

Hantera ångest och paniksyndrom
Michelle G. Craske & David H. Barlow
Terapeutmanual
Femte internationella utgåvan
Innehåll
Om Treatments ThatWork 7
Del I: Grunderna
1 Inledande information till terapeuter 13
2 Kännetecken för paniksyndrom och agorafobi 39
3 Behandlingsmodulernas utformning och behandlingens grundläggande principer 55
4 Introduktion till programmet 74
5 Registrering av panik och ångest 82
6 Panikens och agorafobins onda cirklar 91
7 Panikattacker är inte skadliga 99
Del II: Hanteringsstrategier
8 Skapa en hierarki över agorafobiska situationer 109
9 Andningstekniker 121
10 Tankestrategier 136
Del III: Exponering för fruktade symtom och situationer
11 Att möta fysiologiska symtom 161
12 Att möta agorafobiska situationer 193
13 Att engagera andra 230
Del IV: Planera för framtiden
14 Läkemedel 241
15 Framsteg, vidmakthållande och återfallsprevention 247
16 Terapeutmanual för Hantera ångest och paniksyndrom: En korttidsbehandling 256
Om författarna 262
Referenser 266
Vidare läsning 282
Om Treatments ThatWork
På senare år har hälso- och sjukvården gjort häpnadsväckande framsteg, men många av de etablerade interventioner och strategier som används inom psykiatri och beteendemedicin har ifrågasatts på basis av forskning som inte bara pekar på att de saknar nytta, utan också att de rent av kan vara skadliga (Barlow, 2010). Samtidigt har andra metoder, med stöd i rigorösa vetenskapliga utvärderingar, visat sig vara effektiva, vilket har resulterat i rekommendationer från flera håll att göra dessa metoder mer tillgängliga för allmänheten (McHugh & Barlow, 2010). Den utveckling som skett på flera områden ligger bakom den här revolutionen. För det första har vi fått en mycket djupare förståelse för patologi, såväl psykologisk som fysiologisk, vilket har föranlett framväxten av nya, mer precist riktade interventioner. För det andra har våra forskningsmetodologier förbättrats avsevärt genom att vi har minskat hotet mot inre och yttre validitet, något som har gjort utfallen mer direkt tillämpbara på kliniska situationer. För det tredje har myndigheter, sjukvårdssystem och beslutsfattare runt om i världen kommit fram till att vårdens kvalitet måste förbättras, att den måste vara evidensbaserad och att det ligger i allmänhetens intresse att så också sker (Barlow, 2004; Institute of Medicine, 2001, 2015; McHugh & Barlow, 2010).
En stor stötesten för kliniker över hela världen är naturligtvis att få tillgång till nyutvecklade evidensbaserade psykologiska interventioner. Workshops och böcker har trots allt sina begränsningar då det gäller att förmedla de senaste metoderna inom beteendehälsa och hur de kan tillämpas på enskilda patienter. Den här serien, Treatments ThatWork™, är inriktad på att kommunicera de spännande nya interventionerna till kliniker som befinner sig i vårdens frontlinjer.
Manualerna och arbetsböckerna i serien innehåller detaljerade beskrivningar av metoder för att bedöma och behandla specifika problem och diagnoser. Men serien innefattar inte bara böcker och manualer, utan också stödmaterial som tangerar en handledande process som assisterar kliniker i den praktiska tillämpningen av metoderna.
I vårt föränderliga sjukvårdssystem råder ett allt större samförstånd om att evidensbaserad praktik utgör det mest ansvarsfulla förhållningssättet vid behandling av psykisk ohälsa. Alla kliniker önskar tillhandahålla bästa möjliga vård för sina patienter. I den här serien är vårt mål att täppa till kunskapsspridnings- och informationsgapet och göra detta möjligt.
Den aktuella versionen av detta program1, som innefattar Hantera ångest och paniksyndrom: Terapeutmanual (5:e internationella utgåvan), Hantera ångest och paniksyndrom: Arbetsbok (5:e internationella utgåvan) och Hantera ångest och paniksyndrom: En korttidsbehandling (2:a internationella utgåvan) uppdaterar, utvidgar och förbättrar det tidigare programmet på ett flertal sätt. En av de stora förändringarna i den här revideringen är att vi har inlemmat de senaste förbättringarna i behandlingen av agorafobiskt beteende; agorafobi fick ytterst begränsat utrymme i den tredje utgåvan
1 I originalutgåvan benämns programmet MAP–V, Mastery of Your Anxiety and Panic, Fifth Edition.
av Mastery of your anxiety and panic (MAP–III), eftersom klienter med måttlig till svår agorafobi hänvisades till den tillhörande Client workbook for agoraphobia. I den fjärde utgåvan, MAP–IV, kombinerades arbetsböckerna för panik och agorafobi. Nu, i den här utgåvan, bygger samtliga exponeringsbaserade övningar på den senaste utvecklingen inom forskningen om inhibitionsinlärning. Strukturen i Hantera ångest och paniksyndrom: Arbetsbok speglar också utvecklingen som inleddes i den senaste utgåvan såtillvida att varje kapitel utgör en behandlingsmodul snarare än en behandlingssession, men modulernas flöde och integration har förbättrats i den här utgåvan efter utförlig feedback från såväl terapeuter som patienter. Programmet organiserades utifrån moduler i och med insikten att klienter uppvisar dramatiska skillnader i hur snabbt de blir färdiga med de olika momenten i behandlingen. Andningstekniker och tankestrategier (det vill säga kognitiv omstrukturering) presenteras även fortsatt som färdigheter som hjälper klienter att närma sig och möta sin rädsla och ångest, liksom ångestframkallande situationer; färdigheterna är inte avsedda att omedelbart minska rädsla och ångest, vilket ligger i linje med principerna för den inlärande inhiberingsmodellen. Som nämnts ovan har metoderna för exponeringsterapin, antingen för interoceptiva signaler (det vill säga kroppsliga förnimmelser) eller fruktade yttre situationer, genomgått stora förändringar, så att fokus inte längre ligger på att omedelbart minska rädsla, utan på att lära sig att uthärda och hantera rädsla och ångest. Orsakerna till de här förändringarna avhandlas i detalj i senare avsnitt av den här terapeutmanualen. Kapitlen i Hantera ångest och paniksyndrom: Terapeutmanual och Hantera ångest och paniksyndrom: Arbetsbok om läkemedel och hur de interagerar med kognitiv beteendeterapi har uppdaterats med de senaste farmakologiska rönen, och den informationen presenteras på ett tydligare sätt i en ny tabell. Slutligen har program-
9
met skrivits om och språket har förenklats för att göra den lättare för alla klienter att ta till sig.
David H. Barlow, huvudredaktör
Treatments ThatWork™
Boston, Massachusetts
Del I: Grunderna
1 | Inledande information till terapeuter
Behandlingsprogrammets framväxt och evidensbas I tre årtionden har forskning på effekten av icke-farmakologiska interventioner för olika ångestsyndrom bedrivits vid våra institutioner Center for Anxiety and Related Disorders vid Boston University och Anxiety Disorders Behavioral Research Program vid University of California i Los Angeles. Det nya sättet att förstå panikattacker och paniksyndrom som växte fram på 1980- och 1990-talen banade väg för betydande förbättringar i den psykologiska behandlingen av problemet samt utvecklingen av PCT (panic control treatment). Sedan dess har ett omfattande forskningsunderlag som visar på effekten av interventionen och närbesläktade varianter som innehåller likartade komponenter ackumulerats, och den tillhör de behandlingsformer som rekommenderas i de kliniska riktlinjerna från American Psychiatric Association (APA) och National Institute for Health and Care Excellence (NICE), vars riktlinjer också används inom ramen för National Health Service i Storbritannien (APA, 2009; NICE, 2019). En utvärdering genomförd 2013 av Division of Quality and Performance Improvement of the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMSHA) vid Public Health Service i USA fastslog att PCT uppfyller kriterierna för ett evidensbaserat program. Likaså bedömde Society of Clinical Psychology vid American Psychological Association (1998)
det vetenskapliga stödet för PCT vid paniksyndrom som starkt.2 I samband med att metoden började få stöd i forskningen (till exempel Barlow m.fl., 1989) insåg vi att det fanns ett stort värde i att ha en manual som beskriver grunderna i behandlingsstrategierna. Därför blev Hantera ångest och paniksyndrom: Arbetsbok och Hantera ångest och paniksyndrom: Terapeutmanual skrivna och har nu reviderats. I denna femte utgåva har den reviderade arbetsboken för klienter författats i en stil som är anpassad för att klienten ska kunna använda den direkt, vanligtvis under överinseende av en kliniker som är inriktad på behandling av psykisk ohälsa, men den går även att använda i självhjälpsformat, särskilt vid en lindrigare symtombild.
PCT:s behandlingseffekt
Som redan nämnts har PCT genomgått en rad oberoende utvärderingar och dessa avhandlas tämligen detaljerat som bakgrundsinformation i de kliniska riktlinjer som nämns ovan. Dessa riktlinjer uppdateras emellanåt. Nyligen uppdaterades det samlade forskningsunderlaget i en systematisk granskning (Craske, WolitzkyTaylor & Barlow, 2021). PCT ger i regel panikfria frekvenser på mellan 70 och 80 procent och en andel med fullgod funktionsnivå efter behandling (det vill säga inom normalvariationen) på mellan 50 och 70 procent. Vidare kvarstår resultaten generellt sett vid uppföljning efter 2 år, i synnerhet då enstaka boostersessioner administreras (Craske m.fl., 1991; White m.fl., 2013). Detta kan jämföras med den högre återfallsfrekvensen som i regel förekommer vid farmakologisk behandling för paniksyndrom, särskilt med bensodiazepiner (till exempel Gould m.fl., 1995). Effekten gäller även patienter som väcks ur sömnen av nattliga panikattacker (Craske
2 I Sverige ger Socialstyrelsen övergripande rekommendation om att erbjuda KBT vid paniksyndrom och avstår således från att precisera specifika behandlingsprogram.
15 m.fl., 2005). PCT är även effektivt vid komorbida tillstånd, i synnerhet andra ångest- och förstämningssyndrom, och vissa studier tyder på att komorbiditet inte försämrar PCT:s effektivitet i behandlingen av paniksyndrom (till exempel Allen m.fl., 2010; Brown m.fl., 1995; Craske m.fl., 2007; Tsao m.fl., 2005). PCT förbättrar dessutom komorbida tillstånd (Brown m.fl., 1995; Tsao m.fl., 1998, 2002, 2005). Med andra ord tenderar samtidigt förekommande symtom på depression och andra ångestsyndrom att förbättras efter att PCT administrerats för paniksyndrom. En studie pekar dock på att de gynnsamma effekterna på komorbida tillstånd minskar på sikt när de utvärderas 2 år efter PCT (Brown m.fl., 1995). Det övergripande resultatet när det gäller förbättringar vid komorbiditet är dock betydelsefullt eftersom det tyder på att det finns ett värde i att bibehålla fokus på behandlingen av paniksyndrom, även om komorbiditet föreligger, i och med att de komorbida tillstånden också kan förbättras av behandlingen, åtminstone i upp till 1 år. Faktum är att det finns forskning som tyder på att det generellt sett kan vara mindre effektivt att försöka behandla paniksyndrom samtidigt som man parallellt behandlar komorbida syndrom med kognitiv beteendeterapi (KBT) som skräddarsytts för vart och ett av syndromen, jämfört med att bara fokusera på paniksyndrom (Craske m.fl., 2005), även om resultatet behöver replikeras.
Vidare har tillämpningar av PCT visat sig sänka återfallsfrekvensen vid utsättning av bensodiazepiner och andra ångestdämpande läkemedel (till exempel Otto m.fl., 1993; Spiegel m.fl., 1994). Behandlingsstrategier som tillämpar PCT vid abstinens från bensodiazepiner, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRIpreparat) och andra läkemedel beskrivs utförligt i Stopping anxiety medication: Therapist guide (Otto & Pollack, 2009a) och Stopping anxiety medication: Workbook (Otto & Pollack, 2009b), som finns tillgängliga som en del av serien Treatments ThatWork™ från Oxford University Press.
Slutligen har mer sentida satsningar försökt integrera de lovande effekterna som PCT uppvisar på både paniksyndrom och substansbrukssymtom (Kushner m.fl., 2006, 2013). Vårt eget arbete med att anpassa Calm tools for living (Craske m.fl., 2009) för klienter med komorbida substansbrukssyndrom och ångestsyndrom (däribland paniksyndrom och agorafobi) har visat att internetbaserad men terapeutvägledd integrerad KBT för komorbida ångestoch substansbrukssyndrom visar större förbättringar i ångest- och substansbruk än endast behandling för substansbrukssyndrom (Wolitzky-Taylor m.fl., 2018). Mer arbete behövs på det här området, men nya data tyder på att paniksyndrom kan förbättras när substansbrukssyndrom föreligger, och att man genom att behandla båda två kan förbättra panik-/ångestsymtom och substansbrukets svårighetsgrad på en och samma gång.
KBT:s effektivitet vid agorafobi
KBT vid agorafobi inbegriper i regel kognitiv omstrukturering, någon form av andningsträning och exponering in vivo för fruktade agorafobiska situationer. I den här manualen kombineras dessa metoder med strategier för att medvetet framkalla fruktade somatiska förnimmelser i agorafobiska situationer. Forskare har sedan 1970-talet påvisat effekten av den här typen av KBT, i en eller annan form, vid agorafobi, vilket tydligt märks genom att den är förstahandsval i alla kliniska riktlinjer. Randomiserade kontrollerade studier som innehåller en förteckning över kliniskt signifikant förändring ger följande genomsnittliga statistik: efter i genomsnitt 12 behandlingssessioner och en bortfallsfrekvens på 17 procent visar 69 procent av deltagarna något mått av klinisk signifikant förbättring efter behandlingen, en procentandel som gäller även vid uppföljande bedömning. Fullgod funktionsnivå (det vill säga inom normalvariationen) uppnås av 50 procent vid avslutad behandling och av 59 procent vid uppföljning (se Craske, 1999). Trenden mot
fortsatta förbättringar över tid är i det avseendet anmärkningsvärd. Vidare fann Fava med flera (1995) att endast 18,5 procent av deras panikfria klienter fick återfall under en period på 5 till 7 år efter exponeringsbaserad behandling av agorafobi. Det finns forskning som tyder på att förbättringar efter akut behandling underlättas av att partners eller andra närstående är inblandade i alla aspekter av behandlingen (till exempel Cerny m.fl., 1987) och vikten av den strategin har fått empiriskt stöd och utökats även till andra syndrom, såsom posttraumatiskt stressyndrom (PTSD; till exempel Reuman & Thompson-Hollands, 2020). Av den anledningen beskriver vårt program metoder för att engagera en partner eller annan närstående i behandlingsprocessen. Vi har även utvärderat en 8 dagar lång intensivvariant av PCT som fokuserar på somatiska förnimmelser och som utvecklades för personer med måttlig till allvarlig agorafobi med goda resultat (Morissette m.fl., 2005). Det programmet finns tillgängligt på vår klinik och används mestadels av personer som rest tämligen långa sträckor för att ta vara på den möjligheten.
Format och längd på behandlingar vid paniksyndrom och agorafobi
Gruppformat förefaller vara lika effektiva som individuella behandlingsformat vid PCT- och beteendebehandling av agorafobi (Craske, Wolitzky-Taylor & Barlow, 2021; Neron m.fl., 1995). Även behandlingens längd varierar i vissa miljöer. De flesta studier som beskrivs ovan undersökte behandlingar som bestod av i genomsnitt omkring elva eller tolv sessioner. Fyra till sex sessioner PCT (Craske m.fl., 1995; Roy-Byrne m.fl., 2005) verkar också vara effektivt, även om resultaten inte var lika effektiva som de man i regel ser vid elva eller tolv behandlingssessioner. Å andra sidan visade en annan studie lika effektiva resultat då KBT vid paniksyndrom gavs under de standardmässiga tolv sessionerna som när behandlingen bestod av omkring sex sessioner (Clark m.fl., 1999).
17
Det finns numera internetbaserade versioner av KBT vid paniksyndrom, och man får intrycket av att nya appar dyker upp så gott som dagligen. Över lag kan kortare eller internetbaserade versioner eller en kombination vara effektiva, särskilt för individer med stark motivation och lindrigare symtom (till exempel Richards m.fl., 2003). Forskningsresultat från både internetbaserade och självständigt genomförda program vid känslomässiga svårigheter pekar dock generellt sett på att sådana behandlingar är mer acceptabla och framgångsrika när de ges med stöd av en terapeut (till exempel Carlbring m.fl., 2003; Craske m.fl., 2009).
Det är inte alla klienter som har den motivation, kunskap eller de förutsättningar som krävs för att fullt ut förstå nyanserna i kognitiva och beteendeterapeutiska strategier. Därför har vi anpassat PCT till ett mer lätthanterligt format med sex sessioner som lämpar sig för hektiska primärvårdsmiljöer med hjälp av webbaserade interaktiva program som kan administreras av icke-specialiserad vårdpersonal (Craske m.fl., 2009; Roy-Byrne m.fl., 2005). Detta tidsbegränsade, kortare program (Hantera ångest och paniksyndrom: En korttidsbehandling) lämpar sig för andra vårdmiljöer där ett kortare program kan vara nödvändigt eller lämpligt (Craske, Barlow & Woodard, 2024) och beskrivs utförligare i kapitel 16 i den här terapeutmanualen.
Farmakologiska behandlingar vid paniksyndrom och agorafobi
För närvarande är SSRI-preparat förstahandsvalet vid läkemedelsbehandling av paniksyndrom, baserat på ett stort antal positiva, placebokontrollerade, randomiserade kliniska studier (APA, 2009; Caldirola m.fl., 2018; NICE, 2019; Roy-Byrne & Cowley, 2002). Metaanalyser och utvärderingar har rapporterat måttliga till stora effektstorlekar jämfört med placebo (till exempel APA, 2009; Bakker m.fl., 2002; Mitte, 2005; NICE, 2019). Majoriteten av studierna har haft ett kortsiktigt perspektiv, även om flera har undersökt och bekräftat mer ihållande effekt i upp till ett år.
Bensodiazepiner är effektiva preparat vid paniksyndrom. De verkar snabbt, inom ett par dagar till en vecka, och de tolereras till och med bättre än SSRI-preparat. De begränsas dock starkt av den medföljande risken för fysiologiskt beroende och abstinens, vars följder ofta är allvarligare än de ursprungliga panikattackerna, liksom risken för skadligt bruk (APA, 2009; NICE, 2019). Därför bör bensodiazepiner endast ordineras under korta tidsperioder med tydliga instruktioner för utsättning.
Ett stort antal studier visar tydligt att utsättning av läkemedel resulterar i återfall hos en betydande andel av patienterna, med placebokontrollerade utsättningsstudier som visar frekvenser på mellan 25 och 50 procent inom 6 månader, beroende på den enskilda studiens utformning. Vidare förknippas SSRI-preparat, serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) och bensodiazepiner med ett tidsbegränsat utsättningssyndrom (avsevärt värre i fråga om bensodiazepiner, som nämnts ovan), vilket i sig kan utgöra ett interoceptivt stimulus som bidrar till eller föranleder ett återfall i paniksyndrom (Otto & Pollack, 2009a).
För att undersöka skillnaderna mellan farmakologiska och psykologiska metoder i behandlingen av paniksyndrom jämförde vi (1) imipramin, ett tricykliskt antidepressivt läkemedel med en liknande effektivitetsprofil som SSRI-preparat, (2) KBT, (3) placebo, (4) en kombination av KBT och placebo, och (5) en kombination av KBT och imipramin hos patienter med paniksyndrom som inte komplicerades av depression eller betydande agorafobi (Barlow m.fl., 2000). Denna omfattande kliniska studie visade att alla fyra aktiva behandlingar var likvärdiga i slutet av den akuta (tre månader långa) fasen och att kombinationen av imipramin och KBT var marginellt bättre än övriga behandlingar vid sex månader (något som överensstämmer med tidigare rapporter om kombinerade behandlingars överlägsenhet vid mer komplicerade fall av paniksyndrom). Efter utsättning klarade sig patienter som fick både KBT
19
och imipramin emellertid något sämre än de som endast fått KBT, vilket pekar på möjligheten att tillstånds- eller kontextberoende inlärning i samband med medicineringen med imipramin kan ha försvagat den nya inlärning som sker vid KBT (Bouton m.fl., 2001).
Forskningsresultat som rör kombinationen av snabbverkande anxiolytika – särskilt bensodiazepiner – med beteendeinriktade behandlingsmetoder för agorafobi är motsägelsefulla (till exempel Marks m.fl., 1993; Wardle m.fl., 1994). Flera studier visar däremot tydligt på de negativa effekterna av regelbundet bruk av bensodiazepiner, på både kortsiktiga och långsiktiga utfall av PCT och KBT vid agorafobi (t.ex. Otto m.fl., 1996; van Balkom m.fl., 1996; Wardle m.fl., 1994). I synnerhet tyder evidensen på större bortfall, sämre utfall och fler återfall vid regelbundet bruk av bensodiazepiner, och man avråder i allmänhet från att ordinera preparaten (APA, 2009; Caldirola m.fl., 2020; NICE, 2019).
En vanligare strategi är att kombinera behandlingar sekventiellt vid behov. I en omfattande studie som undersökte just den strategin fick patienter med utfall som var något sämre än önskat i det här programmet sedan antingen fortsatt KBT-behandling i tre månader eller påbörjade medicinering med ett SSRI-läkemedel.
För de patienterna gav SSRI-medicineringen ytterligare fördelar som vida överskred KBT efter tre månader, men skillnaderna försvann och grupperna klarade sig lika bra efter tolv månader (Payne m.fl., 2015).
Terapeutvariabler
Terapeutvariabler har studerats i alltför liten utsträckning med avseende på KBT-behandlingar. Williams och Chambless (1990) fann att patienter som skattade sina terapeuter som omtänksamma eller engagerade och som modeller för trygghet och självsäkerhet gjorde bättre ifrån sig på beteendetester. En viktig förväxlingsfaktor i den studien är dock att en klients skattning av terapeu-
tens kvaliteter kan ha färgats av hur väl klienten i fråga svarat på behandlingen till att börja med. Keijsers med flera (1995) utvärderade resultaten när det gäller den terapeutiska relationen och beteendemässiga utfall. Studien slår för det första fast att empati, värme, ett positivt intryck och uppriktighet tidigt under behandlingen predicerar positiva utfall. För det andra uppvisar patienter som uppfattar sina terapeuter som förstående och hänsynsfulla de största förbättringarna. Patienternas bild av terapeutens expertis, självförtroende och förmåga att ge tydliga instruktioner hade dessutom ett positivt samband med utfall, ett resultat som dock inte var genomgående (Keijsers m.fl., 1995). För det tredje demonstrerade Huppert med flera (2001) att terapeuters upplevelse påverkar utfallet positivt, synbarligen eftersom de terapeuterna gav behandlingen på ett flexiblare sätt och hade större förmåga att anpassa den efter den enskilda klienten. Och i en större studie av 133 patienter med paniksyndrom och agorafobi förutsåg patienternas tidiga allians med terapeuterna utfallen, men terapeuternas allians med patienterna förutsåg inte utfallen – även om den förutsåg bortfall. I denna ytterst kompetenta grupp av terapeuter fanns inga ytterligare terapeuteffekter (Huppert m.fl., 2014).
Behandlingsprogrammets utformning
Även om Hantera ångest och paniksyndrom: Arbetsbok (5:e internationella utgåvan) är skriven för klienten är vår tanke att den ska användas under överinseende av kliniker som är inriktade på behandling av psykisk ohälsa. Vi rekommenderar detta för att flera av koncepten och metoderna är komplexa. För att tillämpningen ska bli så effektiv som möjligt krävs en förståelse för principerna som de olika metoderna vilar på. Därför bör klinikern vara väl förtrogen med terapeutmanualen och klientens arbetsbok samt vara medveten om de konceptuella grunderna för de olika teknikerna.
Följande upplägg är en rekommenderad behandlingstakt utifrån kapitlen i arbetsboken. Det är viktigt att ha i åtanke att takten kan komma att förändras beroende på vilken profil klienten har vad gäller panik, ångest och agorafobi. Klienter lär till exempel ägna betydligt mindre tid åt kapitel 9 om de endast undviker ett begränsat antal agorafobiska situationer.
Vecka 1
Kapitel 2: Så registrerar du panik och ångest
Kapitel 3: Panikens och agorafobins onda cirklar
Kapitel 4: Panikattacker är inte skadliga
Kapitel 11, avsnitt 1: Läkemedel för ångest
Vecka 2
Kapitel 5: Skapa en hierarki över agorafobiska situationer
Kapitel 6, avsnitt 1: Diafragmatisk andning
Kapitel 7, avsnitt 1: Förhållandet mellan tankar och känslor
Kapitel 7, avsnitt 2: Förhastade slutsatser och realistiska sannolikhetsbedömningar
Vecka 3
Kapitel 6, avsnitt 2: Utvärdering och långsam andning
Kapitel 7, avsnitt 3: Att nyansera katastroftankar
Vecka 4
Kapitel 6, avsnitt 3: Tillämpning
Kapitel 7, avsnitt 4: Utvärdering av tankestrategier och hantering av minnen
Kapitel 8, avsnitt 1: Att möta fysiologiska symtom
Vecka 5
Kapitel 6, avsnitt 4: Utvärdering
Kapitel 8, avsnitt 2: Utvärdering och fortsatta symtomövningar
Kapitel 9, avsnitt 1: Planering inför övningar i att möta agorafobiska situationer
Vecka 6
Kapitel 8, avsnitt 2: Utvärdering och fortsatta symtomövningar
Kapitel 9, avsnitt 2: Utvärdering, fortsatt planering och utförande: agorafobiska situationer
Vecka 7
Kapitel 8, avsnitt 3: Att möta symtom i aktiviteter
Kapitel 9, avsnitt 2: Utvärdering, fortsatt planering och utförande: agorafobiska situationer
Kapitel 10: Engagera andra
Vecka 8
Kapitel 8, avsnitt 3: Att möta symtom i aktiviteter
Kapitel 9, avsnitt 2: Utvärdering, fortsatt planering och utförande: agorafobiska situationer
Vecka 9
Kapitel 8, avsnitt 3: Att möta symtom i aktiviteter
Kapitel 9, avsnitt 2: Utvärdering, fortsatt planering och utförande: agorafobiska situationer
Vecka 10
Kapitel 8, avsnitt 3: Att möta symtom i aktiviteter
Kapitel 8, avsnitt 4: Utvärdering och planering för fortsatta aktivitetsövningar
Kapitel 9, avsnitt 3: Att möta fysiologiska symtom och agorafobiska situationer samtidigt
Vecka 11
Kapitel 9, avsnitt 3: Att möta fysiologiska symtom och agorafobiska situationer samtidigt
Vecka 12
Kapitel 11, avsnitt 2: Att sluta med läkemedel
Kapitel 12: Vidmakthållande och återfallsprevention
I idealfallet träffar klienten terapeuten för att titta på materialet i det inledande kapitlet och gå igenom principerna i kapitel 2 (”Så registrerar du panik och ångest”) i arbetsboken. Efter denna inledande session ber terapeuten klienten att läsa kapitel 2, börja registrera panik och ångest och läsa kapitel 3 och 4, liksom kapitel 11, avsnitt 1. Under det andra besöket går terapeuten igenom materialet i kapitel 3 och 4 och kapitel 11, avsnitt 1, hjälper sedan klienten att upprätta en hierarki över agorafobiska situationer och förklarar hur klienten kan börja tillämpa hanteringsstrategier och så vidare. I slutet av varje besök hos terapeuten föreslår vi att klienten läser kapitlen som är relevanta för materialet som ska avhandlas vid nästa besök. Om terapeuten föredrar det kan hen föreslå att klienten endast läser de relevanta kapitlen efter att materialet diskuterats under sessionen.
Den här terapeutmanualen tillhandahåller sessionsupplägg, koncepten och principerna som ligger till grund för de terapeutiska metoderna, relevanta terapeutbeteenden, exempeldialoger som illustrerar typiska frågor som klienter ställer och problem som kan uppstå i samband med varje kapitel. Samtliga kapitel i manualen är strukturerade på följande sätt: (a) material som behövs, (b) sessionsupplägg, (c) terapeutbeteenden, (d) huvudsakliga koncept och principer som ligger till grund för behandlingsmetoderna som ingår i kapitlet, (e) exempeldialoger som speglar de typiska frågor som ställs i varje kapitel och exempel på terapeutsvar, samt
24
(f) avvikande och problematiska klientresponser. Det sista kapitlet i terapeutmanualen diskuterar hur behandlingen kan modifieras för primärvårdsmiljöer, men detta korta program på sex sessioner kan även användas i andra lämpliga miljöer. Som nämnts ovan finns en separat arbetsbok för klienter i detta sex-sessionsprogram tillgänglig från Natur & Kultur, Hantera ångest och paniksyndrom: En korttidsbehandling (2:a internationella utgåvan).
Vem kan ha hjälp av programmet?
Arbetsboken är anpassad för personer som lider av panik- eller ångestattacker och agorafobi. Den är idealisk för sådana som uppfyller kriterierna för paniksyndrom, eller agorafobi, enligt APA:s Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2013), femte utgåvan (DSM-5, se kapitel 2). Behandlingsprogrammet kan dock även vara användbart för klienter som drabbas av sporadiska panikattacker och som inte uppfyller kriterierna för paniksyndrom eller som endast uppvisar lindriga tecken på agorafobi. Vidare är det användbart för människor som lider av mer avgränsade fobier som klaustrofobi, höjdrädsla eller rädsla för att köra bil. Det beror på att många av de fobierna är förknippade med oväntade panikattacker, även om undvikandebeteendet som utvecklas är ytterst begränsat. Vi har dock även en terapeutmanual och en arbetsbok som är särskilt utformad för specifika fobier: Mastering your fears and phobias: Therapist guide (Craske m.fl., 2006) och Mastering your fears and phobias: Workbook (Antony m.fl., 2006) finns tillgängliga från Oxford University Press.
Om andra problem föreligger
Det är vanligt att människor som lider av panikattacker och agorafobi är deprimerade, har andra ångestsyndrom eller uppvisar tecken på ett antal olika personlighetssyndrom. Inga av dessa problem utgör ett hinder för behandling med vårt program. Vårt förhållnings-
25
sätt är dock att det allvarligaste och mest funktionshämmande problemet bör vara det problem som först blir föremål för behandling. Till exempel: om vissa klienter vid en inledande bedömning visar sig vara mitt uppe i en depressiv episod som alldeles uppenbart är allvarligare än panikattackerna bör depressionen behandlas först, och de kan kanske komma tillbaka för att behandla sin panik och agorafobi när de depressiva besvären har lindrats. Detta är vår rekommendation även om depressionen har utvecklats efter, eller som en följd av, panik och agorafobi. Om klienter däremot söker vård för båda tillstånden men paniksyndromet och agorafobin helt uppenbart är lika allvarliga som depressionen är det lämpligt att gå vidare med vårt behandlingsprogram. Detsamma gäller andra komorbiditeter. Ha i åtanke att komorbida tillstånd tenderar att förbättras, åtminstone temporärt, vid framgångsrik behandling av paniksyndrom enligt vårt program. Med det sagt bygger våra antaganden om vilka konstellationer av symtom som bör behandlas först på klinisk erfarenhet och har inte testats empiriskt.
Det här programmet är inte lämpligt för klienter som är allmänt ängsliga eller deprimerade utan komplikationer från panikattacker och/eller agorafobi. Olika behandlingsprotokoll har utvecklats och utvärderats för människor som lider av mer generaliserad ångest, stress och åtföljande depression. Emellanåt händer det att personer med ett brett mönster av hypokondriska besvär som ibland uppfyller kriterierna för ”sjukdomsångest” tror att det här programmet är lämpligt. Det finns dock andra metoder som är lämpligare för det tillståndet. Därför är det viktigt att skilja på människor som lider av paniksyndrom och personer med mer generaliserad ångest, stress, depression eller något slags somatiskt syndrom såsom sjukdomsångest.
Slutligen kan det hända att klienter som utsätts för starka livsstressorer, exempelvis äktenskapliga eller privatekonomiska kriser, inte har tid eller ork att hänge sig åt den här typen av behandlings-
program och gör då bäst i att vänta med att påbörja behandlingen tills deras andra stora problem har fått någon sorts lösning.
Bedömning
Kliniker kan göra en initial bedömning med hjälp av Anxiety and Related Disorders Interview Schedule (ADIS-5), som utformades i det syftet. Rent specifikt ger denna halvstrukturerade intervju en mycket detaljerad analys av ångestens eller panikens beskaffenhet och gör det möjligt både att avgöra om ett eller fler ångest- och/ eller förstämningssyndrom föreligger och att mäta varje enskilt syndroms svårighetsgrad. En särskilt stor fördel med den här intervjun är att den hjälper till att särskilja ångestsyndrom från somatiska syndrom. ADIS-5 finns tillgänglig på engelska från Oxford University Press (Brown & Barlow, 2014). Det finns också en längre version av intervjun som kan identifiera diagnoser i alla skeden av livet (ADIS-L), men den torde vara lämpligare i forskningssammanhang.
Vidare rekommenderar vi generellt sett en medicinsk undersökning eftersom det finns ett antal medicinska tillstånd som bör uteslutas innan man ställer diagnosen paniksyndrom. Bland dessa finns sköldkörtelproblem, koffein- eller amfetaminberusning, drogabstinens, feokromocytom (en tumör i binjuren som utsöndrar ett överskott av adrenalin). Lyckligtvis har de flesta klienter med paniksyndrom redan genomgått medicinska undersökningar eftersom de initialt felaktigt tror att paniksymtomen har fysiologiska orsaker och därför söker medicinsk vård. Vidare kan vissa medicinska sjukdomar förvärra paniksyndrom, även om paniksyndrom sannolikt vidmakthålls även efter att sjukdomarna har botats medicinskt. Mitralklaffprolaps, astma, allergier och hypoglykemi tillhör den kategorin. Dessa medicinska sjukdomar förstärker paniksyndrom så pass mycket att de framkallar den typen av fysiologiska förnimmelser som individen med paniksyndrom är rädd
för. Till exempel kan mitralklaffprolaps orsaka blåsljud i hjärtat, astma orsakar andnöd och hypoglykemi orsakar yrsel och att man känner sig svag.
Flera standardiserade självregistreringsformulär ger användbar information för behandlingsplanering och är också känsliga markörer för terapeutisk förändring. Mobility Inventory (Chambless m.fl., 1984) anger vanliga agorafobiska situationer som skattas utifrån undvikandegrad, både när klienten är ensam och i sällskap av någon annan. Det här verktyget är användbart för att fastställa en hierarki över exponeringar in vivo. För mer än tre årtionden sedan utvecklades Anxiety Sensitivity Index (ASI; Reiss m.fl., 1986, 2008) som en psykometriskt valid skala för att mäta ångest fokuserad på panikrelaterade kroppsliga förnimmelser. I dag är Anxiety Sensitivity Index-3 (ASI-3; Taylor m.fl., 2007) den version som har mest utbredd användning (Rifkin m.fl., 2015). ASI-3 innehåller 18 påståenden som deltagaren svarar på med en Likertskala med 5 punkter (0 = nästan inte alls, 4 = väldigt mycket). Den har goda psykometriska egenskaper och tenderar att skilja paniksyndrom från andra typer av ångestsyndrom.
Panic Disorder Severity Scale (PDSS; Shear m.fl., 1997) är en dimensionell bedömning som utformats specifikt för paniksyndrom. Skalan fylls i av klinikern och skattar sju responsområden med hjälp av en allvarlighetsskala på 0 till 4 poäng: panikattackernas frekvens, lidande, förväntansångest, agorafobiska och interoceptivt relaterade rädslor, undvikandebeteende, funktionsnedsättning i arbetslivet och social funktionsnedsättning. Gränsvärdet 8 poäng på PDSS identifierar patienter med paniksyndrom med hög känslighet och godtagbar specificitet (Shear m.fl., 2001). PDSS innehåller endast en punkt som bedömer agorafobiskt undvikande; skalan bör därför inte användas för att mäta agorafobi. Självregistreringsversioner med fem punkter finns tillgängliga på engelska (PDSSSR; Houck m.fl., 2002) och spanska (Santacana m.fl., 2014). Wuyek
med flera (2011) fann dock att PDSS-SR uppvisade aningen lägre konvergent validitet än liknande mätningar av paniksyndromets svårighetsgrad jämfört med versionen som klinikern fyller i, i synnerhet vad gäller undvikandebeteende. En ungdomsversion (för åldrarna 11 till 17) finns också tillgänglig och kan användas antingen som ett självregistreringsverktyg eller för att vägleda kliniker som ett led i en halvstrukturerad bedömning (Elkins m.fl., 2014).
Albany Panic and Phobia Questionnaire (APPQ; Rapee m.fl., 1995) mäter panikrelaterat undvikande och innehåller 27 punkter som bedömer ångest fokuserad på aktiviteter och situationer som framkallar panikrelaterade förnimmelser. APPQ har tre delskalor: interoceptiv, agorafobi och social fobi (Allan m.fl., 2015: Brown m.fl., 2005; Novy m.fl., 2001; Rapee m.fl., 1995). Med hjälp av en Likertskala med 9 punkter (0 = ingen rädsla, 8 = extrem rädsla) skattar patienter hur mycket rädsla de skulle uppleva i en mängd olika situationer om de skulle inträffa under den kommande veckan (till exempel ”Utöva en intensiv sport en varm dag”, ”Snabbt blåsa upp en luftmadrass”). APPQ har också blivit stödd, använd och översatt till spanska. Novy med flera (2001) rapporterade ekvivalent reliabilitet och ekvivalenta normer, liksom god konvergent och diskriminativ validitet.
För en mer detaljerad beskrivning av hur man använder formulären och integrerar dem i behandlingsplaneringen, se Morissette med flera (2020).3 Fortlöpande bedömning under behandlingens gång sker med hjälp av självregistreringsstrategierna som avhandlas i kapitel 2 i arbetsboken.
3 I originalmanualen finns formulären med som bilagor. Dessa har utgått på grund av rättighetsskäl i den svenska utgåvan. För översikt över aktuella formulär och deras tillgänglighet på svenska, se exempelvis fbanken.se.
Läkemedel
Många människor som lider av panikattacker och agorafobi och remitteras till psykiatrin har redan ordinerats psykofarmaka, oftast av primärvårdsläkare. Enligt vår erfarenhet tar nästan tre fjärdedelar av våra klienter bensodiazepiner eller ångestdämpande medel, tricykliska antidepressiva preparat eller SSRI-läkemedel. Problemen som kan uppstå när man kombinerar läkemedel och KBT-behandlingar är komplexa och otillräckligt utredda. Det har ännu inte testats empiriskt vilka de effektivaste sätten att kombinera KBT och befintliga läkemedelsordinationer kan tänkas vara. Därför ger vi ingen rekommendation om att klienter som redan tar läkemedel ska trappa ner dosen innan de sätter i gång med vår arbetsbok. I stället föreslår vi att de fortsätter med den läkemedelsdos de ordinerats tills de fullbordat programmet.
Vi avråder dock klienter från att öka dosen läkemedel, särskilt bensodiazepiner, under behandlingens gång eftersom det som tidigare nämnts finns evidens som pekar på att höga doser bensodiazepiner kan hämma effekterna av PCT. Höga doser av dessa läkemedel tros ha ett antal negativa effekter. De kan:
• minska motivationen att tillämpa kognitiva beteendefärdigheter
• dämpa rädsla och ångest i så stor utsträckning att exponeringsbaserade behandlingar inte längre är värdefulla
• resultera i att en stor del av de terapeutiska framstegen tillskrivs läkemedlet på ett sätt som hämmar utvecklingen av self-efficacy (tilltro till egen förmåga)
• leda till att läkemedel blir säkerhetssignaler som hindrar klienten från att lära sig att korrigera felaktiga tolkningar av fara
• leda till att inlärningen blir villkorad, så att färdigheter klienten tillägnat sig under påverkan av läkemedlet inte generaliseras till situationer som uppstår efter att medicineringen har avslutats.
Vår erfarenhet är att en stor andel av klienterna som framgångsrikt fullbordar behandlingsprogrammet är motiverade att avsluta all medicinering på egen hand, utan att ha blivit uppmuntrade att göra det. I det läget föreslår vi att de ska upplysa ordinerande läkare om alla eventuella förändringar. Frågor om läkemedelsutsättning diskuteras i kapitel 11 i arbetsboken. Vi har funnit det användbart att tillämpa programmet som ett hjälpmedel vid utsättning av läkemedel om klienter och ordinerande läkare önskar detta. Programmet hjälper klienter att tolerera utsättningsbesvär från vissa läkemedel, i synnerhet bensodiazepiner. Som påpekats ovan har en modifiering av programmet utvecklats som ett verktyg för att underlätta utsättning av stora doser bensodiazepiner eller andra läkemedel bland klienter som har utvecklat beroende av dem (Otto & Pollack, 2009a).
Vem bör administrera programmet?
Informationen i arbetsboken presenteras tillräckligt detaljerat för att de flesta kliniker som är inriktade på behandling av psykisk ohälsa bör kunna stödja tillämpningen av programmet. Studier i primärvårdsmiljöer visar att behandlingen även kan administreras utan mångårig specialiserad klinisk expertis. Vi har dock ett antal rekommenderade minimikrav. Viktigast av allt är förtrogenhet med vad som kännetecknar ångest och panik; en del grundläggande information om de ämnena presenteras i kapitel 2 i den här manualen. Förtrogenhet med de grundläggande principerna för kognitiva och beteendeterapeutiska interventioner är ett annat rekommenderat minimikrav. Vidare anser vi att det är viktigt att terapeuter har tillräckligt god förståelse för principerna som ligger bakom de specifika behandlingarna i arbetsboken för att på bästa sätt kunna anpassa materialet efter varje enskild klients behov. Syftet med den här terapeutmanualen är att tillhandahålla den kunskapen. Mer djuplodande information finns tillgänglig i

Denna manual presenterar en evidensbaserad behandling av paniksyndrom, med eller utan agorafobi. Behandlingen är även effektiv vid panikångest som inte riktigt uppnår kriterierna för paniksyndrom.
Upplägget är baserat på kbt och utvecklat av de två världsledande ångestforskarna Michelle G. Craske och David H. Barlow.
Boken innehåller alla verktyg du som terapeut behöver för att genomföra behandlingen. Här ingår särskilda tekniker vid ovanliga och försvårande reaktioner, fallexempel som ökar begripligheten och arbetsmaterial till klienterna. Ett särskilt kapitel visar hur behandlingen kan anpassas till sex sessioner vid lindrigare tillstånd. Manualen är därför användbar såväl inom primärvård och företagshälsovård som inom psykiatrisk vård.
För klienter finns den tillhörande Hantera ångest och paniksyndrom –Arbetsbok som innehåller psykoedukation, övningar och hemuppgifter. För den kortare behandlingen med sex sessioner finns i stället arbetsboken Hantera ångest och paniksyndrom – En korttidsbehandling. Den svenska översättningen är fackgranskad av Kristoffer Pettersson, leg. psykolog och leg. psykoterapeut.


MICHELLE G. CRASKE är professor i psykologi, psykiatri och biobeteendevetenskap, samt chef för Anxiety and depression research center och biträdande chef för Staglin family music center for behavioral and brain health vid University of California.

DAVID H. BARLOW är professor emeritus i psykologi och psykiatri samt grundare av Center for anxiety and related disorders vid Boston university. Han har tilldelats några av psykologiområdets främsta priser för sin livsgärning inom tillämpad psykologisk forskning.
ISBN 978-91-27-46436-0