9789127140325 by Smakprov Media AB

Alla författare är forskare i psykologi vid Umeå universitet, förutom Agneta Sandström som är verksam i Östersund. De har gedigen erfarenhet av att skapa och genomföra anpassade kurser i psykologi vid olika yrkesspecifika vårdutbildningsprogram.

Mattias Lundberg (red.) är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, docent och universitetslektor. Han har tidigare även arbetat med företagshälsovård, rekrytering och organisationsutveckling. Maria Nordin är docent och universitetslektor. Hon forskar och undervisar om hälso- och arbetshälsopsykologi. Agneta Sandström är leg. psykolog, specialist i neuropsykologi, med.dr och verksam som kliniker och forskare inom hjärnskaderehabilitering. Olof Semb är leg. psykolog, fil.dr och universitetslektor i medicinsk psykologi. Hans fokusområden är professionell utveckling, empati, kris och trauma samt reflektion hos vårdprofessioner.

Denna antologi presenterar psykologisk kunskap som är särskilt relevant och användbar inom vård och omsorg. Innehållet omfattar • samtalstekniker samt perspektiv på samtal och arbetsallians • social- och gruppsykologi som ger förståelse för vården som arbetsplats • hälsopsykologi som integrerar biologiska, psykologiska och sociala aspekter av hälsa • KBT och psykodynamisk teori i vårdsammanhang • utvecklingspsykologi som ger förståelse för relationsmönster och betydelsen av psykologisk närhet • tillämpad neuropsykologi som ger vägledning i mötet med patienter som har neurologiska skador • organisation och ledarskap som omsätter områdets teorier på organiseringen och ledarskap inom vård och omsorg • kris och trauma • existentiella perspektiv • ett kritiskt granskande perspektiv både på psykologin och vårdens maktaspekter. Urvalet av ämnen, forskningsrön, teorier och metoder baseras på att de är tillräckligt vetenskapligt beprövade, väl etablerade och användbara inom vårdsektorn. Kapitlen kan läsas fristående eller kombineras för att ge stöd vid en specifik problematik. Boken riktar sig till studerande och verksamma inom vårdoch omsorgsyrken, såsom fysioterapeuter, arbetsterapeuter, undersköterskor, sjuksköterskor, läkare, tandläkare och logopeder.

Kristina Westerberg är professor i psykologi. Hon har lång erfarenhet av forskning och undervisning inom arbetsoch organisationspsykologi.

MATTIAS LUNDBERG (RED.) MARIA NORDIN AGNETA SANDSTRÖM OLOF SEMB KRISTINA WESTERBERG

PSYKOLOGI FÖR VÅRDPROFESSIONER

Niclas Kaiser (red.) är leg. psykolog, docent och universitetslektor med fokus på psykisk hälsa, samtalsterapi, socialpsykologi och intersektionalitet.

NICLAS KAISER (RED.)

NICLAS KAISER (RED.) MATTIAS LUNDBERG (RED.) MARIA NORDIN AGNETA SANDSTRÖM OLOF SEMB KRISTINA WESTERBERG

PSYKOLOGI FÖR VÅRDPROFESSIONER

Hur kan jag göra för att patienterna ska följa mina råd? Varför samarbetar vi inte så bra i vårdteamet? Hur kan jag upprätthålla min egen hälsa? Vi hoppas att Psykologi för vårdprofessioner ska ge dig som läsare, oavsett vårdprofession, praktisk kunskap så att du kan utveckla förståelse för ditt bemötande och din handläggning av patienterna i ditt eget arbetslag och för den organisation som du arbetar i, samt en viss ökad självkännedom. Ur bokens förord

ISBN 978-91-27-14032-5

9 789127 140325

NOK_RED_PSYKOLOGI_FOR_VARDPROFESSIONER_flexoband.indd Alla sidor

OMSLAG: NIKLAS LINDBLAD, MYSTICAL GARDEN DESIGN

2018-02-12 13:26

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 2

2018-02-12 15:35

innehåll Introduktion

11 12 13 15

1. Samtalsmetodik

Psykologins fält samt bokens avgränsningar Bokens disposition Referenser Niclas Kaiser & Olof Semb Samtalsmetodik, för vem? Arbetsrelationen

Generella samtalsfärdigheter Patientcentrerad konsultation Validering: få patienten att känna sig förstådd Att sätta sig in i andras världar Att fråga sokratiskt Existentiellt förhållningssätt

Att ta emot information – feedbacktrappan Återkoppla – att visa vad man tycker MI, motiverande samtal Rulla med motstånd Vägen till att prata om förändring

16 17 18 19 20 23 23 25 26 29 31 33 34 35

Bemötande i kris Reflektionsfrågor 38 Referenser 38

2. Social- och gruppsykologi

Niclas Kaiser Den sociala människan Vi gör som andra gör, konformitet Grupptillhörighet Att tillskriva egenskaper så att de passar oss, attribution Åskådareffekten Lydnad Normer Social identitetsteori Grupper Grupptänkande Antagandegrupper Beroendegruppen Kampgruppen och flyktgruppen Parbildningsgruppen

Grupper i utveckling

Smekmånadsfasen (I) Konfliktfasen (II) Tillits- och strukturfasen (III) Arbetsfasen (IV)

Att förstå gruppens utvecklingsnivå

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 5

40 42 43 44 47 50 52 54 56 57 58 60 61 62 63 63 64 64 65 66 66

2018-02-12 15:35

SPGR

Opposition Omsorg Beroende Kontroll Tillbakadragenhet och synergi

Gruppers mognad

Reservation (I) Laganda (II) Produktion (III) Nyskapande (IV) Att använda SPGR

67 68 69 70 70 71 72 72 72 73 74 74 75

Slutsatser om grupper Förslag på hur du skulle kunna förändra din arbetsgrupp till det bättre 76 Reflektionsfrågor 76 Referenser 78

3. Hälsopsykologi

Maria Nordin Varför hälsopsykologi? Hälsobegreppet

Den biopsykosociala hälsomodellen

Smärta

Teorier om smärta Vikten av affekter vid smärta Placeboeffekten

Stress

Stress och hälsa Stressreaktionen Återhämtningens betydelse

Stresshantering

Problembaserad och emotionellt baserad stresshantering Socialt stöd

Sömn

Sömnens stadier och drivkrafter Sömnens funktion När sömnen störs

Att förändra sina beteenden Theory of planned behavior Den transteoretiska modellen Health belief model Locus of control

81 81 82 83 86 86 87 89 90 90 92 94 95 97 98 100 100 101 102 105 105 106 107 109

Reflektionsfrågor 110 Referenser 111

4. KBT i vardagen

116

Automatiska tankar

116 117 117

Niclas Kaiser & Mattias Lundberg Kognitiv teori – tankarnas psykologi Tre nivåer av tänkande

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 6

2018-02-12 15:35

Sekundära antaganden – livsregler Grundantaganden – kognitiva scheman

När livsreglerna hindras Tankefällor

Allt eller intet-tänkande Känslotänkande Övergeneralisering Katastroftänkande (och kristallkulan) Selektiv uppmärksamhet Personalisering Etikettering Magiskt tänkande Tankeläsning och andra förhastade slutsatser Förstoring och förminskning

Affektteorin – känslornas psykologi

De nio grundaffekterna och deras funktioner Att lära sig känna och uttrycka känslor När känslan blir ett hinder Att bli känslomedveten Skam – en socialt styrande affekt

Beteendets psykologi

Olika typer av inlärningsmekanismer Över- och underskott av beteenden Inlärning genom association Inlärning genom konsekvenser

Stimulusdiskriminering och stimuluskontroll Att arbeta för förändring: situationsanalys Situation Tanke Känsla Handling Analys

Förändring och utökad situationsanalys

Att hantera hindrande tankar Att ändra genom att påverka känslor Att påverka tankar och känslor genom beteenden

118 119 120 122 122 123 124 124 125 125 126 126 127 127 128 129 129 130 131 131 133 134 134 135 138 142 143 144 144 145 145 145 146 146 146 147 148

Mindfulness – medveten närvaro Reflektionsfrågor 150 Referenser 150

5. Psykodynamiskt perspektiv – det omedvetna och mänskligt beteende Olof Semb Det omedvetna, då och nu Psykets struktur Ångest på vinst och förlust

Försvar och coping

Mogna och omogna försvar Primära, omogna försvar Sekundära, mogna försvar

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 7

152 152 153 154 155 157 160 162

2018-02-12 15:35

Tvånget till upprepning

Objektrelationspsykologins intåg Fast i onda cirklar

165 166 167 169 173 174

Överföring och motöverföring Psykodynamisk psykoterapi Kritik av psykodynamiskt perspektiv Reflektionsfrågor 176 Referenser 176

6. Neuropsykologi

Agneta Sandström Betydelsen av neuropsykologisk kunskap i vården Hjärnans struktur och funktion – Lurias blockmodell

Block I: Hjärnstammen, limbiska systemet och de basala delarna av hjärnan (subkortikala områden) Block II: Occipital-, temporal- och parietalloberna Block III: Frontalloberna Vänster och höger hemisfär – lateralisering

Kognitiva förmågor Uppmärksamhet Minne Exekutiv förmåga Verbala funktioner

Faktorer som påverkar våra kognitiva förmågor Sömn Stress Neuroinflammation Mental trötthet eller ”hjärntrötthet” Läkemedel Anestesi och intensivvård

Skador och sjukdomar som påverkar vår kognitiva förmåga Sjukdomar i hjärnans kärl – stroke Traumatiska hjärnskador Epilepsi Tumörer Neurodegenerativa sjukdomar Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar Depression, ångest och psykoser Meningit och encefalit Endokrina sjukdomar

178 178 179 181 181 183 184 185 185 188 190 192 193 193 194 195 196 197 198 198 198 201 203 204 205 207 208 209 210 211

Neuropsykologisk rehabilitering Reflektionsfrågor 213 Referenser 213

7. Utvecklingspsykologi – om trygghet och närhet Niclas Kaiser Människan och relationerna Anknytningsteori

Föräldern som trygg bas Att studera anknytning hos barn – ”främmandesituationen”

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 8

217 217 218 219 220

2018-02-12 15:35

Fyra anknytningsstilar hos barn och vuxna Typ A. Otrygg, undvikande anknytning Typ B. Trygg anknytning Typ C. Otrygg, ambivalent anknytning Typ D. Otrygg, desorganiserad anknytning

Konsekvenser i vården Självpsykologi

Det omedvetna i ett självpsykologiskt sammanhang Implicit relationellt vetande Intersubjektivitet

Intersubjektiva ögonblick

Tillämpning av självpsykologi i professionella sammanhang

222 222 222 223 224 224 227 227 229 229 231 232

Reflektionsfrågor 235 Referenser 235

8. Organisation och ledarskap Mattias Lundberg & Kristina Westerberg Organisationens struktur Strategier och processer Ledarskap Kort historik över ledarskap

FRLM

Låt gå-ledarskap Transaktionellt ledarskap Transformativt ledarskap Vilket ledarskap är effektivast?

237 238 239 242 242 246 247 248 250 254 255

Ledarskap: en sammanfattning Reflektionsfrågor 256 Referenser 256

9. Kris och trauma – när livet går sönder Olof Semb Krisens ofrånkomlighet Krishändelser och olika typer av kriser Alarmreaktionen i det akuta skedet Kvarstående reaktioner

Psykiskt skadepanorama vid kris och katastrof

Varför blir människor traumatiserade? Vilka blir traumatiserade? Resiliens och coping En PTSD-diagnos säger inte allt Kris eller trauma? Trauma typ 1 och typ 2

260 260 261 264 265 267 269 270 272 272 273 274 274 276

Möjliga utfall i krisens efterförlopp Kriser ur ett existentiellt perspektiv Reflektionsfrågor 277 Referenser 278

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 9

2018-02-12 15:35

10. Existentiell psykologi – mening och frihet Olof Semb Mening och struktur Vad är existentiell psykologi? Fenomenologi Vad är normalt? Bortom lusten Vad är då en människa?

Människan är intentionell Människan är meningssökande Människan lever i tiden Människan är här på gott och ont

Människans fyra livsvärldar Naturvärlden Den privata världen Den sociala världen Idealvärlden

Livsvärldarna genom livet Ångest som livsvillkor Mening och frihet Frihet och projekt Autenticitet och frihet

280 280 281 283 285 286 287 287 288 288 290 291 292 293 294 295 295 296 298 300 301 304 304

Evidens och existentiell psykoterapi Kierkegaards credo Reflektionsfrågor 305 Referenser 305

11. Psykologi i perspektiv

Niclas Kaiser Vetenskaplig förankring av forskningsresultat och teorier Psykologisering Att iaktta makt i kategorier och strukturer Kritiskt tänkande Att resa mellan tankestilar A. Inomteoretisk kritik B. Mellanteoretisk kritik C. Kritik från kritiskt orienterad teori

307 307 309 310 311 311 313 315 316

Reflektionsfrågor 318 Referenser 319

Om författarna register

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 10

320 321

2018-02-12 15:35

Introduktion Vi har skrivit den här boken för att visa hur psykologiska kunskapsområden kan ge konkreta redskap när det gäller att hantera olika problem i det professionella livet inom vårdsektorn, exempelvis för dig som studerar till eller redan är yrkesverksam som fysioterapeut, läkare, arbetsterapeut, undersköterska, tandläkare, sjuksköterska eller logoped. Boken vill bidra till att du bättre ska kunna förstå och hantera olika typer av utmaningar som finns inom vården. Dagens vårdsituation ställer inte bara krav på vårdpersonalen i relation till patienterna, utan också på samarbetet inom ett team och i vårdorganisationen i stort, samt i förhållande till ledningen och organiseringen av arbetet. Situationen har lett till att stressrelaterade sjukskrivningar hos personal i vården har skjutit i höjden sedan 1990-talet. Dessutom är problem med stress och sömnstörningar överrepresenterade just för anställda inom vården. En annan problematik är att en stor andel av de inkomna ansvarsärenden som anmäls till patientnämnder och motsvarande instanser inte beror på ett någon har brustit i medicinsk kunskap, utan snarare på bristande kommunikation och bemötande. Vidare ställer dagens globala och rörliga arbetsmarknad höga krav på att förmedla även icke-medicinsk kunskap på ett pedagogiskt och innehållsrikt sätt då språket och kulturen i det svenska samhället i dag är mer heterogent. Alla professionsgrupper inom vården har erfarenhet av situationer där psykologisk kunskap skulle kunna bli ett stort stöd i arbetet. Alla ställs någon gång inför frågor som: ”Hur kan jag göra för att patienterna ska följa mina råd?”, ”Varför samarbetar vi inte så bra i vårdteamet?”, ”Hur kan jag förstå varför just den här patienten inte tar hand om sin hälsa?”, och kanske ”Hur kan jag upprätthålla min hälsa trots att jag är så trött på jobbet?”. introduktion

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 11

2018-02-12 15:35

Att ställa sådana frågor och ägna sig åt reflektionsarbete kring dem är i sig faktiskt ett sätt att tillgodogöra sig psykologi som ämne, eftersom studier av själva ämnet ofrånkomligen leder till ett utforskande av sina egna erfarenheter och beteendemönster (Semb m.fl., 2014). Det är en anledning till att det är viktigt att se till att det finns reflektionsutrymme i samband med studier i psykologi.

Psykologins fält samt bokens avgränsningar Psykologi är ett mycket brett ämne som inkluderar olika vetenskapsteoretiska utgångspunkter med forskningsfokus inom såväl samhällsvetenskap, medicin och humaniora. En vanlig definition är att psykologi är vetenskapen om människans tankar, känslor och beteenden. Men psykologi rör inte bara skeenden inom enskilda personer, utan det handlar också om mikronivåer, som hjärnans strukturer, och olika biopsykosociala modeller för att förstå männi skors hälsobeteenden. Ämnet omfattar dessutom kunskaper om hur man kan förstå samarbetsprocesser i team samt hur ledarskap och organisationers karaktär påverkar en verksamhet och de människor som arbetar där. Vi som har författat den här boken gör inga anspråk på att ge en heltäckande bild av psykologins alla områden eller beskriva alla dess teorier. Vår förhoppning har i stället varit att fokusera på att presentera kunskap som vi anser är särskilt tillämpbar i det dagliga arbetet för dig som arbetar inom vården eller studerar för att i framtiden göra det. Urvalet av ämnen, forskningsrön, teorier och metoder som vi har valt att presentera har delvis gjorts utifrån det faktum att de är tillräckligt vetenskapligt beprövade, men också att de är väl etablerade och användbara inom vårdsektorn på så sätt att kunskapen kan användas för den som inte har psykologisk behandling som huvuduppgift. I urvalet har vi också utgått från våra erfarenheter av att skapa och genomföra kurser i psykologi vid olika yrkesspecifika akademiska vårdutbildningsprogram. Ambitionen är alltså att beskriva ett antal olika ämnen så pass kortfattat att innehållet blir 12

introduktion

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 12

2018-02-12 15:35

lättillgängligt för dig som inte har psykologi som huvudämne, men samtidigt tillräckligt fördjupat så att kunskapen kan omsättas i ditt praktiska arbete i vardagen. Både för att ge stöd i självkännedom, patientarbetet och när det gäller arbetsrelationer.

Bokens disposition Boken är skriven så att alla kapitel ska kunna läsas fristående från varandra, men också kombineras för att ge stöd för en viss specifik problematik. Du som arbetar inom vården möter inte sjukdomar, utan personer som upplever och bär på dem och söker hjälp för att känna sig bättre. I den processen kommer du att möta många olika aspekter av patienten: hens antaganden, beteendemönster och känslor. Därför innehåller boken flera kapitel om varför vi människor gör, känner och tänker som vi gör, vilket inkluderar såväl kognitiva och inlärningsteoretiska synsätt, som biologiska och psykodynamiska perspektiv. Bokens första kapitel handlar om samtal. I psykologers arbetsuppgifter finns många möjligheter till olika former av samtals behandlingar. Vår erfarenhet är att de tekniker och förhållningssätt som kommer ur dessa metoder mycket väl kan användas av personer som inte har psykologi som huvudprofession och arbetar inom sjukvården. Detta utan att för den skull blanda ihop ”somatisk vård genom samtal” med psykologiskt behandlingsarbete. I kapitlet beskrivs flera tekniker och perspektiv på samtal, både på ett teoretiskt och praktiskt plan. Det görs också en genomgång av arbetsalliansens betydelse. I kapitel 2, om social- och gruppsykologi, vill vi ge analysverktyg och förståelse för ”vården som arbetsplats” och vilka processer som är inblandade när man arbetar tillsammans med andra människor. Kapitlet om hälsopsykologi, kapitel 3, bidrar till en förståelse om hälsobeteenden och hur hälsa kan förstås genom att både biologiska, psykologiska och sociala faktorer integreras. När det handlar om att introduktion

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 13

2018-02-12 15:35

förstå normalpsykologiska skeenden och upplevda problem finns det i dag en uppdelning mellan KBT och psykodynamisk teori. Kapitel 4 och 5 avhandlar utvalda delar av de teorier som inryms inom dessa två traditioner, samt hur de kan användas i vårdsammanhang. En del patienter har neurologiska skador som påverkar deras minne, deras uppmärksamhet och personlighetsdrag på specifika sätt. Kapitel 6, som fördjupar sig i tillämpad neuropsykologi, ger förståelse och tips på vad vårdpersonalen kan tänka på i mötet med dessa patientgrupper. Kapitel 7, om utvecklingspsykologi, belyser i sin tur hur utvecklingspsykologi kan ge perspektiv på vårdpersonalens egen situation och patienternas situation, bland annat utifrån olika relationsmönster. I vården arbetar personalen nästan alltid tvärprofessionellt, dessutom ofta i stora organisationer med krävande och svåra uppdrag. Till detta tillkommer att många ofta har någon form av ledarroll för större eller mindre grupper och avdelningar. Detta tas upp i kapitel 8, om organisation och ledarskap, där några olika organisations- och ledarskapsteorier med vården som plattform beskrivs. Den som arbetar i vården kommer också att möta människor i kris, ett ämne som berörs i kapitel 9 om kris och trauma. Kris ställs också i relation till existentiella frågor, vilket avhandlas i kapitel 10 om existentiella perspektiv. Vår ambition med boken har varit att avspegla den variation av kunskap som finns inom psykologiämnet. Eftersom vi ser det som betydelsefullt att du som läser boken också får tillgång till kritiskt granskande perspektiv har vi inkluderat ett kapitel (kapitel 11) som ger perspektiv på både psykologin som ämne och några av vårdens maktaspekter. Vi som har författat boken hoppas att Psykologi för vårdprofessioner ska ge dig som läsare, oavsett vårdprofession, praktisk kunskap så att du kan utveckla förståelse för ditt bemötande och din handläggning av patienterna i ditt eget arbetslag och den organisation som du arbetar i, samt en viss ökad självkännedom.

introduktion

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 14

2018-02-12 15:35

Referenser Semb, O., Kaiser, N., Andersson, S. O., & Sundbom, E. (2014). Learning psychology as a challenging process towards development as well as ”studies as usual”: A thematic analysis of medical students reflective writing. Advances in Medical Education and Practice, 5, 491–498. doi:10.2147/amep.s73221

introduktion

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 15

2018-02-12 15:35

1. Samtalsmetodik Niclas Kaiser & Olof Semb

hur gör man som personal i vården för att visa att man tar patientens berättelse på allvar, trots att man har dåligt med tid? Hur gör man så att ens övertygande sätt inte hindrar patienten från att själv ta ansvar? Inom klinisk psykologi och psykoterapi har det under flera decennier utvecklats ett flertal samtalsmetoder med så generell karaktär att de också kan göra nytta för professioner inom olika områden av sjukvården. I det här kapitlet presenteras dels några grundläggande samtalsfärdigheter, såsom validering, sokratisk dialog och motiverande samtal (MI), dels en modell för den så kallade alliansen mellan patienten och behandlaren. Arbete inom vården innebär bland annat att möta patienter i kris – personer som förlorat anhöriga eller själva har mycket svåra sjukdomar. Därför förmedlar kapitlet också kunskaper i bemötande utifrån både kris/trauma och olika existentiella perspektiv. Vidare avhandlas hur man som vårdpersonal kan ta emot och ge feedback på ett sätt som gynnar den aktuella arbetssituationen.

Samtalsmetodik, för vem? En av de svårare frågorna när det gäller samtalsmetodik är vem som bör göra vad. Vilka metoder kräver en erfaren psykolog? Vilka bör utföras av vidareutbildad personal, exempelvis en specialistsjuksköterska i psykiatri? Varje professionell person ska inte kunna allt, men alla ska kunna svara på frågan ”var går gränsen för min kompetens?”. Alla metoder som presenteras i detta kapitel används av psykologer, men då i avgränsade sammanhang där ramarna för relationen har tydliggjorts, ett arbete som det inte alltid finns tid för inom sjukvården i stort. Vid kliniska behandlingssamtal utförda av psykologer finns utrymme för en bedömning av patientens psykiska problem. Man har tillsammans definierat vad syftet med kontakten 16

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 16

2018-02-12 15:35

är, diskuterat sekretess och villkoren för samtalen. Efter hand har man också satt upp mätbara och rimliga mål för samtalen och gjort kontinuerliga utvärderingar. Till det kommer att psykologen har gedigen utbildning för just den typen av arbete. Hur kan då psykologens metoder användas i helt andra sammanhang? Svaret vi vill ge är att vissa samtalsfärdigheter är generella. Att som personal i vården aktivt lyssna och validera en patient på en vårdavdelning kan vara betydelsefullt även om man bara kommer att träffa patienten ett visst antal gånger. Det är dock viktigt att man tydliggör syftet med samtalet. Att ställa motfrågor i stället för att d irekt komma med kloka råd kan göra skillnad vid ett kort rådgivande samtal, även om samtalet inte har något specificerat mål. Och att bearbeta motstånd vid förändring är något som både kan, och absolut bör, göras i fler sammanhang än vid ren samtalsbehandling. I detta kapitel beskrivs de ovan angivna samtalsmetoderna såsom de kan användas i nästan vilket samtal som helst, i korridoren, i arbetsmötet, i regelbundna patientmöten eller i möten med anhöriga.

Arbetsrelationen Kontakten mellan patienten och vårdpersonalen är betydande för flera aspekter av tillfrisknandet. Välkänt är exempelvis att vissa patienter, som ett resultat av att något har skett mellan personalen och patienten, ofta inte följer förskrivningar av medicin eller annan hälsoaktivitet (Aspegren, 2011; Howgego m.fl., 2003). Frågor man då kan ställa sig är: Har patienten berättat att hen inte är så bra på att följa förskrivningar eller att hen inte är övertygad om medicinens verkan? Är hen orolig för biverkningarna? Litar hen kanske inte på vården? Det finns en mängd litteratur om relationens betydelse i vården, och ett sätt att beskriva den har varit att definiera den som en arbets allians. Framför allt inom psykoterapiforskningen har man utvecklat en modell som varit praktiskt användbar för både forskning och psykoterapi. Forskningen har visat att arbetsallianser genom generella samtalsfärdigheter, som bekräftelse, ovillkorlig acceptans, samarbete och medkänsla, är en mycket verksam faktor för behandlings1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 17

2018-02-12 15:35

framgång inom samtalsbehandling (Norcross & Lambert, 2011). Eftersom de flesta som arbetar i vården förr eller senare kommer att behöva vara uppmärksamma på arbetsalliansen presenterar vi här modellen med de tre faktorer som den lyfter fram som arbets alliansens beståndsdelar. Faktorerna kan uttryckas som tre frågor: • Är min patient och jag överens om vart vårt samarbete ska leda? (mål) • Är min patient och jag överens om hur vi ska nå dit? (medel) • Har jag och min patient ett ömsesidigt förtroende och gillande? (förtroende) Om vårdpersonalen och patienten uppfyller dessa kriterier har man rimligtvis redan en god arbetsallians, men som i alla relationer är även arbetsrelationen en arbetsprocess, något som aldrig blir riktigt färdigt. Därför kan frågorna vara bra att ha med sig även i det fortsatta arbetet med patienten. Antingen genom att man kontinuerligt samtalar med patienten om mål och medel för samarbetet, och förtroende för vårdpersonalen, eller om vårdpersonalen får handledning, genom att uppmärksamma det i någon form av handledningssituation.

Generella samtalsfärdigheter I syfte att beskriva olika aspekter av samtal bland läkare har åtta grundläggande samtalsfärdigheter identifierats (Ottosson, 1999). Dessa anses även relevanta för alla andra som arbetar inom sjukvården. Läkaren ska: • Respektera och ta hänsyn till patientens uppfattning. • Vara uppmärksam på patientens psykiska välbefinnande. • Betrakta patienten som en unik individ. • Se patienten som en del i ett socialt sammanhang • Ha god förmåga att kommunicera och lyssna. • Skapa tilltro och förtroende. • Visa värme och medkänsla. • Vara lyhörd och empatisk. 18

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 18

2018-02-12 15:35

Vad finns det då för redskap för att man ska kunna agera i enlighet med detta? Ett sätt är att se samtalsfärdigheterna som metodologiska färdigheter, som exempelvis att bekräfta, klarifiera (klargöra), utforska och summera (Ljunggren, 2014), för att därefter utföra dessa färdigheter med hjälp av vissa beprövade metoder. Vi kommer nedan att beskriva dessa metoder mer i detalj.

Patientcentrerad konsultation En övergripande metod för patientmötet är så kallad patientcentrerad konsultation (Levenstein m.fl., 1986). Fem punkter används för att definiera den patientcentrerade vården (Mead & Bower, 2002): • Biopsykosociala perspektiv (biologiska, psykologiska och sociala aspekter). • Patienten som person (t.ex. sjukdomens betydelse för pati enten). • Delad makt och delat ansvar. • Terapeutisk allians. • Vårdpersonalen som person (t.ex. medvetenhet om egna värderingar). Centralt i den här modellen är att både patientens och vårdpersonalens berättelse ska lyftas. Samtalet delas därför upp i tre delar. Patientens del, vårdpersonalens del och den gemensamma delen. Viktigast är att patienten i sin del får tala till punkt i stället för att personalen tar över med sina hypoteser. Inom patientcentrerade samtal kan det under patientens del av samtalet vara till hjälp att komma ihåg ”3F” (föreställningar, farhågor och förväntningar). Det innebär att man innan samtalets gång ska ha frågat: ”Vad har du själv för tankar om dina problem?” (föreställningar), ”Är det något särskilt du oroar dig för? (farhågor) och ”Vad tänker du att det här samtalet kan leda till?” (förväntningar).

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 19

2018-02-12 15:35

Validering: få patienten att känna sig förstådd När man samtalar med någon är det stor skillnad på att säga ”jag hör vad du säger” och att faktiskt visa att man hör vad den andra personen säger. Att validera betyder i vetenskaplig bemärkelse att stödja att en utsaga har täckning eller att pröva om ett psykologiskt test verkligen mäter vad det avser att mäta. I psykologisk bemärkelse innebär validera att bekräfta att en patientens utsaga nått fram, att motparten visar att hen lyssnar och verkligen förstår det patienten säger. Här ingår både lyhördhet, empati, värme, medkänsla, förtroende, kommunikation, respekt och uppmärksamhet. Motsatsen till validering är invalidering, som innebär att patienten tydligt upplever att motparten inte lyssnar, inte förstår och inte tar det hen säger på allvar. Psykiatriprofessorn Marsha Linehan har beskrivit den validerande processen i sex nivåer (Linehan, 1997). För den här bokens syfte är de fyra första nivåerna mest tillämpbara. De kan beskrivas som: 1. Validerande handlingar. 2. Ge tillbaka det du hört. 3. Visa att du förstår det outsagda. 4. Visa att det patienten sagt är begripligt utifrån dennas erfarenheter och perspektiv. 1. I viss mån bör de sist beskrivna (mer avancerade) nivåerna föregås av de tidigare (mer basala). Lyssna aktivt innebär att göra allt man kan för att visa att man lyssnar. Men hur går det till? Precis som med många omedvetna självklara processer (t.ex. att andas in och ut) sker turtagande och uppmärksamhet när man samtalar av sig självt. Processen blir tydlig först när det blir brist på något (t.ex. när syret tar slut vid andning). De flesta har någon gång säkert talat med någon som inte lyssnar. Om inte, är det en bra övning att försöka berätta en historia för någon samtidigt som den personen aktivt icke-lyssnar. Då blir det tydligt hur oerhört betydelsefull den visade 20

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 20

2018-02-12 15:35

uppmärksamheten är. En väg till aktivt lyssnande för vårdpersonalen i samtal med sina patienter är att ”inte prata”, vilket innebär att man avvaktar med sina smarta idéer och väntar med att komma med förslag. Mer givet är att man ska låta bli att titta på klockan och försöka hålla en respektfull ögonkontakt. En annan viktig sak är att sitta bekvämt så att man effektivt kan känna in patientens känsloläge. Men också beteenden som att lyssna genom att nicka, använda ansiktsmimik, humma och byta sittställning är en sorts relationella handlingar som det kan vara bra att vara medveten om. 2. Ge tillbaka det du hört är nästa nivå. Detta är mer betydelsefullt för patienten än vad man kan tro. Det är inte svårt, men kan kännas lite konstlat innan det blivit en enkel och naturlig del av samtalet. Det väsentliga i den här aktiviteten är att den inte är möjlig om man inte har lyssnat aktivt. Återgivning handlar om att bekräfta det patienten har sagt genom att säga: ”Du säger det här.” Det betyder då att det som patienten har sagt, och i stunden, är sant (en valid utsaga), vilket också innebär att patienten får möjlighet att utveckla och korrigera sin berättelse. Om patienten till exempel säger: ”Jag har huvudvärk på eftermiddagarna, särskilt om jag stressat”, då kan man mycket enkelt återge precis det, gärna med patientens egna ord men på sitt eget sätt. Till exempel: ”Så du säger att när du har stressat så får du ont i huvudet på eftermiddagarna?” Patienten kan sedan bejaka eller, vid behov, korrigera utsagan: ”Ja, precis, men inte varje eftermiddag … bara ibland.” 3. Visa att du förstår det outsagda, som är den tredje nivån, handlar om att läsa av mer än det rent bokstavliga. Det innebär att man, efter att ha lyssnat aktivt och validerat genom att ge tillbaka det man hört, försiktigt ska lyssna efter patientens känsloläge, exempelvis besvikelse eller upprymdhet. Här är det viktigt att inte bli övertolkande, som: ”Du är ledsen för att de inte dök upp.” Det i sig kan vara invaliderande. Snarare handlar det om att försöka sätta ord på 1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 21

2018-02-12 15:35

hur patienten säger det hen säger, på ett sätt som visar att man är intresserad av berättelsen. Exempelvis: ”Jag tycker att du låter ledsen när du berättar att de inte dök upp, det får mig att undra hur du känner dig?” 4. Den sista nivån i den validerande processen är att visa att det patienten sagt är begripligt utifrån hens erfarenheter och perspektiv. Syftet med validering är ju i första hand att patienten ska känna sig hörd och bekräftad. Många patienter kan uppleva att det är fel på dem, att de ”beter sig orimligt”, vilket man på den här nivån ska visa att det inte stämmer. En viss aspekt av detta kan kallas för normalisering. Under samtalet har olika typer av information framkommit om patientens symtom, smärta, tankar om hur vardagen kommer att bli och om nuet och framtiden. Motpartens uppgift är nu att sätta sig in i patientens situation och se rimligheten i det hen säger. Att man kanske själv också skulle kunna känna sig så om man hade varit med om det patienten varit med om. Det handlar inte om att säga: ”Jag förstår att du är ledsen”, utan snarare om att sätta in berättelsen i sitt eget sammanhang så att den egna utsagan visar att man faktiskt förstår. Till exempel: ”När du har haft så ont och ingen omkring dig har visat att de vill hjälpa dig så förstår jag verkligen att du nu säger att du inte står ut längre.” Avslutningsvis vill vi påpeka att validering inte är någon instrumentell teknik, utan snarare något som ger ledtrådar till hur vårdpersonalen kan göra i ett samtal för att förstärka en process där patienten kan känna sig bekräftad och lyssnad på. När man väl har bekräftar patienten kommer nästa steg, att nyfiket och undrande försöka förstå mer av hens inre värld.

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 22

2018-02-12 15:35

Att sätta sig in i andras världar Om man pratar med någon som påstridigt påstår att hen har alldeles rätt och man själv fel, trots att man själv bara försöker föra ett lättsamt samtal, är det inte oväntat att det känns som att den andra inte förstår. Det kan då vara värdefullt att påminna sig om att det andra gör och säger är alldeles rimligt utifrån vad de själva tänker och tycker. Vägen till förståelse för en annan person är därför inte alltid att fortsätta på sin inslagna väg, utan kanske att bryta mönstret och i stället nyfiket undra vad den andra sitter och tänker på. När man som vårdpersonal möter en patient som är svår att förstå sig på beror det ofta på just det, att hen har en inre värld som är svår att begripa. Ett sätt att då öka samförståndet och skapa en öppen dialog är att aktivt försöka skaffa sig information så att man förstår patienten. Hur ser hens inre logik ut? Hur får hen vara? Vad karaktäriserar hens viktiga andra? Hur ser hens framtid ut? Syftet är alltså inte att man ska ändra eller ifrågasätta patienten, utan bara försöka förstå hen för att kunna hjälpa. Ett praktiskt tillvägagångssätt för att bättre förstå andra personer, som sina patienter, är ett använda ett sokratiskt förhållningssätt.

Att fråga sokratiskt Den sokratiska metoden används framför allt vid mer kognitiva terapier, men den är tillämpbar i de flesta samtal. Sokratisk kallas den för att den har sin grund i hur filosofen Sokrates (cirka 469–399 f.v.t.) undervisade – genom att ställa frågor i stället för att berätta ”hur det är”. I kognitiv terapi utgår man bland annat från att det är en specifik process att patienten själv (under vägledning av terapeuten) får upptäcka tankemönster och andra samband. Syftet är att upptäcka att patienten redan vet en hel del, inte bara som sig själv utan också om sin problematik och eventuellt sin sjukdom. Dessutom är själva tankeprocessen betydelsefull i sig eftersom patienten då kan komplettera det hen inte känner till med ny kunskap. Sokratiska samtal förs genom att den som leder samtalet i princip 1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 23

2018-02-12 15:35

bara ställer frågor, utan att berätta särskilt mycket. Frågorna brukar vara av öppen karaktär, som alltså inte går att besvara med endast ja eller nej. I stället för ”var du orolig då?” blir frågan ”hur kände du dig då?”. Detta sätt att föra samtal på kan kännas lite obehagligt till en början, eftersom den som ställer frågorna i viss mån tappar kontrollen. Ett exempel är om en patient berättar att hen inte har tagit sin medicin. Då blir behandlarens motkommentar kanske inte: ”Men det bör du”, utan snarare: ”Jaha, hur kommer det sig tror du?” Säger patienten då: ”Jag hade inte tid”, blir behandlarens motkommentar inte: ”Det har du väl?”, utan: ”Du har inte tid säger du, jag blir fundersam, hur menar du då?” Sokratiska frågor brukar också ha karaktären av att de leder samtalet dit man själv har tankar om att de gör nytta för patienten. Alltså inte var som helst, utan just kring patientens erfarenheter och kring situationer där det finns känslor, tankar, kroppsliga reaktioner och beteenden inblandade. Exempelvis kan man ställa frågorna i relation till enskilda situationer, vilket ibland kan vara mycket effektivt för att ”få syn” på patientens inre värld (se situationsanalys i kapitel 4 om KBT). Händelsen som beskrevs i exemplet ovan, med patienten som inte tog sin medicin, hade troligen inträffat vid flera olika tillfällen tidigare. Handlar ett samtal om något som händer en patient ofta kan det vara bra att utgå från en händelse som inträffat relativt nyligen. Patienten berättar kanske att hen skulle ha tagit sin medicin klockan 17 dagen innan, men att hen var hos grannen då. En dialog med den här patienten utifrån ett sokratiskt perspektiv skulle då kunna se ut så här (V = vårdpersonalen, P = Patienten): V: Så du tittade på klockan, vad tänkte du då? P: Jag tänkte att nu blir det besvärligt. V: Så du tänkte att det blir besvärligt, på vilket sätt då? P: Jo, om jag hade gått hem till mig för att ta medicinen så hade jag förstört den fina stämningen. V: Jaha, hur kände du dig då? [Behandlaren frågar efter känslan.]

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 24

2018-02-12 15:35

P: Jo, lite orolig och pressad. V: Jaha, så när du tänkte att du skulle förstöra stämningen kände du dig orolig och pressad. [Vårdpersonalen validerar.]. Vad gjorde du då? [Frågar efter beteendet]. P: Jag satt kvar och tänkte att det nog inte gör så mycket. V: Och hur blev det då? [Undersöker konsekvens.] P: Jo, det kändes bättre. Vi satt kvar och allt blev ganska bra.

Utan att gå för djupt in på detta är det lätt att förstå att denna person inte ville låta medicintagandet påverka den goda stämningen, och att hens strategi för att hantera situationen var att inte gå hem för att ta den. Här finns många vägar att gå, men det viktiga efter samtalet är att man förstår mer och att det man väljer att göra framöver kommer att vara betydligt bättre anpassat till patienten än det man gjorde tidigare.

Existentiellt förhållningssätt Behovet av att verkligen mötas blir tydligt i de många samtal inom vården som har en existentiell dimension. Ett existentiellt förhållningssätt bygger på en ödmjukhet inför den andras egen upplevelse och ett nyfiket utforskande. Det krävs en del av den som inbjuder till ett existentiellt samtal. För den som arbetar i vården gäller det att sträva mot att etablera en jag–du-relation och våga möta patienten med öppenhet och ömsesidighet. Ömsesidigheten innebär att man accepterar sin egen sårbarhet utan att för den skull göra avkall på sin professionella hållning. Ett existentiellt samtal kräver också en förmåga att vara aktivt närvarande och att man står ut med att vara tyst (det är väldigt svårt att lyssna om man själv pratar) och kan motstå behovet att lägga in egna reflektioner. Det kräver i sin tur att man kan lyssna utan självförsjunkenhet, det vill säga att man inte följer sina egna associationer och därigenom tappar fokus på omvärlden. Att börja fundera över hur det ser ut i ens eget liv är ju inte relevant för stunden. Dessutom måste man kunna lyssna utan att döma eller vara lösningsfokuserad. Det gäller alltså att kunna 1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 25

2018-02-12 15:35

lägga sina egna värderingar år sidan för stunden och bara acceptera att det patienten berättar är ”sant”. I ett senare skede, kanske till och med i ett senare samtal, behöver man dock modet att ifrågasätta och att uppmuntra patienten att kritiskt granska sina antaganden. För att vara en existentiell samtals partner behöver man (åtminstone tillfälligt) dessutom ha så pass god självkännedom att man kan hantera sina egna känslor i mötet med patienten och betrakta sina egna antaganden som en av många möjliga sanningar. Framför allt handlar det existentiella perspektivet om att man i samtalet kan uppmuntra och låta andra frågor, ofta benämnda som ”större”, om livet och döden, mening och frihet och så vidare, få ta plats. Som vårdpersonal behöver man ge utrymme för såväl detta, som för de mer avgränsade ”rent medicinska” frågorna när patienten så önskar (se vidare om de fyra livsvärldarna i kapitel 10).

Att ta emot information – feedbacktrappan Att lyssna aktivt i ett samtal är nog som svårast vid kritik och ifrågasättande, eftersom sådana situationer vanligtvis ger impulsen att man vill freda sig. Även om den feedback man får är förpackad på ett riktigt oprofessionellt och ”dåligt” sätt, finns det ofta material i den som kan vara betydelsefull att känna till. Exempelvis har en patient som säger: ”Alla patienter tycker att du är nonchalant”, säkertmycket mer nyanserad och detaljrik information att komma med. Kanske på beteendenivå som beskriver hur patienten själv blir påverkad av personalens sätt. Om man då fastnar i svar som: ”Vadå, hur kan ni allihop tycka något som helt enkelt inte stämmer?”, eller: ”Men det stämmer inte, jag är uppmärksam”, ja då går man helt miste om den viktiga informationen. En modell som kan vara användbar för att stödja sitt eget lyssnande när man får kritik är att man försöker hålla sig en bit upp i den så kallade feedbacktrappan (se figur 1.1). Tanken med trappan är att de nedre stegen (förkasta, försvara, förklara) innebär att man slår ifrån sig den information man får. I 26

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 26

2018-02-12 15:35

Ta emot Förändra

Slå ifrån Förstå Förklara Försvara Förkasta

figur 1.1. Feedbacktrappan visar olika sätt att ta emot feedback.

stundenkan det ge en omedelbar lättnad från oro, ilska eller skam, men i längden gör det att man missar viktig information som feedbacken innehåller. Det ska också påpekas att de två översta stegen (förstå, förändra) är väsensskilda från varandra, trots att båda handlar om att ta emot information. Målet kan till exempel vara att förstå utan att man för den skull vill förändra, vilket man kan välja att göra eller inte, men man kan göra det på bättre grund om man har tagit emot vad den andra har sagt. Det kan här också vara värt att betona att det är helt rimligt att en person försvarar sig utifrån sin bakgrund. Hen har kanske sedan barnsben uppfattat en lättnad i att säga ”jag har visst skött mig” eller ”det var inte mitt fel” eller genom att förklara sin situation. Det leder dock inte till att den som pratar med personen får någon bra feedback, tvärt om. I följande punktlista finns de olika stegen i feedbacktrappan mer utförligt beskrivna utifrån exemplet med patienten som sa ”Alla patienter tycker att du är nonchalant”: • Förkasta, innebär att man till exempel svarar patienten: ”Det stämmer inte, jag bryr mig visst” eller ”Jag är inte alls nonchalant”. Man förnekar alltså det som patienten berättar om. Genom att svara så får man dock knappast mer information, vilket nog var en del av patientens syfte – hen 1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 27

2018-02-12 15:35

ville berätta något. Det enda ett sådant avfärdande leder till är att det känns lite bättre för en själv, och sämre för patienten. Feedbacken man fick var kanske rent tekniskt uselt förpackad (se stycket om feedback), men i uttrycket ”Alla patienter tycker du är nonchalant” döljer det sig kanske konkret information som man kan ha nytta av, till exempel: ”När du missar våra möten och säger att det är för att du har glömt det så känns det värdelöst – som att du inte bryr dig om dem tillräckligt för att skriva ner tiden ordentligt. Snälla, se till att hålla våra uppgjorda tider.” • Försvara, innebär att man till exempel svarar: ”Men jag har så mycket att göra – egentligen är jag inte alls nonchalant, tvärtom!” eller: ”Men jag kände mig så pressad, vad skulle jag ha gjort? Annat kom emellan.” Alltså att man på olika sätt försöker ge uttryck för att ”jag är inte skyldig”. Det som händer under det här steget är att samtalet dras in i rättssalen. Det märks både på känslan av att sitta vid de anklagades bänk och att man försöker fria sig från skuld. Det som då händer är att patienten hamnar i åklagarbåset. Därefter kallas kanske vittnen till processen: ”Hen sa att du visst pratade om en patient på ett nonchalant sätt.” Och att det kommer fram bevis: ”Jag har ett mejl i min inbox där det syns hur du skrivit supernonchalant.” Nästan som om det skulle dyka upp en domare som till slut skulle avgöra vem som är skyldig – och helst utdela något straff. Så länge vårdpersonalen för ett samtal på det här sättet, i syfte att inte uppfattas som skyldig, kommer det att vara svårt att ta emot någon information alls från patienten. • Förklara, innebär att man till exempel svarar: ”Men i det här landstinget har vi ett system där vi prioriterar vissa patientgrupper enligt en princip som fastlagts …” Detta är givetvis inte i alla lägen dåligt, men det gör att man kommer att missa information och att patienten inte kommer att känna sig bekräftad eller förstådd. Om en patient säger: 28

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 28

2018-02-12 15:35

”Jag tycker att jag borde ha fått bättre hjälp”, finns det helt säkert en del dold information i det uttalandet. Kanske: ”Du har inte gett mig känslan av att du är professionell, särskilt inte eftersom du inte tar mig på allvar.” Förklarande må vara vanligt hos beslutsfattare och chefer, och det ger en viss lättnad i stunden, men det tillhör fortfarande en av de strategier som avfärdar feedback. • Förstå, innebär att man till exempel svarar den kritiska patienten med orden: ”Så du ville bli bättre bemött? Hur då?” Eller att man på annat sätt försöker få mer information. Den egna upplevelsen av att känna sig skyldig över det patienten säger behöver man inte fly från, utan man ska se den som ett tecken på att det finns mycket att undersöka. På den här nivån får man veta hur man påverkar andra. • Förändra, handlar om att man behöver ändra sitt beteende i relation till den information som kommer från patienten. Det är givetvis inte säkert att man alltid vill eller bör förändra sig så att patienten blir nöjd – man kanske är alldeles tillfreds med att hen blir irriterad, provocerad eller missnöjd i en viss situation. Dessutom kommer det alltid att finnas några som irriterar sig på det man säger. Det viktigaste här är att man har information om vilka konsekvenser ens handlande ger, som gör att de egna ansträngningarna (vare sig de innebär att man förändrar sitt beteende eller inte) baseras på bilder av omvärlden som är någorlunda reella.

Återkoppla – att visa vad man tycker När man i samtalet väl har tagit del av vad den andra vill uttrycka, är nästa steg att så tydligt och effektivt som möjligt formulera vad man tycker, det vill säga att återkoppla. Men varför ska man göra det? Man kan ju inte ändra på andra, det kan bara de själva göra. Vinsten med att återkoppla är dock att man får en mer reell bild av en person att förhålla sig till i framtiden. Man vet då vad hen anser och vilken 1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 29

2018-02-12 15:35

konsekvens hens handlingar får för hen. Ytterligare ett syfte med att ge återkoppling är att det förbättrar kommunikationen, vare sig det gäller i parrelationer, arbetsrelationer eller grupprelationer. Sammanfattningsvis, genom att bli tydligare med att berätta vad man tycker om något som en annan person har sagt blir det lättare för hen att förstå hur det påverkar motparten. Vad innebär det då att vara tydlig när man ger feedback? Vi ska närma oss frågan genom att utgå från ett exempel på det motsatta. Ett uttalande som ”vi tycker du är slarvig” innehåller till exempel många osäkra faktorer. Dels finns det garanterat inget ”vi” som tycker precis lika, utan alla har olika uppfattningar. Vad ”slarvig” betyder är också en tolkningsfråga. Vidare är det oklart vad den som får feedback ska göra med informationen om att ”vara slarvig”. Att ”vara” är ju något som är en del av ens personlighet och därmed knappast något man kan ändra på. Allt detta gör att en dåligt förpackad feedback lär öka sannolikheten för att den som man återkopplar till kommer att hamna längre ner i feedbacktrappan. Och där kommer man inte att nå målet med sin återkoppling, utan snarare riskera att hamna ännu mer i konflikt. Det har tagits fram ett antal riktlinjer att förhålla sig till när det gäller att ge feedback på ett konstruktivt sätt. Precis som med feedbacktrappan ska dessa ses som verktyg som kan vara till hjälp för att hitta någon form av struktur att träna utifrån. Målet är att man ska lära sig förpacka det man vill säga på ett oerhört tydligt sätt. Hur kan man då göra? För det första underlättas situationen av att man endast uttrycker sig i jag-form och utgår från sin egen upplevelse. Man kan gärna använda en situation som inträffat så nära i tid som möjligt (det är lättare att minnas detaljer då), samt tänka på att inte bara ge återkoppling på personens personlighet utan också på hens beteende (något som går att ändra). Man ska också beskriva hur det personen gör påverkar en själv, inte hur det blir för andra (vilket går att ifrågasätta) och gärna avsluta med förslag på hur man skulle vilja att personen gör i stället. Om man är intresserad av att lyssna på vad personen tycker om detta kan man även efterfråga 30

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 30

2018-02-12 15:35

hens åsikt. Fraser som kan vara till stöd för bra återkoppling kan sammanfattas som nedan: • När du … (cyklar fort, blänger på tiggare, tittar bort när jag kommer med förslag i gruppen, ler när vi träffas). • Känner jag mig/alternativt: tänker jag att … (blir orolig, tänker att du är stöddig och känner för att sticka, känner jag mig dum och slutar komma med förslag, blir jag jätteglad). • Så sluta gärna med det/fortsätt med det/gör gärna … (cykla långsammare, visa vänlighet mot tiggare, le mot mig). En fallgrop när man ger feedback är att det är lätt att blanda ihop känslor och tankar. Det är inte tydlig feedback att säga: ”Jag känner att du är ute efter mig.” Det finns inget tydligt beteende i den feedbacken för den andra att förhålla sig till. Detta skulle enligt punktlistan ovan i stället kunna sägas som: ”När du ringer mig fem gånger på kort tid känner jag mig osäker och irriterad, så sluta gärna med det.” Genom att formulera det så blir det lättare för mottagaren att förstå och ta emot det man säger.

MI, motiverande samtal MI som begrepp härrör från engelskans motivational interviewing, eller på svenska, motiverande samtal. MI utvecklades av William R. Miller med kollegor på 1980-talet och används i dag bland annat i sjukvården, kriminalvården och socialtjänsten. En definition av MI är att det är ”en personcentrerad rådgivningsstil för att ta itu med det vanliga problemet med ambivalens till förändring” (Farbring & Rollnick, 2015, s. 26). MI beskrivs vidare som icke-värderande, icke-konfronterande och icke-rådgivande (Miller & Rollnick, 1991). Motiverande samtal innehåller flera verktyg för att synliggöra och arbeta med motstånd till beteendeförändringar. Ett sådant motstånd kan bli särskilt starkt när man möter patienter som inte riktigt är beredda att göra det svåra arbete som krävs av dem, och som kan ha det underliggande antagandet att någon annan ska göra dem 1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 31

2018-02-12 15:35

friska. De anser inte att de själva ska behöva bidra så mycket som de medicinskt ansvariga anser skulle behövas. MI kan användas i många situationer där en person har en hjälpande roll och där en annan söker hjälp som har med förändring att göra, till exempel vårdpersonalens möte med en patient. Det finns dock ett stort behov av att hålla en professionell hållning i dessa samtal och att låta bli vanliga privata och spontana uttryck som inte i första hand stödjer patientens utveckling. Till exempel ska man inte ge tips, komma med goda råd och diskutera vad patienten inte ska göra. Att sådana beteenden inte stödjer patientens utveckling är visserligen inget nytt, men det som MI bidrar med här är att tillhandahålla ett antal redskap att använda i stället. Det ska tilläggas att MI är ett relationellt verktyg som inte är avsett att användas på andra människor, utan snarare för att kunna verka i en samarbetsrelation. Det finns flera andra modeller kring beteendeförändring (se kapitel 3 om hälsopsykologi och kapitel 4 om KBT). Det som är unikt med MI är dess starka fokus på vad som behöver föregå en beteendeförändring (såsom att hantera motstånd) och på de handfasta metoderna som visar hur den som leder samtalet ska gå till väga. Specifika frågetekniker och att främja en god arbetsrelation är faktorer som MI har gemensamt med andra modeller, men just här kommer vi att fokusera på det som är unikt för MI. Det ska också påpekas att MI inte ska reduceras till beskrivningen nedan. För mer detaljerad information om metoden och hela förändringsprocessen se Farbring och Rollnick (2015). Basen i MI är att man ska förhålla sig till tre vanliga samtalsstilar: den styrande stilen, den följande stilen och den vägledande stilen. Ett av målen är sedan att anpassa och blanda stilarna utifrån de förutsättningar och situationer man står inför. Vidare indelas MI-arbetet i två faser. I den första fasen fokuserar man på motivationsarbete och i den andra på planering och förändring. Ett vanligt misstag som många som arbetar i vården gör är att de går in på förändringsfasen alldeles för tidigt i sina patientmöten. 32

1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 32

2018-02-12 15:35

Ett annat syfte med MI är att undvika konflikter mellan individer och att i stället synliggöra konflikter inom individen. Denna inre konflikt kan beskrivas som en diskrepans (skillnad) mellan hur det är nu och hur individen önskar att det skulle vara, ett synsätt som kan skapa en drivkraft till förändring. Centralt i detta när det gäller personal i vården är att de inte ska rätta till det för patienten, utan i stället se till att patienten själv tar ansvar för sin hälsa. Konflikten som ska komma fram ska ju vara inom patientens uppfattning om hur det är och hur hen vill ha det, inte mellan patienten och vårdpersonalen. Men hur åstadkommer man då detta?

Rulla med motstånd Det är uppenbart att det är svårt att förändra sina beteendemönster. Ofta finns det en ambivalens där individen både vill och inte vill göra saker annorlunda. För en patient medför en sådan ambivalens att hen kommer att ha argument till varför hen inte ska göra på ett annat sätt. Det är i det motståndet som vårdpersonalen som arbetar med patienten kan ”rulla med”. Det innebär att vara följsam till patientens aktuella motivation och inte argumentera genom att säga: ”Jag hör vad du säger, men det väl ändå så att…” Man ska heller inte argumentera emot när patienten inte ser någon anledning att förändras. Då ska man i stället undersöka varför, vilket man kan göra genom olika typer av reflektioner i samband med öppna frågor. Reflektionerna, som närmast kan liknas vid påståenden, ska fungera som kommentarer som uppmanar till ett fortsatt samtal. Kommentarerna innehåller ofta ett ”du tänker”, ”du säger”, ”du vill”, för att poängtera patientens autonomi. Det finns olika typer av reflektioner: • Enkel reflektion innebär att det patienten säger omformuleras i syfte att driva en poäng, med betoning på själv bestämmande, vilja och inre konflikt. När en patient med stressproblematik säger till sin husläkare: ”Jag måste sluta jobba så mycket”, kan en enkel reflektion vara: ”Du vill förändra hur mycket du arbetar.” 1. samtalsmetodik

17-72 N&K Psykologi 12 feb.indd 33

2018-02-12 15:35

Kristina Westerberg är professor i psykologi. Hon har lång erfarenhet av forskning och undervisning inom arbetsoch organisationspsykologi.

MATTIAS LUNDBERG (RED.) MARIA NORDIN AGNETA SANDSTRÖM OLOF SEMB KRISTINA WESTERBERG

PSYKOLOGI FÖR VÅRDPROFESSIONER

Niclas Kaiser (red.) är leg. psykolog, docent och universitetslektor med fokus på psykisk hälsa, samtalsterapi, socialpsykologi och intersektionalitet.

NICLAS KAISER (RED.)

NICLAS KAISER (RED.) MATTIAS LUNDBERG (RED.) MARIA NORDIN AGNETA SANDSTRÖM OLOF SEMB KRISTINA WESTERBERG

PSYKOLOGI FÖR VÅRDPROFESSIONER

ISBN 978-91-27-14032-5

9 789127 140325

NOK_RED_PSYKOLOGI_FOR_VARDPROFESSIONER_flexoband.indd Alla sidor

OMSLAG: NIKLAS LINDBLAD, MYSTICAL GARDEN DESIGN

2018-02-12 13:26