9789144089157 by Smakprov Media AB

Health literacy

Teori och praktik i hälsofrämjande arbete

Boken är indelad i en teoretisk del och en del med praktiska exempel från de olika nordiska länderna på hur health literacy reflekteras och tillämpas i olika sammanhang. Den ger på så sätt såväl ett teoretiskt underlag för begreppet och dess värdegrunder som exempel på hur det i praktiken går att arbeta med att främja utvecklingen av health literacy. Boken belyser också utifrån ett europeiskt perspektiv metodologiska aspekter på verktyg för att mäta och bedöma health literacy i befolkningen.

Health literacy Teori och praktik i hälsofrämjande arbete

| Health literacy

Health literacy har aktualiserats alltmer under 2000-talet. Det är som begrepp och dess tillämpning nära relaterat till lärande och utbildning. Tillsammans med inkomst, inkomstfördelning, arbete och social miljö är health literacy en central bestämningsfaktor för hälsa. En stor andel av befolkningen har en otillfredsställande eller problematisk förmåga att ta till sig, förstå, bedöma och använda hälsorelevant information. Kunskapsfältet kring health literacy har vuxit fram under det senaste decenniet, framför allt utifrån två olika sammanhang; en hälso- och sjukvårdskontext och en hälsofrämjande kontext. Den här boken har sin utgångspunkt i ett hälsofrämjande perspektiv med fokus på resurser för att främja hälsa.

Karin C. Ringsberg Ewy Olander Per Tillgren (red.)

Författarna till boken kommer från fyra av de fem nordiska länderna och de flesta tillhör Nordic Health Promotion Research Network (NHPRN). Boken är skriven inom ramen för detta samarbete.

Målgrupperna för boken är studerande inom folkhälsovetenskap på olika nivåer men också studerande vid andra hälsoinriktade akademiska utbildningar samt praktiker och beslutsfattare, som inom olika samhällsområden arbetar med att förbättra befolkningens hälsa. REDAKTÖRER Art.nr 37351

www.studentlitteratur.se

978-91-4408915-7_01_cover.indd 1

Karin C. Ringsberg Ewy Olander Per Tillgren 2014-10-02 13:49

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37351 ISBN 978-91-44-08915-7 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Printed by Graficas Cems., Spain 2014

978-91-44-08915-7_book.indd 2

2014-10-07 16.56

INNEHÅLL

Förord 7 Författarpresentation 9 Introduktion 13 Varför har vi skrivit en bok om health literacy? 13 Teoretisk referensram 14 Health literacy i praktisk tillämpning 15 1 Det moderna folkhälsoarbetet och dess utmaningar 19 Per Ti l l gr en, K a r i n C. R i ngsberg & Ew y Ol a n der

Framväxt, innehåll och perspektiv 19 Sju vägledande principer för hälsofrämjande arbete 27 Vardagsarenorna – basen för de hälsofrämjande insatserna 35 Health literacy i fokus för hälsofrämjande arbete 36 2 Health literacy – ett dynamiskt begrepp 47 Ew y Ol a n der, K a r i n C. R i ngsberg & Per Ti l l gr en

Health och literacy – utgångspunkter för health literacy 47 Health literacy-begreppets utveckling 52 Health literacy – definitioner och innebörd 59 Health literacy – kategorier 65 Health literacy i hälsofrämjande arbete 70

978-91-44-08915-7_book.indd 3

2014-10-07 16.56

Innehåll

3 Etik och centrala värden i health literacy 75 A n n eli Sa rv i m ä k i & Bet ti na Sten bock-H u lt

Hälsofrämjande bygger på värdemässiga val 75 Health literacy som rättighet och skyldighet 76 Värden i hälsofrämjande och health literacy 78 Omsorg 79 Rättvisa och jämlikhet 82 Autonomi och självbestämmande 86 Empowerment och delaktighet 90 Människovärde och integritet 93 Balansgång mellan olika värden 94 4 Hälsomedvetenhet och medier 99 H el ena Sa n dberg & V e seli n k a Möl l er ström

Mediesamhället 99 Hälsa och ohälsa i medierna 113 Media literacy och health literacy 117 Avslutning 119 5 Undervisning och lärande genom InterAktion 123

Hälsoundervisningens processer och resultat V en k a Si movsk a & L eena Pa a k k a r i

Health literacy och hälsorelaterad handlingskompetens 123 Ett kritiskt och sociokulturellt perspektiv på hälsoundervisning 125 Två olika filosofier för undervisning och lärande 127 Vad utmärker lärande enligt den sociokulturella modellen? 129 Kritiska villkor för lärande 134 Två kunskapsdimensioner som är relevanta för handlingskompetens och health literacy 136

978-91-44-08915-7_book.indd 4

2014-10-07 16.56

Innehåll

6 Nordiska Livsstilsverkstan 143

En modell för intersektoriell samverkan för att öka förskolebarns kritiska health literacy K a r i n C. R i ngsberg Livsstilsrelaterade sjukdomar 143 Hälsofrämjande arbete i de nordiska länderna 144 Nordiska Livsstilsverkstan 147 Reflektioner 154

7 Barns lärande och health literacy 161 A n n e Trol lv ik

Att stärka barns health literacy 161 Hälsofrämjande ansats och arbete 162 Barns lärande 164 Den praktiska kontexten (caset) 166 Reflektioner om barns health literacy 174 Sammanfattning 176 Framåtblickar 176 8 Utveckling av ungdomars health literacy genom informellt lärande i idrottsföreningar 179 Sa m i Kok ko & L eena Pa a k k a r i

Arena-ansats i hälsofrämjande arbete 179 Idrottsföreningar som arena för främjande av ungdomars hälsa 180 Informellt lärande av health literacy 183 Olika slag av informellt lärande i idrottsföreningar 184 Avslutande reflektioner 191

978-91-44-08915-7_book.indd 5

2014-10-07 16.56

Innehåll

9 Hälsomotionsprogrammet Kraft i åren 195

Om implementering av health literacy till stöd för äldres funktionsförmåga Pirjo K a l m a r i, Eli na K a rv i n en & A n n eli Sa rv i m ä k i Nordens befolkning åldras 195 De äldres rätt till hälsa och health literacy 196 Hälsomotionsprogrammet Kraft i åren (2005–2014) i Finland 197 Health literacy genom Kraft i åren 203

10 Health literacy genom arbetsintegrerat lärande 209 L eena Ek lu n d K a r l s son & K r isti n e Cron da h l

Romer – en utsatt grupp 209 Romer, hälsa och delaktighet 212 Ett empowermentbaserat lärandeprojekt 213 Erfarenheter rörande utvecklandet av romers health literacy 219 Reflektioner utifrån ett health literacy-perspektiv 222 11 Hälsokommunikation via webben 227

Stöd för health literacy genom en interaktiv hälsokanal A m i na Ja m a M a h m u d

Hälso- och sjukvårdens stora utmaningar 227 IKT och hälsokommunikation 229 Projektet Virtuellt hälsotorg 233 Resultat, erfarenheter och reflektioner 237 12 Manifestera health literacy i Europa 245 K r isti n e Sør ensen

Ett snabbväxande kunskapsfält 245 Att mäta health literacy 249 Framtiden för health literacy i Europa 256 Person- och sakregister 261

978-91-44-08915-7_book.indd 6

2014-10-07 16.56

FÖRORD Bo J. A . H aglu n d

I det internationella världssamfundet för folkhälsofrågor har erfarenheter från de nordiska välfärdsstaterna, som bygger på idén om rättvisa och jämlikhet, alltid väckt stort intresse. Med Världshälsoorganisationen, WHO, i spetsen har begrepp som hälsofrämjande (health promotion) och health literacy fått en allt större betydelse när folkhälsoarbete diskuteras. Hälsofrämjande arbete är till sin karaktär aktionsorienterat för att tillsammans med individen och befolkningen stödja och utveckla såväl individens som befolkningens hälsa. Verkligheten är komplex och det förutsätter kunskap om förändrings- och påverkansprocesser på såväl individ- som samhällsnivå, men också inom olika organisationskulturer och strukturer som berör människans vardag och hur åtgärder ska vidtas. Denna komplexitet förut sätter hälsofrämjande insatser som har fysiska, sociala, andliga, ekonomiska och politiska dimensioner och där dessa dimensioner är sammanlänkande med varandra. Health literacy är nära relaterat till lärande och utbildning och är till sammans med inkomst, inkomstfördelning, arbete och social miljö, en central bestämningsfaktor för hälsa. I den europeiska studien av jämförelser av health literacy mellan länder (HLS-EU survey), som beskrivs i kapitel 12, fann man att en stor andel av befolkningen hade en otillfredsställande förmåga eller problematisk förmåga att ta till sig, förstå, bedöma och använda hälsorelevant information. I grunden är en hög nivå av health literacy en rättighet och en rättvisefråga, där möjlighet ges att förverkliga ett gott liv. Den här boken har sin utgångspunkt i ett hälsofrämjande perspektiv. Utifrån detta perspektiv målar författarna med bred pensel upp det landskap som begreppet health literacy utvecklas inom med fokus på hälsofrämjande. Boken är indelad i en teoretisk del, kapitel 1–5, och en del där praktisk © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 7

2014-10-07 16.56

Förord

t illämpning beskrivs och problematiseras, kapitel 6–12. För att läsaren ska få en förståelse av innebörden av begreppet health literacy innehåller den första teoretiska delen av boken en diskussion om begreppen hälsa och literacy. Utgångspunkten är Ottawa Charter (WHO, 1996) där man säger: ”Hälsa skapas och levs av människor i vardagsarenor där de utbildas, arbetar, leker och älskar”. En arena (setting) är där individers eller gruppers tillgångar realiseras och förstärks och där sociala strukturer manifesteras; som t.ex. arbetsplatser, skolor, hälso- och sjukvård, lokalsamhällen och familjer. Literacy, den andra hörnstenen i health literacy framhålls i boken som både en förmåga och en process. Förmåga att kunna identifiera, förstå och kunna använda och kommunicera skrivet material. Men också ett kontinuerligt lärande och utveckling av kunskap och potentialer för att uppnå olika mål. Dagens komplicerade samhälle kräver en rad olika former av literacy för att kunna förstå och ha möjlighet till kontroll över sin situation. Dessa olika former exemplifieras i flera kapitel i boken. I de böcker som publicerats om health literacy har flertalet en biomedicinsk utgångspunkt med fokus på risker hos individer. Den här boken med sitt hälsofrämjande perspektiv och fokus på resurser för att främja hälsa samt med flera praktiska exempel på hur health literacy reflekteras och til�lämpas i olika sammanhang är därför unik. Den har alla förutsättningar att bli en klassiker för folkhälsoarbetet i första hand för de nordiska välfärdsstaterna men även internationellt. Målgrupperna för boken är därför inte bara studerande inom folkhälsovetenskap på olika nivåer, utan även praktiker och beslutsfattare som inom olika samhällsområden påverkar befolkningens hälsa. Bo J.A. Haglund, professor i socialmedicin med inriktning mot hälso främjande arbete, Karolinska Institutet, Stockholm Stockholm augusti 2014

978-91-44-08915-7_book.indd 8

2014-10-07 16.56

FÖRFAT TARPRESENTATION

REDAK TÖRER

Ewy Olander, fil. dr i pedagogik, leg. sjuksköterska, vårdlärare och universitetslektor i folkhälsovetenskap vid Blekinge Tekniska Högskola, Karlskrona, Sverige. Ewy Olanders intresseområden inom folkhälso vetenskapen har fokus på hälsofrämjande arbete och dess värdegrunder för hälsokommunikation. Forskningen inriktas på studier av hälsofrämjande hälsokommunikation inom framförallt hälso- och sjukvård ur såväl individ som befolkningsperspektiv med eller utan digital och mobil teknik. Karin C. Ringsberg, med. dr och professor i folkhälsovetenskap samt docent i experimentell socialmedicin, leg. sjukgymnast och pedagog. Ett av hennes centrala forskningsområden är Hälsa och Lärande ur ett hälsofrämjande perspektiv, intersektoriellt arbete samt global hälsa. I sin forskning använder hon sig av kvalitativa såväl som kvantitativa metoder. Hon är professor emerita vid Nordic School of Public Health NHV, Göteborg, Sverige och är även anställd som forskare vid Göteborgs universitet. Per Tillgren, med. dr, socionom och professor i folkhälsovetenskap vid Mälardalens högskola, Västerås Sverige. Per Tillgrens forskning har sin utgångspunkt i folkhälsovetenskap och framför allt med inriktning på hälso främjande arbete och dess vägledande principer i teori och praktik. Detta främst genom att studera implementering och utvärdering av befolkningsinriktade hälsofrämjande, säkerhetsfrämjande och sjukdomsförebyggande program. Detta sker utifrån olika perspektiv och metodologiska ansatser på lokal, regional och nationell nivå inom den offentliga sektorn och inom civilsamhället. Ett särskilt fokus är hälsa i offentlig policy och folkhälso arbetets praktik. © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 9

2014-10-07 16.56

Författarpresentation

ÖVRIGA FÖRFAT TARE

Kristine Crondahl, forskarstuderande i folkhälsovetenskap vid Syddansk Universitet, Danmark. Hennes forskningsintresse är utsatta gruppers hälsa, jämlikhet och empowerment. Hennes avhandlingsarbete baseras på aktionsforskning och arbetsintegrerat lärande (AIL) som verktyg för att öka romers empowerment samt att, baserat på detta, utveckla en lärandemodell som skall kunna användas i vuxenutbildning anpassat för utsatta gruppers empowerment och egenledd integrationsprocess. Leena Eklund-Karlsson, fil. dr i folkhälsovetenskap, och högskolelektor vid Syddansk universitet, Danmark. Hon medverkar också i undervisning vid hälsopromotionsprogrammet vid Princess Noura universitet i Saudi arabien. Hennes speciella forskningsintresse är hälsans sociala bestämnings faktorer hos utsatta grupper, empowerment, jämlikhet i hälsa och evidenceinformed policy. Pirjo Kalmari, pol. mag. och fysioterapeut. Hon arbetar som program koordinator vid Äldreinstitutet i Helsingfors, Finland. Hennes intresse område är hälsomotion för äldre. Hon är koordinator för de nationella hälsomotionsprogrammen Kraft i åren och Hälsa och välmående genom motion. Elina Karvinen, licentiat i folkhälsovetenskap och magister i idrottsvetenskap. Hon arbetar som sektorchef vid Äldreinstitutet i Helsingfors, Finland. Hon leder projekt och program som på basen av aktionsforskningsprinciper utvecklar och implementerar goda tillvägagångssätt (good practice) rörande äldres hälsomotion. Hon är programchef för de nationella hälsomotionsprogrammen Kraft i åren och Hälsa och välmående genom motion. Sami Kokko, fil. dr i hälsovetenskap och senior forskare vid universitet i Jyväskylä, Finland, avdelningen för hälsovetenskaper. Hans forskningsintresse är att kombinera hälsofrämjande och ungdomars sportaktiviteter utifrån ett arena tänkande. Han är också intresserad av unga som styrketränar deras hälsobeteenden, speciellt fysisk aktivitet och hälsostatus. Han utvecklar praktiska verktyg som stöd för idrottsföreningar och tränare i deras dagliga arbete och för ungdomarna själva.

978-91-44-08915-7_book.indd 10

2014-10-07 16.56

Författarpresentation

Amina Jama Mahmud, tekn. dr med inriktning mot tillämpad hälsoteknik och leg. sjuksköterska. Hon är knuten som forskare till Social Medicine and Global Health, Department of Clinical Sciences, Lunds universitet, Sverige. Hennes forskningsområde är: Hälsokommunikation relaterade till hälsofrämjande arbete, eHälsa, health literacy och jämlikhet i hälsa. Hon arbetar som konsult i diverse folkhälsoprojekt som syftar till att främja hälsa bland utrikesfödda. Veselinka Möllerström, fil. dr i medie- och kommunikationsvetenskap och universitetslektor vid Lunds universitet, Institutionen för strategisk kommunikation, Helsingborg, Sverige. Hon har i sin forskning intresserat för vilken roll den strategiska kommunikationen spelar i förändringsprocesser. Hennes avhandling handlade om hur Malmö genomdrivit sin stadsomvandling från arbetarstad till kunskapsstad samt den strategiska kommunikationens betydelse och roll däri. Leena Paakkari, fil. dr i hälsovetenskap och lektor vid Universitetet i Jyväskylä, Finland, avdelningen för hälsovetenskaper. Fokus för hennes forskning är hälsoutbildning, utbildning av lärare och health literacy som ett utbildnings- och hälsofenomen. Hon är också intresserad av fenomenografi som en utbildnings- och forskningstradition. Helena Sandberg, fil. dr i medie- och kommunikationsvetenskap, docent och universitetslektor vid Lunds universitet, Institutionen för kommunikation och medier, Sverige. I sin forskning intresserar hon sig för mediernas betydelse för människors hälsoutveckling och mediernas sätt att gestalta hälsa och ohälsa. Helena Sandberg har de senaste åren forskat kring barn, konsumtion och reklam på internet. Hon leder forskargruppen CAI@LU (Children Advertising and Internet at Lund University) som är finansierad av Vetenskapsrådet och Crafoordska stiftelsen. Hon ansvarar för en internationell masterkurs Media, Health, and Society som förenar medie- och kulturteoretiska perspektiv med medicinsk sociologi och perspektiv på folkhälsa. Anneli Sarvimäki, fil. dr i pedagogik, specialsjukskötare, docent i pedagogik (i Finland) och professor (i Sverige). Hon är anknuten som expert till Äldreinstitutet i Helsingfors, Finland. I sin forskning intresserar hos sig framför © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 11

2014-10-07 16.56

Författarpresentation

allt för filosofi, etik och äldres hälsa. Hennes forskning har fokuserat på teman som det upplevda åldrandet, äldres livskvalitet, åldrande, hälsa och migration och etik i äldrevården. I sin forskning använder hon kvantitativa, kvalitativa och filosofiska metoder. Venka Simovska, fil. dr i utbildningsvetenskap, professor och forskningschef vid Institut for Uddannelse og Pædagogik (DPU) Århus universitet, Danmark. Vid institutet ansvarar hon för forskningsprogrammet ”Learning for Care, Sustainability and Health”. Hon är också samordnare för European Educational Research Association´s network on Health Education Research (EERA). Hennes forskningsintresse är kritisk hälsoutbildning och hälso främjande skolor, studenters deltagande och engagemang samt resultat av lärande vid pedagogisk ansats som involverar de studerande. Bettina Stenbock-Hult, fil. dr i pedagogik, hälsovårdslicentiat och specialsjukskötare. Hon är överlärare i hälsofrämjande vid högskolan Arcada i Helsingfors, Finland, där hon ansvarar för masterutbildningen i Hälsofrämjande. Hennes forskningsområden är hälsa och sårbarhet inom äldrevården och arbetslivet ur ett hälsofrämjande perspektiv samt närståendevårdares mentala hälsa. Andra intresseområden är filosofi, etik och kritiskt förhållningssätt inom vård, pedagogik och hälsofrämjande. Anne Trollvik, dr. i folkhälsovetenskap, är leg. sjuksköterska och helsesøster. Hon arbetar som førsteamanuensis vid Avdelingen for folkehelsefag, institutt for sykepleie og psykisk helse, Høgskolen i Hedmark, Norge. Anne Trollviks intresseområden inom folkhälsovetenskapen har fokus på hälsofrämjande arbete bland barn och unga. I sin forskning intresserar hon sig speciellt för barns och ungas hälsa och lärande. Kristine Sørensen, fil. dr i folkhälsovetenskap och universitetslektor vid avdelningen för internationell folkhälsa, Maastricht universitet, Nederländerna. Fokus för hennes forskning är europeisk folkhälsa och health literacy i politik, forskning och praxis. Andra intresseområden är global folkhälsa, life long learning, kompetensutveckling, etik och kvalitativa metoder.

978-91-44-08915-7_book.indd 12

2014-10-07 16.56

INTRODUK TION K a r i n C. R i ngsbe rg, Ew y Ol a n de r, Pe r T i l l gr e n

Varför har vi skrivit en bok om health literacy? Hälsa, sett ur ett holistiskt perspektiv, är centralt för välbefinnandet och något som värderas mycket högt av såväl den enskilde individen som av samhället. Den nordiska välfärdsmodellen har bidragit till att skapa goda strukturella förutsättningar för att främja befolkningens hälsa. Samtidigt ställs, i dagens informationssamhälle, individen inför ständigt nya situationer och val som berör hälsa. Ansvaret har i allt högre grad lämnats över till den enskilde individen som måste kunna navigera i den komplexa verkligheten, tolka och förstå olika hälsobudskap och själv bestämma vad som är bäst för hälsan samt att agera därefter. Samhället har ett ansvar att möjliggöra och skapa förutsättningar för individerna att skaffa sig den kunskap som behövs. Individen har också ett ansvar att engagera sig i lokalsamhället och det är viktigt att sådana processer stöds av samhället. Ett nytt kunskapsfält kring denna problematik har vuxit fram under det senaste decenniet: health literacy. Begreppet health literacy har vuxit fram i två olika sammanhang. Det ena är en hälso- och sjukvårdskontext som fokuserar på hur patienter kan förstå och använda information om sjukdomar och läkemedel samt hur de bäst kan navigera i hälso- och sjukvården. Det andra är en hälsofrämjande kontext som fokuserar på hälsans bestämningsfaktorer (även kallade hälsodeterminanter) och på hur dessa kan stärka health literacy. Under det senaste decenniet har hälsans sociala bestämningsfaktorer och deras negativa effekter på befolkningens hälsa uppmärksammats och diskuterats alltmer. Ett sätt att göra hållbara investeringar i hälsa är att stärka health literacy både hos de enskilda individerna och på samhällsnivå. I litteraturen beskrivs health literacy som ett multidimensionellt och © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 13

2014-10-07 16.56

Introduktion

komplext begrepp och fenomen. Vår förhoppning är att läsaren av denna bok ska få större förståelse av begreppet och innebörden av de definitioner som oftast brukar diskuteras, men också av bakomliggande teoretiska faktorer kring hälsokommunikation och lärande samt etiska aspekter relaterade till dessa aspekter och grundläggande principer för hälsofrämjande arbete. Denna bok behandlar health literacy utifrån en hälsofrämjande ansats. Att arbeta med en hälsofrämjande ansats innebär att underlätta för människor att öka kontrollen över sin egen hälsa, men också att arbeta på samhällsnivå genom att agera och påtala vad som kan förändras och förbättras på såväl organisationsnivå som strukturell nivå. Boken är skriven med tanke på dig som genomgår akademisk utbildning. Den har skrivits som ett nordiskt samarbetsprojekt. Författarna kommer från Danmark, Finland, Norge och Sverige och de flesta av dem ingår i Nordic Health Promotion Research Network (NHPRN), som bildades 2007 vid Nordic School of Public Health NHV. Boken är uppdelad i en teoretisk del, kapitel 1–5, och en praktikbaserad del, kapitel 6–12, i vilken olika projekt beskriver hur empiri kan utvecklas. Resultaten av dessa projekt är ännu inte fullt ut utvärderade, men vår förhoppning är att läsaren ska stimuleras till att använda sig av någon av de modeller som beskrivs och testa i praktiken och på så sätt medverka till att utveckla teorin utifrån en hälsofrämjande ansats.

Teoretisk referensram I kapitel 1 ges först en beskrivning av framväxt och innehåll i det som brukar beskrivas som den nya folkhälsorörelsen (New public health och health promotion) samt dess grundläggande värdebas. Den utgår från en helhetssyn på hälsa, där samspel sker mellan olika samhällsorganisationer, strukturer och nivåer och dess praktiska tillämpning genom hälsofrämjande arbete. Health literacy är starkt sammankopplat med begreppet empowerment och deltagande, som är några av nyckelbegreppen för det hälsofrämjande arbetet. I kapitlet lyfts grundläggande dokument samt teorier, grundläggande principer och centrala begrepp fram. Två sådana begrepp som särskilt lyfts fram berör hälsans vardagsarenor (settings) och hälsans sociala bestämningsfaktorer. I kapitel 2 görs en historisk tillbakablick över hur begreppet health literacy kommit in och tillämpas inom det hälsofrämjande området samt hur det 14

978-91-44-08915-7_book.indd 14

2014-10-07 16.56

Introduktion

utvecklats över tid. De vanligaste definitionerna av health literacy lyfts fram och dess innebörd diskuteras i förhållande till olika dimensioner av begreppet. Det finns för närvarande inte en allmänt accepterad svensk översättning av det engelska ordet health literacy, varför den engelska benämningen ofta används i svensk text, men även i andra icke engelskspråkiga länder, något som kan jämföras med hur begreppet empowerment numera används. I denna bok har vi därför valt att använda termen health literacy. Etik och centrala värden i health literacy behandlas i kapitel 3. Hälsofrämjande ansats och arbete har tydliga etiska värdegrunder. Föreställningar om hälsa, hälsofrämjande arbete och health literacy är ofta djupt värdeladdade. Det är därför viktigt att belysa och reflektera över etiska aspekter och dilemman vid hälsofrämjande arbete som inriktar sig på health literacy, liksom vad som ligger bakom samhällets hälsopolitik. Författarna av boken har sin bakgrund i olika discipliner, vilket speglas i de utgångspunkter och teorier som de lyfter fram i sina kapitel. Detta blir tydligt i kapitel 4, där vi valt att lyfta in ett närliggande exempel från kommunikationsvetenskap. I kapitlet beskrivs media literacy (på svenska översatt till medie- och informationskunnighet, MIK) och dess likheter och olikheter med health literacy. I kapitel 5 diskuteras lärandet utifrån en hälsofrämjande ansats. Traditionell hälsoutbildning från samhällets sida hade tidigare karaktären av främst kampanjer, påbud och uppifrån kommande direktiv. En hälsoutbildning med en hälsofrämjande ansats integrerar lärande med principer för empowerment och deltagande. Resultaten av processer vid avsiktligt, planerat lärande beskrivs som health literacy och hälsorelaterad handlingskompetens. Detta kapitel leder över till den andra delen av boken som exemplifierar hur arbete med health literacy kan bedrivas i praktiken.

Health literacy i praktisk tillämpning Ottawa Charter formulerade fem aktionsområden för hälsofrämjande arbete. Ett av dessa är stödjande miljöer för hälsa (Create supportive environments for health). Att många av hälsans bestämningsfaktorer är specifika för en viss kontext, talar för att ett riktat lärande kan ske i olika kontext. I bokens kapitel 6–13 beskrivs projekt som genomförts utifrån en health literacy-ansats på olika hälsofrämjande arenor i hela livsspannet; med barn, ungdomar och © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 15

2014-10-07 16.56

Introduktion

äldre men också tillsammans med människor från andra kulturer. Olika pedagogiska ansatser och tillvägagångssätt beskrivs. Kapitel 6 beskriver Nordiska Livsstilsverkstan som är en modell för diskussioner kring hälsofrämjande livsstilsval i intersektoriell samverkan mellan föräldrar, professionella från förskole-, hälso- och socialsektorn samt forskare. Den syftar till att öka deltagande föräldrars och personals kritiska health literacy så att förutsättningar skapas för att barnen i sin tur ska kunna göra egna hälsofrämjande val i framtiden. Den pedagogiska ansats som används har sin utgångspunkt i problembaserat lärande (PBL). Modellen har utvecklats i ett samarbete mellan föräldrar, forskare, personal från förskolan och barnhälsovården från samtliga nordiska länder. I kapitel 7 presenteras ett projekt som genomförts i Norge. Projektet fokuserar på barns lärande och hälsokommunikation och beskriver ett nytt pedagogiskt tillvägagångssätt för barn som har astma i åldern 7–10 år. Barnen har aktivt deltagit vid utformningen av en lärandemodell bl.a. genom att de ritat och berättat om sina egna erfarenheter av att ha astma. Metoden gör att barn känner igen sig i materialet och därför har lättare för att ta till sig hälsobudskapet. Kapitel 8 utgår från idrottsrörelsen och föreningen som en arena för hälsa och lärande. Av kapitlet framgår hur ungdomar kan engageras för att arbeta med samtliga dimensioner av health literacy, när de deltar i idrottsföreningens aktiviteter. Samspelet mellan tränaren och den aktive idrottaren är i fokus för lärandet. Den pedagogiska ansats som beskrivs är informellt lärande. Projektet har genomförts i Finland. I kapitel 9 beskrivs ett program, Kraft i åren, som också utvecklats i Finland. Det inriktas på att främja äldre personers motionsvanor och stärka deras funktionsförmåga. I kapitlet beskrivs hur det hälsofrämjande arbetet också varit inriktat på politiker, professionella, experter och frivilliga på olika nivåer i samhället, för att bättre kunna nå de äldre. Hur utveckling av health literacy kan ske genom arbetsintegrerat lärande beskrivs närmare i kapitel 10. Projektet, som genomfördes i Sverige, hade till syfte att på lokal nivå öka jämlikheten mellan romer och andra grupper i samhället. Med hjälp av arbetsintegrerat lärande förstärktes romers health literacy, vilket fungerade som en katalysator för empowerment. I kapitel 11 beskrivs ett svenskt projekt, där en interaktiv Informationsoch kommunikationsteknologistödd (IKT) för hälsokommunikation på 16

978-91-44-08915-7_book.indd 16

2014-10-07 16.56

Introduktion

webben utvecklades med utgångspunkt i ett hälsofrämjande arbetssätt. Värdet av denna integrering i designprocessen diskuteras samt hur man med stöd av modern IKT kan utveckla miljöer och arbetssätt som kan stärka health literacy. Vid WHO:s världskonferens om hälsofrämjande arbete (health promotion) i Nairobi 2009 framhölls vikten av att länder i sitt folkhälsopolitiska arbete fokuserar på health literacy, men det betonades också att begreppet är mycket kontextbundet. För att vidga den nordiska kontexten belyses och diskuteras i kapitel 12 hur ett antal andra europeiska länder har arbetat i ett EU-projekt med health literacy utifrån ett bredare perspektiv än inom sjukvården. I projektet har ett instrument utvecklats för att mäta health literacy-nivån i befolkningen. Problematiken kring att mäta health literacy diskuteras även i detta kapitel. Vi hoppas att denna bok ska inspirera och bidra till en ökad förståelse av begreppet health literacy samt leda till fortsatt utveckling av health literacy, såväl teoretiskt som praktiskt. Göteborg, Karlskrona och Västerås den 20 augusti 2014 Karin C. Ringsberg Ewy Olander Per Tillgren

978-91-44-08915-7_book.indd 17

2014-10-07 16.56

978-91-44-08915-7_book.indd 18

2014-10-07 16.56

KAPITEL 3

Etik och centrala värden i health literacy A n n e l i Sa rv i m ä k i & Bet t i na St e n bo ck-H u lt

Våra föreställningar om hälsa, hälsofrämjande arbete och health literacy är djupt värdeladdade och hänger ihop med vad vi uppfattar som ett gott liv. Också WHO:s riktlinjer för hälsofrämjande och health literacy tar sin utgångspunkt i etiska värden som rättvisa, empowerment och delaktighet. I det följande diskuteras health literacy i relation till dessa värden kompletterade med andra centrala etiska värden som omsorg, autonomi och självbestämmande samt människovärde och integritet. Värdena diskuteras på samhällsnivå, inom ramen för mellanmänsklig interaktion och i relation till människors dagliga liv. Health literacy ses både som en rättighet och skyldighet. Etiken ger sällan entydiga svar. Det centrala är att det förs ett fortgående kritiskt samtal om de värden som ligger bakom samhällets hälsopolitik, det hälsofrämjande arbetet och health literacy.

Hälsofrämjande bygger på värdemässiga val Frågor om health literacy, hälsa, värden och etik går in i varandra på många plan. Health literacy innebär att kunna ta till sig och bedöma hälsoinformation och använda den till att främja sin egen, andra människors och sam hällets hälsa. Health literacy är därmed ett centralt led i den hälsofrämjande processen. Det övergripande målet är hälsa, som enligt WHO (1986) är en resurs för det dagliga livet. På det samhälleliga planet är målet för hälsofrämjande arbete rättvisa och jämlikhet beträffande hälsa. Implicit i synen på health literacy, hälsofrämjande och hälsa finns en uppfattning om vad som är ett gott liv (Stenbock-Hult, 2013). Hur ska vi leva för att leva ett gott liv? Vad är ett gott liv? Så lyder etikens centrala frågor så som de formulerades redan av Sokrates. Frågorna kan delas upp i underfrågor som: Hur ska jag vara som person, hur ska jag handla, vad © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 75

2014-10-07 16.56

Anneli Sarvimäki & Bettina Stenbock-Hult

leder det till? Att svara på dessa frågor innebär att göra val som grundar sig på kunskap men också på värden, dvs. föreställningar om vad som är gott och ont, rätt och fel, på det egna samvetet och ett eget ansvarstagande. I sista hand handlar det om hur vi människor ska leva tillsammans i den värld som vi delar med andra levande varelser. (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008) Enligt Ingleby (2012) är det frågan om ett gott liv som ligger till grund för varje hälsovårdssystem och han ser förvärvandet av health literacy som en moralisk uppgift för varje individ. Den som inte ser detta, menar han, har en okritisk inställning till frågor om hälsa och ser frågan om hur man ska uppnå hälsa endast som teknisk. Frågor om hälsa är i grunden komplicerade etiska och politiska frågor. Det är viktigt att lyfta fram och medvetandegöra värden som health literacy bygger på för att kunna granska hälsan i samhället, analysera etiska konflikter och göra reflekterade val i det egna livet. En person eller en grupp som saknar etiska begrepp blir lätt blind för etiska problem och överlåter beslutsfattandet åt andra (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008).

Health literacy som rättighet och skyldighet Enligt WHO (1986; 2012) är hälsa en grundläggande mänsklig rättighet. Men det betyder inte att alla har rätt till en fullkomlig hälsa – det vore en omöjlighet. Många föds med ärftliga sjukdomar eller drabbas av mer eller mindre oundvikliga hälsoproblem under livets lopp. Därför finns det ingen garanti för att alla ska uppnå en god hälsa. Det som alla däremot har rätt till är de förutsättningar som behövs för att kunna uppnå en så god hälsa som möjligt. En viktig förutsättning för hälsa är information. Rätten till hälsa innefattar därför också rätten till health literacy (WHO, 2013). För att rätten till hälsa ska kunna uppfyllas behövs strategier och handlingsplaner. I dessa ingår åtgärder som främjar individens health literacy så att hon eller han kan använda alla sina hälsopotentialer. En viktig strategi är att möjliggöra hälsa, dvs. att garantera tillgänglighet till hälsoinformation och stöda individens förmåga att göra goda livs- och hälsoval. Individerna ska ha möjlighet till livslångt lärande, till att förbereda sig för livets alla skeden och till att handskas med kronisk sjukdom och skador. Män och kvinnor ska ha samma möjligheter och detta ska stödjas i skolor, hem, på arbetsplatser och i samhället. På så sätt ska individen kunna ta kontroll över de faktorer som inverkar på hälsan (WHO, 1986). 76

978-91-44-08915-7_book.indd 76

2014-10-07 16.56

3 Etik och centrala värden i health literacy

Rättigheter motsvaras av skyldigheter. Eftersom individerna har rätt till hälsa och de faktorer som är nödvändiga för hälsan, har staten och samhället enligt WHO (1986; 2012) skyldighet att upprätthålla strukturer och resurser som främjar jämlikhet i hälsa och att göra det möjligt för medborgarna att uppnå en så god hälsa som möjligt. Staten ska respektera rätten till hälsa, skydda medborgarna från icke-statliga institutioners eventuella skadliga inflytande (t.ex. kontroll av reklam som är skadlig för hälsan) och förverkliga rätten till hälsa genom lämpliga lagar, ändamålsenlig politik och nödvändiga budgetåtgärder. Samhällets skyldighet att stödja hälsans determinanter måste då också innefatta en skyldighet att förmedla hälsoinformation och stödja medborgarnas health literacy, dvs. deras förmåga att ta till sig kunskapen, förbereda sig för de olika livsskedena, fatta hälsobeslut och ta kontroll över sin hälsa. Exempel på hur samhället har förverkligat sin skyldighet på detta område är förmedling av trafikkunskap via massmedia, barn- och föräldrarådgivning, skolhälsovård, införandet av hälsokunskap på skolschemat samt hälso- och välfärdsfrämjande hembesök för äldre personer. Det är inte bara staten som har skyldighet att främja hälsa och health literacy. Att utveckla den egna förmågan att ta till sig och använda hälsokunskap kan ses som en av individens skyldigheter eller plikter både mot det egna jaget och mot andra. Sokrates granskade två kriterier på det goda livet. Det första kriteriet, det s.k. hedonistiska kriteriet, gick ut på att ett gott liv innebär njutning. Men enligt Sokrates räcker det inte med njutning för att man ska kunna tala om ett gott liv för människor. Individen måste också sträva mot att utveckla sig själv och bli en bättre människa. Det betyder att begrunda och reflektera över sitt eget liv. Ett oreflekterat liv, ett liv som inte rannsakas, är inte värt att leva, menade Sokrates. (Platon, 1984.) Immanuel Kant (1981) hävdade att människan har plikter både mot andra och sig själv. Människan har en plikt att utveckla sin mänsklighet, minska sin okunskap och rätta till sina fel. Det innebär att hon utvecklar sin vilja i enlighet med den inre morallagen och danar sin karaktär. Detta förutsätter självkännedom och att inte ge efter för frestelser och tankelättja. Plikten att utveckla sig själv har kommit att innefatta en plikt att utveckla sin egen hälsa och sina levnadsvanor. Som Ingleby (2012) påpekar har medicinska kriterier fått ett allt större inflytande över hur vi lever våra dagliga © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 77

2014-10-07 16.56

Anneli Sarvimäki & Bettina Stenbock-Hult

liv. Våra levnadsvanor och de val vi gör baserar sig på en kombination av kunskap om kroppen, själen och värden. Frågor om hälsa, moral och det goda livet har blivit allt mer sammanflätade. Dåliga levnadsvanor har kommit att betraktas som inte enbart ohälsosamma utan också som omoraliska. T.ex. tobaksrökning, överdriven alkoholkonsumtion och felaktiga matvanor ses både som ohälsosamma och omoraliska, medan motion och olika former av fysisk träning ses som hälsosamma och moraliskt berömvärda. Från att ha varit en mänsklig rättighet, vilket WHO starkt för fram, har hälsan också blivit en skyldighet och ett individuellt ansvar. Det kan dock finnas en risk för att betoningen på det egna hälsoansvaret går till överdrift. Det kan rätt långt vara etiskt motiverat och motiverande att se upprätthållandet och främjandet av den egna hälsan som en skyldighet både mot sig själv och mot andra. En person som sköter sig själv stärker sina resurser för det dagliga livet i hemmet och på arbetsplatsen och gör samtidigt någonting gott för andra. Att inte sköta sig kan leda till bekymmer för många i ens omgivning. En viktig etisk synpunkt är dock att människor har olika förutsättningar för att ta ansvar för sin hälsa. Omgivningen kan också göra det svårt för människor att främja sin hälsa. Hur ska äldre personer kunna motionera utomhus om det inte finns information om lämpliga motionsområden och hur man tar sig dit? Hur ska människor kunna äta hälsosamt om informationen är vilseledande? Vad har individerna då för skyldigheter och möjligheter att göra hälsofrämjande val? Health literacy kan ses mot denna bakgrund. Goda val, utvecklandet av sunda levnadsvanor och kontroll av den egna hälsan bygger på en förmåga att ta till sig och kritiskt granska hälsoinformation. Det är viktigt att också kunna reflektera över sitt liv och se kritiskt på de värden som styr ens val och prioriteringar och samhällets hälsosyn.

Värden i hälsofrämjande och health literacy Eftersom health literacy är en viktig del av hälsofrämjandet, styrs det av samma centrala värden som hälsofrämjandet. Enligt WHO (WHO, 2012; WHO, 2013b; Kickbusch, Pelikan, Apfel & Tsouros, 2013) är rätten till hälsa, jämlikhet, empowerment och delaktighet viktiga värdemässiga utgångspunkter för hälsofrämjande arbete och health literacy. Eftersom hälso främjande arbete och främjande av health literacy kan ses som vilken mänsk78

978-91-44-08915-7_book.indd 78

2014-10-07 16.56

3 Etik och centrala värden i health literacy

lig verksamhet som helst, är det också relevant att granska dem utgående från generella etiska värden som omsorg (Meyeroff, 1972), autonomi (Kant, 1981), människovärde och integritet (Hedenius, 1982). Dessa kan man finna åtminstone implicit i många av WHO:s dokument. Centrala värden i health literacy

• Omsorg • Rättvisa och jämlikhet • Autonomi och självbestämmande • Empowerment och delaktighet • Människovärde och integritet

När health literacy stöds på bästa tänkbara sätt, styr dessa värden både hur den förverkligas på samhällsnivå, hur den tar sig uttryck i interaktionen på grupp- och individnivå i olika kontexter, och hur de enskilda individerna handlar i sin vardag. På samhällsnivå handlar det bl.a. om hur man garanterar tillgången till hälsokunskap och hur förståelsen och tillämpningen stöds genom lagstiftning, fördelning av resurser och beslutsfattande i samhället. På interaktionsnivå handlar det om hur individer och grupper kommunicerar, beaktar och respekterar varandra i de processer där man förmedlar hälsokunskap och stödjer förmågan att tillägna sig och tillämpa kunskapen. I sista hand syns värdena i hur medborgarna lever sina liv (tabell 3.1.). I det följande ska vi belysa vad dessa värden innebär och vilka uttryck de kan ta sig på de olika nivåerna.

Omsorg Omsorg som etisk utgångspunkt bygger på en människosyn som karaktäriserar människan som en delaktig och relationell varelse med ansvar för sig själv, andra människor, naturen och tingen. Människan är en del av världen. Hon finns till, lever och förverkligar sig i relation till världen, hon påverkar och påverkas av världen. Eftersom hennes handlande påverkar världen, blir hon också ansvarig för världen. Människans delaktighet i världen kan karaktäriseras som omsorg – att engagera sig och bry sig om vad som händer med andra människor, med samhället och naturen. Att ta sitt ansvar betyder att © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 79

2014-10-07 16.56

Anneli Sarvimäki & Bettina Stenbock-Hult Tabell 3.1 Exempel på health literacy och värden på olika nivåer. Samhällsnivå

Interaktionsnivå

Medborgarnas dagliga liv

Omsorg

Landet har ett utbildningssystem som garanterar medborgarna god läskunnighet.

Vården innefattar patientundervisning som syftar till att patienten ska kunna främja sin egen hälsa.

Individen söker information om vilka livsmedel som ska undvikas för att skydda miljön.

Rättvisa och jämlikhet

Samhället ger ekonomiskt stöd för att skapa hälsomaterial till grupper med bristande läskunnighet.

På mödrarådgivningen ser man till att det finns tillförlitlig hälsoinformation för alla, också för dem med annat modersmål än majoritetsspråket.

Individen går med i och stöder organisationer som arbetar för barns skolgång i utvecklingsländerna.

Autonomi och självbestämmande

Samhällets lagar garanterar att beslutskapabla medborgare får besluta om sin egen hälsa.

Familjen fostrar sina barn till kritiska konsumenter av hälsoinformation.

På basen av tillförlitlig hälsoinformation fattar individen egna livsstilsbeslut.

Empowerment och delaktighet

Påtryckningsgrupper försöker påverka makthavarna att fatta beslut som främjar health literacy.

Dialog som stärker deltagarnas engagemang, tro och vilja att ta makt över sin egen hälsa.

Individen tror på sina egna möjligheter, sin egenmakt, att påverka sitt eget liv och våga göra egna val.

Människovärde och integritet

Förenta nationernas deklaration om de mänskliga rättigheterna.

I den hälsofrämjande dialogen respekteras deltagarnas språk, kultur, religion och hälsoföreställningar.

Individen använder sin kritiska hälsokunskap till att stödja andras människovärde och undviker t.ex. att köpa produkter som är tillverkade under omänskliga förhållanden.

VÄRDE

NIVÅ

978-91-44-08915-7_book.indd 80

2014-10-07 16.56

3 Etik och centrala värden i health literacy

aktivt verka för att skydda, bevara, upprätthålla och utveckla. (Heidegger, 2005; Meyeroff, 1972; Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008) Omsorg kan därför ses som det grundläggande värdet i etiken generellt. Omsorg utgör då också grunden för allt hälsofrämjande arbete, all hälso- och sjukvård och allt främjande av health literacy. I Ottawa Charter kommer omsorgen till uttryck som principen om omhändertagande: Den övergripande vägledande principen för världen, nationer, regioner och samhällen är behovet att uppmuntra ömsesidigt upprätthållande – att ta hand om varandra, våra samhällen och vår naturliga miljö. (WHO, 1986) WHO (1986) konstaterar vidare att hälsa skapas genom omsorg om en själv och andra och att omsorg, holism och ekologi är centrala frågor när det gäller att utveckla strategier för hälsofrämjande. Inom hälsofrämjande arbete tar sig omsorgen och ansvaret uttryck i att skydda både hälsan och de mänskliga rättigheterna (WHO, 2013a). Att skydda befolkningens hälsa är enligt Gazmararian, Curran, Parker, Bernhardt och DeBuono (2005) ett etiskt imperativ. Det betyder enligt dem inte bara att skydda hälsan i sig utan också att skydda befolkningen för hälsorisker. En sådan hälsorisk är dålig läskunnighet och bristande health literacy. Att brister i den allmänna läskunnigheten är en hälsorisk har forskningar konstaterat både i Europa och USA. I båda världsdelarna har ungefär hälften av befolkningen bristfällig läsförmåga (Gazmararian m.fl., 2005; HLS-EU Consortium, 2012). Brister i den allmänna läskunnigheten betyder brister också i grundläggande health literacy. Medborgarna kan inte ta till sig och använda den kunskap som behövs för att fungera i hälsokontexter och handskas med hälsorisker. På samhällsnivå betyder omsorgen om befolkningens health literacy att det finns lagar och förordningar som stödjer den allmänna läskunnigheten och den specifika health literacy. Utbildningssystemet intar här en central plats med satsningar på att garantera befolkningens läs- och skrivkunnighet och på hälso- och miljökunskap som ämne. På interaktionsnivå innebär omsorgen om health literacy t.ex. att hälsopersonalen vinnlägger sig om att patienter och klienter ska förstå, kunna ta till sig och värdera den information som förmedlas. Den enskilda medborgarens omsorg och ansvar tar sig uttryck i att hon eller han i sitt dagliga liv försöker göra sådana val som är bra för den egna hälsan, för andra och för miljön samt försöker tillämpa en hälsosam och ekologiskt hållbar livsstil. Detta förutsätter att individerna också själva tar ansvar för att hålla sig informerade och orienterade i frågor © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 81

2014-10-07 16.56

Anneli Sarvimäki & Bettina Stenbock-Hult

som rör hälsa, hälsorisker och ekologi. Den som har svårt att klara av detta bör få hjälp med att ta till sig och använda information. Om en person på grund av funktionshinder inte klarar av att ta ansvar för sin hälsoförmåga, måste någon professionell eller närstående ta över ansvaret. Omsorgen som värde är emellertid inte problemfri. Omsorgen kan för det första bli passiverande. Om den samhälleliga omsorgen inte ger utrymme för medborgarnas egna initiativ och eget ansvar, finns det risk för att medborgarna till slut räknar med att någon annan alltid tar hand om dem, också när det inte är nödvändigt. I så fall motverkar omsorgen målet för hälsofrämjande arbete och health literacy, dvs. att individerna själva ska ta kontroll över sin hälsa och sina liv. Omsorgen kan också vara negativ i den bemärkelsen att den bygger på egoistiska motiv (Koehn, 1998). Människor vill vara goda och tror sig veta vad som är bäst för andra. Men om omsorgen inte bygger på respekt för den andra och tar hänsyn till den andras livssituation, kan konsekvenserna bli negativa. En person som deltar i en välgörenhetsorganisations arbete i ett utvecklingsland under några veckor har kanske nåtts av information om barnens hälsoproblem, vill vara en god människa och hjälpa barnen att lära sig läsa och skriva, tvätta händerna och borsta tänderna. Men i själva verket kanske barnen lider av att det hela tiden kommer nya hjälparbetare, vilket gör att de inte kan utveckla långsiktiga relationer till vuxna. Hjälparbetaren kanske inte heller talar deras språk eller känner till deras livssituation, vilket gör att hela undervisningen blir missriktad. Hjälparbetaren känner omsorg om barnen men konsekvenserna blir negativa. Slutligen kan omsorgen bli negativ i den bemärkelsen att personer visar omsorg om fel saker, vilket Kuhse (1999) påpekar. Hon framhåller att omsorgen inte gör någon skillnad mellan omsorg om personer som utför brott mot mänskligheten och personer som kämpar för mänskliga rättigheter. Omsorgen har inga gränser. Den säger ingenting om när och hur långt man ska visa omsorg. Därför måste omsorgen reflekteras i relation till andra värden som jämlikhet, rättvisa, autonomi och människovärde.

Rättvisa och jämlikhet En av de stora utmaningarna inom hälsofrämjande och health literacy gäller jämlikhet och rättvisa (Kickbusch m.fl., 2013). ”Rätten till hälsa innefattar rätten till jämlikhet/rättvisa när det gäller hälsans sociala determinanter” konstaterar Marmot och Allen (2013, s. 69). 82

978-91-44-08915-7_book.indd 82

2014-10-07 16.56

3 Etik och centrala värden i health literacy

Vad innebär då rättvisa och jämlikhet, orättvisa och ojämlikhet? Enligt den franska 1700-talsfilosofen Jean-Jacques Rousseau (1984) finns det två sorters ojämlikhet: naturlig ojämlikhet och artificiell ojämlikhet. Till den naturliga ojämlikheten hör vissa biologiska och personliga olikheter såsom styrka, snabbhet, musikalitet. Sådana egenskaper fördelas enligt den amerikanske rättviseteoretikern John Rawls (1971) på människorna enligt ett slags naturens lotteri, vilket gör dem ointressanta ur etisk synvinkel. Den artificiella ojämlikheten är däremot en produkt av samhälleliga förhållanden. Att en del människor är rikare än andra, att en del har mera makt och privilegier än andra hör till den kategorin. Dessa skillnader beror inte på naturens lotteri eller på någon naturlag utan på att samhället ser ut som det gör. Hur god hälsa människor har beror till en del på naturens lotteri. Genetiskt betingade sjukdomar, t.ex., beror på biologiska faktorer som inte alltid kan kontrolleras. Sjukdomarna kan i sin tur begränsa de resurser man har för det dagliga livet och inverka negativt på kontrollen över det egna livet. Men en stor del av de faktorer som inverkar på hälsan är ändå, som Marmot (2006) påpekar, sociala. Det betyder att ojämlikheten är artificiell och därmed etiskt intressant. Också WHO (2013b) understryker att bristande jämlikhet i hälsa skapas av sociala faktorer som det går att påverka. Bristande jämlikhet är ett hot mot rättvisa och människors rätt till hälsa. En av de mest kända rättviseteorierna har lanserats av Rawls (1971; 1989). Enligt honom kan rättvisa karaktäriseras som rent spel eller skälighet. Det närmaste vi kunde komma ett rättvist samhälle vore att fördela rättigheter och skyldigheter så att ingen skulle veta till vilken samhällsgrupp man skulle komma att höra. Fördelningen skulle dessutom vara bestående. Då skulle sannolikheten enligt Rawls vara stor för att fördelningen blev rättvis. Ingen grupp skulle privilegieras på bekostnad av någon annan och var och en skulle ha samma rättigheter och skyldigheter som man ger andra. Vidare förespråkar Rawls (1971) det som han benämner omvänd diskriminering, vilket senare kommit att kallas för positiv särbehandling. Samhället är inte rättvist, menar han, utan det är konstruerat så att en del människor och grupper har mera rättigheter och bättre förutsättningar än andra. För att uppnå bättre rättvisa borde därför mera samhälleliga resurser kanaliseras till dem som är i en sämre position beträffande rättigheter och förutsättningar. Health literacy är en social hälsodeterminant (WHO, 2012). Som sådan hör den till de faktorer som går att påverka och är därmed etiskt relevant. © F ö r fa t t a r na och S t ud e n t li t t e r a t u r

978-91-44-08915-7_book.indd 83

2014-10-07 16.56

Health literacy

Teori och praktik i hälsofrämjande arbete

Health literacy Teori och praktik i hälsofrämjande arbete

| Health literacy

Karin C. Ringsberg Ewy Olander Per Tillgren (red.)

Författarna till boken kommer från fyra av de fem nordiska länderna och de flesta tillhör Nordic Health Promotion Research Network (NHPRN). Boken är skriven inom ramen för detta samarbete.

www.studentlitteratur.se

978-91-4408915-7_01_cover.indd 1

Karin C. Ringsberg Ewy Olander Per Tillgren 2014-10-02 13:49