9789147114245 by Smakprov Media AB

JOHANNES JÄRHULT

överblick över orsaker, anamnes, kliniska fynd, diagnostik, utredning och akuta behandlingsåtgärder. Här ges också information om vilken utredning och behandling som normalt följer när patienten har lämnat undersökningar samt smärtbehandling. AKUT KIRURGI fungerar med sin enhetliga och detaljerade struktur

utmärkt som praktisk handbok att ha i rockfickan för läkare, sjuksköterskor och medicinstuderande på den kirurgiska akutmottagningen. I denna reviderade upplaga har alla kapitel uppdaterats med avseende på diagnostik och behandling av akuta kirurgiska sjukdomstillstånd, vilka antibiotika som används och vilka radiologiska metoder som utnyttjas. Johannes Järhult är professor emeritus i kirurgi vid Linköpings Universitet. Miden Melle-Hannah är ST-läkare på Urologkliniken, Jönköpings Läns landsting.

AKUTKIRURGI

akutmottagningen. Boken tar också upp vanliga röntgen- och endoskopi-

KIRURGI

AKUT KIRURGI beskriver handläggningen av patienter som söker för

akut kirurgisk sjukdom eller skada. För varje tillstånd får läsaren snabbt

MIDEN MELLE-HANNAH

Best.nr 47-11424-5 Tryck.nr 47-11424-5

ANDRA UPPLAGAN

4711424ot.indd 1

6/10/14 11:37 AM

Akut kirurgi ISBN 978-91-47-11424-5 © 2014 Författarna och Liber AB Förlagsredaktör: Christina Brynolfsson Omslag: Anna Hild Typografi: Nette Lövgren Layout/original: Integra Software Systems Illustrationer: AB Typoform. Bild 10.1–10.2, 16.1–16.5 ursprungligen publicerade i Traumatologi (red. Lennquist, S.), Liber 2007, och bild 18.1 i Kirurgiboken (Järhult, J. & Offenbartl, K., Liber 2013). Tryck: Kina 2014 Andra upplagan 1

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se. Liber AB, 113 98 Stockholm tel 08-690 90 00 www.liber.se kundservice tel 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 2

10/06/14 10:41 AM

Innehåll

7 8

Förord Förord till andra upplagan

1. Handläggning av en icke-traumatisk kirurgpatient på akutmottagningen När är det bråttom? När ska jag be om hjälp? Anamnes Smärtanalys Bukstatus Vilka patienter ska läggas in? Vilka prover och undersökningar är rimliga? När, vad och hur ska jag ordinera?

10 11 12 13 16 17 17 18 20 20 21 21 21 22 22 23 23 24 24 24

2. Vanliga symtom hos patienter som söker vård på en kirurgisk akutmottagning Blödning från mag–tarmkanalen Diarré Feber Förstoppning Gulsot Hematuri Illamående Kräkningar Sväljningssvårigheter Urinretention Vattenkastningsbesvär

25 26 34

3. Vanliga akuta röntgenundersökningar Översiktstabell Några kliniska kommentarer

38 38 39 40

4. Vanliga endoskopiska undersökningar vid akuta tillstånd Proktoskopi Rektoskopi Sigmoideoskopi

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 3

10/06/14 10:41 AM

40 41

Gastroskopi Endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi (ERCP)

42 42 44

5. Vätskebehandling och smärtlindring på akutmottagningen – allmänna principer Vätskebehandling Smärtlindring

47 47 48

6. Anmälan till operation Preoperativ bedömning Praktiska förberedelser

50 50 51 53 53 53

7. Handläggning av barn med akuta buksmärtor Anamnes Status Laboratorieprover Radiologi Inläggning eller inte?

55 55 56 56

8. Handläggning av patienter med gastrointestinal blödning Allmänna synpunkter Utredning på akutmottagningen Handläggning och vidare utredning

58 58 59 59

9. Handläggning av patienter med ikterus Allmänna principer Utredning Handläggning

62 62 66 68

10. Handläggning av främmande kroppar i luftvägar, esofagus, ventrikel och rektum Främmande kropp i luftvägarna Främmande kropp i esofagus och ventrikel Främmande kropp i rektum

70 70 72 75 78 81

11. Akuta sjukdomar i bukvägg och bukhåla Akut kolangit Akut kolecystit Akut gallstensanfall Akut pankreatit Appendicit

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 4

10/06/14 10:41 AM

84 86 89 92 94 100 105 107 107 109

Appendicitabscess Divertikulit Epigastralgi Icke-traumatiska hematom Ileus Inklämda bråck Invagination Koledokussten Kronisk pankreatit Perforerat ulcus

112 112 117 119 121 122 125

12. Akuta sjukdomar i urinvägar och könsorgan Akut skrotum Njursten Prostatit Pyelonefrit Urinretention Urinvägsinfektion

128 128 130 132 133 135 136 138 140

13. Akut proktologi Analabscess Analfissur Analfistel Analhematom Analklåda Hemorrojder Pilonidalsinus Rektalprolaps

142 142 144 146 148 150 153 155 158

14. Akuta kärlsjukdomar Akut intestinal ischemi Akut ischemi i armen Akut ischemi i benet Aortadissektion Djup ventrombos (DVT) i nedre extremiteten Kronisk ischemi i benen Rupturerat bukaortaaneurysm Tromboflebit

161 161

15. Komplikationer efter utskrivningen – från A till Ä Abscesser

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 5

10/06/14 10:41 AM

163 164 165 165 168 168 170 171 171 172

Akut pankreatit Djup ventrombos (DVT) Ileus – subileus Lungemboli Oklar postoperativ feber Pseudocystor i pankreas Sårinfektion Tromboflebit Urinretention Ärrbråck

174 174 176 178 181

16. Några praktiska tips Sätta urinvägskateter Lokalbedöva Sy ihop ett sår Lägga ett pleuradrän (Bülau-dränage)

186 187 193 203

17. Trauma Stora traumatologin Handläggning av svåra traumatiska skador – översikt Lilla traumatologin

224 224 225 226 228

18. Övriga diagnoser Abscesser i huden Fourniers nekrotiserande gangrän Paronyki Spontanpneumotorax

231

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 6

10/06/14 10:41 AM

Förord Svenska sjukhus tar varje år emot hundratusentals människor med akuta kirurgiska sjukdomar och skador. En liten del av dem har råkat ut för svåra olycksfall eller dramatiska sjukdomsförlopp, men den stora majoriteten söker för ganska enkla vardagssjukdomar och skador. Efter adekvat diagnostik och behandling blir de allra flesta helt återställda. Att arbeta på en akutmottagning är ibland både stressigt och ångestladdat, i synnerhet nattetid då man ibland kan vara helt ensam. Patienttrycket är stort och det är många diagnoser att hålla reda på och behandlingsbeslut att ta ställning till. Samtidigt är det förstås också stort och spännande att som relativt oerfaren läkare försöka ställa rätt diagnos eller att handlägga ett komplicerat sjukdomstillstånd. Det är ju först i mötet med ”riktiga” patienter som man får möjlighet att testa sina teoretiska kunskaper och lär sig att fatta svåra beslut. Har jag gjort rätt? Tänk om patienten jag skickade hem hade ett aortaaneurysm och inte en njursten! Den här boken är tänkt som en hjälpreda under den första tiden på en kirurgisk akutmottagning. Den fokuserar förstås främst på handläggningen av de patienter som kommer till akutmottagningen, men tar också upp vad som sker därefter. Boken är dock ingen bibel; mer erfarna kollegor och bakjourer kan ha andra uppfattningar om diagnostik och behandling. Handlar du enligt bokens principer handlar du dock inte fel. Vi hoppas också att boken, trots sin kompendiekaraktär, kan förmedla vår bestämda uppfattning att man som läkare i den akuta situationen ska visa respekt för och omtanke om alla patienter, även de som söker för en banal åkomma. Att vara professionell är att i varje situation inse att man i förhållande till patienten, i synnerhet den akut sjuke, befinner sig i ett överläge – och att inte utnyttja detta överläge. En lång rad erfarna kollegor har haft vänligheten att läsa igenom de kapitel som rör deras respektive specialområde och de har givit oss många

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 7

10/06/14 10:41 AM

goda synpunkter på förbättringar av texten. Utan deras stora sakkunskaper hade den här boken varit mycket fattigare. Vi vill tacka dem allesammans: Roland Andersson, Henrik Ehrén, Eibert Einarsson, Anders Hugander, Margaretha Lannge, Lars Lindeberg, Karsten Offenbartl och David Robinsson. Vi har även låtit en grupp kollegor alldeles i början av karriären läsa igenom texten och ge värdefulla kommentarer utifrån sitt relativa nybörjarperspektiv. Tack Louise Johnson, Mahmood Mahmood, Marie Salamba och alla ni andra som har hjälpt till! Har du synpunkter på boken, uppmuntrande eller kritiska, hör gärna av dig till oss! Jönköping och Stockholm, januari 2008 Johannes Järhult johannes.jarhult@lj.se

Miden Melle-Hannah midenmelle@hotmail.com

Förord till andra upplagan Under de sex år som gått sedan första upplagan kom ut har en del förändrats inom diagnostik och behandling av akuta kirurgiska sjukdomstillstånd. Det gäller framför allt vilka antibiotika som används och vilka radiologiska metoder som utnyttjas. Här har bokens text reviderats efter rekommendationer av våra expertkollegor Josef Järhult, Uppsala, och Lars Lindeberg, Eksjö. Ett stort tack till dem samt till Roland Andersson och Erik Wellander, Jönköping, som givit värdefulla synpunkter inom ämnesområdena appendicit respektive kärlkirurgi. Våra unga kollegor Oscar Andregård, Malin Fischer, Ehsan Ghotbaldinian, Joel Holmqvist, Rebecka Lindén, Christine Lundgren, Hanna Tillander och Patrik Wiberg har givit beröm och kritik, vilket verksamt bidragit till förbättringar av bokens text och upplägg. Alla synpunkter på form och innehåll av den nya utgåvan av boken mottages med tacksamhet av författarna! Jönköping juni 2014 Johannes Järhult johjarhult@gmail.com

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 8

Miden Melle-Hannah midenmelle@hotmail.com

10/06/14 10:41 AM

1. Handläggning av en icketraumatisk kirurgpatient på akutmottagningen

Till en akutmottagning söker sig patienter med sjukdomar och skador av mycket varierande svårighetsgrad. Enstaka patienter kräver ett mycket snabbt och professionellt omhändertagande för att överleva, andra patienter hade kunnat vända sig till primärvården eller hade rent av kunnat sköta sina besvär hemma. Som nybörjare eller som ovan vid kirurgiska akutpatienter är det många gånger svårt att göra denna prioritering, men du kommer snabbt att lära dig de viktigaste vattendelarna då de egentligen inte är så många. Arbetsbelastningen på en akutmottagning är också mycket varierande, i synnerhet om du inte jobbar på en större akutmottagning. Ibland finns det gott om tid att läsa på och konsultera yngre och äldre kollegor, ibland måste du elda på för att inte patienternas väntetider ska bli för långa. När det är många patienter som väntar måste du prioritera i dina patientmöten. Den professionella akutkirurgen lär sig att ta hand om patient och närstående på ett snabbt sätt, utan att ge intryck av att vara stressad. Det är oftast bättre att lyssna några extra minuter på patientens berättelse och frågor än att få en fullgod social eller gynekologisk anamnes. Är det bråttom kan anamnesen delas upp; det kan kanske finnas lite mer tid när provsvaren kommit.

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 9

10/06/14 10:41 AM

När är det bråttom? Mycket akut handläggning (omedelbart): Rupturerat bukaortaaneurysm, aortadissektion, massiv gastrointestinal blödning. När ska jag misstänka det? När patienten är blek, kallsvettig, ångestfylld, svårt smärtpåverkad, har sänkt medvetande, snabb och tunn puls, lågt blodtryck, pulserande resistens i epigastriet eller pågående blödning ur mun eller anus. Vad gör jag? Kalla på äldre kollega/bakjour samt narkosjour. Sänk huvudänden och/eller höj benen, ge syrgas på grimma eller mask, sätt minst en grov nål i en perifer ven och starta med vätska i snabb takt, ta standardblodprover, blodgruppering och bastest, beställ 4–8 enheter erytrocytkoncentrat och koppla EKG. Medan du och sköterskorna gör detta försöker du få en anamnes av patienten och eventuella närstående. Därefter bör bakjour och narkosjour vara på plats för att överta ansvaret. Akut handläggning (inom högst en kvart): Sepsis (vanligast från gallvägar, urinvägar och perforerade bukorgan), stor gastrointestinal blödning. När ska jag misstänka det? Högfebril, allmänpåverkad patient, ofta med tendens till sviktande cirkulation (takykardi, blodtryck lite i underkant, takypné, låg urinproduktion). Vid perforation föreligger lokal–generell peritonit. Anamnestisk eller pågående blödning ur mun eller anus. Vad gör jag? Informera bakjouren som bör bedöma patienten inom 15–30 minuter. Diskutera med narkosjouren. Ge syrgas på mask eller grimma, sätt en grov nål i en perifer ven och påbörja vätskebehandling. Ta standardblodprover, blodgruppering och bastest. Vid sepsis – gör en blododling! Vid blödning – beställ 2–4 enheter erytrocytkoncentrat och ge första litern vätska på 15–60 minuter. Ta en ordentlig anamnes och ett status, och försök bilda dig en uppfattning om vad som kan ligga bakom patientens tillstånd. Diskutera fallet tillsammans med din bakjour och planera fortsatt handläggning. Sätt in lämpligt bredspektrumantibiotikum, eventuellt efter konsultation av infektionsläkare. Snar handläggning (inom högst en halvtimme): Svåra smärtor, eventuellt med andra gastrointestinala symtom men utan påtaglig påverkan på allmäntillstånd eller cirkulation (ileus, rejäl gallstens-/njurstenssmärta,

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 10

10/06/14 10:41 AM

1. HANDLÄGGNING AV EN ICKE-TRAUMATISK KIRURGPATIENT PÅ AKUTMOTTAGNINGEN

pankreatit, urinretention), akut skrotum, akut buk med misstanke om lokal peritonit. När ska jag misstänka det? Läs mer under respektive diagnosavsnitt! Vad gör jag? Gör en preliminär klinisk bedömning med anamnes och status. Sätt nål och ordinera adekvata prover och undersökningar. Informera din bakjour som kan ge besked om och i så fall vilken smärtstillning patienten kan få. När du blivit lite varmare i kläderna kan du själv bedöma när och hur patienten ska smärtstillas. OBS! Detta är riktlinjer och vägledning men inga absoluta sanningar! Om patientens tillstånd förändras under väntetiden kan du behöva göra avsteg och ompröva dina beslut! Barn och gamla har alltid en viss förtur!

När ska jag be om hjälp? Egentligen är svaret enkelt: Du ska be om hjälp varje gång du är osäker på om din bedömning är riktig. Detta innebär många frågor om råd under dina första tjänstgöringar på akutmottagningen, men du kommer snabbt att få erfarenheter som gör att du med god säkerhet kan göra korrekta egna bedömningar av enklare och vanliga fall. I dagens sjukvård ska det vara en självklar rättighet att den oerfarna alltid ska kunna fråga sina äldre kollegor till råds; i själva verket är de flesta överordnade gladare över en fråga för mycket än för lite. Den unge läkarens frågor måste emellertid inte alltid ställas till en överläkare. Redan efter något år har de flesta kirurg-ST-läkare goda kunskaper om handläggningen av de vanligaste akuta diagnoserna. Våra akutmottagningar har dessutom gott om mycket kunniga och erfarna sjuksköterskor och undersköterskor – fråga gärna dem till råds!

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 11

10/06/14 10:41 AM

Anamnes Börja med att hälsa – även på närstående – och tala tydligt om vad du heter och vem du är! Visa inte dina stressymtom även om du har bråttom (det utesluter inte att du vänligt kan tala om att du tyvärr är i tidsnöd, något en absolut majoritet av patienterna respekterar). Träna din lyhördhet för stämningen i rummet och anpassa ditt språk och din personlighet därefter! Vissa patienter uppskattar en glad och lite skämtsam doktor – andra kan bli djupt förolämpade och uppleva att de inte blir tagna på allvar. Försök alltid att tänka: patienten vet inte om att hon eller han har nyckeln till sin diagnos, men jag ska finna den! Låt nu patienten själv få beskriva varför hon eller han har kommit hit, vad som är problemet. Koncentrera dig på att lyssna och avbryt inte direkt med frågor. När patienten talat färdigt – i de flesta fall är historien inte särskilt lång – går du över till dina egna frågor. Försök att primärt ställa detaljfrågor som rör det patienten just berättat. Först senare är det lämpligt att ställa frågor som du med din medicinska sakkunskap finner viktiga, men som patienten ofta inte förstår varför du är intresserad av. När du blir lite mer erfaren kan du ofta spara tid genom att ta delar av anamnesen medan du undersöker patienten. Försök att koncentrera dig på upplysningar av verklig vikt för den akuta handläggningen av just den patient du har framför dig. Alla frågor behöver inte ställas. Du behöver inte analysera alkohol- och tobaksvanor hos en 35-åring som söker för inklämda hemorrojder eller alla tidigare genomgångna sjukdomar hos en 80-åring som kommer in med tyst ikterus. Om patienten söker för vattenkastningsbesvär behöver inte mag–tarmkanalens funktioner klarläggas i detalj osv. En noggrann smärtanalys (se nedan) är av central betydelse och hjälper dig att komma närmare rätt diagnos. Fråga även efter kräkningar (blod?), ändrade avföringsvanor (blod?), miktionssymtom, restaurangbesök eller nyligen gjorda utlandsresor.

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 12

10/06/14 10:41 AM

1. HANDLÄGGNING AV EN ICKE-TRAUMATISK KIRURGPATIENT PÅ AKUTMOTTAGNINGEN

Smärtanalys Smärtanalysen kräver att man strukturerat frågar om smärtans tidssamband, karaktär, lokalisation och svårighetsgrad.

Smärtans samband med sjukdomsförloppet Hur var smärtdebuten? Smärtan kan debutera blixtsnabbt, snabbt eller successivt över tid. Vid den mycket akuta smärtan kan patienten ofta ange den exakta tidpunkten för smärtdebuten. Även vid en snabb smärtdebut, då smärtan utvecklas under loppet av 0,5 till 2–3 timmar, kan patienten ganska väl ange tidpunkten när besvären började. Vid en mer successivt påkommande smärta, utvecklad under 3–4 timmar upp till något eller några dygn, brukar patienten däremot beskriva tidsförloppet mer vagt, och 2 dygn kan i verkligheten vara 1,5 eller 3. Tabellen visar några exempel på akuta buksjukdomar med olika smärtdebuter. Tabell 1.1. Typ av smärtdebut vid tretton olika akuta buksjukdomar. BLIXTSNABB

SNABB

SUCCESSIV

Perforerat ulcus Aortadissektion Rupturerat bukaortaaneurysm Njurstensanfall

Perforerad divertikulit Gallstensanfall Artäremboli Njurstensanfall

Appendicit Kolecystit Pankreatit Divertikulit Ileus

Har smärtan förändrats med tiden? Några frågor att ställa: p Hur länge har du haft ont? p Har smärtan ökat eller minskat i intensitet eller är den oförändrad i förhållande till debuten? p Har smärtan ändrat karaktär under hittillsvarande sjukdomsförlopp? Har smärtan haft samband med andra symtom? Några frågor att ställa: p Debuterade smärtan tillsammans med något annat symtom, t.ex. kräkning, diarré? p Om inte – kom andra symtom först? Har andra symtom uppkommit senare? p Har smärtan påverkats av andra symtom, t.ex. lättat efter några kräkningar? Har smärtan ökat i samband med något annat symtom?

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 13

10/06/14 10:41 AM

Smärtans karaktär Smärtan kan vara kontinuerlig eller intermittent. Den kontinuerliga, molande, malande smärtan är typisk för en inflammatorisk process i bukhålan, t.ex. appendicit, kolecystit, divertikulit. Patienten upplever även att smärtan ökar vid rörelse och minskar då han eller hon ligger helt stilla. Den intermittenta smärtan är däremot oftast kolikartad, dvs. den upplevs som en intensiv kramp som håller i sig under 30 sekunder till några minuter. Därefter lättar, den och ibland försvinner den helt. Intermittent koliksmärta är typisk för intensivt arbetande, glatt muskulatur i mag–tarmkanalen, t.ex. vid mekanisk tunntarmsileus, gallsten och njursten. Patienten upplever ofta att smärtan minskar vid rörelse och ökar i vila.

Smärtans lokalisation SMÄRTANS AKTUELLA PLATS

De flesta patienter kan någorlunda väl placera smärtans centrum. Undantag är små barn, patienter med nedsatt cerebral funktion samt patienter med generaliserad buksjukdom, exempelvis en utbredd peritonit eller tunntarmsileus. Om patienten har svårt att förklara smärtans lokalisation kan man ofta få en viss uppfattning genom att fråga om smärtan mest sitter neråt eller uppåt i buken och om den sitter mer åt höger än åt vänster. Ett bra sätt är också att be patienten peka var han eller hon upplever mest smärta. Det är vanligt att dela in buken i fyra kvadranter med naveln som mittpunkt, och att ange vilka sjukdomar som förekommer i vardera kvadranten. Ofta lägger man även till epigastriet och ”centrala” buken. Det är emellertid viktigt att komma ihåg att dessa uppdelningar inte är absoluta och att den individuella patientens sjukdom inte alltid följer tabellerna! Här följer en uppräkning av de vanligaste diagnoserna på respektive plats. p Epigastriet: refluxesofagit, ulcus ventriculi och duodeni, gastrit–duodenit, gallstenssjukdom, pankreatit, diafragmal hjärtinfarkt, angina pectoris p Högra övre kvadranten: gallstenssjukdom, ulcus pylori och duodeni, sten i höger njure–uretär, högersidig pyelonefrit, hepatit, retrocekal appendicit, pleurit–pneumoni, herpes zoster

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 14

10/06/14 10:41 AM

1. HANDLÄGGNING AV EN ICKE-TRAUMATISK KIRURGPATIENT PÅ AKUTMOTTAGNINGEN

p Vänstra övre kvadranten: pankreatit, mjältsjukdomar, sten i vänster njure–uretär, vänstersidig pyelonefrit, pleurit–pneumoni, herpes zoster p Högra nedre kvadranten: appendicit, körtelbuk, terminal ileit, Crohns sjukdom, sten i höger uretär, salpingit, tuboovarialabscess, ovarialcysta, extrauterin graviditet, ovulationsblödning p Vänstra nedre kvadranten: divertikulit, sten i vänster uretär, salpingit, tuboovarialabscess, ovarialcysta, extrauterin graviditet, ovulationsblödning p Centrala delen av buken: gastroenterit, ileus, appendicit, pankreatit, IBS, rupturerat bukaortanaeurysm, tarmischemi, inklämt navelbråck. SMÄRTUTSTRÅLNING

Vid en del sjukdomstillstånd i buken kan smärtan radiera ut, och ibland till och med förläggas, till ett helt annat område än det där det sjuka organet är beläget. Denna projicerade smärta (referred pain) är ganska typisk för p gallstenssmärta – strålar ut och förläggs i trakten av höger skulderblad. p njurstenssmärta – hos män strålar den ofta ner i pungen på samma sida. p pankreatitsmärta – förläggs ofta rakt bak i ryggen och upp mot vänster skuldra. p smärta vid testistorsion – hos småpojkar förläggs den ibland till buken i tidigt skede. p smärta från bukaortaaneurysm – förläggs till rygg eller ljumskar. SMÄRTVANDRING

Det klassiska exemplet på smärtvandring uppstår vid appendicit, då smärtan initialt är lokaliserad centralt i övre delen av buken och efter 4–8 timmar vandrar ner till höger fossa iliaca. En lite liknande vandring ser man ibland vid perforerat ulcus, där den primära smärtan förläggs till epigastriet men senare placerar sig ner mot höger fossa iliaca.

Smärtans svårighetsgrad Smärta är en individuell upplevelse, och olika människor reagerar olika starkt på till synes likartad smärtstimulering. Det kan därför vara bra att försöka få patienten att jämföra sin nuvarande smärta med någon tidigare genomgången smärtsituation, t.ex. en förlossning eller tandvärk.

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 15

10/06/14 10:41 AM

Man kan även försöka bilda sig en uppfattning om smärtans intensitet genom att fråga om smärtan är så svår att den stör nattsömnen, om den omöjliggör andra vardagliga aktiviteter eller om den har kunnat lindras med enkla analgetika. Man kan även försöka objektivisera patientens smärtupplevelse genom att använda den visuella analogskalan (VAS). VAS-mätning har också fördelen att man får ett smärtmått som kan användas för vidare jämförelse av smärtan under sjukdomsförloppet.

Bukstatus 1. Notera klockslaget för din undersökning i journalen – det är av stor vikt för att kunna följa sjukdomsförloppets tidsmässiga utveckling. 2. För bedömning av sjukdomens svårighetsgrad – och därmed prioriteringen av handläggningens snabbhet – är patientens allmäntillstånd den absolut viktigaste parametern. Allmäntillståndet är inte detsamma som patientens smärtupplevelse eller palpationsömhet i buken, utan en mer odefinierbar bedömning av hur sjuk patienten är. Med ökad erfarenhet kommer din känsla för patientens sjukdomsgrad att bli allt bättre. Till dess får du använda indirekta tecken som cirkulation, andning och medvetandegrad. 3. Börja med att titta på magen. Ses ärr efter tidigare operationer? Är buken utspänd? Lyssna efter tarmljud, vid paralys är det tyst och vid mekanisk ileus är tarmljuden forcerade och ibland ”metalliskt” klingande. Låt patienten peka var det gör mest ont och palpera detta område sist. Sitt gärna på britsen bredvid patienten och känn både ytligt och djupt, notera var det gör ont och om det finns muskelförsvar. Om det är svårt att avgöra om försvaret är volontärt eller inte så låt patienten böja på knäna. Glöm inte ljumskarna (bråck? puls i a. femoralis?). Låt patienten lägga sig i vänster sidoläge. Inspektera perianalt och palpera sedan rektum (resistens? fekalom? blod?). 4. Hos barn ingår alltid yttre genitalia i varje bukstatus. Börja med att inspektera (rodnad hud? uppdragen testikel?). Vänster testikel hänger normalt lite längre ned än höger. Palpera testikeln och därefter bitestikeln som ligger bakom och halvmåneformat runt testikeln (torsion?

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 16

10/06/14 10:41 AM

1. HANDLÄGGNING AV EN ICKE-TRAUMATISK KIRURGPATIENT PÅ AKUTMOTTAGNINGEN

epidydimit? Morgagnis hydatid?). Om det känns svullet kan man släcka ned på rummet och lysa med ficklampa mot skrotalhuden för att se om svullnaden är ett hydrocele (ljuset skiner genom vätskan). 5. Om patienten är kärlsjuk – palpera perifera pulsar!

Vilka patienter ska läggas in? Anvisningar om vilka sjukdomstillstånd som bör skötas i sluten respektive öppen vård finner du under rubriken Handläggning i respektive diagnoskapitel. Några allmänna råd: 1. Lyssna på patient och närstående! Om du vill skicka hem en patient och patienten/närstående protesterar mot beslutet – tänk på att det trots allt är de som har bäst kunskap om huruvida hemsituationen tillåter vård i hemmet. Samtala, försök hitta lösningar och var beredd på att ompröva ditt ”beslut”. 2. Ibland kan det uppstå tveksamheter kring vilken klinik patienten ”tillhör”. Diskutera aldrig med kollegor inför patient och närstående om var patienten ska placeras. 3. Sjuka barn är ett särskilt känsligt kapitel. Skicka aldrig hem ett sjukt barn om du inte märker att föräldrarna fullt ut accepterar att ta ansvaret – även om du med din medicinska sakkunskap ”vet” att vård i hemmet är ofarligt.

Vilka prover och undersökningar är rimliga? Detaljerade förslag till rimliga utredningar vid de olika akuta diagnoserna finner du under rubriken Akuta utredningar i respektive diagnoskapitel. Några allmänna synpunkter: 1. Ta reda på vilka rutiner som gäller på just den akutmottagning där du arbetar. Många akutmottagningar har standardiserade provtagningsrutiner för olika patientkategorier; ibland ska de ordineras av läkaren, ibland tas de automatiskt av sjuksköterskan innan läkaren undersökt

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 17

10/06/14 10:41 AM

patienten. På andra akutmottagningar ska alla prover först ordineras av den läkare som undersökt patienten. 2. Ta reda på ungefär vilken tid det tar för att få svar på standardproverna – det är bra att veta när du planerar din tid, och patienterna är glada över att få sådan information. 3. Tänk ordentligt igenom vilka prover som är nödvändiga innan du ordinerar – det sparar tid och besvär för dig själv, sjuksköterskan och patienten. 4. Var särskilt restriktiv med blodprover på små barn – är de verkligen nödvändiga för din handläggning? 5. Många kirurgiska patienter på akutmottagningen kan handläggas enbart med hjälp av anamnes och status.

När, vad och hur ska jag ordinera? Med undantag för enstaka akuta och mycket akuta tillstånd (se ovan) ger du de första ordinationerna efter att du tagit anamnes och kartlagt status. Ibland kräver dock vissa patienter med svår smärta smärtlindring innan du kan utföra en fullständig undersökning. Detta gäller t.ex. patienter med rejäla akuta gallstens- eller njurstensanfall. Glöm inte att notera i journalen vad du ordinerat och att patienten smärtstillats före undersökningen. Efter anamnes och status kan patienterna i princip delas in i tre kategorier. 1. Du är klar över att patientens sjukdom kan skötas i öppenvården. Patienten får gå hem, med eller utan terapeutiska åtgärder (recept, remisser, sjukskrivning etc.). 2. Innan du fattar beslut om handläggningen måste kompletterande utredningar utföras. Du ordinerar dessa (laboratorieprover, röntgen) och återkommer till patienten när svaren anlänt. Du får då på nytt ta ställning till om patientens tillstånd kräver inläggning eller kan skötas i öppenvården.

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 18

10/06/14 10:41 AM

1. HANDLÄGGNING AV EN ICKE-TRAUMATISK KIRURGPATIENT PÅ AKUTMOTTAGNINGEN

3. Du bedömer att patienten behöver läggas in för observation/utredning/behandling. Du måste då ta ställning till och eventuellt ordinera följande: – Kompletterande akuta undersökningar (laboratorieprover, röntgen)? – Fasta/flytande/vanlig kost? – Vätskebehandling (se s. 42)? – Smärtlindring (se s. 44)? – KAD? – Ventrikelsond? – Vilka ordinarie mediciner ska patienten ta? (Fyll i medicinlista och ta ställning till tillfällig seponering.) Om patienten läggs in för observation: – Ordinera när nästa läkarundersökning bör ske och kontakta den läkare som ska göra undersökningen. – Ordinera vilka laboratorieprover som ska kontrolleras och när. Om patienten ska opereras: – Skriv operationsanmälan och ta kontakt med operationsavdelningen och den tilltänkte operatören. – Om operationen gäller ett parigt organ – markera sida på patienten. – Informera patient och närstående om den planerade operationen. Hur går den till? Vad kan man förvänta sig för resultat? Vilka är komplikationsriskerna? Vilken anestesi är planerad och hur går den till? När och hur kan närstående få reda på hur operationen gått? – Ordinera eventuell antibiotikaprofylax. – Ordinera eventuell trombosprofylax. Ovanstående beslut och ordinationer görs helt eller delvis i samråd med äldre kollega/bakjour – allt utifrån hur stor erfarenhet du har.

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 19

10/06/14 10:41 AM

Register A abscesser 161 i huden 224 akut buksmärta barn 50 gallstensanfall 75 gastrit 90 intestinal ischemi 142 ischemi i armen 144 ischemi i benet 146 kolangit 70 kolecystit 72 pankreatit 78, 163 skrotum 112 analabscess 128 analfissur 130 analfistel 132 analhematom 133 analklåda 135 analprolaps 141 anamnes 12 aortadissektion 148 aortaruptur 198 appendicit 81 appendicitabscess 84 ATLS 187 B bett av katt och hund 216 bitskador komplicerade 217 blodgruppering och bastest 48 bråck epigastrika- 102 femoral- 101 inklämt- 100 ljumsk- 100 navel- 102 ärr- 101

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 231

brännskador 218 bukaortaaneurysm 155 bukskador 199 bukstatus 16 buköversikt (BÖS) 26, 34 Bülau-dränage 181 bäckenfraktur 201 bäckenskador 201 C claudicatio intermittens 153 commotio cerebri 203 D datortomografi buk 26, 35 hjärna 30, 32 torax 30, 32 trauma 30 diarré 21 divertikulit 86 djup ventrombos (DVT) 150, 164 dysfagi 24 dyspepsi 90 E endoskopisk retrograd kolangio– pankreatikografi (ERCP) 41 epiduralhematom 195 epididymit 112 epigastrikabråck 102 epigastralgi 89 esofagit 89 extremitetsskador 201 F fallolycka 210 fasta 48 feber 21

10/06/14 10:41 AM

232

postoperativ 168 femoralbråck 101 flail chest 197 Fourniers nekrotiserande gangrän 225 främmande kropp esofagus 66 luftvägar 62 rektum 68 ventrikel 66 förstoppning 21 G gallstensanfall 75 gallstenssjukdom 60, 90 gangrän 153 Fourniers 225 gastrit akut 90 kronisk 90 gastrointestinal blödning 55 gastroesofageal reflux 89 gastroskopi 40 globus hystericus 24 gulsot 22 H Heimlich-ventil 184 hematemes 20 hematochezi 20 hematom 92, 164 epidural- 195 icke-traumatiska 92 subdural- 195 hematuri 22 hemorrojder 136 hemotorax 198, 205 hidroadenitis suppurativa 129 hjärnskakning 203 hjärtskador 198 hundbett 216 hypotermi 220 hårborttagning 49

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 232

I icke-traumatiska hematom 92 ikterus 58 ileus 94, 165 kolon 98 mekanisk 94 paralytisk 100 illamående 23 infekterade sårskador 215 inklämda bråck 100 intestinal ischemi 142 invagination 105 ischemi i armen 144 i benet 146, 153 intestinal 142 kritisk 153 K KAD 49 katastrofplan 202 kattbett 216 kolangit 70 kolecystit 72 koledokussten 107 kolonileus 98 kolonröntgen 28, 36 kotpelarskada 196 kritisk ischemi 153 kronisk ischemi i benen 153 kräkningar 23 kärlskador 198 köldskador 222 L leverskador 199 ljumskbråck 100 lokalbedövning 176 lungemboli 165 lungkontusion 198 lungröntgen 32

10/06/14 10:41 AM

M magnetisk resonanstomografi (MR) buk 28, 36 mekanisk tunntarmsileus 94 melena 20, 55 mjältskador 200, 207 Morgagnis hydatid 17, 116 mörbultade äldre 210 N nackskador 196 navelbråck 102 njurskador 200, 209 njursten 117 O orkit 114 P pankreatit akut 78, 163 kronisk 90, 107 pankreas pseudocystor i 168 paralytisk ileus 100 paronyki 226 perforerat ulcus 109 pilonidalsinus 138 pleuradrän 181 postoperativ feber 168 pneumotorax 197, 205 spontan- 228 ventil- 196 preoperativ bedömning 47 proktologi akut 128 proktoskopi 38 prostatit 119 pseudocystor i pankreas 168 pyelonefrit 121

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 233

233

R rektalprolaps 140 rektoskopi 39 revbensfraktur 205 ryggmärgsskada 196 RLS-85 194 S sakraldermoid 138 sidomarkering 49 sigmoideoskopi 40 skador bett- 216, 217 bränn- 218 buk- och urogenitalorgan 199 bäcken- 201 extremitet 201 hjärta 198 kärl- 198 köld- 222 lever- 199 mjälte 200, 207 nacke–kotpelare 196 njure 200, 209 ryggmärg 196 skall- 193 sår- 213 torax- 196 urinledare, urinblåsa, urinrör 200 viscera 200 skallfraktur 195 smärta 13 smärtanalys 13 smärtlindring 44 smärtutstrålning 15 smärtvandring 15 spontanpneumotorax 228 sten-DT 37 subileus 165 subduralhematom 195 suturering 178 sväljiningssvårighet 24 sårinfektion 170 sårrengöring 214 sårskador 213 infekterade 215

10/06/14 10:41 AM

234

T testistorsion 115 tetanus 192 toraxsskada 196 tromboflebit 158, 171 tunntarmsileus mekanisk 94 tunntarmspassage 26, 36 U ulcus duodeni 89 perforerat 109 ventriculi 90 ultraljud 28, 37

4711424 Akut kirurgi inlaga 0-korr.indd 234

urinretention 122, 171 urinvägsinfektion (UVI) 125 urinvägskateter 174 KAD 49, 174 urogenitalskador 199, 200 urografi akut 30, 37 V ventilpneumotorax 196 ventrombos 150, 164 viscerala skador 200 vätskebehandling 42 Ä ärrbråck 101, 172

10/06/14 10:41 AM

JOHANNES JÄRHULT

AKUTKIRURGI

akutmottagningen. Boken tar också upp vanliga röntgen- och endoskopi-

KIRURGI

AKUT KIRURGI beskriver handläggningen av patienter som söker för

akut kirurgisk sjukdom eller skada. För varje tillstånd får läsaren snabbt

MIDEN MELLE-HANNAH

Best.nr 47-11424-5 Tryck.nr 47-11424-5

ANDRA UPPLAGAN

4711424ot.indd 1

6/10/14 11:37 AM