9789147052165

ISBN 978-91-47-05216-5 © Sten Lennquist och Liber AB 2007

Redaktör Karin Sjögren Marklund Omslag Anna Hild/illustrationer ur kapitel 7, 16 Grafisk form och typografi AB Typoform Illustrationer AB Typoform/Jan Wilhemsson Sättning AB Typoform/Lennart Borglund Repro Repro 8 AB, Nacka Tryck Korotan, Ljubljana, Slovenien 2007

Första upplagan 1

Bildförteckning Samtliga fotografier har tillhandahållits av kapitelförfattarna där inte annat anges.

Fotograferna i Linköping, bild 1.1 A–D Sam-Sling, bild 5.18 V.A.C., KCI, bild 10.3 www.helprescue.com, bild 25.1 Lars-Åke Pettersson, P&B Reklam och design AB, bild 29.3, 29.4, 29.5, 29.6, 29.7 A, B

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen! Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/ universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Kundservice Tel: 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

Författare Karl Akke Alberts, docent, överläkare

Karl-Åke Jansson, med dr, överläkare

Ortopediska huset, Globen, Stockholm

Ortopedkliniken, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Mats Beckman, överläkare Röntgenkliniken, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Poul Kongstad, chefsläkare

Kerstin Bergh Johannesson, psykolog

Claes Lauritzen, professor, överläkare

Institutionen för neurovetenskap, Psykiatri, Ulleråkers sjukhus, Uppsala

Plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ulf Björnstig, professor, överläkare

Bertil Leidner, överläkare

Kirurgiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Röntgenkliniken, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge

Olle Bunketorp, docent, överläkare

Sven Montan, docent, överläkare

Ortopedkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset UMAS, Malmö

Lars Dahlin, professor, överläkare Handkirurgiska kliniken UMAS, Malmö

Thoraxkirurgisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus, Oslo

Peder Drott, med dr, överläkare

Louis Riddez, docent, överläkare

Sektionen för barnkirurgi, Kirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

Traumaenheten, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Åsa Edsander-Nord, med dr, biträdande överläkare

Folke Sjöberg, professor, överläkare

Kliniken för rekonstruktiv plastikkirurgi, Karolinska universitetssjukhuset Solna

Hand- och plastikkirurgiska kliniken med brännskadevård, Intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset, Linköping

Lars Engerström, chefsläkare

Region Skåne

Johan Pillgram-Larsen, överläkare

SOS Alarm Sverige AB

Peter Tarnow, med dr, överläkare

Mårten Falkenberg, docent, överläkare

Plastikkirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Kärlkirurgiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Jan Ygge, professor, överläkare

Hans Granhed, docent, överläkare

S:t Erikssjukhus, Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm

Ortopedkliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Göran Zellin, docent, övertandläkare

Hans Hedelin, adjungerad professor, överläkare

Specialistkliniken för käkkirurgi, Odontologiska fakulteten Sahlgrenska Akademin, Göteborg

Urologkliniken, Kärnsjukhuset i Skövde

Henrik Hedelin, leg läkare Kungälvs sjukhus

Per Örtenwall, docent, överläkare Kirurgiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Innehåll Förord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  1 Organisation och metodik . . . . . . . . . . . .  Sten Lennquist

Olika nivåer i traumavården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prehospital vård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transport av skadade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omhändertagande på sjukhus . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beslutsprocessen vid omhändertagande av skadad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ledningsansvar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Forskning och metodutveckling . . . . . . . . . . . . . . . . .

       

2 Effekter av olika typer av våld Stort trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sten Lennquist

Effekter av våld på vävnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Begreppet ”stort trauma” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Skademekanismer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Penetrerande skador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Icke-penetrerande skador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kross- och klämskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

     

3 Kroppens fysiologiska svar på trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Folke Sjöberg

Traumasvarets utlösande stimuli . . . . . . . . . . . . . . . .  Ytterligare faktorer av betydelse för traumasvaret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Komplikationer till traumaförloppet . . . . . . . . . . . . 

4 Blödning och chock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Louis Riddez

Icke blödningschock (normovolem chock). . . . . .  Blödningschock (hypovolem chock). . . . . . . . . . . . .  Prehospitalt omhändertagande vid blödning och chock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Initialt omhändertagande på sjukhus vid misstänkt blödning och chock . . . . . . . . . . . . . .

Intravenös vätsketillförsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blodtransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fortsatt intravenös blodoch vätskeersättning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandling av livshotande blödning i traumarummet och på operation . . . . . . . . . . . . .

    

5 Primärt omhändertagande. . . . . . . . . . .  Sten Lennquist

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tidsfaktorns betydelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Betydelsen av standardiserade rutiner . . . . . . . . . Övergripande handlingsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Primär undersökning och undanröjande av hot mot livsviktiga funktioner . . . . . . . . . . . . . . .

Airway . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Breathing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Circulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Disability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Exposure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Primär handläggning av extremitetsskador . . . .

Smärtlindring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Undersökningar, åtgärder och utrustning i traumarummet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Speciella patientgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prioritering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

              

6 Transport av skadade . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Lars Engerström

Ambulanssjukvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Helikopter för sjukvårdsinsats och sjuktransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ambulansflyg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sjötransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transport i oländig terräng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    

7 Radiologi vid stort trauma . . . . . . . . . . .  Bertil Leidner och Mats Beckman

Primärt omhändertagande i akut/traumarum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Trauma-DT – standardiserad datortomografi av hela kroppen som ”tertiär survey” . . . . . . . . .  Fortsatt röntgenologisk utredning och uppföljning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Interventionell radiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Diagnostik inom olika områden. . . . . . . . . . . . . . . .  DT i akutrummet för primär DT-screening – ett framtidsperspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Val av undersökningsmetod vid trauma . . . . . . . 

Komplexa ansiktsfrakturer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kirurgisk teknik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Zygomaticus- och näsfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Käkfrakturer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Tandtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

13 Ögat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Jan Ygge

Incidens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Primär handläggning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Skadetyper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

14 Bröstkorgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Johan Pillgram-larsen

8 Anestesi vid trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Folke Sjöberg

Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Preoperativa anestesiologiska överväganden .  Pre- och perioperativ övervakning . . . . . . . . . . . .  Anestesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Postoperativt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Smärtlindring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

9 Intensivvård av skadade . . . . . . . . . . . . .  Folke Sjöberg

Behandling av sviktande funktioner . . . . . . . . . .  Smärt- och ångestbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . .  Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

10 Damage Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sten Lennquist

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Indikationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Metodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

11 Skallen och centrala nervsystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Prehospitalt omhändertagande. . . . . . . . . . . . . . . .  Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Speciella förhållanden vid penetrerande toraxskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kirurgisk teknik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Postoperativ vård. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

15 Buken – allmänna principer . . . . . . . .  Sten Lennquist

Incidens och skademekanismer. . . . . . . . . . . . . . . .  Bukskador är lätta att förbise . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Omhändertagande på olycksplats och under transport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Omhändertagande på sjukhus . . . . . . . . . . . . . . . . .  Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Handläggningsschema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Förberedelse för operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Explorativ laparotomi för kontroll av blödning  Postoperativ vård. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

16 Buken – olika organ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Poul Kongstad

Sten Lennquist

Incidens och skademekanismer. . . . . . . . . . . . . . . .  Kraniets och centrala nervsystemet anatomi. .  Centrala nervsystemets fysiologi . . . . . . . . . . . . . . .  Prehospital handläggning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Handläggning på akutmottagningen . . . . . . . . . .  Olika typer av skallskador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Remittering och triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Operationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Mjälte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Lever . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Ventrikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Tunntarmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kolon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Rektum och anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Diafragma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

12 Ansiktet och dess skelett . . . . . . . . . . . . .  Claes Lauritzen, Peter Tarnow, Göran Zellin

Incidens och skademekanismer . . . . . . . . . . . . . . .  Akut omhändertagande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Mjukdelsskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

17 Njurarna och urinvägarna . . . . . . . . . . .  Hans Hedelin och Henrik Hedelin

Incidens och skademekanismer. . . . . . . . . . . . . . . .  Njurkärlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Uretärerna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Urinblåsan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Skador på yttre manliga genitalia. . . . . . . . . . . . . . 

18 Bäckenet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Allmänt om behandling av kärlskador . . . . . . . .  Behandling av specifika kärlskador . . . . . . . . . . . .  Postoperativ vård. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

23 Huden och mjukdelarna. . . . . . . . . . . . . .  Åsa Edsander - Nord

Mekanisk respektive cirkulatorisk instabilitet .  Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Akut stabilisering av bäckenringen . . . . . . . . . . . .  Åtgärder vid massiv blödning . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Associerade skador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Klassifikation av bäckenfrakturer . . . . . . . . . . . . . .  Definitiv behandling av olika typskador. . . . . . . 

Hudens anatomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Hud- och mjukdelsskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sårläkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Bedömning av sårskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sårbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Den rekonstruktiva stegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Särskilda sårskador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Skott- och splitterskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

19 Kotpelaren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

24 Brännskador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Karl Akke Alberts

Karl-Åke Jansson

Folke Sjöberg

Incidens – etiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Primärt omhändertagande på olycksplats . . . .  Omhändertagande på sjukhus . . . . . . . . . . . . . . . . .  Klinisk undersökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Neurologisk undersökning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Radiologisk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Hur ska vi vårda de ryggskadade?. . . . . . . . . . . . . .  Icke kirurgisk behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kirurgisk behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Halsryggens skador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Bröst- och ländryggens skador. . . . . . . . . . . . . . . . . 

Incidens och skademekanismer. . . . . . . . . . . . . . . .  Brännskadebehandlingens olika faser. . . . . . . . .  Inhalationsskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Samtidiga komplicerande skador . . . . . . . . . . . . . .  Indikationer för remittering till brännskadeenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Primär sårbehandling och den primära täckningsperioden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

20 Extremiteterna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Hans Granhed

Prehospitalt omhändertagande. . . . . . . . . . . . . . . .  Klassificering av frakturer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Allmänna riktlinjer för frakturbehandling . . . . .  Nedre extremiteten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Fotens bakre och mellersta del. . . . . . . . . . . . . . . . .  Övre extremiteten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

21 Hand- och underarmsskador . . . . . . .  Lars B. Dahlin

Den akut skadade handen och underarmen . .  Akuta åtgärder vid handoch underarmsskador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kompletterande undersökningar . . . . . . . . . . . . . .  Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

22 Perifera kärlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Mårten Falkenberg

Kärlskador – hög prioritet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Omhändertagande på sjukhus . . . . . . . . . . . . . . . . .  Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

25 Hypotermi och kylskador . . . . . . . . . . . . .  Sten Lennquist

Hypotermi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kylskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

26 Skador hos barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Omhändertagande på olycksplats . . . . . . . . . . . . .  Omhändertagande på sjukhus . . . . . . . . . . . . . . . . .  Skillnader mellan barn och vuxna . . . . . . . . . . . . .  Primärt omhändertagande av det skadade barnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Diagnostik vid trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Handläggning av olika typer av skador . . . . . . . .  Frakturer och luxationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Frakturer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

27 Trauma under graviditet . . . . . . . . . . . . .  Sven Montan

Fysiologiska förändringar under graviditet . . . .  Omhändertagande av en skadad gravid kvinna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Speciella situationer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

28 Psykologiskt omhändertagande av skadade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kerstin Bergh M Johannesson

Vad är ett psykiskt trauma?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Akuta reaktioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Behov i akutfas – olycksplats, akutmottagning Psykologisk första hjälp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Behov i uppföljningsfas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Särskilda grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Akuta och posttraumatiska stressyndrom . . . . .  Påfrestningar för vårdpersonalen . . . . . . . . . . . . . . 

29 Olyckor med många skadade . . . . . . .  Sten Lennquist

Risken för stora olyckor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Begreppen stor olycka och katastrof . . . . . . . . . . .  Krav på sjukvården. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Utbildning och träning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Arbete i skadeområde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Arbete på sjukhuset. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

30 Scoring, triage och kvalitetskontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Per örtenwall och Olle Bunketorp

Anatomisk beskrivning av skador . . . . . . . . . . . . . .  Fysiologisk beskrivning av skador . . . . . . . . . . . . . .  Kombinerade scoringsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kvalitetskontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Traumajournalen/Traumaregistret . . . . . . . . . . . . . . 

31 Skadeprevention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Ulf Björnstig

Historisk överblick och aktuell uppdatering . . .  Olycka – skadehändelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Skadefrekvens och skadekostnader . . . . . . . . . . . .  Utveckling av skadeprevention som vetenskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Trafikskador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Nollvisionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Arbetsskador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Hem- och fritidsskador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Traumavård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Förord

har stora konsekvenser för liv, hälsa och samhällsekonomi. Trauma är den vanligaste dödsorsaken hos människor under 45 års ålder. I Sverige vårdas 125 000 personer varje år på sjukhus som följd av skador under sammanlagt en miljon vårddagar, och många vårdinsatser är resurs- och kostnadskrävande. I öppen vård svarar skador för en dryg fjärdedel av alla besök på akutmottagningarna. Hos dem som drabbats av mycket svåra skador (”stort trauma”) är medelåldern under 30 år och mellan 5 och 10 % har fått bestående invaliditet. Skador leder till större förlust av arbetsdagar än hjärt–kärlsjukdomar och maligna sjukdomar tillsammans. Totalt kostar skador av olika slag samhället drygt 60 miljarder per år till vilket kan läggas ett avsevärt lidande för både drabbade och anhöriga.

Samtidigt är det idag klart vetenskapligt dokumenterat att man avsevärt kan minska konsekvenserna av personskador genom förbättrad organisation och framför allt genom förbättrad utbildning av personal på alla nivåer. God utbildning i traumatologi är därför både en mycket kostnadseffektiv och en humanitärt angelägen insats.

All sjukvårdspersonal, oavsett specialitet, kan när som helst ställas inför uppgiften att på olika nivåer ta hand om en svårt skadad. Till skillnad mot vid de flesta andra tillstånd finns ofta inte tid att vare sig skicka patienten till, invänta eller konsultera någon med större kompetens eller resurser innan basala åtgärder för att bevara liv och hälsa måste utföras. När och hur dessa åtgärder utförs kan vara helt avgörande för utgången och innebära skillnaden mellan död och full hälsa, ofta för en ung människa med många återstående levnadsår. Både verksamhets- och undervisningsansvariga har ett mycket stort ansvar i att se till att sådan utbildning tillhandahålls. Detta ansvar har hittills inte skador av olika slag

alltid tagits i en omfattning som står i proportion till skadors konsekvenser för samhälle och sjukvård. i traumatologi är ett hjälpmedel vid sådan utbildning och även som en lätttillgänglig handbok för all sjukvårdspersonal, i primärt omhändertagande på olycksplats och under transport, i akutrummet och vid den primära kirurgiska behandlingen. Detta innefattar också den radiologiska diagnostik, anestesi och intensivvård som krävs i det primära omhändertagandet. Boken vänder sig således till personal både i prehospital vård och på sjukhusens akutmottagningar, akutläkare, läkare och sjuksköterskor inom anestesi, radiologi och berörda kirurgiska specialiteter samt operations- och anestesipersonal.

Boken tjänar också som ett grundläggande steg för den som sedan specialutbildar och profilerar sig inom traumatologi.

De läroböcker som funnits inom detta område har hittills nästan uteslutande kommit från länder med mycket hög frekvens av trauma, framför allt USA. Skillnader i geografi, samhälls- och sjukvårdsstruktur och inte minst incidens och typ av skador gör att principerna för handläggning i vissa avseenden av naturliga skäl skiljer sig från dem i områden där man kan koncentrera alla svårt skadade till högspecialiserade traumacentra. Därför har det bedömts angeläget att skapa ett läromedel anpassat till förhållandena i ett land som vårt, vilka vi har gemensamt med många andra länder i världen, inte minst våra nordiska grannländer.

Samtliga författare i denna bok har stor erfarenhet av både klinisk verksamhet, utvecklingsarbete och undervisning inom området traumatologi inom sina respektive specialiteter. Ett stort antal kollegor både inom Sverige och internationellt har beredvilligt ställt upp som rådgivare och bollplank inom olika områden

denna första svenska lärobok

för att säkerställa att boken verkligen blivit uppdaterad till den senaste utvecklingen inom ett område där denna utveckling på sista tiden gått mycket snabbt.

Både till dem och till alla medförfattare som har fått slita hårt i pionjärarbetet att stöpa samman allt material till en heltäckande svensk lärobok inom detta viktiga område vill jag som huvudredaktör framföra mitt varma tack. Tack också till alla som engagerat ställt värdefullt bildmaterial till förfogande.

Vi hoppas att denna bok skall bli till nytta för all den personal som behöver dessa kunskaper för att kunna göra för liv och hälsa avgörande insatser när det behövs, och för alla de medmänniskor som i framtiden kommer att dra nytta av kunskaperna. söderköping i maj  Sten Lennquist

Organisation och 1 metodik Sten Lennquist

Konsekvenser av skador på liv, hälsa och samhällsekonomi Skador av olika slag är den vanligaste dödsorsaken hos svenskar upp till 44 års ålder. Varje år avlider i Sverige drygt 4 500 personer som följd av skador. Omkring 1 300 av dessa är självförvållade (suicid) och ett hundratal är orsakade av avsiktligt våld (mord, dråp). Den senare dödsorsaken har ökat i Sverige under de senaste åren. Resterande 2 600 avlider genom olyckor, varav trafikolyckor utgör cirka 500.

Dessutom tillkommer ett avsevärt lidande och en hög frekvens funktionsnedsättningar (total eller partiell invaliditet) som en följd av skador. Medelåldern för dem som vårdas för svåra skador, ”stort trauma” är under 30 år och här har registrerats bestående invaliditet i mellan 5 och 10 % av fallen.

Skador leder till större förlust av arbetsdagar än hjärt–kärlsjukdomar och maligna sjukdomar tillsammans.

Skador av olika slag kostar samhället 60 miljarder kronor per år vilket motsvarar 4 % av bruttonationalprodukten.

Inom sjukvården vårdas årligen 125 000 personer i sluten vård under sammanlagt en miljon vårddagar. I öppen vård svarar skadade patienter för en dryg fjärdedel av alla besök på våra akutmottagningar.

Denna vårdkonsumtion är mycket kostsam – inte bara räknat i antalet vårddygn och mottagningsbesök, utan framför allt vad gäller arten av vårdinsatser. Vård av en enda patient efter ”stort trauma” kan inklusive intensivvård kosta mellan 2 och 3 miljoner kronor. På sjukhus med hög frekvens av traumapatienter konsu-

merar dessa en mycket stor del av intensivvårdens totala resurser och budget. Dessa siffror är värda att begrunda i en situation när vi har allt svårare att få sjukvårdsresurserna att motsvara behovet av vård.

Vikten av god traumavård Det kanske bästa sättet att minska dessa ganska skrämmande siffror är skadeförebyggande och skadebegränsande åtgärder. Sverige ligger inom området skadeprevention mycket långt framme jämfört med andra länder (se kapitel 31).

Men trots ett bra skadepreventivt arbete kommer skador alltid att inträffa, och internationella prognoser tyder på att skador av olika slag kommer att ta en ökande del av sjukvården i anspråk som följd av samhällsutvecklingen: ökande befolkningskoncentrationer, ökad rörlighet, risker som följd av snabb teknisk och industriell utveckling, ökat våld, terrorhot.

Samtidigt har det visat sig möjligt att påverka konsekvenserna av personskador när de väl inträffat.

Många studier har visat att upp till 20 % av de dödsfall som orsakats av trauma i varje fall initialt skulle ha kunnat förhindras med snabbare insatta eller mer effektiva åtgärder i det primära omhändertagandet.

I länder och regioner där man infört systematisk basal utbildning i primärt omhändertagande av skadade har registrerats en minskad dödlighet hos svårt skadade.

Man har också visat att dödlighet i förhållande till skadans svårighetsgrad (trauma-score, se kapitel 30) skiljer sig mellan olika sjukhus och är relaterad till såväl organisationen som kunskapen i och intresset för traumao r g a n i s at i o n o c h m e to d i k

11

1

tänk på 2

2

2

All sjukvårdspersonal, oavsett specialitet och nivå, kan när som helst ställas inför omhändertagande av en svårt skadad.

Till skillnad från vid de flesta andra svåra tillstånd finns ofta inte tid att skicka patienten till, eller invänta, person eller enhet med större kompetens/ resurser utan att utföra i varje fall basala primära åtgärder.

Sådana åtgärder, och när och hur de utförs, kan vara direkt avgörande för utgången och betyda skillnaden mellan död och full hälsa, ofta för en ung människa med potentiellt många återstående levnadsår.

tologi. Det har också visat sig att sjukhusets storlek och resurser inte varit avgörande utan att de förstnämnda faktorerna har visat sig väl så viktiga.

Detta innebär i klartext att: 2

Ett målmedvetet arbete med att skapa och upprätthålla en god organisation för omhändertagande av skadade är ett effektivt sätt att spara liv och hälsa, kanske mer resurseffektivt än många andra insatser inom sjukvården.

2

All personal inom sjukvården bör ha, och ha rätt att få, basal kunskap i primärt omhändertagande av skadade.

2

Den personal som har till uppgift att ta hand om skadade måste ha en fullgod efterutbildning, med väl definierade krav för varje nivå i omhändertagandekedjan.

Ledningsansvariga inom såväl organisation som utbildning har naturligtvis här ett mycket stort ansvar. Med den enhetliga registrering av trauma som nu påbörjats (se kapitel 30), där utfallet kan relateras till skadans svårighetsgrad, kan brister i dessa avseenden identifieras och avhjälpas. Att en sådan kvalitetssäkring genomförs konsekvent är därför angeläget.

Olika nivåer i traumavården Omhändertagande och vård av en skadad består av en kedja av händelser:

1

2

Omhändertagande på olycksplats (i skadeområde).

2

Transport till vårdenhet.

12

o r g a n i s at i o n o c h m e to d i k

2

Primärt omhändertagande på akutmottagning.

2

Kirurgisk behandling (operation).

2

Intensivvård.

2

Rehabilitering.

Ingen kedja är starkare än den svagaste länken: 2

En förstklassig organisation och kompetens på sjukhuset har inget värde för den patient som dör på grund av uteblivna eller ineffektiva åtgärder på olycksplats eller under transport.

2

En föredömlig insats av traumateamet på akutmottagningen och operationsavdelningen är utan värde för den patient som dör i efterförloppet på grund av bristande intensivvård.

Detsamma gäller för övriga länkar i kedjan. Det är inte fråga om vilken länk som är viktigast, utan varje länk måste fungera och samverkan måste ske över gränserna för specialitet och yrkesroll. Omhändertagandet av en skadad är en multidisciplinär angelägenhet som för ett framgångsrikt resultat kräver fullgod kompetens såväl hos ambulanssjukvårdare, läkare och sjuksköterskor i sjukhusets traumateam som hos anestesipersonal, kirurger av olika specialiteter, intensivvårdspersonal, röntgenpersonal, personal på vårdavdelningar och i rehabiliteringsteam och även psykologisk stödpersonal.

Prehospital vård Definition Med prehospital vård avses inom traumatologin undersökning, behandling och övervakning av skadade på en olycksplats och under transport till sjukhus eller annan fast sjukvårdsinrättning. Det prehospitala omhändertagandet har undergått en omfattande utveckling under de senaste decennierna, från att huvudsakligen ha varit fokuserat på transport till en organisation som möjliggör kvalificerade insatser, i de fall det är motiverat, för att öka patientens möjlighet till bevarad hälsa och liv. Detta har inneburit ökade krav på den sjukvårdspersonal som arbetar utanför sjukhuset vad gäller praktiska färdigheter, klinisk bedömningsförmåga och beslutskompetens.

”Load and go” eller ”stay and play”?

Behovet av vissa enkla åtgärder på olycksplatsen före transport till sjukhus är uppenbart och inte kontroversiellt. Det handlar om undanröjande av luftvägshinder, stoppande av större yttre blödning, förebyggande av chock, immobilisering av frakturer, vid längre transport smärtlindring. Mer kontroversiella är indikationerna för mer avancerade och samtidigt tidskrävande åtgärder som trakeal intubation, skapande av venväg och sättande av dropp.

Det har under många år varit föremål för debatt världen över vilken filosofi man skall arbeta efter: å ena sidan ”load and go”/”scope and run”, vilket innebär att patienten placeras i första tillgängliga fordon så snabbt som möjligt utan att tid spills på behandling på plats, å andra sidan ”stay and play”, som det provokativt kallas (”stay and stabilize” vore kanske en mer objektiv term), vilket innebär att man före transport till sjukhus inte bara utför omedelbart livräddande åtgärder, utan också mer avancerade åtgärder för att understödja vitala funktioner.

Precis som inom andra områden av den medicinska vetenskapen är ingen av ytterligheterna rätt i alla lägen.

Valet av strategi måste alltid anpassas till den rådande situationen, och kan därmed variera mellan olika skadetillfällen, och kanske även under förloppet av en och samma skadehändelse. Faktorer av avgörande betydelse för detta val är transporttid till sjukhus, tillgång på transportresurs, tillgång till kvalificerad insats på plats och naturligtvis patientens tillstånd.

Flera samstämmiga analyser av orsakerna till, och tidpunkten för, död i samband med trafikolyckor visar att drygt 40 % av dem som dör som följd av skada dör på olycksplatsen och ytterligare drygt 10 % under transport. Av dem som avlider på olycksplatsen dör majoriteten inom en timme efter skadan. Mellan 10 och 20 % (något varierande i olika undersökningar) av dem som avlider på olycksplatsen skulle initialt ha kunnat räddas av insatser på olycksplatsen – oftast mycket enkla åtgärder som att skapa och säkra fri luftväg, stoppa större yttre blödning och förebygga chock.

Siffrorna måste bedömas mot bakgrund av att vi inte vet hur många av dessa initialt räddningsbara som varit möjliga att rädda även på lång sikt, men faktum kvarstår att dödsfall som skulle ha kunnat undvikas har skett, och fortfarande sker, på olycksplats.

På samma sätt har analyser av skallskador med dödlig utgång visat att den direkta dödsorsaken hos så många som en tredjedel av dessa patienter inte varit

själva skallskadan, utan avsaknad av fri luftväg (exempelvis som följd av att den skadade legat platt på rygg och kvävts genom bakåtfallen tunga).

Indikationer för kvalificerad sjukvårdsinsats på olycksplats När det gäller dödsfall som initialt är möjliga att undvika handlar det oftast om enkla åtgärder som måste utföras snabbt (ofta inom de första minuterna) efter olyckan. Det bästa sättet att uppnå detta är att ge en bättre utbildning i första hjälpen till räddningspersonal, polis och inte minst människor utanför räddningsoch sjukvårdsorganisationerna, som oftast är de som kommer först till olycksplatsen. Det senare ligger i hög grad i tiden i den internationella utvecklingen och gränsar till katastrofmedicinens ansvarsområde – primära insatser av icke-sjukvårdspersonal är av stor betydelse framför allt vid stora olyckor och katastrofer (se vidare kapitel 29).

Indikationerna för mer avancerade åtgärder måste bedömas också mot bakgrund av det fortsatta förloppet hos de svårt skadade som kommer levande till sjukhus. Av människor med mycket svåra skador (”stort trauma”, se kapitel 2) drabbas cirka 30 % av sena effekter av traumat som multiorgansvikt, chocklunga, lever- och njurskador som följd av långvarig chock eller sepsis. Förenklat kan detta beskrivas så att kroppens normala reaktion på skador vid mycket kraftigt våld eller multipla skador blir så uttalad att den får skadliga konsekvenser för olika organsystem. Av de 30 % som utvecklar dessa sena effekter avlider en tredjedel trots god intensivvård, vilket visar att dessa reaktioner och följdtillstånd är av mycket allvarlig karaktär.

Traumaforskningen har visat att reaktioner av denna typ kan reduceras och i vissa fall elimineras genom mycket tidigt insatta åtgärder (vid längre transport redan på skadeplatsen): 2

Effektiv ventilation och syresättning.

2

Effektiv chockbehandling och/eller chockförebyggande åtgärder.

2

Immobilisering av extremitetsskador för att minska smärta och ökad vävnadsskada.

2

Smärtlindring för att minska sekretion av bland annat stresshormoner.

Ju längre ovanstående insatser dröjer, desto troligare är det att patienten (och även sjukvården) får betala i form av ökade vårdinsatser i det fortsatta förloppet; i värsta fall kan det handla om förlust av hälsa eller

o r g a n i s at i o n o c h m e to d i k

13

1

liv. En svårt skadad patient som kommer till sjukhus vid liv men med dålig andning och syresättning, obehandlad chock och ostabiliserade frakturer löper risk att dö till följd av sena effekter av traumat, trots fullgod och resurskrävande behandling på sjukhus.

De flesta som arbetar med trauma idag är eniga om att kvalificerad sjukvårdsinsats före och under transport både är motiverad och kan vara av avgörande betydelse i situationer med 2

långt avstånd till sjukhus

2

svårevakuerad olycksplats (svårframkomlighet, fastklämning)

2

begränsade transportresurser i förhållande till transportbehovet.

Samtidigt är det viktigt att före transport till sjukhus inte utföra fler och mer omfattande åtgärder än de som är absolut nödvändiga för att bevara liv och minska risken för svåra komplikationer, eftersom varje fördröjning innebär en ökad risk för den svårt skadade patienten. Detta är en svår avvägning som ställer stora krav på kunskaper och bedömningsförmåga hos den personal som arbetar med prehospitalt omhändertagande.

OBS!

Vid transporttider som understiger 30 minuter hinner knappast intravenös vätsketillförsel ge någon effekt, då är det bättre att få patienten till sjukhuset så snabbt som möjligt. Överdriven tillförsel av vätska, framför allt kristalloida lösningar, kan också ha direkt negativa effekter på diffusa eller kraftiga arteriella blödningar, där en bättre strategi kan vara att hålla blodtrycket på en nivå som ligger något under det normala (se kapitel 4). Vid mycket stor inre blödning, där enda möjligheten att rädda liv kan vara snabb kontroll av blödningskällan med operation, kan för långt drivna prehospitala åtgärder förorsaka en ödesdiger tidsförlust.

Sammanfattningsvis 2

1

Basala åtgärder för att kunna föra den skadade till sjukhus med minsta möjliga risk för försämring och ökat lidande är viktiga och alltid indicerade: . undanröjande av hot mot fri luftväg och vid behov säkerställande av luftväg med enkla åtgärder (dränageläge, näs-svalgtub) . chockförebyggande åtgärder (stoppa yttre blödning, hindra avkylning) . assisterad ventilation vid hotande eller manifest andningsinsufficiens . syrgas för att minska effekten av nedsatt syretransport till vävnaderna

14

o r g a n i s at i o n o c h m e to d i k

.

.

2

temporär immobilisering av frakturer på kotpelare, bäcken och extremiteter vid behov smärtlindring (behovet är ofta överskattat i initialskedet efter en skada; smärtlindring bör dessutom ges intravenöst och kräver därför etablerande av venväg)

Mer tidskrävande åtgärder som att etablera venväg och sätta dropp kan vara motiverade vid lång tid till sjukhus (försvårad evakuering, långt avstånd, brist på transportresurser), men får inte fördröja transporten om den beräknade tiden till sjukhus är under 30 minuter eller behovet av omgående operation är uppenbart. Av samma skäl är trakeal intubation inte indicerad vid kortare transporttid om det inte är enda möjligheten att skapa och upprätthålla fri luftväg.

Lika viktigt som att kunna utföra en viss åtgärd är att kunna bedöma när den ska göras och när den inte ska göras. God kunskap i traumatologi är därför nödvändig hos alla som ansvarar för primärt omhändertagande och transport av skadade.

OBS!

Transport av skadade Detta är en viktig del av traumaomhändertagandet och redovisas i kapitel 6.

Omhändertagande på sjukhus Krav på sjukhus som tar emot svårt skadade I ett land som Sverige är det av geografiska skäl inte realistiskt att centralisera alla skadade till stora traumacentra av samma modell som i tättbefolkade områden, exempelvis Centraleuropa och USA. Även med mycket goda och snabba transportmöjligheter skulle detta utanför storstadsregionerna innebära för långa transportavstånd. Därför måste vi ha en beredskap att ta hand om svårt skadade även på större akutsjukhus utanför storstadsregionerna, samtidigt som antalet sådana skador per år kan bli relativt begränsat dels på grund av låg befolkningstäthet, dels på grund av god skadeprevention. Detta ställer särskilda krav på både utbildning och organisation.

Det är angeläget att på nationell bas tydligare än idag fastställa vilka sjukhus som ska ha detta ansvar,

Radiologi 7 vid stort trauma Bertil Leidner och Mats Beckman

Möjligheterna till radiologisk diagnostik och behandling vid trauma är i hög grad beroende av tillgänglig teknik. I detta kapitel beskrivs de möjligheter som modern teknik erbjuder såväl inom diagnostik som inom interventionell radiologisk behandling. Den tekniska utvecklingen har gått mycket fort och tillgången till modern teknik, liksom resurser och tillgänglighet inom diagnostisk radiologi, varierar mellan olika sjukhus. Det är därför viktigt att i det egna sjukhusets traumamanual säkerställa fasta rutiner för radiologins integration i traumaomhändertagandet som överensstämmer med de lokala resurserna.

Modern radiologisk teknik med god tillgänglighet innebär fördelar i form av såväl ökad diagnostisk säkerhet som ökade möjligheter till interventionell radiologisk behandling. Detta accentuerar vikten av att patienter utsatta för stort trauma så långt det är möjBild 7.1. Normal lungbild. Aortabåge (pil); pleurarecess (stor pil).

ligt primärt omhändertas på sjukhus med fullgoda resurser inom detta område, alternativt – om avståndet är långt – efter det primära omhändertagandet överförs till sådant sjukhus.

I kapitlet beskrivs olika radiologiska modaliteter och deras roll i det akuta omhändertagandet samt diagnostiska synpunkter inom olika organområden. Avslutningsvis redovisas också några av de perspektiv som med den snabba utvecklingen inom radiologisk diagnostik inom snar framtid sannolikt blir verklighet. Detta kan komma att motivera modifikation av traditionella handläggningscheman på flera punkter. Där befinner vi oss dock inte ännu ens på ledande enheter inom området.

Primärt omhändertagande – i akut/traumarum Ett välutrustat traumarum har utöver tillgång till akut anestesiologisk och kirurgisk utrustning även fast installerad röntgenutrustning och tillgång till ultraljud.

Såväl klinisk som radiologisk utredning kräver snabbt avlägsnande av transportbrädor och kläder. Patienten ska positioneras i anatomiskt läge med halsryggen i neutral position.

Primär radiologisk utredning med översiktlig undersökning i form av frontalbilder av lungor samt bäcken och ultraljud görs i traumarummet i syfte att hitta direkt livshotande skador. Bildgranskningen radiologiskt följer ABCDE-principerna i enlighet med ATLSkonceptet.

Lungbilden (bild 7.1–7.5) avslöjar stor pneumoeller hemotorax, lungkontusioner liksom skelettskador radiologi

93

7

7

Bild 7.2 Högersidig pneumotorax (små pilar) med överskjutning av mediastinum (stor pil). Tillståndet utgör ett omedelbart hot mot lågtryckscirkulationen i höger förmak och vena cava.

Bild 7.3. Vänstersidig lungkontusion. Redan 20 % lungkontusion är en markör för ökad mortalitet.

Bild 7.4. Vänstersidig kontusion och hematom (det täta infiltratet lateralt om hilus) samt subkutant emfysem (pil) tydande på pneumotorax.

Bild 7.5. Lungbild med breddökad aorta samt utsuddad vänster diafragma (pilar). Aorta- och diafragmaruptur påvisad vid operation.

Bild 7.6. DT-bild med kongenital diafragmadefekt, inte ruptur. Blod i torax saknas.

Bild 7.7. Instabil bäcken- och acetabulumfraktur. Endast den vänstersidiga femurfrakturen diagnostiserades kliniskt.

94

radiologi

a

b

Bild 7.8. A. Ultraljud av oregelbundet ekogen mjälte med blod lateralt. Observera högekogent färskt blod intill mjälten (pil).

B. Perikardvätska (markerad med stickkanal) subxifoidal vy.

i bröstkorgen. Den ger även vägledning om mediastinumskador, läge av venkatetrar och trakealtub.

Bäckenbild (bild 7.7) ska exponeras på alla medvetslösa eller påverkade patienter. Klinisk stabilitetsbedöming har dålig sensitivitet och upprepade stabilitetsprövningar är potentiellt blödningsprovocerande.

Instabila bäcken bör snarast stabiliseras med bäckengördel i syfte att reducera bäckenets volym. Om bäck-

Bild 7.9 Bärbar ultraljudsutrustning använd i den primära genomgången – ”primary survey”.

(Kommentar: samtliga bilder där personer kan identifieras avbildar skademarkörer i samband med traumaträning.)

enbild exponeras efter gördelstabilisering måste man ta med detta i bedömningen, då bäckenet kan se ”falskt odislokerat” ut.

Ultraljud på akutrummet (bild 7.8–7.9) (FAST – Focused Assessment with Sonography in Trauma) syftar till att lokalisera stor blödning. Man letar efter mycket fri vätska i buk eller i pleura samt bedömer förekomst av perikardvätska. Metoden har sitt största värde för den patient som är cirkulatoriskt instabil och måste opereras omgående. Ultraljud kan även vara till hands för hjälp vid venkateterisering och anläggning av suprapubisk kateter (i den relativt tomma urinblåsan komprimerad av hematom) m.m.

FAST används i akutskedet enbart för detektion av fri vätska då sensitivitet för lever- och mjältskada är enbart cirka 60 % det första dygnet efter skadetillfället.

FAST kan inte heller utesluta allvarlig organskada då sådana förekommer utan fri vätska i buken i en frekvens av 30 %.

tänk på Vid diagnostik av den cirkulatoriskt instabila patienten: 2

Målet är att lokalisera blödningskällor

2

Utför alla tre undersökningar – lungröntgen, bäckenröntgen samt ultraljud – tidigt

2

Spill inte tid på annan radiologi i akutrummet (t.ex. röntgen av extremiteter)

radiologi

95

7

Trauma-DT – standardiserad datortomografi av hela kroppen som ”tertiär survey” Varför räcker inte klinisk undersökning?

Enbart en klinisk undersökning kan oftast inte utesluta skador inom flertalet organområden när någon utsatts för stort våld. Det är välkänt att allvarlig intrakraniell skada kan förekomma med normala neurologiska fynd och utan påverkan av vakenhetsgraden vid undersökningstillfället. För att kliniskt utesluta skador i kotpelaren krävs en normal medvetandegrad, normal klinisk/ neurologisk undersökning samt frånvaro av avledande skador. Detta gör det omöjligt att utesluta halsryggsfraktur hos de traumapatienter som uppvisar någon annan signifikant skada. Klinisk undersökning kan heller inte utesluta toraxskador som lungkontusion/lunglaceration, pneumo-/hemotorax, torakal aortaskada eller perikardiellt blod. Enligt ATLS-standard är det inte möjligt att utesluta bukskador kliniskt. Närhelst en patient är medvetandepåverkad eller intoxikerad blir den kliniska undersökningen otillförlitlig. Därför krävs kompletterande radiologisk diagnostik.

Varför DT vid stort trauma?

Den allvarligt traumatiserade patientens skador kartläggs snabbast och mest fullständigt med hög diagnostisk säkerhet med hjälp av datortomografi. Inom samma DT-undersökning kan i princip samtliga organområden täckas. Ingen annan enskild teknik kan vare sig täcka in samtliga organområden eller göra det lika snabbt eller med lika hög sensitivitet (bild 7.10).

Detta gäller i första hand skador orsakat av trubbigt våld men nu kartläggs även penetrerande skador i allt högre utsträckning med DT. Det är av största vikt att användningen av traumaDT integreras i en fast rutin i det totala traumaomhändertagandet på ett standardiserat sätt. Röntgens sjuksköterskor och läkare bör utarbeta och träna undersökningsprogram och rutiner för undersökningen och tolkningen av densamma. Regelbundna traumaträningsdagar med hela traumateamet säkerställer rutiner för den praktiska hanteringen av patienten i undersökningssituationen. På samma sätt som radiolo-

7

96

radiologi

gen bör delta i traumarummet i det initiala omhändertagandet, bör ansvarig kliniker/traumaledare följa patienten till datortomografiundersökningen och erhålla direkttolkning av undersökningsresultatet av ansvarig radiolog. På så vis kan livshotande tillstånd korrigeras direkt och vidare åtgärder planeras.

Med det senaste decenniets språngartade utveckling av datortomografitekniken (tabell 7.1) kan man med 64 kanalers multidetektordatortomografi (MDDT) (synonym: multislice-DT) undersöka en patientlängd av 190 cm på 11 sekunder och erhålla bilder med en snittjocklek av 0,6–0,8 mm. Det medför en mycket hög detaljrikedom där bilder kan framställas i valfritt plan liksom med 3D-teknik (s.k. volume rendering – VR). Trauma-DT idag med 64-kanalersteknik kan kartlägga de flesta skador inom parenkymatösa organ, skelett och kärl i den initiala undersökningen med lika hög kvalité som en dedicerad organbegränsad undersökning. Därmed bortfaller oftast behovet av konventionella röntgenbilder och angiografisk undersökning i rent diagnostiskt syfte. Även något äldre multidetektordatortomografer med (4)–8–16-kanalersteknik kan ge undersökningar med fullgod kvalitet.

Vem ska undersökas med DT? Trauma-DT, dvs. undersökning av närmast hela kroppen, är indicerad i varje stort traumafall med misstanke om skador, förutsatt att patienten är cirkulatoriskt stabil/stabiliserbar.

Traumatiserade patienter med påverkade fysiologiska parametrar tillhör den självklara undersökningsgruppen, men DT ska även användas rutinmässigt för varje patient där man kan misstänka skador inom flera organområden och för den som varit utsatt för stort våld med signifikant skademekanism, även om det inte finns kliniska tecken till skada.

Tabell 7.1 Utveckling av datortomografins kapacitet År

DT-teknik

Informationinsamling - bilder per minut

1985

Sekventiell (icke-spiral)

5

1992

Spiral

60

2000

Multidetektor 4 kanaler

500

2005

Multidetektor 64 kanaler

9600

En 64-kanalers multidetektordatortomograf har således 160 ggr så hög kapacitet som den första spiraldatortomografen.

Vid bedömning av vetenskapliga artiklar som avhandlar värdet av DT är det därför nödvändigt att veta vilken typ av DT som använts och vilka undersökningsparametrar som utnyttjats.

Bild 7.10. Trauma-DT där bildframställning med 3D-teknik visar bäcken-, femur- och underbensfrakturer samt skada på högra underbenets kärl.

I bild A ses patientens mjukdelar samt fixation till traumatransfermadrass, halskrage samt bäckengördel.

Bild B visar de underliggande skadorna tillsammans med patientens mjukdelar.

I bild C framställs frakturer och kärl optimerat.

Bild 7.11. En stiliserad bild av påkörd fotgängare. Dagens bilar ger ofta förare och passagerare ett gott skalskydd. När våld träffar en oskyddad kropp som vid påkörning eller fall kan skadorna bli extensiva. Denna grupp patienter ska särskilt uppmärksammas och bör datortomografiundersökas frikostigt.

Inklusionskriterierna bör fastställas lokalt och vara i överensstämmelse med ATLS riktlinjer. Ett särskilt observandum är när kraftigt våld drabbat en oskyddad kropp, som t.ex. vid fall, motorcykelolyckor eller när fotgängare påkörts av motorfordon (bild 7.11). Även om den skadade inte kommer på traumalarm, bör dessa kriterier gälla och trauma-DT utföras.

I dagens praxis undersöks cirkulatoriskt stabila patienter med trauma-DT, och de cirkulatoriskt instabila förs snarast möjligt till operation eller till angiografisk embolisering. I varje enskilt fall sker stabilitetsbedömingen av ansvarig traumaledare/kirurg. Beslutet påverkas av lokala förhållanden som beräknad tid för undersökningen som är avhängig transporttiden till och från datortomografen och undersökningsrutinernas effektivitet. Ju kortare beräknad total tid för röntgen, desto fler gränsstabila patienter kan undersökas.

Tiden för en trauma-DT inklusive transport och överradiologi

97

7

Operativ behandling Snitt Som vid varje laparotomi för buktrauma ska hela bålens och båda lårens framsida vara steriltvättade för att man snabbt ska kunna utvidga operationen upp i torax och också snabbt kunna få tillgång till de större kärlen i nedre extremiteten (se bild 15.6, s. 263). Standardsnittet vid buktrauma, långt medellinjesnitt (se bild 15.7, s. 263), räcker för god tillgång vid de flesta leverskador och utvidgning med torakoabdominell incision är sällan nödvändig. Det är dock viktigt att snittet förlängs så långt proximalt som möjligt parallellt med processus xiphoideus till revbensbågen. Eftersom levern ligger högt upp bakom nedre revbenskanten är det en fördel att ha en Risslerbåge kopplad till en laparotomihake för att lyfta upp snittets proximala hörn.

Primär kontroll av blödning Om man möter en massiv blödning när man öppnar buken använder man den teknik som beskrivs i kapitel 15 (s. 263), dvs. packning av bukens fyra kvadranter och sedan stegvis avlägsnande av dukarna med identifiering av blödningskällor. Om blödningskällan är levern och blödningen är hotande, gäller det att så

Bild 16.12. Pringles manöver: Temporär partiell kontroll av blödning från levern genom avstängning av flödet genom arteria hepatica och vena portae med torniquet över ligamentum hepatoduodenale.

Innan denna avstängning kan kompression ske med tum– pekfingergreppet genom att föra in pekfingret genom foramen Winslovi och komprimera med tummen över ligamentet.

16

284

buken – olika organ

snabbt som möjligt få åtminstone temporär blödningskontroll. En fast kompression av levern med händerna över operationsdukar kan ge en första hjälplig hemostas. Medan assistenten håller detta grepp sticker operatören in vänster pekfinger i foramen Winslovi och komprimerar med tum–pekfingergrepp ligamentum hepatoduodenale (bild 16.12) och stänger därmed tillflödet från vena portae och arteria hepatica. Detta ger en viss men inte komplett blodstillning – huvuddelen av det venösa flödet via vena cava kvarstår. Tum–pekfingergreppet ersätts sedan snarast av en torniquet (kärlslang) som placeras runt ligamentet (Pringles manöver, bild 16.12). Tidpunkten för avstängning noteras – torniqueten bör öppnas var 20:e–30:e minut och lämnas öppen ett par minuter för att inte levervävnaden ska skadas av för långvarig avstängning.

Vid skada på vänster leverlob kan ett Penrosedrän användas som torniquet för att få temporär blödningskontroll (bild 16.13)

Blödning från arteria hepatica eller dess huvudgrenar Blödning från arteria hepatica eller dess huvudgrenar kan temporärt kontrolleras med Pringlemanöver enligt ovan. Under försiktigt lättande av torniqueten över ligamentum hepatoduodenale inspekteras arteria hepatica och vena portae och deras huvudgrenar. Skador på arteria hepaticas huvudstam måste så långt möjligt

Bild 16.13. Blödning från vänster leverlob kontrolleras temporärt genom avsnörning med Penrosedrän.

repareras med kärlsutur eftersom ligatur av artären på denna nivå innebär stor risk för omfattande levernekros. Selektiv ligatur av höger respektive vänster hepatikagren kan göras som nödfallsåtgärd även om levernekros och abscessbildning i varierande omfattning rapporterats även efter sådan åtgärd. Risken för detta är störst hos patienter som redan har sviktande leverfunktion, exempelvis cirros, vid samtidig skada på vena portae och hos patienter med långvarig cirkulatorisk instabilitet efter traumat. Vid selektiv ligatur av höger hepatikagren rekommenderas samtidig kolecystektomi.

Ett observandum är att grenar från arteria hepatica ibland kan avgå direkt från truncus celiakus och då inte fångas upp i avstängningen av ligamentum hepatoduodenale. Kontroll av sådana grenar kräver en mer central approach till aorta (se bild 15.8 och 15.9).

Blödning från vena portae och dess huvudgrenar Blödning från vena portae är vanligare än blödning från arteria hepatica på grund av vena portaes större diameter och större känslighet för slitskador. Efter temporär avstängning distalt om skadan med Pringlemanöver ska försök till suturering av skada på såväl vena portae som dess huvudgrenar göras så långt möjligt, eftersom ligatur på denna nivå medför stas i tunntarmsmesenteriet. Ligatur av höger eller vänster portagren kan göras som nödfallsåtgärd, men innebär risk för abdominellt kompartmentsyndrom (se s. 270) och kräver prevention och observans med hänsyn till detta.

Sutur av vena portae och dess grenar (kärlsutur 5–0) kräver god åtkomlighet, fullgod assistans och helst kärlkirurgisk erfarenhet. Vid konstaterad skada här är

det en god strategi att ”hålla ställningarna” under operationen med packning och intermittent Pringleavstängning tills dessa förutsättningar kan uppfyllas. Ett alternativ är att lägga in en kärlshunt (se kapitel 10) tills definitiv reparation kan utföras.

Ytliga rupturer (grad I–II) Vid buktrauma är incidensen av leverskador hög, vilket innebär att man vid operation på annan indikation (blödning från annat bukorgan, tarm- eller pankreasskada) kan stöta på alla typer av leverskador, även lätta skador som i sig kanske inte krävt operation, som redan slutat blöda eller där blodstillnig kan uppnås med enkla åtgärder. Sådana skador, motsvarande grad I–II (tabell 16.2), har konventionellt behandlas med suturer med rund nål förankrade i ”knappar” av kärlgraft för att inte skära (bild 16.14), alternativt med uppmobiliserad omentflik. Denna teknik har idag till stor del ersatts av moderna lokala antikoagulantia av hemostatikatyp (Floseal eller TachoSil), som är effektiva även i relativt ”blodrik” miljö och kan appliceras under temporär blödningskontroll med Pringlemanöver enligt ovan. Diatermi med Argonteknik kan också vara ett hjälpmedel för kontroll av blödningar från leverparenkymet.

Leverkapseln får inte sutureras så att en underliggande pågående blödning ”stängs in”. Det kan leda till ett expanderande subkapsulärt hematom som så småningom kan bryta igenom till gallträdet (hemobili), ett svårbemästrat tillstånd ofta kombinerat med sekundär stas i portasystemet som ytterligare ökar blödningsrisken. Före eventuell suturering av en kapselruptur måste därför blödningar i underliggande kärl stoppas

Bild 16.14. Reparation av ytlig kapselruptur med sutur på rund nål som förankras med ”knappar” av kärlgraft. Denna teknik har idag, precis som vid ytliga mjältrupturer, till stor del ersatts av moderna effektiva lokala hemostatika.

buken – olika organ

285

16

Bild 16.15. Vid reparation av djupare ruptur får leverkapseln inte slutas över blödande kärl (risk för subkapsulärt hematom). Vid primär reparation hålls i stället rupturens kanter försiktigt isär och blödande kärl diatermeras, clipsas eller avligeras, större vener kan försiktigt sutureras.

Denna teknik är svår och tidsödande och eftersom även djupare leverrupturer, även med engagemang av de stora venerna, i de flesta fall går att kontrollera med packning enligt Damage Control-konceptet (bild 16.17) är detta att föredra hos svårt skadad eller cirkulatoriskt påverkad patient, eller vid begränsade resurser och erfarenhet.

16

med diatermi, clips eller ligatur medan rupturen försiktigt hålls isär enligt samma princip som vid djupare skador (bild 16.15). Att sedan sluta kapseln är inte nödvändigt i sig utan bara ett hjälpmedel för att uppnå ytlig blodstillning och här kan lokala hemostatika enligt ovan vara ett bättre alternativ.

en klar plats i situationer där resurstillgången inte är optimal: avsaknad av specifik kompetens inom olika områden, resursbrist på grund av hård belastning.

Packning används idag som metod även vid högspecialiserade traumacentra och räcker i många fall som enda åtgärd även vid omfattande leverskador.

Djupare rupturer (grad III-IV)

Packning

Djupare rupturer i parenkymet med eventuellt engagemang av de stora venerna (levervenerna och vena cava) är tekniskt svåra skador att hantera. Leverparenkymet är rikligt vaskulariserat och mycket skört, och blodflödet i levervenerna och deras grenar stort. Den mindre rutinerade kan här förlora tid och blod och till och med förvärra skadan genom att orsaka ytterligare skador i dessa sköra vävnader.

Samtidigt har erfarenheten visat att även stora leverskador, med engagemang av de stora venerna och deras grenar, kan hållas under kontroll med korrekt utförd packning runt levern med stora dukat. Metoden ansågs tidigare vara en desperat nödfallsåtgärd, men har vunnit ökad tillämpning i och med införande av Damage Control-konceptet. Även om detta koncept ursprungligen var avsett för patienter med nedsatt förmåga att tåla ett stort operationstrauma – långvarig cirkulatorisk svikt, acidos, hypotermi – har det också

Om packning av en leverskada ska vara effektiv för att stoppa blödning måste den utföras på korrekt sätt.

Innan packningen appliceras bör man så långt möjligt försöka få temporär kontroll av blödningen med manuell kompression och Pringlemanöver som beskrivits ovan. För att komma åt att effektivt packa skador framför allt på leverkupolens ovan- och baksida måste levern mobiliseras i kaudal riktning, vilket sker genom att dela först ligamentum falciforme, sedan de triangulära och koronara ligamenten, vilket måste ske med noggrann visuell kontroll och observans av omedelbart bakomliggande vena cava och levervenerna (bild 16.16 A och B).

Packning sker sedan genom att stora hopvikta operationsdukar läggs i lager först kranialt över leverkupolen, sedan underifrån mot främre leverytan och slutligen vikta runt levern (bild 16.17). Dukarna får inte stoppas in i rupturerna eftersom de då kommer att hålla

286

buken – olika organ

a

Bild 16.16. Efter delning av det falciforma ligamentet (pilen) sker mobilisering av höger leverlob (A) genom delning av det triangulära och vänster leverlob (B) genom delning av det koronara ligamentet. Under denna mobilisering ska tillflödet genom vena portae och arteria hepatica vara avstängt med Pringlemanöver enligt bild 16.12. Vid blödningar från retrohepatiska vena cava: restriktivitet med extensiv mobilisering vilket kan minska leverns tamponerande effekt vid packning.

isär i stället för att pressa samman dem och dessutom inte går att avlägsna utan att starta nya blödningar. Vid packning av skador på retrohepatiska vena cava får inte packning ske dorsalt om levern, eftersom den då riske-

rar att lyftas fram och dess tamponerande effekt mot vena cava elimineras – koncentrera då i stället packningen på framsidan och kaudalsidan så att leven hålls tryckt mot venen. Av samma skäl bör man i sådana

Bild 16.17. Tekniken vid packning av leverskada: Levern mobiliseras genom delning av ligamentum falciforme (se bild 16.16) och blödningen kontrolleras temporärt med kompression och Pringlemanöver.

Stora hopvikta dukar läggs i lager först över leverkupolen, sedan underifrån och slutligen vikta runt levern.

Dukarna får inte stoppas in i rupturerna eftersom avlägsnandet av dem då orsakar ny blödning.

Vid packning av skada på retrohepatiska vena cava är det viktigt att inte packningen läggs bakom och ”lyfter fram” levern så att dess tamponerande effekt mot blödningen minskas.

buken – olika organ

287

16

situationer avstå från extensiv mobilisering av levern, som beskrivits ovan, eftersom det kan minska tamponadens effekt.

Efter genomförd packning öppnas torniqueten runt ligamentum hepatoduodenale och packningens effektivitet kontrolleras.

Postoperativt måste man noggrant övervaka cirkulationen. Vid hemodynamisk instabilitet ska reoperation ske, om tillståndet medger föregången av angiografi för att kartlägga möjligheten av perkutan embolisering av arteriell blödning. Vid reoperation avlägsnas packningen mycket försiktigt och kan vid behov ersättas av ny packning som får ligga kvar ytterligare 1–3 dygn. I de flesta fall uppkommer ingen förnyad blödning och eventuella mindre blödningar kan oftast stillas med lokala hemostatika.

Åtgärder vid större venös blödning Den övervägande majoriteten av djupa leverskador kan som redan nämts kontrolleras av packning. Hjälper inte detta för att stoppa blödningen bör man tillkalla en kirurg med högsta kompetens inom leverkirurgi, kärlkirurgi eller traumatologi. Första åtgärd är då att med försiktig dissektion i leverparenkymet isolera och åtgärda de kärl som blöder, större vener som vena cava och portae med kärlsutur (se bild 16.15) och mindre med ligatur eller clips. Detta kan även för den rutinerade vara svårt vid större venös blödning utan att temporärt stänga av venflödet.

Venflödet kan stängas av på två sätt: antingen genom att stänga av vena cava proximalt om levern, eller genom en temporär venös shunt som kan vara intern eller extern (se nedan). Att isolera vena cava under diafragma kan vara tekniskt svårt och om man åstadkommer en skada på denna nivå har man avsevärt förvärrat situationen.

En avstängning av vena cava på denna nivå utan shuntmanöver leder till försämrad venös återfyllnad till hjärtat. Att göra detta på en cirkulatoriskt instabil traumapatient, kanske med begränsad kirurgisk och anestesiologisk erfarenhet, är något helt annat än att göra det i samband med elektiv leverkirurgi under optimala förhållanden och med kvalificerad kardiovaskulär monitorering av erfaren anestesiolog. I traumasituationen är detta en riskabel manöver som bara får göras med yttersta försiktighet och under kort tid och endast med noggrann kardiell övervakning av erfaren anestesiolog.

Ett alternativ är att shunta det venösa återflödet förbi levern, antingen genom en intern shunt i vena cava (bild 16.18) eller en extern venös shunt (bild

16

288

buken – olika organ

Bild 16.18. Intrakaval shunt förbi retrohepatiska vena cava.

I brist på specialkateter kan en vanlig trakealkateter storlek 5 eller 6 användas (1). Hål klipps i katetern (2). Via retrograd sternotomi öppnas perikardiet, en tobakspungsutur sätts i förmaket (3), katetern förs ned i infrahepatiska vena cava och kuffen blåses upp under manuell kontroll (4). Suprahepatiska vena cava stängs med kärlslang runt katetern (5). En kärlslang runt infrahepatiska vena cava (6) som komplement till kuffen är en säkerhet men inte helt nödvändigt. Pilen markerar platsen för intraperikardiell avstängning av vena cava interior via retrograd sternotomi (se texten).

Shunten är en extrem nödfallsåtgärd vid de mycket få skador av detta slag som inte går att kontrollera med packning. Den är inget alternativ för den oerfarne, som i stället rekommenderas att ”hålla ställningarna” med kompression och intermittent Pringle-avstängning tills optimal kompetens mobiliserats.

16.19). En intern shunt kan åstadkommas med ballongkateter inlagd i vena cava nedifrån distalt om levern eller uppirån via höger förmak i distal riktning förbi levern. I avsaknad av specialkateter kan användas