c Åsa Kadowaki O Psykologinsats 2010 Formgivning och illustrationer: Lars-Åke Pettersson, PPRD Foto omslaget: ”Ögon” Astrid Tolke, ”Porträtt” Michael Isaksson D Tryck:
D
D
D ISBN:
-
-
-
-
Kopieringsförbud: Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen! Kopiering förbjuden utöver vad som anges i avtalet om kopiering i skolorna (UFB 4). Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovs-mannen/rättsinnehavare.
Svensk sjukvård till vanvett om patienten bestämmer
Åsa Kadowaki
innehåll
Innehåll FÖRORD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 En exposé över vårdproblematiken i Sverige 8 KAPITEL
5 Att få en diagnos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
KAPITEL
Det medicinska paradigmet . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Inlärningsteoretiska aspekter . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Hur svårt kan det va’? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Etablerande omständigheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Lära sig att säga nej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Beteende – känsla – tanke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
2 Konsekvenser av eget beteende . . . . . . . . . . . . 29 KAPITEL
Läkarens roll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Din roll i samhället . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 En läkares utbildning och synen på livet . . . . . . . 44 Läkaren – en person med helhetssyn och totalansvar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3 Läkaryrkets förändring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 KAPITEL
”Kris och utveckling” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Diagnostik – grunden för vad jag som behandlare ska och inte ska göra . . . . . . . . . . . . 108 Att bota eller felsöka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
6 Svensk sjukvård – Läkekonst i curlingsamhället . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
KAPITEL
Folie à total – kollektiva vanföreställningar . . . 119 Trygghetsnarkomani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
En bra läkare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Att tro på piller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Maktförskjutning i patient- läkarrelationen . . . 60
Alla kan inte få allt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
Sunt självhävdande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Samhället det är vi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Språkets makt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Att leva i ”ett fritt samhälle” . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Etiska principer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Jag vill och jag kan – tillsammans med andra . 127
Svenskarna – ett folk som inte tål kriser . . . . . . . 72
Kris och utveckling igen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Risken att som svensk läkare behandla kriser som sjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Sjukvården som en spegling av samhället . . . . . 132
Läkare och andra behandlare . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Indelning av befolkningen i ”de som ska ge och de som ska få” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4 Patientens och alla andras ansvar . . . . . . . . . 80 KAPITEL
Välfärdssamhällets baksida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Är svensk sjukvård en hopplös arena för läkekonsten? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
7 Att stötta den andres egen förmåga . . . . . . . 136
KAPITEL
Det professionella mötet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Tillit till den andres egen förmåga att leva sitt liv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Vad motiverar oss att leva ohälsosamt? . . . . . . . 83
Att gå från antingen eller till både ock . . . . . . . . 141
Kunskap är makt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Kan vi välja? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Rädsla för ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Rehabilitering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Läkaren – den vise? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Sjukskrivning på gott och ont . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Autonomi – förmågan till självstyre . . . . . . . . . . 89
Vem läker vem? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Medbestämmande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Slutord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Att intyga något . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Rekommenderad litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
förord
Förord Jag heter Åsa Kadowaki och jag är läkare med specialistutbildning i psykiatri. Jag har alltid varit intresserad och fascinerad av människor. När jag började min läkarutbildning 1987, hade jag ingen tanke på att bli psykiater, det verkade så svårt att göra rätt inom psykiatrin och jag hade redan förstått att i läkarkåren har psykiatriker generellt låg status. Trots det blev det successivt tydligt för mig att det var psykiatrin och kunskapen om den mänskliga hjärnan som lockade mig mest. Det är den psykiska hälsan, hur den kan nås och vidmakthållas, som varit föremål för mitt största intresse. Den biologiska, medicinska kunskapen är min bas, men jag insåg snabbt i mitt yrkesutövande att det sällan räcker med att ordinera medicin för att hjälpa människor vidare i sina liv. Hur väcker man människors hopp, ökar deras motivation och får dem i rörelse? Från biologin och psykodynamiken tog jag mig vidare till den kognitiva teorin och sedan till dialektisk beteendeterapi. När jag lämnade landstinget fick jag möjlighet att gå om min grundutbildning i psykoterapi och skolades då i inlärningsteori (KBT). Det var som att komma hem. Alla bitarna föll på plats. Beteenden sker i ett sammanhang och människor lider framför allt av konsekvenserna av det de gör för att slippa känna det de känner och undvika att tänka det de tänker. Jag fick också lära mig, och lär mig fortfarande, nya tekniker som hjälper människor att leva med sina rädslor och begränsningar. De senaste åren har jag föreläst runt om i Sverige under teman som Curlingsjukvård, Professionellt förhållningssätt och Empowerment. Jag har då fått flera förfrågningar om jag skrivit något om det jag pratar om så att åhörarna kan få möjlighet att läsa för att förstå mer. Jag har hänvisat till olika böcker, artiklar och texter, men man har återkommit till mig och sagt sig sakna kombinationen av teori och verklighet som jag försöker väva ihop i mina föreläsningar. Jag brukar ta upp problemfyllda vardagsexempel där de flesta känner igen sig 5
förord
och kan förstå, att man genom att göra det man gör, motarbetar sig själv. Ett annat huvudbudskap är att det är normalt att livet ska kännas. Vi kan inte behandla bort grundkänslor så som rädsla, ilska, avsky och nedstämdhet. Jag påstår att kriser inte hör hemma inom sjukvården då majoriteten som jobbar där är skolade att tolka allt som är obehagligt som av ondo. Man är dessutom inom vården utbildad i att ta bort och minska på obehag. Problemet med ickemedicinskt, normalt lidande är att det blir värre när man kämpar emot. Tröst handlar inte om lugnande mediciner, lyckopiller eller sjukskrivning. Därför skriver jag denna text som ett debattinlägg. Det är mina åsikter, erfarenheter och reaktioner på sammanhanget Sverige, som jag anser hamnat helt snett utifrån vår generella motvilja mot att känna allt det som ett liv innebär. Under min pågående utbildning till KBT-psykoterapeut, har jag gått i egenterapi hos psykoterapeuten och författaren Olle Wadström. Han är en förebild och en inspirationskälla i mitt yrkesutövande och när han också sa till mig att skriva om det jag ser, lovade jag att göra ett försök – igen… För ett par år sedan gjorde jag en ansats att skriva på temat”Utmattning – livsfobi”. Jag hade då stöd av en annan kollega och förebild, läkaren och professorn Elvar Theodorsson, som också uppmuntrat mig i mitt skrivande och i arbetet med ”Läkare med gränser”. Stort tack till båda för stöd, uppmuntran och konstruktiv kritik. Så nu skriver jag och hoppas att det kan komma till någon nytta. Jag skriver för att försöka tydliggöra sambanden mellan hur vi tänker om livet, beter oss och hur vi mår. Oviljan att känna obehag och etikettera allt som känns svårt som sjukdom, påverkar den svenska folkhälsan negativt. Vi måste lära oss att det som känns är det som är viktigt och den signalen ger oss möjlighet att utvecklas av belastande livshändelser. Detta är ingen ny kunskap, men många nutidsanalyser om varför vi mår som vi mår fastnar halvvägs och ger inga svar på hur vi ska göra istället eller varför. Texten har flera återkommande teman och upprepningar. Jag har på så sätt försökt förtydliga budskapet och innehållet. Jag hoppas att min text kan väcka frågor och stimulera till debatt och kunskapssökande istället för till sura miner och 6
förord
skällsord. Vi behöver alla ta vårt liv i våra egna händer och lämna tendensen att skylla vårt handlande på andra eller annat. Detta gäller oberoende av ålder, kön, yrkestillhörighet eller läggningoch är en möjlighet i ”ett fritt samhälle”. Bokens målgrupp har varit och är mitt största bekymmer. Helst vill jag att alla ska läsa och förstå.
Vad är det vi gör när vi gör det vi gör? Politiker behöver bli medvetna om att de i förlängningen skapar otrygghet/ohälsa när de uttalar orealistiska löften. Läkare måste lära sig att inte agera utifrån sina egna känslor av obehag och utvärdera sina insatser långsiktigt för att kunna ta ställning till om åtgärden hjälper, eller ytterligare stjälper patienten. På samhällsnivå måste vi alla sluta prata om hur det ska kännas och istället lära oss att göra det som kan hjälpa oss på sikt. Här har massmedia ett stort ansvar. Vilka associationer vill man att den valda nyhetsvinkeln väcker hos läsaren? Ska våra nyheter handla om att beskriva individen som ett offer utifrån ”hur det kändes”, eller kan man beskriva samtiden baserat på fakta och utvärdering av olika sorters beteenden på lång sikt? Vi skriver och pratar om vår rätt att vara trygga men man blir inte trygg förrän man klarar av att vara rädd. Eller som Herakleitos, den förste dialektikern, lär ha sagt: ”Livet är en enhet av motsatser”. I de olika kapitlen har jag gjort betoningsrutor för att trycka på det som jag tycker är allra viktigast. Det handlar inte om sanningar utan om reflektioner med målet att väcka eftertanke hos läsaren. Efter slutordet finns en litteraturlista för den som vill läsa och lära mer.
7
en exposé över vårdproblematiken
Kapitel 1
En exposé över vårdproblematiken i Sverige
Det var en gång en amerikan, en ryss och en svensk som var på en bar och drack öl tillsammans. Då kom Jesus in. De tre vännerna tittade på varandra och amerikanen säger: ”Hör ni, vi passar på och ber honom om hjälp med våra problem”. De kallar till sig Jesus och amerikanen säger till honom: ”Du Jesus, du kan väl hjälpa mig med min onda rygg?” ”Javisst”, sa Jesus, ”från och med nu kommer du inte ha några problem” och amerikanen kände omgående hur alla smärtor försvann från ryggen. Ryssen var inte sen att be om hjälp han heller och sa till Jesus: ”Snälla Jesus, du kan väl hjälpa mig med mina svullna händer?!” ”Javisst” sa Jesus, tog ryssens båda händer i sina och när han släppte dem var alla tecken på inflammation borta. Jesus vände sig därefter mot svensken som genast säger: ”Nä, hör du, rör mig inte, jag är sjukskriven!” När man vill förstå ett beteende och dess funktion måste man 8
en exposé över vårdproblematiken
betrakta det i sitt sammanhang. Vid beteendeanalys söker man förstå varför beteendet används. Målet är, att sambanden mellan vad som föregår respektive följer på ett beteende, ska bli tydligt. Vi har generellt en tendens att förklara det vi gör beroende av det som föregår, men enligt inlärningsteori är det framför allt konsekvenserna av ett beteende, dvs det som kommer efter ett beteende, som kommer att påverka om jag kommer att använda samma beteende igen eller sluta med det. Vi utgår från ovanstående skämt. Amerikanen och ryssen ber om hjälp (ett beteende) för att bli av med sina krämpor. De blir helade, vilket är belönande för dem, då det gör dem starkare. Det ger dem ökad möjlighet att klara sig bra, då de inte lever i ett ekonomiskt system, där man kan försörja sig på att vara sjuk (en omständighet på samhällsnivå som möjliggör och förstärker mitt beteende). För svensken i historien, är det bestraffande att be om hjälp för att bli frisk, då det innebär att han blir av med sin källa till försörjning. Han kanske är arbetslös eller har varit ifrån sitt arbete så länge att han känner sig osäker på om han klarar av att göra det han tidigare gjort. För honom är det därför förmånligt att lämnas ifred. De som jobbar med rehabilitering vet att det inte är något ”man får” utan istället är hårt arbete för att återvinna förlorad funktionsnivå. Det är svårt att motivera någon att anstränga sig eller utsätta sig för något som är obehagligt eller som väcker rädsla, om man har det tillräckligt bra som man har det. Psykisk ohälsa och långdragna smärttillstånd, är ofta beroende av sammanhangsfaktorer och livsstil, inte av ett sjukdomstillstånd med sjukliga förändringar som går att bota. Om det är sammanhanget eller min livsstil som ger mig mina symptom, är det svårt att bli välmående via medicinsk rehabilitering. Det är i diagnostiken eller vid analysen av problemet som vi måste bli mycket mer fokuserade på vad som utlöst situationen och vad som vidmakthåller den. Det finns stor risk att medicinska insatser kan bli en del av vidmakthållandet då patienten invaggas i tron att sjukvården kan få bort symptomen och att patienten ska kunna fortsätta leva som tidigare, trots att det var det förhållningssättet som skapade symptomen från början. 9
en exposé över vårdproblematiken
Sjukskrivning kan underlätta och vidmakthålla undvikanden och passivitet. Detta leder inte till lycka och ökat välmående över tid, utan kan istället orsaka tilltagande vantrivsel, isolering och svårbehandlad depression. I den senaste Folkhälsorapporten framgår tydligt att det är beteendemedicinska problem som tex övervikt (äter för mycket), alkoholrelaterade problem (dricker för mycket) och könssjukdomar (oskyddad sex med olika partners) som är de ohälsoproblem som ökar mest. Politiskt har detta tolkats och i olika media beskrivits som ett klassproblem och att sjukvården är ojämlik, då låginkomsttagare är mer drabbade av olika sjukdomstillstånd kopplade till dessa beteendeproblem. Är det verkligen så, att det är min inkomstnivå som påverkar vilka ohälsobeteenden jag använder? I den politiska debatten har man gjort det till sjukvårdens problem att människor äter och dricker för mycket samt har sex utan att använda skyddande preventivmedel. När någons problem utpekas som någon annans ansvarsområde, skapar man en situation där individen ges, eller upplevs ha, liten möjlighet att påverka och förändra. Den som egentligen äger problemet, anses inte ha något inflytande över det som har hänt. Då är det inte konstigt att många sjukvårdsgivare känner sig trötta och frustrerade. Vi som arbetar i vården skulle inte få till stånd en förändring hos individen även om vi fick makt att sätta lås på kylskåp, fick hälla ut alkohol, kasta cigaretter, sätta på kondomer eller kunde tvinga patienterna att springa 5 km i spåret. Egen beteendeförändring sker utifrån egen motivation till förändring. Ordinationer och motivation att genomföra ordinationen, har inget givet samband. Compliance, patientens tendens att göra som doktorn säger, har minskat parallellt med att läkares auktoritet i samhället har blivit lägre. Nu är det patientens rätt att beställa behandlingar som är i fokus istället för att doktorn ska förklara samband mellan hur man lever och hur man mår. Vårt mående handlar till stor del om hur vi beter oss och om egenansvar. Det säger jag inte för att förlägga skuld hos patienterna utan 10