Boken vänder sig till studerande och yrkesverksamma psykologer, psykoterapeuter, socionomer, läkare, sjuksköterskor – till alla i människovårdande yrken.
Anna Kåver är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare i KBT och specialist i klinisk psykologi. Hon är författare till ett flertal välkända böcker, bland annat Att leva ett liv inte vinna ett krig – om acceptans (2004) och KBT i utveckling (2006).
Foto: Johan Alp/Alp Image Photo
Anna Kåver Anna Kåver Allians
En god allians och tillitsfull terapirelation är betydelsefullt för att hjälpa klienter – och som terapeut är det fullt möjligt att träna och utveckla sin förmåga att skapa detta. I den här boken beskrivs alliansarbetet i KBT från motivation, hopp och överenskommelse, till lägen när förtroendet sätts på prov. Stort utrymme ges till alliansens fundament – mindfulness, acceptans, validering och empati. Läsaren får också handledning i hur man kan utveckla självreflektion, flexibilitet och följsamhet till klientens behov, liksom i konsten att hitta en balans mellan relationen och tekniken i behandlingen. Allt för att klienten ska känna sig sedd, förstådd och accepterad på ett sätt som gynnar läknings- och förändringsprocessen i terapin.
Allians
Den terapeutiska relationen i KBT
Innehåll
1. Bokens tonart 9 2. KBT – vetenskap och humanism 15 Det läkande mötet i KBT 18 Ett varierat terapisystem – tekniker
27
3. Vad är allians? 29 Bakgrund 30 Gemensamma faktorer i psykoterapi 33 Allians – en definition 35 Allians – en levande kommunikationsprocess 38 Terapeutisk allians över tid – inleda, utveckla, vidmakthålla 42
4. Alliansens betydelse – vad säger forskningen? 49 Hur mäts allians? 53 När mäts allians – har tidsaspekten betydelse för utfallet? 54 Studier som belyser alliansens betydelse 55
112103 Allians ORI.indd 5
11-06-17 10.58.17
5. Den terapeutiska relationen 65 Psykoterapi – kommunikation på många nivåer 66 Mindfulness 69 Mindfulness – terapeutens perspektiv 73 Mindfulness – klientens perspektiv 89 Acceptans 98 Empati 103 Empatiövningar för terapeuter 109 Sokratiskt förhållningssätt 111 Validering 112 Den känsloreglerande terapirelationen 116 Relationen i nätbehandling – några reflektioner 122
6. Flexibilitet och balans 125 Teknik och relation – en skenbar motsättning? Dialektik i KBT 129 Några råd 134
125
7. När tillit är svår – allians i skarpa lägen 137 Skarpa lägen 138 Att tänka på 151
8. Att utvecklas som terapeut – om reflektion och självreflektion 159 Terapeutexpertis – att flyga högt och lätt mot målet 159 Reflektion och självreflektion 162 Självschema och terapeutschema – hur kan de integreras? 165 Några råd 168
9. Klientperspektiv – några röster 171
112103 Allians ORI.indd 6
11-06-17 10.58.17
10. Student- och handledarperspektiv – några röster 179 Studentperspektivet 180 Terapeut-/handledarperspektivet
191
Slutord 199 Bilaga 1. Tillfredsställelse med terapisamtalet (WAI–patient) 202 Bilaga 2. Tillfredsställelse med terapisamtalet (WAI–terapeut) 204 Litteratur 207
112103 Allians ORI.indd 7
11-06-17 10.58.17
1 Bokens tonart Man är mans gamman. Ur Havamal
En kompositÜr anger alltid musikens tonart, ett slags recept eller anvisning fÜr musikern som ska framfÜra den. Jag vill inleda denna bok pü samma sätt, med nügra reflektioner till läsaren kring det terapeutiska mÜtet i KBT, tankar som inte självklart hittar sin rubrik nügon annanstans i boken. FÜrst och främst vill jag betona att boken gür i dur – jag hoppas kunna smitta läsaren med lite av den glädje och tillfredsställelse som jag upplever när ett terapisamtal, inte alltid enkelt och smärtfritt, blir riktigt meningsfullt. När klienten känner sig fÜrstüdd och beredd att ta sig an sitt liv pü ett nytt sätt. När jag själv für uppleva att jag kan bidra och ge nügot till den person som har sÜkt min hjälp. Människan lever med ett ursprungligt behov av att hÜra till – bli sedd, fÜrstüdd, respekterad och accepterad. Dessa behov och vürt sätt att hantera dem, büde gentemot oss själva och mot andra, har bidragit till artens evolutionära utveckling. Det säger en del om hur mycket vi människor betyder 9
112103 Allians ORI.indd 9
11-06-17 10.58.18
för varandra. Förståelse och medkänsla gör att vi kan leva tillsammans. I det sociala samspelet ligger både vårt välbefinnande och vårt lidande. Alltför många människor upplever sig vara osedda och kärlekslöst bemötta. När människor får frågan vad som är mest betydelsefullt i deras liv, hamnar kärleksfulla relationer ofta högt på listan. När livet och dess olika omständigheter gör det svårt, behöver vi därför först och främst möta någon som kan lyssna på oss och vara där vi själva befinner oss. Därefter behöver vi någon som kan leda oss framåt i acceptans och/eller i förändring. KBT erbjuder, när den fungerar väl, båda möjligheterna. Människans intresse för att utforska sig själv och sin existens har nog aldrig varit så stort som nu. Åtminstone i västvärlden är de flestas basbehov tillfredsställda – vi har vatten, mat, någonstans att bo, sysselsättning etc. Vi lever inte precis i fattigdom, snarare i ett obeskrivligt överflöd, något som inte alls tycks göra oss så tillfredsställda som vi hade hoppats på. Det senaste årtiondet kan man märka en motrörelse – eller snarare en motståndsrörelse – till hur vi lever och förvaltar våra liv. Man menar inom denna rörelse att det är hög tid att stanna upp och fundera över vad som verkligen gör vårt liv meningsfullt – över det som pågår inom oss, över vårt liv tillsammans här på jorden och hur vi ska förvalta både jordens och våra egna resurser. Personlig utveckling är, för många, inte längre likvärdigt med att skaffa mer pengar och prylar. Lyckan tycks ligga någon helt annanstans, nämligen inom oss och i kvaliteten i vår samvaro med andra. Meditation och mindfulness har blivit en möjlig väg till det vi hellre vill ha – ett lugn, en tillfredsställelse, en glädje. I det nya lyckokonceptet ligger också att värna om sina relationer. Begreppet compassion, som bäst översätts med acceptans och välvilja både mot en själv och andra, 10
112103 Allians ORI.indd 10
11-06-17 10.58.18
1 bokens tonart
har blivit ett starkt inslag i rörelsen bort från materialismen. Lyckoforskningen pekar också på att vi blir lyckligast av att vara generösa mot andra (Klein, 2005). Kanske är det den ökande insikten om att psykisk hälsa ligger inom oss och i de relationer vi kan skapa, som har gjort psykoterapin till ett populärt ämne i samhällsdebatten och i medierna. Allt oftare hamnar psykoterapiteman på agendan i veckotidningar, dagspressen och i tv-sofforna. Experterna får redogöra för sina metoder och klienterna vittnar, på ett öppet sätt, om svårigheter och framsteg. Vi har till och med, i en dramatiserad tv-serie, fått följa en terapeuts vardag i mötet med sina olika klienter, en omöjlighet för bara tio år sedan. I serien iscensattes det terapeutiska samspelet, med allt vad det innebär av olika förväntningar och de inblandades delade sårbarhet och tillkortakommanden. Hur väl skildringen avspeglade den terapeutiska vardagsverkligheten är en helt annan sak. Jag vet inte hur många klienter som jag har träffat under alla mina år i klinisk verksamhet. Jag kan inte ens gissa, men det är många. Redan i väntrummet grundläggs det första trevande alliansskapandet. Det är fortfarande med nyfikenhet och förväntan som jag går ut för att möta mina klienter där. I den stunden inleds en gemensam forskningsresa med ömsesidiga förhoppningar och med målet att ge klienten en bättre livskvalitet. En unik människa med en unik historia söker hjälp för att reda ut en ohanterlig situation som plötsligt har uppstått eller har varat mycket länge. Jag kan heller inte räkna ut hur många personer som jag har mött i olika verksamhetsoch utbildningshandledningar, möten där lärandet verkligen har varit och fortfarande är gemensamt. Den här boken är en summering av det som olika framstående inspiratörer inom detta område har kommit fram till, men också en frukt av dessa mina egna erfarenheter snarare 11
112103 Allians ORI.indd 11
11-06-17 10.58.18
än en heltäckande redogörelse för den vetenskapliga grunden för alliansfenomenet. Det huvudsakliga budskapet i min bok är att en god allians och en tillitsfull terapirelation är nödvändiga förutsättningar för att kunna stödja klienter som genom KBT söker hjälp för sitt lidande. Ett annat budskap är att det är fullt möjligt att träna och utveckla sin förmåga att skapa dessa förutsättningar. Min intention har varit att göra en bok som kan fungera praktiskt vägledande, både i det lätta och det svåra. Terapier flyter inte alltid på som förväntat. Trots goda intentioner och välvillighet, inträffar komplikationer av olika slag med brott i relationen som följd. När det pågår är det svårt för både terapeut och klient, även om man i efterhand kan uppleva en tillfredsställelse över att ha hanterat ett skarpt läge och lyckats gå vidare i behandlingen. I förberedelserna för boken insåg jag hur värdefullt det skulle vara att låta olika röster komma till tals för att ge texten liv och färg. Hur ser klienter på relationen till sin terapeut? Vad säger studenter i början av sin professionella bana om träning och handledning i alliansskapandet? Hur tänker erfarna terapeuter om alliansens kraft och terapirelationens karaktär? För att få veta mer, sammanställde jag därför en enkät anpassad till varje grupp. Med deltagarnas medgivande låter jag deras röster och synpunkter komma fram i bokens avslutande kapitel. Min förhoppning är att boken ska kunna användas som kursbok i utbildningar på olika nivåer och för olika grundkompetenser inom hela vårdsektorn – för psykologer, psykoterapeuter, socionomer, sjuksköterskor, läkare och kuratorer. Boken kan också med fördel användas i olika verksamheter som primärt inte har en vårdande uppgift, men där man helt 12
112103 Allians ORI.indd 12
11-06-17 10.58.18
1 bokens tonart
enkelt vill utveckla medarbetarnas färdighet i ett allmänt respektfullt bemötande. Så till sist – klienten har i texterna fått bli ”han” för att minska tungroddhet och öka läsflödet. Det finns inga som helst baktankar med det valet. Kvinnor är lika ofta förekommande i klientrollen som männen. Tack alla ni som har hjälpt mig, var och en på olika sätt. Särskilt tack till Åsa Norrman, Lena Albihn och Lena Forssén på Natur & Kultur. Sandra Bates, en vän och kollega på vår mottagning ”KBT i utveckling”, har varit ett stort stöd med både peppning och synpunkter på forskningen inom området. Tack också till studenter, klienter och kollegor som så generöst har svarat på mina enkäter. Må vi utvecklas i ömsesidig respekt och förståelse …
13
112103 Allians ORI.indd 13
11-06-17 10.58.18
112103 Allians ORI.indd 14
11-06-17 10.58.18
2 KBT – vetenskap och humanism Vetenskap och lärdom är de skÜnaste och minst ofÜrargliga av livsvägar, och den som kan undanrÜja hinder längs dessa vägar eller skapa nya utsikter, bÜr fÜrvisso kunna betraktas som en mänsklighetens välgÜrare. David Hume (1711–1776)
En bok om terapeutisk allians tar sitt naturliga avstamp i fÜrfattarens utgüngspunkter – en sorts programfÜrklaring om metod och människosyn. I detta kapitel vill jag därfÜr uppehülla mig en stund kring de grunder som jag anser gäller fÜr god terapi i allmänhet och KBT i synnerhet. Sü här vill jag sammanfatta dessa: En effektiv terapi med en god terapeutisk relation vilar pü en humanistisk värdegrund med värme, respekt och empati fÜr individen, betoning pü individens samspel med omgivningen och hans eller hennes plats i ett stÜrre sammanhang. Den bygger ocksü pü samarbete samt pü terapimodellens fÜrankring i utforskad och beprÜvad kunskap. Ordet humanism kan härledas ur latinets humanus som betyder mänsklig. Modern humanism stür fÜr tankar om in15
112103 Allians ORI.indd 15
11-06-17 10.58.18
dividens värde och möjligheter, om tron på människan och hennes friheter och rättigheter. Humanism förknippas också med begrepp som tolerans, medmänsklighet, helhetssyn och gemensamt universellt ansvar för jordens och mänsklighetens överlevnad. Den är ett förhållningssätt till oss själva i livet, samhället och världen – vi är, enligt humanisten, både unika individer och en del av ett stort sammanhang. Humanism har i psykoterapisammanhang ibland tvingats stå i ett motsatsförhållande till vetenskaplighet. I Carl Rogers (1961) och Abraham Maslows humanistiska psykologi står den fenomenologiska förståelsen, förståelsen för människans inre upplevelser, i centrum. En förståelse som enligt dem är väl värd att sträva efter, men omöjlig att helt och fullt uppnå. Maslow menade att det unika i varje individs inre värld inte låter sig fångas i vetenskapliga ramar och synsätt och måste respekteras som sådana. Denna sorts tankegångar präglar fortfarande debatten om olika psykoterapisystems karaktär och meningsfullhet. En del menar att KBT inte alls är humanistisk, i den meningen att man inom KBT har reducerat människan till ett objekt, möjligt att underkastas vetenskapliga analyser, experiment och ”manipulerande” förändringstekniker. Men KBT har en humanistisk grundsyn. Min huvudtanke är att lyfta fram olika sorters dialektik i modern KBT – både på ett filosofiskt och ett praktiskt plan. Metoden präglas av stort allvar i strävan att minska lidande, respekt för individen och ödmjukhet inför komplexiteten hos människan och hennes kamp att hantera sitt inre i mötet med livets och levandets processer – komplexiteten både i det friska och det vi kallar för sjukt. Min åsikt är att människan är något mer än sina ”beståndsdelar” – sin kropp, sina tankar, känslor, handlingar, relationer och alla erfarenheter. En människas sammansatthet gör att 16
112103 Allians ORI.indd 16
11-06-17 10.58.18
2 kbt – vetenskap och humanism
vi inte kan fånga hela hennes existens utifrån ett perspektiv i taget. Denna komplexitet är spännande och innebär inga större problem för människor i deras vardag. Frågorna spetsas till först när vi talar om psykoterapi och psykiatri för dem som har hamnat i lidande. För att kunna förstå, påverka och hjälpa en människa i psykisk nöd måste ett nytt angreppssätt läggas till det rent fenomenologiska. Väl medveten om utmaningen i uppgiften att fånga helheten strävar man i KBT därför ändå efter att, med noggrannhet och med vetenskapliga metoder, göra det mänskliga fungerandet begripligt på en mer objektivt beskrivande nivå. Vetenskaplighet och reduktionism – i bemärkelsen att tydliggöra och konkretisera utifrån både ett biologiskt och ett psykologiskt perspektiv samt att underkasta sig prövning av teorier och metoder – är i KBT alltså integrerade med humanism.
Vardagens humanism Humanism kan uttryckas på olika sätt i samhället och kulturen. Allra tydligast blir den i frågan om hur vi bemöter varandra – som individer, som grupper och som folk på jorden. De flesta har en ganska god uppfattning om vad som utgör en god relation. I vardagens möten med nära och kära balanserar vi våra respektive behov. Kommunikation i alla dess former färgar vår vakna tillvaro. Våra samtal skiftar i både form och innehåll – öga mot öga, över nätet eller i telefon, korta, långa, obehagliga eller trevliga, kärleksfulla eller sakligt neutrala. Känslor och kroppsspråk hjälper oss att få fram vad vi vill och vad vi tänker. I en förhoppningsvis delad empati och välvilja ger vi av oss själva. Goda cirklar skapas. Vi stöttar varandra så gott vi kan i livets olika utmaningar. Tillsammans 17
112103 Allians ORI.indd 17
11-06-17 10.58.18
med familj och vänner är vi jämlikar, åtminstone om relationerna är sunda och normala. Vi har, eller borde ha, lika stor makt att påverka varandra och relationen. Samtal har olika syften och färgas av parternas inbördes roller och av deras personligheter och livserfarenheter. På arbetsplatsen kretsar möten kring gemensamma arbetsuppgifter, i mötet mellan lärare och elev är fokus på fakta och informationsutbyte och i kärleks- och vänskapsmöten är själva relationen i fokus – man söker helt enkelt gemenskap och bekräftelse. I vardagens allianser kan vi inte kräva att andra ska lösa våra problem. Men vi förlitar oss på att empatin och välvilligheten är någorlunda jämnt fördelade i ett flöde av givande och tagande – när och om vi själva behöver stöd får vi det, när andra behöver så stöttar vi. I psykoterapi ser syftet och rollfördelningen lite annorlunda ut.
Det läkande mötet i KBT För utomstående vilar det något magiskt och hemligt över det terapeutiska mötet. De flesta tycks vara medvetna om att psykoterapeuter inte sysslar med kafésamtal, men vad gör vi egentligen? Vad skiljer det vänskapliga samtalet över kaffekoppen från samtalet i terapirummet? KBT-samtalet i synnerhet har omgärdats av olika föreställningar, ja, fördomar om teknikfixering, manipulation, ytlighet och en ovilja att bry sig om klientens historia eller existentiella dilemman. En del tycks tro att KBT är helt avskalad från värme och empati. De senaste åren har dock en förändring skett. KBT har fått ett mycket större erkännande och en uppmärksamhet i medierna, på gott och ont. Men fördomar om metoden som 18
112103 Allians ORI.indd 18
11-06-17 10.58.19
2 kbt – vetenskap och humanism
en snabb, relativt enkel och teknisk ”fix” finns trist nog fortfarande kvar. I modern KBT har terapirelationen och dess komplexa kommunikationsprocesser en stor betydelse. Tekniker faller platt till marken om mötet mellan klient och terapeut är otryggt och känslokallt. Det krävs en hög grad av närvaro och känslighet hos terapeuten för att göra ett gott arbete på de många olika nivåerna i behandlingen – teorierna, teknikerna och det som händer i relationen mellan terapeut och klient. Jag återkommer till detta i kapitel 6. Det empatiska bemötandet är fundamentalt i alla terapisamtal, oberoende av behandlingsmodell. Det centrala i KBT är att empatin uttrycks i flera olika former, förutom med hjälp av det talade ordet. Ett empatiskt ”knuffande” in i förändringsarbete i form av konkreta övningar och exponeringar, kan också vara ett starkt uttryck för terapeutens inlevelse och välvilja – så kallad empatisk konfrontation. Terapeuten förstår vad klienten behöver och betraktar inte honom som skör. Men vad mer gör egentligen KBT till KBT? Svaret är att metoden är förenad med höga krav på terapeutisk effektivitet – på vetenskaplig evidens, teoretisk förankring, struktur och aktivitet. Vid en genomgång av de viktigaste markörerna i KBT blir samtidigt metodens värdegrunder tydliga – respekt, solidaritet, god relation och gott samarbete samt en förankring i vetenskap och evidens. r humanistisk människosyn – respekt för det unika hos varje individ r strävan efter samarbete och jämlikhet i terapirelationen r betoning av terapirelationens betydelse – empati och bekräftelse 19
112103 Allians ORI.indd 19
11-06-17 10.58.19
r fokus på här och nu r fokus på horisontell insikt (insikt utifrån en tidsaxel om sina samlade erfarenheter och dessas betydelse för nuet) r fokus på beteenden – tankar, känslor, handlingar och kroppsreaktioner r teoretisk förankring i inlärningsteori, kognitiv teori, emotionsteori, utvecklingsteori, socialpsykologi, neuropsykologi och psykopatologi. r tydlig struktur – både för det enskilda samtalet och för behandlingen i sin helhet r tydlighet och konkretion i problemformulering och i terapins syfte och mål r väl utprovade och teoretiskt förankrade tekniker – evidens r hög grad av aktivitet under och mellan möten – pröva och träna nya beteenden r flexibilitet – ett principstyrt, inte regelstyrt arbetssätt r krav på mätbarhet och utvärdering. Några av dessa markörer vill jag ge lite extra utrymme redan här. Andra återkommer jag till i kommande kapitel, och en del får helt enkelt tala för sig själva.
Jämlikhet i terapirummet – finns den? Klienter är modiga. De tar risken att öppna sig om svåra och mycket privata erfarenheter. De visar sin sårbarhet och väljer att ta emot hjälp och låta sig ledas av terapeuter som aldrig öppnar sig på motsvarande sätt. Mot den bakgrunden blir alliansfrågan desto viktigare. De flesta terapeuter har själva fått erfara denna sårbarhet och utmaning i egna terapier, i eller utanför ramen för sin utbildning, något som klienten oftast inte känner till. I kapitel 9 får vi några klienters syn på bland annat detta. 20
112103 Allians ORI.indd 20
11-06-17 10.58.19
2 kbt – vetenskap och humanism
Status och makt är centrala teman i alla relationer, även i psykoterapi, och det är därför oerhört viktigt för psykoterapeuter att fundera över detta förhållande. Status innebär att ha en eftertraktad position i samhället, att ha ett officiellt erkännande. Makt är att ha en sanktionerad rätt att bestämma även när besluten strider mot andras vilja. I terapisituationen har terapeuten i allmänhet både högre status och mer makt att påverka klienten och arbetet i kraft av sina kunskaper. Relationen är således inte särskilt jämlik. Klienten känner sig tyvärr ofta misslyckad och sårbar, medan terapeuten upplevs sitta bekvämt tillbakalutad i sin trygga, välordnade och problemfria tillvaro. Många klienter påverkas starkt av sina terapeuter samtidigt som de uppfattar sig som oförmögna att själva göra intryck eller påverka på motsvarande sätt. Det är en uppfattning som faktiskt inte stämmer. Terapeuter påverkas mer än vad våra klienter tror, även om vi inte alltid kan eller tillåter oss att visa det. Makt förmedlas både verbalt och kroppsligt. Kroppsspråket och vårt sätt att tala är tydliga förmedlare av hur vi uppfattar oss själva och andra i en given situation. Om terapeuten lyssnar och talar så att klienten känner sig tagen på allvar skapas större jämlikhet. Om terapeuten bemödar sig om att förstå klienten, oavsett kön, kulturella och subkulturella skillnader, åldersskillnader och livserfarenheter, och kan förmedla denna förståelse på ett empatiskt sätt, minskas risken för terapeutisk maktutövning. Om terapeuten bemödar sig om att begripa klientens reaktioner utifrån hans sammanhang aktiveras empatin, en förutsättning för ett gott och jämlikt möte. Det är för det mesta befriande för klienten att få höra terapeuten tala om det allmänmänskliga – att vi alla i mångt och mycket delar den existentiella problematiken i tillvaron, med allt vad det innebär av smärta och glädje. Hur överbryggar vi de från början inbyggda ojämlikheter21
112103 Allians ORI.indd 21
11-06-17 10.58.19
na och är det ens möjligt? Vi behöver sträva efter jämlikhet i terapirummet så långt det någonsin går, samtidigt med vetskapen om att vi aldrig helt och fullt kommer att ”nå fram”.
Människan en helhet Med en humanistisk människosyn ser man psykologiska processer som ett samspel, både inom individen och mellan individen och hennes miljö. På det sättet kan humanismen beskrivas som dialektisk. Människan är en del av ett ofattbart stort sammanhang, av universum, och delar också en gemenskap med folk på jorden, i sitt hemland, med sin familj och andra i sin omedelbara omgivning. Samtidigt är hon en alldeles unik varelse, i sin egen särskildhet. I terapi lyfts samspelet och beroendet av omgivningen fram i många olika centrala och allmänmänskliga teman, som exempelvis i längtan efter samhörighet och rädslan för ensamhet. Varje enskild individ utgör också en helhet omfattande olika och ibland till synes oförenliga egenskaper. Man kan likna människan vid ett prisma där varje fasett bidrar på sitt sätt – för att bilda en helhet som en biologisk, psykologisk och andlig varelse. Prismat omfattar olika egenskaper och förmågor, både goda och mindre goda, funktionella och mindre funktionella. Prismametaforen kan hjälpa oss att se och acceptera upplevda motsättningar i vårt liv, som exempelvis en längtan efter både gemenskap och självständighet. Eller att samtidigt uppfatta sig som både stark och svag. Vi visar upp olika fasetter beroende på vilken roll vi för tillfället befinner oss i – klienteller terapeutrollen är en av dessa. För att bli sedda som de hela individer vi är måste vi bemöda oss om att vrida på varandras prisman. I psykoterapi har terapeuten ett stort ansvar 22
112103 Allians ORI.indd 22
11-06-17 10.58.19
2 kbt – vetenskap och humanism
att försöka se hela individen och hennes förmågor, inte bara det hjälpsökande och dysfunktionella.
Mål och struktur Rollerna och det övergripande målet i en psykoterapi, vilken som helst, är på förhand givna – terapeuten är den professionella givaren som förväntas hjälpa klienten ut ur hans lidande. Hon gör det på basis av sina kunskaper och utifrån forskning och beprövad erfarenhet. Kanske kan vi lite krasst kalla psykoterapi för en uppdragsbeställning, där uppdraget måste bli föremål för en noggrann gemensam utforskning och analys av möjligheter och hinder. Det är inte givet att terapeuten kan eller ska säga ja till beställningen. På grund av detta speciella uppdrag – att påverka och skapa förändringar i klientens inre och yttre liv – har det psykoterapeutiska mötet fått en speciell regi som det vanliga vänskapliga samtalet över lunchtallriken saknar. Det är strukturerat och genomtänkt, med en inledning, en arbetsfas och en avslutning. Samtalet har också ett klart genomtänkt mål som båda parter har enats om och som förväntas ge klienten en högre funktionsnivå – ökad glädje och livslust, minskad ångest, givande relationer, förmåga att äntligen kunna tala inför en grupp, åka hiss eller vad det nu kan vara. Tidsramarna skiljer också ett terapimöte från andra samtal. Mötet är inte ett hastigt påkommet initiativ från någon av parterna, utan en lång serie regelbundna och i förväg överenskomna träffar. Samtalen har en förutbestämd tidsram, oftast en timme. Klienten förväntas arbeta och redovisa sin utveckling i form av hemuppgifter mellan mötena – krav som knappast finns i den vänskapliga relationen. Psykoterapirelationen har, till skillnad från de flesta andra relationer, ett tydligt slut – enligt överenskommelsen säger man adjö till varandra när behandlingen är avslutad. 23
112103 Allians ORI.indd 23
11-06-17 10.58.19
Teorierna är golvet Den moderna formen av KBT är integrativ. Man har utvidgat metoden till att omfatta olika förhållningssätt, hämtade bland annat från österländsk filosofi och meditationskonst – mindfulness och acceptans Inlärningsteorin är fundamental för KBT. Inlärning kan definieras som förändring av en människas sätt att tänka, känna och agera som ett resultat av nya erfarenheter. Teorin hjälper oss att förstå mänskligt fungerande och är därför ett fantastiskt instrument för att påverka våra liv. Samtalet i KBT präglas därför av topografi och funktion – det som ingår i en kedjeanalys – konkreta beskrivningar av aktuella problemsituationer, utlösande händelser, fokus på klientens inre och yttre reaktioner, konsekvenser och förstärkare samt nya färdigheter. Klienten ger material och tillsammans arbetar man fram en förståelse för uppkomsten och vidmakthållandet av problemen. Nästa steg är nyinlärning – klienten behöver nya och bättre fungerande färdigheter för att hantera sina problem. När en terapeut i KBT förstår inlärningsteorin kan hon eller han arbeta flexibelt i stället för regelstyrt. Det är i och för sig möjligt att lära sig en samling tekniker och använda dem på ett manualiserat sätt, men det blir sällan särskilt lyckosamt. Som vi ska se i kapitel 9, om klientperspektiv, kan terapeutens flexibilitet vara helt avgörande för alliansen.
Samtal räcker inte En bevisat effektiv behandlingsmetod måste bygga på en teori om personlighet – om hur vi normalt utvecklas och blir de personer vi är – och en teori om psykopatologi, det vill säga om störningar och avvikelser från det normala och förvän24
112103 Allians ORI.indd 24
11-06-17 10.58.19
2 kbt – vetenskap och humanism
tade, samt en uppsättning effektiva tekniker som kan härledas ur dessa teorier. Det är en aning missvisande att beskriva KBT som enbart en samtalsterapi. I den klassiska psykodynamiska terapin och i psykoanalysen förlitar man sig helt och hållet på det talade ordet. I KBT gör man det i stor utsträckning, men man tog tidigt ett steg i en delvis annan riktning. Den intellektuella insikten räcker inte, klienterna måste också agera sig ut ur sina problem. Utgångspunkten är alltså att samtalet inte räcker. Insikt och omvälvande förändring sker lika ofta (eller oftare) genom konkreta beteendeförändringar – att pröva och träna nya beteenden (dit även kognitionerna räknas). Speciellt intresse ägnas klientens förmåga till samspel med sin omgivning. En stor del av människans psykiska ohälsa kan härledas ur olika brister i bemötandet, både under uppväxt och i vuxenliv. En grundtanke är därför att hjälpa de klienter som har sådana erfarenheter att fungera bättre tillsammans med andra för att de ska må bättre psykiskt. För många utgör själva terapirelationen den första arenan där nya insikter och förhållningssätt blir möjliga. En fungerande terapirelation möjliggör korrigerande erfarenheter för klienten – han kan revidera sitt självfördömande och börja tro på sig själv som en social varelse. Enligt min mening är detta några av de viktigaste utfallen av en väl genomförd psykoterapi – att återupprätta klientens självrespekt.
Prinsessan Dianas brudsläp – om horisontell insikt Bland fördomar om KBT är bilden av ytlighet, i kontrast till det djupt mänskliga, den mest spridda och medialt förmedlade. Bilden hänger naturligtvis samman med den långvariga freudianska påverkansprocessen, inte bara inom psykoterapin och psykiatrin utan även i kulturen och samhället i stort. 25
112103 Allians ORI.indd 25
11-06-17 10.58.19
Boken vänder sig till studerande och yrkesverksamma psykologer, psykoterapeuter, socionomer, läkare, sjuksköterskor – till alla i människovårdande yrken.
Anna Kåver är leg. psykolog, leg. psykoterapeut, handledare i KBT och specialist i klinisk psykologi. Hon är författare till ett flertal välkända böcker, bland annat Att leva ett liv inte vinna ett krig – om acceptans (2004) och KBT i utveckling (2006).
Foto: Johan Alp/Alp Image Photo
Anna Kåver Anna Kåver Allians
En god allians och tillitsfull terapirelation är betydelsefullt för att hjälpa klienter – och som terapeut är det fullt möjligt att träna och utveckla sin förmåga att skapa detta. I den här boken beskrivs alliansarbetet i KBT från motivation, hopp och överenskommelse, till lägen när förtroendet sätts på prov. Stort utrymme ges till alliansens fundament – mindfulness, acceptans, validering och empati. Läsaren får också handledning i hur man kan utveckla självreflektion, flexibilitet och följsamhet till klientens behov, liksom i konsten att hitta en balans mellan relationen och tekniken i behandlingen. Allt för att klienten ska känna sig sedd, förstådd och accepterad på ett sätt som gynnar läknings- och förändringsprocessen i terapin.
Allians
Den terapeutiska relationen i KBT