker blir känslomässiga reaktioner svåra att förstå och uppmärksamma för individen. För en ISTDP-terapeut är utgångspunkten att det oftast är de omedvetna nivåerna av känslor (känslominnen) som driver på en persons lidande, eftersom de triggar ångest och försvar.
Specifika känslor och deras funktioner
Inom emotionsforskningen finns en strävan efter att identifiera grundaffekter, alltså de affekter som utgör de ”minsta beståndsdelarna” i våra känslomässiga reaktioner. De grundaffekter som är mer eller mindre vedertagna i emotionsforskningssammanhang är intresse, glädje, förvåning, ledsenhet, rädsla, vrede, avsky/äckel och skam (Ekman & Rosenberg, 2005). Det finns även emotionsforskare som anser att det vi kallar affekter, emotioner eller känslor nästan helt är socialt konstruerade (Feldman Barrett, 2018).
Nedan följer beskrivningar av centrala känslotillstånd i det terapeutiska arbetet utifrån ISTDP (Frederickson, 2013; Coughlin Della Selva, 1996). Det är inte en beskrivning av grundaffekter, även om de ibland sammanfaller med dessa, utan mer sammansatta känslomässiga fenomen. Här beskrivs även de kvalitativa skillnaderna mellan medvetna och omedvetna nivåer av de olika känslorna.
Ilska
När någon skadar oss eller går över våra gränser behöver vi motiveras att stå upp för våra behov och sätta gränser. Det är då vi känner ilska.
En person som klarar att känna och uttrycka sin ilska på ett adekvat sätt blir tydlig gentemot andra. Ilska är en central komponent i att stå upp för sina åsikter, sin vilja och sina behov i relationer. En annan orsak till ilska är när vi hindras i strävan efter något vi behöver eller längtar efter. Ilskan hjälper oss att sträva efter saker trots motgångar och hinder.
Omedvetna nivåer av ilska: primitivt raseri
Personer som bär på någon form av anknytningstrauma bär ofta på omedvetna lager av ilska, vilka präglas av hur ilskan gestaltade sig när anknytningstraumat skedde. Den präglas alltså av hur den upplevs i ett barn med ofärdiga/omogna psykiska strukturer: impulskontrollen är outvecklad, och gränsen mellan fantasi och verklighet är flytande. Ju yngre barnet är vid tiden för traumat och ju allvarligare traumat är, desto starkare blir ilskan och desto mer primitiva och våldsamma blir de impulser och fantasier som den för med sig. Teorin är att de fantasier och impulser som det omedvetna raseriet för med sig är en starkt bidragande faktor till ångest, omedveten skuld och självbestraffande tankar och andra former av försvar (Coughlin Della Selva, 1996).
Kärlek
Kärlek brukar användas som ett samlingsbegrepp för vår längtan efter närhet till andra, vår längtan efter meningsfulla, ömsesidiga relationer, vår vilja att göra gott för andra. Kärlek utgör grunden för människans livsviktiga relationssökande. Kärlek ses alltså som något mycket grundläggande i vårt känsloliv.
Detta är den första svenska boken om ISTDP – intensive short-term dynamic psychotherapy. I ISTDP ses ångest och försvar som de två huvudsakliga källorna till psykiskt lidande. Försvar uppmärksammas under sessionerna, så att patienten kan utmana och släppa taget om dem. Patienten får även hjälp att hantera sin ångest och möta sina känslor. Djupast möjliga känslomässiga bearbetning betonas, snarare än intellektuell förståelse. Det innebär att terapeuten behöver vara aktiv, lyhörd, flexibel och känslomässigt närvarande. De teoretiska grunderna i ISTDP förmedlas på ett tydligt och lättbegripligt sätt. Boken tar även upp hur provterapi och ISTDPspecifik diagnostik går till samt hur man kan arbeta med patientens känslor, ångest, försvar och motstånd. Ett särskilt fokus läggs på hur terapeuten kan använda sina egna känslomässiga reaktioner för att förstå patienten bättre och bryta låsningar i terapiprocessen. Många dialogexempel bidrar till förståelsen av hur ISTDP går till i praktiken.
Förordet är skrivet av Peter Lilliengren, leg. psykolog, leg. psykoterapeut och fil.dr i klinisk psykologi. Han har fackgranskat boken tillsammans med Tobias Nordqvist, leg. psykolog, och Nina Klarin, leg. läkare och leg. psykoterapeut.
NIKLAS RASMUSSEN är leg. psykolog samt certifierad ISTDPterapeut och handledare i ISTDP. Han är verksam som privatpraktiserande terapeut och handledare samt utbildar i ISTDP, bland annat på Uppsala universitet.