9789144103587 by Smakprov Media AB

Etik och juridik för psykologer och psykoterapeuter

Ebba Sverne Arvill Åke Hjelm Lars-Åke Johnsson Christina Sääf

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 32714 ISBN 978-91-44-10358-7 Upplaga 6:1 © Författarna och Studentlitteratur 2007, 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Graficas Cems S.L., Spain 2015

INNEHÅLL

Författarna 9 Förkortningar 11 Förord till sjätte upplagan 13 Förord första upplagan 15 1 Varför etik? 17

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

Målet med arbetet: att förebygga, utveckla och hjälpa 20 Mötet med människor med problem, ofta i krissituationer 21 Kravet på öppenhet och närhet 22 Psykologen är själv ”instrumentet” 23 Kravet på yrkesetisk medvetenhet 28 Psykologen kan utöva makt 30 Utveckling inom forskning, metodik och teknik 33 Förändrade värderingar 36

2 Professionalism 37

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Professionalism – vad är det? 37 Yrkesverksamheten ska bygga på vetenskapligt grundad teori 38 Professionell hållning och etik 39 Professionell kultur 40 Psykologers legitimation 42

Innehåll

2.6 2.7 2.8 2.9

Psykoterapeuters legitimation 44 Terapiformer 47 Offentlig kontroll av yrkesverksamheten 48 Etikråd 50

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg 53

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13

Grundläggande lagar i hälso- och sjukvården 53 Lagar som reglerar rättigheter och skyldigheter 56 Vårdgaranti 57 Skyddad yrkestitel 58 Indelning av psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet 60 ”Kvacksalverilagen” – begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande uppgifter 64 Ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvård 66 Ledningssystem för det systematiska och fortlöpande kvalitetsarbetet 78 Lex Maria 80 Lex Sarah 83 Patientnämnd 83 Patientskadelagen 84 Läkemedelsförsäkringen 86

4 Sekretess 87

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

Sekretess – en etisk grundprincip 87 Tystnadsplikt och handlingssekretess 88 Begreppet handling – IT-baserad information 89 Allmän handling hos myndighet 90 Myndighetsbegreppet 95 Vilka är bundna av sekretess? 97 Massmedier 108

Innehåll

5 Sekretessområden 113

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9

Hälso- och sjukvården 113 Socialtjänsten och verksamheten till stöd och service åt funktionshindrade m.m. 128 Skolan och förskolan 135 Utbildningsväsendet i övrigt 140 Personalvård 141 Ytterligare bestämmelser om sekretess för personliga förhållanden m.m. 143 Psykologiska prov och test 145 Bibliotek 147 Telefonväxel 148

6 Undantag från sekretess 149

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

Samtycke 149 Uppgiftsskyldighet enligt lag eller förordning 153 Vittnesplikten 159 Ytterligare exempel på uppgiftsskyldighet 164 Allmänfarliga sjukdomar 168 Generalklausulen 169 Anmälan om brott 170 Sammanfattning av undantagen från sekretess 172

7 Etik i praktisk psykologverksamhet och forskning 175

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9

Yrkesetiska principer för psykologer i Norden 175 Rättigheter och värdighet 176 Yrkesmässig kompetens 179 Ansvar 183 Yrkesmässig integritet 186 Psykologiska metoder, undersökningar och utlåtanden 191 Forskningsetik 197 Informerat samtycke 202 Publicering 205

Innehåll

8 Patientjournaler 207

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14

Inledning 207 Ny patientdatalag (2008:355) 208 Skyldigheten att föra patientjournal 209 Patientjournalens innehåll 215 Språket i patientjournaler 221 Hantering av journalhandlingar 223 Grundläggande bestämmelser om inre sekretess och elektronisk åtkomst inom en vårdgivares verksamhet 227 Tilldelning av behörighet för elektronisk åtkomst 227 Sammanhållen journalföring 230 Rättigheter för den enskilde 234 Särskilt om daganteckningar hos vårdgivare som uteslutande för sina journaler på papper 238 Videoinspelningar 241 Telefax och postförsändelser 243 Särskilt om journalföring för psykologer och psykoterapeuter 243

9 Intyg och utlåtanden 249

9.1 9.2 9.3 9.4

Grundläggande krav 249 Närmare om regleringen 250 Närmare om innehållet i intyg 253 Sekretess för intyg 260

10 Olika former av ansvar och ingripanden 261

10.1 10.2 10.3 10.4

Det arbetsrättsliga systemet 261 Offentlighetsrättsliga systemet 262 Straffbestämmelser 265 Sanktionsbestämmelser knutna till Sveriges Psykologförbund 266

Innehåll

11 Registrering av handlingar (diarieföring) 269

11.1 11.2 11.3

Allmänna principer 269 Hanteringen av allmänna handlingar 270 Undantag från registreringsskyldigheten 270

Bilaga 1 Yrkesetiska principer för psykologer i Norden 273 Bilaga 2 Hantering och förvaring av psykologiska test inom hälsooch sjukvården 281 Bilaga 3 Hantering och arkivering av psykologiska test 289 Bilaga 4 Utdrag ur föräldrabalken (1949:381) 291 Bilaga 5 Utdrag ur hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 297 Bilaga 6 Utdrag ur patientdatalagen (2008:355) 309 Bilaga 7 Utdrag ur offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 315 Bilaga 8 Utdrag ur patientsäkerhetslagen (2010:659) 323 Bilaga 9 Utdrag ur skollagen (2010:800) 343 Bilaga 10 Utdrag ur patientlagen (2014:821) 345 Litteratur 351 Sakregister 353

KAPITEL 3

Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – HSL – riktar sig till vårdgivarna och innehåller de rättsliga ramarna för all hälso- och sjukvård i Sverige. Med hälso- och sjukvård avses där åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Särskilda föreskrifter om landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård har tagits in i lagen. Den har beskrivits som en s.k. ramlag, men den innehåller numera en mängd detaljföreskrifter. Målet för sjukvården i Sverige är enligt lagen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Mer konkreta föreskrifter om vårdgivarnas ansvar samt om hälsooch sjukvårdspersonalens skyldigheter finns i patientsäkerhetslagen (2010:659) – PSL. 1.1 Grundläggande lagar i hälso- och sjukvården För hälso- och sjukvården gäller ett stort antal lagar och andra författningar och här är det bara möjligt att i korthet behandla några av dessa. All verksamhet i hälso- och sjukvården regleras av några grundläggande lagar av generell karaktär. Hit hör hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) – HSL – tandvårdslagen (1985:125), patientsäkerhetslagen (2010:659) – PSL – och patientdatalagen (2008:355). Från den 1 januari 2015 gäller också den nya patientlagen (2014:821), som särskilt syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Den centrala lagen för all hälso- och sjukvård är HSL. Den lagen innehåller övergripande mål och riktlinjer för verksamheten, men också en hel del detaljbestämmelser. Där definieras hälso- och sjukvård som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

Hit hör också sjuktransporter och ta hand om avlidna. Målet för hälsooch sjukvården är en god hälsa och en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska enligt HSL ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Ett övergripande syfte med HSL är att stärka patientens ställning i hälsooch sjukvården. All hälso- och sjukvård ska enligt HSL bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska vara av god kvalitet med god hygienisk standard och tillgodose patienternas behov av trygghet i vården och behandlingen, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och personalen. Vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. PSL innehåller bestämmelser av betydelse för både hälso- och sjukvården och tandvården. Enligt lagen ska vårdgivarna bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Det innebär bl.a. att vårdgivaren ska ansvara för att förebygga vårdskador, se till att personalens kompetens tillgodoser kravet på god vård och utreda de vårdskador som inträffat eller skulle ha kunnat inträffa. I PSL regleras dessutom skyldigheter för hälso- och sjukvårds personalen, tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorgs (IVO:s) tillsyn och befogenheter samt vilka åtgärder som kan vidtas mot hälso- och sjukvårdspersonal som inte uppfyller sina åligganden eller som kan utgöra en risk för patienternas säkerhet. Patientdatalagen tillämpas vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården samt tandvården. I lagen finns bl.a. bestämmelser om skyldighet att föra patientjournal och vad en journal ska innehålla. Anteckningar om en patient får inte vara kränkande. Med stöd av lagen kan behörig personal med patientens samtycke elektroniskt ta del av information hos andra vårdgivare över huvudmannagränserna. Patientdatalagen reglerar också inre sekretess och elektronisk åtkomst inom en vårdgivares verksamhet, patientens möjlighet att begränsa elektronisk åtkomst för vårdsyfte, utlämnande av uppgift, sammanhållen journalföring och kvalitetsregister. Av lagen framgår vissa rättigheter för den enskilde, bl.a. rätten att ta del av uppgift, rätt till förstörande av patientjournal i vissa fall och rätten till viss information. Vissa beslut, bl.a. beslut 10

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

att avslå en ansökan om förstöring av en patientjournal, får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, dvs. i första hand förvaltningsrätten. I Sverige har det tidigare saknats en lagstiftning som samlat beskriver patientens ställning i hälso- och sjukvården. Tidigare lagar har inte heller redovisat vilka möjligheter till inflytande som patienten ska ha. Riksdagen har sett ett behov av att införa en patientlag, som samlat bestämmelser av betydelse för patientens ställning, samtidigt som överskådligheten ökar för medborgarna. Patienten synliggörs på så sätt som aktör och blir inte bara ett objekt för vårdgivarnas agerande. Den nya patientlagen får ses som ett komplement till de tidigare gällande och grundläggande lagarna för hälso- och sjukvården. För sjukvårdshuvudmännen, vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen är HSL och PSL fortfarande de primära källorna till information om hur vården ska vara beskaffad och vilka skyldigheter och vilket ansvar som de har. Det har ansetts vara av stort värde för såväl patienter och närstående som hälso- och sjukvårdspersonalen att patientlagen innehåller de mest grundläggande bestämmelserna av generell karaktär som har direkt betydelse för vårdens beskaffenhet eller som tydliggör möjligheter till inflytande för patienterna. Det har med andra ord varit fråga om att göra ett urval av tidigare gällande bestämmelser, som också har kompletterats med vissa nyheter. I den nya patientlagen har den i HSL och PSL tidigare gällande informationsplikten mot patienten utvidgats och förtydligats. Det klargörs även att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke. Patienten ska dock få den vård som behövs för att avvärja fara som akut och allvarligt hotar patientens liv eller hälsa, även om hans eller hennes vilja inte kan utredas. Även möjligheten för en patient att få en ny medicinsk bedömning har utvidgats och det innebär att möjligheten enbart villkoras av att patienten har en livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom. Patienten ges möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet. Landstingens skyldighet att erbjuda öppen vård har utvidgats till att även gälla patienter som omfattas av ett annat landstings ansvar för hälso- och sjukvård. Hemlandstinget ska bekosta vård som en patient får i ett annat landsting, under förutsättning att patientens egna landstings remissregler följs. Bestämmelser om barns inflytande över sin vård fastslås. I övrigt innehåller den nya lagen motsva© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

righeter till tidigare bestämmelser om bl.a. vårdgaranti, fast vårdkontakt, fast läkarkontakt, individuell planering samt val av behandlingsalternativ och hjälpmedel. 1.2 Lagar som reglerar rättigheter och skyldigheter Vården och omsorgen i landstingen och kommunerna styrs i allt väsentligt av fyra lagar: socialtjänstlagen (2001:453), lagen om färdtjänst (1997:736), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) samt hälso- och sjukvårdslagen. De tre första är exempel på rättighetslagar, dvs. de anger rättigheter för den enskilde. Beslut kan överklagas enligt bestämmelserna i förvaltningslagen (1986:223). Vad som kännetecknar ett överklagande enligt bestämmelserna i förvaltningslagen är framför allt följande (jfr Alternativ till rättighetslagstiftning, Sveriges Kommuner och Landsting, 2005): • Den som är berörd av ett beslut som part har rätt att överklaga beslutet

till förvaltningsdomstol om beslutet har gått honom eller henne emot.

• Den kommunala myndigheten som har meddelat beslutet, är skyldig att

tillsammans med avslagsbeslutet lämna en s.k. överklagandehänvisning. Av denna ska framgå till vilken förvaltningsdomstol man ska vända sig om man vill överklaga beslutet. • Domstolen kan pröva det överklagade beslutet i hela dess vidd, dvs. både beslutets laglighet och lämplighet, samt sätta ett eget beslut i det överklagades ställe. Hälso- och sjukvårdslagen är däremot en lag som reglerar skyldigheter för vårdgivare, utan att i flertalet fall ge några direkta rättigheter till patienten. Möjligheten för den enskilde att överklaga ett beslut som fattats av landstinget eller kommunal myndighet som vårdgivare är ytterst begränsad och sker i så fall med laglighetsprövning enligt kommunallagen. Utmärkande för laglighetsprövning enligt kommunallagen är en medborgarskapstalan för en kommuns eller ett landstings invånare genom vilken invånarna ges rätt att hos en förvaltningsdomstol begära en prövning av ett kommunalt besluts/landstingsbesluts laglighet. Beslutet behöver inte ha gått 12

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

den klagande kommunmedlemmen emot för att denne ska ha rätt att klaga på beslutet. Om domstolen finner att det överklagade beslutet är olagligt kan domstolen upphäva beslutet men inte sätta ett nytt beslut i det upphävda beslutets ställe. Nästan alla beslut inom hälso- och sjukvården är dock beslut av verkställighetskaraktär och betraktas som ett faktiskt och kontinuerligt handlande inom ramen för en starkt professionell verksamhet. Sådana beslut kan inte överklagas överhuvudtaget. Ett beslut inom hälso- och sjukvården, som inte är av verkställighetskaraktär, kan således bara överprövas genom laglighetsprövning enligt kommunallagen. Detta medför att ett beslut om nedläggning av en sjukvårdsklinik kan överprövas genom laglighetsprövning, medan en psykologs eller psykoterapeuts besked om att inte behandla en patient inte kan överklagas överhuvudtaget eftersom det är av verkställighetskaraktär. Hälso- och sjukvårdslagen kompletteras med lagstiftning och andra omfattande föreskrifter som främst tar sikte på vårdgivarens ansvar för verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter. Det är patientens trygghet och medicinska säkerhet som står i centrum. Detta kompletterande system till hälso- och sjukvårdslagen är en av de största avvikelserna i jämförelse med vad som gäller för de kommunala verksamheter som styrs av rättighetslagstiftning. Skälet för detta är framför allt den medicinska verksamhetens vetenskapliga grund som ger utrymme för särskilda föreskrifter. Den lokala politiska styrningen av hälso- och sjukvårdens innehåll är lägre än vad som gäller inom t.ex. socialtjänsten. Hälso- och sjukvårdens fokusering på ett professionellt arbete för patienten utifrån tillgängliga resurser sker utifrån dagliga prioriteringar av vad som måste göras och vad som får vänta. Även om ett antal patienter inom ett och samma landsting har samma behov av vård, innebär detta inte att de i någon rättslig mening har rätt till behandling samtidigt. Så länge som en patient inte medvetet ställs utan möjlighet att inom en viss tid få tillgång till en adekvat behandling, är det alltså tillåtet med en viss väntetid eller ”kö”. 1.3 Vårdgaranti Sedan den 1 juli 2010 gäller en nationell lagstadgad vårdgaranti (3 g § HSL). Garantin är ett samlingsnamn för behandlingsgaranti, besöksgaranti och © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

tillgänglighetsgaranti. Den innebar då en utökning av landstingens tidigare åtaganden. Garantin omfattade och omfattar all behandling inom landstingens planerade vård och innebär att åtgärder måste vidtas inom vissa bestämda tidsgränser. Enligt garantin 2 § förordningen (2010:349) om vårdgaranti gäller följande: 1 Samma dag som någon söker hjälp ska primärvården erbjuda kontakt i telefon eller på plats (tillgänglighetsgaranti). 2 Inom sju dagar ska primärvården kunna erbjuda ett läkarbesök (besöksgaranti). 3 Efter utfärdad läkarremiss får det dröja högst 90 dagar innan ett besök (besöksgaranti) erbjuds inom den specialiserade vården. Detta gäller även för remiss till psykoterapi. 4 Om en läkare i den specialiserade vården anser att behandling ska inledas är landstinget skyldigt att kunna erbjuda vården inom 90 dagar (behandlingsgaranti). Om det egna landstinget inte uppfyller besöks- eller behandlingsgarantin, enligt 3 och 4 ovan, ska landstinget se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten (3 h § HSL). Sedan den 1 januari 2015 gäller att patienter som omfattas av ett landstings ansvar för hälso- och sjukvård, inom eller utom detta landsting ges möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Med öppen vård avses primärvård och specialiserad vård som inte kräver intagning i vårdinrättning. 1.4 Skyddad yrkestitel Av 4 kap. 5 § PSL framgår att endast den som har legitimation för yrkena psykolog eller psykoterapeut eller – när det gäller psykolog – genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring (exempelvis PTP-tjänstgöring) får använda titeln psykolog respektive psykoterapeut. Detta innebär att såväl psykologer som psykoterapeuter har ensamrätt till sin yrkestitel även när den inte är kombinerad med ”legitimerad”. I fråga om icke legitimerad yrkesutövare måste det tydligt framgå att de 14

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

har avlagt psykologexamen men inte är legitimerade (se prop. 1992/93:83 s. 38 och 45 och prop. 2009/10:210 s. 203). Detta gäller även personer med en utländsk examen som kan förväxlas med en svensk. I 4 kap. 6 § PSL föreskrivs: I yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får den som saknar behörighet att använda en skyddad titel inte använda en titel som kan förväxlas med en skyddad yrkestitel.

Av 4 kap. 3 § i lagen framgår att beteckningen legitimerad endast får användas av den som fått legitimation enligt 4 kap. 1–2 §§ PSL. Av 4 kap. 1 § PSL framgår dessutom att legitimerad psykoterapeut i samband med sin yrkesutövning måste ange sin grundutbildning. Av 1 kap. 4 § PSL följer att en legitimerad yrkesutövare omfattas av regleringen i PSL i alla situationer när yrket på något sätt utövas. Den legitimerade psykolog eller psykoterapeut som på sin fritid, t.ex. under en flygresa, ingriper för att hjälpa en sjuk medmänniska faller således in under bestämmelserna. Att obehörigen använda en skyddad yrkestitel inom privatlivet eller i sammanhang som inte har anknytning till hälso- och sjukvård är däremot inte straffbart. Detta har ifrågasatts. Vissa menar att skyddet för yrkestitlarna borde gälla också utanför hälso- och sjukvårdens område. Lagstiftaren har emellertid inte delat den uppfattningen. Att använda yrkestiteln i missledande syfte som inte har samband med hälso- och sjukvården kan komma att bedömas som brott mot marknadsföringslagen (2008:486) eller vara straffbart enligt brottsbalken. Marknadsdomstolen har i en dom år 2009 (dnr B 9/09) vid vite om 750 000 kr förbjudit var och en av två personer att medverka till att vid marknadsföring av hälsoklinik (auktoriserad av Hälsorådet i Sverige) ge intryck av att mottagningen är auktoriserad, eller på annat sätt är godkänd eller står under kontroll av myndighet, organisation eller av något annat oberoende organ. Den som bryter mot bestämmelserna i 4 kap. 3, 5 eller 6 § PSL kan dömas till böter enligt 10 kap. 5 § i lagen. Sedan en person obehörigt i kontakt med domstol och med patient använt titlarna psykolog och psykoterapeut dömdes hon år 1999 av Stockholms tingsrätt till 60 dagsböter. Det förhållandet att hon inte kände till bestämmelsen, som hon brutit mot, befriade henne inte från ansvar. År © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg Tabell 3.1 Indelning av psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet. Verksamhet på hälso- och sjukvårdens område

Utgör ej hälso- och sjukvård

Utförs av hälso- och sjukvårdspersonal

Utförs av ej hälso- och sjukvårdspersonal

2005 dömdes en person av Lunds tingsrätt till 80 dagsböter för att hon inom ramen för sin firma obehörigt använt den skyddade yrkestiteln legitimerad psykolog. Regeringen gav år 1999 Socialstyrelsen i uppdrag att utreda frågan om det finns behov av en samlad tillsynslagstiftning för allt eller visst psykologarbete, även sådant som inte definieras som hälso- och sjukvårdsarbetsuppgifter. Socialstyrelsen redovisade uppdraget till regeringen år 2001. Regeringen ansåg att något förtydligande inte krävdes utöver det som Socialstyrelsen anfört om ”indelning av psykologisk verksamhet”, varför rapporten godtogs i denna del. Eftersom redovisningen är klarläggande och tydliggör under vilka förhållanden som psykologer och psykoterapeuter arbetar så återges redovisningen i denna del med de tillägg och ändringar som följer av bland annat PSL. Det är väl att märka att vad som sägs i tabell 3.1 under fälten A och B i allra högsta grad berör psykoterapistuderande när de utför kliniska moment under sin steg 1- och steg 2-utbildning. 1.5 Indelning av psykologisk och psykoterapeutisk

verksamhet

Psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet kan ibland, men inte alltid, omfattas av Inspektionen för vård och omsorgs (IVO:s) tillsyn. Vilka som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen framgår av 1 kap. 4 § första stycket PSL. Hit hör följande kategorier av personalen: 1 den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

2 personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter 3 den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare 4 apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar 5 personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upplysningar 6 personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande 7 den som i annat fall enligt föreskrifter som har meddelats i anslutning till denna lag tillhandahåller tjänster inom ett yrke inom hälso- och sjukvården under ett tillfälligt besök i Sverige utan att ha svensk legitimation för yrket. Vid tillämpningen av första stycket 1 och 3 jämställs med legitimerad yrkesutövare den som enligt särskilt förordnande har motsvarande behörighet. Regeringen får meddela föreskrifter om att andra grupper av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården ska omfattas av lagen. Psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet skulle kunna delas in i fyra kategorier enligt följande. Bara en av fyra fält i tabellen omfattar sådan verksamhet som står under IVO:s tillsyn. 1.5.1 FÄLT A – VERKSAMHET UNDER IVO:S TILLSYN

Hit räknas all psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet som utgör hälso- och sjukvård och utförs av hälso- och sjukvårdspersonal (t.ex. av legitimerad psykolog eller legitimerad läkare). Legitimerade psykologer och psykoterapeuter som undersöker, diagnostiserar eller behandlar elever i skolan eller som testar och behandlar arbetssökande inom ramen för AMI (Arbetsmarknadsinstitutet), kan således bedriva verksamhet som från tillsynssynpunkt regleras som verksamhet i Fält A. Inom Fält A råder titelskydd för bl.a. psykologer och psykoterapeuter. Titelskyddet innebär att den som är verksam i Fält A inte får kalla sig psykolog eller psykoterapeut utan att vara legitimerad. För psykologer gäller dock att psykologtiteln får användas även

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

av den som genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring och för psykoterapeuter gäller att grundexamen ska anges. Ur ett patientperspektiv är det inte oväsentligt att det för verksamhet i Fält A finns en lagstadgad skyldighet för vårdgivaren att teckna en patientförsäkring. Vårdgivaren och IVO är skyldiga att pröva klagomål från patienter som fått vård i verksamhet enligt Fält A. Den som har fått offentligt finansierad hälso- och sjukvård kan även vända sig till landstingets patientnämnd. Stora delar av den psykologiska och psykoterapeutiska verksamheten i Fält A är emellertid inte offentligt finansierad och faller därmed utanför patientnämndens ansvarsområde. 1.5.2 FÄLT B – OMFAT TAS INTE AV IVO:S TILLSYN

Hit räknas all psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet på hälso- och sjukvårdens område där någon som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen yrkesmässigt undersöker, vårdar eller behandlar andra. Exempel på symtom som kan bli föremål för någon form av psykologisk eller psykoterapeutisk behandling är stress, depression och ångest. Eftersom verksamheten i Fält B inte utförs av någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, står den inte heller under IVO:s tillsyn och yrkesutövarna kan inte granskas av IVO. Verksamhet i fält B regleras genom bestämmelserna i bl.a. brottsbalken och i 5 kap. PSL, som begränsar rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder. Dessa begränsningar innehåller inga förbud att behandla psykisk ohälsa. Det finns dock generella förbud att undersöka och behandla barn under åtta år och förbud att undersöka och behandla någon under hypnos. Möjligen kan det generella förbudet att behandla sjukliga tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning också vara aktuellt, om havandeskapet eller förlossningen lett till psykisk ohälsa. Av 10 kap. 6 § PSL framgår att den som inte omfattas av definitionen av hälso- och sjukvårdspersonal, men yrkesmässigt vidtar åtgärder på hälsooch sjukvårdens område och bryter mot 5 kap. 1 § PSL (tidigare benämnd kvacksalverilagen) kan dömas till böter eller fängelse. Detta gäller även för den som under utövning av verksamhet som sägs i 5 kap. 1 § uppsåtligen eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada, som inte är ringa, eller framkallar fara för sådan skada. Den omständigheten att 18

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

den som utövar behandlingen på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran, befriar inte honom eller henne från ansvar. Om gärningen skulle vara belagd med ett strängare straff i brottsbalken eller någon annan lag, så har den bestämmelsen företräde framför straffbestämmelserna i PSL. Yrkesutövarna som är verksamma i Fält B är skyldiga att följa de bestämmelser om titelskydd som gäller. Således får inte den som saknar legitimation för yrket eller genomgår föreskriven praktisk tjänstgöring för psykolog utge sig för att vara psykolog eller psykoterapeut. Psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet som utförs av någon som inte tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas inte av patientskadelagens krav på patientförsäkring. Det finns således ingen laglig skyldighet för behandlare i Fält B att ha en sådan försäkring. Skadelidande blir i stället hänvisade till att kräva skadestånd enligt skadeståndslagen (1972:207). Även ersättning enligt den behandlades egna, eventuella försäkringar kan komma ifråga. Den som mer allmänt inte är nöjd med en erhållen tjänst från verksamhet som avses i Fält B har viss, om än mycket begränsad, möjlighet att begära ersättning eller kompensation utifrån bestämmelser i konsumentlagstiftningen. Om någon yrkesutövare, som huvudsakligen är verksam i Fält B, kan anses biträda en legitimerad yrkesutövare, blir han eller hon i biträdessituationen hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 kap. 4 § PSL. Om det är fråga om hälso- och sjukvård, omfattas vårdåtgärderna som han eller hon vidtar i tillämpliga delar av de bestämmelser som reglerar verksamheten i Fält A. 1.5.3 FÄLT C – OMFAT TAS OFTAST INTE AV IVO:S TILLSYN

Hit räknas all psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet som inte utgör hälso- och sjukvård, men som ändå utförs av hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut. Verksamhet som inte utgör hälso- och sjukvård kan t.ex. vara avidentifierad rådgivningsverksamhet i personalteam, konsultation och handledning av generell karaktär eller urvalsförfaranden på arbetsmarknaden och de samtal som förs med blivande militär personal i samband med uttagning. Det kan också vara fråga om skolpsykologer som inom ramen för elevhälsan utför pedagogiska utredningar utan medicinskt syfte. © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

Verksamhet i Fält C saknar statlig tillsyn som särskilt tar sikte på just psykologiskt och psykoterapeutiskt arbete. Om arbetet utgör socialtjänst, har IVO tillsyn över verksamheten. Gäller det verksamhet som antingen i sig är myndighetsutövning eller privat verksamhet som står under statlig tillsyn (exempelvis handledningsuppgifter i privatskola) finns det möjlighet att få klagomål prövade av aktuell myndighet. Det kan i så fall också finnas vissa möjligheter att få skadestånd. 1.5.4 FÄLT D – OMFAT TAS INTE AV IVO:S TILLSYN

Hit räknas all psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet som inte utgör hälso- och sjukvård och inte heller bedrivs av hälso- och sjukvårds personal. Det kan t.ex. gälla verksamhet som bedrivs av organisationskonsulter, rekryterare och självkännedomsexperter. För verksamhet som bedrivs i Fält D gäller inget titelskydd för hälso- och sjukvårdsyrken. Det finns därmed inget hinder för den som saknar legitimation att ändå kalla sig psykolog. Det råder i princip ingen skillnad beträffande den rättsliga regleringen av Fält D jämfört med Fält C. Det finns t.ex. ingen samlad tillsynslagstiftning som tar sikte på psykologisk och psykoterapeutisk verksamhet och möjligheterna att klaga och begära ersättning är också desamma som för verksamhet i Fält C. 1.6 ”Kvacksalverilagen” – begränsningar i rätten att vidta

vissa hälso- och sjukvårdande uppgifter

Det finns inte något generellt förbud mot att utan kompetens och behörighet utöva verksamhet inom hälso- och sjukvård i Sverige. För att skydda allmänheten har emellertid näringsfriheten inom detta område fått vissa inskränkningar. Genom lagen (1960:409) om förbud i vissa fall mot verksamhet på hälso- och sjukvårdens område, den s.k. kvacksalverilagen, begränsades tidigare lekmäns behörighet att utöva hälso- och sjukvård. Kvacksalverilagen upphörde i och med tillkomsten av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Bestämmelserna i LYHS är därefter i huvudsak överförda till 5 kap. PSL som trädde i kraft 1 januari 2011. 20

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

De förfaranden som omfattas av den nya lagen är följande: Andra än hälso- och sjukvårdspersonal får inte yrkesmässigt undersöka någon annans hälsotillstånd eller behandla någon för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller förskriva någon av följande åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte: 1 behandla sådana smittsamma sjukdomar som enligt smittskyddslagen (2004:168) är anmälningspliktiga sjukdomar, 2 behandla cancer och andra elakartade svulster, diabetes, epilepsi eller sjukligt tillstånd i samband med havandeskap eller förlossning, 3 undersöka eller behandla annan under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller hypnos, 4 behandla annan med användande av radiologiska metoder, 5 utan personlig undersökning av den som sökt honom eller henne lämna skriftliga råd eller anvisningar för behandling, 6 undersöka eller behandla barn under åtta år, eller 7 prova ut kontaktlinser.

Möjligheterna att behandla barn över åtta år begränsas följaktligen av • reglerna i 5 kap. PSL

• det grundskydd som finns i föräldrabalken som bl.a. föreskriver att

barn ska behandlas med aktning för sin person och egenart och inte får utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling (6 kap. 1 § föräldrabalken) • kravet i 1 kap. 8 § patientlagen att särskilt beakta barns bästa • förhållandet att plågsamma eller farliga behandlingar kan vara straffbara enligt brottsbalkens bestämmelser om brott mot liv och hälsa. Begränsningarna i PSL när det gäller undersökning eller behandling har knutits till att åtgärden ska ha vidtagits yrkesmässigt. Motsatsvis gäller således att behandling som inte sker yrkesmässigt kan vara tillåten. Det är med andra ord tillåtet för personer som saknar reglerad kompetens att utöva psykologisk eller psykoterapeutisk verksamhet när det gäller människor som lider av allvarlig psykisk störning så länge det inte sker yrkesmässigt. © F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

Av 10 kap. 6 § PSL framgå att den som bryter mot bestämmelserna i 5 kap. eller som under utövning av verksamhet som sägs i 5 kap. uppsåtligen eller av oaktsamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada, som inte är ringa, eller framkallar fara för sådan skada, kan dömas till böter eller fängelse i högst ett år. Detta gäller oavsett om skadan eller faran har orsakats av en olämplig behandling eller genom avbrott i eller dröjsmål med läkarvård. Den omständigheten att gärningsmannen på grund av brist i utbildning och erfarenhet inte kunnat inse sjukdomens natur eller förutse skadan eller faran befriar inte honom eller henne från ansvar. Det är i regel just avsaknaden av kunskap och insikt om vad som kan behandlas och vad som bör överlåtas till hälso- och sjukvården som är den stora riskfaktorn vid behandling inom ramen för 5 kap. PSL. 1.7 Ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvård 1.7.1 LEDNINGSANSVARET INOM HÄLSO - OCH SJUK VÅRD

Ansvaret för ledningen av hälso- och sjukvården, det personliga yrkesansvaret för hälso- och sjukvårdens yrkesutövare och delegeringsansvaret regleras numera i HSL och PSL. Några särskilda lagbestämmelser om handledares ansvar finns däremot inte. I 28 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) föreskrivs: Ledningen av hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet.

Bestämmelsen gäller all offentlig och privat hälso- och sjukvård utom tandvården. För tandvården finns motsvarande bestämmelse i tandvårdslagen (1985:125). Ansvaret för att organisera ledningen av hälso- och sjukvården ligger i varje landsting hos hälso- och sjukvårdsnämnden eller motsvarande nämnd (10 § HSL). För kommunernas hälso- och sjukvård ligger ansvaret hos den eller de nämnder som kommunfullmäktige bestämmer. När det gäller den privata vården ger den associationsrättsliga regleringen, dvs. för bolag, ekonomiska föreningar och andra juridiska personer, besked om vem som har

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

ansvaret för hur verksamheten organiseras. Om vårdverksamheten bedrivs i exempelvis aktiebolagsform ansvarar bolagets styrelse. Begreppet patientansvarig läkare (PAL) återfinns numera inte i HSL. Däremot ges patienten möjlighet att välja en fast vårdkontakt och välja en fast läkarkontakt inom primärvården. Verksamhetschef, som inte behöver vara läkare, är den person som har det medicinska och administrativa ledningsansvaret för en sjukvårdsenhet (29 § HSL). Sedan den 1 juli 2010 ligger enligt 29 a § HSL ansvaret på verksamhetschefen att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården. Det är således verksamhetschefen som ska ta fram rutiner som klargör såväl ansvaret för samarbetet kring och planering av vården av enskilda patienter som samverkan i vårdprocesserna. Detta kan ske genom att verksamhetschefen utser någon eller några yrkesutövare – som inte behöver vara läkare – att tillgodose behovet av kontinuitet, samordning och säkerhet. Om det är nödvändigt för att tillgodose behovet av samordning och kontinuitet, ska en fast vårdkontakt för patienten utses. En fast vårdkontakt ska också utses om patienten begär det. Så långt möjligt ska verksamhetschefen samråda med och respektera patientens önskemål när han eller hon utser den person som ska vara den fasta vårdkontakten (29 a § HSL). Några speciella krav på verksamhetschefens kompetens har inte ställts i lagen. Den får bli beroende på inriktning och omfattning av verksamheten samt på vilket ansvar som läggs på honom eller henne. Utbildning, erfarenhet och personliga egenskaper blir avgörande. Verksamhetschefen får dock inte bestämma över diagnostik, vård och behandling om inte han eller hon har tillräcklig kompetens eller erfarenhet för detta (29 § HSL). Verksamhetschefen ska alltid ha det samlade ansvaret för verksamheten men kan och bör med tanke på sin kompetens i vissa fall uppdra enskilda uppgifter åt någon annan (30 § HSL). För att detta ska vara möjligt måste det dock stå klart vilka ledningsuppgifter som han eller hon har. Delegering inom ramen för det vardagliga vårdarbetet regleras i 6 kap. 3 § PSL och i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 1997:14. Sådan delegering innebär allmänt sett att ansvaret för att fullgöra en viss uppgift genom ett beslut av en yrkesutövare med formell kompetens överförs till en med reell kompetens. När det gäller psykiatrisk tvångsvård enligt lagen (1991:1128) om psykia© F ö r fa t t a r na oc h S t ud e n t li t t e r a t u r

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

trisk tvångsvård och vid isolering och tillfällig isolering enligt smittskyddslagen (2004:168) ska ansvaret för ledningsuppgifterna utövas av en läkare med specialistkompetens (chefsöverläkare). Vid isolering kan också en sådan befattningshavare som har förordnats enligt 5 kap. 24 § smittskyddslagen (2004:168) komma ifråga som verksamhetschef. Det ska då vara fråga om en person som landstinget har funnit kompetent och har förordnat att fullgöra chefsöverläkares uppgifter. I förordningen (2010:1373) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården har verksamhetschefen ålagts vissa särskilda uppgifter. Verksamhetschefen ska ansvara för 1 att någon närstående omedelbart underrättas när en patient avlider eller en patients tillstånd allvarligt försämras, 2 att den som har varit intagen på sjukhus på begäran avgiftsfritt får ett intyg om orsaken till intagningen och om tiden för intagningen och utskrivningen, 3 att överförmyndaren underrättas när en intagen person kan antas behöva god man eller förvaltare enligt föräldrabalken samt när ett förvaltaruppdrag bör upphöra, och 4 att om en patient som lämnar eller avser att lämna sjukhuset är farlig för någon annans personliga säkerhet eller sitt eget liv, någon närstående till patienten omedelbart underrättas och, om patienten är farlig för viss person, även denna samt, om det behövs, lämplig myndighet omedelbart underrättas. Skyldigheten att se till att någon närstående till patienten underrättas, om patienten är farlig för sitt eget liv, bör dock förses med vissa reservationer. En sådan underrättelse bör inte ske om detta är klart olämpligt. Så kan vara fallet om patienten har tagits in på ett sjukhus efter ett självmordsförsök och detta har sin grund i förhållandena hos de närstående. Patientens skydd bör då tillgodoses på något annat sätt. En underrättelse kan också vara olämplig på grund av att patienten efter att ha lämnat sjukhuset ska behandlas med psykoterapi som kan bli allvarligt störd av de närstående. Det är i dessa fall viktigt att undvika förhållanden som kan utlösa nya självmordsförsök. En annan situation som ofta föranleder debatt är när yngre tonåringar har tagits in på sjukhus på grund av missbruk av alkohol eller andra beroen24

3 Hälso- och sjukvård samt kommunal vård och omsorg

deframkallande medel och inte vill gå med på att föräldrarna underrättas. Huvudregeln i dessa fall är att vårdnadshavarna ska underrättas. De har ju ansvar för sina barn till dess barnen har fyllt 18 år (6 kap. 2 § föräldrabalken). Skulle en sådan underrättelse undantagsvis vara olämplig på grund av att vårdnadshavarna skulle misshandla den unge eller behandla denne på något annat klandervärt sätt, får andra åtgärder vidtas i stället för sådan underrättelse. Ett sätt kan vara att förmå den unge att underkasta sig behövlig vård och tillsyn av en annan person än vårdnadshavaren. Detta förtar dock inte att en anmälan på sedvanligt sätt ska göras till socialnämnden enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen. För att kontrollera att ledningen för hälso- och sjukvården och verksamhetscheferna fullgör sitt ansvar har IVO i 7 kap. PSL getts omfattande befogenheter att utöva kontroll över hälso- och sjukvården. 1.7.2 PERSONLIGT YRKESANSVAR

Varje yrkesutövare inom hälso- och sjukvården har ett eget ansvar för hur han eller hon utför sina uppgifter. Detta har ansetts så viktigt att det särskilt framhållits i 6 kap. 2 § PSL. Där sägs följande: Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

En första förutsättning för att man ska vara underkastad detta ansvar är alltså att man tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Det bör observeras att icke legitimerad personal som biträder en legitimerad yrkesutövare är underkastad ansvaret i PSL. Detta innebär t.ex. att en ännu inte legitimerad psykolog eller psykoterapeut, som på uppdrag av en legitimerad psykolog eller psykoterapeut bedriver viss terapi, har ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. En förutsättning för att ansvar ska föreligga är givetvis också att det verkligen är fråga om hälso- och sjukvård. I propositionen till den tidigare gällande åliggandelagen (prop. 1993/94:149 s. 57) förtydligades detta: Detta innebär att även legitimerade yrkesutövare som arbetar utanför den traditionella hälso- och sjukvårdsorganisationen omfattas av bestämmel-

Ebba Sverne Arvill är avdelningschef för avdelningen för särskilda utred ningar inom Polisen. Hon har bred erfarenhet från rättsväsendet och har bland annat varit ledamot av regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Åke Hjelm är innehavare av advokatfirman Medical Law i Stockholm och har tidigare varit förbundsjurist vid Sveriges Psykologförbund. Lars-Åke Johnsson är verksam i advokatfirman Medical Law och var tidigare domare samt ställföreträdande generaldirektör och ordförande i HSAN. Christina Sääf är legitimerad psykolog och arbetar med handledning, utbildning samt hälso och sjukvårdspolitik.

Etik och juridik

för psykologer och psykoterapeuter Denna uppskattade klassiker föreligger nu i sin sjätte upplaga och är kompletterad med avsnitt som behandlar bland annat den nya patientlagen (2014:821), patientsäkerhetslagen (2010:659), skollagen (2010:800) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Författarna går grundligt igenom de sekretess- och journalföringsfrågor som berör psykologer och psykoterapeuter. De etiska dilemman som dessa yrkesgrupper ställs inför belyses med exempel och fallbeskrivningar. I boken redovisas också den etik som är vägledande för vetenskaplig forskning inom ämnesområdet. Med sitt dubbla perspektiv väver boken samman etiken och juridiken på ett instruktivt och lättfattligt sätt. Etik och juridik vänder sig till universitets- och högskolestuderande vid psykolog- och psykoterapeututbildningarna samt till yrkesverksamma psykologer och psykoterapeuter.

Sjätte upplagan

Art.nr 32714 ISBN 978-91-44-10358-7

www.studentlitteratur.se

9 789144 103587