9789127135796 by Smakprov Media AB

Fotogr a f: Mi a Ca rlsson

1 Filosofiskt perspektiv på vård och omsorg 2 Kris eller sjukdom 3 Samsjuklighet och differentialdiagnostik 4 Autism och autismliknande tillstånd 5 ADHD/ADD 6 Tvångssyndrom 7 Depressioner 8 Bipolaritet 9 Schizofreni och övriga psykoser 10 Stress- och traumarelaterade störningar 11 Ångestsyndrom 12 Psykiska störningar med kroppsliga symtom 13 Psykiatriska komplikationer vid fysisk ohälsa och smärta 14 Beroende – alkohol, narkotika, läkemedel 15 Personlighetsstörningar 16 Läkemedelsbehandling 17 Kognitiva och beteendeinriktade terapier (KBT) 18 Psykodynamiska terapier (PDT)

MiniPsykiatri

Boken är skriven för dig som arbetar inom försäkringskassa, arbetsförmedling, socialtjänst, kriminalvård, skola, psykiatri och andra vårdverksamheter samt för HR-ansvariga — och alla andra som vill och behöver lära sig mer om ämnet.

Ur innehållet

JÖRGEN HERLOFSON

Jörgen Herlofson är specialistläkare i psykiatri och leg. psykoterapeut med KBT-inriktning. Innehållet i boken grundas både i sakkunskap och i hans mångåriga erfarenhet av utbildning, handledning och psykoterapeutiskt arbete.

Om du i ditt yrke möter personer med psykisk ohälsa behöver du kunskap om varje individs förutsättningar och behov för att kunna skapa en förtroendefull samverkan. Minipsykiatri beskriver därför vilka beteenden och symtom som utmärker de vanligaste psykiatriska diagnoserna, vilka behandlingsmöjligheter som finns, och vad som är viktigt att tänka på i samtalet med klienten. Syftet är att ge vägledning i hur du och klienten tillsammans utvecklar ett bra samarbete — där du som yrkesperson är expert inom ditt fält och klienten är expert på sitt eget liv.

JÖRGEN HERLOFSON

MiniPsykiatri

ISBN 978-91-27-13579-6

9 789127 135796

MiniPsykiatri_omslag.indd Alla sidor

Omslag: TYPERNA / Seth Kapadia

2013-12-04 09:47

Minipsykiatri.indd 2

2013-12-04 13:22

Innehåll Förord 9 1. Filosofiskt perspektiv på vård och social omsorg 13 2. Kris eller sjukdom? 19 Krisbegreppet 19 · Sjukdomsbegreppet 21 · Klienten som subjekt att förstå och relatera till 25 · Klientens problem som objekt att undersöka 27 · Kliniskt arbete ett växelspel mellan perspektiven 28

3. Samsjuklighet, differentialdiagnostik, primär och sekundär ohälsa 31 Samsjuklighet 31 · Differentialdiagnostik 34 · Primär och sekundär ohälsa 36 · Diagnostik när en personlighetsstörning finns med i bilden 37

4. Autism och autismliknande tillstånd (autismspektrumtillstånd) 40 Klinisk bild hos mer välfungerande personer med autismspektrumstörning 43 · Behandling 45 · Att tänka på i mötet med klienten 48

5. adhd/add 51 Klinisk bild 53 · Behandling 54 · Att tänka på i mötet med klienten 55

6. Tvångssyndrom 57 Klinisk bild 58 · Behandling 61 · Att tänka på i mötet med klienten 61

7. Depressioner – egentlig depression, dystymi 64 Klinisk bild 65 · Behandling 67 · Att tänka på i mötet med klienten 68

Minipsykiatri.indd 5

2013-12-04 13:22

8. Bipolaritet – depression omväxlande med mani/ hypomani 72 Klinisk bild 74 · Behandling 75 · Att tänka på i mötet med klienten 76

9. Schizofreni och övriga psykoser 79 Psykotiska symtom 80 · Påverkan på de kognitiva systemen 81 · Påverkan på den exekutiva förmågan 82 Prognos 83 · Klinisk bild 84 · Behandling 86 · Att tänka på i mötet med klienten 89

10. Stress- och traumarelaterade störningar 92 Utmattningssyndrom 94 Klinisk bild 96 · Behandling 97 · Att tänka på i mötet med klienten 99

Posttraumatiskt stressyndrom (ptsd) 101 Klinisk bild 103 · Behandling 104 · Att tänka på i mötet med klienten 105

11. Ångestsyndrom – social fobi, specifika fobier, paniksyndrom, agorafobi, generaliserat ångestsyndrom 108 Social fobi 111 Klinisk bild 112 · Behandling 113 · Att tänka på i mötet med klienten 115

Specifika fobier 116 Klinisk bild 117 · Behandling 118 · Att tänka på i mötet med klienten 119

Paniksyndrom 120 Klinisk bild 121 · Behandling 122 · Att tänka på i mötet med klienten 125

Agorafobi 126 Klinisk bild 127 · Behandling 127 · Att tänka på i mötet med klienten 128

Generaliserat ångestsyndrom 129 Klinisk bild 130 · Behandling 131 · Att tänka på i mötet med klienten 132

Minipsykiatri.indd 6

2013-12-04 13:22

12. Psykiska störningar med kroppsliga symtom 135 Klinisk bild 137 · Behandling 139 · Att tänka på i mötet med klienten 141

13. Psykiatriska komplikationer vid fysisk ohälsa och smärttillstånd 144 Fysisk ohälsa och psykiatriska komplikationer 144 · Vanliga komplikationer vid smärttillstånd 145 · Att tänka på i mötet med klienten 148

14. Substansberoende – alkohol, narkotika, läkemedel 151 Alkohol 154 Klinisk bild 155 · Behandling 157 · Att tänka på i mötet med klienten 158

Narkotika 159 Klinisk bild 161 · Behandling 162 · Att tänka på i mötet med klienten 163

Läkemedel 164

15. Personlighetsstörningar 165 Sjuk eller frisk? 166 Hur uppstår personlighetsstörning och hur visar det sig? 167 Differentialdiagnostik 168 Indelning av personlighetsstörningar 171 Klinisk bild 172 · Behandling 177 · Att tänka på i mötet med klienten 181

Komplex personlighetsproblematik 186

16. Läkemedelsbehandling 188 Läkemedelsbehandling vid depression 189 Kliniskt perspektiv 192

Läkemedelsbehandling vid bipolära tillstånd 194 Kliniskt perspektiv 197

Läkemedelsbehandling vid schizofreni och andra psykoser 198 Kliniskt perspektiv 200

Minipsykiatri.indd 7

2013-12-04 13:22

Läkemedelsbehandling vid ångeststörningar 202 Kliniskt perspektiv 204

17. Kognitiva och beteendeinriktade terapier (kbt) 206 Inlärningsteori 207 Inlärning via association (respondent betingning) 208 · Inlärning via konsekvenser (operant betingning) 209 · Inlärning via inramning (relationell betingning) 210

Kognitiv teori 212 Kognitiva scheman 213 · Tankefällor 216 · Automatiska tankar 217

Metodik vid kbt 218 Sokratiska frågor 220 · Inledningen av terapin 222 · Beteendeinterventioner 224 · Kognitiva interventioner 225 · Kognitivt förhållningssätt 227

Några olika nyare terapiformer inom kbt 228 Dialektisk beteendeterapi (dbt) 229 · Schematerapi 231 · Mindfulnessbaserad kognitiv terapi (mbkt) 233 · Acceptance and Commitment Therapy (act) 235

18. Psykodynamiska terapier (pdt) 238 Interpersonell terapi (ipt) 243 Mentaliseringsbaserad terapi (mbt) 245 Krisstöd, counselling 249 Krisstöd 249 · Counselling 250

Litteratur i urval och lästips 252 Register 260

Minipsykiatri.indd 8

2013-12-04 13:22

Förord

Den här boken, som jag valt att kalla Minipsykiatri, har ursprungligen tillkommit som svar på önskemål från olika serviceverksamheter, där man dagligen möter, och på olika sätt försöker bistå, personer med någon form av psykiatrisk problematik och åtföljande funktionsnedsättning. Många chefer, handläggare och andra medarbetare i dessa verksamheter har känt en tilltagande vilsenhet inför sådana klientmöten. Särskild psykologisk eller psykiatrisk kompetens finns sällan att tillgå, och den rimliga tanken är då att man vill bättra på sina egna kunskaper. Minipsykiatri var från början tänkt att ge en lättfattlig och lättläst skildring av viktiga delar av kunskapsområdet psykiatri. Den ambitionen har jag också genomgående bemödat mig om. Men under arbetet med boken kom frågor som rör grundläggande synsätt i vård, omsorg och social service alltmer i förgrunden. Ur ett vårdperspektiv ligger det nära till hands att diskutera växelspelet och balansen mellan ett humanistiskt förhållningssätt och det naturvetenskapligt grundade sättet att ta sig an hälsofrågor. Men det finns uppenbara paralleller till mötet med klienten inom andra människoinriktade verksamheter som till exempel social service, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och även Kriminalvården. 9

Minipsykiatri.indd 9

2013-12-04 13:22

I dagens Sverige finns en tydlig, men ibland ifrågasatt, enighet om att humanistiska värden ska prägla offentliga verksamheter. Samtidigt utspelar sig dagligen möten med klienter, där det humanistiska perspektivet tycks ha gått förlorat. Hur har det gått till? Vilka krafter har tagit över och varför? I vårdverksamheter ligger det nära till hands att tänka att ett bärande tema är svårigheterna för yrkespersonen att hantera oklarhet, ovisshet och en egen känsla av otillräcklighet inför uppgiften. Upplevelsen av osäkerhet gör att man lätt retirerar in på säker mark, det vill säga släpper den humanistiska ambitionen att fokusera på klientens personliga upplevelse av sin situation och i stället riktar uppmärksamheten mot vad forskning och etablerade riktlinjer har att förtälja. Det naturvetenskapliga perspektivet utmärks ju just av en ambition att klargöra oklarheter och få kontroll över den ohälsa som klienten plågas av. Risken är emellertid att man då samtidigt tappar möjligheter att samverka på likställda villkor med klienten. I andra människoinriktade verksamheter handlar fast mark i ovisshetssituationer för yrkespersonen inte så mycket om vetenskapligt grundad kunskap som om lagstiftning och regelverk. Men risken att förlora möjligheter till samverkan är densamma. Yrkespersonens förmåga att dela upplevelsen av ovisshet, liksom förmågan att stanna kvar i en konflikt med klienten utan att genast ta makten och kontrollen över situationen, utgör fundamentala värden i det humanistiska förhållningssättet. I samma ögonblick som maktspråk tillämpas, försvinner också styrkan i den humanistiska hållningen. Men vad kan man då göra? Ja, alternativet är 10

Minipsykiatri.indd 10

2013-12-04 13:22

absolut inte att yrkespersonen ska underkasta sig orealistiska önskningar från klientens sida. Det finns andra sätt att i samverkan arbeta sig igenom svårigheterna. Därför handlar den här boken också om villkoren för samverkan.

De tre cirklarna i figuren ovan visar på ett tänkvärt sätt hur yrkespersonen i vården kan åstadkomma en balanserad samverkan med klienten. Utgångspunkten är klientens personliga berättelse, personliga värden och förutsättningar. När välgrundad vetenskaplig kunskap finns tillgänglig, ska den vanligen prioriteras. Samtidigt måste verksamhetens faktiska förutsättningar tas med i beräkningen. Det humanistiska förhållningssättet visar sig i den omdömesgilla sammanvägningen av dessa perspektiv. Varje avsnitt i boken ger först en översikt över temat, därefter följer en beskrivning av den kliniska bilden, en kortfattad sammanfattning av behandlingsmöjligheter samt sist, men inte minst, tankar kring hur man på bästa sätt kan möta och stötta personer med problematiken 11

Minipsykiatri.indd 11

2013-12-04 13:22

ifråga. Rubriken »Att tänka på i mötet med klienten« återkommer i de flesta kapitlen. Där får du som läsare tips kring vad som kan vara särskilt värt att ta hänsyn till för att öka chanserna till att ett förtroendeskapande möte ska komma till stånd med tanke på de särskilda svårigheter som utmärker ohälsan ifråga. Ett arbetssätt som är mer person- och processinriktat än strikt målstyrt ställer särskilda krav på dig som yrkesperson. Anledningen är att processarbete är relationsinriktat på ett sätt som gör att dina personliga värderingar och känsloreaktioner får märkbar betydelse. Förmågan att samspela med klienten, med hänsyn tagen till särdrag hos både dig själv och din klient, blir därför avgörande. För den intresserade finns ett studiecirkelprogram som jag utvecklat parallellt med Minipsykiatri (se www.empatica.se). I boken refereras ofta till det amerikanska psykiatriska diagnosverktyget dsm (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Systemet är ett viktigt stöd i den dia gnostiska processen, och den senaste utgåvan, dsm-5, har beaktats i den här texten. Jag vill till sist rikta ett tack till Åsa Hagberg, Herman Holm, Eva Lindström och Björn Mårtensson som är kollegor till mig och som bidragit med fackgranskning av texten. Ett varmt tack också för uppmuntran och stöd till projektledaren på bokförlaget Natur & Kultur Åsa Norrman och redaktören Kerstin Kjellin. Jörgen Herlofson, januari 2014 Leg. läkare, psykiatriker, leg. psykoterapeut

Minipsykiatri.indd 12

2013-12-04 13:22

K apitel 1

Filosofiskt perspektiv på vård och social omsorg

Frågan om varje medborgares personliga ansvar för sin hälsa, sitt välbefinnande och sin försörjning är ständigt aktuell. Den frågan är samtidigt direkt kopplad till vad vi kan förvänta oss att samhället kan erbjuda i form av vård, omsorg och ekonomiskt stöd vid sjukdom. Den här typen av frågor behöver diskuteras, men inte bara ur ett realitetsperspektiv, där tonvikten ligger på kostnader och ekonomiska resurser, utan också ur ett filosofiskt perspektiv, där tonvikten ligger på människosyn och etik. Till det här kommer också ett behov av att diskutera den praktiska tillämpningen av filosofiska ståndpunkter, och då kommer vi in på psykologins område. Ett tema som går som en röd tråd inom filosofin genom århundraden, för att inte säga årtusenden, är frågan om viljans frihet. Är vi helt och hållet styrda av våra givna biologiska förutsättningar i kombination med våra livserfarenheter, eller finns det möjligheter att göra genomtänkta fria val och fritt ändra färdriktning i våra liv? Anser vi att människan helt och hållet styrs av givna förutsättningar (både arv och miljö), så pekar det mot en filosofi inom vård och omsorg, där det blir yrkespersonens uppgift att tillföra nya omständigheter (medicinsk behandling, nya kunskaper, nya erfarenheter) för att påverka 13

Minipsykiatri.indd 13

2013-12-04 13:22

klientens samlade förutsättningar. Den viktiga kunskapen som behövs för att en gynnsam förändring ska kunna ske måste alltså tillföras utifrån. Den står inte i första hand att finna hos klienten själv. Det här innebär också att hans eller hennes mottaglighet för påverkan utifrån får stor betydelse. I praktiken leder det till en tonvikt på professionella kunskaper i klientarbetet, det vill säga att det är expertens kunskaper som har den avgörande betydelsen för att påverka och förändra situationen för den som söker hjälp. Yrkespersonen förväntas därför på goda grunder utgå från forskningsbaserad kunskap och från gällande regelverk. Ett betydande ansvar kommer då följaktligen att vila på behandlaren. Detta är naturligtvis också på många sätt rimligt, men det är inte helt okontroversiellt. Den här filosofin är utmärkande för den naturvetenskapliga synen på människan. Anser vi i stället att människan har en fri vilja och därför själv bör ha huvudansvaret för att välja och fatta beslut, så pekar det mot en annan tonvikt inom vård- och omsorgsverksamheter. Då får klientens egna erfarenheter, kunskaper och värderingar större betydelse. Vägen till en gynnsam förändring av situationen bygger då i hög grad på hans eller hennes egna genomtänkta beslut. Den överordnade kunskapen om vägvalet finns hos personen själv snarare än i den vetenskapsbaserade kunskapsbanken hos den medicinskt skolade yrkespersonen eller kunnandet om regelverkets detaljer hos den som arbetar inom sociala omsorgsverksamheter. Även den här ståndpunkten förefaller rimlig, men också den är långtifrån okontroversiell. Den här filosofin är utmärkande för den humanistiska synen på människan. 14

Minipsykiatri.indd 14

2013-12-04 13:22

Kort sagt, är det den utifrån kommande, mer allmängiltiga kunskapen som är mest betydelsefull, eller är det den inifrån varje enskild individ kommande, mer personliga kunskapen som vi ska utgå ifrån? Det sunda förnuftet säger oss att bägge perspektiven kan ha sin giltighet. När den överordnade kunskapen kommer utifrån, kan klienten sägas vara ett objekt för yrkespersonens välmenande och förhoppningsvis omdömesgillt utförda insatser. När den överordnade kunskapen i stället anses komma inifrån den enskilda individen, blir han eller hon i stället ett subjekt med eget huvudansvar för sina egna, förhoppningsvis omdömesgillt genomtänkta val och fattade beslut. Om vi nu tillmäter bägge perspektiven giltighet, det naturvetenskapliga synsättet såväl som det humanistiska, så innebär det i praktiken att man som yrkesperson behöver kunna växla perspektiv alltefter vad som bedöms som mest angeläget. Många gånger går det här bra alldeles av sig självt med hjälp av en enkel vardaglig dialog mellan parterna. Men det är också vanligt med komplikationer. Många som kontaktar vård- och omsorgsverksamheter känner sig besvikna, somliga känner sig också illa bemötta. Inom vården finns det också betydande problem med det som kallas bristande behandlingsföljsamhet. Patienter följer i oroväckande hög grad inte givna föreskrifter och ordinationer. Motsvarande problem finns inom sociala omsorgsverksamheter. Klienterna gör inte alltid det som förväntas av dem. Det kan finnas skäl att fundera över om det här kan ha något att göra med växelspelet och tillämpningen av de två perspektiv vi diskuterat. Den som upplever att de egna 15

Minipsykiatri.indd 15

2013-12-04 13:22

erfarenheterna, värderingarna och synpunkterna inte tagits med i beräkningen kan känna sig osedd, nedvärderad och överkörd. Å andra sidan kan den som fått en fråga besvarad med motfrågan: »Ja, vad tycker du själv?« naturligtvis känna sig övergiven. I det ena fallet finns en önskan om att vara personligen delaktig som inte blivit tillgodosedd. I det andra fallet finns tvärtom en önskan om att få ett svar från yrkespersonen som inte heller blivit tillgodosedd. Samspelet mellan parterna har uppenbarligen inte fungerat. En avgörande faktor för framgångsrikt samarbete inom vård och social omsorg är kvaliteten på samarbetsalliansen. Det är förstås önskvärt att samarbetet präglas av ömsesidig tillit och förtroende. Många gånger fungerar det bra av sig självt. Men när det inte gör det, har yrkespersonen ett särskilt ansvar för att vara så konstruktiv och professionell som möjligt. En av de vanligaste anledningarna till klagomål på vårdoch omsorgsverksamheter är att klienten inte känt sig väl bemött och respekterad som individ. Tillit och förtroende har varken funnits där från början eller skapats i dialogen eller samspelet under mötet. Med ett sammanfattande ord kan man säga att personen inte känt sig »sedd«. Troligen har mötet präglats av ett utifrånperspektiv snarare än av ett inifrånperspektiv. Det handlar med andra ord för yrkespersonen om att vara uppmärksam på skillnaden mellan att tala till en person (att tala till ett objekt) och att tala med denne (att tala med ett subjekt). Samtalskonst handlar i hög grad om konsten att med små medel skapa utrymme för ett inifrånperspektiv. Bygger yrkespersonen upp samtalet redan från början med fokus på litteratur- och forskningsbaserade kunskaper 16

Minipsykiatri.indd 16

2013-12-04 13:22

eller kunskaper om regelverket, så tar denne allmänt sett en risk. Utifrånperspektivet är inte särskilt användbart för att skapa en känsla hos klienten av att vara sedd. I vissa situationer och för somliga personer kan utifrånperspektivet onekligen räcka för att skapa ett önskat förtroende för yrkespersonens professionalitet, men i andra situationer och för andra klienter verkar det mest avståndsskapande. Yrkespersonen bör därför snarare inleda samtalet med uppmärksamhet på inifrånperspektivet. Vanligen räcker det med att visa ett uppriktigt och äkta intresse för något som är personligt betydelsefullt för klienten. De flesta klienter fäller någon sidokommentar i inledningen av samtalet som kan vara värd en intresserad fråga. Det kan vara något om hunden, barnen, barnbarnen, bilen, bärplockning, en landskamp i fotboll, med mera. Det kan gå oanat lätt att skapa en begynnande tillit bara genom att fråga om vilken ras hunden har, lyssna till svaret och sedan fälla en kort positiv kommentar. Ömsesidig tillit är grunden för att yrkespersonen ska kunna understödja klientens motivation till förändring. Motivation hör hemma i inifrånperspektivet, och det har stor betydelse i sammanhanget att klienten får möjlighet att känna sig som huvudperson i det gemensamma arbetet för att förbättra situationen. Den här typen av kunskap representerar gammal god klinisk kompetens. Framgång i människoinriktade yrken bygger på det följsamma växelspelet mellan det individuella och det allmängiltiga, mellan inifrånperspektivet och utifrånperspektivet. Mycket av dessa tankar finns representerat i det som betecknas som personcentrerad vård. Där betonas just betydelsen av att inte bara analysera och diagnostisera 17

Minipsykiatri.indd 17

2013-12-04 13:22

problemen utan också att fråga efter och ta hänsyn till patientens egna uppfattningar, önskningar och prioriteringar. Inom omvårdnadsutbildningarna finner man samma tankegångar. Mest radikalt betonas patientens överordnade roll vid mötet i vården inom den hälsofrämjande vårdideologin som börjat få spridning både internationellt och i Sverige.

Minipsykiatri.indd 18

2013-12-04 13:22

K apitel 2

Kris eller sjukdom?

Till vardags säger vi kanske att vi »mår dåligt« och att »det är krisigt just nu«, när vi passerat gränsen för vad vi tycker är normalt att stå ut med när det gäller psykiskt obehag. Men vad menar vi egentligen med att må psykiskt dåligt och vara i kris? Det tycks som att det kan stå för allt ifrån en kris orsakad av vardagens ständiga flöde av händelser till ett oroande tillstånd som kräver mer ingående utredning. Begreppet kris har dessutom en lång tradition inom psykiatrin, vilket gör det viktigt att försöka bringa klarhet i de olika betydelser av termen som verkar förekomma.

Krisbegreppet Från mitten av 1970-talet började svensk psykiatri öppnas upp mot samhället i och med att öppenvårdsmottagningar etablerades utanför de psykiatriska klinikerna och mentalsjukhusen. Engagerade psykiatriker och tillika psykoanalytiker som Johan Cullberg och Clarence Crafoord var drivande i att införa ett psykodynamiskt grundat arbetssätt på dessa mottagningar. Cullberg skrev sin välkända bok Kris och utveckling, och därigenom kom krisbegreppet att bli etablerat inom öppenvårdspsykiatrin. Man talade om krismottagningar. Tanken var att man skulle erbjuda 19

Minipsykiatri.indd 19

2013-12-04 13:22

psykoterapeutiskt stöd i förebyggande syfte i ett tidigt skede av en potentiellt problematisk utveckling. En mer ingående psykiatrisk diagnostik kom därför ofta i andra hand. Traditionen är stark inom sjukvården att kartlägga och analysera brister och fel hos klienten. På krismottagningarna vände man uppochner på den traditionen och lade i stället tonvikten vid att kartlägga och analysera tillgångar hos såväl personen själv som i dennes sociala nätverk. Fokus låg på att utgå ifrån klientens egna resurser att reda ut sin situation. En viktig tanke var att betrakta varje nytt ärende som ett uttryck för att personen hamnat i kris. Oavsett arten och graden av problem eller ohälsa, så valde man att utgå från den avgörande frågan: »Varför söker klienten hjälp just nu?« Det angelägna var att uppmärksamma vilka omständigheter som hade bidragit till att just den här personen just nu tappat tron på sina egna möjligheter att klara av situationen. Följdfrågan blev något i stil med: »Hur kan vi hjälpa klienten att ta tag i sin situation?« Man kan säga att fokus låg på subjektet, det vill säga på den tänkande, kännande, upplevande människan bakom symtomen. Det här är typiskt för en humanistisk hållning. Man försökte förstå personens lidande för att kunna bistå honom eller henne utifrån hans eller hennes personliga förutsättningar. Till sin hjälp använde man grundläggande teoretiska begrepp och metodinslag från den psykoanalytiska traditionen. Det här innebar nya möjligheter, men det fanns också en baksida. Också allvarligare former av psykisk ohälsa kunde bemötas som krisreaktioner, vilket inte brukade gå så bra. En antidiagnostisk syn slog rot inom öppenvården, 20

Minipsykiatri.indd 20

2013-12-04 13:22

vilket kunde leda till att man blev för avvaktande med att sätta in medicinsk behandling. Pendeln har idag slagit tillbaka åt det andra hållet. Nuförtiden dominerar en naturvetenskaplig hållning inom psykiatrin. Fokus ligger på att läkaren utreder och dia gnostiserar utifrån en så hållbar vetenskaplig grund som möjligt. Naturligtvis finns det fördelar med det perspektivet, men det finns uppenbarligen också nackdelar. Klientens förväntningar på att bli hjälpt av vårdens behandlingsmetoder stärks. Synsättet bär ett budskap om att hjälpen ska komma utifrån. Klienten får på så sätt ett outtalat stöd för att inta en passiv hållning och vänta på att den insatta behandlingen ska fungera. Det finns emellertid goda skäl att återigen lyfta fram krisbegreppets underliggande humanistiska filosofi. Varje klient, oavsett hur sjuk eller utslagen han eller hon är, ska uppfattas som en person vars synpunkter är viktiga. Följaktligen sätts då det respektfulla samarbetet i första rummet. Utmaningen för vården ligger i att inte låta pendeln samtidigt slå tillbaka åt det antidiagnostiska hållet. Bägge perspektiven behövs, om än med olika tonvikt beroende på vilket tillstånd klienten befinner sig i. När man är sjuk och behöver söka vård, är man samtidigt i kris, kort sagt. Det här för oss över på sjukdomsbegreppet som är det tema som följer härnäst.

Sjukdomsbegreppet Får du en diagnos, så är du sjuk. Då kan du också behöva hjälp, och du har naturligtvis rätt att få en lämplig behandling. Så tänker nog de flesta kring temat diagnos 21

Minipsykiatri.indd 21

2013-12-04 13:22

och sjukdom. Våra förväntningar på vården är av naturliga skäl nära sammankopplade med diagnosen. Det är via den diagnostiska utredningen som läkaren kan avgöra om sjukdom föreligger och identifiera vad för slags sjukdom det rör sig om. Därför är det intressant att reflektera över hur diagnostik går till, hur gränsdragningar mellan olika ohälsotillstånd görs och hur man skiljer sjukt från friskt. Gör man skillnad mellan medfödda avvikelser, sjukliga processer i hjärnan och funktionella störningar i hjärnans nervbanesystem? Räcker det att påvisa besvärande symtom för att ställa diagnos? Hur mycket vet vi egentligen om hjärnans sätt att fungera vid olika psykiska störningar och sjukdomar? Svaret är enkelt – vi vet ännu väldigt lite, även om vi kommit en bit på vägen tack vare den moderna hjärnforskningens avbildningstekniker. Men frågan om vad som är sjukt och vad som är normalt i psykiatrisk mening är fortfarande obesvarad. Här finns mycket mer att göra. Den ökade kunskapen om avvikelser i hjärnans funktioner har främst betytt ökade möjligheter att utveckla nya och bättre mediciner. Men forskningen har bara under de senaste få åren också kunnat visa att icke-farmakologiska metoder, främst psykoterapeutiska, faktiskt påverkar funktionen i olika delar av hjärnan. Det här är förstås väldigt intressant och ger ytterligare bidrag till diskussionen av sjukdomsbegreppet. Problemet med den diskussionen är att det ur psykiatrisk synvinkel inte finns någon tydlig och skarp gräns mellan sjukt och friskt. Någon klar skiljelinje går helt enkelt inte att dra på samma sätt som det är möjligt att göra vid ganska många former av kroppslig sjukdom. Det här 22

Minipsykiatri.indd 22

2013-12-04 13:22

blir i stället en bedömningsfråga, där yrkespersonen får försöka att på ett omdömesgillt sätt uppskatta symtomens svårighetsgrad, graden av lidande och graden av påverkan på funktionsförmågan hos klienten. Gränsen till sjukdom passeras alltså i praktiken när yrkespersonen anser att så har skett. Klienten kan naturligtvis också ha synpunkter som påverkar yrkespersonens bedömning. Den logiska slutsatsen är att var man drar gränsen mellan sjukt och friskt varierar beroende på vem som drar den. Det här är viktigt att uppmärksamma, och frågan är i högsta grad aktuell. Anledningen till det är att det sedan ett antal år verkar som om tröskeln för att sätta psykiatriska diagnoser har blivit lägre inom många områden. Fler personer än tidigare diagnostiseras med bipolär sjukdom och fler får adhd-diagnos. ptsd-diagnosen har blivit vanligare och även autismdiagnosen har i viss mån ökat. Stressrelaterade diagnoser ligger i topp som orsak till sjukskrivning, och de är numera vanligare än depressionsdiagnoser. Personlighetsproblematik med emotionell instabilitet och självskadebeteende är idag ett ganska vanligt inslag också i den slutna psykiatriska vården. Så var det inte förr. Samtidigt ska man inte glömma bort att tillgängligheten till psykiatriska bedömningar också spelar en stor roll för antalet diagnostiserade fall av ohälsa. Finns det ingen som kan göra bedömningar, så blir det inte heller några diagnoser. Men det är trots allt svårt att inte göra en koppling till att det troligen har skett en glidning i allmänhetens och samhällets förväntningar på vad som ska anses vara normalt och vad som ska anses vara sjukt. Utrymmet för normalitet har kanhända krympt i takt med att förväntningar och 23

Minipsykiatri.indd 23

2013-12-04 13:22

krav ökat både i skolan och i arbetslivet. Somliga tolkar det här som att psykiatrin utvidgar sina egna domäner. Andra riktar uppmärksamheten mot läkemedelsindustrins ofta subtila påverkan på användningen av psykiatriska diagnoser. Ytterligare andra vänder på det hela och tolkar det som att psykiatrin, vars uppdrag och ramar styrs av politiska beslut, snarare har påtvingats ett större ansvarsområde. Naturligtvis finns det också tankar om att den faktiska psykiska ohälsan ökat i vår tid. Tänkbart är också att det nuförtiden kanske anses mer normalt att lida av någon form av psykisk ohälsa, varför fler söker hjälp och också får diagnos. Om man betraktar det här mer på distans, så är det lätt att konstatera att det finns, och alltid har funnits, en begränsad andel av befolkningen som lider av allvarlig psykisk ohälsa. Där råder det knappast något tvivel om att det rör sig om sjukliga tillstånd. Sådana sjukdomstillstånd är kända sedan tusentals år. Men den omgivande zonen, där existentiella livskriser, livspåfrestningar och psykologiska problem spelar en i sammanhanget större roll för behovet av hjälp, varierar i omfattning alltefter tidens krav och förväntningar. I den här omgivande zonen kommer därför också diagnostiken att variera. Psykiatrin avspeglar till viss del aktuella värderingar kring temat psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Så kommer det alltid att vara. Här finns det emellertid goda skäl till vaksamhet. Psykiatriska diagnoser ska inte missbrukas till att dölja samhälleliga brister och problem. Historiska genomtrampningar av det slaget har inte varit ovanliga. Den diskussionen har också varit uppe på agendan i Sverige. Den öppna psykiatriska vården i Nacka beskylldes på 24

Minipsykiatri.indd 24

2013-12-04 13:22

sin tid för att vara samhällets städgumma, när de erbjöd krisstöd till permitterade varvsarbetare i samband med nedläggningen av Finnboda Varv. Rätt eller fel? Det är inte en helt enkel fråga. Därför finns det också ett ständigt behov av att diskutera utbredningen av psykiatriska diagnoser i den gråzon som omger de allvarliga psykiska sjukdomstillstånden. Filosofen Fredrik Svenaeus har uttryckt att det enda sättet i vårt sekulariserade samhälle att få full legitimitet för sitt existentiella och psykologiska lidande är att man tilldelas en psykiatrisk diagnos. Om det finns fog för den tolkningen, är det onekligen på sin plats att hissa varningsflagg för missbruk av psykiatrisk diagnostik.

Klienten som subjekt att förstå och relatera till Krisperspektivet, och det synsätt som det representerar, innebär att uppmärksamheten riktas direkt till personen som en självständigt tänkande, kännande och upplevande människa. Det är precis det som är kärnan i den humanistiska filosofin. Människan har en fri vilja, ska ta ansvar för sina val och ska själv ha det avgörande inflytandet över utformningen av sin färdväg genom livet. Inom vård och social omsorg innebär det att man som klient förväntas äga sitt eget ärende fullt ut. Detta ska naturligtvis inte tolkas som att klienten både kan och ska bestämma i alla avseenden. Tanken är att du som yrkesperson ska bjuda in klienten till dialog. I det ingår att vissa givna ramar måste göras tydliga och begripliga. Grundidén är att parterna ska vara jämbördiga och likställda i allmänmänsklig mening. Man kan likna det professionella mötet med klienten vid 25

Minipsykiatri.indd 25

2013-12-04 13:22

ett spel, där man har en ändamålsenligt utformad spelplan, en uppsättning spelregler som definierar hur man utövar spelet och en beskrivning av vad det hela går ut på. Men innan spelet kan börja, måste man vara överens om att respektera både spelplanens begränsningar och spelreglerna. Här brister det ofta i det professionella mötet. Villkoren är sällan tillräckligt tydliggjorda, vilket kan leda till onödiga missförstånd och onödiga motsättningar mellan parterna. Det finns en del att lära av hur man går till väga, när man ska påbörja en psykoterapikontakt. Då gäller grundregeln att man först gör upp någon form av kontrakt som beskriver ramarna, vilka resultat som klienten rimligen kan hoppas på, vad som förväntas av parterna och hur det hela ska gå till. Särskilt viktigt är att poängtera vad som åligger yrkespersonen och vad som åligger klienten för att arbetet ska kunna bli framgångsrikt. Det som oftast brister i inledningen av professionella kontakter är just det sistnämnda, att vara tydlig med vad som förväntas av bägge parter. Språkbruket kan här ha avgörande betydelse. Det är stor skillnad mellan att ge instruktioner på ett militäriskt sätt och att bjuda in till en klargörande dialog som genomförs med ett vänligt tilltal och ett begripligt ordval. Men bjuder du som yrkesperson in till öppen dialog och samarbete, kan du inte i förväg veta hur klienten kommer att ta sig an situationen. Utmaningen ligger därför i att ha tålamod, tillit och tolerans nog för att stå ut med känslan av att åtminstone delvis lämna ifrån sig kontrollen. Det här innebär för många en känsla av osäkerhet och otrygghet. En av de viktigaste egenskaperna för yrkespersoner kan därför vara just förmågan att stå ut med ovisshet och känslan av 26

Minipsykiatri.indd 26

2013-12-04 13:22

att inte ha tillräcklig kontroll. Om man har svårt för detta, ligger det en stark frestelse i att i stället odelat rikta uppmärksamheten mot problemen. Då kan det professionella kunnandet få fritt spelrum och känslan av kontroll och trygghet återställas. Effekten blir en objektifiering av mötesinnehållet och av klienten. Ibland verksamt, men många gånger betyder det att man inte får med sig klienten som samarbetspartner.

Klientens problem som objekt att undersöka Om krisperspektivet, med dess fokus på människan bakom problemen, kan sägas utgå från en humanistisk grundsyn, så bygger den fokuserade undersökningen av själva problemet på de idéer som utmärker den naturvetenskapliga grundsynen. Det är viktigt att vara medveten om skillnaderna, eftersom dessa olika perspektiv också ska återspeglas i sättet att tala med klienten. Det är som att skifta tonart i ett musikstycke. Precis som i musikens värld kan skiftet tillföra något väsentligt. Nya möjligheter öppnas. Men det går inte att byta tonart hursomhelst och närsomhelst. Det krävs lyhördhet och känsla för det som brukar kallas »timing«, det vill säga en uppövad förmåga att finna det rätta ögonblicket. Det naturvetenskapliga perspektivet är centrerat kring en faktautforskande hållning. I samtalet riktar yrkespersonen frågorna utifrån hypoteser om problemets natur. Det är inte klientens personliga tolkningar och upplevelser som ska uppmärksammas utan problemets konkreta yttringar. Samtalet får, om man drar det till sin spets, en utfrågande karaktär. Klientens uppgift blir att leverera så 27

Minipsykiatri.indd 27

2013-12-04 13:22

saklig information som möjligt, när yrkespersonen ställer sina riktade frågor. Fokus är på det professionella behovet av en systematisk och objektiv kartläggning. Frågeformulär används ofta för att ytterligare säkra att undersökningen av problemet blir noggrant genomförd. Det här innebär samtidigt i förlängningen ökade förväntningar på att vården också ska kunna erbjuda en fungerande behandling. Ju mer av initiativet som ligger hos yrkespersonen, desto lägre riskerar aktivitetsnivån att bli hos klienten. Klienten tilldelas, om man drar det till sin ytterlighet, rollen som passiv mottagare av hjälp från omgivningen. Det bästa sättet att motverka en sådan passivisering är att man som yrkesperson noga förklarar syftet med sina initiativ och också försäkrar sig om att klienten är intresserad och med på noterna. När man utgår från krisperspektivet är det i stället klientens personligt färgade berättelse som yrkespersonen har som utgångspunkt. Samtalet har inte någon utfrågande karaktär. I stället uppmuntrar du som yrkesperson genom ditt engagerade och personliga tilltal klienten att träda fram med sina egna tankar, känslor och upplevelser. Ett huvudsyfte med detta är att redan från början utforma samarbetet så att klienten får rollen som en aktiv medskapare i sin egen behandling.

Kliniskt arbete ett växelspel mellan perspektiven Kliniskt arbete bygger på ett växelspel mellan humanism och naturvetenskap, eller med andra ord, mellan krisperspektivet och sjukdomsperspektivet. Yrkespersonen har både ett förståelseinriktat, lyssnande förhållningssätt och 28

Minipsykiatri.indd 28

2013-12-04 13:22

ett faktainriktat, förklarande. En skicklig yrkesperson har bägge perspektiven tillgängliga hela tiden i sitt inre, men väljer ögonblick för ögonblick ut vad han eller hon förmedlar till klienten. Ibland ställer yrkespersonen en undersökande, faktainriktad fråga, samtidigt som han eller hon i det tysta uppmärksammar klientens högst personliga känslomässiga reaktion. Ibland är det tvärtom så att det som sägs i ord handlar om klientens subjektiva upplevelser, samtidigt som yrkespersonen i det tysta noterar och registrerar sådan information som bidrar till att klargöra sjukdomsbilden. Växelspelet mellan perspektiven pågår således både i den talade dialogen mellan klienten och yrkespersonen och i yrkespersonens tysta inre dialog. Utgår man från tanken att betrakta varje vårdkontakt med krisperspektivet som en övergripande ram, får det också betydelse för hur det enskilda mötet med klienten utformas. Egentligen är det vare sig komplicerat eller konstigt. Man ska helt enkelt göra på ett sätt som motsvarar hur vi alla gör när vi träffar en bekant som vi stannar och pratar en stund med. Vi hälsar och frågar hur det står till, vi »ställer in våglängden« på varandra. Sedan delar vi lite information. Något tema kommer upp som gör att några frågor ställs, temat belyses och en stund ägnas åt samspråk. Det kan handla om en resa, en film, någon annan bekant eller för den delen om något bekymmer eller problem. Därpå är det dags att gå skilda vägar och då avslutas samtalet med några vänliga ord. Som yrkesperson behöver du vara medveten om att den här ordningsföljden också är relevant i arbetet med klienten. Grundregeln i varje möte är personen först, problemen 29

Minipsykiatri.indd 29

2013-12-04 13:22

sedan. Varje möte inleds därför med en stund där fokus ligger på klientens upplevelse av sin personliga situation. Därefter kan mer utrymme ägnas åt fakta kring klientens situation och hans eller hennes arbete med att ta itu med saker och ting. Av och till fogar man in mer upplevelseinriktade frågor, så att den känslomässiga kontakten inte kommer i bakgrunden. Mot slutet av mötet ligger fokus på att »förhandla fram« en överenskommelse om vad som åligger parterna under tiden till nästa möte. Avslutningsvis stämmer man av hur det känns för klienten, både med dagens möte och med överenskommelsen. Balansen mellan de bägge perspektiven är på många sätt en professionell utmaning. Yrkespersonen har en mer eller mindre styrande roll och behöver därför fortlöpande läsa av hur det är ställt med kontakten med klienten. Det vanligaste tecknet på en bra relation eller en god allians är att klienten visar intresse, delar med sig och efter förmåga samverkar med hänsyn tagen till tillståndet. Tvekan och invändningar från klientens sida måste alltid uppmärksammas. Tänk på att klienten är expert på sina egna upplevelser, känslor och värderingar, medan yrkespersonen är expert på sitt kunskapsområde. Målet är en jämställd samverkan.

Minipsykiatri.indd 30

2013-12-04 13:22

Minipsykiatri.indd 31

2013-12-04 13:22

Fotogr a f: Mi a Ca rlsson

MiniPsykiatri

Ur innehållet

JÖRGEN HERLOFSON

MiniPsykiatri

ISBN 978-91-27-13579-6

9 789127 135796

MiniPsykiatri_omslag.indd Alla sidor

Omslag: TYPERNA / Seth Kapadia

2013-12-04 09:47