9789127127357 by Smakprov Media AB

PSYKOLOGISK

VID DEPRESSION

BEHANDLING

Boken är skriven för studerande på vårdutbildningar vid universitet och högskola. Den kan också underlätta kommunikationen mellan olika vårdgivare och yrkesverksamma som arbetar med psykoterapi eftersom innehållet kan ge en ökad förståelse för varandras termer och begrepp.

GERHARD ANDERSSON

Depression är ett av de mest vanliga, kostsamma och plågsamma hälsoproblemen i världen. Hoppfullt nog visar forskning att flera metoder är verksamma för att behandla tillståndet, varav sex typer av psykoterapi. Den här boken ger en introduktion till olika slags depressionstillstånd och deras förlopp, former för diagnostik och en orientering i terapiforskning i stort. Framför allt beskriver författaren vad de mest etablerade psykoterapeutiska behandlingsalternativen för depression har att erbjuda. Psykodynamisk terapi, emotionsfokuserad och humanistisk terapi, interpersonell psykoterapi, beteendeterapi, kognitiv terapi, samt slutligen acceptans- och mindfulnessinriktad terapi presenteras. Varje terapimetod redovisas mot bakgrund av teori, behandlingsupplägg, forskningsstöd samt vem metoden passar för. Läsaren får därmed en samlad och uppdaterad överblick över vad som visat sig fungera vid behandling av depression.

GERHARD ANDERSSON

PSYKOLOGISK

BEHANDLING VID DEPRESSION TEORIER, TERAPIMETODER OCH FORSKNING

FOTO: MIA CARLSSON

GERHARD ANDERSSON är professor i klinisk

psykologi vid Linköpings universitet och forskare vid Karolinska Institutet. Han är också kliniskt verksam som leg. psykolog och leg. psykoterapeut, och deltog i utarbetandet av Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av depression och ångestsjukdomar.

ISBN 978-91-27-12735-7

9 789127 127357

Cover psykologisk behandling vid depression-1.indd 1-3

2012-07-03 12.55

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Innehåll Förord ........................................................................................................................... 11 Varför denna bok? .......................................................................................................... 11 Hur har det gått till?..................................................................................................12 Ord på vägen .............................................................................................................. 15

Del I Kapitel 1 Vad är depression? .................................................................................................. 19 Hur vet man att det rör sig om depression?.................................................................20 Olika förlopp och typer av depression.........................................................................24 Samsjuklig psykisk problematik ...............................................................................26 Samsjuklig somatisk problematik ............................................................................27 Terapeutiskt fönster .......................................................................................................28 Teorier om depression ....................................................................................................29 Problemet med diagnoser ..............................................................................................30 Sammanfattande ord ...................................................................................................... 31

Kapitel 2 Hur det hela började .............................................................................................. 32 Depression som sjukdom ............................................................................................... 33 Tre olika historieskrivningar ........................................................................................ 35 Freud och det medicinska perspektivet.................................................................... 35 Humanistiska spåret ..................................................................................................37 Psykologilaboratoriet ................................................................................................39 Ett kritiskt perspektiv kring diagnoser, behandling och gemensamma faktorer.............................................................................................41 Gemensamma faktorer i terapi ................................................................................42 Sammanfattande ord ...................................................................................................... 43

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Kapitel 3 Hur vet vi vad som fungerar? Om psykoterapiforskning.................... 44 Evidensbegreppet ...........................................................................................................44 Litteratursökning .......................................................................................................46 Evidensstyrka .............................................................................................................46 Evidensbaserad praktik .............................................................................................47 Om utfall av terapi..........................................................................................................48 Den randomiserade kontrollerade studien .............................................................48 Utfallsmått..................................................................................................................49 Metaanalyser ................................................................................................................... 51 Om prediktorer, moderatorer och mediatorer............................................................54 Prediktorer..................................................................................................................54 Moderatorer ................................................................................................................54 Mediatorer .................................................................................................................. 55 Efficacy kontra effectiveness ........................................................................................57 Kostnadseffektivitet .......................................................................................................58 Kvalitativ forskning och mixed methods .................................................................... 59 Sammanfattande ord ...................................................................................................... 61

Del II Kapitel 4 Psykodynamisk terapi .......................................................................................... 65 Bakgrund till terapimetoden .........................................................................................65 Senare psykodynamiska teorier om depression ......................................................67 Hur psykodynamisk terapi vid depression går till .....................................................70 Första fasen .................................................................................................................71 Andra fasen .................................................................................................................72 Fallexempel psykodynamisk terapi ..........................................................................74 Tredje fasen .................................................................................................................76 Effekter i forskning ........................................................................................................77 Stöd för teorin.............................................................................................................77 Behandlingseffekter ...................................................................................................78 Kostnadseffektivitet och andra format ....................................................................79 Effectiveness ...............................................................................................................80 Vem passar behandlingen för?.......................................................................................80 Sammanfattande ord ......................................................................................................82

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Kapitel 5 Emotionsfokuserad och humanistisk terapi ............................................... 83 Bakgrund till terapimetoden ......................................................................................... 83 Existentiell terapi .......................................................................................................84 Gestaltterapi ...............................................................................................................86 Emotionsfokuserad terapi ........................................................................................87 Beskrivning av emotionsfokuserad terapi (EFT) vid depression .............................87 Fas 1 .............................................................................................................................88 Fas 2 .............................................................................................................................91 Fas 3 .............................................................................................................................93 Fallexempel emotionsfokuserad terapi ....................................................................93 Effekter i forskning ........................................................................................................95 Stöd för teorin.............................................................................................................95 Behandlingseffekter ...................................................................................................96 Kostnadseffektivitet ...................................................................................................97 Effectiveness ...............................................................................................................97 Vem passar behandlingen för?.......................................................................................98 Sammanfattande ord ......................................................................................................98

Kapitel 6 Interpersonell psykoterapi.................................................................................. 99 Bakgrund till terapimetoden .........................................................................................99 Hur man ser på depression inom IPT ....................................................................100 Beskrivning av hur IPT är upplagd ............................................................................ 102 Inledande fasen ........................................................................................................105 Mellanliggande fasen ...............................................................................................107 Sista steget i IPT.......................................................................................................109 Fallexempel IPT ....................................................................................................... 110 Effekter i forskning ...................................................................................................... 112 Stöd för teorin...........................................................................................................112 Behandlingseffekter .................................................................................................112 Kostnadseffektivitet och andra format ..................................................................114 Effectiveness ............................................................................................................. 115 Vem passar behandlingen för?..................................................................................... 115 Sammanfattande ord .................................................................................................... 117

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Kapitel 7 KBT â&#x20AC;&#x201C; med fokus pĂĽ beteende ........................................................................ 119 Bakgrund till terapimetoden ....................................................................................... 119 InlĂ¤rningsteori â&#x20AC;&#x201C; basen fĂśr beteendeaktivering ...................................................120 Olika typer av beteendeaktivering .......................................................................124 Beskrivning av beteendeaktivering ............................................................................ 125 Fas 1 ...........................................................................................................................125 Fas 2 ...........................................................................................................................126 Fas 3 ...........................................................................................................................127 Fas 4 â&#x20AC;&#x201C; avslut.............................................................................................................128 Fallexempel beteendeaktivering ............................................................................130 Effekter iÂ forskning ...................................................................................................... 131 StĂśd fĂśr teorin........................................................................................................... 131 Behandlingseffekter .................................................................................................132 Kostnadseffektivitet och andra format .................................................................. 133 Effectiveness .............................................................................................................134 Vem passar behandlingen fĂśr?..................................................................................... 134 Sammanfattande ord .................................................................................................... 135

Kapitel 8 KBT â&#x20AC;&#x201C; med fokus pĂĽ kognitioner .................................................................. 136 Bakgrund till terapimetoden ....................................................................................... 136 Beskrivning av hur kognitiv terapi Ă¤r upplagd ......................................................... 138 Fallkonceptualisering ............................................................................................. 138 Terapisessionens struktur ........................................................................................139 Terapins Ăśvergripande struktur..............................................................................140 Arbete med tankar ..................................................................................................141 Arbete med scheman ................................................................................................145 Andra tankar och kĂ¤nslor .......................................................................................146 Avslutning.................................................................................................................147 Fallexempel kognitiv terapi ....................................................................................147 Effekter iÂ forskning ......................................................................................................149 StĂśd fĂśr teorin...........................................................................................................149 Behandlingseffekter ................................................................................................. 150 Olika format och kostnadseffektivitet .................................................................. 153 Effectiveness ............................................................................................................. 154 Vem passar behandlingen fĂśr?..................................................................................... 154 Sammanfattande ord .................................................................................................... 157

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Kapitel 9 Acceptans- och mindfulnessinriktad KBT .............................................. 158 Bakgrund till terapimetoderna ................................................................................... 158 En tredje våg? ........................................................................................................... 159 ACT:s filosofiska bakgrund..................................................................................... 159 Relationsinramningsteori .......................................................................................160 Modell för psykopatologi applicerad på depressionsfenomenet...........................161 Mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT) och teori .......................................166 Synen på depression inom MBKT ..........................................................................167 Beskrivning av hur acceptansinriktad KBT är upplagd .......................................... 168 Analysfasen ...............................................................................................................168 Behandlingsdelen – första sessionen.......................................................................170 Andra sessionen ........................................................................................................171 Tredje sessionen ........................................................................................................172 Fjärde sessionen ........................................................................................................173 Femte sessionen ........................................................................................................174 Sjätte till åttonde sessionen .....................................................................................174 Avslutande sessioner ................................................................................................175 Fallexempel acceptansinriktad KBT......................................................................175 Kortfattad beskrivning av Mindfulnessbaserad kognitiv terapi (MBKT) ...............................................................................................177 Effekter i forskning ...................................................................................................... 180 Stöd för teorin...........................................................................................................180 Behandlingseffekter inklusive olika format..........................................................181 Forskning om MBKT...............................................................................................183 Kostnadseffektivitet och andra format vid MBKT ..............................................186 Effectiveness vid ACT och MBKT ........................................................................186 Vem passar behandlingen för?..................................................................................... 186 Sammanfattande ord .................................................................................................... 187

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Kapitel 10 Pågående diskussioner inom depressionsområdet ................................. 188 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)...................... 188 Problemlösningsterapi .................................................................................................190 Reminiscensterapi och några nyare metoder ............................................................ 191 Andra målgrupper ........................................................................................................ 193 Bipolär sjukdom .......................................................................................................193 Samsjuklig psykisk problematik .............................................................................194 Samsjuklig somatisk problematik ..........................................................................194 Samsjuklig drogproblematik ..................................................................................195 Postpartumdepression..............................................................................................195 Relationsproblem .....................................................................................................196 Läkemedel i kombination med psykologisk behandling ...............................................................................................196 Fortsatt aktuella forskningsfrågor ............................................................................. 198 Klientfaktorer...........................................................................................................198 Terapeutfaktorer ......................................................................................................199 Processfaktorer .........................................................................................................202 En sammanfattande översikt.......................................................................................203 Avslutande ord ..............................................................................................................206

Referenser ................................................................................................................ 208 Register ..................................................................................................................... 244

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Förord Depression är ett av världens mest vanliga, kostsamma och plågsamma hälsoproblem. Människor har i alla tider drabbats av depressioner och sätten att behandla har varierat genom historien. Denna bok tar upp sex olika former av psykologisk behandling, även kallad psykoterapi, och går systematiskt igenom dem utifrån deras bakgrund, upplägg och forskningsstöd. De sex terapierna är psykodynamisk terapi, emotionsfokuserad och humanistisk terapi, interpersonell psykoterapi, beteendeterapi, kognitiv terapi, samt slutligen acceptans- och mindfulnessinriktad terapi. Boken vänder sig till studenter och yrkesverksamma kliniker inom psykoterapiområdet, men även till alla andra som är intresserade av psykologisk behandling vid depression. Även för dig som funderar kring skillnaderna mellan olika terapier kan denna bok ge mer kunskap.

Varför denna bok? Varför har jag valt att ta mig an detta ämne och varför behövs denna bok? Min bakgrund är att jag är psykolog och psykoterapeut med kognitiv beteendeterapeutisk (KBT) inriktning. Detta innebär att jag har fått lära mig att praktisera både beteendeterapeutiska och kognitiva metoder i mitt arbete och min forskning. Viss erfarenhet av psykodynamisk terapi fick jag genom min egenterapi vid psykologlinjen samt en tidig praktik där jag fick psykodynamisk handledning. Annars är det mest KBT som varit mitt fokus. För några år sedan fick jag frågan om jag kunde medverka i utarbetandet av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångestsjukdomar. Jag var en av flera experter som hjälpte till med framtagandet av faktaunderlaget för riktlinjerna som kom ut år 2010. Parallellt med detta började jag samarbeta med professor Pim Cuijpers vid Vrije Universiteit i Amsterdam. Han är en av världens mest framstående forskare vad gäller metaanalys och depression och vi har förord

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

genom åren samarbetat i många projekt. Både Socialstyrelsen och Pim Cuijpers har varit viktiga inspirationskällor till att jag bestämt mig för att skriva denna bok. Trots att det finns en stor mängd böcker och vetenskapliga artiklar kring psykologisk behandling vid depression är det sällan olika terapiformer beskrivs på ett jämbördigt och rättvisande sätt. Detta kanske har att göra med att vi inom psykoterapiområdet ofta markerar revir och inte orkar sätta oss in i hur man tänker inom andra inriktningar än den egna. I mitt arbete för Socialstyrelsen och i samarbetet med Pim Cujipers slog det mig att jag själv visserligen kunde mycket om forskningsstödet för olika terapiformer, men att jag visste mindre om hur man i praktiken arbetar inom respektive terapiform. Hur de olika behandlingsformerna faktiskt går till blir särskilt intressant inom depressionsområdet då samtliga terapier jag tar upp har visats vara effektiva, även om de har beforskats olika mycket. Det är också intressant eftersom det ibland hävdas att terapier inte skiljer sig åt märkbart och att de är verksamma genom samma mekanismer. Så här i efterhand kan jag i alla fall konstatera att inte alla terapier går till på samma sätt. Du som läsare får sedan själv avgöra om det är de gemensamma eller de unika faktorerna som gör att terapierna fungerar. Psykologisk behandling är populärt i dagens samhälle och sjukvård. Därför finns det också ett behov av moderna beskrivningar av hur psykologisk behandling kan gå till och även hur forskningsstödet ser ut. Depression blir då ett lämpligt område att utgå ifrån för att beskriva hur psykologisk behandling bedrivs, eftersom flera terapiformer prövats och ett stort antal studier genomförts inom detta område.

Hur har det gått till? Hur har jag då valt att ta mig an denna uppgift att sammanfatta sex olika terapier för depression? Först gjorde jag en avgränsning så att det främst är så kallade evidensbaserade terapier som tas upp, eftersom det i vår samtid främst är dessa som inbegrips när beslut om vårdprioriteringar fattas. Det finns utöver detta en stor mängd andra terapier som inte prövats i forskning, och dessa är inte fokus för denna bok. Jag bestämde mig också för att ta med ett kapitel om vad depression är. 12

förord

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Som en del i arbetet med boken har jag bett experter granska mina kapitel. De kan förstås inte hållas ansvariga för innehållet men samtliga har gett mig viktig feedback på min framställning. Det första kapitlet om depression granskades av psykiater och psykoterapeut Cecilia Svanborg. Jag ville också placera bokens innehåll i ett historiskt sammanhang. Även om psykologisk behandling är en relativt ny företeelse i mänsklighetens historia så har vi nu en historia som är värd att berätta. Det är inte lätt att hänga med i vad alla studier säger och för att få med mig er läsare har jag lagt till ett kapitel om metodfrågor (»Hur vet vi vad som fungerar?«). Kapitlet om metodfrågor granskades av psykolog Hugo Hesser som är en lovande ung forskare med omfattande metodkunskaper. Sedan var det dags att beskriva de olika terapiformerna. Alla beskrivs utifrån samma mall. Jag börjar med en bakgrund och sedan hur terapin går till. Ett fiktivt sessionsutdrag finns även med för varje terapi. Därefter går jag in på forskning. Jag går igenom stöd för teorin, effekter av terapin, kostnadseffektivitet och om terapin har visat sig fungera i olika format samt slutligen effectiveness (om terapin visats fungera i vardagliga kliniska sammanhang). Företrädare för respektive terapiform har gett mig värdefulla synpunkter. Kapitlet om psykodynamisk terapi har kommenterats av psykologerna och psykoterapeuterna Rolf Holmqvist och Lars Back som har en relationell psykodynamisk inriktning. Kapitlet om emotionsfokuserad humanistisk terapi är lite speciellt eftersom den humanistiska terapin sällan förekommer i den evidensbaserade litteraturen. Men ett undantag finns i form av den emotionsfokuserade terapin. Jag fick här mitt kapitel granskat av psykolog och psykoterapeut Anne H. Berman som är insatt i existentiell terapi. Interpersonell psykoterapi är en tydlig och avgränsad form av psykologisk behandling som har mycket gott stöd i forskningen, men den är inte så vanlig i Sverige. Psykologen och psykoterapeuten Thomas Ström har omfattande kunskaper om IPT och gav mig viktig information i det kapitlet. Psykologen och psykoterapeuten Jonas Ramnerö gav flera värdefulla synpunkter som förbättrade kapitlet KBT med fokus på beteende. förord

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Jag kände att det var nödvändigt att dela upp KBT i tre kapitel så efter beteendeaktivering beskriver jag kognitiv terapi. Detta kapitel – KBT med fokus på kognitioner – tar upp den kognitiva terapin utvecklad av Aaron Beck. Den terapiformen är en gigant i sammanhanget med överlägset flest studier och en stor spridning. Här har vi en lång tradition i Sverige och mitt kapitel är granskat av psykiater och psykoterapeut Poul Perris. Det sista behandlingskapitlet gäller Acceptans- och mindfulnessinriktad KBT. Detta är ett av tre kapitel som kan räknas falla under KBT-paraplyet. Det är det nyaste tillskottet och har ännu inte så mycket forskningsstöd. Detta kapitel fick jag granskat av psykiater och psykoterapeut Niklas Törneke. Återigen kan vare sig Niklas, Poul, Jonas, Thomas, Anne, Rolf, Lars, Hugo eller Cecilia hållas ansvariga för hur jag har tolkat litteraturen, men de har förbättrat boken. Mitt sista kapitel är ett försök att knyta ihop säcken, samt att ge en blick in i framtiden och ta upp nyare terapier som är »på gång«. Detta kapitel och hela boken har granskats av psykolog Robert Johansson som är en nära medarbetare i min forskargrupp och som gör studier kring depression. Våra dagliga diskussioner om depression och behandlingsforskning har hjälpt mig slutföra denna bok. Detsamma gäller även mina övriga medarbetare inom vår forskargrupp inklusive kollegor vid enheten för internetpsykiatri vid Karolinska sjukhuset och Umeå universitet. Min första studie någonsin var en undersökning om tonårsdepression, som jag gjorde i slutet av 1980-talet. Senare återkom jag till forskning om depression, och jag vill passa på att tacka alla studenter, doktorander och övriga medarbetare för det jag har lärt mig av er. Inte heller att förglömma alla patienter och undersökningsdeltagare. Utan er hade vi inte vetat något om hur det är att vara deprimerad och hur depression kan behandlas. Slutligen vill jag tacka Natur & Kultur för förtroendet att skriva denna bok och för ett suveränt redaktörskap. Först Marie Söderström och sedan Åsa Norrman, båda dessutom psykologer, som har gjort denna bok läsbar, och ett mycket välförtjänt tack till Silvia Klenz Jönsson som gjorde en sista språktvätt av boken.

förord

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Ord på vägen Slutligen vill jag inge ett hopp för alla som någon gång varit deprimerade själva, haft anhöriga som varit deprimerade och till alla er som nu eller i framtiden kommer att jobba med deprimerade patienter. Även om det finns mer att lära så vet vi mycket om hur depression yttrar sig och hur den går att behandla. Dessutom finns fler än ett sätt att behandla!

Linköping i maj 2012 Gerhard Andersson

förord

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Del I

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Kapitel 1 Vad är depression? Depression kan vara ett allvarligt tillstånd, ja, till och med livshotande. Men det kan också röra sig om en mindre allvarlig svacka i livet då nedstämdhet och passivitet tar över under en begränsad period. Eftersom ordet »deprimerad« blivit en del av vårt vardagsspråk vill jag ge en mer utförlig bild av vad vi menar med depression innan jag går in på bokens ämne – psykologisk behandling vid depression. Det är nämligen inte självklart att en depression diagnostiseras, och psykologiska behandlingar förutsätter heller inte att en psykiatrisk diagnostik genomförts. Däremot har en betydande del av all psykologisk behandlingsforskning kring depression utgått från den psykiatriska diagnosen egentlig depression (Gotlib & Hammen, 2009). Psykiatrisk diagnostik används för att avgränsa normala reaktioner från psykiska sjukdomar, där patienten kan behöva professionell hjälp för återhämtning. I detta första kapitel kommer jag att utgå från hur depression kan beskrivas som en sjukdom. Jag kommer att ta upp diagnostik, mätning, frågor kring samsjuklighet, behandlingsbarhet (terapeutiskt fönster), samt även kritik mot diagnosbegreppet. Hjälpsökandet vid depression kan se olika ut men förhållandevis många erbjuds medicinering och samtalskontakt redan när de söker hjälp på vårdcentralen. Det är mindre väl försett vad gäller effektiva psykoterapier. Att inte behandla depressioner kan bli dyrt för samhället, särskilt när de blir djupa, och numera räknas depression som en av de mer kostsamma sjukdomarna i världen (http://www.who.int/ topics/depression/en/). Inte heller ska vi glömma den ökade risken vad gäller för tidig död, där inte bara självmord finns med i bilden utan även risken att dö efter en somatisk sjukdom som exempelvis en hjärtinfarkt (Appels, 1997). Depression har kallats psykiatrins förkylning eftersom depressiva symtom är oerhört vanliga i befolkningen. En stor mängd forskning visar att ungefär var femte kvinna någon gång i livet hamnar i en vad är depression?

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

depression. För männen är det ungefär hälften så många, vilket ändå innebär att kanske var tionde man någon gång i livet blir deprimerad. Om man istället ser till hur många som just nu har depressiva symtom är det minst 10 procent, men det är ungefär 5 procent som uppfyller kriterierna för egentlig depression (så kallad punktprevalens). Även om depression kan förekomma hos barn är det vanligare hos tonåringar och vuxna för att sedan minska något bland äldre. Däremot har både unga och äldre ofta höga självskattningar vad gäller depressiva symtom, men det behöver inte innebära att de uppfyller de diagnostiska kriterierna för egentlig depression (Kessler et al., 2007).

Hur vet man att det rör sig om depression? Våra metoder för att identifiera depression bygger på symtomen för diagnosen egentlig depression. Ett hjälpmedel är självskattningsskalor där patienten får skatta sig själv utifrån hur pass väl hon känner igen sig och upplever de symtom som beskrivs. Man utgår alltid från den kliniska bedömningen och kompletterar med självskattningar och gör värdering av i vilken mån diagnoskriterierna är uppfyllda. Hur ser då en depression ut vad gäller symtom? Kriterierna för depression i tabell 1 (s. 23) utgår från den internationellt erkända diagnosmanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV (American Psychiatric Association, 2000). Det viktigaste tecknet är nedstämdhet, som bör gå utöver vanliga humörsvängningar eller en reaktion på en motgång. Detta kardinalkriterium är viktigt men förutsätter samtidigt att personen som berättar om nedstämdheten har åtminstone viss insikt om att det rör sig om en sänkning av stämningsläget. Alla vi som jobbar med klienter med depressionssymtom vet att det inte alltid går att peka ut något speciellt tillfälle då humöret sänktes och då kanske vi överväger om det kan röra sig om dystymi (se s. 25) eller andra kroniska former av depression. Som kliniker bör man bilda sig en uppfattning om ifall nedstämdheten är en del av personens fungerande eller något som kommit mer som ett symtom eller sjukdom. Som kommer att framgå i denna bok har man skilda synsätt på orsakerna till en depression i de olika terapeutiska skolorna, men redan här kan nämnas att en 20

vad är depression?

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

sänkning av stämningsläget ofta hänger ihop med omständigheter i personens liv som kan gälla allt från separationer till biologiska förändringar i samband med sjukdom (Wasserman, 2003). Det andra kardinalkriteriet gäller klart minskad lust och/eller minskat intresse för aktiviteter. Även här handlar det om en förändring till det sämre. I den kliniska intervjusituationen bör behandlaren vara uppmärksam på hur klienten värderar sina aktiviteter. En deprimerad klient kan många gånger exempelvis mycket väl sköta sitt arbete men upplever det samtidigt som plågsamt och långt ifrån givande. Relationer kan kännas kalla och det som tidigare gjorde en glad upplevs nu som meningslöst. För en del klienter kan det vara som om det som tidigare var »bränsle« i livet, som att träffa familjen, nu inte alls känns upplyftande. I den kliniska bedömningssituationen är det ibland så att klienten inte verkar särskilt deprimerad. Då är det viktigt att inte missa att stämningsläget kan förändras under dagen och att det vid mild till måttlig depression faktiskt kan gå dagar då det känns mycket bättre eller att vissa aktiviteter fortfarande fungerar. Förutom risken att missa att personen är deprimerad, ger det mig samtidigt som terapeut viktig information eftersom jag får en mer nyanserad bild av personens livssituation. Allt kanske inte är svart. Det finns ljusare stunder. För den djupt deprimerade är det ibland svårt att finna dessa luckor i nedstämdheten. Depression är också ett tillstånd som kan variera – det kan handla om förhållandevis mild till mycket djup depression, då det kan bli nödvändigt att överväga inläggning. I det senare fallet är psykologisk behandling som ensam insats ofta otillräcklig och medicinering kan behövas. Ett symtom som DSM-IV tar upp vid diagnostik av depression hos barn och tonåringar är irritation. Flera forskare har påpekat att irritation och ilska även förekommer hos vuxna med depression, men det ingår inte som kriterium för diagnosen. Utöver dessa två kardinalkriterier listar DSM-IV sju andra symtomkriterier (se tabell 1). Minst fem bör vara uppfyllda, varav ett måste vara ett kardinalkriterium för att diagnosen egentlig depression ska kunna ställas. Bland symtomkriterierna är det känslor av värdelöshet och skuld samt självmordstankar som direkt för tankarna till depression. Självfallet kan klienter berätta om symtom även längre vad är depression?

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

fram i en psykologisk behandling, och därför är det särskilt viktigt att vara observant på dessa två symtom. Alla som jobbar med deprimerade klienter bör veta hur de ska agera när självmordstankar dyker upp, och även om långt ifrån alla med depression löper risken att begå självmord är depression kraftigt överrepresenterat bland fullbordade självmord. Mer än hälften av alla självmord har gått att spåra tillbaka till en pågående depression. Samtidigt är tankar på självmord vanliga som ett sätt att slippa plågan, medan planer på att begå självmord samt att faktiskt fullborda det är mer ovanligt. Emellertid avslutas alltför många liv för tidigt genom självmord. I denna bok går jag inte in djupare på självmordsbedömningar eftersom detta är ett stort område i sig (Beskow et al., 2005). De andra fem kriterierna gäller aptit/vikt, sömnproblem, hämning eller rastlöshet, svaghetskänsla och koncentrationsproblem. En speciell form av depression är när personen istället för att äta mindre äter mer och istället för att sova för lite sover för mycket. Denna typ av depression är vanligare vid depressioner som ingår i bipolära syndrom, det vill säga det som tidigare kallades manodepressiv sjukdom. Kriterium B (se tabell 1) anger att depressionen inte ska vara en blandad maniskdepressiv episod, där bägge typerna av symtom finns med i bilden. Alla ovan nämnda symtom kan bero på en mängd olika saker som på inget sätt är unika för depression. Överhuvudtaget måste symtom alltid tolkas utifrån de sammanhang de uppkommit i och hur bilden i stort ser ut. Det är därför kriterium C, D och E är viktiga. Symtomen måste orsaka påtagligt lidande och försämrad funktion. För att avgränsa egentlig depression mot andra behandlingsbara sjukdomar är kriterium D viktigt. Depressionen ska inte kunna förklaras av att klienten har reagerat på någon medicin eller drog och inte heller bör det finnas någon kroppslig sjukdom som bättre kan förklara symtomen. Det sistnämnda är klurigt i vissa fall. Exempelvis kan en person med smärtproblematik uppvisa flera av de symtom som ingår i diagnosen egentlig depression, men nedstämdheten är nästan uteslutande kopplad till smärtan. Samtidigt är det mycket vanligt med smärtor vid egentlig depression, särskilt hos äldre där depression kan anta en mängd kroppsliga uttryck. Kriterium E slutligen gäller sorgereaktioner som alternativ förklaring.

vad är depression?

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

Tabell 1. Kriterier för egentlig depression enligt DSM-IV-TR. A. Minst fem av följande symtom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga. Obs: Inkludera ej symtom som uppenbart beror på somatisk sjukdom/skada eller på stämningsinkongruenta van föreställningar eller hallucinationer. 1.

nedstämdhet under större delen av dagen, så gott som dagligen, vilket bekräftas antingen av personen själv (t.ex. känner sig ledsen eller tom) eller av andra (t.ex. ser ut att vilja gråta). Obs: Hos barn och ungdomar kan irritabilitet förekomma.

2. klart minskat intresse för eller minskad glädje av alla eller nästan alla aktiviteter under större delen av dagen, så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra) 3.

betydande viktnedgång (utan att avsiktligt banta) eller viktuppgång (t.ex. en mer än femprocentig förändring av kroppsvikten under en månad), eller minskad alternativt ökad aptit nästan dagligen. Obs: Ta också med i beräkningen om förväntad viktökning hos barn uteblivit.

4. sömnstörning (för lite eller för mycket sömn nästan varje natt) 5.

psykomotorisk agitation eller hämning så gott som dagligen (observerbar för omgivningen och inte enbart en subjektiv upplevelse av rastlöshet eller tröghet)

svaghetskänsla eller brist på energi så gott som dagligen

känslor av värdelöshet eller överdrivna eller obefogade skuldkänslor (vilka kan ha vanföreställningskaraktär) nästan dagligen (inte enbart självförebråelser eller skuldkänslor över att vara sjuk)

minskad tanke- eller koncentrationsförmåga eller obeslutsamhet så gott som dagligen (vilket bekräftas antingen av personen själv eller av andra)

återkommande tankar på döden (inte enbart rädsla för att dö), återkommande självmordstankar utan någon särskild plan, gjort självmordsförsök eller har planerat för självmord

vad är depression?

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

B. Symtomen uppfyller inte kriterierna för blandepisod mani/depression. C. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. D. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller av somatisk sjukdom/ skada (t.ex. hypotyroidism). E. Symtomen förklaras inte bättre med okomplicerad sorg, dvs. den depressiva symtomatologin har varat längre än två månader efter en närståendes bortgång eller karaktäriseras av påtaglig funktionsförsämring, sjuklig upptagenhet av känslor av värdelöshet, självmordstankar, psykotiska symtom eller psykomotorisk hämning.

Olika förlopp och typer av depression Allt vore enkelt om vi med depression kunde avse en enda tydligt avgränsad sjukdom. Men det finns stora skillnader vad gäller förloppet och det finns flera typer av depression. Inom psykiatrin talar man om »depressiva episoder« (Frank et al., 1991). Med detta avses avgränsade perioder under vilka en individ uppfyller de kriterier vi nyss gick igenom. I psykoterapeutiska sammanhang är det oftast milda till måttligt svåra depressioner som behandlas. Depressionens förlopp kan variera markant. Många tillfrisknar helt efter en enda episod och i genomsnitt kan man räkna med att en episod kan vara i ett halvår, men förloppet kan kortas ned vid effektiv behandling. I en stor amerikansk studie fann man att 50 procent aldrig hade någon mer episod, men att 15 procent av dem som insjuknat en första gång inte blev bra ens efter 23 år (Eaton et al., 2008). För 35 procent gick det upp och ned. Vad gäller tillfrisknande (i litteraturen kallat remission) gäller också att en del klienter endast delvis tillfrisknar (partiell remission). En del går tillbaks ned i depressionen (eng. relapse) medan andra kan vara friska en längre tid och sedan bli sjuka på nytt (eng. recurrence). 24

vad är depression?

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

I psykoterapisituationen ser man ibland klienter som har rester av tidigare depressioner och som kan vara mycket rädda för att falla tillbaka i en djup depression. Det kan exempelvis röra sig om kvarstående symtom i form av sömnsvårigheter eller en negativ inställning till livet i stort. För de återkommande depressionerna visar forskningen att de egentligen inte blir djupare, men att de oftare inträffar utan någon yttre orsak. Med andra ord ser vi ofta att en första depressionsepisod kan hänga ihop med att man till exempel gått igenom en skilsmässa. För den andra episoden är det kanske något mindre allvarligt som utlöser depressionen (exempelvis en mindre motgång på jobbet) och senare episoder kommer mer eller mindre opåkallat. Återkommande depressioner kan sägas ha en mer biologisk tyngd, det vill säga de medför fler kroppsliga symtom och har en mer tydlig sjukdomskaraktär (Wolpert, 2001). Det förekommer också att episoderna kommer tätare och för en del mynnar det hela ut i en mer eller mindre kronisk nedstämdhet alternativt dystymi. Risken för återfall efter en depressionsepisod som kan ha varat ett halvår är stor och en liten andel kommer aldrig ur sin första episod. En övervägande majoritet tillfrisknar efter sin första episod inom ett år, men flera av dessa löper risk att få ett återfall (Paykel, 2008). Även om det är få som utvecklar en mer eller mindre kronisk form av depression bör vi som behandlare tänka på att denna grupp kan behöva andra metoder vad gäller behandling, exempelvis kombinationsbehandlingar. En form av långvariga depressioner kallas dystymi. Nedstämdheten måste då ha varat i minst två år och ha en kronisk karaktär. Även vad gäller dystymi har man prövat olika former av psykologisk behandling. Det finns flera andra yttringar av depressionssjukdomen och om man känner sig osäker som terapeut kan det vara viktigt att få en aktuell läkarbedömning. Om någon sådan inte alls gjorts kan det i en del fall vara ytterst viktigt att komma i kontakt med vården för en bedömning. Ibland kan det vara svårt att avgöra vilken form av depression det rör sig om. Exempelvis finns det årstidsbundna depressioner. En annan form är lindriga depressioner (s.k. minor depression) och även återkommande mindre depressioner. För dessa kan psykologisk behandling vara en viktig insats och det är då inte lika nödvändigt med vad är depression?

3V\NRORJLVNBEHKDQGOLQJBYLGBGHSUHVVLRQ LQGG

PSYKOLOGISK

VID DEPRESSION

BEHANDLING

GERHARD ANDERSSON

PSYKOLOGISK

BEHANDLING VID DEPRESSION TEORIER, TERAPIMETODER OCH FORSKNING

FOTO: MIA CARLSSON

GERHARD ANDERSSON är professor i klinisk

ISBN 978-91-27-12735-7

9 789127 127357

Cover psykologisk behandling vid depression-1.indd 1-3

2012-07-03 12.55