Herlofson Ekselius Lundh Lundin Mårtensson Åsberg (red.)
Huvudredaktör: Jörgen Herlofson, leg. läkare, är specialist i psykiatri samt leg. psykoterapeut och ansvarig för utbildningsföretaget Empatica AB. Redaktionsgrupp: Lisa Ekselius är verksam som professor vid Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet och som överläkare vid Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Lars-Gunnar Lundh, professor, är verksam vid Institutionen för psykologi, Lunds Universitet. Anders Lundin, med.dr, är verksam som överläkare vid Psykiatri Nordöst, Danderyds sjukhus i Stockholm. Björn Mårtensson, med.dr, är verksam som universitetslektor vid Karolinska Institutet och som överläkare vid Psykiatri Nordväst, Karolinska Universitetssjukhuset Solna i Stockholm. Marie Åsberg, professor emeritus, är verksam vid Stressrehab, Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus i Stockholm.
Psykiatri
| Psykiatri
Psykiatri I Psykiatri skriver mer än 60 författare – de flesta läkare och psykologer verksamma inom psykiatri – om sina specialområden, och boken fyller därför högt ställda krav på vetenskaplig sakkunskap. Man utgår från en bio-psyko-social syn på ohälsoprocessen, vilket innebär att samspelet mellan individen och den omgivande miljön lyfts fram och att såväl medicinska som psykologiska behandlingsmetoder presenteras utförligt. I de kliniska avsnitten utgår författarna från DSM-systemets kriteriestödda diagnostik, vilket underlättar kopplingen till både den kliniska vardagen och den vetenskapliga litteraturen. Fallbeskrivningar levandegör texten, och utförliga avsnitt som beskriver hur man tar en bra anamnes och hur man etablerar en god samarbetsallians bidrar ytterligare till den praktiska nyttan med boken. Syftet med boken är att spegla det aktuella kunskapsläget inom hela det psykiatriska verksamhetsfältet. Genom att den främsta expertisen inom vart och ett av de olika kunskapsområdena får komma till tals, fyller texten högt ställda krav på såväl vetenskaplig sakkunskap som klinisk användbarhet. Boken är avsedd att användas i läkarutbildningen, såväl under grundkursen i psykiatri som vid AT- och ST-tjänstgöringen. Den är även av intresse för den blivande specialisten i psykiatri. Läsbarheten och inriktningen på den kliniska vardagen gör den också lämpad som kurslitteratur vid psykologutbildningen, för sjuksköterskor under specialistutbildning samt vid andra vårdutbildningar där psykiatriska kunskaper och perspektiv är av vikt.
REDAKTÖRER: Art.nr 32846
Jörgen Herlofson Lisa Ekselius Lars-Gunnar Lundh Anders Lundin Björn Mårtensson Marie Åsberg
www.studentlitteratur.se
978-91-44-04026-4_01_cover.indd 1
09-02-12 11.24.58
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av lagen om upphovsrätt. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-Presskopias avtal, är förbjuden. Sådant avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare t.ex. kommuner/universitet. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller BONUS-Presskopia. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/ rättsinnehavare. Denna trycksak är miljöanpassad, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 32846 ISBN 978-91-44-04026-4 Upplaga 1:7 © Författarna och Studentlitteratur 2010 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Signalera Omslagsbild: Stock Exchange Printed by Elanders Beijing Printing Co. Ltd, China 2013
978-91-44-04026-4_03_book.indd 4
2010-01-11 11:32:10
Innehåll Förord 21 Medverkande 23 1 Inledning Jörgen Herlofson & Lisa Ekselius Psykisk sjukdom – vad är det? 2 7 Synpunkter på etiologi 2 7 Evidensbasen 28
I TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER 2 Psykiatrins historia Marie Åsberg & Miki Agerberg Förklaringsmodeller för psykisk ohälsa 31 Diagnostiken 33 Behandlingen 34 Psykoanalys och andra psykodynamiska terapier 34 Beteendeterapi (BT) 3 5 Kognitiv terapi 3 6 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 3 6 Dialektisk beteendeterapi (DBT) 3 6 Mindfulness och andra former av meditation 3 7 Integrationsförsök 3 7 Somatiska behandlingar 3 7 Feberterapi 3 7 Lobotomi 3 7 Krampbehandlingar 3 8 Läkemedel 38 Institutionerna 3 9 2000-talets psykiatri 41
3 Genetik Markus Heilig & Wolfgang Sommer Genetiska principer 4 3
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_03_book.indd 5
Klassisk genetik 4 3 Heritabilitet av psykisk sjukdom 4 3 Miljöinflytande och arv-miljöinteraktion 4 5 DNA-sekvensvariation och psykisk sjukdom 4 6 Allelisk variation och association 4 6 Koppling och rekombination 4 7 Human Genome and International HapMapprojekten 4 8 Så har vi några gener än? 4 9 Farmakogenomik 51 Vad ska det vara bra för? 5 2 Så vad finns det för problem? 5 2
4 Neurovetenskap Markus Heilig, Martin Ingvar & Arne Öhman Själen är hjärnans funktion 5 5 Emotioner och psykisk sjukdom 5 6 Att vara rädd är inte bara mänskligt 5 7 Djurexperimentella modeller av rädslans beteendekomponent 5 8 En organisationsskiss för rädsla 5 9 Emotionens mediatorer 6 0 Att sluta i tid 61 En sjöhäst som skenar 6 2 Neurobiologi integrerar arv–miljöinteraktioner 6 3 Kan en ond cirkel brytas? 6 4
5 Psykologiska teorier Psykologiska teorier: psykodynamisk teori 6 8 Roland Berg
Inlärningspsykologisk teori 71 Jonas Ramnerö Att lära via association – respondent betingning 71
5
2009-11-27 13:14:19
Att lära via konsekvenser – operant betingning 7 2 Att lära via inramning – relationell betingning 7 3
Kognitiv teori 7 4 Jörgen Herlofson Becks kognitiva teori 7 4
Systemteori 7 8 Björn Wrangsjö Struktur 78 Process 79 Förändring 79
6 Psykiatri – det evolutionära perspektivet Åsa Nilsonne & Arne Öhman Inledning 83 Evolutionsteori 8 3 Evolutionär psykologi 8 4 Evolution och psykiatri 8 5 Behandlingsimplikationer 8 6 Farmakoterapi 8 7 Psykoterapi 8 7 Arv och miljö i psykiatrin 8 8 Sammanfattning 8 9
II DIAGNOSTIK OCH DIAGNOSTISKA METODER 7 Den diagnostiska intervjun och redovisning i journal Jörgen Herlofson Intervju- och samtalsmetodik 91 Om konsten att föra ett professionellt samtal 91 Personlig intervjustil, suggestion och placeboeffekt 9 2 Om empati och empatifällan 9 3 Samtalsmetodik för att etablera och bibehålla dialog och allians 9 4
6
978-91-44-04026-4_03_book.indd 6
Förutsättningar för en professionell intervju 9 7 Att samla information 9 8 Fyra huvudområden och ett övergripande perspektiv 9 8 Att göra bedömningar 9 9 Den diagnostiska intervjuns olika delmoment 101 Del ett – inledning 101 Del två – översikt över problematik och aktuell livssituation 102 Del tre – fördjupad intervju inom preliminära problemområden 104 Del fyra – komplettering 106 Del fem – återkoppling till patienten 107 Redovisning i journal 108 Anamnes 109 Psykiskt status 110 Multiaxial diagnostik 11 4 Bedömning, åtgärder, fortsatt utredning 11 4
8 Psykiatrisk klassifikation och diagnostik Jörgen Herlofson Historisk bakgrund 11 7 ICD-systemet 11 7 DSM-systemet 11 7 Multiaxial DSM-diagnostik 11 8 Diagnostik som en kunskapsprocess 11 9 Kriteriestödd symtomdiagnostik 11 9 Klinisk diagnostik 1 2 0 Strukturstöd för informationsinsamling 1 2 2 Egenbedömningsinstrument 1 2 2 Kombinerade egenbedömningsinstrument och intervjumanualer 1 2 2 Intervjumanualer 1 2 3
9 Psykiatrisk skattning Pär Svanborg & Marie Åsberg Typer av skattningsskalor 1 2 6 Numeriska skalor 1 2 6 Grafiska skalor 1 2 6 Checklistor 1 2 6 Reliabilitet och validitet 1 2 7 Skattningsfel 1 2 7 Skattningsskalor i klinisk praxis 1 2 8 Expertskattningsskalor och © Författarna och Studentlitteratur
2009-11-27 13:14:19
självskattningsskalor 1 2 9 Några vanliga skattningsskalor 1 2 9
10 Psykologiska test i kliniska sammanhang Christer Sandahl, Anna Maria Carlsson, Håkan Nyman & Hans Bergman Varför test? 133 Vad är ett psykologiskt test? 1 3 3 Test, bedömning, utredning 1 3 4 En utredningsmodell 1 3 5 Identifiering 1 3 5 Problembedömning 1 3 5 Personbedömning och beteendeanalys 1 3 6 Uppföljning 1 3 7 Neuropsykologiska utredningar i psykiatrin 1 3 7 Exempel på vanliga metoder i neuropsykologiska utredningar 1 3 7 Utlåtande och återkoppling 1 3 8 Personlighetspsykologiska utredningar 1 3 8 Direkta karaktärspsykologiska metoder 1 3 8 Projektiva och indirekta metoder 1 3 9 Professionell hållning och etik 1 4 0 Kvalitetskrav 142 Tillförlitlighet 1 4 2 Användbarhet 1 4 3
11 Hjärnavbildning inom psykiatrin Lars-Olof Wahlund Strukturella avbildningstekniker 1 4 5 Datortomografi (DT) 1 4 5 Magnetisk resonanstomografi (MRT) 1 4 5 Funktionella avbildningstekniker 1 4 6 Funktionell MRT (fMRT) 1 4 6 Magnetisk resonansspektroskopi (MRS) 1 4 7 Positronemissionstomografi (PET) 1 4 7 Single photon emission computer tomography (SPECT) 14 7
12 Psykiatrisk laboratorieutredning Hans Ågren & Lil Träskman-Bendz Differentialdiagnos mellan somatisk och psykisk sjukdom 149
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_03_book.indd 7
Psykobiologiska förändringar vid primära psykiatriska syndrom 1 5 0 HPA-axeln (hypotalamus-hypofysbinjureaxeln) 1 5 0 HPT-axeln (hypotalamus-hypofystyreoideaaxeln) 1 51 Tester av monoaminerg transmittorfunktion 1 51 Tryptofan- och tyrosin-depletionstester 1 51 Molekylärgenetiska analyser inom klinisk psykiatri 1 5 2
III PSYKIATRISKA STÖRNINGAR OCH SJUKDOMAR 13 Störningar med debut i barndomen Christopher Gillberg Inledning 1 5 5 Mental retardation 1 5 5 Inlärningsstörningar 1 5 6 Lässvårigheter 1 5 6 Räknesvårigheter 1 5 7 Skrivsvårigheter 1 5 7 Motorisk störning 1 5 7 Störd utveckling av koordinationsförmågan 1 5 7 Kommunikationsstörningar 1 5 8 Störd språklig uttrycksförmåga 1 5 8 Störd språkförståelse kombinerat med störd språklig uttrycksförmåga 1 5 8 Fonologisk störning 1 5 8 Stamning 1 5 8 Landau Kleffners syndrom 1 5 8 Autism och autismliknande tillstånd (genomgripande störningar i utvecklingen) 1 5 9 Autism 1 5 9 Aspergers syndrom 1 61 Disintegrativ störning hos barn 1 6 5 Andra autismliknande tillstånd (atypisk autism, PDD NOS) 1 6 5 Störningar som domineras av bristande uppmärksamhet och utagerande stört beteende 1 6 5
7
2009-11-27 13:14:19
Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning (ADHD eller DAMP) 16 6 Uppförandestörning (Conduct disorder) 1 6 8 Trotssyndrom (Oppositional Defiant Disorder, ODD) 170 Uppfödningssvårigheter och ätstörningar hos spädbarn eller småbarn 1 70 Pica 171 Idisslande (rumination) 1 71 Uppfödningssvårigheter hos spädbarn eller småbarn 171 Tics 172 Tourettes syndrom 1 7 2 Kroniska (och övergående) motoriska eller vokala tics 17 5 Andra barn- och ungdomspsykiatriska problem 175 Selektiv mutism 1 7 5 Skolvägran 17 6 Kleine-Levins syndrom 1 7 6
14 Utvecklingsstörning och psykisk ohälsa Harald Sturm Utvecklingsstörning – definition och förekomst 179 Normal utveckling eller utvecklingsavvikelse? 1 81 Perception 1 81 Språk och kommunikation 1 8 2 Kognitiva funktioner, informationsbearbetning 1 8 2 Diagnostik, psykiatrisk differentialdiagnostik och komorbiditet 18 3 Neurobiologiska och neurogenetiska perspektivet 1 8 4 Neuropsykiatriskt betingade symtom och funktionssvårigheter 1 8 4 Aggressivitet och beteendeavvikelser hos personer med mental retardation 1 8 5 Komorbiditet 1 8 5 Mental retardation och autismspektrumstörningar 1 8 5 Neuropsykiatri och utredningsmetodik 1 8 6 Förebyggande åtgärder och rätt till stöd och social service 187
8
978-91-44-04026-4_03_book.indd 8
Förebyggande åtgärder 1 8 7 Rätt till stöd och social service 1 8 8 Habilitering och övriga behandlingsinsatser 1 8 9 Pedagogiska stödinsatser 1 8 9 Psykologiskt baserad träning och behandling 1 8 9 Psykofarmakologisk behandling 1 9 0
15 Autismspektrumtillstånd och ADHD hos vuxna Susanne Bejerot Autismspektrumtillstånd (AST) 1 9 3 Diagnos 1 9 3 Klinisk bild 1 9 5 ADHD 1 9 6 Diagnos 1 9 6 Klinisk bild 1 9 6 Utredning 1 9 8 Stöd och behandling av AST och ADHD 1 9 9
16 Psykogeriatrik Psykiska sjukdomar vid åldrande 2 02 Ingvar Karlsson Bakgrund 2 02 Neurodegenerativa förändringar 2 02 Diagnostiska svårigheter 2 0 3 Utredning av psykisk sjukdom vid åldrande 2 0 3 Depressionstillstånd 2 0 3 Bakgrund 2 0 3 Bakomliggande orsaker 2 0 4 Suicid och depression 2 0 4 Klinisk bild av depression i hög ålder 2 0 4 Förlopp av depression i hög ålder 2 0 5 Diagnos av depression i hög ålder 2 0 5 Behandling av depression 2 0 5 Psykoterapi och omvårdnad 2 0 5 Hur länge ska behandling ges? 2 0 5 Bipolär sjukdom i hög ålder 2 0 5 Klinisk bild och diagnos av mani i hög ålder 2 0 6 Ångesttillstånd 2 0 6 Diagnos 2 0 6
© Författarna och Studentlitteratur
2009-11-27 13:14:19
Behandling 2 0 6 Schizofreniforma sjukdomar vid åldrandet 2 0 6 Mycket sent debuterande schizofreni 2 07 Prevalens 207 Riskfaktorer 2 07 Symtombild 2 07 Diagnos 207 Kognitiv störning i hög ålder vid schizofreni 2 0 8 Vanföreställningssyndrom 2 0 8 Konfusion (delirium, akut förvirringstillstånd) 2 0 9 Bakgrund 2 0 9 Symtom vid konfusion 2 0 9 Förlopp 209 Diagnos av konfusion 2 0 9 Utlösande faktorer 210 Allmänna principer vid behandling av konfusion 210 BPSD 210 Förekomst 211 Symtom vid BPSD 211 Bakgrund till BPSD-symtom 211 Behandling 211
Farmakologisk behandling av psykiska symtom vid åldrande eller demens 2 2 2
Klassifikation av demenssjukdomar 21 3
Läkemedelsöversikt 2 2 9 Kolinesterashämmare 2 2 9 Övriga medel 2 2 9 Behandlingsrekommendationer 2 3 0 Framtidens läkemedel 2 3 0 Symtomatisk behandling 2 3 0 Sjukdomsmodifierande behandlingsstrategier 2 3 0
Hans Basun & Lars Lannfelt Alzheimers sjukdom 21 4 Historik 214 Diagnos, utredning 21 4 Basal utredning 21 4 Blodanalyser 21 5 Utvidgad utredning 21 5
Demenssjukdomar: klinisk bild, förlopp och prognos 216 Lena Kilander Alzheimers sjukdom 21 6 Klinisk bild, förlopp och prognos 21 6 Förlopp 217 Vaskulär demens 21 9 Klinisk bild, förlopp och prognos 21 9 Frontotemporal demens (FTD) 2 2 0 Klinisk bild, förlopp och prognos 2 2 0
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_03_book.indd 9
Ingvar Karlsson Inledning 2 2 2 Målsättning med behandling av psykiska symtom hos äldre 2 2 2 Behandling av olika symtom och tillstånd 2 2 2 Depression 2 2 2 Ångest och oro 2 2 3 Hallucinationer och vanföreställningar 2 2 4 Mani 2 2 4 Aggressivitet vid demens 2 2 4 Sömnstörningar 2 2 5 Konfusion 2 2 5 Läkemedelsinducerad konfusion 2 2 5 Utsättning av läkemedel 2 2 7 Långsam och planerad förändring 2 2 7 Snabb förändring 2 2 7
Farmakologisk behandling vid Alzheimers sjukdom 2 2 9 Hans Basun & Lars Lannfelt
17 Psykiska sjukdomar och störningar orsakade av somatisk ohälsa Jan-Erik Starmark, Anders Lundin & Peter Berglund Hur långt ska en somatisk utredning drivas och när finns ett orsakssamband? 2 3 4 Minnesstörning (amnestiskt syndrom) 2 3 6 Klinisk bild, förlopp, prognos och förekomst 2 3 6 Diagnos och utredning 2 3 6 Differentialdiagnostik 2 3 6 Etiologiska hypoteser 2 3 7
9
2009-11-27 13:14:19
Behandling 2 3 8 Minnesstörning UNS och kognitiv störning UNS 238 Förekomst 2 3 9 Psykotiskt syndrom 2 3 9 Klinisk bild, förlopp, prognos och förekomst 2 3 9 Differentialdiagnoser 2 4 0 Behandling 2 41 Förstämningssyndrom 2 41 Kliniska bilder, förlopp, prognos och förekomst 2 41 Differentialdiagnos 2 4 2 Etiologiska hypoteser 2 4 2 Behandling 2 4 2 Ångestsyndrom 2 4 2 Kliniska bilder, förlopp, prognos och förekomst 2 4 2 Differentialdiagnostik 2 4 2 Etiologiska hypoteser 2 4 3 Behandling 2 4 3 Katatoni 243 Förekomst 24 4 Personlighetsförändring 2 4 4 Diagnos och utredning 2 4 4 Klinisk bild, förlopp och förekomst 2 4 5 Etiologiska hypoteser 2 4 5 Epidemiologi 2 4 6 Behandling 2 4 7
18 Substansrelaterade störningar Markus Heilig Beroende som begrepp 2 4 9 Beroendets multidisciplinära historia 2 4 9 Diagnostik: Ett integrerat synsätt 2 5 0 Patofysiologi: fokus på motivation och neuroadaptationer 2 5 2 Alkohol – den vanligaste beroendeframkallande substansen 255 Bakgrundsfaktorer 2 5 5 Klinik 257 Diagnostik 2 5 9 Att våga fråga – den kliniska intervjun som bas 259 Strukturerade arbetssätt 2 6 0 Behandling 2 61
10
978-91-44-04026-4_03_book.indd 10
Narkomani 2 6 5 Bakgrund 2 6 5 Diagnostik 2 6 7 Opiater 2 6 9 Centralstimulantia 2 7 2 Cannabis 2 7 3 Missbruk och beroende av läkemedel 2 7 4 Övriga preparat – en orientering 2 7 8 Särskilda problemområden 2 7 8 Psykisk sjukdom och beroende 2 7 8 Kvinnor och alkohol 2 8 0 Alkohol och graviditet, fetalt alkoholsyndrom och fetala alkoholeffekter 2 8 0
19 Schizofrena syndrom och likartade psykoser Ulf Malm, Eva Lindström & Ing-Marie Wieselgren Inledning 2 8 4 Historik 2 8 5 Diagnostik och klinisk bild 2 8 6 Symtombild 2 8 6 Undergruppering av schizofrena syndrom enligt DSM-IV 2 8 9 Paranoid schizofreni 2 8 9 Desorganiserad schizofreni (hebefreni) 2 8 9 Kataton schizofreni 2 8 9 Odifferentierad schizofreni 2 9 0 Residualschizofreni 2 9 0 Undergruppering med avseende på positiv respektive negativ symtomatologi 2 9 0 Schizofrena syndrom – skillnader och likheter mellan DSM-IV och ICD-10 2 9 0 Differentialdiagnostik 2 91 Schizofreniformt syndrom 2 91 Schizoaffektivt syndrom 2 91 Vanföreställningssyndrom 2 91 Kortvarig psykos 2 9 2 Utvidgad psykos 2 9 2 Psykotiska syndrom vid kroppsliga sjukdomar 2 9 2 Substansbetingat psykotiskt syndrom 2 9 2 Psykotiskt syndrom UNS 2 9 3 Personlighetsstörningar 2 9 3 Förstämningssyndrom 2 9 3 Samsjuklighet 2 9 3 Utredning 2 9 3 © Författarna och Studentlitteratur
2009-11-27 13:14:19
Anamnes och social utredning 2 9 4 Symtomskattning 2 9 4 Somatisk utredning 2 9 4 Laboratorieundersökningar 2 9 4 Psykologisk utredning 2 9 6 Funktionsnivåutredning 2 9 6 Psykosocial utredning 2 9 6 Omvårdnadsutredning 2 9 6 Epidemiologi 29 6 Några epidemiologiska data 2 9 6 Deskriptiv epidemiologisk klinisk forskning 29 6 Förlopp och prognos 2 9 7 Långtidsprognos vid psykoser 2 9 7 Återfallsstudier 2 9 7 Etiologiska hypoteser 2 9 8 Genetik 298 Förlossningskomplikationer 2 9 8 Födelsetid under året 2 9 9 Psykosociala faktorer 2 9 9 Stress- och sårbarhetsmodellen 2 9 9 Neurodegenerativ sjukdom och/eller störningar i hjärnans utveckling? 2 9 9 Behandling, socialt arbete och rehabilitering 3 0 0 Ramen 300 Servicemodeller 3 0 0 Interventionsmetoder 3 01 Interventionsprogram 3 0 3 Sammanfattning 3 0 3
20 Förstämningssyndrom Marie Åsberg & Björn Mårtensson Vad är en depression? 3 0 5 Nedstämdhet och depression som normal emotion 305 Det depressiva syndromet 3 0 6 Mani 307 Blandtillstånd 3 0 8 Kulturella skillnader 3 0 8 Klassifikation och skattning 3 0 9 Klassifikation 3 0 9 Skattningsskalor 31 2 Frågeformulär 31 2 Epidemiologi 313 Allmän psykisk ohälsa i befolkningen 31 3 Specialstudier av depression 31 3 © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_03_book.indd 11
Blir depressioner vanligare? 314 Hur många kommer till behandling? 314 Förlopp 315 Debut 315 Duration 315 Återfall, återinsjuknande och kronicitering 315 Mortalitet 316 Särskilda grupper av förstämningssyndrom 316 Barn och ungdomar 316 Gamla 316 Könsskillnader 317 Postpartumdepression 317 Komorbiditet och medicinska komplikationer 318 Komorbiditet 318 Komorbiditet vid bipolärt syndrom 319 Somatiska sjukdomar 3 2 0 Sociala komplikationer till depression 3 21 Relationsproblem 3 21 Mor-barnrelationer 3 21 Suicid 3 21 Neuropsykologi 3 2 2 Kognitiva funktioner 3 2 2 Neurobiologi 3 2 2 Transmittorsubstanser 3 2 2 Dopamin 3 2 3 Neuropeptider 3 2 3 Stresshormonsystemet 3 2 3 Immunsystemet 3 2 5 Neuroanatomi och neuropatologi 3 2 5 Orsaker till depression 3 2 5 Teoretiska förklaringsmodeller 3 2 5 Vulnerabilitet 3 2 6 Utlösande faktorer 3 2 8 Skyddsfaktorer 3 3 0 Utredning 3 3 0 Behandling 3 3 0 Behandling av det enskilda skovet 3 31 Långtidsbehandling 3 3 3
21 Ångestsyndrom Arne Öhman & Christian Rück Inledning 3 3 5 Ångest och rädsla 3 3 5 Ångest och rädsla: En kunskapsöversikt 3 3 6 Den psykoanalytiska teorin 3 3 6
11
2009-11-27 13:14:19
Kognitiv teori om ångest 3 3 6 Rädsla och inlärning: En empirisk översikt 338 Ångestsyndrom: En översikt 3 41 De specifika ångestsyndromen 3 4 3 Tvångssyndrom 3 4 3 Generaliserat ångestsyndrom 3 4 7 Paniksyndrom (med eller utan agorafobi) 3 4 9 Agorafobi 3 5 2 Posttraumatiskt stressyndrom 3 5 3 Specifika fobier 3 5 3 Social fobi 3 5 5
22 Traumatiska stressyndrom Tom Lundin Historik 361 Epidemiologi 3 6 2 Prediktorer 362 Ålder och kön 3 6 2 Personlighet och personlighetsfaktorer 3 6 3 Familjemässiga och sociala faktorer 3 6 4 Neurokognitiva riskfaktorer 3 6 4 Diagnostik 364 Sjukdomsbilder 3 6 5 Posttraumatisk depression 3 6 5 Komplex PTSD 3 6 5 Komorbiditet 3 6 6 Behandling 366 Traumafokuserade psykoterapier 3 6 6 Farmakologisk behandling 3 6 7 Prognos 368
23 Somatoforma syndrom Anders Lundin Inledning 371 Vad är somatisering? 3 71 Vad är sjukdom – disease, illness och sickness 3 7 2 Disease 372 Illness 372 Sickness 372 Den bio-psyko-sociala sjukdomsmodellen 3 7 2 Historik 373 Epidemiologi 3 7 3 Diagnostik och utredning 3 7 4 Problem 37 4
12
978-91-44-04026-4_03_book.indd 12
Intervjuteknik 3 7 5 Psykiskt status 3 7 7 Klinisk bild, förlopp och prognos 3 7 8 Olika svårighetsgrad 3 7 8 Somatiseringsyndrom 3 7 9 De somatoforma syndromen 3 7 9 Sjuklighet som livstema 3 8 0 Konversionssyndrom 3 81 Vanliga konversionssymtom 3 8 2 Somatoformt (idiopatiskt) smärtsyndrom 3 8 3 Hypokondri 3 8 5 Dysmorfofobi 3 8 7 Funktionella somatiska syndrom 3 8 8 Etiologi 3 8 9 Predisponerande faktorer 3 8 9 Utlösande faktorer 3 9 0 Vidmakthållande faktorer 3 9 0 Behandling och handläggning 3 9 2 Vem ska handlägga somatiserande patienter? 3 9 2 Somatisk undersökning och utredning 3 9 2 Förklaring 3 9 3 Fokusskifte 3 9 3 Farmakologisk behandling 3 9 4 Psykoterapi 3 9 4 Handläggning av kronisk somatisering i primärvården 3 9 5
24 Dissociativa syndrom Alv A. Dahl & Dawn Peleikis Historik 3 9 7 Definitioner 3 9 7 Undersökning av dissociativa symtom 3 9 8 Processymtom 3 9 9 Amnesisymtom 3 9 9 Autohypnoida symtom 4 0 0 PTSD-syndrom 4 0 0 Somatoforma symtom 4 0 0 Affektiva symtom 4 0 0 Klassifikation 4 0 0 Epidemiologi 4 01 Etiologi och patogenes 4 01 Utredning och komorbiditet 4 02 Dissociativ amnesi 4 02 Klinisk bild 4 02 © Författarna och Studentlitteratur
2009-11-27 13:14:20
Komorbiditet 4 0 3 Differentialdiagnostik 4 0 4 Dissociativ fugue 4 0 4 Dissociativ identitetsstörning 4 0 4 Depersonalisationssyndrom 4 0 5 Dissociativt syndrom UNS 4 0 6 Borderline personlighetsstörning och dissociation 407 Behandling av dissociation 4 07
25 Psykosexuella störningar och könsidentitetsstörningar Mikael Landén Inledning 409 Sexuella funktionsstörningar 4 0 9 Sexuella reaktioner 4 0 9 Orsaker och behandlingar 4 0 9 Prevalens 410 Sexualdriftstörningar 410 Upphetsningsstörningar 41 2 Orgasmstörningar 41 3 Upplösningsstörningar 41 3 Sexuella smärtsyndrom 41 4 Sexualitet och läkemedel 41 4 Sexualanamnes i psykiatrin 41 5 Sexuella avvikelser och parafilier 41 6 Etiologi 416 Utredning och behandling av parafilier 41 6 Pedofili 417 Exhibitionism 41 8 Voyeurism 41 8 Fetischism 418 Transvestitisk fetischism 41 8 Frotteurism 41 8 Sexuell masochism och sexuell sadism 41 8 Könsidentitetsstörningar 41 8 Vad är kön? 41 9 Etiologi 419 Vad är könsidentitet? 4 2 0 Utredning och behandling av könsbyte 4 2 0 Är transsexualism en sjukdom? 4 21
26 Ätstörningar Tore Hällström Anorexia nervosa 4 2 3 © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_03_book.indd 13
Historik 4 2 3 Diagnos och utredning 4 2 3 Klinisk bild 4 2 4 Förlopp och prognos 4 2 6 Etiologi 4 2 6 Epidemiologi 4 2 7 Behandling 4 2 7 Bulimia nervosa 4 3 0 Historik 4 3 0 Diagnos och utredning 4 3 0 Klinisk bild, förlopp och prognos 4 31 Förlopp och prognos 4 3 2 Etiologi 4 3 2 Epidemiologi 4 3 2 Behandling 4 3 2 Ospecifik ätstörning 4 3 3
27 Sömnstörningar Jerker Hetta Epidemiologi 4 3 5 Sömnfysiologi 4 3 5 Sömnreglering 4 3 6 Sömnstörningar 4 3 6 Klinisk bild 4 3 7 Primär insomni 4 3 7 Sekundär insomni 4 3 8 Komorbiditet och differentialdiagnostik 4 3 9 Alkohol 4 3 9 Andra substanser 4 3 9 Handläggande och behandling av insomni 4 3 9 Icke-farmakologisk behandling 4 4 0 Läkemedelsbehandling vid insomni 4 41 Hypersomni 4 4 2 Sömnapnésyndrom 4 4 2 Narkolepsi 4 4 2 Sömnfasstörningar 4 4 2 Parasomni 4 4 3
28 Impulskontrollstörningar Jörgen Herlofson, Conny Nordin (spelmani) & Marie Åsberg (trikotillomani) Intermittent explosivitet 4 4 5 Samsjuklighet och differentialdiagnoser 4 4 5 Prevalens 4 4 6
13
2009-11-27 13:14:20
Patogenes 4 4 6 Klinisk bild 4 4 6 Behandling 4 4 6 Förlopp 446 Kleptomani 447 Samsjuklighet och differentialdiagnoser 4 4 7 Prevalens 44 7 Patogenes 4 4 7 Klinisk bild 4 4 7 Behandling 4 4 7 Förlopp och prognos 4 4 8 Pyromani 448 Samsjuklighet och differentialdiagnoser 4 4 8 Prevalens 44 8 Patogenes 4 4 8 Klinisk bild 4 4 8 Behandling och förlopp 4 4 9 Spelmani 449 Samsjuklighet och differentialdiagnoser 4 4 9 Epidemiologi 4 5 0 Patogenes 4 5 0 Klinisk bild 4 5 0 Behandling 4 5 0 Trikotillomani 451 Differentialdiagnos 4 51 Patogenes 4 51 Klinisk bild och sjukdomsförlopp 4 51 Behandling 4 5 2
29 Maladaptiva stressreaktioner Danuta Wasserman När ställs diagnosen maladaptiv stressreaktion? 45 3 När och varför utlöses en maladaptiv stressreaktion? 45 3 Epidemiologi 45 5 Typer av maladaptiv stressreaktion 4 5 5 Differentialdiagnostik 4 5 6 Förklaringsmodell till uppkomsten av maladaptiva stressreaktioner 4 5 7 Behandling 458
30 Utmattningssyndrom Marie Åsberg & Åke Nygren Stress och ohälsa 4 61
14
978-91-44-04026-4_03_book.indd 14
Stress som orsak till psykisk sjukdom 4 61 Utmattningssyndrom 4 6 3 Symtombild och förlopp 4 6 3 Differentialdiagnos 4 6 3 Patofysiologi 4 6 4 Etiologiska hypoteser 4 6 4 Förlopp 4 6 4 Behandling och rehabilitering 4 6 5 Kulturella aspekter på utmattningssyndrom 4 6 5 Begreppet utbrändhet 4 6 6 Prevention 4 6 7
31 Personlighetsstörningar Jörgen Herlofson & Lisa Ekselius Personlighetsdiagnostik enligt DSM-IV 4 6 9 Teoribildning 4 70 Avgränsning mellan axel I och axel II 4 70 Kategori kontra dimension 4 70 Femfaktormodellen 4 71 Psykobiologisk modell 4 71 Modell baserad på kliniska studier 4 71 Epidemiologi 4 71 Etiologi 4 7 2 Kliniskt perspektiv på diagnostik av personlighetsstörningar 4 7 3 Klinisk handläggning inom olika vårdverksamheter 4 7 4 Psykiatrisk öppen vård 4 7 4 Psykiatrisk sluten vård 4 7 5 Behandlingsmål 4 7 5 Behandling av personlighetsstörningar 4 7 6 Faktorer hos patienten som har betydelse för behandlingsarbetet 4 7 6 Generella behandlingsstrategier 4 7 8 Specifika behandlingsstrategier 4 8 0 Olika psykoterapiformer 4 81 Kognitivt och beteendeinriktade terapier 4 8 2 Psykodynamiska terapier 4 8 2 Integrativa terapier 4 8 2 Läkemedelsbehandling 4 8 3 Behandlingsutvärdering 4 8 3 Särskilda svårigheter för behandlaren 4 8 3 Personlighetsstörningar enligt DSM-IV-TR 4 8 4 Paranoid personlighetsstörning 4 8 4
© Författarna och Studentlitteratur
2009-11-27 13:14:20
Schizoid personlighetsstörning 4 8 5 Schizotyp personlighetsstörning 4 8 6 Antisocial personlighetsstörning 4 8 8 Borderline personlighetsstörning 4 8 9 Histrionisk personlighetsstörning 4 9 2 Narcissistisk personlighetsstörning 4 9 3 Fobisk personlighetsstörning 4 9 5 Osjälvständig personlighetsstörning 4 9 6 Tvångsmässig personlighetsstörning 4 9 8 Personlighetsstörning UNS 5 0 0
IV PSYKIATRISKA BEHANDLINGSMETODER 32 Läkemedelsbehandling Kliniskt farmakologiska aspekter på psykofarmakabehandling 5 02
Val av läkemedel 512 Åtgärder vid bristande eller utebliven effekt 512 Uppföljning 513 Underhållsbehandling 513 Kombinationsbehandling 513 Utsättning 513 Långtidsbehandling 514 Unipolärt syndrom 514 Bipolärt syndrom 514 Behandling av särskilda grupper 514 Barn och ungdomar 514 Äldre 515 Somatisk sjukdom 515 Missbruk 515 Gravida och ammande kvinnor 515 Farmakogenetik 515 Alternativa mekanismer 516
Marja-Liisa Dahl & Conny Nordin Farmakokinetik 5 02 Enzymspecifik metabolism 5 0 3 Interaktioner 5 0 5 Andra faktorer som påverkar kinetiken av psykofarmaka 5 0 6 Plasmakoncentrationsbestämning 5 0 6 Farmakogenetisk utredning 5 07
Farmakologisk behandling vid depression 508 Conny Nordin, Marja-Liisa Dahl & Björn Mårtensson Historik 508 Diagnostik och indikationer 5 0 8 Primära depressioner 5 0 8 Egentlig depression 5 0 8 Melankoli 5 0 9 Polaritet 509 Dystymi 509 ”Lindrig” depression 5 0 9 Recidiverande kortvarig depression 5 0 9 Sekundära depressioner 5 0 9 Farmakologisk översikt 510 Läkemedelsgrupper 510 Akutbehandling av depression 511 Informationen till patienten 511 © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_03_book.indd 15
Farmakologisk behandling vid bipolär sjukdom 517 Agneta Nilsson & Aleksander Mathé Historik 517 Litiumbehandling i praktiken 517 Användningsområden 517 Vem bör få litium? 517 Hur informerar man patienten innan en förebyggande litiumbehandling påbörjas? 518 Hur går insättningen till? 518 Vilka litiumnivåer bör eftersträvas? 518 Vem ska ansvara för en litiumbehandling? 518 Bieffekter 518 Vilka prover ska tas i samband med en litiumbehandling? 5 21 Litiumintoxikation 5 21 Vem har god förebyggande effekt av litium? 5 2 2 Vad händer om man avbryter en litiumbehandling? 5 2 2 Graviditet 5 2 2 Har litium en antisuicidal effekt? 5 2 2 Alternativ till litium 5 2 3 Behandling av mani 5 2 3
15
2009-11-27 13:14:20
Farmakologisk behandling av schizofreni och andra psykossjukdomar 5 2 5 Frits-Axel Wiesel Historik 525 Antipsykosläkemedel 5 2 6 Karaktäristika 5 2 6 Indikationer 5 2 6 Verkningsmekanismer 5 2 7 Behandling med antipsykosläkemedel 5 2 8 Akutbehandling 5 2 8 Val av läkemedel 5 2 8 Dosering 52 8 Antipsykosläkemedel i depåform 5 2 9 Tidsförlopp 5 2 9 Förstagångsinsjuknade 5 3 0 Underhållsbehandling 5 3 0 Behandling av långvarigt sjuka och äldre 5 3 0 Biverkningar 5 3 0 Andra biverkningar 5 31 Graviditet och amning 5 3 2
Farmakologisk behandling av ångestsyndrom 5 3 4 Christer Allgulander Historik 534 Grunder för farmakologisk behandling av primära ångestsyndrom 5 3 5 Läkemedelsöversikt 5 3 5 Serotoninåterupptagshämmande medel 5 3 5 Bensodiazepiner 5 3 6 Andra ångestdämpande läkemedel 5 3 6 Antipsykosläkemedel 5 3 6 Buspiron 53 7 Beta-receptorblockerare 5 3 7 Övriga medel 5 3 7 Behandling av särskilda grupper 5 3 7 Barn och ungdomar 5 3 7 Äldre 537 Praktiska råd 537
33 Elbehandling och andra fysikaliska metoder Björn Mårtensson Elbehandling 53 9
16
978-91-44-04026-4_03_book.indd 16
Princip 5 3 9 Indikationer 5 3 9 Teknik 5 3 9 Biverkningar 5 4 0 Kontraindikationer 5 41 Effektivitet 5 41 Underhållsbehandling 5 41 Verkningsmekanismer 5 4 2 Sammanfattning 5 4 2 Ljusbehandling 5 4 2 Transkraniell magnetisk stimulering 5 4 3 Vagusnervstimulering 5 4 3 Deep brain stimulation 5 4 4
34 Stödterapi och andra samtalskontakter Jörgen Herlofson Historik 5 4 5 Särskilda svårigheter som möter behandlaren 5 4 6 Indikationer 5 4 6 Diagnostik, utredning, bedömning 5 4 7 Planering av ramarna för kontakten 5 4 7 Psykodynamiskt orienterad stödterapi 5 4 8 Kognitiv-beteendeinriktad stödterapi 5 4 9 Kognitivt förhållningssätt, kollaborativ empirism 5 5 0 Metodik 5 5 0
35 Kognitiva och beteendeinriktade terapier Bengt E Westling, Jörgen Herlofson & Åsa Nilsonne Kännetecknande drag för KBT-terapier 5 5 3 Fallanalys 5 5 4 Kollaborativ empirism 5 5 4 Sokratisk frågemetodik 5 5 4 Strukturerat sessionsformat med agenda 5 5 5 Hemuppgifter 5 5 5 Korttidsterapi 5 5 6 Vanliga behandlingsmetoder inom KBT 5 5 6 Exponering 5 5 6 Beteendeaktivering 5 5 7 Avslappningstekniker 5 5 8 Social färdighetsträning 5 5 8 Psykoedukation 5 5 8 Realitetsprövning genom rationell diskussion och genom beteendeexperiment 5 5 8 © Författarna och Studentlitteratur
2009-11-27 13:14:20
Rollspel och coping-förmåga 5 5 9 Mindfulnessbaserade metoder 5 6 0 Terapi i grupp 5 6 0 Biblioterapi eller självhjälp 5 61 Dialektisk beteendeterapi (DBT) 5 61 Schemafokuserad terapi 5 6 3
36 Gruppterapi Christer Sandahl Varför terapi i grupp? 5 6 7 Gruppterapins utveckling 5 6 7 Forskning om gruppterapi 5 6 8 Gruppspecifika faktorer 5 71 Varför används gruppterapi i så liten omfattning? 572 Att tänka på då man remitterar till gruppterapi 574 Slutsatser 575
37 Psykodynamisk psykoterapi Roland Berg Centrala begrepp i psykodynamisk psykoterapi 577 Empati 577 Överföring 5 7 8 Motöverföring 5 7 8 Arbetsallians 5 7 8 Grundregeln samt motstånd mot insikt 5 7 9 Tolkning, konfrontation och klarifikation 5 7 9 Insiktsterapi 580 Diagnostik och bedömning inför psykodynamisk terapi 5 8 0 Avtal, ramar och information 5 81 Hur behandlingen fungerar och går till i praktiken 581 Korttids fokusterapi 5 8 3 Interpersonell psykoterapi (IPT) 5 8 4 Borderlineterapi 5 8 4 Hur hjälper psykodynamisk psykoterapi? 5 8 6 Indikationer och förutsättningar för psykodynamisk insiktsterapi 5 8 7
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_03_book.indd 17
38 Familjebehandling Björn Wrangsjö Familjen som socialpsykologisk institution 5 8 9 Familjens utvecklingscykel 5 9 0 Några familjepsykologiska aspekter 5 9 0 Familjeterapeutisk teori och metod 5 9 0 Risk- och skyddsfaktorer i familjer 5 91 Familjediagnostik 5 9 2 Behandlingsmodeller 5 9 2 Familjebehandlingsforskning 5 9 3 Indikationer för familjebehandling 5 9 4
39 Gestaltande och icke-verbala psykoterapiformer Björn Wrangsjö Musikterapi 5 9 6 Bildterapi 5 9 6 Dansterapi 5 9 6 Uttryckande konstterapi 5 9 7 Psykodrama 5 9 7 Kroppsorienterad psykoterapi 5 9 7 Andra psykoterapeutiska metoder med icke-verbala inslag 5 9 8 Indikationer och tillämpning 5 9 8
V SÄRSKILDA TEMAN 40 Prevention av psykisk ohälsa och drogproblem Lars Jacobsson & Ulf Rydberg Definitioner – begrepp 6 01 Beroendeframkallande medel 6 0 3 Specifik alkoholprevention och alkoholpolitik 6 0 4 Beroendeframkallande läkemedel 6 0 5 Narkotika, särskilt illegala 6 0 5 Prevention vid specifika psykiska sjukdomar och störningar 6 0 6 Prevention av schizofrena syndrom 6 0 6 Affektiva sjukdomar 6 0 6 Självmord 6 07 Ångesttillstånd 6 0 8 Beteendeproblem 6 0 8
17
2009-11-27 13:14:20
Prevention av psykorganiska tillstånd 6 0 8 Krig och katastrofer – posttraumatiska stressyndrom 6 0 9 Promotion, mentalhygien och psykiskt hälsofrämjande arbete 6 0 9 Gemensam värdegrund 6 0 9 Hälsofrämjande faktorer – individuellt perspektiv 6 0 9 Hälsofrämjande faktorer – socialt och samhälleligt perspektiv 610 Gemensamma synpunkter 610
41 Suicid och självskadande handlingar Marie Åsberg, Peter Nordström & Bo Runeson Terminologi 613 Självmord, suicid 61 3 Självmordsförsök 61 4 Självmordsbeteende 61 4 Suicidprocess 61 4 Utvidgat suicid 61 4 Kultur och samhälle 61 4 Religionens betydelse 61 5 Kulturella självmordstabun 61 5 Regionala skillnader 61 6 Imitativa självmord 61 6 Suicidtalen sjunker 61 6 Demografiska faktorer 61 7 Självmord och psykisk sjukdom 61 7 Depression 61 8 Missbruk 619 Schizofreni 61 9 Personlighetsstörningar 6 2 0 Självmordsbeteende i DSM-IV 6 2 0 Psykologiska riskfaktorer 6 2 0 Relationsproblem 6 2 0 Aggressivitet 6 21 Impulsivitet 6 2 2 Hopplöshet 6 2 2 Dikotomt tänkande 6 2 2 Biologiska riskfaktorer 6 2 2 Serotonin och självmord 6 2 2 Kortisol, dexametasontest och CRF 6 2 3 Habituering 6 2 4 Organisk hjärnsjukdom 6 2 4 Hur leder biologiska avvikelser till ökad självmordsrisk? 6 2 4
18
978-91-44-04026-4_03_book.indd 18
Bedömning av suicidrisk 6 2 4 Initial självmordsriskbedömning 6 2 4 Upprepad självmordsriskbedömning 6 2 5 Bedömning av självmordsrisk efter självmordsförsök 6 2 6 Behandling av suicidala patienter 6 2 7 Kontinuitet och aktivitet i behandlingen 6 2 7 Motöverföring 6 2 7 Sjukhusvård 6 2 7 Psykiatrisk omvårdnad vid suicidrisk 6 2 8 Om suicid inträffar på en vårdavdelning 6 2 8 Hjälp till dem som berörts av ett suicid 6 2 8 Anhöriga 6 2 8 Personal 6 2 9 Medpatienter 6 2 9 Kan självmord förebyggas? 6 2 9
42 Våld i klinisk psykiatri Tom Palmstierna Inledning 6 31 Etologi 6 31 Humanteorier om våld 6 3 2 Våld och psykiska störningar 6 3 3 Systematisering av aggressionsrelaterade faktorer 6 3 4 Våld i kliniska miljöer 6 3 5 Farmakologiska aspekter på behandling vid aggressivitet 6 3 7 Att inte utsättas för våld som behandlare 6 3 8 Våldet – ett uttryck för ondska eller symtom på en ondskefull sjukdom 6 4 2
43 Psykiatri och juridik Lars Håkan Nilsson & Björn Mårtensson Inledning 6 4 5 Intyg 6 4 6 Anmälningsplikter 6 4 7 Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870) (LVM) 6 4 7 Socialtjänstlag (2001:453) 14 kap 1 § 6 4 8 Körkortslag (1998:488) 10 kap 2 § 6 4 9 Luftfartsförordning (1986:171) 141 § 6 5 0 Vapenlag (1996:67) 6 kap 6 § 6 5 0 Förordning om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården (1996:933) 6 51 © Författarna och Studentlitteratur
2009-11-27 13:14:20
Lag om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) (LPT) 651 LPT 1 § 65 2 LPT 2 § 65 2 LPT 3 § 65 2 LPT 4 § 65 3 LPT 5 § 65 6 LPT 6 § 65 6 LPT 6 a § 6 5 6 LPT 6 b § 6 5 7 LPT 11 § 6 5 8 LPT 12 § 6 5 8 LPT 26 § 6 5 8 LPT 27 § 6 5 8
Autonomi 661 Integritet 661 Integritetsgenombrott 6 61 Särskilda hänsyn vid psykiatrisk tvångsvård 6 6 2 Tvångets paradoxala dimension 6 6 3 Psykiatrisk etik i en personalgrupp 6 6 3
Trotssyndrom eller uppförandestörning (ODD/CD) 6 7 5 Psykopati 6 7 5 Missbruk och brott 6 7 7 Psykossjukdomar, hjärnskador och brott 6 7 9 Schizofreni 6 7 9 Andra psykossjukdomar 6 8 0 Sexualbrott 6 8 0 Heterogenitet inom sexualbrottsklientelet 6 8 0 Psykiska störningar hos sexualbrottslingar 6 81 Behandling av sexualbrottslingar 6 8 2 Biologiska behandlingsmetoder 6 8 2 Psykoterapeutiska behandlingsmetoder 6 8 3 Riskbedömningar och riskhantering 6 8 3 Bakgrund 6 8 3 Några metoder för riskbedömning 6 8 4 Diagnoser eller individkarakteristika som prediktionsvariabler 6 8 4 Rättspsykiatriskt behandlingsarbete 6 8 6 Ny rättspsykiatrisk tvångslag 6 8 7 De svårast sjuka – ej tillräkneliga 6 8 8 Allvarlig psykisk störning – men åtminstone i någon grad tillräkneliga 6 8 9
45 Rättspsykiatri
46 Psykisk sjukdom och social utslagning
Sten Levander
Anders Annell
Vad är rättspsykiatri? 6 6 5 Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) 6 6 8 Tvångsvård via vårdintygsförfarande 6 6 8 Tvångsvård via beslut i brottmålsdomstol 6 6 9 §7-undersökning 6 6 9 Utvidgad §7-undersökning 6 6 9 Kort kriminologikurs 6 71 Brottslighetens omfattning 6 71 Vilka är gärningsmännen? 6 71 Kontrollteorin och rutinaktivitetsteorin 6 7 2 Brottsförebyggande insatser 6 7 4 Klassifikation av våldsbrott 6 7 4 Psykiatriska störningar inom rättspsykiatriskt relevanta patientgrupper 6 7 4 Personlighetsstörningar 6 7 4 Barnpsykiatriska föregångare till personlighetsstörningar 6 7 5
Karakteristika för hemlösa 6 9 2 Frekvensen psykiskt störda bland hemlösa 6 9 3 Bestämningsfaktorer för utslagning av psykiskt störda 6 9 3 Arbetsmarknad och utslagning 6 9 4 Familjeliv och utslagning 6 9 5 Bostadssituation och utslagning 6 9 5 Personlig ekonomi 6 9 6 Avinstitutionaliseringens betydelse för utslagningen 6 9 7 Inre hinder för delaktighet i samhället 6 9 8 Psykiatriska diagnoser 6 9 8 Missbruk 6 9 9 Särskilda personlighetsdrag 6 9 9 Bemötande och arbetsmetoder 701
44 Etik Conny Nordin & Kim Lützén
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_03_book.indd 19
19
2009-11-27 13:14:20
47 Transkulturell psykiatri och flyktingpsykiatri Solvig Ekblad & Göran Roth Det mångkulturella Sverige – en allt större utmaning för vården 70 3 Hur skiljer sig psykisk ohälsa mellan olika kulturer? 704 Begreppet kultur och kontextualitet 70 4 Psykiska sjukdomssymtom i olika kulturer 704 Vilka samband finns mellan migration och psykisk ohälsa? 705 Ett biopsykosocialt perspektiv på stress, migration och individuell sårbarhet 70 5 Vad innebär och utmärker ett transkulturellt förhållningssätt i vården? 707 Vilken tillgång har olika grupper till hälsooch sjukvård? 707 Transkulturellt perspektiv på den diagnostiska intervjun 708 Transkulturellt förhållningssätt vid mötet i vården 708 Ytterligare aspekter på psykiatrisk vård för flyktingar 709 Individanpassa medicinering: etnisk psykofarmakologi 710 Behandlarens egna reaktioner under behandlingskontakten 710 Att arbeta med tolk 710 Läkaretiken 710
48 Sjukskrivning och arbetslivsinriktad rehabilitering Gunnel Hensing & Kristina Alexanderson Sjukfrånvaro med psykiatriska diagnoser har ökat 714 Riskfaktorer för sjukskrivning med psykiatrisk diagnos 714 Sjukdomsbegreppet i psykiatrisk försäkringsmedicin 71 5 En tankeram för sjukdomsbegreppet 71 5
20
978-91-44-04026-4_03_book.indd 20
Arbetslivsinriktad rehabilitering 716 Att dosera sjukskrivning är en komplicerad uppgift 717 Ett bra bemötande främjar återgång i arbete 717
49 Konsultationspsykiatri Anders Lundin, Adam Nagy & Torgny Persson Introduktion 719 Behovet av psykiatrisk konsultation 7 2 0 Psykologiska reaktioner hos den sjuke och dennes anhöriga 7 2 0 Handledning av icke-psykiatriska kollegor och vårdpersonal 7 21 Diagnostiska svårigheter vid förstämningstillstånd och ångestsyndrom inom somatisk vård 7 2 2 Suicidförsök 7 2 2 Missbruk 7 2 3 Somatoforma tillstånd 7 2 3 Simulering och patomimi 7 2 3 Behandlingsvägran, vårdintyg vid somatisk vård och tvångsbehandling 7 2 4 Konsultationsprocessen 7 2 4 Psykiatrisk konsultation i primärvården 7 2 5
50 Intresseföreningar Lennart Lundin Historik 7 2 7 Brukarorganisationer 7 2 7 Riksförbundet för Social och Mental Hälsa – RSMH 7 2 7 Grupper samlade kring gemensam diagnos eller funktionshinder 7 2 8 Klubbhus 7 2 9 Närståendeorganisationer 7 2 9 Schizofreniförbundet 7 2 9 Andra organisationer med övervägande närstående 7 3 0
Person- och sakregister 733
© Författarna och Studentlitteratur
2009-11-27 13:14:21
Förord
För 20 år sedan föddes idén till Psykiatri 91, före gångaren till den här läroboken. DSM-systemet hade vid den tiden börjat få mer allmän spridning i svensk psykiatri, och tanken var att skapa en lärobok som också gjorde rättvisa åt den kriteriestödda diagnostiken. Boken utgick från ett kurskompendium som redan fanns i bruk i läkar utbildningen i Stockholm. Efter ganska om fattande revidering och komplettering av det här kompendiet kunde boken komma ut i handeln 1991. Psykiatri 91 gavs ut på Pilgrim Press, som är ett litet förlag som främst gett ut DSM-litteratur på svenska. Boken hade ett originellt omslag och ett originellt format. Omslagets färgsprakande utformning blev uppskattat av många, medan däremot det närmast kvadratiska formatet inte gick hem i samma utsträckning. Boken innehöll utöver lärobokstexterna också en lexikondel med ordförklaringar, begreppsdefinitioner och kortare biografiska presentationer av psykiatrins portalgestalter. Psykiatri 91 hade sina uppenbara kvaliteter men också sina uppenbara svagheter, varför vi snart började planera för en efterföljare. Tanken med att boken tilldelats ett årtal i titeln var att den skulle uppdateras förslagsvis i femårsintervall. Detta skulle emellertid visa sig vara allt annat än realistiskt. Med förlagets goda minne tog vi itu med att göra upp en plan för innehållet i den kommande uppdaterade läroboken. En viktig ambition var att försöka engagera expertis från olika delar av landet i arbetet. Det fanns uppenbarligen ett stort intresse för att bidra till boken, och snart var vi uppe i över 50 namn på synnerligen kvalificerade personer. 1996 var dispositionen av den nya läroboken klar. © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 21
Mer än ett decennium senare har projektet äntligen kommit i mål. Svårigheterna att organisera ett arbete med så många inblandade var avse värt större än vi kunnat föreställa oss. När Studentlitteratur kom med i bilden och övertog förlagsansvaret, innebar det en avgörande förstärkning vad gäller kapacitet och kunnande att organisera det administrativa arbetet kring produktionen. Barbro Strömberg har haft det förlagsmässiga ansvaret för bokens tillkomst och Inger Jänchen har stått för det praktiska produktionsarbetet. Utan era insatser hade boken aldrig blivit klar. Det redaktionella arbetet fick egentligen inte riktig styrfart förrän uppgifter också kunde för delas till ett antal mycket kvalificerade personer som kom att ingå i den slutgiltiga redaktionskommittén. Anders Lundin och Björn Mårtensson kom först in i bilden för några år sedan. Men det visade sig att den gamla tumregeln att det är svårt att hålla samman mycket mer än tiotalet personer i ett dialogkrävande projekt verkade stämma också här. Redaktionen behövde därför utökas ytterligare. Lisa Ekselius och Lars-Gunnar Lundh tillkom som den slutgiltiga och avgörande förstärkningen. Vi är våra redaktionskollegor stort tack skyldiga. Er vilja och drivkraft att slutföra projektet har haft avgörande betydelse. Vi är också alla författare stort tack skyldiga. Boken består av ert samlade arbete. Så gott som samtliga har hållit ut under många års tid. En del har under årens lopp också hört av sig med synpunkter. Somliga har uttryckt berättigad kritik av de ständigt upprepade dröjsmålen med produktionen. Andra har gett uppmuntran. Även om det senare är en behagligare upplevelse, har det förra också betytt ett ytterligare incitament att problemlösa och
21
2009-11-19 10:08:11
Förord
försöka hitta nya och mer framkomliga vägar. Till sist har det också lyckats. Nu är äntligen boken här, och vi hoppas kunna erbjuda en inspirerande läsning. Jörgen Herlofson och Marie Åsberg i februari 2009
22
978-91-44-04026-4_02_book.indd 22
© Författarna och Studentlitteratur
2009-11-19 10:08:11
Medverkande
Huvudredaktör Jörgen Herlofson, specialistläkare i psykiatri, leg. psykoterapeut Empatica AB Stockholm Redaktörer Lisa Ekselius, professor i psykiatri, överläkare Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset Uppsala Lars-Gunnar Lundh, professor i klinisk psykologi Institutionen för psykologi, Lunds Universitet Lund Anders Lundin, med.dr, överläkare Psykiatri Nordöst, Danderyds sjukhus Stockholm Björn Mårtensson, med.dr, universitetslektor, överläkare Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Ångestenheten, Psykiatri Nordväst, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Marie Åsberg, professor emeritus, överläkare Stressrehab, Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska institutet, Danderyds sjukhus Stockholm Övriga författare Miki Agerberg, vetenskapsjournalist, författare Stockholm Kristina Alexanderson, professor i socialförsäkring Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 23
Christer Allgulander, docent, universitetslektor, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm Anders Annell, socialläkare Socialtjänsten Stockholms stad Stockholm Hans Basun, professor i geriatrik, överläkare Institutionen för Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet Uppsala Susanne Bejerot, med.dr, leg. psykoterapeut, överläkare Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Norra Stockholms psykiatri, S:t Görans sjukhus Stockholm Roland Berg, docent i psykiatri, leg. läkare, psykoterapeut, tidigare universitetslektor i psykoterapiforskning Karolinska Institutet Privat mottagning Stockholm Peter Berglund, med.dr, specialistläkare i psykiatri Neurologiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Hans Bergman, professor emeritus Sektionen för beroendeforskning, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm Anna Maria Carlsson, dr med. sc., psykolog Psykiatri Nordväst, Psykiatriska mottagningen Kronan Sundbyberg
23
2009-11-19 10:08:11
Medverkande Alv A. Dahl, med.dr, professor Seksjon for klinisk kreftforskning, Radiumhospitalet, Oslo uinversitetssykehus HF Oslo Marja-Liisa Dahl, professor i klinisk farmakologi, överläkare Klinisk farmakologi, Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet Sektionen för klinisk kemi och farmakologi, Akademiska sjukhuset Uppsala Solvig Ekblad, docent i transkulturell psykologi, leg psykolog Forskargrupp Migration och hälsa, Stressforskningsinstitutet, Stockholms universitet Affilerad Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap och knuten till Avdelning för socialmedicin, Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm Christopher Gillberg, professor, överläkare Sektionen för psykiatri och neurokemi, Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet Göteborg Markus Heilig, professor, överläkare, klinisk forskningschef Institutionen för Klinisk Neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA Bethesda MD, USA Gunnel Hensing, professor Enheten för socialmedicin, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet Göteborg Jerker Hetta, professor i psykiatri, överläkare Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet FOUU, Psykiatri Sydväst Stockholm
24
978-91-44-04026-4_02_book.indd 24
Tore Hällström, professor emeritus i psykiatri Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Martin Ingvar, professor i integrativ medicin, överläkare Osher centrum för integrativ medicin och Brain Institute, Karolinska Institutet Stockholm Lars Jacobsson, professor i allmän psykiatri, överläkare Norrlands universitetssjukhus Umeå Ingvar Karlsson, docent, överläkare Neuropsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Lena Kilander, överläkare, universitetslektor Geriatrikens minnesmottagning, Akademiska sjukhuset Uppsala Mikael Landén, professor i psykiatri, överläkare Institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet Göteborg Centrum för psykiatriforskning, Karolinska Institutet Stockholm Lars Lannfelt, professor i geriatrik, överläkare Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet Akademiska sjukhuset Uppsala Sten Levander, professor emeritus, allmän psykiatri och rättspsykiatri Hälsa och samhälle, Malmö högskola Malmö Eva Lindström, docent, överläkare Rättspsykiatriska kliniken, Universitetssjukhuset MAS Malmö
© Författarna och Studentlitteratur
2009-11-19 10:08:11
Medverkande Lennart Lundin, leg. psykolog, specialist i klinisk psykologi Kompetenscentrum för schizofreni, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Tom Lundin, professor, överläkare Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala universitet Akademiska sjukhuset Uppsala Kim Lützén, professor i vårdvetenskap Hälsa och samhälle, Högskolan Dalarna Falun Ulf Malm, docent i psykiatri, överläkare Kompetenscentrum för schizofreni, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Aleksander Mathé, professor i psykiatri, överläkare Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Affektiva mottagningen, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Adam Nagy, med.dr, docent Läkarhuset Göteborg Agneta Nilsson, docent, överläkare Psykiatriska kliniken, Hudiksvalls sjukhus Hudiksvall Lars Håkan Nilsson, specialist i allmän och rättspsykiatri, medicinsk rådgivare Kriminalvården HK Norrköping Åsa Nilsonne, professor i medicinsk psykologi Sektionen för psykologi, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm Conny Nordin, professor i psykiatri, Linköping (avliden)
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 25
Peter Nordström, med.dr, överläkare, psykiater Klinisk neurovetenskap/Psykiatri, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Åke Nygren, med.dr, professor emeritus i personskadeprevention Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm Håkan Nyman, dr med., leg. psykolog, specialist i neuropsykologi Stockholm Tom Palmstierna, docent i psykiatri, överläkare Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Rättspsykiatrisk öppenvård (RPÖV), Beroendecentrum Stockholm, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Torgny Persson, med.dr, docent Pensionerad överläkare Tjänstgjorde 1985–1998 som konsultpsykiater vid Östra sjukhuset Göteborg Dawn E. Peleikis, med.dr, överläkare Alna Distriktspsykiatriske senter, Aker universitetssykehus HF Oslo Jonas Ramnerö, fil.dr, leg psykolog, leg psykoterapeut Psykologiska Institutionen, Stockholms Universitet Stockholm Göran Roth, med dr, överläkare Botkyrka psykosöppenvård, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Bo Runeson, professor, överläkare Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm
25
2009-11-19 10:08:11
Medverkande Christian Rück, med.dr, överläkare Ångestmottagningen och Internetpsykiatrienheten, Psykiatri Sydväst, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Ulf Rydberg, professor emeritus i klinisk alkoholoch narkotikaforskning, överläkare Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Christer Sandahl, docent i klinisk psykologi Medical Management Centrum, Karolinska Institutet Stockholm Wolfgang Sommer, docent i experimentell psykiatri, överläkare Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm Central Institute for Mental Health Mannheim, Germany Jan-Erik Starmark, docent i psykiatri, Göteborg (avliden) Harald Sturm, med.dr, överläkare Barn- och ungdomspsykiatrin, Neuropsykiatriska Resursteamet Sydost Stockholm Pär Svanborg, med.dr, leg. läk. Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Sr klinisk forskningsläkare CNS, Eli Lilly Sweden AB Solna
Danuta Wasserman, professor i psykiatri och suicidologi, överläkare Nationell prevention av suicid och psykisk ohälsa (NASP), Institutionen för Folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet Samhällsmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Bengt E Westling, docent i klinisk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Institutionen för psykologi, Uppsala universitet Uppsala Fritz-Axel Wiesel, professor i psykiatri, Uppsala (avliden) Ing-Marie Wieselgren, med.dr, överläkare Psykos- och rehabklinniken, Akademiska sjukhuset Uppsala Björn Wrangsjö, docent i barn- och ungdomspsykiatri och psykoterapi, psykoanalytiker, konsult och handledare i personalutveckling Kvinnors och Barns Hälsa, Karolinska Institutet Stockholm Hans Ågren, professor, överläkare Sektionen för psykiatri och neurokemi, Institutionen för neurovetenskap och fysiolog, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Östra Göteborg Arne Öhman, professor i psykologi Sektionen för psykologi, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet Stockholm
Lil Träskman-Bendz, professor, överläkare Psykiatri Lund, Universitetssjukhuset Lund Lars-Olof Wahlund, professor i geriatrik, överläkare NVS-institutionen, Karolinska Institutet Geriatriska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
26
978-91-44-04026-4_02_book.indd 26
© Författarna och Studentlitteratur
2009-11-19 10:08:11
Kapitel 3
Markus Heilig & Wo l fga ng S o mme r
Genetik
Genetiska principer Psykisk sjukdom kan inte ärvas. Ärftlighetens byggstenar, generna, utgörs av DNA-sekvenser som kodar för specifika proteiner. Sekvensinformationen, unik för varje individ, utgör dennes genotyp. Hur individen i själva verket blir till form och funktion, fenotypen, formas i samverkan mellan genotypen och livserfarenheterna. Endast i sällsynta fall, t.ex. vid ärftliga metabola enzymdefekter, finns en stark koppling mellan genotyp och fenotyp, men inte ens i dessa fall är kopplingen fullständig. Vid fenylketonuri har t.ex. enzymdefekten en gång gett upphov till grava konsekvenser. En enkel miljöförändring, elimination av fenylalaninhaltig föda, förändrar emellertid helt utfallet, och leder till att en individ med exakt samma genotyp nu får en normal fenotypisk utveckling. På det psykiatriska sjukdomsområdet finns ett närliggande exempel: Oavsett vilken genotyp man bär på är det t.ex. omöjligt att utveckla alkoholberoende om alkohol inte finns att tillgå. Insikten om att fenotypen är resultatet av en interaktion mellan genotyp och livserfarenheter leder till några viktiga iakttagelser: • Psykisk sjukdom kan inte ärvas. Vad som kan ärvas är en genotyp, som under vissa miljö betingelser ökar sannolikheten för att psykisk sjukdom utvecklas. Detta kallas genetisk sårbarhet eller vulnerabilitet. • Frågan ”arv eller miljö” är meningslös. Sambandet är kvantitativt: ”Hur mycket bidrar arv respektive miljö med till sannolikheten för sjukdomsutveckling?” • Genetikens respektive miljöns kvantitativa bidrag till fenotypen är en empirisk fråga,
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 43
som det inte är rimligt eller meningsfullt att ha förutfattade åsikter om. • Denna empiriska fråga har inte något generellt svar. Varje sjukdom behöver studeras för sig. Två grupper av empiriska frågor kan formuleras för att uppnå en förståelse av ärftliga mekanismer vid psykisk sjukdom. Den ena handlar om hur stort genetikens inflytande är, under förutsättning av en viss miljö. Detta har varit en frågeställning för den klassiska genetikens forskningsmetoder. Den andra typen handlar om vilka specifika gener som bidrar till denna heritabilitet, och på vilket sätt dessa gener förmedlar den genetiska vulnerabiliteten.
Klassisk genetik Heritabilitet av psykisk sjukdom Redan de gamla grekerna noterade att ”melancholi”, dvs. allvarligare depressionssjukdom, kunde vara vanligt i vissa släkter. Att en psykisk sjukdom återkommer i en släkt bevisar dock inte att sjukdomen har ett starkt genetiskt inslag. Familjemedlemmar har mycket mer gemensamt än sina gener. Exempelvis skulle förekomst av schizo freni hos två syskon lika gärna kunna avspegla att båda vuxit upp i en familjemiljö som främjar uppkomsten av denna sjukdom. Sådana hypoteser har också framlagts, t.ex. den om den ”schizo frenogena modern”. En sådan hypotes kan inte avfärdas a priori. Vi behöver metodologiska redskap för att bedöma det kvantitativa bidraget från genetiken respektive miljön. Sådana metoder finns, och har gett oss en god kunskap om gene-
43
2009-11-19 10:08:13
Markus Heilig & Wolfgang Sommer
tiska faktorers betydelse för uppkomst av psykisk sjukdom. Adoptionsstudier av psykisk sjukdom hos tidigt bortadopterade individer har historiskt varit ett viktigt sätt att försöka renodla genotypens inflytande. Banbrytande svenska arbeten av detta slag kunde t.ex. tidigt påvisa ärftlighetens betydelse vid alkoholberoende. Förekomsten av detta tillstånd är cirka 2,5 gånger högre hos bortadopterade barn som vuxit upp hos icke-missbrukande adoptivföräldrar, men som haft en biologisk förälder med alkoholberoende, jämfört med bort adopterade barn där alkoholberoende inte funnits hos någon av de biologiska föräldrarna. Adoptionsmetodiken har emellertid begränsningar. Det är svårt att hitta stora material med tidiga adoptioner. Nyare forskning visar också att den intrauterina miljön och den mycket tidiga postnatala tiden har ett viktigt inflytande för psyket, bl.a. vad gäller känsligheten i hjärnans stress-system. Adoptionsstudierna kan inte helt eliminera inflytandet från dessa faktorer. Tvillingstudier utgör därför ett annat viktigt redskap. Genom att ta fasta på skillnaden mellan monozygota och heterozygota tvillingar kan inflytandet av miljön förenklas bort ur ekvationen på ett elegant sätt. Monozygota tvillingar är genetiskt identiska, medan dizygota inte är mer lika än två syskon vilka som helst. Man kan därmed separat beräkna konkordansen för en psykisk sjukdom för de två typerna av tvillingpar. Konkordans föreligger inom ett tvillingpar om förekomsten av en viss sjukdom, t.ex. schizofreni, hos den ena tvillingen åtföljs av samma sjukdom hos den andra i paret. Annars är paret diskordant. En hög konkordans ger inte i sig belägg för ett stort genetiskt inslag. Inflytandet av en delad uppväxtmiljö finns ju fortfarande kvar att ta hänsyn till, men miljöinflytandet är rimligen lika stort för båda typerna av tvillingpar, medan graden av genetisk likhet alltså är dubbelt så hög hos de monozygota paren. Om genetiken inte bidrar till sannolikheten för att utveckla sjukdom bör därför konkordansen, oavsett absolut nivå, vara densamma för monzygota och dizygota par, och konkordanskvoten alltså vara 1,0. Varje konkordanskvot högre än 1,0 talar för ett genetiskt inflytande,
44
978-91-44-04026-4_02_book.indd 44
större ju större kvoten är. I schizofrenifallet är denna kvot cirka 4, vilket ger ett tydligt belägg för ett betydande genetiskt inflytande i genesen. Tvillingfödslar är relativt ovanliga. Bland tvillingar drabbas vidare endast en liten minoritet av psykisk sjukdom, färre än en procent vad gäller schizofreni. Stora register som under lång tid följer upp alla tvillingar i en population är därför nödvändiga för att studier med den metodik som beskrivits här ska bli möjliga. Detta är en begränsning för tvillingmetodiken, och de få stora tvillingregister som finns i världen utgör en oerhört värdefull tillgång. I Sverige finns ett av de bästa tvillingregistren, som byggts upp och länge förvaltats av professor Nancy Pedersen vid Karolinska Institutet. Med användning av dessa och liknande metoder, samt alltmer sofistikerade statistiska modeller har det efter hand blivit möjligt att med rimlig säkerhet fastställa det genetiska bidraget till risken att utveckla flertalet vanliga psykiska sjukdomar, eller deras heritabilitet (tabell 3.1). Notera att en viss överlappning mellan syndrom framgår av tabellen. Barn till en schizofren förälder har således tiofaldigt förhöjd risk att utveckla schizofreni, men även en tvåfaldigt förhöjd risk för bipolär affektiv sjukdom. En möjlig förklaring till denna överlappning är att våra kliniska dia gnoskategorier helt enkelt är alltför oprecisa. En annan, teoretiskt viktig anledning är att bakomliggande vulnerabilitetsgener är pleiotropa, dvs. en och samma variant, beroende på hur den kombineras med andra varianter, kan bidra till risken för flera olika sjukdomar. Bortom de kvantitativa detaljerna framkommer en helt central slutsats: De data som refereras här är inte förenliga med en enkel, Mendelsk arvsgång. Det är uppenbart att heritabiliteten av psykiska sjukdomar i stället byggs upp av multipla, additiva bidrag från genetiska varianter som vardera bara bidrar med en liten riskökning. Hur många varianter som bygger upp denna summa är avgörande för våra möjligheter att hitta dem. Många forskare tror i dag att bidraget för flera vanliga psykiska sjukdomar kommer från ett tjugotal gener. Detta är dock en kvalificerad gissning. Om denna gissning är korrekt är uppgiften framför oss svår, men inte omöjlig. © Författarna och Studentlitteratur
2009-11-19 10:08:13
3 Genetik
Miljöinflytande och arv-miljöinteraktion Biologiskt arv och livserfarenheter av miljön kan inte leva i skilda världar. På teoretiska grunder, och utifrån data på andra områden har det länge funnits modeller för hur dessa två kategorier av faktorer måste interagera. Enligt Falconers berömda teorem sätter summan av de genetiska faktorerna sårbarhetströskeln för en given individ, medan livserfarenheterna bestämmer om individen till sist knuffas över tröskeln och utvecklar sjukdom. I ett av den psykiatriska forskningens viktigaste genombrott någonsin bekräftades denna princip i början av 2000-talet. En variant
av serotonintransportörgenen hade tidigare visats ge ett litet bidrag till en ängslig personlighetsläggning. Många spekulerade i att detta kunde predisponera för utveckling av depressionssjukdom, men till en början kunde den hypotesen inte beläggas. Först 2003 kunde gruppen kring Avshalom Caspi och Terri Moffit visa sambandet. Gruppen studerade genetiken och förekomsten av negativa livserfarenheter i en longitudinellt följd födelsekohort från staden Dunedin på Nya Zeeland. Bland personer som inte hade några negativa livserfarenheter spelade skillnaderna i serotonintransportörgenen ingen roll för risken att ut-
Tabell 3.1 Absolut och relativ riskökning, som vid olika psykiatriska syndrom kan hänföras till genetisk vulnerabilitet. Syndrom
Oselekterad risk i befolkningen (%)
Rel. riskförhöjning (gånger), och absolut risk (%) för avkomma med en (1) sjuk förälder
Unipolär affektiv sjukdom
8,0
Bipolär affektiv sjukdom1 Schizofreni
1,0 1,0
Alkoholberoende
5,0 (män) 1,0 (kvinnor) 0,5 0,25 3,0 3,0 0,5
2 gånger (16 %) för unipolär sjukdom 4 gånger (4 %) för bipolär sjukdom 9 gånger (9 %) 2 gånger (15 %) för unipolär sjukdom 10 gånger (10 %) för schizofreni 5 gånger (27 %) för söner 5 gånger (5 %) för döttrar 12 gånger (6 %) 100 gånger (25 %) 5 gånger (15 %) vid 75 års ålder 5 gånger (15 %) 10 gånger (5 %)
Paniksyndrom Tourettes syndrom Alzheimers sjukdom Uppmärksamhetsstörning Anorexi
En viss överlappning iakttas, vilket diskuteras i texten. Data baseras på att den andra föräldern inte har sjukdomen. Kolumn två anger oselekterad populationsrisk, som är lika med livstidsprevalensen för sjukdomen i fråga. Kolumn tre anger hur mycket denna risk ökar om en förälder har sjukdomen (gånger), respektive hur mycket den absoluta risken då blir. Exempel: Livstidsrisken för snävt definierad unipolär affektiv sjukdom är i allmänna befolkningen 8 procent. Om en person har en förälder med denna sjukdom fördubblas risken, dvs. blir cirka 16 procent1. OBS: Riskökningen anges rel. ”allmänna befolkningen”. Denna innefattar dock även de individer med en sjuk förälder som återfinns i kolumn 3. Den riskökning som genetiken egentligen står för utgörs dock av riskkvoten mellan en individ med en sjuk förälder, och en utan någon sådan. Med detta mera rättvisande mått blir riskökningen än större än vad som anges i tabellen. 1
Vissa sjukdomar har ett snävt intervall för debutåldern. Exempelvis inträffar förstaepisoder av bipolär affektiv sjukdom alltid före 50 års ålder, och så många som 50 procent av patienterna har sin förstaepisod innan de fyllt 25. Detta måste beaktas då risken bedöms. En 40-årig individ som har en bipolär förälder har t.ex. passerat merparten av sin riskålder, och risken för att själv utveckla bipolär sjukdom blir därmed betydligt lägre än 9 procent, i detta fall sannolikt snarare 2 procent. En liknande situation gäller för uppmärksamhetsstörningar, som mycket sällan debuterar efter tonåren.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 45
45
2009-11-19 10:08:13
Markus Heilig & Wolfgang Sommer
veckla depression. Med stigande antal negativa livshändelser blev dock genetikens roll allt större, och över en viss nivå var risken för depression fördubblad. De neurobiologiska mekanismerna bakom detta klarnade samtidigt (se kapitlet Neurovetenskap). Samma grupp har påvisat ett liknande samband för aggressivitet och mono aminoxidas A (MOA-genen). Dessa observationer sätter också fokus på distinktionen mellan gemensam respektive individuell miljö. I många psykiatriska sjukdomsteorier beskrivs specifika faktorer som antas stå för miljöns bidrag till sjukdomsutvecklingen. En sådan, ”den schizofrenogena modern” har redan nämnts. Andra som framförts har varit tidig och hårdhänt pott-träning. Denna typ av miljöfaktorer är i huvudsak gemensamma mellan syskon (eng. ”shared environment”). Det är dock uppen bart att människor även gör helt individuella erfarenheter, och syskon kan vid tidpunkten för sjukdomsutveckling ha varit exponerade för mycket olika miljöer. Denna typ av miljöfaktorer kallas för ”non-shared environment”, och de negativa livshändelserna i Caspis banbrytande studier faller typiskt i denna kategori. Det är i dag generellt möjligt att spalta upp miljöfaktorernas bidrag i en ”shared” och en ”non-shared” komponent. Något överraskande har flertalet studier som gjort det funnit att miljöfaktorernas inflytande huvudsakligen återfinns i gruppen ”nonshared environment”. Detta har rimligen viktiga implikationer för teoribildningar som utgått från motsatsen.
DNA-sekvensvariation och psykisk sjukdom Allelisk variation och association Människans genom består av omkring tre miljarder baspar. Denna genetiska kod skiljer sig på det hela taget ganska lite mellan olika individer. I intervall om i genomsnitt cirka 300–1200 baser hittar man dock små skillnader, polymorfier, i DNA-sekvensen. Den vanligaste av dessa är ”single nucleotide polymorphisms” eller SNP:s.
46
978-91-44-04026-4_02_book.indd 46
Dessa innebär att en bokstav i den genetiska koden bytts ut mot en annan, t.ex. ett A mot ett C. Det finns mer än tio miljoner SNP:s i det humana genomet. En annan typ av sekvensskillnad är att det på en plats saknas ett par nukleotider, s.k. insertion/deletion polymorfi. Sådana individuella stavningar på olika platser eller ”loci” i vårt genom kallas för alleler. Varje locus finns naturligtvis i dubbel uppsättning: fadern bidrar med en kopia och modern med den andra. Summan av alla en persons alleler är hennes genotyp. Det är den alleliska variationen som står för genetiska skillnader mellan individer, inklusive vulnerabiliteten för psykiska sjukdomar. I själva verket har långtifrån alla sekvensskillnader en funktionell betydelse. En liten del av alla varianter ligger direkt inom den kodande sekvensen för en av våra 25 000–30 000 gener, och kodar för ett kvalitativt avvikande protein. Det är uppenbart att dessa kodande sekvensvarianter kan påverka funktionen. Exempelvis kan ett syntesenzym för en neurotransmittor på så sätt få högre eller lägre aktivitet, något som skulle kunna bidra till sjukdomsutveckling. Sådana samband har föreslagits för varianter av mono aminoxidas (MAO) vid aggressivitet, respektive catechol-O-metyl-transferas (COMT) vid schizofreni. Merparten av sekvensvariationen finns dock inom icke-kodande DNA-sträckor. I den händelse sådana icke-kodande varianter ligger inom promotorregionen för en gen kan de likväl ha en funktionell betydelse, genom att påverka hur mycket genen i fråga kommer att uttryckas. Även variation inom andra regioner kan på olika sätt påverka nivån av genuttryck. Sannolikt faller flertalet sårbarhetsalleler inom denna kategori av kvantitativa effekter. De flesta polymorfier är emellertid funktionellt tysta restprodukter av evolutionen. Oavsett deras funktionella roll, kan dock alla polymorfier användas som landmärken för att uppspåra gener. Detta har gjort att de ofta benämns med den funktionellt neutrala termen ”polymorfa markörer”. Associationsstudien är det konceptuellt enklaste sättet att ställa frågan om en viss markör har något att göra med en viss sjukdom. Man samlar en stor grupp av patienter med exempelvis © Författarna och Studentlitteratur
2009-11-19 10:08:13
3 Genetik
schizofreni, och en grupp kontroller. Alla individerna genotypas för markören ifråga, och man jämför sedan allelfrekvenserna mellan sjukdomsoch kontrollgruppen. Om en viss variant är vanligare bland de schizofrena individerna har den en (statistisk) association med sjukdomen, och vi kan beräkna sannolikheten för att associationen är starkare än en rimligt satt slumptröskel. Principen kan låta enkel, men har ett antal kända felkällor. En av de vanligaste är s.k. etnisk stratifiering. Ofta är allelfrekvenserna i ett locus i grunden olika i skilda etniska populationer. Skillnader i allelfrekvenser mellan patient och kontrollgrupper kan därför lätt uppstå genom att grupperna skiljer sig i etnisk sammansättning, men misstolkas som en association med sjukdomen. Vidare säger en association även om den stämmer, inte något om att den undersökta allelen i sig bidrar till sjukdomsrisken. Den kan göra det, men en annan möjlighet är att den i sig är funktionellt helt ointressant, men råkar ligga i närheten av en – kanske ännu okänd – variant som står för det verkliga riskbidraget. Detta kan orsakas av det fenomen som kallas koppling.
Koppling och rekombination De flesta föräldrar har märkt det: reduktionscelldelning som leder till bildande av könsceller blandar, eller rekombinerar mamma- och pappa kromosomerna till nya kombinationer. Två markörer på en kromosom kan förväntas ”åka isär”, eller segregera, med en sannolikhet som har att göra med avståndet mellan dem. Sannolikheten för att två markörer som ligger oändligt långt ifrån varandra ska segregera vid rekombination är slumpmässig, 1 på 2, eller 0,5. Ju närmare var andra markörerna ligger, desto lägre sannolikhet att en rekombination klyver DNA-strängen just mellan dem, så att de segregerar. I stället har de två markörerna då en allt högre grad av koppling eller linkage. Kopplingsstudier har länge använt denna princip för att ringa in områden inom genomet där det finns sekvensskillnader som bidrar till risken för sjukdom. Dessa studier använder sig av ett stort antal polymorfa markörer, utspridda på © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 47
kända platser över hela genomet. Matematiken faller utanför ramen för denna text, men grundprincipen är inte svår att förstå. Låt oss – gravt överförenklat – anta att schizofreni orsakas av en enda polymorfi, belägen på en viss, okänd plats i genomet. En kopplingsstudie kan följa hur markörerna i den valda panelen segregerar i familjeträd, där vissa individer är sjukdomsdrabbade medan andra inte är det. Utifrån detta kan man för varje markör, beräkna graden av koppling till det hypotetiska sjukdomslokus man söker. För varje markörlokus som är beläget oändligt långt borta från sjukdomslokus blir den iakttagna graden av koppling enbart den som förutsägs av slumpen. Oddskvoten, eller Odds Ratio mellan observerad och slumpmässig koppling blir alltså 1,0, men ju närmare man kommer eftersökt sjukdomslokus, desto högre grad av koppling observeras, och Odds Ratio stiger. Logaritmen av Odds Ratio ger ett LOD-score. I ett genome-wide scan anses ett LOD-score överstigande 3,3 indikera en statistiskt säkerställd koppling. Så länge genotypning var dyr kunde man endast bestämma ett begränsat antal markörer, och områdena som utpekades blev breda, innehållande upp till flera hundra gener. I takt med teknikutvecklingen (se nedan) har det dock blivit allt lättare att finmappa kopplingstoppar, eller gå från koppling till association av enskilda markörer. Ett bra exempel på detta är den amerikanska Collaborative Study on the Genetics of Alco holism (COGA), som nu löpt i nästan 20 år med en mångmiljonbudget. Detta projekt startade som en kopplingsstudie, i vilken cirka 300 DNA markörer användes för att följa arvsgången av alkoholproblem. Den initiala utvärderingen av COGA kunde utpeka tre intressanta kopplings regioner för risk för alkoholism. Uppföljande associationsstudier följde direkt i spåret av dessa kopplingsstudier. På så sätt kunde man t.ex. inom en av kopplingstopparna identifiera flera kandidatgener i ett GABA-A-receptorkluster. Dessa fynd har nu replikerats i flera oberoende studier. En intressant iakttagelse som tycks återkomma är just att starka kopplingstoppar ofta visar sig innehålla flera gener som associerar med ett sjukdomstillstånd.
47
2009-11-19 10:08:13
Markus Heilig & Wolfgang Sommer
Med ankomsten av de nya teknologiplattformar som beskrivs nedan smälter skillnaden mellan kopplings- och associationsstudier alltmera bort, och samma data som kan användas för att identifiera kopplingstoppar kan användas för att beräkna associationen för varje tänkbar gen inom genomet, s.k. genome wide association studies (GWAS).
Human Genome and International HapMap-projekten Metodiken för att spåra upp gener och påvisa deras koppling till komplexa sjukdomar var länge mycket begränsad, eftersom man inte visste vilka gener som fanns, eller var i genomet de befann sig. En annan begränsning låg i bristen på hållbara matematisk-statistiska modeller. Den genetiska skattjakten genomfördes alltså till stor del på en vit karta och utan kompass. De initiala landvinningarna gjordes därför framför allt för relativt sällsynta, monogent nedärvda sjukdomar, där kopplingen mellan sjukdom och arv är entydig, och sjukdomsfenotypen uttalad. Ett exempel på detta är Huntingtons sjukdom. Jakten på sårbarhetsgener för komplexa sjukdomar, t.ex. inom psykiatri, gav däremot upphov till många studier som initialt såg lovande ut, men vilka sedan inte kunde replikeras. Grunden för att förändra denna situation lades av Human Genome-projektet. Sekvensbestämning av det humana genomet blev möjlig genom en teknologisk revolution som reducerade kostnaden för att ta fram en genotyp från omkring hundra kronor till mindre än ett tiondels öre. I dag kan man för ett par tusen kronor identifiera 500 000 SNP-markörer i en individs DNA inom loppet av några timmar. Trots det vore det fortsatt mycket kostsamt att genotypa alla 10 miljoner SNP:s i en persons genom. I kölvattnet av det humana genomprojektet kom dock ytterligare två genombrott. Bioinformatikerna kunde bygga upp enorma databaser och skaffa fram verktyg för att hantera de informationsmängder som dagligen spottas ut av de stora sekveneringsfabrikerna. Numera är denna information offentligt tillgäng-
48
978-91-44-04026-4_02_book.indd 48
lig och organiserad så att även en icke specialist snabbt kan orientera sig på den genetiska kartan. Detta i sin tur lade grunden för ett genombrott som kom omkring 2003 och som förmodligen haft större betydelse än den initiala sekvenseringen av det humana genomet i sig. Detta utgörs av en förståelse av genomets grundläggande struktur som en mosaik bestående av ett relativt begränsat antal s.k. haplotypblock (figur 3.1). Vi har ovan gått igenom principerna för koppling, eller ”linkage”. Varje grad av koppling mellan två markörer som är högre än 0,5 utgör enligt denna princip en avvikelse från slumpmässig rekombination och kallas linkage dysequilibrium (LD). Man kan föreställa sig LD mellan två markörer som ett mått på hur väl markörerna är ”hopklistrade”, med ett LD på 1,0 om två varianter alltid följs åt. Att finna ett högt LD mellan två markörer som ligger nära är något man har att förvänta sig, men LD över långa avstånd inom genomet borde vara lågt. Omkring 2003 visade emellertid The International HapMap Project att så inte är fallet. I stället består genomet av stora sammanlänkade block av högt LD som tycks ha följts åt i vår arts historia. Dessa block av sammanlänkade polymorfier kallas haplotyper, och är förvånansvärt långa, typiskt cirka 15–20 tusen baspar. En haplotyp kan bära mer en 20 individuella SNP:s, men eftersom dessa följs åt kan den identifieras med en eller ett par markörer, s.k. tagging SNP:s. Antalet av sådana tagging SNP:s, som tillsammans nästan entydigt beskriver den genetiska variationen hos en individ, antas vara omkring femhundratusen till 1 million. Detta är mycket mindre än de 10 millioner SNP:s som totalt identifierats. HapMap håller på att identifiera tagging SNP:s för varje vanlig haplotyp inom olika etniska grupper. När detta mål är uppnått blir det möjligt att ta fram en persons hela genotyp till en låg kostnad. Och denna utveckling har visat att vi är mindre olika varandra än man kunnat tro. Antalet haplotypvarianter för ett visst kromosomavsnitt har visat sig förvånansvärt litet, med i genomsnitt 4–5 varianter i varje locus. Som exempel kan vi betrakta regionen som kodar för mu-opiatreceptorn, en väl studerad kandidatgen för substansbero© Författarna och Studentlitteratur
2009-11-19 10:08:13
3 Genetik
A B
C
Många generationer
Figur 3.1 Nedbrytning av sammanhängande ancestrala block genom rekombination över många generationer, illustrerad här för två systerkromosomer. Den genomsnittliga längden för ett block av sammanhängande variationer (haplotyper) är hos människan omkring tjugotusen baser. Fylogenetiskt äldre arter har genomsnittligt kortare blocklängd. I exemplet här kan tre oberoende genetiska varianter (allelerna A, B och C) bidra till risken för psykisk sjukdom. I kombination med andra alleler kan en viss riskvariant bidra till olika sjukdomar (pleiotropi). Individer som bär på kromosom 2 och 4, med alleler A och C, kanske har ökad risk för att utveckla schizofreni, medan bärare av den tredje kromosomen i bilden, med alleler A och B, kan ha en sårbarhet för att utveckla bipolär sjukdom.
ende. Så gott som alla polymorfier i denna region är sammankopplade i haplotyper som i en population med europeisk-kaukasisk härkomst fördelar sig så här: 85 procent bär på den vanligaste haplotypen, 13 procent på en annan och omkring © Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 49
1 procent på en tredje haplotyp. Bara enstaka individer faller utanför dessa kategorier. Det finns också intressanta mönster i fördelningen mellan olika etniska populationer, på ett sätt som berättar om vår evolutions- och migrationshistoria. I en population av afrikanskt ursprung är haplotypfrekvens i mu-opiatreceptorgenen för samma haplotyper som ovan 83 procent, 3 procent och 6 procent, men det finns en ytterligare haplotyp, med en frekvens på 8 procent. Detta visar att vi efter bara tretusen generationer är en relativt ung art, som fortfarande bär på samma varianter som fanns hos våra afrikanska förfäder. Rekombinationen har inte haft tillräckligt med tid för att bryta upp förfädernas haplotyper. Varje migrationsvåg ut ur Afrika bar med sig en del, men inte alla de varianter som fanns i den afrikanska ursprungs populationen. Detta har generellt resulterat i att afrikanska populationer för varje locus tenderar att ha ett större antal haplotypvarianter jämfört med icke-afrikanska populationer. I samband med HapMap-projektet upptäcktes också en helt ny typ av genetisk variation, nämligen copy number variations (CNV). Trisomier av hela kromosomer eller translokationer av stora kromosomavsnitt är kända sedan länge och leder vanligtvis till svåra konsekvenser. Även enstaka gener kan variera i antal, t.ex. i tumörceller. Det verkligen nya är att man funnit varierande antal av sekvensregioner (>1 kb) som motsvarar mer än 10 procent av referensgenomet. I och med att dessa regioner verkar vara identiska kopior av varandra, inklusive SNPs har de hittills undgått upptäckt. Regionerna omfattar hundratals gener. De förväntas vara funktionellt aktiva och har betydelse för genuttryck. Studier av deras betydelse för sjukdomsuppkomst är ännu i sin linda.
Så har vi några gener än? Genom åren har ett stort antal rapporter framfört olika kandidatgener för nästan alla de stora psykiska sjukdomarna. I dag tror ingen seriös forskare på en enskild associationsstudie som utpekar en viss gen vid en viss psykisk sjukdom. Först om associationen står sig i upprepade studier på olika populationer, med väl matchade kontrollgrup-
49
2009-11-19 10:08:14
Markus Heilig & Wolfgang Sommer
per, kan den tillmätas betydelse. Vi vill i det följande nämna några väl belagda kandidatgener, men avstår från att försöka ge en mera uttömmande överblick över den aktuella kunskapen på området, då en sådan snabbt skulle vara föråldrad. I stället hänvisar vi till några väletablerade webb-länkar som följer utvecklingen av de stora projekten och erbjuder både överblick och detaljkunskap (tabell 3.2). Kanske viktigast att fastslå är att det i dag finns ett växande antal funktionellt intressanta och väl belagda riskgener vid depression (serotonintransportören), alkoholberoende (GABA-A receptor subenhetgener; mu-opiat receptorgenen), ADHD (dopamintransportören, dopamin-beta hydroxylas och D4-receptorn). Vissa av dessa diskuteras i samband med respektive sjukdom. Generellt gäller att dessa står för säkerställda, men relativt små riskbidrag, sällan överstigande 5 procent, och därför gör det sannolikt att kanske omkring ett tjugotal loci samverkar för att skapa risken för en viss psykisk sjukdom. Vill man illustrera nyligen gjorda genombrott på den psykiatriska genetikens område är dock schizofreni och dess spektrumsjukdomar sannolikt det bästa exemplet. Denna sjukdomsgrupp studerades länge med relativt liten framgång. På grund av sjukdomens komplexa natur hade många till sist utvecklat en skepsis mot möjligheten att hitta dess genetiska sårbarhetsfaktorer. På senare år har likväl flera genombrott skett, flera kandidatgener har identifierats och replikerats i oberoende patientkohorter: • DISC1 (disrupted in schizophrenia 1) är en gen vars upptäckt kan spåras tillbaka till cytogenetiska studier som redan för 30 år sedan visade att en balanserad translokation mellan kromosom 1 och 11 i en skotsk familj ledde till en kraftigt förhöjd risk att drabbas av allvarlig psykisk sjukdom. 70 procent av trans lokationsbärare hade drabbats av schizofreni, bipolär sjukdom eller återkommande djup depression. Vulnerabilitet för psykisk sjukdom i denna familj har en LOD score på 7.1, vilket innebär en sannolikhet för att associationen är ett slumpfynd understigande 1 på 10 miljo-
50
978-91-44-04026-4_02_book.indd 50
ner. Efter klonandet av DISC1 har ett flertal studier funnit en höggradigt signifikant association med schizofreni, schizoaffektivt syndrom och bipolär sjukdom. Genen kan också ha koppling till nedsatt kognitiv funktionsförmåga och till minnesfunktion. På molekylär nivå verkar DISC1 spela en viktig roll i cyto skelettet, med förmodade effekter på migration av neuron, synapsbildning och intracellulär transport. • Neuregulin (NRG1) är en annan gen som upptäcktes till följd av en kopplingsstudie, denna gång bland isländska familjer. Majoriteten av associationsstudier ger stöd för en roll av NRG1 i schizofreni, vilket också bekräftas i de få metaanalyser som har publicerats hittills. Alla kända NRG1 polimorfismer är icke-kodande, men deras betydelse för regulation av genen påvisas av skillnader i genuttryck av NRG1 mellan studiepopulationen och kontroller. NRG1-proteinet är lokaliserat i synapser och verkar ha multipla funktioner, bl.a. för neuron-glia-interaktioner och regulation av glutamatreceptorer av NMDAtyp. • QKI (quaking) är en regulatorisk faktor för genuttryck i oligodendrocyter. Mutation av genen i möss leder till svårt demyelineringssyndrom. Postmortem undersökningar i hjärnan av schizofrena patienter visade nedreglering av myelingener som kunde hänföras till skillnader i en viss QKI-variant. Upptäckten av QKI som kandidatgen för schizofreni gjordes av professor Elena Jazins grupp i Uppsala genom att följa haplotypmönster i ett släktträd som kunde knyta 19 schizofrena patienter till ett par som levde i trakten över tolv generationer tillbaka. • Catechol-O-methyl transferase (COMT) upptäcktes för över 50 år sen av Nobelpristagaren Julius Axelrod. Enzymet bidrar till syntes och nedbrytning av katekolaminer. Genen finns i två funktionella varianter. Byte av aminosyra 158 från valin till metionin leder till minskad enzymaktivitet för bl.a. nedbrytning av dopamin. Dopamin metaboliseras normalt framför allt via monoaminoxidas, men COMT är vik© Författarna och Studentlitteratur
2009-11-19 10:08:14
3 Genetik
tigt för denna process i prefrontala cortex, därför att dopaminprojektionerna till denna region saknar återupptagsmekanismen för dopamin. Med tanke på dopaminets förmodat centrala roll vid schizofreni har många studier gjorts för att belägga en association mellan COMT-varianterna och denna sjukdom, men resultaten är inkonklusiva. Sannolikt är detta i stället ett exempel på en sjukdomsmodifierande gen. Kognitiv funktion medierad av prefrontal cortex är nämligen central för den schizofrena patientens långsiktiga förlopp och prognos, och denna funktion tycks vara beroende av att dopaminhalterna varken blir för höga eller för låga i prefrontalbarken. Beroende på arten av stimuli modulerar variationen i COMT-genens arbetsminne.
Farmakogenomik Medan det hittills varit en svår utmaning att fastställa det funktionella bidraget från genetisk variation till uppkomst av psykiska sjukdomar, kan ett annat tillämpningsområde mycket väl vara på väg att snabbt bli av betydelse för den enskilda patienten. Sambandet mellan genetisk variation eller genuttryck å ena sidan, och läkemedelseffekt å den andra pekar direkt mot möjligheten till ’individualiserad terapi’. Främsta målet är att minska förekomsten av svåra läkemedelsbiverkningar, såsom t.ex. övervikt och metabolt syndrom inducerat av atypiska neuroleptika. I framtiden kommer man dock sannolikt ofta även att kunna välja optimalt läkemedel baserat på en persons genotyp.
Tabell 3.2 Några intressanta webbsajter med information om människans genom och association till psykiatriska sjukdomar. Databas Human Genome Project dbSNP1 International HapMap Project2
Online Mendelian Inheritance in Man3 Genetic Association Database4
1 2 3 4
Beskrivning Översiktlig sammanställning av information omkring HGP som uppdateras regelbunden. Diskuterar även folkhälsoaspekter och etiska aspekter av human genomforskning. Central databas och katalog för genetiska polymorfier från alla organismer. Projektet tar fram en katalog av människans vanligaste genetiska varianter och deras ”tagging”-markörer. År 2007 hade projektet genotypat omkring sju miljoner SNPs från 270 människor i fyra olika populationer med afrikanskt, asiatiskt och europeiskt ursprung. Katalog av genetisk information om (sällsynta) Mendelian (monogenetiska) sjukdomar. Ett relativt nytt projekt som arkiverar och standardiserar data från genetiska associationsstudier. Över 5 000 resultat listade i början av 2007.
Webb-adress www.ornl.gov/sci/techresources/ Human_Genome/home.shtml www.ncbi.nlm.nih.gov/SNP http://snp.cshl.org/
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
http://geneticassociationdb.nih.gov
Sherry,S.T., Ward,M. and Sirotkin,K. dbSNP-Database for Single Nucleotide Polymorphisms and Other Classes of Minor Genetic Variation. (1999) Genome Res., 9: 677-9. The International HapMap Consortium. A haplotype map of the human genome. (2005) Nature 437: 12991320. Hamosh A et al. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM), a knowledgebase of human genes and genetic disorders. (2005) Nucleic Acids Research 33: D514-7. Becker KG et al. The genetic association database. (2004) Nature Genetics 36: 431-2.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 51
51
2009-11-19 10:08:14
Markus Heilig & Wolfgang Sommer
Ett intressant exempel på detta snabbt expanderande forskningsfält finns inom området substansberoende. Alkoholens belönande effekter förmedlas delvis av det endogena opiatsystemet, genom verkan på mu-opiatreceptorn (OPRM1). Naltrexon (Revia), en antagonist på denna receptor, är godkänd för behandling av alkoholberoende. Medlet minskar alkoholsuget och återfallsrisken, men det individuella läkemedelssvaret varierar stort. Medan bidraget från genetisk variation i OPRM1-genen till risken för alkoholism varit svårfångat, verkar terapisvaret på naltrexone vara tydligt knutet till denna variation. Det är i praktiken bara patienter som bär den mindre vanliga allelen OPRM1 Asp40 (omkring 15 procent i populationen) som svarar positivt på behandlingen. Asp40-varianten ökar funktionen av mureceptorn (gain of function mutation), vilket leder till en förstärkt belöningseffekt av alkohol och av opiater. Bidraget till själva beroendeutvecklingen är kanske litet, men när sjukdomen väl är ett faktum förmedlar samma receptorvariant en ökad läkemedelseffekt.
Vad ska det vara bra för? En medialt uppmärksammad, och stundtals naiv, fascination inför de psykiska sjukdomarnas genetik kan lätt leda till att man tappar fokus på patienternas behov. En verksam behandling, vare sig det rör sig om ett läkemedel eller en psykoterapi, är för dagens patienter värd mer än hundra spektakulärt upptäckta vulnerabilitetsgener. Likväl finns det mycket goda skäl för psykiatrin att intressera sig för den genetiska kunskap som håller på att växa fram. Här är några av de viktigaste: • En förståelse av genetikens betydelse hjälper till att utmönstra andra, empiriskt felaktiga, och mänskligt destruktiva teorier. Myten om den schizofrenogena modern utgör ett viktigt exempel. Det är etiskt oacceptabelt att hårt drabbade föräldrar till psykiskt sjuka barn på felaktiga grunder dessutom belastas med svåra skuldkänslor. Förståelsen för det genetiska bidraget till schizofrenins uppkomst har varit avgörande för att få detta att upphöra.
52
978-91-44-04026-4_02_book.indd 52
• Med vetskap om en genetisk vulnerabilitet hos en individ kan modeller utvecklas för riktad, individuellt anpassad prevention. På så sätt kan sjukdomsutvecklingen i bästa fall förhindras. Den som har en svårt alkoholberoende pappa, själv tål ovanligt stora mängder alkohol, och blir kraftigt stimulerad vid alkoholintag bär på en kraftigt ökad, genetiskt kodad risk att utveckla ett destruktivt alkoholberoende. En ung person i denna situation bör därför rådas att så länge som möjligt uppskjuta regelbunden alkoholanvändning, och även på andra sätt anpassa livet för att konstruktivt hantera den personlighet som förmedlar den genetiska risken. • Identifiering av specifika gener som bär på den genetiska vulnerabiliteten kan i framtiden ledsaga utveckling av läkemedel och individualisera deras användning efter patientens genetiska förutsättningar. Så gott som alla dagens läkemedel mot psykiska sjukdomar är resultat av slumpfynd, eller à priori antaganden vi fortfarande inte kunnat belägga, t.ex. monoaminhypotesen för depression. Farmakogenomiken anger en rationell strategi för läkemedelsutveckling.
Så vad finns det för problem? Det nyss avslutade seklet såg tiotals miljoner människor dödas till följd av förmodat underlägsna arvsanlag. Andra, som inte tillhörde en föraktad ras eller folkgrupp, dödades för att deras anlag för psykisk sjukdom inte skulle föras vidare. Många av den tidens forskare var medlöpare i detta brott mot mänskligheten. Det vore naivt att blunda för denna bakgrund i dag, när kunskapen om de psykiska sjukdomarnas genetik verkligen expanderar. Emellertid baseras den etiska debatten om genetiska studier vid psykiska sjukdomar ofta på bristfälliga kunskaper och missförstånd. De två kanske viktigaste är dessa: • Farhågor knyts ofta till den moderna molekylärgenetiken och utsikten att knyta risken för en psykisk sjukdom till specifika genvarianter. © Författarna och Studentlitteratur
2009-11-19 10:08:14
3 Genetik
Som vi sett bidrar emellertid enskilda genloci med ett begränsat inflytande för sjukdomsuppkomsten vid komplexa fenotyper. Klassiskgenetisk kunskap om arvsgång, i kombination med fenotypiska markörer är därför mycket starkare prediktorer av sjukdomsutveckling än någon enskild DNA-markör. Drastiskt formulerat: Den eugeniska diktator som vill rensa ut ”alkoholistanlagen” ur befolkningen behöver ingen kunskap om vulnerabilitetsgener. Det är mycket effektivare att ta reda på vem som har en alkoholberoende pappa. Kunskapen om molekylära mekanismer behövs däremot för den som vill utveckla verksamma läkemedel för alkoholberoende. • En relaterad farhåga är att individer som bär på genetiska varianter som ökar risken för sjukdomsutveckling kan komma att diskrimineras i olika sammanhang, t.ex. i arbetslivet och i försäkringssammanhang. Denna farhåga är kanske mer realistisk, men bortser samtidigt från ett viktigt faktum. Oerhört många individer bär på ”sjukdomsgener”, enligt många uppskattningar fler än var tionde person. En kunskap om ”sjukdomsgenernas” vanlighet kan i själva verket hjälpa till att avstigmatisera psykiska sjukdomar. Sammantaget måste de etiska komplikationerna med ökande kunskap om psykiatrisk genetik tas på allvar. Ett viktigt steg i ett sådant ställningstagande är att bidra till bred folkbildning på området, som kan ge allmänheten korrekta utgångspunkter för diskussionen.
Läs vidare Burmeister M. Basic concepts in the study of diseases with complex genetics. Biol Psychiatry 1999;45:522–532. Berrettini WH. Genetics of psychiatric disease. Annual Rev of Med 2000;51:465–479. Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S. Inheritance of alcohol abuse. Cross-fostering analysis of adopted men. Arch of Gen Psychiatry 1981;38:861–868.
© Författarna och Studentlitteratur
978-91-44-04026-4_02_book.indd 53
Cloninger CR, Bohman M, Sigvardsson S, von Knorring AL. Psychopathology in adopted-out children of alcoholics. The Stockholm Adoption Study. Recent Dev in Alcoholism 1985;3:37–51. Harrison PJ, Law AJ. Neuregulin 1 and schizophrenia: genetics, gene expression, and neurobiology Biol Psychiatry 2006;60:132–140. Kendler KS. Anna-Monika-Prize paper. Major depression and the environment: a psychiatric genetic perspective. Pharmacopsychiatry 1998; 31:5–9. Kendler KS. The genetic epidemiology of psychiatric disorders: a current perspective. Soc Psychiatry & Psychiatric Epidemiol 1997;32:5– 11. Kim-Cohen J, Caspi A, Taylor A, Williams B, Newcombe R, Craig IW, Moffitt TE. MAOA, maltreatment, and gene-environment interaction predicting children’s mental health: new evidence and a meta-analysis. Mol Psychiatry 2006;11:903–913. Oslin DW, Berrettini WH, O’Brien CP. Targeting treatments for alcohol dependence: the pharmacogenetics av naltrexone Addiction Biology 2006;11:397–403. Porteous DJ, Thomson P, Brandon NJ, Millar JK. The genetics and biology of DISC1-an emerging role in psychosis and cognition. Biol Psychiatry 2006;60:123–131. Redon R et al. Global variation in copy number in the human genome. Nature 2006;444:444–454. Sigvardsson S, Bohman M, Cloninger CR. Replication of the Stockholm adoption study of alcoholism – confirmatory cross-fostering analysis. Arch of Gen Psychiatry 1996;53:681– 687. Tunbridge EM, Harrison PJ, Weinberger DR. Catechol-o-Methyltransferase, cognition, and psychosis: Val158Met and Beyond Biology Psychiatry 2006;60:141–151. Åberg K. Saetre P. Jareborg N. Jazin E. Human QKI, a potential regulator of mRNA expression of human oligodendrocyte-related genes involved in schizophrenia. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2006;103:7482–7487.
53
2009-11-19 10:08:14
Herlofson Ekselius Lundh Lundin Mårtensson Åsberg (red.)
Huvudredaktör: Jörgen Herlofson, leg. läkare, är specialist i psykiatri samt leg. psykoterapeut och ansvarig för utbildningsföretaget Empatica AB. Redaktionsgrupp: Lisa Ekselius är verksam som professor vid Institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet och som överläkare vid Psykiatridivisionen, Akademiska sjukhuset i Uppsala. Lars-Gunnar Lundh, professor, är verksam vid Institutionen för psykologi, Lunds Universitet. Anders Lundin, med.dr, är verksam som överläkare vid Psykiatri Nordöst, Danderyds sjukhus i Stockholm. Björn Mårtensson, med.dr, är verksam som universitetslektor vid Karolinska Institutet och som överläkare vid Psykiatri Nordväst, Karolinska Universitetssjukhuset Solna i Stockholm. Marie Åsberg, professor emeritus, är verksam vid Stressrehab, Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet, Danderyds sjukhus i Stockholm.
Psykiatri
| Psykiatri
Psykiatri I Psykiatri skriver mer än 60 författare – de flesta läkare och psykologer verksamma inom psykiatri – om sina specialområden, och boken fyller därför högt ställda krav på vetenskaplig sakkunskap. Man utgår från en bio-psyko-social syn på ohälsoprocessen, vilket innebär att samspelet mellan individen och den omgivande miljön lyfts fram och att såväl medicinska som psykologiska behandlingsmetoder presenteras utförligt. I de kliniska avsnitten utgår författarna från DSM-systemets kriteriestödda diagnostik, vilket underlättar kopplingen till både den kliniska vardagen och den vetenskapliga litteraturen. Fallbeskrivningar levandegör texten, och utförliga avsnitt som beskriver hur man tar en bra anamnes och hur man etablerar en god samarbetsallians bidrar ytterligare till den praktiska nyttan med boken. Syftet med boken är att spegla det aktuella kunskapsläget inom hela det psykiatriska verksamhetsfältet. Genom att den främsta expertisen inom vart och ett av de olika kunskapsområdena får komma till tals, fyller texten högt ställda krav på såväl vetenskaplig sakkunskap som klinisk användbarhet. Boken är avsedd att användas i läkarutbildningen, såväl under grundkursen i psykiatri som vid AT- och ST-tjänstgöringen. Den är även av intresse för den blivande specialisten i psykiatri. Läsbarheten och inriktningen på den kliniska vardagen gör den också lämpad som kurslitteratur vid psykologutbildningen, för sjuksköterskor under specialistutbildning samt vid andra vårdutbildningar där psykiatriska kunskaper och perspektiv är av vikt.
REDAKTÖRER: Art.nr 32846
Jörgen Herlofson Lisa Ekselius Lars-Gunnar Lundh Anders Lundin Björn Mårtensson Marie Åsberg
www.studentlitteratur.se
978-91-44-04026-4_01_cover.indd 1
09-02-12 11.24.58