9789144089256 by Smakprov Media AB

Njursjukdom TEORI OCH KLINIK

Redaktรถrer

Naomi Clyne Bengt Rippe

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37338 ISBN 978-91-44-08925-6 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Pan Xunbin Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015

INNEHÅLL

Förord 11 Författarpresentation 13 Inledning 19 Del 1 Kardiovaskulära sjukdomar 1 Hypertoni och aterosklerotisk njursjukdom 23 Bård Waldum & Ingrid Os

Hypertoni 23 Sekundär hypertoni 26 Kronisk njursjukdom 26 Renovaskulär hypertoni 28 Binjurebarkssjukdomar 28 Feokromocytom 28 Sömnapné 28 Iatrogena orsaker och missbruk 29 Andra orsaker till sekundär hypertoni 29 Essentiell hypertoni 30 Aterosklerotisk njursjukdom 34 Referenser 37 2 Renovaskulär hypertoni 39 Gregor Guron & Hans Herlitz

Etiologi och epidemiologi 39 Patofysiologi, kliniska symtom och tecken 41 Utredning 41 Behandling 44 Aterosklerotisk njurartärstenos 44

Fibromuskulär dysplasi 44 Prognos 45 Referenser 45 3 Diabetisk njursjukdom 47 Maria Svensson

Definition 47 Epidemiologi 48 Patofysiologi 48 Kliniska symtom och tecken samt kliniskt förlopp 50 Patologi 51 Riskfaktorer 52 Behandling 53 Prognos och uppföljning 57 Referenser 58 4 Interaktionen mellan hjärta och njurar – kardiorenalt syndrom 59 Bernd Stegmayr

Etiologi och patogenes 59 Behandling och prevention 61 Referenser 62 5 Graviditetsinducerad njursjukdom 65 Stefan R. Hansson

Fysiologiska graviditetsförändringar i njuren 65 Akut graviditetsrelaterad njurskada 66 Referenser 71

I n ne h å l l

Del 2 Glomerulära sjukdomar 6 Immunsystemet och dess vävnadsskadande mekanismer 75 Agnes Wold & Johan Mölne

Det medfödda immunsystemet 75 Koagulationssystemet 80 Det förvärvade immunsystemet 81 Immunsvar startar i lymfknutor och mjälte 82 Hjälpar-T-celler styr immunsvaret 84 Olika immunologiska effektormekanismer och deras vävnadsskadande effekter 85 Referenser 86 7 Glomerulonefriter 87 Carola Grönhagen Riska

Epidemiologi 87 Etiologi och patogenes 87 Kliniska symtom och tecken 91 Utredning 92 Behandling 93 Principer för behandlings rekommendationer 94 Glomerulonefrittyper 95 Membranös glomerulopati, MN 95 Minimal change-nefropati, MCN, hos barn och vuxna 98 Fokal segmentell glomeruloskleros, FSGS 102 Membranoproliferativ glomerulonefrit, MPGN 105 IgA-nefropati, IgAN 108 Referenser 112

8 Njursjukdom vid vaskulit 113 Mårten Segelmark

Epidemiologi 113 Klassifikation av vaskuliter 113 Storkärlsvaskulit 114 Vaskulit i mellanstora kärl 115 Immunkomplexmedierad vaskulit 115 ANCA-associerad vaskulit, AAV 117 Sekundära vaskuliter 121 Pseudovaskulit 122 Referenser 122 9 Trombotisk mikroangiopati 125 Diana Karpman

Klassifikation av HUS och TTP 125 Epidemiologi 127 Patogenes 127 Kliniska symtom, tecken och laboratoriefynd 129 Patologi 131 Differentialdiagnostik 132 Vård och behandling 132 Förebyggande behandling 133 Prognos 134 Transplantation 134 Referenser 134 10 Systemisk lupus erythematosus, SLE 135 Anders Bengtsson

Diagnostiska principer och klassifikationskriterier 135 Epidemiologi i Sverige 135 Etiologi och patogenes 135 Patoimmunologi 136 Kliniska symtom och tecken 137 Behandling 140 Prognos 141 Referenser 141

I nnehåll 5

11 Amyloidos med njurengagemang 143 Olof Heimbürger

Radiologisk bild 143 Patologisk-anatomisk bild 143 AL-amyloidos 143 AA-amyloidos 145 Familjär medelhavsfeber 146 Aktiv uremivård vid amyloidos 146 Njurengagemang vid myelom 147 Monoclonal immunoglobulin deposition disease 147 Referenser 147 Del 3 Tubulointerstitiella sjukdomar och stensjukdomar 12 Interstitiella njursjukdomar 151 Stefan Jacobson

Kronisk interstitiell nefrit 152 Kronisk pyelonefrit 153 Obstruktiv nefropati och uropati 156 Läkemedelsinducerade kroniska interstitiella nefriter 160 Tungmetallsinducerade kroniska interstitella nefriter 162 Strålinducerad kronisk interstitiell nefrit 162 Interstitiell nefrit vid systemsjukdom 162 Akut interstitiell nefrit 164 Metabola njursjukdomar 168 Myelom 173 Referenser 175 13 Ärftliga och medfödda njursjukdomar 177 Fredrik Dunér

Några genetiska grundbegrepp 177 Cystiska njursjukdomar 179

Ärftliga sjukdomar i glomerulus basalmembran 182 Ärftliga nefrotiska syndrom 184 Ärftliga tubulära sjukdomar 186 Ärftliga metabola sjukdomar 186 Missbildningar 188 Referenser 188 14 Njursten 191 Hans-Göran Tiselius

Kliniska konsekvenser 191 Olika typer av urinvägskonkrement 192 Kalciumstenar 194 Urinsyrastenar 197 Infektionsstenar 198 Cystinstenar 199 Referenser 199 Del 4 Undersökningsmetoder 15 Att bestämma och estimera glomerulär filtrationshastighet 203 Anders Grubb & Gunnar Sterner

Bestämning (mätning) av GFR 203 Enheter och referensvärden för GFR 206 Estimering av GFR 207 Kliniska aspekter på njurfunktionsbestämning 209 Referenser 212 16 Analys av abnormt urinproteinmönster, hematuri och urinsediment 213 Anders Grubb

Analys av abnormt urinproteinmönster 213 Urinproteinhalter vid njursjukdomar 213 Olika koncentrationsmått för urinproteinhalter 215

I n ne h å l l

Metoder att mäta urinproteinhalter 215 Hematuri 216 Analys av urinsediment 216 Referenser 219 17 Njurbiopsi 221 Johan Mölne

Provtagning 221 Fixering 222 Preparathantering och analys 222 Patologens indelning av glomerulusskador 224 Rejektion i njurbiopsier 226 Diagnos 227 Referenser 227 18 Radiologisk diagnostik av njursjukdom 229 Mikael Hellström

Utredning vid nyupptäckt njursjukdom 229 Bedömning av njurarna vid manifest njursjukdom 230 Urografi 230 Datortomografi 231 Magnetresonanstomografi 235 Ultraljud 237 Nuklearmedicinska metoder 239 Retrograd och antegrad pyelografi 240 Miktionsuretrocystografi 241 Referenser 241 Del 5 Akut njurskada 19 Akut njurskada 245 Naomi Clyne

Epidemiologi 245 Patogenes och etiologi 247 Patofysiologi 251

Utredning 254 Behandling 256 Prognos 258 Referenser 258 20 Kontrastmedelsinducerad njurskada 259 Ulf Nyman

Jodkontrastmedel 259 Gadoliniumkontrastmedel 262 Referenser 263 Del 6 Kronisk njursjukdom 21 Njurfysiologi 267 Jenny Nyström & Börje Haraldsson

Njurarnas huvuduppgifter 267 Njurarnas anatomi och morfologi 268 Urinvägar 271 Kroppens homeostas 271 Transportprinciper 272 Aktiv transport 273 Clearance 273 Njurens funktionella enheter – nefron 274 Det glomerulära basalmembranet 275 Podocyter 275 Endotelcellernas ytlager 277 Tubulus cellulära och molekylära element 279 Henles slynga 281 Njurmärgen 283 Ureas betydelse 283 Den juxtaglomerulära apparaten 285 Volymreglering 287 Njurarnas hantering av vissa elektrolyter 288 Njurarnas endokrina roll 289 Referenser 289

I nnehåll 7

22 Proteinuri, hematuri och nefrotiskt syndrom 291 Bengt Rippe

Patofysiologiska aspekter 292 Hematuri 296 Nefrotiskt syndrom 299 Referenser 304 23 Det uremiska syndromet 307 Astrid Seeberger

Epidemiologi 307 Patofysiologi 307 Vatten- och elektrolytbalansen 308 Kaliumhanteringen 314 Syra-basbalansen 315 Utsöndring av slaggämnen 317 Endokrina och metabola rubbningar 323 Referenser 324 24 Renin-angiotensin-aldosteronsystemet 325 Ingrid Os & Bård Waldum

Fysiologi 325 Kliniska tillstånd associerade med förändrad RAAS-aktivitet 329 Referenser 334 25 Rubbningar i mineralmetabolismen vid kronisk njursjukdom 335 Tobias Larsson

Normal kalcium- och fosfatomsättning 335 Patogenes för störd kalcium- och fosfatomsättning 337 Kliniska symtom och tecken 339 Utredning 340 Behandling 342 Referenser 345

26 Erytropoetin och järn 347 Peter Bárány

Etiologi och patogenes 347 Fysiologi 347 Patofysiologi 349 Utredning 350 Behandling 350 Referenser 351 27 Malnutrition, inflammation och arterioskleros – MIA-syndromet 353 Peter Stenvinkel

Inflammation 353 Referenser 359 Del 7 Att förebygga kronisk njursjukdom 28 Preventiv nefrologi 363 Anders Christensson & Naomi Clyne

Definition av CKD och epidemiologi 363 Screeningmetoder 364 Utredning 365 Behandling 366 Prognos 367 Referenser 368 29 Läkaren och vårdens organisation 369 Naomi Clyne

En tillbakablick 370 Dagens organisation 370 Viktiga faktorer för en välfungerande vård- och arbetsmiljö 371 Målstyrning 376 Lagstiftning 377 Referenser 378

I n ne h å l l

30 Att bli njursjuk och sköta sin behandling 379 Naomi Clyne

Tidig remittering till specialist 379 Existentiell kris och dess bearbetning 380 Patientinformation och val av behandling 380 Multiprofessionellt team 381 Referenser 382 31 Kostbehandling vid njursvikt 383 Sintra Eyre

Malnutrition 383 Nutritionsscreening 383 Kostbehandling vid CKD 4–5 386 Kostbehandling vid dialys 388 Kostbehandling vid transplantation 391 Referenser 391 32 Fysisk träning 393 Naomi Clyne

Fysiologi 393 Patogenes 395 Fysisk träning som behandling 396 Val av träningsform 396 Testning 397 Ordination och uppföljning 398 Prognos 399 Referenser 400 33 Självdialys eller assisterad dialys – hemma eller på institution 401 Ole Simonsen

En historisk tillbakablick 401 Hemhemodialys 403 Självhemodialys på institution 404 Assisterad HD i hemmet 406

Hemodialysaccess 406 Prognos 406 Referenser 407 34 Peritonealdialys 409 Olof Heimbürger

Historik 409 Peritonealdialysens princip 409 Patienter som kan behandlas med peritonealdialys 412 Fysiologiska principer vid PD 412 Adekvat dialys 417 Hur man ordinerar PD 418 Komplikationer 420 Referenser 422 35 Hemodialys 423 Lars Weiss

Historik 423 Principen för hemodialys 423 Teknik för hemodialys 424 Referenser 430 36 Aferes 433 Bernd Stegmayr

Behandlingsprinciper 433 Referenser 437 37 Transplantationsimmunologi 439 Gunnar Tufveson & Tomas Lorant

Det medfödda immunförsvaret 439 Det förvärvade immunförsvaret 440 Immunreaktionens förlopp vid transplantation 442 Immunförsvarets avstängning 443 Immunisering 444 Referenser 446

I nnehåll 9

38 Utvärdering inför njurtransplantation och utredning av levande givare 447 Ingela Fehrman-Ekholm

Screeningprogram för njurtransplantationskandidater 447 Undersökning av levande njurdonatorer 451 Referenser 456 39 Njurtransplantation ur ett njurmedicinskt perspektiv 457 Bengt von zur-Mühlen & Bengt Fellström

Epidemiologi 457 Njurtransplantationen 458 Immunsuppressiva regimer 459 Resultat av njurtransplantation 461 Uppföljning efter njurtransplantation 461 Komplikationer efter njurtransplantation 463 Referenser 472 40 Palliativ nefrologi 473 Ulla Lund

Palliativ vård – definition och centrala begrepp 473 Att initiera palliativ vård 475 Det palliativa teamet 477 Att välja behandlingsnivå 479 Vård i livets slutskede vid kronisk njursjukdom 482 Referenser 483

Del 8 Svenskt njurregister 41 Svenskt njurregister (SNR) – nationellt kvalitetsregister för njursjukvård 487 Marie Evans, Bengt Rippe & Staffan Schön

Historik 487 Syfte 487 Kvalitetsindikatorer 488 Epidemiologi för aktiv uremivård 488 Kronisk njursjukdom, CKD 492 Dialyskvalitet – tvärsnitts undersökning 495 Referenser 497 Person- och sakregister 499

FÖRORD

Många läkarstudenter, och för all del även läkare under utbildning, upplever njurmedicin som spännande men svårt. Vi tror att svårigheterna kan bero på bristande kunskap i njurfysiologi och njurarnas fundamentala påverkan och styrning av många av kroppens basala funktioner. Förståelsen av olika aspekter av njursjukdom måste vila på en grundläggande kännedom om njurfysiologi och olika immunologiska processer som påverkar njuren. Dessa kunskaper har inte bara ett allmänt akademiskt intresse utan är nödvändiga i samtalet med patienten. Först när man själv verkligen förstår ett samband kan man förmedla sambandet och motivera patienten. Läkarens uppgift är komplex och mångfacetterad. Dels ska läkaren ha gedigna kunskaper i sjukdomslära dels förmåga att genom anamnes, status och relevanta undersökningar ställa diagnos och behandla eller lindra sjukdomens effekter. Det är läkarens uppgift att förmedla betydelsen av att ta en viss medicinering, att följa olika livsstilsändrande ordinationer, att genomgå dialysbehandling eller en njurtransplantation. Om läkaren ska kunna ta in det patienten berättar, tolka symtomen, undersöknings- och laboratoriefyndens upphov och konsekvenser krävs en solid teoretisk grund. Låt oss illustrera med ett exempel. En 30-årig civilingenjör remitterades till njurmottagningen. Han hade kronisk glomerulonefrit och led av svåra nattliga benkramper. Han kunde inte sova, orkade knappt arbeta och kände sig förtvivlad över att inte få någon behandling. Remitterande läkare hade i remissen beklagat sig över patientens bristande följsamhet. Patienten visade sig ha © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

en påtaglig metabol acidos. Njurläkaren förklarade för patienten kopplingen mellan njurarnas bristande förmåga att utsöndra vätejoner och den sura miljöns inverkan på skelettmuskulaturen. Den behandling som stod till buds var ett stort antal natriumbikarbonattabletter varje dag. Vid nästa återbesök hade benkramperna avtagit och graden av metabol acidos minskat. Dosen ökades och så småningom försvann benkramperna helt, patienten kunde sova på nätterna och arbeta på dagarna. Syra-basbalansen hade normaliserats. Åter till läroboken! Tillsammans har vi engagerat experter från hela Norden, som generöst delat med sig av sina kunskaper och sin tid. Det har varit spännande och givande att arbeta med alla dessa duktiga och kunniga personer och vi vill härmed tacka var och en för deras bidrag. Den sakkunniga vägledning vi har fått från våra förläggare på Studentlitteratur har varit till stort stöd. Som redaktörer har vårt samarbete varit ömsesidigt och stimulerande. Vi har kompletterat varandra kunskapsmässigt och varit uppfyllda av att skapa en bra lärobok i njurmedicin. Vi har strävat efter en gedigen förankring i aktuell vetenskaplig evidens med en abstraktionsnivå som är anpassad till läkarens akademiska bakgrund och behov av praktisk medicinsk vägledning i den kliniska vardagen. Läroboken riktar sig särskilt till läkarstudenter och läkare inom de medicinska specialiteterna och allmänmedicin, men även till specialiserade sjuksköterskor och paramedicinare inom njurmedicin. Naomi Clyne och Bengt Rippe

FÖRFATTARPRESENTATION

Redaktörer Naomi Clyne är docent i medicin vid Karolinska institutet och överläkare på Njurkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Hennes forskning rör vården av patienter med kronisk njursjukdom, bl.a. effekter av nedsatt fysisk funktion och hur fysisk träning påverkar funktionsstatus och sjuklighet. Hon har tio års erfarenhet som verksamhetschef, då intresset för vårdens organisation och läkarens ansvar och kompetens väcktes. Bengt Rippe är överläkare vid Njurkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund och professor vid Avdelningen för Njurmedicin, Lunds universitet. Hans forskning handlar om grundläggande och tillämpande studier av transporten av vätska och lösta ämnen, särskilt makromolekyler, över mikrovaskulära membraner, främst i det glomerulära filtret, men även i peritoneum vid peritonealdialys. Tre-porsmodellen och två-porsmodellen är två allmänt tillämpade paradigm från Rippes forskning. Aktuellt fokus är på det glomerulära filtrets snabba och dynamiska omställningar vid mikroalbuminuri i samband med trauma, chock, aktivering av RAAS-systemet, cytokinpåverkan, endoteldysfunktion etc. Övriga författare Peter Bárány är docent i njurmedicin vid Karo linska Institutet och överläkare på njurmedicinska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Hans forskningsområden omfattar kroniska njursjukdomar och kronisk njursvikt, © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

särskilt metabola rubbningar och komplikationer såsom hjärtkärlsjukdom, skelettsjukdom, inflammation och anemi. Anders Bengtsson är docent i reumatologi vid Lunds universitet och överläkare vid Reumatologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Hans forskning är inriktad mot SLE. Den innefattar både klinisk forskning om prognos och de olika organmanifestationerna inklusive glomerulonefrit, och experimentell forskning centrerat till autoantikroppar, autoantigen och effekter av immunkomplex. Anders Christensson är docent i njurmedicin vid Lunds universitet samt överläkare och sektionschef vid Njurkliniken på Skånes universitetssjukhus. Hans forskningsområde är inriktat på nya diagnostikmetoder av kronisk njursjukdom med särskilt fokus på att minska komplikationer och progress av kronisk njursjukdom. Fredrik Dunér är medicine doktor i njurmedicin vid Karolinska Institutet och medicinskt ansvarig överläkare vid dialysmottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset/Södersjukhuset i Stockholm. Han disputerade med en avhandling om strukturproteiner i glomerulusbarriären och hur deras uttryck förändras vid proteinuri. Marie Evans är medicine doktor i njurmedicin vid Karolinska Institutet och specialistläkare på Njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm. Hon disputerade med en avhandling med njurmedicinsk

För fat ta r p r e se n tat ion

epidemiologisk inriktning och har fortsatt inom detta forskningsområde. Marie är också med i styrelsen för Svenskt Njurregister. Sintra Eyre är medicine licentiat i klinisk nutrition vid Göteborgs Universitet och legitimerad dietist på Klinisk nutrition, Sahlgrenska Universitetssjukhuset med inriktning mot kostbehandling vid njursvikt. Förutom kliniskt arbete forskar hon även inom området kroppssammansättningsbaserad nutritionsdiagnostik vid CKD 5. Sintra Eyre är vice ordförande i Dietisternas Riksförbunds Referensgrupp i Njurmedicin. Bengt Fellström är professor i njurmedicin vid Uppsala universitet och överläkare på Njur medicinska kliniken vid Akademiska sjuk huset i Uppsala. Hans forskningsinriktning är på hjärt- och kärlkomplikationer vid nedsatt njurfunktion och efter njurtransplantation samt riskfaktorer för transplantatdysfunktion, som på sikt kan leda till undergång av transplantatet. Ingela Fehrman-Ekholm var adjungerad professor i transplantationsnefrologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och är nu över läkare vid Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Hennes forskning var initialt inom transplantationsimmunologi med särskilt fokus de senaste tjugo åren inom njurdonation. Hon har haft EU-projekt för att öka och säkra donation med levande givare. Anders Grubb är professor i klinisk kemi vid universitetet i Lund. Han föreslog 1979 cystatin C som markör för glomerulär filtrationshastighet och hans forskning gäller olika proteiner i plasma och urin som indikatorer för njursjukdomar samt grundforskning om cystatin C:s struktur och funktion.

Carola Grönhagen-Riska är professor i njurmedicin och har varit verksam som överläkare och chef vid Nefrologiska kliniken, Helsingfors universitetssjukhus. Hennes forskningsområde har bl.a. omfattat aktivitetsmarkörer och prognostiska variabler vid olika typer av glomerulonefriter. Gregor Guron är docent i njurmedicin vid Göteborgs universitet och överläkare vid Njurmedicinska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Hans forskning är inriktad på njurarnas blodtrycksreglerande funktioner och hjärt-kärlsjukdom vid kronisk njursjukdom. Stefan Hansson är professor i obstetrik och gynekologi och vice dekan vid medicinska fakulteten vid Lunds universitet samt överläkare vid Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Han är chef för Perinatalmedicinska laboratoriet vid Lunds universitet och kombinerar grundforskning med kliniskt arbete i s.k. translationell klinisk forskning om havandeskapsförgiftning – preeklampsi. Han är uppfinnare och medgrundare av företagen A1M Pharma och Preelumina Diagnostics AB. Börje Haraldsson är professor i njurmedicin vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och överläkare vid Njurkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Forskningen rör främst mekanismer bakom proteinuri och utveckling av ny behandling för patienter med nefrotiskt syndrom. De senaste åren har forskargruppen utvecklat en ny potentiellt botande behandling av metastaserad njurcancer. Han forskar även kring re-konditionering av njurar inför transplantation och med att utveckla ny dialysteknik. Han är gästprofessor i medicin vid Mount Sinai i New York, samt ledamot av Göteborgs universitets styrelse. Olof Heimbürger är docent i njurmedicin vid Karolinska Institutet och överläkare vid njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitets© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

F örfat tarpresentation 15

sjukhuset i Stockholm. Hans forskning rör huvudsakligen metabolism och komplikationer vid kronisk njursvikt och olika aspekter på peritonealdialys. Mikael Hellström är professor i diagnostisk radiologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, och överläkare vid avdelningen för radiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset med mångårig pedagogisk erfarenhet inom radiologi. Hans forskningsområde är urogenital och gastrointestinal diagnostik med datortomografi och andra radiologiska metoder. Hans Herlitz är professor i Njurmedicin vid Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin. Hans forskning rör njurarnas roll för uppkoms ten av högt blodtryck och blodtryckets betydelse för progress av njursjukdom. Stefan Jacobson är professor i njurmedicin vid Karolinska Institutet och överläkare vid njurmedicinska kliniken på Danderyds sjukhus. Han är också verkställande direktör vid Danderyds sjukhus AB. Hans forskning är fokuserad på orsakssambanden mellan njursjuka patienters ökade risk att drabbas av allvarliga infektioner, framför allt leukocytfunktion vid njursvikt, och de njursjukas ökade risk för allvarlig kardiovaskulär sjukdom, det s.k. kardiorenala syndromet. Diana Karpman är professor i barnnefrologi vid Lunds universitet och överläkare vid Barnoch Ungdomskliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Hennes forskning handlar om trombotisk mikroangiopati, vaskuliter och IgA nefropati med fokus på bakteriella virulensfaktorer, medfödd immunitet och protrombotiska mekanismer. Tobias Larsson är docent i njurmedicin vid Karolinska Institutet och specialistläkare vid njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Han är även anställd som © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

Medical Director vid Astellas Pharma inom Global Clinical Development. Hans forskningsområde omfattar klinisk och experimentell forskning av kopplingen mellan njursvikt och kardiovaskulära komplikationer med fokus på rubbningar inom mineralmetabolismen. Tobias har tilldelats utmärkelsen ”Framtidens forskningsledare” av Stiftelsen for Strategisk Forskning. Han har varit styrelsemedlem och bidrog till bildandet av Europeiska njurförbundets (ERA-EDTA) arbetsgrupp inom CKD-MBD. Tomas Lorant är docent i experimentell transplantationskirurgi och avdelningsläkare vid transplantationskliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Hans forskning rör transplantationsimmunologi, avstötningsmekanismer, ischemi/reperfusionsskador och organpreservation. Forskningen involverar såväl kliniska som experimentella studier. Ulla Lund är överläkare på Njurkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Hon har medicinskt ansvar för institutionshemodialys och akutdialys. Hon har ordnat kurser i palliativ nefrologi och har arbetat med att ta fram ett regionalt vårdprogram i palliativ nefrologi. Johan Mölne är docent och universitetslektor i patologi vid Göteborgs universitet samt arbetar som överläkare med ansvar för njurpatologi och transplantationspatologi på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Hans forskningsintresse rör främst makrofager och avstötningsmekanismer i njurtransplantat. Ulf Nyman är docent i medicinsk radiologi vid Lunds universitet och medlem i Svensk förenings för bild- och funktionsmedicin kontrastmedelsgrupp. Hans forskningsområde har framför allt varit inriktat på lågkilovoltsteknik för att kunna reducera kontrastmedelsdoserna i samband med datortomografi och angiografi och därmed minska risken för kontrastmedels-

För fat ta r p r e se n tat ion

inducerad nefropati samt utveckling av formler för skattning av GFR baserat på plasma kreatinin och cystatin C. Jenny Nyström är professor i fysiologi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hon forskar och undervisar på Institutionen för neurovetenskap och fysiologi. Hennes forskningsintresse är patientnära experimentell forskning för att utöka kunskapen om hur glomerulär njursjukdom uppkommer och kan behandlas. Ingrid Os är professor i intern- och njurmedicin och prodekan vid medicinska fakulteten vid Oslo universitet samt överläkare i njurmedicin vid Oslo universitetssjukhus, Ullevål. Hon är forskningsledare för njurforskningsgruppen med särskilt fokus på hypertoni i speciella populationer, dialysbehandling och sammanhangen mellan njur- och hjärtsjukdom. Staffan Schön är specialistläkare inom njurmedicin och ansvarig för medicinska kvalitetsprocesser inom Diaverum, en internationell vårdkoncern med verksamhet inom njursjukvård i tjugo länder. I sin tidigare egenskap av generalsekreterare i Svenskt Njurregister har han ansvarat för uppbyggnaden av registret. Hans forskning är inriktad på njursjuksjukdomars epidemiologi och dess relationer till annan sjuklighet. Astrid Seeberger är docent i njurmedicin vid Karolinska institutet och överläkare vid Njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Hon bedriver forskning om hjärt-kärlsjukdomar hos patienter med kronisk njursvikt. Hon leder också strimman Professionell Utveckling i läkarprogrammet på Karolinska Institutet. Dessutom är hon författare, bl.a. till en uppmärksammad bok om samtalet ”Den skamlösa nyfikenheten”. Mårten Segelmark är professor i njurmedicin vid Linköpings universitet och överläkare i

njurmedicin, Landstinget i Östergötland. Hans forskning rör glomerulonefriter, främst sådana former som är associerade med bildning av autoantikroppar. Forskningen omfattar cellbiologiska, molekylärbiologiska, immunologiska, kliniska och epidemiologiska studier. Ole Simonsen är pensionerad överläkare vid Njurkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Han hade medicinskt ansvar för hemhemodialys, peritonealdialys och barndialys i över två decennier. Bernd Stegmayr är professor i internmedicin vid Institutionen för Folkhälsa och Klinisk Medicin, Umeå universitet och överläkare vid Njurmedicinska sektionen, Medicincentrum, vid Norrlands universitetssjukhus, Umeå. Hans forskning omfattar framför allt effekter och bieffekter av hemodialys, peritonealdialys och aferes. Fokus är på kliniska studier men har även inriktning på teknik, cellbiologi, molekylärbiologi, immunologi och epidemiologi. Peter Stenvinkel är professor i njurmedicin vid Karolinska Institutet och överläkare vid njurmedicinska kliniken, Karolinska Sjukhuset i Stockholm. Hans forskning rör riskfaktorer för malnutrition, vaskulär förkalkning och kardiovaskulär sjukdom vid kronisk njursvikt, Forskningen omfattar genetiska, kliniska och epidemiologiska studier. Gunnar Sterner är docent vid Lunds universitet och överläkare vid Njurkliniken, Skånes universitetssjukhus i Malmö. Han är kliniskt verksam inom njurmedicin på heltid med ett forskningsintresse riktad mot bl.a. njurfunktionsbestämning och renal hyperparathyroidism. Maria Svensson är docent i medicin vid Göteborgs universitet samt överläkare i njurmedicin och diabetes vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Hennes forskningsområde © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

F örfat tarpresentation 17

omfattar framför allt kliniska och epidemiologiska aspekter på diabetisk njurskada. Hans-Göran Tiselius är professor emeritus i urologi vid Karolinska Institutet. Han är specialist i allmän kirurgi och urologi samt har en doktorsexamen i klinisk kemi. Under lång tid har hans forskning varit inriktad såväl på njurstenssjukdomens etiologi och medicinska behandling som på vidareutveckling av metoder för ett icke invasivt stenavlägsnade. Han är också associate editor för tidskriften Urolithiasis. Gunnar Tufveson är professor i transplantationskirurgi vid Uppsala universitet och överläkare vid Transplantationskliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Hans forskningsområden är immunreglering vid avstötning och ett konglomerat av studier relaterade till transplantation i allmänhet. Han har dessutom varit ordförande i Scandiatransplant och Svensk transplantationsförening. Bård Waldum är post doc vid Oslo universitet och överläkare i njurmedicin vid Oslo universi tetssjukhus, Ullevål samt biträdande forsk ningsledare för njurforskningsgruppen, som är engagerad i hypertoni i speciella populationer, dialysbehandling och sammanhangen mellan njur- och hjärtsjukdom.

Lars Weiss är överläkare vid Njurmedicinkliniken, Centralsjukhuset i Karlstad. Han disputerade med en avhandling om hemofiltration och konvektiv transport vid kronisk respektive akut dialys vid Njurmedicinska kliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han har varit aktiv i styrelsen för Svensk Njurmedicinsk förening under tolv år bl.a. som ordförande. Agnes Wold är professor i klinisk bakteriologi vid Göteborgs universitet och överläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Hennes forskning rör normalflorans etablering i nyföddhetsperioden och dess påverkan på spädbarnets immunologiska mognad och skydd mot immunregleringssjukdomar såsom allergi och inflammatorisk tarmsjukdom. Hon är aktiv inom undervisningen och har skrivit två läroböcker om inflammation, tillsammans med Johan Mölne vid Sahlgrenska akademin. Bengt von Zur-Mühlen är medicine doktor i njurmedicin vid Uppsala universitet och överläkare i njurmedicin på Transplantationskirurgen vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Han forskar inom njur-, pancreas och ö-transplantation. Vidare koordinerar han verksamheten vid Centre of Excellence för typ 1 diabetes i Uppsala och är kassör i Svensk Transplantationsförening.

INLEDNING

Syftet med denna lärobok är att ge kunskap om grundläggande njurfysiologi, patofysiologi och njurimmunologi och om hur rubbningar i dessa basala mekanismer ger upphov till olika sjukdomar i njurarna. Denna kunskap är en bas som läkaren kan använda för att relatera till patientens symtom och upplevelse av sin sjukdom och därmed kunna skräddarsy behandlingen och kommunicera den med patienten. Njurens fysiologi utgör bokens kärna. Vår uppfattning är att endast den som behärskar njurens fysiologi någorlunda, har förståelse för patofysiologin och de symtom och rubbningar i laboratorianalyser som den kliniskt arbetande läkaren möter i sin vardag. Flertalet njursjukdomar ger upphov till rubbningar i njurfysiologin och därmed njurfunktionen. Långtgångna rubbningar i njurfysiologin med njurfunktionsförlust ger upphov till våra största patientgrupper: CKD 4–5 och patienter i aktiv uremivård. Ett annat centralt område inom njurmedicin är betydelsen av vissa immunologiska processer som medför njursjukdom eller behöver hämmas i samband med njurtransplantation. Utifrån grundläggande immunologiska principer beskrivs hur vissa njursjukdomar uppstår ur defekter i det immunologiska försvaret och hur man utifrån kunskap om dessa kan anpassa behandlingen. Vidare, att inför och efter njurtransplantation förmedla kunskap om krop-

pens immunologiska reaktioner samt hur man kan hämma dem. Slutligen är vår erfarenhet att patientens förståelse, acceptans och delaktighet är en absolut nödvändighet vid behandling av livslånga, svåra kroniska sjukdomstillstånd. Hur man organiserar vården för att bäst uppnå detta är en annan viktig aspekt av denna lärobok. De första avsnitten belyser njurmedicinska sjukdomar. Därefter beskrivs vanliga undersökningsmetoder vid njursjukdom. Sedan följer avsnitt om akut njurskada. Ett stort avsnitt täcker allmän njurfysiologi, det glomerulära filtrets fysiologi samt uppkomsten av det uremiska syndromet, vilket omfattar njurens endokrina funktioner och vad som händer vid kronisk njursjukdom. Därefter blickar vi utanför den specialiserade njurmedicinska arenan och beskriver ett gemensamt vårdprogram i preventiv nefrologi (framtagen i samarbete med primärvården), vars syfte är att förebygga terminal njursjukdom. I de sista avsnitten diskuteras hur man genom njursjukvårdens organisation kan skapa ett gynnsamt klimat för behandlingen: alltifrån kostbehandling, fysisk träning och psykosocialt stöd till dialys och transplantation och slutligen palliativ nefrologi. Boken avslutas med en överblick av kvaliteten på svensk njursjukvård med resultat från Svenskt Njurregister. Naomi Clyne och Bengt Rippe

Läkaren och vårdens organisation

Naom i Cly n e

• Det är viktigt att skapa tid och utrymme för ett meningsfullt möte med patienten. • Kontinuitet i relationen mellan patient och läkare är central för en patientsäker och effektiv vård. • Multiprofessionellt samarbete, där var och en arbetar och tar ansvar inom ramen för sin professionella kompetens, är nödvändig i vårdens mångfacetterade verklighet. • Ledningsstruktur och organisation behöver vara förankrad i klinisk kunskap och kompetens. • Det är viktigt att kliniskt meningsfulla mål tas fram, mäts, följs upp och visualiseras.

Detta kapitel fokuserar på sjukvårdens organisation och ledning, vilka är av avgörande betydelse för såväl de resultat en klinik uppnår som medarbetarnas arbetstillfredsställelse. Den nyblivna läkaren börjar ofta sitt arbete med blandade känslor. Att göra gott och kunna göra skillnad för en människa i patientmötet är hisnande. Att finnas i ett sammanhang med alla de andra yrkesgrupperna i vården, där alla arbetar för patientens bästa, känns spännande och utmanande. Att uppleva hur man står ensam med en svårt sjuk patient och att det kommer an på en själv att reda upp situationen kan däremot kännas skrämmande. Insikten att stå där med det yttersta medicinska ansvaret kan vara tungt och det behövs tid och mognad för att växa in i läkarrollen. Väl ute i det kliniska arbetet kan man bli frustrerad över hur tiden splittras av ständiga © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

störningar och hur tiden för patientmötet decimeras. Många läkare upplever att det inte finns tid till ett meningsfullt patientmöte. Samarbetet med de andra yrkesgrupperna haltar och sjuksköterskorna kan använda en stor del av sin tid till att ”jaga läkaren”. Väl ute i kliniskt arbete finns ingen tvekan om läkarens yttersta medicinska ansvar. I den akuta situationen upptäcker läkaren hur alla förväntar sig att hon eller han ska leda och besluta. Samtidigt upplever många läkare att de i den kliniska vardagen inte har en tydlig plats i organisationen. Det självklara kliniska ansvaret som utdelas speglas inte alltid i klinikens eller avdelningens ledningsstruktur. Tillgången till information om förändringar och beslut kan vara sparsam, befogenheter otydliga och begränsade. Många placeringar är så korta att läkaren aldrig blir en del av arbetsgemenskapen. Kunskap om ledning och organisation ingår numera i läkarens specialistutbildning. Ledningens vårdfilosofi och sätt att organisera vården har djupgående effekter på vård- och arbetsmiljön. En välfungerande organisation är central för kvaliteten inom medicin och omvårdnad. Dysfunktionella organisationer resulterar ofta i ineffektivitet, frustration, utmattning, brist på empati och uppgivenhet hos personalen. I förlängningen äventyrar detta patientsäkerheten. Det finns därför all anledning att reflektera över organisationens betydelse för det kliniska vardagsarbetet.

370

N ao m i C ly n e

En tillbakablick Den moderna sjukvården har sitt ursprung i krigssjukvård. Florence Nightingale, legendarisk sjuksköterska, åkte 1854 till Krim och förbättrade överlevnaden för de sårade soldaterna med omkring 50 procent genom att införa grundläggande renlighetsprinciper och nya rutiner, som i mångt och mycket är i bruk än i dag. I denna militaristiska miljö var vården strikt hierarkiskt organiserad och tillgången till verksamma behandlingar mycket begränsad. Denna hierarkiska ordning, där överläkaren och översköterskan ”ledde sina trupper med fast hand” började luckras upp på 1970-talet. Det var också då som de stora medicinska landvinningarna började göra sig gällande. Plötsligt fanns det möjlighet att bota och behandla många sjukdomar. För att inte tala om alla nya diagnostiska möjligheter: laboratorieverksamhet, radiologins utveckling med datortomografi, magnetresonanstomografi och endoskopi för att nämna några. Tilltron till tekniken var mycket stor i hela samhället och den teknokratiska eran inom sjukvården tog fart. Mötet, samtalet med patienten och samspelet mellan läkare och patient som läkande kraft blev mindre viktigt. Fokuseringen på teknik gjorde att betydelsen av den mellanmänskliga interaktionen hamnade i skymundan. Trenden blev att patienten mer kom att betraktas som ”objekt”, blev ”föremål för våra åtgärder” och ”dragen på vårdkonferens”. På motsvarande sätt minskade betydelsen av den enskilda läkarens eller sjuksköterskans roll i patientmötet. Personalen i vården tenderade att reduceras till funktioner, eller ”utbytbara enheter” i ett organisationsschema.

Dagens organisation Helhetssynen på patienten, med mötet mellan patient och läkare som utgångspunkt för all vård, hade inget självklart stöd i den organisation som utvecklades. Respekten för varje professions

unika kompetens och för dess befogenheter blev diffus, liksom den individuella medarbetarens ansvar gentemot patienten och gentemot organisationen. Inte heller underlättades kontakt och samarbete mellan professionerna. Förvandlingen av patienten till ”objekt” och vårdpersonal till ”funktioner” blev, tillsammans med kraven på ekonomisk redovisning, ingången till dagens organisation. Begrepp som ”produktion”, ”process”, ”kostnadseffektivitet” och ”lean production” blev nyckelbegrepp i det som har kommit att kallas för ”new public management”. FRAGMENTERING OCH ”ATOMISERING” AV ORGANISATIONEN

Utvecklingen gick mot en fragmentering och ”atomisering” av sjukvården; den lyftes ur sitt sociala sammanhang. Ett exempel är införande av de nya biologiska läkemedlen inom reumatologin och gastroenterologin. Plötsligt fanns en effektiv behandling som medförde att patienter inte behövde bli svårt invalidiserade på grund av förstörda leder alternativt svåra och tidvis livshotande diarréer med stympande kirurgi som enda behandling. De biologiska läkemedlen var dock mycket dyra. Eftersom läkemedelskostnaden ingick i den enskilda klinikens budget innebar dess förskrivning att kliniken överskred sin kostnadsbudget. Att det fanns besparingar att hämta genom att patienterna – och för all del även sjukvården – slapp upprepade sjukhusvistelser, upprepade ortopediska och kirurgiska ingrepp, ibland med långa vistelser på intensivvårdsavdelningar, togs inte med i den ekonomiska beräkningen. De samlade vinsterna för patient och sjukvård synliggjordes aldrig utan kvar blev en kostnad för kliniken. Att patienterna dessutom förblev fullt arbetsföra och inte belastade socialförsäkringssystemet med sjukskrivningar, sjukpensionering och behov av bistånd i hemmet togs inte heller med i beräkningen. Den totala kostnaden respektive vinsten för samhällsekonomin förbisågs. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

29 L äk aren och vårdens or ganisation 371

DET ÖVERGRIPANDE MEDICINSK A ANSVARET BLEV OT YDLIGT

Ledningsfokus gick från överläkarens styrning av verksamheten, baserad på medicinsk kunskap och kompetens, till en professionell chefsstyrning med tyngdpunkt på kostnader och antal utförda vårdåtgärder. Det som gick att räkna blev det som kom att mätas. Multisjuka patienter med problem från flera organsystem skulle inte längre bli hjälpta i samband med ett enda och tidsmässigt tillräckligt tilltaget läkarbesök. I stället blev det flera läkarbesök, där varje problem behandlades för sig. Ofta av olika läkare. Ingen tog ett samlat ansvar för patienten. Det såg på papperet ut som ökad produktivitet för den enhet som redovisade ett stort antal läkarbesök. Att samma patient träffat läkare tre gånger jämfört med patienten som blev omhändertagen i samband med ett enda läkarbesök syntes inte i statistiken. Antalet läkarbesök blev viktigare än kvaliteten på besöken. Den kliniska verkligheten fick träda tillbaka för ett mer ekonomistiskt synsätt. I den nya linjeorganisationen fanns en verksamhetschef, som inte behövde vara läkare, och enhetschefer, som till övervägande del var sjuksköterskor med ansvar för vårdavdelningarnas drift och personal. Det fanns ingen tydlig definierad plats i linjeorganisationen för läkaren.

Viktiga faktorer för en välfungerande vård- och arbetsmiljö Patientens vårdmiljö är vår arbetsmiljö och är beroende av ledningen och hur arbetet är organiserat. Patientarbetet kan beskrivas som ett högriskarbete. Fel kan få allvarliga konsekvenser för en annan människas hälsa med risk för disciplinära åtgärder och/eller starka skuldkänslor för den som är ansvarig. Hög grad av patientsäkerhet ger också en lugnare och tryggare arbetsmiljö. Här nedan följer några tankar och exempel från den kliniska © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

verkligheten för att stimulera till reflektion kring vilken betydelse organisation kan ha för såväl vårdkvalitet som effektivitet och arbetstillfredsställelse MÖTET MELLAN PATIENT OCH LÄK ARE

Generellt är man överens om att patienten ska sättas i centrum och behandlas som ”subjekt”. I den kliniska vardagen är detta inte lika självklart som det låter. Vad betyder det egentligen? Det handlar helt enkelt om att se individen inte bara som patient utan också som person. Det handlar om att lyssna, visa respekt och försöka förstå patientens beskrivning av sina svårigheter, och den kringinformation som kan ha betydelse för såväl diagnostik som behandling. Det handlar om att skapa ett verkligt möte där patienten känner sig trygg och respekterad. Detta är naturligtvis särskilt angeläget inom de delar av vården som bygger på långvariga patient relationer. Njurmedicin är en sådan verksamhet. En god kontakt med patienten som person har avgörande betydelse för att hon eller han ska lämna relevant information om sin situation och kunna ta till sig den information som lämnas och medverka i den behandling läkaren föreslår. En bra relation mellan läkare och patient har sålunda stor betydelse för såväl diagnostik som behandlingsresultat och är därmed en mycket viktig patientsäkerhetsfråga. Att se patienten som ”subjekt” handlar inte om att okritiskt acceptera hans eller hennes beskrivningar och önskemål. För läkaren handlar det om att med bibehållen professionalism lyssna och visa respekt i syfte att tillsammans med patienten nå bästa möjliga resultat. Detta kräver, kort sammanfattat att man som läkare • har en grundläggande respekt för alla

människors lika värde

• aldrig tappar siktet på patientens behov • skapar förutsättningen för ett jämlikt och

värdigt möte med patienten

372

N ao m i C ly n e

• har ett holistiskt förhållningssätt, det vill

säga ser hela personen och hennes eller hans historia i syfte att bättre förstå den aktuella medicinska problematiken • har ett pedagogiskt förhållningssätt, det vill säga anpassar informationen till patientens förmåga och situation. För att illustrera ovanstående följer här ett exempel från den kliniska vardagen. FALLBESKRIVNIG 29.1 FRÅN DIALYSVÅRDEN

Ulla-Karin, en lågutbildad kvinna i femtioårsåldern, är sjukpensionerad på grund av ryggproblem och fetma, typ 2-diabetes och nefropati. Hennes tilltagande trötthet, orkeslöshet och känsla av att maten inte längre smakade tolkades som psykosomatiska besvär. I samband med ett besök på akutmottagningen med hög feber, som visade sig bero på erysipelas på grund av några infekterade bensår, togs ett eGFR som visade på CKD 5. Hon remitterades till njurmottagningen och utvecklade snabbt terminal njursvikt. På grund av svår bukfetma var PD inte praktiskt genomförbart. Patienten började i institutionshemodialys tre gånger i veckan, fyra timmar varje gång. Hon upplevdes som besvärlig eftersom hon hade svängande blodsocker och stora viktuppgångar mellan dialyserna. Hon kunde inte hålla vätskerestriktionerna eftersom hon kände sig tvungen att släcka den outsläckliga törsten genom att dricka stora mängder vätska. Varje dialys var en påfrestning både för henne och för personalen. Dialyssjuksköterskorna upplevde att hon var helt immun mot deras förmaningar. AV-fisteln låg djupt inbäddad och hon var svårstucken. Vid varje dialys skulle 5–6 liter vätska ultrafiltreras. Efter någon timme fick hon alltid blodtrycksfall och centrala bröstsmärtor. Största delen av dialysen låg hon tippad i sängen med syrgas. Vid varje dialys fick hon höra att hon inte skulle dricka så mycket, men törsten var olidlig och hon kunde inte låta bli. Dialyssköterskorna hoppades att slippa ta hand om henne, hon var ju så jobbig.

Avdelningen fick en ny medicinskt lednings ansvarig överläkare och ny enhetschef. Nya rutiner infördes. Varje patient skulle ha en patientansvarig läkare och en omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Båda träffade patienten regelbundet i ett särskilt rum före dialysbehandlingen. Läkaren frågade patienten hur hon mådde och hur hon tyckte att dialyserna fungerade. Ulla-Karin berättade att hon upplevde att hon befann sig i ett gungfly. Kroppen kändes aldrig i balans. Hon mådde aldrig bra. Läkaren förklarade att hon skulle behöva dialys oftare för att kunna få bättre kontroll på överskottsvattnet i kroppen. Patienten sa att hon absolut inte kunde tänka sig komma till sjukhuset oftare än tre gånger i veckan. Vid nästa möte sa hon att hon hade hört att man kunde ha dialys i hemmet och då kunde man dialysera så ofta som man behövde. Det ville hon prova. Både läkaren och dialyssköterskan kände stor tveksamhet, men behärskade sig. De bestämde att som första steg skulle Ulla-Karin lära sig sticka i sin AV-fistel själv. Vid nästa möte var Ulla-Karin och hennes dialyssköterska mycket stolta. Hon klarade av att sticka sig själv. Därefter lärde hon sig dialysens principer och hur maskinen fungerade. Så småningom började hon i hemhemodialys. Hon bestämde själv hur mycket dialys hon skulle ha och tog sex till sju timmars dialys fem eller sex dagar i veckan. Hon förbättrades påtagligt och slapp sina blodtrycksfall.

Kommentar

Utgångspunkten för all vård är mötet med patienten. Patienten söker sjukvård för att antingen få en diagnos och behandling eller bli friskförklarad. Kommunikation mellan patienten, läkaren och sjuksköterskan är en förutsättning för god och effektiv vård. Mötesplatsen är viktig. Den ska vara avskild och neutral, ge patienten en känsla av att vara respekterad och delaktig. Det ska finnas nog med tid så att mötet blir meningsfullt. Tilltron till varje människas förmåga att hantera sitt liv, anpassa sig till nya situationer och ta kontroll över sin behandling är © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

29 L äk aren och vårdens or ganisation 373

central. I exemplet med Ulla-Karin blir hon äntligen bemött som en autonom och självständig människa, när hon sitter ned i ett samtal med sin läkare och sjuksköterska. Hon får information om vad som krävs för medicinska respektive personliga insatser för att hon ska må bra. Samtidigt ges hon utrymme och möjlighet att själv delta i att hitta en lösning på sina medicinska problem utifrån läkarens och sjuksköterskans råd. När hon presenterar en lösning tas hon på allvar, får professionell vägledning och växer med uppgiften. Resultatet blir dels att hon mår bättre, dels att hon blir mycket mindre resurskrävande. KONTINUITET FÖR PATIENTEN I KONTAK TEN MED LÄK AREN OCH DE ANDRA YRKESGRUPPERNA

Kontinuitet i kontakten med en namngiven ansvarig läkare, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och med personer ur andra yrkesgrupper är den viktigaste förutsättningen för att kunna upprätthålla en hållbar relation till patienten och för att ett multiprofessionellt samarbete ska fungera. Här följer ett exempel ur en läkares vardag för att illustrera effekterna av bristande kontinuitet. FALLBESKRIVNIG 29.2 FRÅN EN NJURMEDICINSK MOT TAGNING

Dr Bengtsson hade arbetat på kliniken i tio år och var en erkänt duktig kliniker. Förmiddagens rondarbete på vårdavdelningen hade präglats av ständiga störningar från sjuksköterskan på mottagningen. Ett antal patienter behövde receptförnyelser, några behövde förlängda sjukintyg och någon behövde ett läkarutlåtande om hälsotillstånd. Han kände inte någon av patienterna. Vid genomgång av journalen såg han att han visserligen hade träffat patienterna någon gång under de senaste tio åren, men att det gällde flertalet kollegor på kliniken – förutom många ST-läkare under sidoutbildning. Han såg att samtliga patienter skulle ha varit på

återbesök för tre till sex månader sedan. Men det var knappt om läkarbesökstider, så patienterna fick vänta. Sjuksköterskan ringde honom eftersom han var snabb, plikttrogen och tjänstvillig. Patienterna behövde ju tas omhand. Han hade inga aktuella analysvärden att tillgå, så egentligen visste han inte om det var rätt att rakt av förnya samtliga recept. Det fanns ingen linje och inga tydliga medicinska mål dokumenterade. Han suckade, tänkte att det blir en sen och snabb lunch igen och satte sig och utförde arbetet. På eftermiddagen blev han kontaktad igen. Denna gång var det en äldre man som hade ringt en av sjuksköterskorna på mottagningen. Mannen skulle ha varit på läkarbesök för ett halvår sedan. Han mådde inte bra nu, var andfådd och illamående. Dr Bengtsson såg ingen annan utväg än att hänvisa patienten till akutmottagningen. På akutmottagningen träffade patienten en ung ST-läkare, som tog kontakt med dr Bengtsson och undrade hur han skulle handlägga patienten, som var övervätskad och vars njursvikt hade progredierat. På hemvägen funderade dr Bengtsson över hur mycket lättare det hade varit om han skulle få ett antal patienter som han fick ansvara för. Han skulle slippa läsa igenom hela journalen i samband med varje kontakt, han skulle se till att hans patienter kom inom utsatt tid och han skulle se till att skriva recept och sjukintyg som räckte fram till nästa läkarbesök. I samband med en försämring skulle han och patientens sjuksköterska känna till patientens medicinska och sociala situation och kunna lägga upp en plan, där patienten skulle få poliklinisk behandling och uppföljning på mottagningen alternativt direktinläggas på vårdavdelningen.

Kommentar

Betydelsen av kontinuitet har hittills belysts utifrån läkarens perspektiv. Det är lika viktigt ur patientens perspektiv. Att ständigt utsättas för nya möten, berätta sin historia på nytt och knyta an till nya läkare är ansträngande, och viktig information riskerar att gå förlorad på vägen.

374

N ao m i C ly n e

I det tidigare exemplet med Ulla-Karin, liksom i de exempel som kommer i nästa avsnitt med Evert och Ove, är kontinuitet i relationen mellan patient, läkare och sjuksköterska en central framgångsfaktor. Kontinuitet är central för att skapa en patientsäker vårdmiljö och en effektiv arbetsmiljö. Vikten och behovet av kontinuitet belyser väl hur vårdmiljö och arbetsmiljö är sammanflätade.

men man vill bidra med sitt kunnande och sin yrkeskompetens i samarbetet kring patienten. För att skapa förutsättningar för autonoma medarbetare som arbetar tillsammans utifrån patientens behov krävs vissa förutsättningar, nämligen att:

DE UNIK A MEDARBETARNA I DET MULTIPROFESSIONELLA TEAMET

• man har ett multiprofessionellt samarbete.

Michael Balint, psykoanalytiker, skrev om betydelsen av relationen mellan patient och läkare i sin bok ”Patienten, läkaren och sjukdomen”. Han utgick från grupper av distriktsläkare i London som han handledde. Läkarna fick ta upp fall som upplevdes som särskilt besvärliga. Balint hjälpte läkarna att reda ut de känslor som uppstod i mötet med patienten. Han analyserade vad dessa känslor sa om läkaren själv och hur läkaren kunde använda dem på ett konstruktivt sätt för att fördjupa sin kunskap om patienten och patientens egentliga problem. Balint menade att man inom traditionell medicin förbisåg en av de starkaste ”medicinerna” som finns, nämligen ”doktorn som medicin” – ett potent och effektivt läkemedel vars verkningar var dåligt beskrivna och biverkningar knappt kartlagda. När läkarna gick tillbaka till sina mottagningar och använde sig av sin nya kunskap kunde de rapportera om häpnadsväckande terapeutiska framgångar, som inte berodde på farmakologisk behandling utan som uppstod i det genuina mötet mellan patienten och läkaren. Varje yrkesperson som arbetar i vården i dag vill känna att de och deras gärning har en unik betydelse för den enskilda patienten. Varje yrkesperson som arbetar i vården i dag vill arbeta med just det som de är utbildade och anställda för att göra. Varje yrkesperson som arbetar i vården i dag inser att ensam klarar man inte av att tillgodose patientens alla behov,

• var och en tar ansvar för sitt möte med

patienten

• man visar respekt för varandras yrkes

kunskaper

Några exempel från en njurmottagning FALLBESKRIVNING 29.3 FRÅN NJURMOT TAGNINGEN

Evert, 73 år, lider av hypertensiv njursjukdom och har nyligen genomgått perkutan kranskärlsintervention för akut ST-höjningsinfarkt. Han har sin läkare som han har gått hos på njurmottagningen i många år. Vid senaste kontrollen, efter utskrivningen, fick han höra att njurfunktionen hade försämrats och läkaren ville att han skulle träffa dietist för att få kostråd, njursviktssjuksköterska för att få information om de olika dialysmöjligheter, fysioterapeut för att få ett träningsprogram och kuratorn för eventuellt psykosocialt stöd. Han började genast fråga läkaren vad han fick r espektive inte fick äta. Läkaren svarade att det skulle dietisten noggrant gå igenom. Vidare berättade läkaren om betydelsen av fysisk aktivitet vid njursjukdom och att patienten skulle få träffa en njurmedicinsk fysioterapeut. Läkaren berättade inledande om de olika dialysmöjligheterna och berättade för patienten att han inte hade några medicinska hinder för någon dialysform. Patienten undrade vad läkaren rekommenderade och läkaren svarade. Efter mottagningsbesöket gick de till njursvikts sköterskan och läkaren berättade kort om att patienten behövde förbereda sig inför dialys. Därefter träffade patienten njursviktssköterskan ett antal gånger och fick både teoretisk och praktisk information. Njursviktssköterskan informerade

29 L äk aren och vårdens or ganisation 375

läkaren om hur det gick och att patienten hade en klar preferens för institutionshemodialys. Han trodde sig inte ha förmåga att sköta dialysen själv i form av peritonealdialys, PD. Njursviktssköterskans bedömning var dock att patienten var mycket kompetent och att han mycket väl skulle klara av PD. I samband med nästa läkarbesök kunde patienten ta upp sina farhågor med läkaren, som berättade att rent medicinskt var PD att föredra utifrån patientens specifika situation. Dessbättre fick patienten ytterligare tid att vänja sig vid tanken, eftersom läkaren kunde konstatera att dietistens kostråd hade haft god effekt och patienten mådde mycket bättre.

FALLBESKRIVNING 29.4 FRÅN NJURMOT TAGNINGEN

Ove, en 58-årig man med typ 2-diabetes har samlat på sig vätska motsvarande cirka sex kg; blodtrycket har också stigit. Läkaren ordinerar uppföljning av blodtrycksinställning och urvätskning hos sjuksköterskan i teamet. Sjuksköterskan träffar patienten regelbundet, tar blodtryck, vikt, blodprover och kontrollerar graden av benödem. Han återkopplar förloppet till läkaren och hon kan i sin tur modifiera behandlingen i samband med återbesöken till sjuksköterskan, trygg i att patienten får tydlig information och att behandlingseffekterna följs upp.

med de olika professionerna efter patientens behov. Centralt för ett välfungerande team är kommunikationen i teamet och tydliga mål. Lika viktigt är att läkaren tar sitt övergripande ansvar för den medicinska ledningen och sjuksköterskan tar sitt övergripande samordningsoch omvårdnadsansvar. När teamet fungerar uppstår vinsterna. Patienten mår bättre, känner sig trygg och omhändertagen, patientsäkerheten ökar och vårdkvaliteten blir bättre. Dessutom blir den enskilda medarbetarens arbete mer effektivt och ger tillfreds ställelse i värdeskapande möten med patienten. Ett välfungerande team ger rätt användning av de olika professionernas tid och kompetenser. I fallet med Evert kunde läkaren ordinera sakkunnig kostbehandling, fysisk träning och dessutom se till att patienten fick inblick i vad dialys innebar mellan två läkarbesök. Efter andra läkarbesöket var planeringen för patientens fortsatta vård klar, vilket innebar en mjuk och planerad dialysstart för patienten med endast några få dagars planerad slutenvård i samband med inläggning av PD-katetern. Såväl patienten som sjukvården slapp akut inläggning på grund av ”plötsligt” påkommande akut njurskada med start i dialys utan fungerande access. I fallet med Ove kunde han behandlas polikliniskt, vilket blir en vinst både för patienten och för sjukvården.

Kommentar

Uniprofessionella nätverk

Patientens möte med läkaren är ingången till mötet med övriga medlemmar i det multiprofessionella teamet. I dagens mångfacetterade verklighet kan läkaren omöjligt tillgodose patientens samtliga behov. Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden, undersköterskan för den patientnära omvårdnaden, paramedicinarna har sina specifika yrkeskunskaper, sekreteraren sköter sjukvårdsadministrationen. Medicinska tekniker ansvarar för säkerhet och kontroll av all apparatur. Vårdkvaliteten tillgodoses genom kontakt

Trots alla fördelar med att arbeta multiprofessionellt kan det också vara ansträngande. Varje yrkesgrupp har sina specifika behov av utveckling, utbildning och kompetenshöjning. Därför är det viktigt att skapa utrymme för uniprofessionella nätverk, där personer inom samma profession kan träffas för sig. Det kan vara formella träffar, såsom vidareutbildning eller utveckling av professionsspecifika färdigheter. Lika viktiga är de informella mötena, där man kan tala om händelser, upplevelser och problem som man möter i den kliniska vardagen och få stöd från sina gelikar.

Redaktörer: Naomi Clyne är docent vid Karolinska institutet och överläkare på Njurkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Bengt Rippe är professor vid Lunds universitet och överläkare på Njurkliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund

Njursjukdom TEORI OCH KLINIK I Njursjukdom beskriver ett stort antal experter det aktuella kunskapsläget i njurmedicin, ett område som genomgått en påtaglig utveckling under de senaste 25 åren. Boken spänner över ett brett fält − från det allra senaste kunskapsläget inom basal njurfysiologi och immunologi till modern behandling. Boken omfattar såväl primärvårdens problem såsom preventiv nefrologi, behandling av hypertoni och diabetesnefropati som den högspecialiserade njursjukvårdens områden med behandling av de immunologiska njursjukdomarna med de senaste metoderna. Behandlingsalternativen vid sviktande njurfunktion beskrivs från medicinsk behandling till dialys och transplantation samt njurmedicinsk vård i livets slutskede. Några avsnitt berör hur man organiserar njursjukvården för att skapa en patientcentrerad vård. Njursjukdom är en gedigen lärobok för utbildning av läkare, såväl under grundutbildningen som under specialistutbildning i njurmedicin, internmedicin, akutmedicin, allmänmedicin och intensivvård. Färdiga specialister kan ha nytta av boken för att uppdatera sina kunskaper. Andra målgrupper är sjuksköterskor och paramedicinare som specialiserar sig inom njurmedicin.

Art.nr 37338