9789144115993 by Smakprov Media AB

Samtalskonst i vården SAMTALSTRÄNING FÖR SJUKSKÖTERSKOR PÅ FENOMENOLOGISK GRUND

Jennifer Bullington

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39421 ISBN 978-91-44-11599-3 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2018 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskning: Margaretha Ekbergh Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Dimograf, Poland 2018

INNEHÅLL

Författarens tack 5 Författarpresentation 7 Inledning 9 1 Samtal inom vården 13

Vad händer i ett samtal? 13 Sjuksköterskans samtal i vården 20 Vad säger forskningen? 24 Litteraturförteckning 28 2 Fenomenologi som filosofisk grund till samtal i vården 33

Den fenomenologiska filosofin 33 Fenomenologins betydelse för samtalsträning 43 Litteraturförteckning 48 3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund 51

Det pedagogiska upplägget 51 Exempel på transkriberade samtal från utbildningen 57

Innehåll

4 Narratologi: att förstå patienternas berättelser 77

Betydelsen av berättelser för vården 78 Att ”bygga om” självet efter sjukdom/ohälsa 89 Litteraturförteckning 92 5 Diskursteori och diskursanalys 95

Vad är en diskurs? 96 Diskursanalys inom vårdvetenskap/omvårdnadsvetenskap 102 Litteraturförteckning 106 6 Samtal och sjuksköterskans roll 109

Samtalsträning på fenomenologisk grund och psykoterapi 110 Samtalsträning på fenomenologisk grund och motiverande samtal 115 Samtalsträning på fenomenologisk grund och empatiträning 118 När använder sjuksköterskan samtal på fenomenologisk grund? 120 Litteraturförteckning 126 7 Att reflektera över den egna samtalsförmågan 129

Vanliga svårigheter för studenter i samtalsträning 131 Litteraturförteckning 140 Avslutande ord 141 Register 143

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

Det pedagogiska upplägget Samtalsträning på fenomenologisk grund kan ges på både grundläggande och avancerad nivå. I den här boken beskrivs undervisning på grundnivå, där fenomenologisk samtals träning går igenom samtliga tre år på utbildningen. På avancerad nivå kan man ge en valbar, fristående kurs i samtal på fenomenologisk grund till färdigutbildade sjuksköterskor (som går specialistutbildningar på avancerad nivå). Upplägget är att studenterna får en teoretisk genomgång (föreläsning) kopplad till färdighetsövningar (inspelade rollspelssamtal) och uppföljningar i grupp (max åtta deltagare) där de inspelade samtalen analyseras. Det är en fördel om samtalen kan filmas så att studenterna kan se kroppsspråk, ansiktsmimik och så vidare. I brist på möjligheter att filma, eller om det är ett stort antal studenter, kan samtalen spelas in på mobiltelefoner eller någon annan inspelningsapparat. Första föreläsningen behandlar betydelsen av samtal för sjuksköterskeyrket och presenterar vilka former av samtal sjuksköterskan förväntas kunna genomföra med patienter inom olika vårdkontexter. Det praktiska momentet kopplat till den föreläsningen är att © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

studenterna spelar in ett rollspel, parvis, där den ena studenten berättar för den andra om ett verkligt eller uppdiktat vardagsproblem. Poängen med rollspelet är att fånga den vardagliga samtalsdynamiken. Den student som lyssnat under samtalet skriver ut samtalet ordagrant och tar med pappersutskrifter av samtalet till sin uppföljningsgrupp för analys. När samtalen analyseras blir det uppenbart hur olika mekanismer slår till under samtalet, såsom byte av ämne när det blir något ”svårt”, faktainsamlande i stället för fördjupning, agerande såsom tröstande, rådgivning och så vidare. Man kan se hur den som lyssnat agerar i samtalet för att undvika och avstyra fördjupning på olika sätt. I uppföljningsgruppen uppmärksammas skillnaden mellan sympati och empati, då sympati är den respons som hör till den naturliga inställningen. Det brukar bli mycket skratt och förvåning under samtalsanalyser under det här första momentet. Efter samtalsanalysen i grupp skriver studenten en reflektionsuppgift över sitt eget samtal och vilka tankar han eller hon får kring samtal och sitt eget lyssnade i det inspelade samtalet. Reflektionsuppgifter kan utformas på olika sätt, men fokus bör ligga på att öka studentens medvetenhet kring sin egen förförståelse, sin förmåga att sätta den inom parentes och en granskning av den egna förmågan att behålla ett fokus på patientens livsvärld under samtalet. Nästa föreläsning (termin 3) handlar om de fyra fenomenologiska begreppen (hörnstenarna) som beskevs i föregående kapitel (den naturliga inställningen, den fenomenologiska reduktionen, intentionalitet (meningsskapande) och livsvärlden). Studenterna får förståelse för hur dessa är till hjälp för att möjliggöra ett öppet, utforskande samtal. Skillnaden mellan öppna och stängda frågor tas upp och studenterna lär sig vilka 52

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

frågor som kan främja ett fritt berättande från patienten, som ”Vad innebär det för dig att …?” eller ”Kan du säga mer om det …?” och vilka frågor som stänger samtalet. Den praktiska övningen i det här momentet är att se om studenterna kan lägga band på sina egna impulser att styra, trösta och leda samtalet och i stället underlätta för patientens berättande genom sitt sätt att lyssna och ställa öppna frågor. Målet i samtalet är att hjälpa den som berättar att stanna upp, reflektera och fördjupa sin förståelse för sin egen situation. Studenterna tränar olika rollspel under utbildningens gång. I ett rollspel spelar en student en patient i samma ålder som sjuksköterskan med ett icke-livshotande tillstånd och den andra spelar sjuksköterskan. Under samtalsuppföljning i grupp analyseras vad som hände i samtalet när den som spelade sjuksköterskan svarade på ett eller annat sätt. Här uppdagas hur tystnader och öppna frågor från sjuksköterskan leder till att patientens berättelse kan utvecklas, medan styrande frågor och impulser från den naturliga inställningen stänger ner och dödar samtalet. Detta leder ofta till att sjuksköterskan sedan tar kommandot över samtalet och introducerar ett nytt ämne eller börjar ställa frågor utifrån eget huvud. Efter en analysgenomgång skriver studenterna en reflektion över hur de agerat i samtalet och vad de anser sig behöva utveckla för att kunna lyssna på ett öppet, förutsättningslöst sätt. Föreläsningen under termin 4 repeterar fenomenologiska hörnstenar och här kan studenterna göra en konkret återkoppling till hur dessa är av betydelse för samtalets gång. De uppmanas att berätta om svårigheter i utövande av samtal på fenomenologisk grund och ställa frågor om fenomenologi. I det här momentet kan studenterna bättre förstå vad den © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

naturliga inställningen är och hur den påverkar samtalet. De förstår betydelsen av att sätta en parentes (den fenomenologiska reduktionen) kring sin förförståelse för att kunna vara nyfikna på patientens berättelse. De kan se hur patientens meningsskapande blir tydligt när man inte styr och ställer i samtalet. I rollspelet kopplat till det momentet initierar sjuksköterskan ett samtal med en anhörig till en patient som bor på ett äldre boende för att höra hur den anhörige upplever situationen. I reflektionsuppgiften efter samtalsuppföljningen granskar studenten sin egen förmåga att genomföra samtal på fenomenologisk grund, och dokumentera hur han eller hon har utvecklat sin förmåga till samtal sedan föregående termin. Sista föreläsningen sker under termin 5. Här behandlas betydelsen av patientberättelser ur ett salutogent perspektiv. Varför är det läkande och upprättande för patienter att få berätta sin berättelse? Perspektiv från filosofi, sociologi och vårdvetenskap/ omvårdnadsvetenskap lyfts fram. Rollspelet handlar om en situation där en patient med en obotlig neurologisk sjukdom ber om ett samtal med sjuksköterskan. Samtalens svårighetsgrad stegras under utbildningen till ett svårt, utmanade samtal där sjuksköterskan verkligen måste lägga band på sina egna impulser och lyssna till patienten, som kan ha mycket svåra, känsliga saker att prata om. Sista reflektionsuppgiften är att granska sin egen utveckling under utbildningens gång i förmågan att genomföra ett samtal på fenomenologisk grund. Samtalsträning på fenomenologisk grund är både ett förhållningssätt och en metod, vilket vi brukar förklara för studenterna i termer av olika ”nivåer”. Första nivån i samtal på fenomenologiskt grund är ett grundläggande förhållningssätt, vilket innebär att varje möte med en patient är ett möte med 54

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

ett subjekt, med en unik, meningsskapande individ som har sitt eget sätt att uppleva och förstå situationen. Den insikten gör att man aldrig objektifierar patienten eller bortser från dennes upplevelser och erfarenheter. Nästa nivå är en kunskap och färdighet som kan tas i bruk i vilken vårdsituation som helst, om det är lämpligt. Till exempel, låt oss säga att en distriktssköterska är hemma hos en äldre kvinna för att byta bandage på ett sår. När bandaget tas bort luktar såret illa, och patienten utbrister ”usch … vad äckligt det luktar”. I det läget finns ett antal olika sätt som sjuksköterskan kan välja att svara på. Första sättet, som inte är att rekommendera, är att låtsats att hon inte hört kvinnan. Andra sättet är att svara ”nej, det är inte så farligt”, ett svar som vi nu känner igen som en impuls från det naturliga samtalets dynamik (naturliga inställningen) som syftar till att återskapa en trevlig atmosfär. Det tredje alternativet är att använda sig av samtal på fenomenologisk grund och svara ”hur är det för dig att ha det här såret som luktar illa?”. Genom att inte ignorera, trösta eller släta över, har sjuksköterskan gett patienten en öppning att berätta hur hon upplever sin situation. Det är möjligt att kvinnan avböjer inbjudan och svarar ”ja … det är inte så farligt”, men det är också möjligt att hon blir lättad över att kunna sätta ord på vad hon tänker och känner och vad det innebär för henne att ha det så här med sitt sår. Det är också viktigt att sjuksköterskan inte genast försöker ”åtgärda” problemet utan låter patientens berättelse ta plats. För att kunna göra detta måste sjuksköterskan ha förstått att det är viktigt och läkande för patienten att sätta ord på vad hon upplever. Förstår man inte det, kommer man inte att känna sig bekväm i ett passivt, icke-handlande förhållningssätt. Det sista ”nivån” på samtal på fenomenologisk grund är när © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

samtalet är en intervention i sig. Det sker när sjuksköterskan eller patienten tar initiativ till ett sådant samtal, och när det finns ramar (tid och plats) som gör det möjligt att genomföra det. Exempel på detta kan vara om en patient på en geriatrisk avdelning gång på gång tycker på knappen och kallar på sjuk sköterskan med det ena eller det andra önskemålet. Sjuksköterskan förstår till slut att patienten behöver prata, och kan, i mån av tid och plats, ordna en stund där hon frågar patienten, ”hur är det för dig här på avdelningen?” och sedan bli tyst och låta patienten berätta. En annan situation kan vara när sjuksköterskan känner att hon vill veta mer om hur patienten upplever sin situation, till exempel en ung människa som nyss har fått diabetes, eller en man som blivit utbränd på sitt arbete, eller en äldre kvinna som har fått veta att hon har bröstcancer. I dessa fall blir samtalet en vårdhandling, och sjuksköterskan klargör för patienten att samtalet är en förutsättningslös dialog där patientens upplevelser står i fokus. För den här typen av samtal måste man kunna vara ensamma och ostörda en längre stund. Här är det också viktigt att kunna sammanfatta samtalet på slutet, så att patienten försäkras om att han eller hon har blivit lyssnad till och förstådd. Nedan följer några exempel på studenternas transkriberade samtal från olika moment under utbildningen. Samtliga studenter har gett sitt medgivande till att deras material används. Samtalen är tagna från kursen på avancerad nivå, där rollspel mellan sjuksköterskan och patienten utgår från sjuksköterskans eget arbetsfält och egna patienter. Rollspel från den kursen är alltid ett samtal mellan en specialistsjuksköterska och en verklig eller uppdiktad patient som sjuksköterskan har träffat i sitt arbete. På vår högskola har vi specialiststudenter från psykiatri och palliativ vård. 56

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

Exempel på transkriberade samtal från utbildningen Det första inspelade samtalet, även i kursen på avancerad nivå, handlar alltid om ett vardagsproblem. Anledningen till det är att vi vill att samtalsämnen som tas upp ska ligga lite utanför den sociala bekvämlighetszonen för två personer som inte känner varandra särskilt väl. Men det ska inte vara ett allvarligt problem, eftersom samtalet inte ska vara för jobbigt för den som berättar. De första två samtalen som följer nedan är utdrag som illustrerar de ”naturliga” svar som kommer ur den naturliga inställningen. Infogade kommentarer, inom klamrar, är exempel på den typ av observation som lyfts fram och diskuteras under samtalsanalysen i uppföljningsgrupperna. Punkterna i löpande text är inte utelämnad text, utan finns i ursprungsutskriften som tankepauser. Berättaren Jag har då problem med … eller problem och problem, eller, det här är verkligen ett vardagsproblem. Jag har en bil … en sk ruttig liten sak. Lyssnaren (Skratt) Mmm! Berättaren Ah … där du vet så här … jag tänker så här, anledningen till att ha bil å hur mycket arbete det är … det ska vara nån schysst balans. Alltså vad jag får ut av det och min bil kräver liksom mer omvårdnad och omparkering … Lyssnaren Åh. Berättaren Just det, precis, än vad jag egentligen utnyttjar den. Och just nu är jag inne i ett parkeringsdilemma. © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

Lyssnaren Okey. Berättaren Det här liksom … flytta bilen … alltså, bara en gång i veckan komma ihåg var jag har parkerat den, skrapa några rutor, för att flytta den ett kvarter för att det är städdag på min gata … typ så. Samtidigt är det ganska gott! Till exempel ska man till landet, man har katt, man ska ha med sig massa packning, att man faktiskt har bil och inte behöver åka kollektiv. Lyssnaren Ja … det är klart. [Här svarar lyssnaren ur den naturliga inställningen, att det är klart att det är skönt att ha bil. Alternativet hade varit att stanna upp vid dilemmat som berät taren precis skissat, att det är både jobbigt och bra att ha bil.] Berättaren Men så är det lite så här … Är det värt det? Ska jag betala tusen spänn för en parkering, ska jag hålla på och flytta runt den, eller ska jag vara utan den? Lyssnaren Mmm. [Trots att berättaren har ännu en gång lagt fram sitt dilemma, kommer ingen uppmuntran från lyssnaren att stanna upp och undersöka det. Berättarens nästa replik kan ses som ett försök att dra in lyssnaren på ett mer aktivt sätt, kanske som en reak tion på en uppfattad utebliven uppmärk samhet.] Berättaren Du vet, du kanske själv har bil … Lyssnaren Jo, jag känner igen det … 58

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

Berättaren Det är däck som ska bytas, det är besiktningar som ska genomgås och sen så där i mellan ungefär var tredje månad så går den sönder på olika sätt! [Berättaren har nu lämnat dilemmat och återgått till att klaga på bilen. Vart hade samtalet tagit vägen om lyssnaren hade bett henne att stanna upp och utforska?] Lyssnaren Men är du ensam om bilens omvårdnad? [Här byter lyssnaren fokus och introdu cerar ett nytt ämne. Syftet kan vara att föra samtalet framåt, men det blir inte på berättarens villkor. Det kan också vara början till ett försök från hennes sida till att ”lösa” problemet genom att undersöka om berättaren kan bli avlastad på något sätt.] Berättaren Ja! Bra fråga! Och ja, det är jag! Lyssnaren (Skrattar) Berättaren Min man har inget körkort. Så det blir lite att det ligger på mig att veta såhär vilken bensin det ska vara och han kan inte ta den till verkstad. Lyssnaren Han är helt frånkopplad från bilens ansvar? Berättaren Ja men precis … jag brukar försöka få honom att bära ner däck från vinden … Lyssnaren (Skratt) Berättaren Och få honom att känna sig lite delaktig … (skratt) … [Samtalet har nu bytt fokus, där resultatet är att berättaren och lyssnaren har tappat bort spåret om ”dilemmat” och © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

kommit in på att prata om en annan person, berättarens man.] Nästa exempel från ett annat samtal visar hur man missar möjligheten till fördjupning av förståelsen för patientens livsvärld när sjuksköterskerollen dominerar i samtalet. Sjuksköterskan Hej å välkommen tillbaka, hur har du det? Patienten Tack … jag tycker att det är lite jobbigt. Sjuksköterskan Vill du berätta lite? Patienten Ja, det var ju som ett slag i ansiktet så där att få en diagnos så där, att man är allvarligt sjuk. Sjuksköterskan Mmm … Patienten Doktorn säger att hjärtat är för svagt – inte tillräckligt starkt – det är därför jag har de där symtomen och jag har inte förstått det riktigt men det påverkar min vardag så mycket. Det tycker jag är jobbigt. Sjuksköterskan Mmm … vad är det för symtom som påverkar? [Här undviker sjuksköterskan att följa upp vad det är som är jobbigt, och fokuserar på symtomen. Det är ett resultat av den naturliga inställningen, som undviker jobbiga saker och vill ha lugn och ro i samtalet, eftersom sjukskö terskan känner sig hemma i symtomprat. Det kan tyvärr också signalera till 60

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

patienten ” jag orkar inte med dina känslor, låt oss prata om symtom i stället”.] Patienten Ja det är det här att jag, ibland så svullnar benen och det gör så ont och jag har svårt att gå lite och så när jag försöker att hålla igång så flåsar jag så dant … jag orkar inte längre … jag känner inte igen mig själv riktigt … det är jobbigt, jobbigt! [Ordet ” jobbigt” förekommer igen, två gånger.] Sjuksköterskan Mmm … hur tänker du runt de här svullna benen? [Ännu en gång undviker sjuksköterskan att stanna upp vid det som är jobbigt, det som har med patien tens livsvärld att göra, det vill säga att hon inte känner igen sig och upplever det som svårt, till att återgå till det mindre laddade ämnet ”svullna ben”.] Patienten Ja att jag vill bli av med dem, jag vill inte ha de här svullna benen, jag vill inte vara sjuk alls, jag vill vara frisk. Sjuksköterskan Mmm … ja, är det någonting du skulle kunna göra för att bli friskare? [Här ser vi hur sjuksköterskan snabbt hoppar till problemlösning, i stället för att stanna upp vid patientens upplevelser. Patienten får inte möjlighet att prata om hur hon upplever sin situation, då alla hennes försök till att introducera hur jobbigt © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

det är för henne (livsvärlden) avstyrs av sjuksköterskan.] Patienten Ja har väl inte levt så där som man borde, men, nu vad ska jag göra nu? Anpassa mig, jag kan inte, vad gör man när man är sjuk? Jag vet inte riktigt … jag blir arg när det påverkar min vardag. Sjuksköterskan Men när du säger att du ska anpassa dig, vad skulle det kunna vara för något? Vad skulle du kunna göra då? [Sjuksköterskan väljer att inte ”höra” att patienten blir arg, utan fångar endast upp det ”positiva”, det vill säga vad skulle patienten kunna göra själv?] Patienten Ja det är det som är så svårt, eftersom jag är en sådan kontrollperson, jag vill ha kontroll på allting och nu orkar jag inte det. Jag hinner inte springa efter någon, jag orkar inte prata, jag orkar inte fråga så mycket, jag har ingen ordning alls längre känns det som, jag har bara mina svullna ben och mitt flås känns det som, ja det är tungt. [Notera att patienten inte har svarat på sjuk sköterskans fråga.] Sjuksköterskan Mmm vad skulle du, hur tänker du, har du fått tips på vad du skulle kunna göra? [Sjuksköterskan upprepar sitt spår igen, som leder från ”det jobbiga” till det positiva. Det är uppenbart att det 62

3 Att lära sig samtal på fenomenologisk grund

här samtalet är långt ifrån ett samtal på fenomenologisk grund. När en patient blir bemött gång på gång med den här typen av undvikande ger den upp till slut. Det som är beklagligt är att så mycket av ”icke-hörande” är omedvetet och automatiskt hos vårdpersonalen. När studenten läste sitt transkriberade samtal var hon förvånad och lite förskräckt över allt som hon inte hörde under själva inspelningen och över alla ingångar till livsvärlden som hon systematiskt undvek under samtalet.] Nu följer två samtal tagna från studenter som kommit lite längre i utbildningen och har uppnått en viss förmåga att lyssna till patienten och föra samtalet utifrån fenomenologiskt förhållningssätt. Sjuksköterskan Du ringde och du var väldigt angelägen om att få prata. Patienten Mmm. Sjuksköterskan Och jag gjorde vad jag kunde med tiden. Hur känns det? Patienten Nej, jag känner mig orolig, jag känner att jag behöver få prata av mig, jag känner mig, det känns inte bra, jag känner mig orolig, ja (suckar). Sjuksköterskan Mmm kan du berätta lite mer om din oro? © F ö r fat ta r en oc h S t uden t li t t e r at u r

Jennifer Bullington är docent i hälsa och samhälle och professor i psykosomatik. Hon är verksam vid Ersta Sköndal Bräcke högskola och hennes forskning berör huvudsakligen bemötande och behandling av psykosomatiska patienter inom hälso- och sjukvården.

Samtalskonst i vården SAMTALSTRÄNING FÖR SJUKSKÖTERSKOR PÅ FENOMENOLOGISK GRUND Samtal på fenomenologisk grund är ett grundläggande förhållningssätt och en systematiserad samtalsmetod som syftar till att bereda patienten en möjlighet att reflektera, tillsammans med sjuksköterskan, över sin livssituation, så som personen upplever den just då. Det är inte enkelt att inta en sådan hållning, trots att man skulle kunna tro att det handlar om att ”bara lyssna”. Både forskning och klinisk erfarenhet visar att det finns mycket som står i vägen för ett öppet, utforskande samtal inom vårdverksamheterna. Samtalskonst i vården ger en introduktion till fenomenologiska principer och begrepp och visar på hur dessa kan tillämpas i en konkret samtalsmetod och ett förhållningssätt för sjuksköterskor. Teoretiska avsnitt och genomgång av den praktiska träningen ger studenten både en fördjupad förståelse för betydelsen av samtal för yrkesutövning och ett praktiskt redskap för att förbättra färdigheterna inom samtalets konst i vården. Boken riktar sig till sjuksköterskestudenter på samtliga nivåer och även till verksamma sjuksköterskor som vill utveckla sin kommunikativa kompetens.

Art.nr 39421

studentlitteratur.se