giacomo d’elia är leg. psykoterapeut, professor emeritus i psykiatri och författare till flera böcker om psykoterapi. Han har lång erfarenhet av undervisning och handledning av blivande psykoterapeuter.
rädsla oro ångest
jan-otto ottosson är professor emeritus i psykiatri och författare till den kliniska läroboken Psykiatri. Han har under många år undervisat och lett forskning om ångest i olika former.
ottosson d’elia
rädsla, oro och ångest spelar en central roll i var fjärde vuxen människas liv. Några av dem söker vårdens hjälp, andra försöker på egen hand komma till rätta med sin ångest. Boken ger kunskap om vad ångest är, symtom, orsaker och former, men är främst tänkt att fungera som ett redskap för att arbeta med sin ångest, själv eller tillsammans med läkare och annan vårdpersonal. Kognitiv beteendeterapi, dynamisk psykoterapi, läkemedel, avslappning och egenvård är några behandlingsalternativ som tas upp och diskuteras. I behandlingen har hemuppgifter en väsentlig plats. De exemplifieras här med autentiska möten med patienter och texter som patienterna själva skrivit. Behandlingen är ett samarbete, och boken vänder sig därför till såväl patienter och närstående som behandlare. Läkare och annan personal inom primärvård och företagshälsovård är oftast ångestfyllda personers första kontakt med vården, medan sjuksköterskor, psykologer, kuratorer och sjukgymnaster är involverade i uppföljande kontakter med patienten.
rädsla oro ångest Behandling i samarbete jan-otto ottosson giacomo d’elia
Best.nr 47-09359-5 Tryck.nr 47-09359-5
Rädla, oro, ångest omslag.indd 1
08-09-18 12.51.03
Innehåll Förord 5 vad är ångest ? 6 Själslig ångest 7 Ångest i kroppen 10 Onda och goda cirklar 15 former av ångest 20 Existentiell ångest 21 Paniksyndrom 29 Generaliserad ångest 50 Social fobi 64 Specifika fobier 83 Tvångssyndrom 96 Hypokondri 114 Akuta stressreaktioner 133 Posttraumatiskt stressyndrom 136 Anpassningsstörningar 151 Stressrelaterad utmattning och utbrändhet 153 Ängslig personlighet 156 Organisk ångest 170 behandling av ångest 174 Kognitiv beteendeterapi 175 Dynamisk psykoterapi 189 Kognitiv beteendeterapi eller dynamisk psykoterapi? 195 Ångestlindrande läkemedel 198 Läkemedel eller psykoterapi? 201 Avslappning 203 Egenvård av ångest 206 Referenser 218 Register 228
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 3
08-09-18 13.21.29
förord Ångest hör till människolivets villkor med samma ofrånkomlighet som glädje och sorg. Samtidigt är ångest ett av de vanligaste symtomen vid psykiska störningar, minst var fjärde människa upplever någon gång sådan ångest under sitt liv. Svår oro, ängslan eller ångest är vanligare hos kvinnor än män, och vanligare bland personer med kortare utbildning. Trots att ångest räknas till psykiatrin har ångestfyllda personer ofta kontakt med distriktsläkare och annan personal i primärvården och företagshälsovården. Sjuksköterskor, kuratorer, psykologer och sjukgymnaster är de nyckelgrupper som i huvudsak står för den uppföljande kontakten med patienterna. Eftersom behandlingen alltid är ett samarbete vänder sig boken både till behandlare och patienter. Primärvården kan ha svårt att känna igen symtomen på ångest och diagnostisera patienter med olika ångestsyndrom. Patienter och närstående kan behöva vägledning för att inleda en behandlingskontakt och få en uppfattning om hur behandlingen går till. Eftersom ångesten kan göra det svårt för patienten att engagera sig i olika program för självhjälp riktar sig boken särskilt till patienter som behöver mer stöd än vad nätkontakt eller manualer kan erbjuda. Hemuppgifter är ett led i behandlingen och de exempel vi presenterar är hämtade från möten med patienter eller texter som de skrivit om sig själva. I praktiken får hemuppgifterna utformas så att de passar varje enskild patient. Boken sammanfattar vad vi har lärt oss om ångest och dess behandling i egna möten med vuxna patienter, i vår egenskap av lärare och handledare och naturligtvis som människor utsatta för livets osäkra villkor. Boken är ingen ersättning för det personliga mötet, men vi hoppas att den kan vara ett hjälpmedel på den resa mot bättre hälsa som patienter och behandlare gemensamt företar. September 2008 Jan-Otto Ottosson Giacomo d’Elia
5
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 5
08-09-18 13.21.29
Vad är ångest?
Ordet ångest har sina rötter i latinet. Angor och anxietas betyder båda ångest, ängslan och beklämdhet och angustia betyder trånghet. Termerna speglar att ångest är ett tillstånd som upplevs som rädsla– upprördhet eller trånghet–spänning beroende på om man betonar de psykiska eller kroppsliga aspekterna. Språkbruket skiljer på olika grader och kvaliteter av ångest. Ängslan, ängslighet och oro är lindrigare ångest, medan skräck, panik och dödsångest är svårare former. Skuldkänslor eller samvetsförebråelser är upplevelser av att ha handlat orätt och skamkänslor av att ha gjort bort sig inför andra. Prestationsångest är farhågor för att i olika sammanhang inte nå upp till vad man själv och andra förväntar sig. Ångestkänslor föder tankar om att något farligt ska hända och har en kroppslig resonansbotten i spända muskler och obalans i det autonoma (icke-viljestyrda) nervsystemet och den hormonella apparaten. De olika manifestationerna kan förstärka varandra i onda cirklar samtidigt som psykoterapi, läkemedel och egna insatser kan skapa goda cirklar som lindrar ångesten.
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 6
08-09-18 13.21.29
1
Själslig ångest
L
ikaväl som andra känslor är ångest en del av det normala livet. Normal ångest är en signal på att fara hotar och att något måste göras för att avvärja den. Den som är i livsfara försöker kämpa eller fly. Den kvinna som känner en knöl i bröstet beställer tid för att bli undersökt och behandlad. Den student som har ångest för ett prov förbereder sig extra noga. Den som har dåligt samvete för att ha sårat någon gör avbön. I alla exemplen är upplevelsen av faran rimlig och åtgärderna inte överdrivna. På motsatt sätt är patologisk ångest en överdriven uppfattning om hot eller faror. De åtgärder som vidtas står inte i proportion till det verkliga hotet. Patologisk ångest är starkare, mer långvarig och spelar en mer dominerande roll för välbefinnandet och livsföringen än normal ångest. Känslorna är labila och växlar mellan otålighet och nedstämdhet. Insomningen tar längre tid än vanligt och sömnen blir sönderhackad. I svåra fall kan patologisk ångest upplevas överväldigande och invalidiserande, medan normal ångest inte annat än tillfälligt går ut över livskvaliteten och förmågan att fungera i sociala sammanhang.
Rädsla och ångest Både rädsla och ångest är förknippade med vad som kan drabba oss i framtiden. Rädsla domineras av det igenkännbara och gripbara hotet som är lätt att känna igen av en yttre observatör. Det som utlöser ångest är däremot mindre gripbart, mindre synligt och svårare att före1 • själslig ångest
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 7
7
08-09-18 13.21.29
ställa sig för en utomstående. Trots att andra inte kan se och förstå är dock hotbilden inte mindre verklig, även om den kan vara oklar i sina konturer. Uppgiften för psykoterapi är att tydliggöra hotbilden och göra den tillgänglig för kritisk granskning.
Katastroftankar Ångestens föreställningsvärld består av tankar att något hemskt ska hända. Kan det vara hjärtinfarkt? Jag kvävs! Jag dör! För mina inre ögon ser jag katastrofen som ett faktum: jag ligger livlös på marken. Människor ser min otillräcklighet, ser ner på mig och kommer att avvisa mig. Det har ännu inte skett utan ligger i våra tankar som en mer eller mindre sannolik möjlighet. Ögonblicket när katastrofen inträffar är osäkert: vid en svår panikattack kan döden komma när som helst, vid mindre hotande symtom ligger katastrofen längre fram i tiden.
Undvikande och flykt Typiskt för ångest är att vi vill undvika den. Undvikande och flykt är därför vanliga ångestbeteenden. Är jag rädd för hjärtklappning, undviker jag att gå i trappor och föredrar att använda hiss. Är jag rädd att uppfattas som mindre begåvad, undviker jag att yttra mig. Är jag rädd att bli avvisad, undviker jag att hävda mina rättigheter och säga nej till orimliga krav. Är jag rädd för att bli smittad av en farlig sjukdom, undviker jag eller flyr från alla platser som kan innebära risk för smitta. Känner jag starkt obehag vid minnet av en pinsam händelse, undviker jag att tänka på den. På kort sikt ger undvikandet och flykten en tillfällig lättnad, på längre sikt inskränker de möjligheten att leva ett normalt liv.
8
vad är ångest?
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 8
08-09-18 13.21.29
Destruktiv och konstruktiv ångest Beroende på hur ångesten hanteras kan den få olika inflytande över livet. En destruktiv ångesthantering är att inte vara lyhörd för att ångesten kan signalera att någonting behöver rättas till i förhållande till andra eller sig själv. Att slå dövörat till för signalen eller tysta den med mediciner kan störa samspelet med andra och hämma personlighetsutvecklingen. På motsatt sätt kan ångest vara konstruktiv genom att mobilisera motkrafter som rationalitet och förnuft. Lyhördhet för signalen kan framtvinga lösningar på konflikter och få oss att ändra på ohållbara och ovärdiga livsvillkor. Ångest i form av rampfeber och annan prestationsångest kan skärpa våra sinnen och få oss att prestera på toppen av vår intellektuella, konstnärliga och sportsliga förmåga. Vi lär oss att undvika ångestkällor i form av olustiga bakrus, snedtändningar och plågsam abstinens efter drogmissbruk.
Sammanfattning I det normala livet fungerar ångest som signal på missförhållanden som framtvingar lösningar på konflikter och ändringar av ohållbara livsvillkor. Patologiska former av ångest visar sig som katastroftankar, lidande, låg livskvalitet, undvikande och flykt.
1 • själslig ångest
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 9
9
08-09-18 13.21.29
2
Ångest i kroppen
I
kroppen känns ångest som en uppladdning av ett inre övertryck. De kroppsliga tecknen på ångest är ökad muskelspänning och obalans i det autonoma (icke-viljestyrda) nervsystemet och den hormonella apparaten. Långvarig muskelspänning ger spänningsvärk som kan omväxla med darrningar och skakningar. Bröstet känns trångt, det snör åt i halsen, andningen är tung, i svåra fall som man håller på att kvävas. Beteendet karakteriseras av ett spänt och sammanbitet ansiktsuttryck, ryckig och oharmonisk gång, svårighet att vara stilla och låta kroppen slappna av. Mikael 30 år har dålig kondition, blir andfådd och får hjärtklappning med smärtor i bröstet även vid lindrig ansträngning. Han är rädd att han fått hjärtinfarkt men hans EKG är helt normalt.
Besvären beskrevs första gången hos soldater men förekommer lika ofta i fredstid hos både kvinnor och män. Smärtorna kommer inte från hjärtat utan beror på ökad spänning i andningsmuskulaturen. Ett oreserverat friande besked rörande hjärtat kan ibland räcka för att besvären ska släppa. På sikt är fysisk träning för att få bättre kondition inte bara ofarlig, utan också nödvändig för att besvären ska gå tillbaka. Maria 30 år söker distriktsläkare för värk i huvud, nacke och axlar. Hon ligger i skilsmässa och har preliminär vårdnad om en tioårig son. Bekymmer för framtida försörjning jämte pressade arbetsförhållanden försvårar insom-
10
vad är ångest?
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 10
08-09-18 13.21.29
ningen på kvällarna. Hon är trött och irritabel. Rutinundersökningen visar inga anmärkningsvärda förhållanden. Hon ordineras insomningsmedel och avslappningsgymnastik.
Ångesten tar sig här uttryck i spänningsvärk. Utöver den symtomatiska behandlingen kan Maria behöva stöd av kurator för att komma igenom den påfrestande livssituationen. Obalans i det autonoma nervsystemet yttrar sig framför allt som palpitationer, det vill säga obehagliga upplevelser av att hjärtat slår fort, hårt och ojämnt. Kallsvett, mest i handflator, fotsulor och armhålor, rodnad omväxlande med blekhet samt buller och körningar från magen och täta urinträngningar är andra tecken på autonom obalans. Andreas 25 år har diffus värk i nedre delen av buken samt buller, körningar och förstoppning omväxlande med lös avföring. Inspektion av magsäck och tjocktarm visar normala förhållanden. Andreas är känslig för jäkt och bryskt bemötande och har märkt att hans mage reagerar då. Han har haft diverse okvalificerade arbeten sedan han slutade skolan och han saknar yrkesutbildning. En tids sällskap med en jämnårig kvinna tog slut då hon ofta blev otålig på honom. Han har alltid längtat efter en äldre moderlig kvinna och är sedan ett par år samboende med en 40-årig frånskild kvinna med tre barn. Han kommer väl överens med barnen och ser efter dem när sambon arbetar. Han känner dock att han i längden inte mår bra av att vara arbetslös.
Sjukdomsbilden är typisk för irritabel kolon (tjocktarm) Symtomen beror på att musklerna i tjocktarmen drar ihop sig på ett krampartat sätt vid påfrestningar. Andreas har ett beroendebehov som blir väl tillgodosett i förhållandet, men blir rastlös av att inte ha något förvärvsarbete. Besvär från övre delen av matsmältningskanalen med illamående, kräkningar och tidig mättnadskänsla (funktionell dyspepsi) har 2 • ångest i kroppen
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 11
11
08-09-18 13.21.29
samma bakgrund och behandlingsbehov. Funktionella besvär från matsmältningskanalen finns hos 20–30 procent av befolkningen, allt ifrån kortvariga besvär som går över av sig själva till livslånga som ger upphov till stor oro (för cancer) och många sjukvårdskontakter. Om man betraktar besvären som ett rent medicinskt problem är utsikterna små att komma tillrätta med dem. Kramplösande mediciner ger bara tillfällig lindring. De ihållande besvären gör att den drabbade riskerar att hamna i en ångestspiral. Det är endast med psykoterapi, som bidrar till ökad självkännedom, som man kan bryta den onda cirkeln och få möjligheter att klara av livssituationer som annars skulle utlösa magbesvären.
Stress Stress är det tillstånd av skärpt beredskap som kroppen försätts i vid ångest. Stress yttrar sig som spända muskler, ökad hjärtverksamhet, ökad genomblödning av muskulaturen och insöndring av binjurarnas stresshormon adrenalin och kortisol. I dagligt tal står stress ofta för påfrestningar och belastningar, det som orsakar reaktionen och inte själva reaktionen. Ibland står stress både för orsak och verkan – stress leder till stress. Språkbruket är alltså olika i medicinsk psykologi och dagligt tal. I det medicinska språkbruket är stress kroppens reaktion, medan det som framkallar stress kallas stressorer. Yttre och inre hot, påfrestningar och bekymmer är stressorer, men stress kan också framkallas av kyla, feber och smärta. Det finns dock både negativ och positiv stress. Stress innebär att nervsystemet aktiveras så att intellektuella, konstnärliga och sportsliga prestationer förbättras. Stress gör att man skärper sig så att man presterar på toppen av sin förmåga. Flertalet skådespelare, föreläsare och idrottare lär sig efter hand att bli vän med sin stress; det ska kännas nervöst och spänt före prestationen för att det ska gå bra under och kännas skönt efter. Balansen är emellertid känslig och överskrider man en optimal nivå riskerar prestationen att försämras.
12
vad är ångest?
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 12
08-09-18 13.21.29
Stark och långvarig stress kan vara skadlig för organismen. Hög kortisolnivå under lång tid försämrar immunförsvaret och gör kroppen känslig för infektioner av olika slag. För mycket kortisol kan också leda till en ökning av bukfettet som i sin tur disponerar för hjärtinfarkt och diabetes. Cellerna i det område av hjärnan som är av särskild betydelse för minnet (hippokampus) tillbakabildas, vilket försämrar minnesfunktionen. Långvarig hög adrenalinnivå i blodet kan leda till högt blodtryck som disponerar för stroke och hjärtinfarkt.
Strategi för överlevnad Stress är tecknet på att människan har ett organiserat system för att bemästra hotfulla situationer. Att ett sådant system har utvecklats beror på dess i bokstavlig mening vitala betydelse. För att överleva i en farofylld värld har det gällt att kämpa emot eller fly från farorna. Eftersom människan överlevt har stressen uppenbarligen varit ändamålsenlig. Det gällde dock endast så länge det handlade om hot från fientliga stammar eller vilda djur. För den moderna människan är kraftig stress nästan aldrig ändamålsenlig. I dag ser hotbilden helt annorlunda ut. När de yttre hoten riktar sig mot självkänsla, prestige och trygghet blir ett påslag av hela den kroppsliga beredskapen för kamp eller flykt en onödig och obehaglig anspänning som endast långsamt ebbar ut. Motsvarande gäller inre hot som rör otillåtna tankar och impulser.
Sammanfattning Ångest är ett stresstillstånd. Måttlig stress förbättrar prestationsförmågan men stark stress under lång tid skadar organismen. Immunförsvaret försämras, bukfettet ökar, blodtrycket stiger och minnet försämras. Ångest är en del av det alarmsystem som man behöver för att i tid upptäcka, reagera och agera inför hotfulla eller farliga situationer. Då aktiveras hela påslaget av känslor, tankar, kroppsliga symtom och 2 • ångest i kroppen
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 13
13
08-09-18 13.21.29
beteenden. Om alarmsystemet leder till ett aktivt handlande kan energiöverskottet förbrukas och spänningen avta. Gör man däremot ingenting förbrukas inte energiöverskottet, alarmberedskapen kvarstår och den ökade utsöndringen av stresshormoner framkallar eller förstärker muskelspänning, hjärtklappning och andra kroppsliga symtom. Ångest som reaktion för överlevnad är dåligt anpassad till det moderna samhället där faror och hot är av mer psykologisk än fysisk natur.
14
vad är ångest?
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 14
08-09-18 13.21.29
3
Onda och goda cirklar
Känsla och förnuft
I
människans hjärna svarar vissa områden för känslor av olika slag (känslohjärnan), medan andra svarar för tänkande, förnuft, omdöme och moraliskt handlande (den tänkande hjärnan). Känslohjärnan är ungefär lika stor hos olika däggdjur i förhållande till kroppen i övrigt. Den tänkande hjärnans storlek är däremot större hos en katt än en kanin och större hos en apa än en katt. Störst är den hos människan där den med vid marginal överstiger känslohjärnan. De båda delarna av hjärnan är inte strikt åtskilda, utan har ett flertal förbindelser med varandra. Det finns således ett biologiskt underlag för att känslor kan påverka tänkande, förnuft, omdöme och moral, men också för att tänkande, förnuft, omdöme och moral kan påverka känslor. Denna ömsesidiga påverkan är grunden till goda eller onda cirklar.
Signalsubstanser Impulser överförs från en nervcell till en annan genom frisättning av signalsubstanser. Mot varje signalsubstans som frisätts från en cell svarar en mottagare (receptor) på nästa cell. Endast om signalsubstansen och receptorn passar ihop kan impulsen föras vidare. Allt det vi ser och hör, alla tankar och alla känslor beror på impulser mellan nervcellerna. 3 • onda och goda cirklar
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 15
15
08-09-18 13.21.30
Känslohjärnan har områden som är av särskild betydelse för ångest, där noradrenalin fungerar som signalsubstans. Två andra system har serotonin respektive gaba (gamma–aminosmörsyra) som signalsubstanser. När man är fri från ångest är noradrenalin i balans med serotonin och gaba. Vid ångest dominerar däremot noradrenalin över serotonin och gaba. Sedan länge vet man att nervsystemet har mottagare för opiater (morfin, heroin och andra smärtlindrande substanser som ursprungligen erhölls från opiumvallmo). Här har man kunnat identifiera endorfiner (endogena morfiner) – ämnen med smärtlindrande effekt som bildas i kroppen. På ett flertal celler i nervsystemet finns det också mottagare för en grupp ångestdämpande läkemedel – bensodiazepiner. Det tyder på att hittills oidentifierade bensodiazepiner normalt finns i kroppen och att de bidrar till att hålla ångestnivån nere. Organismen har alltså sörjt för att varningssignalerna smärta och ångest, som är viktiga för överlevnaden, inte blir så starka att de stör ett ändamålsenligt beteende. Det är ett lyckligt sammanträffande att man funnit läkemedel mot ångest och smärta som har naturliga motsvarigheter i kroppen.
Utlösande händelse/situation
Känslor
Kroppssymtom
Tankar
Beteenden
bild 3.1. Växelverkan mellan ångestmanifestationer.
16
vad är ångest?
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 16
08-09-18 13.21.30
Onda cirklar Ångestkänslor, tankar, kroppsliga symtom och beteenden utgör ett nätverk med ständig och ömsesidig påverkan av varandra (bild 3.1). Ingen av ångestens manifestationer lever ett liv för sig utan samspelar kontinuerligt och allsidigt med alla andra, vilket gör att ångesten kan stegras eller lindras. Tankar på att något hemskt kommer att hända förvärrar ångesten, oron i magen och hjärtklappningen, och startar en ond cirkel. Lena ger en målande beskrivning av sin ångest. Ångesten är, menar hon, som ett hus utan fönster och dörrar. Känslor och tankar utgör husets tak, muskler och stresshormoner väggarna, och beteendet husets botten. ”Där är jag instängd, skriker ut min smärta, kan inte komma ut, ingen hör mig.”
I en typisk ond cirkel kan ångestkänslor, palpitationer och farhågor för hjärtinfarkt ingå (bild 3.2).
Ångestkänslor
Palpitationer
Hjärtinfarkt?
bild 3.2. Eskalering av ångest.
3 • onda och goda cirklar
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 17
17
08-09-18 13.21.30
Goda cirklar Samspelet mellan ångestens olika komponenter ger också öppningar för åtgärder som kan bryta de onda cirklarna. Måltavlan för läkemedel är den obalans mellan hjärnans signalsubstanser som är ångestens ursprung, kan den korrigeras förebyggs en eskalering. Ångesten kan lindras genom att minska aktiviteten i noradrenalinsystemet eller öka aktiviteten i serotonin- eller gaba-systemet. I praktiken är de båda senare möjligheterna mest framgångsrika. Den ångestlindrande effekten av antidepressiva läkemedel beror på förstärkt serotoninaktivitet. Motsvarande effekt av bensodiazepiner beror på ökad gabaaktivitet. Dynamisk psykoterapi kan avtäcka en mer eller mindre omedveten samvetskonflikt och göra det möjligt att bearbeta skuldkänslor. På motsvarande sätt kan avslappning av den spända muskulaturen i beteendeterapi lindra ångestkänslan. Kognitiv terapi syftar till att lära sig nya tolkningar av ångesten så att verklighetsfrämmande katastroftankar får realistiska och ofarliga alternativ. Kombinationen av kognitiv terapi och beteendeterapi, så kallad kognitiv beteendeterapi, syftar till att ompröva pessimistiska tankar genom att till exempel utsätta sig för fysisk ansträngning så att man lär sig att hjärtklappning är en ofarlig kroppslig reaktion. Man kan också prova att säga nej till krav man upplever som orimliga för att uppleva att det inte leder till de befarade negativa konsekvenserna. När avslappning kombineras med massage insöndrar hypofysen hormonet oxytocin som motverkar stressymtomen.
Sjukvård och egenvård Sjukvården ansvarar för att avgöra vilken eller vilka behandlingar som är lämpliga för att bryta onda cirklar, liksom för att initiera och stabilisera goda cirklar. Egenvårdens möjligheter ligger framför allt inom tänkandets och beteendets områden. Exponering för hotfulla situationer sker bäst i individens vardag. Efter inledande instruktioner kan
18
vad är ångest?
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 18
08-09-18 13.21.30
avslappning eller andningsgymnastik i fortsättningen bedrivas på egen hand för att neutralisera uppdykande ångest. De hemuppgifter som brukar ingå i kognitiv beteendeterapi kan resultera i nytt tänkande som stabiliserar den förbättring som uppnåtts under terapin.
Sammanfattning Olika delar av hjärnan svarar för känslor och förnuft. Delarna är inte strikt skilda utan har talrika förbindelser. Det ger ett biologiskt underlag för ett ömsesidigt samspel mellan känslor och förnuft. Ångesten kan styra förnuftet i onda cirklar, men förnuftet kan också påverka ångesten i goda cirklar. Mellan hjärnan och övriga delar av kroppen sker en ömsesidig växelverkan som förstärker ångesten. Även om ångest har sitt ursprung i hjärnan kan den öka när musklerna blir spända, magen börjar krångla och hjärtat slår snabbare och hårdare. Påträngande kroppssymtom ger farhågor för sjukdom med katastrofalt förlopp. Samtidigt ger samspelet öppningar för professionella och egna insatser som kan bryta de onda cirklarna.
3 • onda och goda cirklar
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 19
19
08-09-18 13.21.30
Former av ångest
Ångest hör till den mänskliga tillvaron med samma självklarhet som övriga känslor. Det är inte mer sjukligt att känna ångest och sorg än harmoni och glädje. Ångest kan dock vara så stark och sitta i så länge att den ödelägger livskvaliteten och omöjliggör engagemang i arbete, utbildning och medmänskliga kontakter. Sådan patologisk ångest förekommer under ett år hos mellan 12 och 17 procent av befolkningen och under en livstid hos var fjärde vuxen (oräknat utmattningssyndrom, ängslig personlighet och organisk ångest). Jämte depression hör ångest till de vanligaste psykiska symtomen. Både den internationella och amerikanska klassifikationen urskiljer en kärngrupp med ångest som dominerande symtom. I detta avsnitt utgår vi från den amerikanska klassifikationens tolv former av ångest. Vi har även valt att inkludera existentiell ångest, trots att denna form inte finns upptagen i någon av klassifikationerna. Det är vår uppfattning att många människor har existentiell ångest i form av ångestfyllda tankar om livets förgänglighet, oförutsägbarhet och meningslöshet. Den vetenskapliga utvecklingen har kommit långt när det gäller att finna den mest lämpade behandlingen för varje form av ångest. Praktiskt taget alltid behövs egna insatser. Om man förstår vilken sorts ångest man har är det lättare att samarbeta med läkare och/eller psykolog.
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 20
08-09-18 13.21.30
4
Existentiell ångest
I
dagens samhälle sprids nyheter snabbt om terrorhandlingar, naturkatastrofer, gatuvåld och kärnvapen. Ingen kan undgå dem och ingen kan undgå att känna ångest för sin egen och sina barns framtid. Alla vet att de en gång ska dö men de flesta skjuter dödsångesten ifrån sig. Ingen kan ge ett för alla giltigt svar på frågan om livets mening och människans uppgift på jorden, inte heller om det finns ett liv på andra sidan. En del finner en tolkningsnyckel till människans existentiella frågor inom religionen, andra är ständiga sökare och åter andra har kommit till övertygelsen att det är omöjligt att förena tro med modernt vetande. Ångest, ångest är min arvedel, min strupes sår, mitt hjärtas skri i världen. pär lagerkvist (1891−1974)
Förekomst På riksdagens uppdrag har Statistiska centralbyrån följt befolkningens levnadsförhållanden i Sverige. Under 1900-talets sista decennium ökade andelen som kände ängslan, oro eller ångest från 12 procent till 22 procent. Eftersom det inte finns hållpunkter för att de egentliga ångesttillstånden har ökat beror den markanta ökningen sannolikt på tilltagande existentiell ångest. I början av 1990-talet var det mest äldre som var ångestfyllda, men i slutet hade det utjämnats. En av många förklaringar till att yngre människor aldrig mått så dåligt tidigare kan 4 • existentiell ångest
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 21
21
08-09-18 13.21.30
vara den hårda arbetsmarknaden. Arbetslöshet har inte bara drabbat de sist anställda utan också unga vuxna som överhuvudtaget inte fått något arbete. Deras naturliga utvecklingsprocess hindras när de inte kan flytta hemifrån, få arbete och tjäna pengar. Samtidigt ökar belastningen på dem som är kvar i arbete. De som uppger ängslan, oro eller ångest löper ökad risk för hälsoproblem i framtiden. En annan möjlig bakgrund till existentiell ångest är människors bristfälliga sociala kontakter (”socialt kapital”) i form av svagt socialt nätverk, liten delaktighet i samhället och bristande tillit till andra människor. De sociala kontakterna bedömdes utifrån svaren på frågor om man har någon att anförtro sig åt, om man har någon att vända sig till om man blir sjuk och om man deltagit i några aktiviteter det senaste året. Genomgående har kvinnor färre sociala kontakter än män, yngre färre än äldre, utlandsfödda färre än svenskfödda och de med ekonomiska problem färre än de utan. Särskilt dåliga sociala kontakter har kvinnor med utomeuropeisk bakgrund. Psykisk ohälsa har samband med svaga sociala kontakter men orsakssambanden är inte entydiga. Likaväl som svaga sociala kontakter kan bidra till psykisk ohälsa kan psykisk ohälsa begränsa de sociala kontakterna. Sannolikt sker en ömsesidig påverkan så att den psykiska hälsan och de sociala kontakterna försämras i onda cirklar. Även om existentiell ångest ligger utanför de egentliga ångesttillstånden är personer med ångestdiagnoser mer medvetna om sin sårbarhet än andra och känner större anledning att ställa frågor som berör livets väsen: ”Varför just jag? Varför just nu? Hur kommer det att bli? Vad blir det av mitt liv?”
Existensens dimensioner Existentiell ångest har många rötter som ofta finns tillsammans och är svåra att särskilja i praktiken: livets förgänglighet, oförutsägbarhet, meningslöshet och tomhet samt människans frihet och ensamhet.
22
former av ångest
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 22
08-09-18 13.21.30
förgänglighet Den som en stjärnklar natt ser ut i rymden och tänker på alla gångna och kommande årmiljoner kan gripas av svindel inför att livet är kort som ett irrbloss – snart är allt över. Det är inte insikten om allts förgänglighet, inte ens erfarenheten av andra människors död, utan det intryck sådana händelser gör på vår ständiga latenta medvetenhet om att vi själva måste dö som framkallar ångest. Ångesten är ändlighet, upplevs såsom vår egen ändlighet. owe wikström, religionspsykolog
Varje existens går obönhörligt mot sin upplösning. Dödsångest är rädsla för förintelse och för separation från sin egen kropp, från världen, familj och vänner. I en av sina tankeböcker har Herbert Tingsten (1896–1973) ett avsnitt om dödsfruktan: Det gäller inte ångest för de plågor, som ofta föregår döden, eller för själva dödsögonblicket; för övrigt förklarar många läkare, att själva upplevandet av döden, de sekunder då man dör, innebär en lättnad efter den kamp man utstått. Vad jag menar är fruktan inte för döendet, utan för att en gång vara död, för att jag med min verklighet och min värld ska utplånas, försvinna. Denna ständigt förföljande skräck, en skugga, ett hot bakom allt annat, har funnits hos mig så länge jag minns, naturligtvis starkare under vissa skeden, koncentrerad till ohygglighet i vissa ögonblick. Den värsta, snabbt förbiilande formen är då jag ser mig själv falla ned i en oändlig brunn, ett djup utan botten, men i regel förnims skräcken utan konkretion, som en skräck blott för intigheten.
Herbert Tingstens tankar överensstämmer med Owe Wikströms, som skiljer på döden som ett i livet inbyggt hot (dödligheten), en biologisk– psykologisk process (döendet) och föreställningar om vad som finns eller inte finns efteråt (att vara död). Utifrån upplevelser av andras död försöker vi ana vad det innebär att dö. Vi kan dock inte veta hur det känns och om det överhuvudtaget känns. Döden är någonting otänkbart, som inte går att göra sig en
4 • existentiell ångest
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 23
23
08-09-18 13.21.30
föreställning om, menade filosofen och psykiatern Karl Jaspers (1883–1969). Men är människan egentligen helt omedveten om hur det är att dö? Människans medvetenhet om att leva kan inte skiljas från att hon börjar dö redan när hon lever. Ett liv utan död existerar inte. Varje dag som går och varje relation man förlorar är en del av döden. Naturligtvis är dödens ögonblick, när hjärnan slutar fungera, något alldeles unikt. Men livet övergår inte i döden i ett enda ögonblick, utan liv och död existerar samtidigt. För att motverka dödsångesten kan man öva förmågan att leva här och nu. När jag har fokus på den jag är i detta ögonblick, kan jag inte vara död. Jag kan dö vilken minut som helst, men just nu lever jag. Även om jag är fullt medveten om att jag kommer att dö kan jag för en stund bortse från denna möjlighet, och kanske denna stund uppleva en existentiell glädje.
oförutsägbarhet Tillvaron i tiden är slumpartad. Livet börjar i ett godtyckligt ögonblick, fortsätter under en godtycklig tidrymd och slutar i ett godtyckligt ögonblick. Samtidigt fylls livet av erfarenheter som vi tycker ger mening åt tillvaron. Även vår existens i rummet är slumpartad – att leva just på denna plats och inte någon annanstans. För att förlika sig med livets oförutsägbarhet får var och en acceptera livets ständiga rörelser, följa dem som en surfare som glider över vågorna i stället för att försöka kontrollera dem. Erik är 32 år och lider av hypokondriska besvär med ångest för en förestående kroppslig katastrof. Han söker förgäves den definitiva tryggheten i nya undersökningar och laboratorieprover. Terapin inleds med en diskussion om livets villkor, det ofrånkomliga i att ”vi dör varje dag en smula” och att det är omöjligt att få en heltäckande garanti för att något, även det mest osannolika, inte ska inträffa.
24
former av ångest
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 24
08-09-18 13.21.30
isbn 978-91-47-09359-5 © 2008 Författarna och Liber AB
redaktör Christina Brynolfsson förläggare Bengt Fundin grafisk formgivning Nette Lövgren
Första upplagan 1
Tryckt på miljövänligt papper. Repro: Repro 8 AB, Nacka Tryck: Sahara Printing, Egypten 2008
kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt bonus-avtal, är förbjuden. bonus-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.
Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 92 00 www.liber.se kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se
Rädsla, oro, ångest inlaga.indd 2
08-09-18 13.21.29
giacomo d’elia är leg. psykoterapeut, professor emeritus i psykiatri och författare till flera böcker om psykoterapi. Han har lång erfarenhet av undervisning och handledning av blivande psykoterapeuter.
rädsla oro ångest
jan-otto ottosson är professor emeritus i psykiatri och författare till den kliniska läroboken Psykiatri. Han har under många år undervisat och lett forskning om ångest i olika former.
ottosson d’elia
rädsla, oro och ångest spelar en central roll i var fjärde vuxen människas liv. Några av dem söker vårdens hjälp, andra försöker på egen hand komma till rätta med sin ångest. Boken ger kunskap om vad ångest är, symtom, orsaker och former, men är främst tänkt att fungera som ett redskap för att arbeta med sin ångest, själv eller tillsammans med läkare och annan vårdpersonal. Kognitiv beteendeterapi, dynamisk psykoterapi, läkemedel, avslappning och egenvård är några behandlingsalternativ som tas upp och diskuteras. I behandlingen har hemuppgifter en väsentlig plats. De exemplifieras här med autentiska möten med patienter och texter som patienterna själva skrivit. Behandlingen är ett samarbete, och boken vänder sig därför till såväl patienter och närstående som behandlare. Läkare och annan personal inom primärvård och företagshälsovård är oftast ångestfyllda personers första kontakt med vården, medan sjuksköterskor, psykologer, kuratorer och sjukgymnaster är involverade i uppföljande kontakter med patienten.
rädsla oro ångest Behandling i samarbete jan-otto ottosson giacomo d’elia
Best.nr 47-09359-5 Tryck.nr 47-09359-5
Rädla, oro, ångest omslag.indd 1
08-09-18 12.51.03