9789127160965 by Smakprov Media AB

Anna Fredriksson är socionom och frilansjournalist. Hon var redaktör för och medförfattare till antologin Ett annat hemma, om samhällets ansvar för placerade barn (tillsammans med Anna Kakuli). Hon är också redaktör för tidskrifterna SocialPolitik och Memento. Åsa Moberg är journalist, översättare och författare till ett flertal böcker, bland annat Adams bok (tillsammans med Adam Inczèdy-Gombos), Hon var ingen Florence Nightingale, Kärleken i Julia Anderssons liv och Ett extremt dyrt och livsfarligt sätt att värma vatten – en bok om kärnkraft. Hon är en välkänd debattör i frågor som miljö och psykisk ohälsa. Självbiografin Livet utkom 2017.

Författarfoto Olivia Borg Omslag av Lotta Kühlhorn

A NNA FRE D RI KSSO N ÅSA MO B E RG

För 25 år sedan genomfördes psykiatrireformen. Ett av huvudsyftena var att ge de svårast sjuka en bättre tillvaro. De stora mentalsjukhusen skulle stängas, de sjuka skulle rehabiliteras och bli en del av samhället. Tanken var god. Men ingen visste hur det nya skulle åstadkommas i praktiken. En kombination av ekonomisk åtstramning och kunskapsbrist på alla nivåer gjorde att många i stället hamnade i ett vakuum av kommunal resursbrist.

ANNA FR E D R IKS SON ÅSA MOB E RG

De omöjliga är en liten grupp. De allra mest utsatta av dem finns fortfarande på institutioner utan insyn. Deras röster är svaga och varken de själva eller deras sociala nätverk kan förändra situationen. Hur kunde det bli så här?

På väg till hvb som ägs av en stor vårdkoncern. Det fallfärdiga gamla uthuset med dess fladdrande plastskynken är det första besökare möter. Plastskynkena prasslar i vinden: »Här finns ingen som bryr sig, vi kommer att få hänga här till tiden tar slut«.

Anna Fredriksson och Åsa Moberg berättar vad som skett under åren efter psykiatrireformen. Hur kommer det sig att så många brister finns kvar? Hur ska det bli bättre i framtiden? De omöjliga är en stridsskrift om de mest utsatta.

FRÅ N PSYKI AT RI REFORM TI LL DYR OCH DÅ LI G VÅR D ISBN 978-91-27-16096-5

9 789127 160965

Moberg_psykiatrireformen.indd 5

2020-03-19 15:46

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 2

2020-03-31 14:43

Innehåll

Innehåll Inledning ............................................................................................. 11 Del I

Psykiatrireformen, bakgrund och genomförande ................................................... 14 Psykiatrisk förening och barnavårdslag.......................... 19 Ständig kamp mellan manligt och kvinnligt ................ 20 Nya behandlingsmetoder ............................................. 21 Lugnare med neuroleptika ............................................ 24 Barnpsykiatrin .............................................................. 25 Begravningsplatser och arbetsvård................................. 26 R-förbunden revolutionerar.......................................... 29 Diagnosmanual, terapiexplosion och sektorisering........ 31 Patient på 1980-talet ..................................................... 33 Förspel till psykiatrireformen ....................................... 35 Nedrustad barnpsykiatri .............................................. 37 Psykiatrireformen 1995 ................................................ 38 Italien och Sverige ........................................................ 41 De första tio åren – förhoppningar på skam ................ 43 Stadsdelsnämnder gör det inte lättare ........................... 49 Privata mottagningar .................................................... 51 Gagnef – ett positivt undantag .................................... 52 Den första psykiatrisamordnaren ................................. 56

Del II Konsekvenser av reformen – diagnoser, medicinering och boende ................................... 60 Nya populära mediciner .............................................. Unga kvinnors lidande provocerar ............................... Kränkningar i vården .................................................. Diagnostisering ...........................................................

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 7

64 65 72 73

2020-03-31 14:43

Medicinfri vård............................................................. 76 Samarbete eller tvång?................................................. 81 Ett tidigt projekt för frihet från läkemedel .................... 86 Dubbla diagnoser, dubbla problem.............................. 89 Marknaden.................................................................. 92 Evidens, vad vet vi?...................................................... 95 När ingenting hjälper................................................... 99 Brister i kompetens och vetenskapligt underlag ........... 101 Ensamhet ................................................................... 102 Att kunna bo hemma ................................................. 105 Hemlöshet .................................................................. 110 Bostad Först ............................................................... 112 Institutionsvård i dess sämsta bemärkelse.................... 114 Anhörigförtvivlan när åren går.................................... 117 Snart sju år i skogen ................................................... 121 Fattigdom .................................................................. 125

Del III Omöjlig redan som ung ...................................... 128 Räddningsinstitut och skolkarhem blir hvb och SiS-institutioner ..................................................... 131 Unga och läkemedel ................................................... 135 Tvånget ...................................................................... 140 Skadlig isolering ......................................................... 144 Vanvård då och nu ..................................................... 148 Allt borde börja med barnen ...................................... 153 Skolan ........................................................................ 156 Hemmasittande .......................................................... 161 Mormors berättelse om Sanna .................................... 163 Ätstörningar ............................................................... 169 Skuggsyskon och mammor ......................................... 171 Slutenvård ................................................................. 177 Uppfostran och lydnad ............................................... 180 Psykiatrisk klinik som bostad...................................... 183

Del IV Ett liv tar slut .......................................................... 186

Indragen sjukpenning ger självmordstankar ................ 189 Oklart ansvar............................................................... 191

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 8

2020-03-31 14:43

Trafikverkets systematiska händelseanalyser ................ 192 Att vara nära .............................................................. 194 Systembrister .............................................................. 196 Borttagen anmälningsplikt ......................................... 198 Utbrändhet ............................................................... 202 Riksrevisionen om sjukskrivningsprocessen ............... 205 Ann Marie och Robin ............................................... 208 Olika självmordstal på olika orter .............................. 209 Forskning och utveckling kring suicidförebyggande ..... 215 Polisens roll ............................................................... 220

Del V

Brukarparadigmets tid ...................................... 224 Ett samtal om dagen ................................................. 229 Trädgård som läkemedel ............................................. 231 Individanpassat stöd, IPS ........................................... 232 Brukarorganisationernas dubbla roller ....................... 233 Personcentrerad vård ................................................. 235 Tsunamimyndigheten................................................ 238 Hässleholm, en kommun med jourstöd dygnet runt för hela befolkningen .......................... 242 Personligt ombud .......................................................246 Det politikerna kallar ”satsningar” ............................. 250 Ställ frågan så att ”nej” blir det rätta svaret ................. 251 Effektivt stöd .............................................................. 253 En femhundring som medicin ................................... 254 Fontänhusen ............................................................. 256 Medicinfri vård i Norge ............................................. 263 Narrativ psykiatri ...................................................... 269 Patienten som doktorerade ......................................... 271

En projektform i ett evigt konfliktfält ........................ 278 Noter ................................................................................................. 288 Referenser ...................................................................................... 306 Personregister .............................................................................. 312

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 9

2020-03-31 14:43

”I varje skede av sin historia de senaste hundrafemtio åren tycks mentalsjukvården just ha lämnat ett barbariskt förflutet bakom sig och blivit på en gång mänskligare och vetenskapligare. En sådan överskattning av samtiden finns på många håll i den offentliga vårdens historia, men här är den mera slående än någon annanstans. Det är som om man ständigt måste intala sig att man tagit avstånd från traditionen och att något alldeles nytt just tagit sin början.” Anders Åman, Om den offentliga vården: byggnader och verksamheter vid svenska vårdinstitutioner under 1800- och 1900-talen, en arkitekturhistorisk undersökning, 1976 ”Idag tänker jag att tonåren för många är ett av livets lågvattenmärken och att orsak inte behöver sökas så långt bortom det. Det som fick krisen att växa till en kamp på liv och död var inte i första hand mina föräldrar, eller något övergrepp i barndomen. För det vet jag helt säkert, att inget i livet hittills har skadat mig så mycket som vården gjorde.” Sofia Åkerman, Ärr för livet, 2020

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 10

2020-03-31 14:43

Inledning Varför blir somliga sjuka? Hur ska de behandlas? Enighet kring det kommer aldrig att uppstå. Delade meningar är ofrånkomligt, men inte ointresse och okunnighet. Vi känner alltför många familjer som kämpar mot okunnigheten i stödsystemen. Vi ser hur människor slits sönder av eviga konflikter med de många instanser som formellt finns till för att ge hjälp och stöd. Vi som skrivit denna bok är frilansskribenter, Åsa Moberg som har följt psykiatrin som journalist i ett halvsekel, under 1990-talet också som anhörig, Anna Fredriksson med liknande erfarenheter, från början socionom. Vi har båda upprörts och gråtit över personliga och massmediala rapporter från de nya småskaliga institutioner som ersatt de stora mentalsjukhusen, inte minst de som går under beteckningen hem för vård eller boende, hvb. Vi har våndats över hur gamla destruktiva mönster fortfarande lever kvar i vården. Det har hållit oss vakna om nätterna. Det är därför vi har skrivit den här boken. Vi har följt ett till synes ändlöst antal ideologiska och personliga strider inom psykiatrin, och nu sökt förklaringar. De finns på många nivåer och har en bakgrund i klasskamp och könskamp under det 1900tal där mentalsjukhusen både byggdes ut och avvecklades. Till den dagliga maktkampen mellan patienter och personal kom en omvälvande samhällsutveckling, bort från all auktoritetstro. Den har också kommit till uttryck i uppslitande interna konflikter mellan och inom olika personalgrupper i psykiatrin. 11

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 11

2020-03-31 14:43

Personer med funktionsnedsättningar bor ofta dåligt. ”Det finns ingen aktuell kunskap om boendelösningar för personer med psykisk ohälsa eller sjukdom”, fastslår den senaste psykiatriutredningen.1 En av avsikterna med den här boken är att rikta uppmärksamhet mot alla som blir kvar i undermåliga boenden som tar ut extremt höga avgifter, ibland i åratal, för placeringar som är tänkta att vara tillfälliga. Vi börjar med en kort sammanfattning av historien, därefter följer en mer utförlig beskrivning av de senaste 25 åren. I Socialvetenskaplig tidskrift 2 har Ulrika Levander och Lina Sturfelt angett tre epoker i psykiatrin: 1902–49, det socialmedicinska paradigmet 1950–89, det psykodynamiska paradigmet 1990–2016, det biomedicinska paradigmet Under den första betonades samhällets betydelse, det var också den tid när arbetarrörelsen och kvinnorörelsen växte sig starka. Under den andra låg tyngdpunkten på det privata, barndomen, familjen. Under den tredje har förklaringen sökts i biologin, i hjärnans kemi. Vi vill lägga till 2017– och framåt: brukarinflytandeparadigmet. Nu kommer den epok när vården på allvar börjar lyssna på de människor som behöver hjälp, även om de är konstiga. Till och med när de är helt omöjliga. Allt som händer inom en människa går inte att förklara, men det är viktigt att försöka få veta vad en person med psykisk sjukdom upplevt och upplever. Det har tagit alldeles för lång tid för psykiatrin att börja lyssna, men en omvälvning är på gång. Allt fler med egna upplevelser av psykisk ohälsa får möjlighet att använda sina erfarenheter för att hjälpa andra, inom psykiatrin eller inom den stora mängd 12

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 12

2020-03-31 14:43

gamla och nya ideella organisationer som är verksamma på detta område. Nu när psykisk ohälsa står för hälften av alla sjukskrivningar, är det hög tid att egen erfarenhet på allvar börjar ses som en merit i stället för en belastning. Vårt psyke och vår hjärna är komplexa. Att försöka få in allt under ”psykiatri” är kanske feltänkt från början? Det är enkelt att förstå att hjärtinfarkt är någonting annat än ett benbrott. När det gäller psykiatrin diskuteras ofta allt samtidigt. Eller också vet man inte vad som diskuteras. Benägenheten att söka stöd vid livskriser blandas i diskussionen med frågor om vård vid tillstånd av livshotande karaktär, som svår depression och svåra psykossjukdomar. Den här boken handlar om brister i samhällets vårderbjudanden både vid lättare psykiatriska diagnoser och allvarlig psykisk ohälsa. Vi uppmärksammar i första hand de som av vården och kanske av hela samhället betraktas som så svåra att de som skulle hjälpa inte gör det – De omöjliga. Ingenting var bättre förr. Det är viktigt att framhålla. Vi ville ta reda på varför det inte är bra nu heller. Hur har det blivit som det är? Vad hände med psykiatrireformen som fyller 25 år 2020? Varför saknas på de flesta håll fortfarande bra hjälp för den som ligger sömnlös mitt i natten med svår ångest? Varför är vården avvisande, både mot patienter och deras nätverk? Medan vi arbetade med denna bok förstod vi en del saker om psykiatrireformen som genom åren framstått som obegripliga. Vi hoppas att läsaren också ska bli lite klokare efter att ha följt med i vår tillbakablick över psykiatrins korta historia, bakgrunden till psykiatrireformen, hur den genomfördes och vad som har hänt sedan. I vår bild av var vi är i dag har vi lagt tyngdpunkten på det som vi anser har störst betydelse: rätten till medicinfri vård, anhörigas situation, unga kvinnors särskilt utsatta läge och arbetet för att förebygga suicid. 13

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 13

2020-03-31 14:43

del I

Psykiatrireformen, bakgrund och genomförande

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 14

2020-03-31 14:43

tt psykiskt sjuka har ett människovärde är ingen självklarhet. I Torgås i Västerdalarna bodde Storlars Johannes, som inte fick gifta

sig med den han älskade. Han utvecklade sinnessjukdom och alkoholism och internerades på Upsala hospital. Han kom hem, men blev sjuk igen: 1869 och 1870 utbröt sinnessjukdomen på nytt, varvid han ofta var våldsam, åtminstone mot sin mor. Fyra karlar voro där nästan ständigt och vaktade honom, och hade honom stundom bunden med länkar, fästade vid golvet. I sängen hade man honom bunden med starka tömmar, snodda genom hål i sängkarmen. Då man sista gången for bort med honom från Storlarsgården, hade man honom bunden med dubbla nya tömmar. Hans mor tänkte gå fram till kärran, där han satt, och bjöd honom kaffe. Han mottog kaffekoppen utan att dricka, men fatet krossade han mellan sina starka tänder. Som om det varit torrt bröd. ”Nu ser du min bröllopsfärd”, lär han ha sagt till sin mor vid avresan. Jag minns jag såg honom en gång vid min hemkomst från småskolan, då han satt bunden med länkar. ”Det finns ingen som kan hjälpa mig om inte den som bor i höjden kan hjälpa”, yttrade han, och höjde på sina axlar med en suck. Hans andra hospitalsvistelse var Konradsberg i Stockholm, där han dog den 11 juni 1872.

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 15

2020-03-31 14:43

Citaten är hämtade ur en berättelse från 1927 av en släkting.3 Den är ett tidigt belägg för användning av spännbälte, en barbarisk behandlingsform som fortfarande förekommer. Det finns stora brister i dagens psykiatri, men ingenting var bättre förr, utom att sjukhusen låg på vackra platser och omgavs av fina parker där vissa intagna kunde arbeta. Två sorters anstalter byggdes: hospital för dem som kunde bli friska och asyler för kroniskt sjuka. År 1900 färdigställdes en asyl i Uppsala med 800 platser. En ungersk psykiater på besök upprördes över den kasernliknande rastgården. Den hade höga staket men saknade växter. Den svenske docenten Herman Lundborg (som senare skulle bli beryktad ledare för Rasbiologiska institutet i Uppsala) konstaterade 1902 att lärarinnor, framför allt småskollärarinnor, var överrepresenterade bland de obotligt sinnessjuka i Uppsala. I studien Om sinnessjuka lärarinnor jämte kort öfverblick över småskolelärarinnors ställning i Sverige föreslog han att förklaringen var den starka press de utsattes för i konkurrensen om den eftertraktade utbildningen. En modern läsare kan tro att unga kvinnor då som nu reagerade med utbrändhet när kvinnorollen ställde övermäktiga krav. Den psykiatriska vårdens historia är kort och präglad av politiska och sociala överväganden. Kvinnoförakt och manlig okunnighet har styrt synen på psykisk sjukdom hos kvinnor. 1860 publicerade Florence Nightingale privat den feministiska pamfletten Cassandra, som kom ut på bokförlag först 1928: ”Kvinnan har inget annat än sina affekter – detta gör henne mer älskande, men mindre älskad. Och kvinnan som via äktenskap har sålt sig mot försörjning, på vilket sätt är hon bättre än dem vi inte får benämna?” För Cassandra framstår självmord som en rimlig utväg, i en tillvaro där kvinnors ”nervenergi” inte kan få utlopp i någon verksamhet utanför hemmet. 1887 hävdade professor Kjellberg på Upsala hospital att orsaken till sinnessjukdom hos unga kvinnor var den sömnbrist som drabbade många husmödrar. 1897 kom den svenske läkaren Ernst Hjertström hem efter en kongress 16

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 16

2020-03-31 14:43

i USA och rapporterade att han mött ”världens största märkvärdighet”: en kvinnlig läkare på ett hospital i Philadelphia. Alice Bennett hade dessutom två kvinnliga doktorer som assistenter! Den första kvinnliga läkaren i den svenska psykiatriska vården var kvinnosakskämpen Andrea Andreen, som 1917 tjänstgjorde fyra månader på Konradsbergs hospital. Motståndet mot kvinnliga läkare var stort överallt i vården men ännu större i sinnessjukvården än i kroppssjukvården. I början av 1900-talet fanns vårdplatser för 4 000 sinnessjuka på hospital i Sverige. Behovet beräknades till 10 000. Det väckte uppmärksamhet bland utländska besökare att det fanns kvinnlig personal, till och med borgerliga flickor som utbildat sig till sjuksköterskor. Antalet platser kom nästan att tiofaldigas innan de stora mentalsjukhusen började avvecklas på 1970-talet. Kungliga Medicinalstyrelsen presenterade 1902 utredningen Underdånig berättelse angående undersökning af sinnessjuka och sinnesslöa inom riket. Vanvården var förskräckande och utredningen föreslog omfattande utveckling av den offentliga sinnessjukvården. Samma år startades den första vården i familj, i Korsberga socken i anslutning till Växjö hospital. Patienterna arbetade i jordbruk. Några hospital inrättade villor för patienter som hade råd med privatanställd personal. De välbeställda vårdades i sina egna hem. Det gällde både den psykiatriska vården och kroppssjukvården. Sjukhus var smutsiga ställen med stor smittorisk. Där hamnade bara fattiga. År 1907 väcktes frågan om behovet av polissystrar och kvinnliga poliser, framför allt för att ta hand om sinnessjuka kvinnor. Idén kom från Skottland. Män räckte inte alltid till: ”Kvinnorna äro nu jämställda med männen […] och de böra nu också sättas i tillfälle att hjälpa sitt eget kön.” Från polishåll underkändes tanken, det handlade om prostituerade, ofta alkoholiserade, gatflickor. Kvinnor skulle aldrig gå i land med att anhålla dessa förfallna varelser. 17

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 17

2020-03-31 14:43

Konflikterna mellan manligt och kvinnligt i samhället återspeglas genom hela 1900-talet i den psykiatriska vården, både i sjukdomspanoramat och i personalens arbetsvillkor. Den som vill veta mer om detta rekommenderas Gunnel Svedbergs guldgruva till avhandling Omvårdnadstraditioner inom svensk psykiatrisk vård under 1900-talets första hälft. På de nya anstalterna skulle patienterna bo i stora salar. Övervakningen underlättades därmed för personalen. När Säters sjukhus i Dalarna planerades på 1910-talet konstaterade medicinalrådet Georg Schuldheis att endast det bästa skulle duga. Själva anstalten utgör det viktigaste i behandlingen och ”mekaniska säkerhetsåtgärder” bör avskaffas. 1913 utkom boken Sinnessjukdomar och deras behandling förr och nu. En populär framställning av professor Bror Gadelius som fastslog: ”Att kvinnorna äro bättre lämpade för sjukvården än männen är ju ett obestridligt faktum.” Manlig arbetskraft ställdes mot kvinnlig – och olika grupper av kvinnor mot varandra: outbildade kvinnliga skötare eller utbildade sjuksköterskor? Resultatet blev att könskamp och klasskamp under lång tid kom att prägla den psykiatriska vården. I det perspektivet klarnar många annars obegripliga konflikter. Manliga läkare och outbildade manliga skötare hade en stark allians, där de kvinnliga sjuksköterskorna med sin omvårdnadsinriktade utbildning kom in som en störning. Det var omkring förra sekelskiftet. På 1800-talet var de få kvinnor som arbetade på sinnessjukhus antingen ensamstående mödrar (så kallade fallna kvinnor), hustrur till manliga anställda eller döttrar som vuxit upp på hospitalet och övertagit sin mors arbetsuppgifter. Tjänstgöring kunde också vara en fortsättning på intagning som patient. Sjuksköterskorna var borgerliga kvinnor medan de outbildade skötarna hörde till arbetarklassen. Klasskampen pågick vid denna tid överallt och i många länder utkämpades blodiga revolutioner. En ögonblicksbild: 1916 ”avregistreras” en kvinnlig skötare när hon får barn. Hon är gift med en fackligt engagerad manlig skötare. Han 18

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 18

2020-03-31 14:43

inlägger sitt veto mot att hon ska få börja arbeta igen. Han skulle ha en fru som var hemma, berättar parets dotter för Gunnel Svedberg. Först på 1930-talet började sjukhuset återanställa kvinnor som hade barn. Senare miste fadern sitt förtroendeuppdrag för att hans dotter utbildade sig till sjuksköterska. Han fick veta att han inte ägnade sig ”åt mentalsjukvården och dess personal när han kunde uppmana sin dotter att bli en sådan där (sjuksköterska)”.

Psykiatrisk förening och barnavårdslag Svenska psykiatriska föreningen hade bildats 1905. Vid årsmötet 1922 höll professor Viktor Wigert föredrag om Sjuksköterskorna och sinnessjukvården. Han betonade fördelarna med kvinnlig personal. Deras sjukvårdserfarenhet gav gott omdöme och ”last but not least – den själfuppoffring och människokärlek, som de nedlägga i arbetet”, som han betecknade som något oskattbart. Året därpå planerade Medicinalstyrelsen att ”med försiktighet” byta ut manlig personal mot kvinnlig. Sjuksköterskor ansågs fria från band till arbetarrörelsen, som växte och sågs som ett hot.4 1902 gavs för första gången rättsliga förutsättningar att omhänderta barn och unga. Då kom en barnavårdslag mot bakgrund av ”ungdomens tilltagande förvildning, vanartighet och brottslighet”.5 1924 kom en ny barnavårdslag, en tvångslag för kommuner. Det skulle finnas en politisk nämnd i varje kommun som skulle planera för barnens bästa. Barnavårdsnämnden skulle ingripa om barn for illa, först med råd och stöd och om det inte hjälpte genom att ge barnen en ny uppväxtmiljö. Högern och liberalerna genomförde reformen, som den framväxande socialdemokratin inte gillade. Barnavårdsnämnderna uppfattades som borgerlighetens förlängda arm mot arbetarklassen. 1928 införde Stockholms stad en barnavårdsnämnd. Nämnden utarbetade ett program för social barnavård och verkade för införande av psykisk barn- och ungdomsvård.6 19

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 19

2020-03-31 14:43

I 1937 års betänkande om särskilda skyddshem för själsligt abnorma manliga skyddshemselever används termen psykopati. Psykopati blir nu den gemensamma nämnaren för dessa ”smittofarliga” barn. Beteckningar som psykopat och själsligt abnorm var inte ovanliga när man talade om samhällets ”bottensats”. Svår vanart klassades som icke behandlingsbar. Det var viktigt att skilja mellan ”välartade oskyldiga” och ”vanartade farliga” bland de omhändertagna. Den barn- och ungdomspsykiatriska föreningen startades 1943 av pionjärer bland barnläkare, skolläkare och psykiatrer. Barnpsykiatri blev en egen specialitet 1951 och fem år senare fattade riksdagen beslut om att verksamheten skulle byggas ut över hela landet.7 I betänkandet om en ny barnavårdslag 1956 föreslås att ”psykopatbarnen” blir barnavårdsnämndernas ansvar. Det sociala systemet ansågs av det medicinska inte ha tillräckliga resurser. Man slogs om att vara bäst för de här barnen. Kampen slutade med att de ungdomskriminella skrevs ut ur mentalhälsovården.8 Anne Skånér, som var född 1949, placerades på barnhem och växte sedan upp i olika fosterhem. Hela sitt liv slogs hon för placerade barns rättigheter, bland annat som ordförande för Samhällets styvbarn. Det brukade göra starkt intryck när hon 60 år senare föreläste för socionomstudenter och läste högt ur den journal där hon som treåring beskrevs som ett barn med ”psykopatiska drag”. ”Tänk på hur det ni skriver kan påverka självbilden hos ett barn”, var hennes budskap.9

Ständig kamp mellan manligt och kvinnligt Motsättningarna bland vårdpersonal på sinnessjukhusen bestod. Överläkare ställdes inför valet att satsa på endera sjuksköterskor eller skötare. Medan källor från den manliga läkarsidan betonade risken för våld från patienter mot sjuksköterskor finns enligt Gunnel Svedberg inga noteringar alls om sådana farhågor från sjuksköterskekällor. Den manliga 20

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 20

2020-03-31 14:43

vreden mot de kvinnliga sjuksköterskorna handlade också om karriärmöjligheter. Skulle det krävas sjuksköterskeutbildning för att avancera till avdelningsföreståndare? I så fall var män uteslutna, den utbildningen öppnades sent för män. 1953 blev Allan Härsing, skötare vid Långbro sjukhus, Sveriges första manliga sjuksköterska. På mentalsjukhusen slog sjuksköterskorna vakt om sin ensamrätt till högre tjänster. Skötare kunde kvalificera sig genom en förkortad sjuksköterskeutbildning, som var öppen även för män, men kursen förbehölls nya skötare. De som redan fanns i vården fick ingen utbildning och kände sig med rätta förbigångna. Reformen skapade nya motsättningar. 1958 infördes legitimation för sjuksköterskor. Den uppfattades som en kränkning av mentalskötarkåren, en av staten sanktionerad gräns mellan den kvinnliga sjuksköterskegruppen och de huvudsakligen manliga skötarna.10 Frivillig inläggning på sinnessjukhus blev möjlig 1929. Begreppen hospital och asyl slopades. Makten låg hos överläkaren, som hade stor frihet att sätta sin prägel på vårdens inriktning. Vid Svenska psykiatriska föreningens 25-årsjubileum 1930 uppehöll sig professor Viktor Wigert vid psykiatrernas utsatta position i samhället. De möts av ”bristande förståelse, kallsinnighet, motstånd, ja av hån och speglosor”. Att kåren kom med biologiska synpunkter på mentala problem var enligt honom en revolutionerande nyhet som gjorde att de fick finna sig i att bemötas som revolutionärer. Han talade för att psykiatrins idéer skulle föras ut i samhället, till alkoholistvården, lösdrivarvården och fångvården.11

Nya behandlingsmetoder Under 1930- och 1940-talet kom många nya behandlingsmetoder, som insulinbehandling och elektrochockbehandling. De introducerades vid alla sjukhus. Lobotomi, en ny operationsmetod där nerver i hjärnan skars av, fick stort genomslag. Den förste som utförde lobotomi på människor 21

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 21

2020-03-31 14:43

var den portugisiske neurologen Egas Moniz. När han fick Nobelpris i medicin 1949 hade 200 patienter redan lobotomerats enbart på Sidsjöns sjukhus i Sundsvall, med förödande resultat. Många dog. Feberkur, att framkalla feber hos oroliga patienter, ansågs ha lugnande verkan. Sömnkur under en till två veckor med sömn tjugo timmar per dygn förekom också, ännu på 1970-talet. Halmstads psykiatriska klinik var berömd för sina sömnbehandlingar, med poeten Sonja Åkesson som den mest kända patienten. Hon talade själv om det i intervjuer. Hon sa att hon inte skulle klara sig utan vistelserna där. Sysselsättningsterapi var en annan ny behandlingsmetod som skulle ordineras och doseras av läkare. Flera av hospitalen ansågs omoderna. Mentalsjukhusen var överfulla av ”obotligt sjuka”. Utländska experter var kritiska till torftighet och tvång på de svenska institutionerna. Mer öppna vårdformer förespråkades i många länder. Mycket kritik riktades mot den unga psykiatrin för bristande behandlingsresultat. Det var svårt att rekrytera personal (då också). I Sverige sågs tysk psykiatrisk vård som en förebild. Isolering i celler skulle ersättas av sängläge i stora salar med övervakning. Den förändringen genomfördes konsekvent under första halvan av 1900-talet. Det betonades att den sinnessjuke var kroppsligen sjuk. Sängvila och ständig tillsyn var grundläggande. Sjuksalarna skulle dock ha inredningsdetaljer som kunde skapa en mer hemliknande miljö. Läkemedel fanns ännu inte. En del av behandlingsmetoderna kan ur 2000-talsperspektiv mer likna tortyr än sjukvård. Elbehandling, ECT som introducerades på 1930-talet, används fortfarande mer i Sverige än i andra länder. Långbad, eller inpackning av ”osnygga” patienter, framstår som ren misshandel. Sådana metoder användes som lugnande och sömngivande medel. Långbad beskrevs av sjuksköterskor som en tröttsam och påfrestande arbetsuppgift som i regel delegerades 22

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 22

2020-03-31 14:43

till elever eller nyanställda. Ett lakan breddes över badet för att inte exponera kroppen. Patienter som gjorde motstånd spändes fast under segelduk. Enligt tidens synsätt var metoden vetenskaplig. Den lugnande effekten av långbad i uppvärmt vatten är dokumenterad sedan mitten av 1800-talet. Förebilden kom från Tyskland. Den idealiska vattentemperaturen angavs till 35 grader. Badtiden var från några timmar upp till 10 timmar, någon gång 14. Det längsta rapporterade långbadet varade i 24 timmar. Metoden uppfattades som en sjukhusbehandling som inte var botande, men den underlättade ”naturens läkande kraft”. Inpackning beskrevs ingående i samtida svensk facklitteratur, den innebar total begränsning av rörelseförmågan. Den metoden var vanlig och förekom fram till 1940. Hur långbad kunde upplevas av patienten skildras i romanen Bränn alla mina brev, där Alex Schulman berättar om den livslånga bestraffning som hans morfar Sven Stolpe utsatte hans mormor Karin Stolpe för, som straff för hennes otrohet. När Karin och Sven hade varit gifta i två år blev hon handlöst förälskad i den då unge och oetablerade Olof Lagercrantz: Sven tog henne till en nervläkare, som konstaterade att hon led av ”ängslan”. Hon blev inlagd. De kallade det för vilohem, men omkring henne fanns nästan bara mentalsjuka. Första gången hon hörde om varma långbad, som var den stående behandlingsformen, tyckte hon att det lät behagligt. Hon visste ju inte att det innebar att ligga upp till tio timmar i trettiofemgradigt vatten. När hon ville stiga upp sa de nej. De förstod inte att detta förvärrade situationen. Att ligga där ensam med tankarna förde henne djupare ner i den ängslan de påstod att badet skulle göra henne fri ifrån. Till slut bestämde hon sig för att avbryta badet. De hindrade henne med våld, använde ett segeldukstäcke för att hålla kvar henne. Hon skrek förtvivlat att de skulle släppa henne. Hon låg där i badet och bit för bit av verkligheten rycktes undan.

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 23

2020-03-31 14:43

Att sinnessjukhusen användes av äkta män för bestraffning av hustrur som inte uppträdde enligt makens önskemål tycks ha varit vanligt i borgerliga familjer. Bland fattiga kvinnor var ”lösaktighet” ofta grund för intagning. Statens sjukhusutredning av år 1943 fastslog att den mänskliga miljön för patienterna var torftig och att personalen inte hade möjlighet att ägna uppmärksamhet åt var och en. Varje läkare hade i genomsnitt ansvar för 165 patienter.

Lugnare med neuroleptika I och med läkemedelsutvecklingen under 1900-talets andra hälft har forna tiders våldsutbrott hos personer med psykisk sjukdom blivit ovanliga. På de stora mentalsjukhusen fanns förr i tiden ”stormavdelningar”, med mycket skrik och rop. Med nya psykofarmaka kom lugnet. Lugna patienter kan lättare stanna kvar i sin vanliga miljö, vilket är bättre för hälsan. Det är också mycket billigare för samhället. Kostnadsfrågan hade stor betydelse när mentalsjukhusen senare avvecklades, även om ingen ville framhålla den som officiellt motiv. På 1950-talet introducerades neuroleptika. Largatacil och Hibernal registrerades i Sverige 1955. Överkänslighet mot ljus var en så vanlig reaktion att patienterna fick en halmhatt som skydd, en ”hibernalhatt”. Biverkningarna var många och besvärliga: darrningar, muskelstelhet, muskelsammandragningar, kraftig rastlöshet, viktökning. Men de franska läkare som först använde Hibernal konstaterade: ”Vi kan redan efter en första injektion märka effekter som öppnar vägen för en ny typ av psykiatri.”12 Av en slump upptäckte läkaren John Cade i Australien att grundämnet litium hade så effektivt lugnande effekt på maniskt uppvarvade patienter att de kunde skrivas ut från sjukhus. Året var 1949. Han var inte psykiater och inte forskare. En patient avled till följd av förgiftning med litiumsalt. Cade skrev en rapport som passerade ganska obemärkt, 24

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 24

2020-03-31 14:43

tills den danske psykiatern Mogens Schou läste den och 1954 gjorde den första kontrollerade studien, som sedan blev en lång serie. Effekten var god, litium minskade risken för återfall. Senare studier har visat att självmordsrisken minskade med 80 till 90 procent. Biverkningar finns; förgiftningar kan inträffa och doseringen måste ställas in noga. I dag skulle John Cades första studie, på endast tio patienter, knappast ha publicerats. Han hade inga forskningsanslag och givetvis ingen etikprövning eller något godkännande för försöket som kom att revolutionera behandlingen av manodepressiv, eller bipolär, sjukdom. Enligt Anders Alvestrand, professor vid Karolinska Institutet, påverkade Cades upptäckt folkhälsan på samma dramatiska sätt som antibiotika och insulin.13,14

Barnpsykiatrin Redan 1915 hade överläkare Isak Jundell, professor i barnmedicin på Karolinska Institutet, publicerat pamfletten ”Brustna Sinnen” i Barnens Dagblad. Det kom att bli början på den svenska barn- och ungdomspsykiatrin. Han ansåg att det behövdes ett nytt ämne för att förstå barnens själssjukdomar. Särskilt tre yrkesgrupper, läkare, lärare och jurister behövde kunskaper om psykiska sjukdomar hos barn. Barn- och ungdomspsykiatri blev en egen medicinsk specialitet i början av 1950-talet och genom ett riksdagsbeslut 1956 en landstäckande sjukvårdsorganisation. Systemet byggdes successivt ut över hela landet. Det skulle dröja till 1975 innan Jämtland som sista landsting kom med. Stockholms stad hade skolhem, behandlingshem och upptagningshem, samt skoldaghem för barn med allvarliga beteendestörningar.15 På 1960-talet riktades stor uppmärksamhet mot de neuropsykiatriska funktionsnedsättningarna. Företeelsen ”cerebral damage” döptes ganska snart om till MBD, minimal brain damage, som senare blev minimal brain dysfunction, eftersom någon fysisk hjärnskada inte kunde konstateras. Behandling med amfetamin eller ritalina, som tidigare använts, 25

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 25

2020-03-31 14:43

förbjöds i Sverige på grund av missbruksrisken.16 Frågan om diagnoser och benämningar skulle senare väcka stor debatt: Är det ett stigma eller en hjälp att få en diagnos? (Under 2000-talet har frågan delvis avdramatiserats, i takt med att många kända och framgångsrika personer gått ut offentligt med sin diagnos. Medicinering med låga doser av centralstimulerande preparat är tillåtet och har blivit vanligt.)

Begravningsplatser och arbetsvård En person som dog på sinnessjukhus eller ålderdomshem ägde inte sin egen kropp. Den kunde användas som anatomiskt objekt. För den som saknade medel till begravning var det ett sätt att betala av. Denna sedvänja försvann genom en ny lag så sent som på 1960-talet. Genom historien och en bit in på 1960-talet begravdes avlidna, både patienter och personal, på särskilda begravningsplatser i anslutning till de stora mentalsjukhusen. Ett exempel är Restads sjukhus utanför Vänersborg. Där finns en kyrkogård som omges av en granhäck. Utmed häcken står enkla minneskors utan namn, med endast födelsedatum och dödsdatum samt M för man och K kvinna. Slumpvis utplacerade på gräsplanen står gravkors för personalen, med namn. Patienternas gravar flyttades på 1950- eller 1960-talet ut mot kanten för att förenkla gräsklippningen. En sådan kränkning kunde inte personalens gravar utsättas för.17 Foton på kyrkogården, och en gripande bild av en intagning på Restad i mitten av 1900-talet, finns i filmen Pat. är frisk o pigg för övrigt från 2015. Gunnel Bergstrand visar de tomma sjukhuslokalerna och berättar hur det gick till när hon blev tvångsinlagd som tjugoårig sjuksköterskestudent och om hur hon, mot alla odds, lyckades komma loss efter tre månader.18 I dag står många av de gamla begravningsplatserna och förfaller, trots att det fortfarande finns anhöriga som besöker gravarna. Barnläkaren Lars H Gustafsson har protesterat mot förfallet och krävt att Svenska kyrkan ska ta över ansvaret för dessa särskilda begravningsplatser. 26

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 26

2020-03-31 14:43

Som ung nyutexaminerad sjuksköterska kom Gunnel Svedberg till Långbro i början av 1960-talet. Hon berättar om den tidens svårigheter för patienter att få en plats: ”Det var nästan alltid fullt. Trycket på sängplatser var stort. Skulle någon in, behövde någon skrivas ut. Intyg om farlighet för sig själv eller annan var dörröppnare, ett språkbruk som bidragit till att skapa föreställningar om att psykiskt sjuka personer är farliga.”19 Under 1960-talets första hälft tillkom 4 674 platser på nybyggda mentalsjukhus.20 Om sinnessjukhusen fram till slutet av 1950-talet hade varit anpassade efter jordbrukssamhället förändrades de i takt med det omgivande samhället. 1957 invigdes det nybyggda Gullberga sjukhus i Karlskrona, ett mentalsjukhus där patientens roll som konsument stod i centrum. Arbetsträning och träning i dagligt liv betonades. ”Arbetsvården” byggdes ut kraftigt. Vid slutet av 1960-talet hade antalet registrerade vid arbetsvårdsexpeditionerna tredubblats. Den största ökningen skedde bland människor med sociala problem, alkoholmissbruk och psykiska sjukdomar, berättar Frida Wikström i sin avhandling: Att skriva sig ut.21 Detta var alltså en tid när patienter med beroende fortfarande togs emot inom ramen för psykiatrin. Den senare uppdelningen i psykisk sjukdom och beroende som separata lidanden med separata vårdorganisationer har visat sig förödande för både patienterna och samhällsekonomin. Beslutsfattare tycks ständigt ha varit medvetna om att bristande samverkan mellan olika huvudmän i vård och omsorg varit ett grundläggande problem. När Sveriges socialchefer samlades till ett stort möte i Sundsvall 1968 diskuterades tvångslagarna som hinder för socialt behandlingsarbete.22 En ögonblicksbild från 1960-talet ges av psykiatern Majken Ståhl i boken 7 psykiatriker berättar: om 40 år i svensk psykiatri. Hon vikarierade en sommar på sjukhuset Sankta Gertrud utanför Västervik med 1 000 patienter, fördelade på olika avdelningar: de mest oroliga fanns på ”stormen”, dessutom fanns akutavdelningar för män respektive 27

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 27

2020-03-31 14:43

kvinnor, avdelningar för åldersdementa och en separat avdelning för dem som hade mördat eller misshandlat. De två eller tre överläkarna bodde liksom vikarien i bostäder i sjukhusparken, där många intagna arbetade. Sjukhuset var ett samhälle för sig. Avdelningarna hade många skötare. Alla dörrar var låsta. ”All personal gick omkring och skramlade med nyckelknippor. Insulinbehandling var koncentrerad till en avdelning och för övrigt var det mycket Hibernal, Nozinan och Valium.” 1964 års Mentalsjukvårdslag – Betänkande avgivet av Sinnessjuklagstiftningskommittén angav arbete som en förutsättning för att en patient skulle kunna skrivas ut, försöksvis eller definitivt. Skogsarbete ansågs särskilt lämpligt. En ”skogsstation” med egen läkare och 24 platser öppnades till exempel i Skåne. 1965 deltog 7 267 personer i arbetsmarknadsutbildningar, 1972 hade antalet nästan fördubblats, till 13 825. I mitten av 1960-talet kulminerade antalet intagna på psykiatriska sjukhus, med drygt 40 000 platser på sjukhus och sjukhem i landstingens regi. Dittills hade samhället strävat efter att leda psykiskt sjuka in i slutenvården, nu inleds en långvarig process för att få patienterna ut i samhället. 1966 kom LSPV, Lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, bland annat för narkotikamissbrukare. De utgjorde en ny kategori i psykiatrin och hänvisades vanligen till behandlingshem i stället för mentalsjukhus. Några sjukhus, till exempel S:t Lars i Lund, inrättade narkomanvårdsavdelningar. I ambitionen att överföra ”kroniker” från sjukhus till egna lägenheter skapas en ny sorts patient, som ska övas i dagligt liv. ADL-träning, anpassning till dagligt liv, och träningslägenhet blir centrala begrepp. Frida Wikström skildrar den processen i sin avhandling Att skriva sig ut och hennes slutsats blir: ”Den huvudsakliga forskningsfrågan om hur en patient skulle vara för att komma ut från sjukhuset går inte att enkelt besvara.” Hon fortsätter: ”Patienterna uppmuntrades till egna val, till exempel att välja att diska, torka golv eller handla mjölk. […] I träningslägenheten skapades motiverade, verbala, 28

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 28

2020-03-31 14:43

strukturerade och skötsamma patienter: personer som kunde göra självständiga val och därför varken behövde vara eller förbli patienter. […] Från både vårdens sida och patienternas sida fanns förväntningar om att försöksutskrivning och utskrivning krävde bostad, men för att kunna transformeras från patient till självständig människa krävdes ett boende.”23 Denna övergång, från patient till boende och vidare till vanlig medborgare, klarar inte alla människor. Många av ”de omöjliga” har inte en chans. Deras utsatta situation kompliceras av ständiga strider mellan olika huvudmän, i dag främst regioner och kommuner. Så sent som i slutet av 1960-talet öppnades fyra nya mentalsjukhus. Genom en mentalvårdsreform 1967 överlämnade staten formellt ansvaret för mentalsjukhusen till landstingen.24 Då var tanken att ett mer enhetligt ansvar för sjukvården skulle underlätta integrationen mellan mentalsjukhus och övrig sjukvård. ”Sjukhem” inrättades för lättskötta psykiskt sjuka, som skulle kunna bo där.25 Under 1970-talet blev alltså arbete centralt vid utskrivning från mentalsjukhus, men i områdena kring de stora sjukhusen lades många arbetsplatser ner. Effekten blev på många håll att patienter blev kvar längre på sjukhus, som S:t Lars i Lund, där de sysselsattes inom sjukhuset. Många skickades på arbetsmarknadsutbildning, till skyddade verkstäder eller ”arbetsvården”.26

R-förbunden revolutionerar Patienter och fångar började organisera sig och ställa krav. 1970 startade de fyra R-förbunden tillsammans Pockettidningen R. Det var KRUM, Riksförbundet för kriminalvårdens humanisering; RFHL, Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende; i ALRO, Alkoholproblematikens riksorganisation och RSMH, Riksförbundet för social och mental hälsa. Pockettidningen R blev en stark röst för ”de omöjliga”. Efter fem år fanns 17 000 prenumeranter och lika många köpare av lösnummer, alltså en upplaga på 34 000 exemplar.27

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 29

2020-03-31 14:43

Vuxenpsykiatri och barnpsykiatri har utvecklats parallellt men i olika organisatoriska system. I början av 1970-talet genomfördes en sammanslagning av landstingets barnpsykiatri i Stockholm med Stockholms stads verksamhet. Landstinget övertog Stockholms stads psykiatriska barn- och ungdomsvård, PBU. Ansvaret för öppenvård och behandlingshem placerades i sociala nämnden. En skatteväxling gjordes på 1980talet för att överföra resurser i proportion till ansvaret. Socialtjänstlagen 1982 stadgade att kommunerna skulle bekosta behandlingshemmen.28 Ända in på 1960-talet hade planeringen utgått från att det som saknades var fler platser på mentalsjukhus. 1963 fanns 36 000, varav knappt 24 000 på sjukhus, 6 500 på landstingens sjukhem, 3 200 på ”övriga psykiatriska kliniker” och 2 500 på privata sjukhem. Antalet intagningar hade mer än fördubblats mellan 1963 och 1976, från 54 000 till 131 000, men antalet vårddagar sjönk. Patienterna var på sjukhus oftare, men i kortare perioder. Ansvar och avgränsning mellan olika uppgifter i psykiatrin ansågs tidigare ha varit oklara. Under 1970-talet lades stor möda ner på att reda ut vad som måste göras och av vem. Socialtjänsten skulle få mer ansvar. Men exakt vad skulle den göra? Det blev aldrig fastslaget, konstaterar Urban Markström i sin avhandling, Den svenska psykiatrireformen: bland brukare, eldsjälar och byråkrater.29 1974 inleddes Nackaprojektet i Stockholm. Det blev kontroversiellt och det dokumenterades noga. Syftet var att göra psykiatrisk vård mer lättillgänglig för befolkningen, med sammanhållen öppenvård och slutenvård i geografiskt begränsade områden. Sjukhusen skulle inte längre ha huvudrollen, nu gäller ”det terapeutiska samhället”, patienterna ska lära sig klara vardagen.30 Nackaprojektet kom senare att ingå i ”sektoriseringen” av psykiatrin. En vårdavdelning kopplades till varje öppenvårdsmottagning. Tanken var att befolkningen skulle delas in i geografiska sektorer där ett psykiatriskt team skulle ha ett totalansvar och säkra kontinuiteten. Johan Cullberg redovisar fördelar och nackdelar i sina memoarer, Mitt psykiatriska liv. En av initiativtagarna var 30

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 30

2020-03-31 14:43

psykiatern Clarence Crafoord, verksam i Luleå. Han beskrev sektoriseringen som en smältdegel där den nya tidens idéer med en helhetssyn på människan fick genomslag. Betoningen i debatten låg på öppenvård.31 1976 publicerade Pockettidningen R berättelsen om Lennart Hebel som blev utskriven från Beckomberga 1974, efter att ha vårdats där sedan 1939: Dom har stulit mitt liv! Lennart Hebel fri efter 35 år på Beckomberga. Han flyttade till egen lägenhet i Husby. Han ville inte kommentera flytten i sin journal: ”Skriv att … nej förresten, skriv ingenting! Det finns inga ord som kan förklara vad jag känner när jag läser slutet på den här journalen som representerar 35 års helvete för mig!!!!!” Utanför sjukhuset var allting förändrat. Personalen blev arg när han ringde på larmet för att toalettpappret var slut. Vården hade misslyckats med att förbereda patienten, som ändå klarade sig och uppskattade sin frihet.32 Stoppa det psykiatriska våldet! var ett annat viktigt temanummer av Pockettidningen R som kom 1977.

Diagnosmanual, terapiexplosion och sektorisering Samhällsföretag, som senare blev Samhall, bildades 1980 för att skapa sysselsättning åt funktionshindrade. Samma år kom den första utgåvan av den amerikanska psykiatriska diagnosmanualen DSM, som med sina hittills fem versioner kommit att prägla psykiatrin på ett så dominerande sätt att den nu, 40 år senare, börjar ifrågasättas på allvar. Vid Umeå universitet startade 1980 en ny utbildning: i kognitiv psykoterapi under ledning av Carlo Perris och den karismatiske grundaren Arthur Freeman från USA. Tv-program gjordes och det fanns bara två tv-kanaler, så det var en stor sak. Intresse väcktes runt om i Sverige. En kongress förlades till Umeå. Psykiatern Karin Rodhe var med. Hon skriver: ”Det var en berusande tid och vi levde med en känsla av att tillhöra något nytt, avundade av de gamla dynamikerna som nu hamnade 31

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 31

2020-03-31 14:43

i skuggan.” (Psykodynamiker var de som arbetade i Sigmund Freuds anda.) Hon blev dock mer avvaktande och började känna sig utnyttjad. Freeman lät kursdeltagarna följa en djupt deprimerad patients snabba tillfrisknande: ”Ett halvår senare kom dock patienten tillbaka, nu åter deprimerad och tog sitt liv under en permission.”33 Karin Rodhe, verksam i Umeå och i Skåne, sammanfattar sina erfarenheter kortfattat: ”Alla var fullt upptagna med att utkämpa sina egna strider.”34 I mitten av 1980-talet hade psykiatrins sektorisering fått geografisk spridning till alla landsting. Antalet platser i sluten psykiatrisk vård (mentalsjukhus och sjukhem) hade minskat till 21 000. Förändring pågick, men den gick långsamt. På tio år, fram till 1973, försvann inte mer än 1 000 platser. 75 procent av vården bedrevs ännu 1980 på mentalsjukhus och vårdhem, trots minst ett årtionde av planer på att flytta ut vården från mentalsjukhusen.35 1980 anmälde RSMH svenska staten till Europadomstolen, eftersom Sverige då hade flest slutenvårdsplatser i världen per invånare. Hos personalen väckte tankarna om att sjukhusen borde avvecklas för att ge patienterna en chans att utvecklas ingen entusiasm. ”Yrkesidentiteter, fackliga intressen, könsspecifika förståelser och erfarenheter av hur våld förebyggs och hanteras tycktes driva åsikter, ambitioner och praktiker i skilda riktningar”, skriver Gunnel Svedberg, sjuksköterska, psykoterapeut och medicine doktor i klinisk psykiatri i Psyksystrar berättar. Hon konstaterar att motsättningar mellan olika personalkategorier är en del av psykiatrins historia, som hon forskar om. Att personalen behövde handledning var en modern idé som mötte motstånd: ”Jag försökte utveckla en metod för fortbildning för personalgrupper som inte vill ha handledning.” Enskede-Skarpnäck i södra Sockholm beskrivs av Urban Markström som en spjutspets i ”den andra vågens sektorisering” på 1980-talet. För patienterna fanns slutenvård, träfflokaler, kooperativ, arbetsverksamhet, psykoterapienhet, rådgivningsgrupp, sex olika boendekollektiv och två inackorderingshem samt försökslägenheter. Utbildning erbjöds för 32

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 32

2020-03-31 14:43

medarbetare i socialtjänsten, patienter och anhöriga. Kontaktpersoner och behandlingsansvariga hade ansvar för patientens hela livssituation, i både öppen och sluten vård. Inriktningen var samhällsbaserad, grunderna var boende och meningsfull sysselsättning. Antagligen var Enskede-Skarpnäck ett undantag. Trots goda avsikter förblev det på de flesta håll oklart vem som hade ansvar för att människor med psykiska funktionshinder skulle få sysselsättning, rehabilitering och bostad. 1982 utgav Socialstyrelsen en bok med titeln Psykiatrisk vård utan mentalsjukhus. ”Som vanligt ansåg arbetsgruppen att man helt skulle avveckla mentalsjukhusen och huvuddelen av de äldre sjukhusen”, skrev Urban Markström 2003. Socialtjänsten skulle ha hela ansvaret för ”adekvat boende, sysselsättning och social stimulans”.

Patient på 1980-talet 1982 kom tre avgörande nya lagar: Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, Socialtjänstlagen, SoL, som ersatte barnavårdslagen, nykterhetslagen och socialhjälpslagen, samt den nya tvångsvårdslagen LVM, Lag om vård av missbrukare i vissa fall, som tillkommit som svar på ett ökande drogmissbruk. Det finns inte mycket forskning om narkomanvårdens historia. Beroende sågs som en moralisk brist. Hur var det att vara patient på 1980-talet? Här en bild ur den ännu opublicerade romanen Du ska inte gå hem av pseudonymen Anna Klara Sol. Hon drabbades av en psykos som biverkan av bensodiazepiner (Temesta). Psykosen medicinerades felaktigt med neuroleptika. Läkemedlens effekter tolkades som symptom på psykisk sjukdom, det som ibland kallas neuroleptikafällan. Romanen är inte en berättelse om psykisk sjukdom utan om psykiatrin och hur snett det kan gå med psykofarmaka. Författaren höll ändå på att fastna som patient, men konstaterar att det snarare är det faktum att hon inte har någon psykossjukdom som gjorde att hon överlevde och kunde komma loss. Hon skriver: 33

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 33

2020-03-31 14:43

Och jag funderar. Vad har jag för alternativ? Jag har redan fått diagnosen psykos två gånger och legat på Långbro en. Om jag inkommer en gång till riskerar jag med hög sannolikhet att bli ansedd som ett hopplöst fall och att dörren skulle slå igen bakom mig med en smäll. Och förbli stängd. Jag skulle riskera att släppas ut bara på villkor att jag accepterar depåmedicinering med neuroleptika, en spruta i häcken var fjärde vecka. Hotet är reellt. Jag skulle bli kemiskt lobotomerad, en mänsklig grönsak, för gott. Mitt liv skulle vara över. Vad har jag för alternativ? Jag vänder och vrider på saken. Jag går på mediciner som gör livet omöjligt att leva, jag är nedslagen, modfälld, deprimerad, kraftlös. Jag har ingen aning om vad som har hänt mig, egentligen, eller varför, eller om det ska hända igen. Jag vet inte vad det är för fel, men jag vet att jag inte vill uppleva det en gång till.36

Motsatsen till neuroleptika som behandlingsform var samtalsterapi. Ett krig pågick mellan förespråkare för piller och samtal – och dessutom fördes mindre inbördeskrig mellan olika inriktningar i båda lägren. En symbol i denna strid blev patienten Elgard Jonsson som senare skrev den självbiografiska boken Tokfursten.37 Det är en berättelse om ett barn som far mycket illa i sin familj och tas in på Säters sjukhus. Diagnosen blir schizofreni. Patienten behandlas och botas av den omstridda psykoterapeuten Barbro Sandin. Han utbildar sig senare till psykolog. Boken blev central i mentalvårdsdebatten. Elgard Jonsson berättar i Revansch, nr 3 2019, hur läkemedelsförespråkarna hävdade att han aldrig hade varit sjuk, eller att han måste ha fått fel diagnos. 1975 startade Riksföreningen Psykoterapicentrum en utbildning i individualterapi. Det fanns ingen universitetsutbildning i samtalsterapi, men en sådan byggdes successivt upp på 1970-talet. 1985 blev ”psykoterapeut” en skyddad titel med legitimation. Sextio psykoterapeuter 34

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 34

2020-03-31 14:43

blev då legitimerade.38 Det är värt en eftertanke att den skyddade titeln psykoterapeut betecknar ett så nytt yrke att utbildningen inte hunnit fylla 50 år.

Förspel till psykiatrireformen Nedläggningarna av de stora mentalsjukhusen började i slutet av 1980-talet, med Umedalens sjukhus i Umeå och Sundby sjukhus i Strängnäs. Både sjukhusplatserna och landstingens sjukhemsplatser blev färre. 1988 fanns 1 700 sjukhemsplatser i landstingsregi kvar. De privata vårdhemmen minskade dock bara obetydligt, trots att få av dem uppfyllde minimikraven för vad som måste erbjudas: kontaktperson, behandlingsplaner, anhörigkontakter, social träning och insatser från psykiatrin. Att förverkliga den moderna ”närhetsprincipen” blev också ett problem, då de privata vårdhemmen oftast låg på landet.39 I denna utveckling anar vi roten till de problem på hem för vård eller boende som än i dag präglar tillvaron för många av ”de omöjliga”. Redan på 1980-talet, när dagens hårda motsättningar i debatten om privat eller offentligt i vården inte hade hunnit formas, övergavs denna grupp av det offentliga. Myndigheterna noterade att enskilda vårdhem inte uppfyllde grundläggande krav – och sedan hände ingenting. Inga offentliga aktörer stod i kö för att ta sig an psykiskt långtidssjuka, särskilt inte de som uppträdde störande. 1984 kom en ny principplan för den psykiatriska slutenvården i Stockholms läns landsting. Det mesta som senare blev känt som ”psykiatrireformen” tycks ha formulerats redan där. Det slås fast att akutoch korttidsvården ska byggas ut, de stora sjukhusen avvecklas inom tio år och ersättas med lokala behandlingshem, mellanvårdsformer och öppenvård. Psykiatrisjuksköterskan Lillemor Sundström blev vårdutvecklare och skriver om den turbulenta tiden i boken Psyksystrar berättar. ”På de verksamheter där det fanns tydliga ledare, som ansvarade 35

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 35

2020-03-31 14:43

för att mål, struktur och vårdinnehåll hölls levande, och som vårdade sin personal, fungerade verksamheten bäst. Det gäller från sektors- till avdelningsnivå.” Sjukhusen skulle alltså vara avvecklade 1995 och ersättas med andra vårdformer. Hemtjänstens personal fick särskild utbildning. Och mentalskötare skulle få extra utbildning i vårdvetenskap, utvecklingspsykologi och psykiska störningar, socialpsykologi och socialpsykiatri. Genomgången utbildning medförde löneökning. Den höga ambitionsnivån kunde ingen klaga på. Även sjuksköterskor skulle få vidareutbildning. Lillemor Sundström blev chefssjuksköterska på Södermalmssektorn, som skulle omvandlas efter modell från Enskede-Skarpnäck, med tyngdpunkt i öppen psykiatrisk vård. Det blev en intensiv tid. Och kort. 1996 slopas hela idén med sektorisering, efter bara ett och ett halvt års tillämpning i Stockholm. 150 miljoner kronor måste sparas på tre år. Tre områden slogs samman till ett, Södra Stockholms psykiatri. Personalens protester hade ingen effekt. Fördelen med deras lokalkännedom om ”sina” patienter utraderades. Denna lilla del av psykiatrireformens historia är talande: trots årliga extramiljarder från staten har det redan från början bantats och sparats. Lillemor Sundström konstaterar efter ett långt yrkesliv att det är ”påtagligt hur ekonomin styrt och fortfarande styr utvecklingen av den psykiatriska vården”.40 1990-talets ekonomiska kris fick förödande effekter i psykiatrin. Många av de kommunala hemmen för vård eller boende, hvb, köptes av privata entreprenörer. Hvb-hemmen hade inte varit särskilt bra tidigare i offentlig regi och privatiseringsvågen på detta område väckte ingen debatt, kanske för att de berördas röster alltid varit svaga.

Inlaga De omöjliga NY SÄTTNING 26 feb.indd 36

2020-03-31 14:43

Författarfoto Olivia Borg Omslag av Lotta Kühlhorn

A NNA FRE D RI KSSO N ÅSA MO B E RG

ANNA FR E D R IKS SON ÅSA MOB E RG

FRÅ N PSYKI AT RI REFORM TI LL DYR OCH DÅ LI G VÅR D ISBN 978-91-27-16096-5

9 789127 160965

Moberg_psykiatrireformen.indd 5

2020-03-19 15:46