9789147112272 by Smakprov Media AB



I Processorienterat ledningssystem för patientsäker vård beskrivs vad ledningssystem är, hur det bör byggas upp och vad det har för syfte. Begreppet patientsäkerhet förklaras och den pågående förändringen i synsättet på patientsäkerhet beskrivs. Eftersom processarbete hänger tätt samman med ledningssystem, förklaras grunderna i hur man arbetar med processer liksom hur man kombinerar verksamhetsutveckling med ledningssystemarbete.

Anita Edvinsson är konsult och utbildare med erfarenhet från processutveckling och ledningssystem. Hon har bakgrund som verksamhetschef, vårdutvecklare och specialistsjuksköterska i landstingsdriven, kommunal och privat vård.

Anita Edvinsson

Boken vänder sig främst till studerande inom vård och omsorg men kan också användas som vägledning för politiker, tjänstemän och chefer på alla nivåer som arbetar för god vård och omsorg och behöver förnyade kunskaper om ledningssystem samt processer.

Med utgångspunkt i myndigheternas krav på patientsäkerhet och ledningssystem förs ett resonemang kring hur dessa kan utvecklas och förbättras. Boken innehåller många praktiska råd kring hur ett ledningssystem kan byggas upp efter en tydlig struktur som gör det både användarvänligt och möjligt att underhålla. Exemplen är tagna från vård och omsorg men arbetssättet som beskrivs i boken kan även tillämpas i annan typ av verksamhet.

Processorienterat ledningssystem

E

TT LEDNINGSSYSTEM är en struktur för att systematiskt och organiserat beskriva det arbete som dagligen utförs på en arbetsplats.

Processorienterat ledningssystem för patientsäker vård

Best.nr 47-11227-2 Tryck.nr 47-11227-2

Anita Edvinsson

9789147112272c1c.indd 1

27/10/15 4:49 PM

ISBN 978-91-47-11227-2 © 2016 Anita Edvinsson och Liber AB FÖRLÄGGARE: Kristina Iritz Hedberg PROJEKTLEDARE: Annika Sandström REDAKTÖR: Birgitta Wahlman Laurell FORMGIVNING: Sara Ånestrand FIGURTECKNING: Jonny Hallberg OMSLAGSBILD: Darla Hallmark/Shutterstock PRODUKTIONSLEDARE: Jürgen Borchert Första upplagan 1 Tryck: Interak, Polen, 2016

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers begränsade rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUSavtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se. Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 kundservice.liber@liber.se

9789147112272b1-128c.indd 2

29/10/15 1:47 pm

Innehåll Förord .................................................................................................. 4 1 Inledning – varför denna bok? ......................................................... 7 Hur boken kan användas.......................................................................................10

2 Säkerhet och patientsäkerhet ....................................................... 13 Vad är säkerhet? ....................................................................................................13 Patientsäkerhet i ett paradigmskifte .......................................................................15 Patientsäkerhet enligt lagar och föreskrifter ...........................................................21 Yrkesansvar kontra ledningssystem........................................................................26 Avvikelser ..............................................................................................................26 Sammanfattning ....................................................................................................27

3 Vad är ett ledningssystem ............................................................. 28 Definition ledningssystem ......................................................................................28 Ledningssystem och patientsäkerhet ......................................................................32

4 Grundläggande processkunskap .................................................. 36 Definition processer...............................................................................................37 Att beskriva processer på ett användbart och tydligt sätt .......................................39 Processutveckling, processmätning och processorientering ....................................53

5 Att utforma ett ledningssystem för patientsäkerhet .................... 57 Skapa förutsättningar för ett lyckat projekt ...........................................................58 Risker ....................................................................................................................61 Kommunikationsplan under arbetets gång .............................................................62 Kartlägga nuläget ..................................................................................................63 Val av åtgärd .........................................................................................................65 Forma struktur för ledningssystem ........................................................................67 Beskriva och förbättra processer ............................................................................77 Fylla ledningssystemet med innehåll ......................................................................80 Exempel på projektplan för att ta fram ledningssystem .........................................93

6 Att implementera ett ledningssystem för patientsäker vård........ 95 Införandeaktiviteter ...............................................................................................95 Tips för att skapa engagemang ..............................................................................97 Ägarskap för innehåll ............................................................................................98 Identifiera behov av IT-stöd ...................................................................................99

7 Att leva med ett ledningssystem för patientsäker vård .............. 101 Lärande organisation...........................................................................................101 Kultur ..................................................................................................................102 Ledarskap ...........................................................................................................104 Förvaltning av ledningssystemet ..........................................................................106 Sätta mål, styra och mäta.....................................................................................110 Dokumentstyrning ..............................................................................................114 ISO .....................................................................................................................116

8 Författarens reﬂektioner ............................................................ 117 9 Ordförklaringar............................................................................ 123 10 Litteratur och källanvisningar ................................................... 126

9789147112272b1-128c.indd 3

29/10/15 1:47 pm

FÖRORD

yftet med boken kan sammanfattas i en enda mening – att rädda liv och minska lidande. Att rädda liv och minska lidande är den stora drivkraften för mig och de allra ﬂesta som arbetar med människovårdande yrken. Drivkraften har sitt ursprung i en grundvärdering som handlar om att hjälpa och inte skada. I boken visar jag stegvis hur ett ledningssystem kan byggas upp och vad som krävs för att ledningssystemet ska bli ett stöd i det dagliga arbetet och hur det kan leda till ökad patientsäkerhet. Boken innehåller många praktiska tips på arbetssätt för såväl processbeskrivningar som för utformning och förvaltning av ett ledningssystem. Exemplen är tagna från vård och omsorg men arbetssättet som beskrivs i boken kan tillämpas i annan typ av verksamhet. Boken vänder sig i första hand till studerande som efter examen kommer att arbeta inom vård och omsorg. Den är även skriven för projektgrupper med uppgift att revidera eller bygga upp ledningssystem för patientsäker vård. Innehållet kan också användas som vägledning för politiker, tjänstemän och chefer på alla nivåer som arbetar för säker vård- och omsorg och behöver förnyade kunskaper om ledningssystem och processer. Sist men inte minst har jag skrivit boken som en hyllning till all den personal som kämpar för att ge en säker vård och omsorg och som behöver ett hopp om att det går att utforma vården bättre och att få ett bra stöd i det dagliga arbetet i ett fungerande ledningssystem. Jag vill tacka Synnöve Ödegård för att hon uppmuntrade mig att skriva om patientsäkerhet och Kerstin Svensson för allt stöd i min mission att bidra till ordning och reda i vården. Avslutningsvis vill jag tacka min stöttande make för hans outtröttliga tålamod under skrivprocessen och för hans användbara kunskaper i informationsstruktur och verksamhetsutveckling. Stockholm i augusti 2015 Anita Edvinsson

9789147112272b1-128c.indd 4

29/10/15 1:47 pm

FÖRORD

nita Edvinssons bok ger ett värdefullt tillskott till den litteratur som ﬁnns inom området framförallt för att den bygger på senare års säkerhetsforskning. I det inledande kapitlet belyser Anita Edvinsson förtjänstfullt vikten av ett förändrat förhållningssätt till patientsäkerhetsarbete där utgångspunkten i större omfattning bör baseras på aktuell säkerhetsforskning. Framförallt belyses vikten av ett tydligare fokus på det som ”blir rätt” istället för motsatsen dvs. det som redan har ”gått fel” - något som såväl lagstiftning som säkerhetsarbetet inom vården ofta baseras på. Det kan sammanfattas så som Anita Edvinsson konstaterar i slutet av boken - ”säkerhet är mycket mer än frånvaro av risk”. Anita Edvinssons fokus på säkerheten i vården är viktig av ﬂera skäl varav ett är att föreskriften för ledningssystem under senare år har förändrats från ett tydligt fokus på patientsäkerhet till att ha en mer generell karaktär och nu även omfatta tandvård, socialtjänst och verksamheter enligt LSS. Boken är ett viktigt bidrag för såväl studerande som för dem som arbetar med uppbyggnad och/eller revidering av en verksamhets ledningssystem med fokus på säkerheten i vården.

Synnöve Ödegård Leg. sjuksköterska, dr i folkhälsovetenskap med inriktning mot patientsäkerhet i ett systemperspektiv.

9789147112272b1-128c.indd 5

29/10/15 1:47 pm

FÖRORD

ealthcare has for the last decade or so been caught between a rock and a hard place, between Scylla and Charybdis. The first is that the number of reported adverse events shows no sign of retrenching; on the contrary, the ever increasing complexity of contemporary health care leads to a growth in the number of things that can, and do, go wrong. The second is that there is an almost insatiable public and political demand for safer health care, at the same time as the funding has stopped growing or is even being curtailed. It is slowly, but inevitably, becoming clear that the solution is not ‘more of the same’. Despite the deep-rooted belief in the value of accreditation, Lean, rapid improvement, PDSA and the like, the much-desired improvements remain as distant as ever. In consequence of that, Resilience Engineering and Resilient Health Care argues that it is necessary to reconsider the very basis for how health care quality and safety are managed. This books provides the first introduction in Swedish to a new approach to health care management. It does not, and cannot, present the final solution. Indeed, because health care safety and quality are moving targets, there can never be a final solution. But the book presents the arguments for a new approach together with some concrete advice on how health care practitioners can begin to think and act differently. Erik Hollnagel Erik Hollnagel, Ph.D. Professor, SDU/IRS Chefkonsulent, RSD/Center for kvalitet

9789147112272b1-128c.indd 6

29/10/15 1:47 pm

1 Inledning – varför denna bok? Jag har arbetat som sjuksköterska sedan 1985 och varit verksam i fyra landsting och tre kommuner. Under åren har jag arbetat på olika slags avdelningar i både sluten- och öppenvård. Jag har specialistsjuksköterskeexamen i anestesi och onkologi samt varit chef inom oﬀentlig och privat vård. Vid sidan av det har jag även erfarenhet av att vara såväl patient som anhörig. Under åren har jag samarbetat med en mängd olika professioner inom vården. Jag har bland andra arbetat tillsammans med sjuksköterskor, undersköterskor, läkare, vårdbiträden, mentalskötare, sjukhusfysiker, sjukgymnaster, dietister och arbetsterapeuter. Vi har helhjärtat ägnat vår tid, kunskap och energi till att bota, lindra eller trösta. Det har varit fantastiska möten med patienter och lärorika samarbeten över professionernas gränser. Det fyllde själen inte bara med lust och arbetsglädje utan även med mod och kraft att fortsätta. Inte minst när jobbet kändes tungt och svårt. Vi som arbetar i människovårdande yrken har stora krav och höga förväntningar på att vi ska vara professionella. Kraven kommer från oss själva, från patienterna och från staten. Dessa krav innebär bland annat att arbetet ska bedrivas utifrån patientens behov. Det ska vara ett gott samarbete med andra yrkeskategorier och vården ska ges baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet. Mindre erfarna kollegor ska få chans att successivt lära sig allt svårare arbetsuppgifter och nya arbetskamrater ska kunna introduceras. Patienter och anhöriga ska undervisas och informeras utifrån individuella behov. En avancerad teknisk utrustning ska kunna hanteras felfritt och många beslut ska fattas när tiden är knapp. Vidare har vi en lagstadgad plikt att hålla oss ajour med ny kunskap, att arbeta för att främja säkerhet och verksamhetsutveckling, att alltid följa gällande lagstiftning, samt att verka för att hushålla med de resurser vi har. Den här listan kan göras mycket, mycket lång. Vårdarbetet är komplext och sker i stora sammanhang. Det består av olika delar som mer eller mindre samverkar med varandra, ofta på många organisatoriska nivåer. Vården blir alltmer specialiserad och patientens resa genom vårdapparaten är sällan enkel. Arbetets variation är dessutom 7

9789147112272b1-128c.indd 7

29/10/15 1:47 pm

inte förutsägbar. Oväntade händelser inträffar hela tiden, till exempel att patientens tillstånd snabbt försämras och att det är svårt att förstå varför. Omfattningen av all den kunskap vi behöver för att kunna göra ett bra arbete är så stor att det helt enkelt är omöjligt att hålla alla delar färskt i huvudet. Som ett av hjälpmedlen för minnet finns en mängd arbets- och rutinbeskrivningar, därtill en del andra dokument med arbetsrelaterad information som på olika sätt finns tillgängliga på arbetsplatserna. På alla arbetsplatser där jag har arbetat har det funnits nedskriven information samlad i pärmar. Det har rört sig om checklistor, PM (promemoria, kommer från latin och betyder “för minnet”), instruktioner, rutinbeskrivningar, telefonlistor, lathundar med mera. På samtliga ställen, med undantag för en privatdriven verksamhet, har innehållet i dessa pärmar varit delvis överstruket, bitvis inaktuellt och ibland ur sammanhang. Jag har varit med om att information om nya rutiner har delgivits till enbart delar av personalen eller skrivits ner på lösa lappar. Därefter har lapparna hängts på anslagstavlor och kunna råkat hamna under lunchmenyer. Därför har en hel del av arbetstiden som borde ha ägnats åt den direkta vården i stället gått till att leta efter korrekt information. All denna tid som går åt till att leta efter nedskriven instruktion tas ifrån patienttiden. I och med datoriseringen och införandet av IT har den mesta informationen flyttats till verksamheternas egna intranät och gemensamma lagringsdiskar. Men även där är det svårt att hitta. Där finns det ofta en ofantlig mängd dokument vilka långt ifrån alla är uppdaterade, genomgångna eller aktuella. Bara i Region Skånes intranät finns det i runda tal sju miljoner dokument. Lägg till att intranäten sällan är utformade på ett sätt som är anpassat till användarens behov. Personal som i sin kliniska vardag är beroende av korrekt och lätt tillgänglig information har därför svårt att hitta rätt. Många gånger tillfrågas en kollega i stället eller så gör man som man brukar. Det kan till exempel ta en kvart att, på ett av Sveriges största sjukhus, finna vilka blanketter som ska ifyllas och medfölja en avliden patient från avdelning till sjukhusets bårhus. Det kan handla om frågor kring hur en ny apparat fungerar eller vilka blodprover som ingår i en viss sjukdomsutredning. Det kan röra sig om checklistor inför en undersökning eller en beskrivning av vilken utrustning som ska dukas fram inför en viss procedur. 8

9789147112272b1-128c.indd 8

29/10/15 1:47 pm

Varje gång det är svårt att hitta sådan information, eller om det finns tveksamhet om det går att lita på innehållet, finns det risk för missar. Det uppstår inte bara slöseri med tid och resurser, utan det kan också uppstå riskfyllda situationer. Kunskap som egentligen alla behöver kan riskera att bli enskild egendom i stället för att vara gemensam tillgång. I ett tillstånd av stress på grund av tidspress, komplexa sammanhang och svåråtkomlig information blir det lätt att göra misstag. Misstag kan få allvarliga konsekvenser för de patienter vi dagligen vårdar. Att arbeta i vården innebär i och för sig risker, något vi aldrig kommer ifrån. Men det går att skapa förutsättningar för att så mycket som möjligt ska vara lätt att göra rätt. En sådan förutsättning är ett välbyggt ledningssystem. Ledningssystem är en struktur för att systematiskt och organiserat beskriva det arbete som dagligen utförs på en arbetsplats. Det låter enkelt, och är i grunden enkelt, men det kräver ett konsekvent tänkande, en bestämd logik och en organisation som håller ledningssystemet levande och praktiskt användbart. Det går säkert att invända att det redan finns ledningssystem eller att det inte finns pengar. Jag vågar påstå att det finns alla pengar till vården som behövs och det finns gott om dåligt fungerande ledningssystem. År efter år larmas i myndigheternas rapporter om tusentals människor som skadas eller dör i svensk sjukvård på grund av undvikbara vårdskador. Jag vill understryka – undvikbara vårdskador. I lagens mening betyder det sådana skador som orsakat ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (patientsäkerhetslagen 2010:569). Dessa skador kostar samhället cirka 11,5 miljarder kronor årligen. Summan kan omvandlas till en miljon trehundratusen (1 300 000) extra vårddygn per år (Socialstyrelsen, Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2014). I praktiken innebär det att var tionde sjukhussäng beläggs med en patient som är skadad av vården. Patienternas och anhörigas lidande är inte prissatt i sammanhanget. Andra samhällskostnader så som förlängda sjukskrivningar, skattebortfall, minskad köpkraft, vårdpersonalens arbetsrelaterade ohälsa, hög personalomsättning, svårigheter att rekrytera och sjukfrånvaro samt personaltid att rätta till felen, ingår inte heller i 9

9789147112272b1-128c.indd 9

29/10/15 1:47 pm

beräkningarna. Uppgifterna ska tolkas med försiktighet eftersom det ﬁnns misstanke om underrapportering. Mycket fokus läggs på besparingar på grund av ökade kostnader där vårdskadorna är en av orsakerna. Det har samhället inte råd med. Politikerna måste ta sitt ansvar och ge förutsättningar för en säker vård. Det är genom en stark säkerhetskultur, ett tillåtande klimat, en lärande organisation och med kvalitet som säkerhet skapas. God ekonomi kommer därefter på köpet. Jag är övertygad om att ett välbyggt ledningssystem starkt kan bidra till att skapa ordning och reda i rutiner, instruktioner och mycket av den information som personalen närmast patienten dagligen behöver. Säkerhet skapas på alla nivåer och visar sig närmast patienten och det är även där misstagen sker. Kunskap om de sammanhang som påverkar den ibland hårﬁna gränsen mellan framgång och misslyckande är avgörande för utvecklingen av patientsäkerhet. För att lyckas med att göra vården säkrare krävs det mod hos alla inblandade. Politiker, tjänstemän, yrkeskunniga, studerande och patienter, ja, alla måste inse var vi står och vilken utmaning en säker vård innebär. Det är nödvändigt att bygga en stark kultur, satsa på medvetet och närvarande ledarskap och engagerat medarbetarskap. Dessa tre delar utgör det egentliga ledningssystemet. Den nedskrivna informationen i ett ledningssystem är ett av många sätt att konkretisera och synliggöra det som dagligen sker. Min förhoppning är att ingjuta mod i er alla fantastiska människor som kommer att ägna era yrkesliv åt strävan att göra gott och inte skada och att dagligen använda er av nyvunnen kunskap.

Hur boken kan användas Denna bok ger läsaren praktiska tips på hur ett ledningssystem kan byggas upp utifrån givna principer vars syfte är att åstadkomma en tydlig struktur som behövs om ledningssystemet ska vara både användarvänligt och möjligt att underhålla. Eftersom det finns myndighetskrav på att verksamheter ska identifiera sina processer i samband med kvalitetsarbetet finns det också kapitel innehållande grundläggande processkunskap.

9789147112272b1-128c.indd 10

29/10/15 1:47 pm

Om ämnet patientsäkerhet och ledningssystem är nytt för dig rekommenderar jag att du läser kapitlen i ordningsföljd. Tanken är nämligen att du ska få insikter om vad ledningssystem kan innebära i kombination med patientsäkerhet och vilka krav du, som arbetar närmast patienten, kan ställa på ledningssystemet. Du får verktygen för hur du bygger strukturen för ledningssystemet och för att beskriva processer i en verksamhet. Ord och begrepp som används kring ledningssystem och processer finns förklarade i slutet av boken. Avslutningsvis finner du mina personliga reflektioner och tankar om en patientsäker vård.

9789147112272b1-128c.indd 11

29/10/15 1:47 pm

9789147112272b1-128c.indd 12

29/10/15 1:47 pm

2 Säkerhet och patientsäkerhet Tanken med kapitlet är att klargöra och komma överens om vad säkerhet och patientsäkerhet är. Eftersom dagens säkerhetsforskare pekar på att det krävs en vidare syn på patientsäkerhetsarbete än den som råder i dagsläget (Ödegård 2013) är också syftet med kapitlet att skapa insikter om det paradigmskifte i synsättet på säkerhet som pågår i aktuell forskning. Den nya ansatsen påverkar hur vi ska förhålla oss till och hur vi ska arbeta med patientsäkerhet. Den nya kunskapen kan omsättas i praktiken genom att bland annat utforma ett ledningssystem. Ledningssystemets syfte är att stödja kärnverksamheten, det vill säga det dagliga arbetet närmast patienten eller vårdtagaren, och frigöra tid för patientarbete i stället för administration.

Vad är säkerhet? Från tiden då människoarten blev till, och många tusen år framöver, har människan levt under ständiga hot om att bli skadad eller dödad av rovdjur eller medlemmar i rivaliserande stammar. Trots att människors levnadsvillkor genom århundraden gradvis har förbättrats ﬁnns det ett djuprotat och grundläggande behov av att känna sig säker. Det handlar om behovet att både vara säker och känna sig säker. Insikten om hur viktig säkerhet är för oss har betydelse för hur vi förhåller oss till säkerhet, hur vi pratar om den och hur vi hanterar den. Lösningen för att tillfredsställa säkerhetsbehovet har lett till att väldigt mycket uppmärksamhet ägnas åt sådant som blivit fel. Det är ett reaktivt beteende utifrån en negativ och oönskad händelse. Anledningen till fokuseringen på felen är att det är ett enkelt sätt att tänka. Det är lätt att hantera och kan ge en känsla av kontroll och därmed känsla av säkerhet. Syftet blir alltså att eliminera orsaker till misstag för att liknande situationer inte ska ske igen. Det ﬁnns dessutom en vilja att kunna följa resultat av åtgärder mot misstag vilket också driver på fokusering på fel. Lägg till att när någon betraktar kostnader för säkerhetsarbete så sätts det gärna i relation till felstatistik och kostnader för konsekvenserna av det.

9789147112272b1-128c.indd 13

29/10/15 1:47 pm



Anita Edvinsson

Processorienterat ledningssystem

E

TT LEDNINGSSYSTEM är en struktur för att systematiskt och organiserat beskriva det arbete som dagligen utförs på en arbetsplats.

Processorienterat ledningssystem för patientsäker vård

Best.nr 47-11227-2 Tryck.nr 47-11227-2

Anita Edvinsson

9789147112272c1c.indd 1

27/10/15 4:49 PM