Omslagsmall
Omvårdnad & kirurgi 210 × 285 mjukband
Christine Kumlien Jenny Rystedt (red.) Författare Författarsson
Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.
Art.nr 37290 ISBN 978-91-44-08886-0 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning: Henrik Hast Språkgranskning: Öyvind Vågen Omslagslayout: Jens Martin/Signalera Omslagsbild: Sebastian Kaulitzki/Shutterstock Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2016
Innehåll
Till läsaren 11 Förord till böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi 13 Redaktörernas förord 15 Författarpresentation 17 Presentation av sakgranskare 20
Sammanfattning 55 Referenser 56 Digitalt material Sammanfattning kapitel 2 Övningar kapitel 2 3 Trauma 57 Carina Elmqvist, Carl Montán & Ann Sohl
Del I Övergripande kapitel 1 Akut omhändertagande 23 Anna Ekwall & Carl Montán
Akut omhändertagande prehospitalt 25 S-ABCDE – prehospitalt 25 Akut omhändertagande på akutmottagning 33 Akuta kirurgiska symtom 35 Sammanfattning 38 Litteratur för dig som vill läsa mer 39 Referenser 39 Digitalt material Sammanfattning kapitel 1 Övningar kapitel 1 2 Akuta buksmärtor 41 Anna Forsberg, Kjell Ivarsson & Martin Lindsten
Akuta buksmärtor – vårdens uppgifter 42 Symtom och tecken 43 Initial bedömning 45 Smärtbehandling vid akut buksmärta 47 Diagnostik 47 Omvårdnad och behandling 52 Ospecifika buksmärtor 55
Kinematik och skademekanismer 59 Patientens fysiologiska svar på trauma 62 Att omhänderta traumapatienten 62 Anatomisk skadeindelning 63 Särskilda patientgrupper 66 Diagnostik 67 Omvårdnad och behandling 68 Upplevelser av omhändertagande vid trauma 69 Traumasjukvårdens organisatoriska aspekter 69 Sammanfattning 72 Referenser 74 Digitalt material Sammanfattning kapitel 3 Övningar kapitel 3 4 Patientsäkerhet 75 Anna Spencer & Ann-Britt Ivarsson Ekedahl
Läkemedelsfel 77 Avvikelsehantering och rapporteringsskyldighet 78 Lex Maria 79 Riskanalys 80 Händelseanalys 80 Den mänskliga faktorn 80
Plugga smartare digitalt med sammanfattningar, övningar och tester. Använd aktiveringskoden på omslagets insida.
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
3
Innehåll
Säkra barriärer och effektiva åtgärder 82 National early warning score (NEWS) 84 SBAR 85 Checklistor 86 Sammanfattning 87 Referenser 88 Digitalt material Sammanfattning kapitel 4 Övningar kapitel 4 5 Svåra samtal 89 Ingrid Bolmsjö
Krissamtal 91 Existentialistisk livsåskådning 91 Kommunikationsmodeller 93 Etiska dilemman 95 Sammanfattning 95 Litteratur för dig som vill läsa mer 97 Referenser 97 Digitalt material Sammanfattning kapitel 5 Övningar kapitel 5 6 Tobak och alkohol som riskfaktorer vid kirurgi 99 Hanne Tønnesen
Patientens hälsa 100 Operation 102 Reversibilitet 104 Aktuellt kunskapsläge 104 Omvårdnad och behandling 105 Sammanfattning 107 Referenser 108 Digitalt material Sammanfattning kapitel 6 Övningar kapitel 6 Del II Pre-, per- och postoperativ vård 7 Hygien 113 Christine Leo Swenne & Maria Cornelius
Infektioner vid kirurgi 114 Basal hygien 116 Preoperativ dusch och håravkortning 118 Preoperativa riskfaktorer 118 Postoperativa riskfaktorer 119 Omvårdnad och behandling vid VRI 119 4
Kvalitetsarbete för att minska postoperativa sårinfektioner 120 Sammanfattning 120 Referenser 121 Digitalt material Sammanfattning kapitel 7 Övningar kapitel 7 8 Nutrition 123 Kaisa Bjuresäter, Maria Cornelius & Mona Persenius
Undernäring och kirurgi 124 Enteral nutrition 126 Parenteral nutrition 130 Sammanfattning 130 Referenser 131 Digitalt material Sammanfattning kapitel 8 Övningar kapitel 8 9 Sår vid kirurgi och trauma 133 Christina Lindholm, Maria Cornelius & Christine Leo Swenne
Traumatiska sår 134 Operationssår 134 Sårläkningens faser 134 Symtom och tecken på sårkomplikation 135 Patientundervisning inför hemgång 137 Omvårdnad och behandling 137 Ärrvävnad 141 Sårsmärta 142 Komplikationer till sårbehandling 142 Operationsrelaterade trycksår 143 Sammanfattning 144 Litteratur för dig som vill läsa mer 145 Referenser 145 Digitalt material Sammanfattning kapitel 9 Övningar kapitel 9 10 Postoperativ smärta 147 Synnöve Lott, Eva Walberg & Maria Cornelius
Smärtbehandling 148 Smärttyper 149 Smärtskattning 149 Sjuksköterskans roll vid smärtbehandling 150 Preoperativ smärtbehandling 151 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
Innehåll
Postoperativ smärtbehandling 151 Smärtbehandling vid medelstor och stor kirurgi 152 Sammanfattning 154 Referenser 155 Digitalt material Sammanfattning kapitel 10 Övningar kapitel 10 11 Optimal kirurgisk återhämtning (ERAS) 157 Jenny Jakobsson & Maria Cornelius
Optimal återhämtning efter kirurgi 158 Preoperativ information och undervisning 159 Preoperativa förberedelser 159 Kirurgi enligt ERAS 160 Anestesi enligt ERAS 160 Postoperativ återhämtning 160 Sammanfattning 161 Referenser 163 Digitalt material Sammanfattning kapitel 11 Övningar kapitel 11 12 Dagkirurgi 165 Helena Rosén & Maria Cornelius
Normalförlopp vid dagkirurgi 167 Upplevelser av att genomgå dagkirurgi 169 Sammanfattning 170 Digitalt material Sammanfattning kapitel 12 Övningar kapitel 12 Referenser 170 13 Anestesi och intensivvård 171 Daniella Hasselberg & Niklas Nielsen
Anestesins historia 173 Preoperativ bedömning 173 Omvårdnad och behandling 174 Generell anestesi 179 Regional anestesi 180 Komplikationer till anestesi 182 Omvårdnad och behandling postoperativt 184 Intensivvård av kirurgiska patienter 185 Anestesins roll utanför operations- och intensivvårdsavdelningen 185 Sammanfattning 186 Referenser 187 © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
Digitalt material Sammanfattning kapitel 13 Övningar kapitel 13 14 Operation 189 Ann-Christin von Vogelsang, Martin Almquist & Christine Leo Swenne
Positionering på operationsbädden 190 Tourniquet – operation i blodtomt fält 194 Håravkortning inför operation 195 Märka ut operationsområde 195 Preoperativ huddesinfektion 195 Sterildrapering inför operation 196 Endoskopisk teknik 197 Operationsteknik 197 Komplikationer till positionering 198 Komplikationer till diatermi 200 Sammanfattning 200 Referenser 201 Digitalt material Sammanfattning kapitel 14 Övningar kapitel 14 15 Endoskopi 203 Martin Almquist & Gunilla Strand Nyström
Gastroskopi 204 Koloskopi 206 Endoskopisk retrograd kolangiografi och pankreatikografi (ERCP) 206 Omvårdnad och rutiner i samband med endoskopi 206 Komplikationer till endoskopi 208 Sammanfattning 209 Referenser 210 Digitalt material Sammanfattning kapitel 15 Övningar kapitel 15 16 Interventionell radiologi 211 Hans Lindgren & Annette Holst-Hansson
Angiografins historia och framväxt 212 Angiografitekniker 212 Endovaskulär behandling 214 Förträngning i lårbensartären – omvårdnad och behandling 216 Blödningsembolisering 217
5
Innehåll
Varikocelebehandling 218 Dränagebehandling av abscess 218 Nefrostomi/pyelostomikateterinläggning 218 Perkutan transhepatisk cholangiografi (PTC) 218 Sammanfattning 219 Referenser 220 Digitalt material Sammanfattning kapitel 16 Övningar kapitel 16 17 Postoperativa komplikationer 221 Christine Kumlien & Jenny Rystedt
Blödning 223 Hjärtkomplikationer 225 Lungkomplikationer 227 Tromboemboliska komplikationer 227 Konfusion – postoperativt delirium 229 Infektioner 231 Ileus 233 Sammanfattning 234 Referenser 236 Digitalt material Sammanfattning kapitel 17 Övningar kapitel 17 Del III Organspecifika kapitel 18 Bukväggens kirurgi 239 Daniel Millbourn & Helena Rosén
Anatomi 241 Bukväggsincisioner 241 Bråck 242 Primära bukväggsbråck 244 Ärrbråck 246 Parastomala bråck 247 Anestesi vid bråckkirurgi 247 Komplikationer till bukväggskirurgi 247 Recidiv 248 Sårruptur 248 Kvalitetsregister 249 Sammanfattning 249 Referenser 250 Digitalt material Sammanfattning kapitel 18 Övningar kapitel 18
6
19 Övre mag-tarmkanalen 251 Peter Elbe & Eva Persson
Esofagus 252 Gastroesofageal refluxsjukdom 252 Dysfagi 255 Omvårdnad och behandling 256 Esofaguscancer 257 Esofagusvaricer 259 Ventrikeln och duodenum 260 Gastrit 260 Ulkus 260 Perforerat ulkus 261 Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) 262 Ventrikelcancer 263 Sammanfattning 265 Referenser 266 Digitalt material Sammanfattning kapitel 19 Övningar kapitel 19 20 Nedre mag-tarmkanalen 267 Eva Angenete, Eva Carlsson & Eva Persson
Kolorektal cancer 269 Stomi och att leva med en förändrad tarmfunktion 274 Divertikulos och divertikulit 276 Tunntarmsileus 277 Volvolus 278 Inflammatoriska tarmsjukdomar 279 Komplikationer till kolorektalkirurgi 280 Anorektala sjukdomar 281 Sammanfattning 285 Referenser 286 Digitalt material Sammanfattning kapitel 20 Övningar kapitel 20 21 Fetmakirurgi 289 Mikael Ekelund & Anna Forsberg
Diagnostik 291 Omvårdnad och behandling 291 Komplikationer till fetmakirurgi 296 Sammanfattning 298 Referenser 299 Digitalt material Sammanfattning kapitel 21 Övningar kapitel 21
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
Innehåll
22 Gallvägar, bukspottkörtel, lever och mjälte 301 Anna Forsberg & Jenny Rystedt
Ikterus 302 Gallstenssjukdom 302 Bukspottkörtelns sjukdomar 307 Levertumörer 312 Maligna sjukdomar i gallvägarna 314 Mjälten 315 Sammanfattning 315 Referenser 317 Digitalt material Sammanfattning kapitel 22 Övningar kapitel 22 23 Urologi 319 Ola Bratt, Tua Myhrman & Helena Thulin
Urologiska katetrar 322 Urinretention – akut och kronisk 324 Hematuri 326 Urologiska infektioner 326 Transuretral kirurgi 328 Urinavledning och blåssubstitut 329 Cancer i urinblåsan 331 Cancer i övre urinvägar 332 Njurcancer 332 Prostatacancer 333 Testikelcancer 335 Peniscancer 335 Sten i urinvägarna 335 Funktionsrubbningar i nedre urinvägarna 337 Urininkontinens 337 Neurogen blåsrubbning 339 Överaktiv blåsa 339 Godartad prostataförstoring 339 Uretrastriktur 340 Erektil dysfunktion 340 Sjukdomar och operationer i pungen 341 Sammanfattning 342 Referenser 343 Digitalt material Sammanfattning kapitel 23 Övningar kapitel 23
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
24 Bröst- och plastikkirurgi 345 Jeanette Bäcklund, Maria Sandberg & Kristina Åhsberg
Bröstcancer 346 Godartade bröstförändringar 354 Malignt melanom och andra hudtumörer 355 Plastikkirurgi 356 Brännskador 358 Sammanfattning 358 Referenser 360 Digitalt material Sammanfattning kapitel 24 Övningar kapitel 24 25 Endokrinkirurgi 363 Marie Joelsson & Erik Nordenström
Tyreoidea (sköldkörteln) 364 Knölstruma 365 Giftstruma (tyreotoxikos) 367 Oklara tumörer 368 Tyreoideacancer 368 Komplikationer till tyreoideakirurgi 368 Konsekvenser för patienten 369 Paratyreoidea 369 Primär hyperparatyreoidism (PHPT) 370 Sekundär hyperparatyreoidism 370 Paratyreoideacancer 370 Binjuren 370 Binjurebarkscancer 373 Primär aldosteronism (Conns sjukdom) 373 Cushings syndrom 373 Feokromocytom 373 Oklar tumör/storleksindikation 374 Neuroendokrina tumörer 374 Sammanfattning 374 Referenser 376 Digitalt material Sammanfattning kapitel 25 Övningar kapitel 25 26 Kärlkirurgi 377 Katarina Björses & Christine Kumlien
Ateroskleros 378 Öppen kärlkirurgisk behandling 379 Endovaskulär behandling 381 Benartärsjukdom 382 Övrig ischemi 386
7
Innehåll
Karotisstenos 387 Aortaaneurysm 390 Aortaruptur 393 Venös insufficiens 395 Sammanfattning 396 Referenser 397 Digitalt material Sammanfattning kapitel 26 Övningar kapitel 26 27 Thoraxkirurgi 399 Malin Andersson & Johan Nilsson
Kranskärlssjukdom 400 Sjukdomar i hjärtklaffarna 404 Aortadissektion 405 Hjärttransplantation och hjälphjärtan 406 Lungtransplantation 409 Lungcancer 409 Andra sjukdomar i lungorna 410 Sammanfattning 410 Referenser 411 Digitalt material Sammanfattning kapitel 27 Övningar kapitel 27 28 Neurokirurgi 413 Ann-Christin von Vogelsang & Poul Kongstad
Anatomi och fysiologi 414 Spontan subaraknoidalblödning 416 Skallskador 423 Tumörer i nervsystemet 428 Sammanfattning 432 Referenser 433 Digitalt material Sammanfattning kapitel 28 Övningar kapitel 28 29 Transplantationskirurgi 435 Anna Forsberg, Annette Lennerling & Malin Sternby Eilard
Transplantationshistoria 436 Transplantationsförutsättningar 436 Dödsbegreppet – när är en människa död? 437 Samtycke 438
8
Donatorskriterier 438 Donationsoperation 439 Kall ischemi 439 Transplantationsimmunologi 439 Njurtransplantation 441 Levertransplantation 443 Pankreastransplantation 445 Komplikationer till organtransplantation 446 Konsekvenser för patienten 447 Sammanfattning 449 Referenser 450 Digitalt material Sammanfattning kapitel 29 Övningar kapitel 29 30 Ortopedi 453 Per Bosemark & Ami Hommel
Osteoporos 454 Höftfrakturer 456 Stabila bäckenfrakturer 459 Kotkompressioner 459 Axelfrakturer 460 Handledsfrakturer 461 Fotledsfrakturer 462 Långa rörbensfrakturer 462 Kotfrakturer 463 Multitrauma 464 Öppna frakturer 464 Patologiska frakturer 465 Muskel- och senrupturer 466 Kompartmentsyndrom 467 Amputationer 468 Septisk artrit 469 Diskbråck 469 Spinal stenos 470 Artros 471 Protesinfektion 473 Utebliven läkning 473 Kvalitetsregister inom ortopedin 473 Sammanfattning 473 Litteratur för dig som vill läsa mer 475 Referenser 475 Digitalt material Sammanfattning kapitel 30 Övningar kapitel 30
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
Innehåll
31 Gynekologi 477 Susanne Georgsson & Katja Stenström Bohlin
33 Den gravida patienten 507 Susanne Georgsson & Katja Stenström Bohlin
De kvinnliga genitalorganen 478 Omvårdnadsaspekter vid gynekologisk anamnes och undersökning 479 Menstruationscykeln 480 Ovarialcystor 482 Infektioner 483 Endometrios 486 Gynekologiska tumörsjukdomar 487 Sammanfattning 490 Referenser 491
Graviditeten 508 Kirurgi under graviditet 510 Teamet och den gravida patienten 511 Diagnostiska metoder under graviditet 511 Laboratorieanalyser under graviditet 512 Läkemedel under graviditet 512 Akuta buksmärtor under graviditet 512 Sammanfattning 518 Litteratur för dig som vill läsa mer 520 Referenser 520
Digitalt material Sammanfattning kapitel 31 Övningar kapitel 31
Digitalt material Sammanfattning kapitel 33 Övningar kapitel 33
Del IV Individspecifika kapitel 32 Barnpatienten 495 Anna Börjesson, Linda Jensen & Anne Wennick
Barn i hälso- och sjukvården 496 Kommunicera med barn 497 Barn är inte små vuxna 497 Undersökningsteknik för barn 498 Akuta buksmärtor hos barn 500 Postoperativt omhändertagande 504 Läkemedel till barn 505 Sammanfattning 505 Referenser 506
Appendix
Appendix 1 – Vad gör en kontaktsjuksköterska? 523 Appendix 2 – Referensvärden 524 Appendix 3 – Kvalitetsregister 525 Fallbeskrivningar, register 527 Figurförteckning 529 Sakregister 531
Digitalt material Sammanfattning kapitel 32 Övningar kapitel 32
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
9
Till läsaren
Sjuksköterskans huvudämne, omvårdnad, ställt i relation till medicinska sjukdomar och kirurgiska sjukdomar tillhör de viktigaste och största grundstenarna i sjuksköterskeutbildningen. Här behövs ständigt aktuella och uppdaterade kunskaper i ett gediget och pedagogiskt uppbyggt läromedel för att du som blivande sjuksköterska ska kunna möta morgondagens vårdverksamhet på bästa sätt. Att ha dessa kunskaper noga utvalda, kvalitetsgrans kade och sammanställda underlättar för dig som student i dina förberedelser inför föreläsningar, praktik, tentamen, examen och så småningom yrkesliv. Omvårdnad & kirurgi samt Omvårdnad & medicin har skapats mot denna bakgrund och med målsättningen att vara din ständiga följeslagare genom hela sjuksköterskeutbildningen och vidare ut i yrkeslivet eller till studier på avancerad nivå. Det är ett projekt som har lett fram till två parallella publikationer. Vi hoppas att det ska bli tydligare för dig som student att navigera både inom, men också mellan böckerna. Vi har fokuserat på: • Att skapa ett enhetligt och igenkännbart upplägg,
struktur och utformning.
• Att kärnkompetensen ”Teambaserad vård” tydliggörs.
Det framträder av kapiteltexterna men också av att, så gott som, varje kapitel har författats av både sjuksköterskor och läkare. • Att innehållet är relevant och noga utvalt för dig i dina teoretiska och praktiska studier med hänsyn till både innehåll och djup. • Att de rikligt förekommande fotona, illustrationerna förklarar och förtydligar texterna eller visar dig komplicerade förlopp som annars kan vara svåra att överskråda • Att fallbeskrivningarna knyter teorin närmare praktiken. De flesta är skrivna i återkommande delar genom kapitlet för att du ska kunna följa en patients upplevelser genom sjukdomsförloppet. • Att webbplatserna som är knutna till de respektive böckerna hjälper dig att se vilka kunskaper som du behärskar och vilka delar som du bör ägna mer tid åt att förstå. • Att du påminns om interaktiviteten mellan bok och webb genom återkommande symboler i boken som kopplar till webbplatsen.
Plugga smartare digitalt Förbered dig för tentan med hjälp av våra digitala sammanfattningar, övningar och tester. Du kan göra det var som helst så länge du har dator, surfplatta eller mobil med dig. Du hittar din aktiveringskod på omslagets insida.
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
11
Förord till böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi
Idén till böckerna Omvårdnad & medicin samt Omvårdnad & kirurgi, har sitt ursprung i de sex kärnkompetenserna som Svensk sjuksköterskeförening (SSF) har föreslagit ska ingå i grundutbildningen av sjuksköterskor. Tillsammans med Svenska läkarsällskapet har SSF tagit beslut om att två av kärnkompetenserna – säker vård och samverkan i team – ska förekomma i all högre vårdutbildning. Med anledning av detta såg vi att även kurslitteraturen för högre utbildning inom vård behöver spegla detta synsätt, och böckerna har därför dessa två kärnkompetenser som pedagogisk utgångspunkt. Omvårdnad & medicin samt Omvårdnad & kirurgi är unika i den bemärkelsen att de medicinska delarna och omvårdnadsdelarna är integrerade i varje enskilt kapitel. Detta avspeglas också i redaktörsskapet för respektive bok. En sjuksköterska och en läkare med medicinsk respektive kirurgisk specialistkompetens, har tillsammans arbetat för att sammanställa böckerna. Varje kapitel har, med några få undantag, i sin tur författare som är läkare och sjuksköterskor med specialistkompetens inom aktuellt område. Tillsammans beskriver de specifika medicinska aspekter och omvårdnadsaspekter inom det aktuella området, betydelsen av teamet runt patienten samt hur samverkan är avgörande för vårdutfallet. På detta sätt får du som student en heltäckande bok vad gäller epidemiologi, symtom, tecken, utredning och behandling samt omvårdnad inom medicin respektive kirurgi. I början av varje kapitel finns en fallbeskrivning som utgår från patientens upplevelser och som tydliggör personen. Fallbeskrivningarna är tänkta att spegla ett helhetsperspektiv där patienten och hens situation är i centrum. Vår strävan är också att fallbeskrivningarna ska beakta mångfalden i samhället. Vidare ska fallbeskrivningarna betona samarbete och samverkan där områdena omvårdnad och medicin står jämsides, och där patientens behov styr rangordningen av insatser.
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
Fakta som återges i böckerna vilar på aktuell forskning inom området. De flesta av författarna har ett stort nationellt nätverk som möjliggör beskrivningar av erfarenhetsbaserad kunskap som inte bara finns hos den enskilde författaren. Den vård och behandling som beskrivs utgår från rådande internationella och nationella riktlinjer och evidens. På så sätt kan böckerna bidra till att det redan i grundutbildningen banas väg för en jämlik medicinsk och kirurgisk vård med hög kvalitet. Böckerna är avsedda att ge den bas som behövs för att arbeta som sjuksköterska inom medicinsk och kirurgisk vård, och motsvarar kunskapskraven för nyutbildade sjuksköterskor. Hänvisning till litteratur som ger möjlighet till fördjupning inom respektive område erbjuds i varje kapitel. När det gäller grundläggande omvårdnadsåtgärder som inte kan kopplas till en specifik diagnos, till ett specifikt sjukdomstillstånd och till konkreta vårdrutiner, hänvisas det i böckerna till Omvårdnadens grunder och till Vårdhandboken. Alla kapitel har samma struktur och pedagogiska upplägg. De är rikt illustrerade och har återkommande faktarutor där viktiga moment eller aspekter betonas. Till varje kapitel finns även en webbaserad del där studenterna kan träna sina kunskaper och få en överblick över ämnet. Vi hoppas att du som student ska ha stor nytta av böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi, och att de ska stimulera ditt lärande samt leda till reflektion och ett kritiskt förhållningssätt. Vår förhoppning är att du som färdig sjuksköterska ska känna dig väl förberedd för att tillsammans med läkare och övriga i vårdteamet bidra till en framtida jämlik, god och säker vård inom medicinsk och kirurgisk vård. Redaktörerna Anna Ekwall & Anna Jansson Omvårdnad & medicin Christine Kumlien & Jenny Rystedt Omvårdnad & kirurgi
13
Redaktörernas förord
Denna bok fokuserar på omvårdnad vid och behandling av de vanligaste kirurgiska tillstånden inom såväl allmänkirurgi som urologi, ortopedi och gynekologi. Syftet med boken är att ge en grundläggande kunskap om kirurgiska sjukdomar och vård utifrån både ett medicinskt perspektiv och ett omvårdnadsperspektiv, där läkare och sjuksköterska tillsammans med patienten och övriga i teamet planerar, förbereder, utför och utvärderar den behandling som ges. Boken är indelad i fyra delar där den första delen är mer övergripande och inte kopplad till ett specifikt organ eller en specialitet. Här beskrivs akut omhändertagande som kräver kirurgiska åtgärder och medicinsk bedömning och omvårdnad såväl prehospitalt som på akutmottagning. Del I tar även upp patientsäkerhet och betydelsen av teamsamverkan för en säker kirurgisk vård. Ett kapitel berör svåra samtal, ger vägledning i krissamtal och beskriver olika kommunikationsmodeller som kan användas av både sjuksköterska och övriga i teamet. Bruk av alkohol och tobak ger ökad risk för komplikationer och har stor betydelse för utfallet efter ett kirurgiskt ingrepp – kapitlet om alkohol och tobak redovisar bland annat dina möjligheter som sjuksköterska att undervisa och förbereda en patient inför en operation. Den andra delen handlar om den pre-, per- och post operativa vården i samband med kirurgi. Här beskrivs betydelsen av hygien och vilka åtgärder som bör vidtas för att minska risken för infektioner i samband med kirurgi. Postoperativ smärta, kirurgiska sår och nutrition är viktiga omvårdnadsområden inom kirurgisk vård där sjuksköterskan har ett huvudansvar för planering, bedömning, behandling och utvärdering av insatta åtgärder. Vård och omvårdnad skiljer sig åt beroende på i vilken kontext operationen sker. Allt fler operationer sker som dagkirurgi eller enligt konceptet Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) vilket ställer extra stora krav på säkra rutiner och patientundervisning som inbjuder till delaktighet och en ökad kompetens hos patienten. Vi får också följa med in på anestesi-, operations-, röntgen- och endoskopiavdelningen och få inblick i vad som händer patienten där. Även om du som grundutbildad sjuksköterska inte är behörig att © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
arbeta på dessa avdelningar är det av stor betydelse att känna till vilka rutiner, procedurer och vilken omvårdnad som sker för att på ett optimalt sätt informera och undervisa patienten inför endovaskulära och endoskopiska behandlingar och olika kirurgiska ingrepp. En stor del av sjuksköterskans arbete vid en kirurgisk enhet handlar om att förebygga och tidigt diagnostisera postoperativa komplikationer. Här måste du alltid ligga steget före och ha kunskap om den specifika övervakning som krävs för respektive ingrepp. Sjuksköterska och läkare arbetar sedan tillsammans för att diagnostisera och behandla patienten med ett avvikande postoperativt förlopp. Den tredje delen i boken utgörs av organspecifika kapitel med en mer traditionell uppdelning i specialiteter och subspecialiteter till exempel thoraxkirurgi, kärlkirurgi och övre- respektive nedre mag-tarmkanalen. Även specifika ingrepp som till exempel fetmakirurgi och bröst- och plastikkirurgi behandlas. Många av sjukdomstillstånden som tas upp i kapitlen illustreras av fallbeskrivningar där du får följa patientens väg från osäkerheten i prediagnostisk fas till diagnos, omvårdnad vid kirurgisk behandling och till utskrivning från sjukhus. Fallbeskrivningarna syftar till att spegla hela vårdprocessen för den sjuka personen och synliggöra patienter och anhörigas perspektiv och upplevelse. Den fjärde och sista delen i boken är två individspecifika kapitel där den unika fysiologin hos barnet och hos den gravida kvinnan ligger i fokus. Många nyutbildade upplever osäkerhet inför dessa båda patientkategorier men även barn och gravida kvinnor drabbas av kirurgiska sjukdomar som kräver skyndsam diagnostik och operation. Båda dessa patientgrupper vårdas på många sjukhus på en allmänkirurgisk enhet och du som grundutbildad sjuksköterska kan därför komma i kontakt med både barn och gravida kvinnor. Avslutningsvis vill vi poängtera betydelsen av att involvera patienten i teamet utifrån förmåga och önskemål. Vi ska inte vara ett team runt patienten utan ett team tillsammans med patienten. Christine Kumlien & Jenny Rystedt 15
Författarpresentation
Redaktörer Christine Kumlien (f.d. Wann-Hansson) är leg. sjuksköterska med inriktning mot kärlkirurgi, klinisk professor vid kärlenheten, Skånes universitetssjukhus, Malmö, samt institutionen för vårdvetenskap vid Malmö högskola. Christine har lång erfarenhet av arbete som sjuksköterska inom kirurgisk vård, främst kärl- och transplantationskirurgi och disputerade 2005 med en avhandling om livskvalitet i samband med behandling vid benartärsjukdom. Jenny Rystedt är specialist i kirurgi och doktorand, verksam vid lever-, pankreas- och gallvägsteamet, Skånes universitetssjukhus i Lund. Jenny har mottagit pedagogiska priser som COR-märkt (Medicinska utbildningsrådets pedagogiska pris), Skalpellen (pedagogiskt pris, termin 8 på Läkarprogrammet i Lund) och upprepat blivit utsedd till årets bästa handledare/instruktör av ST-läkarna i Lund.
Författare Martin Almquist är överläkare och docent i kirurgi. Martin arbetar som endokrinkirurg på Skånes universitetsjukhus i Lund. Malin Andersson är leg. sjuksköterska och arbetar som enhetschef på transplantation och hjärtvårdsavdelningen i Lund. Hon har många års erfarenhet av thoraxkirurgisk omvårdnad på vårdavdelning. Eva Angenete är överläkare och docent i kirurgi. Eva arbetar som kolorektalkirurg på Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra och forskar vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Kaisa Bjuresäter är leg. sjuksköterska och filosofie doktor i omvårdnad. Hon arbetar som universitetslektor och klinisk lektor vid institutionen för hälsovetenskaper, Karlstads universitet. Kaisas forskning fokuserar på funktionen kontaktsjuksköterska inom cancervård, nutrition inom omvårdnad samt implementering av evidensbaserad vård. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
Katarina Björses är kärlkirurg och överläkare på Kärl centrum, VO Thorax-Kärl Skånes universitetsjukhus i Malmö, och ansvarar för karotisverksamheten på enheten. Ingrid Bolmsjö är präst och professor i vårdvetenskap. Per Bosemark är överläkare och medicine doktor i ortopedi. Han är verksam på traumasektionen, ortopedkliniken vid Skånes universitetssjukhus. Ola Bratt har lång erfarenhet som urolog, forskare och lärare. Ola är docent vid Lunds universitet, men arbetar för närvarande vid Cambridge university hospitals i Storbritannien. Jeanette Bäcklund är kontaktsjuksköterska för bröstcancerpatienter på kirurgcentrum vid Norrlands universitetssjukhus. Jeanette representerar Norrland i nationella ledningsgruppen för sjuksköterskor i bröstcancervård. Anna Börjesson är överläkare på barn- och ungdomskirurgiska kliniken Lund, Skånes universitetssjukhus. Eva Carlsson är sjuksköterska, stomiterapeut och doktor i medicinsk vetenskap. Eva arbetar på Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra och som adjungerande lektor vid institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Maria Cornelius är överläkare i kirurgi. Maria arbetar som akutkirurg på Helsingborgs lasarett. Mikael Ekelund är överläkare och docent i kirurgi. Han har de senaste tio åren arbetat med fetmakirurgi och varit ordförande i Svensk förening för obesitaskirurgi (SFOK). Mikael är numera driftsansvarig för den akuta kirurgin på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Anna Ekwall är ambulanssjuksköterska och docent i omvårdnad. Hon undervisar vid institutionen för hälsovetenskaper vid Lunds universitet. Peter Elbe är kirurg och biträdande överläkare på Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset. Han sitter i 17
Författarpresentation
Svensk Kirurgisk Förenings styrelse och är ordförande för föreningens utbildningskommitté. Peter är vidare doktorand vid Karolinska Institutet och bedriver forskning om tidig cancer i matstrupen.
Jenny Jakobsson är specialistsjuksköterska i kirurgisk omvårdnad. Jenny arbetar som sjuksköterska på kirurgiska kliniken på Skånes universitetssjukhus i Malmö samt är doktorand på Malmö högskola i ämnet vårdvetenskap.
Carina Elmqvist är leg. sjuksköterska och fil.dr i vårdvetenskap. Carina är forskningsledare för kunskapscentrum akut vård (KAV) och arbetar som lektor inom akutsjukvård vid institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Linné universitetet Växjö.
Linda Jensen är barnsjuksköterska och arbetar på dagkirurgen och postop. på barnsjukhuset i Lund, Skånes universitetssjukhus.
Anna Forsberg är leg. sjuksköterska och professor i vårdvetenskap med inriktning mot organtransplantation vid Lunds universitet samt Skånes universitetssjukhus. Anna har över tjugo års erfarenhet av vården i samband med transplantation av bukorgan och thoraxorgan från både Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjukhus i Lund. Susanne Georgsson är barnmorska och docent. Susanne arbetar som högskolelektor och programledare för barnmorskeprogrammet vid Sophiahemmet högskola i Stockholm. Hon är också knuten till Karolinska institutet, institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik (CLINTEC). Daniella Hasselberg är anestesisjuksköterska och arbetar på Skånes universitetssjukhus i Lund. Annette Holst-Hansson är sjuksköterska inom diagnostisk radiologi samt specialistsjuksköterska inom onkologi. Annette arbetar som sjuksköterska på Skånes universitetssjukhus, VO hematologi, onkologi och strålningsfysik, Lund, samt är doktorand på Malmö högskola, hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap. Ami Hommel är sjuksköterska och docent i medicinsk vetenskap med inriktning omvårdnad. Ami arbetar som universitetslektor på ortopedkliniken, Skånes universitetssjukhus och vid Malmö högskola, hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap. Kjell Ivarsson är specialist i kirurgi och disputerad inom området. Han har tillsammans med Martin Lindsten skrivit böcker och vetenskapliga artiklar i ämnet akut buk. Kjell arbetar i dag som förvaltningschef i Region Halland. Ann-Britt Ivarsson Ekedahl är leg. sjuksköterska med specialistutbildning inom intensivvård och anestesi, fil. mag. i omvårdnad och sedan 2006 universitetsadjunkt vid institutionen för vårdvetenskap, Malmö högskola, där hon bl.a. undervisar i patientsäkerhet. Hon har erhållit 2015 års pedagogiska utmärkelse vid Malmö högskola. 18
Marie Joelsson är sjuksköterska på kirurgiska kliniken, SUS Lund samt forskningssjuksköterska på kirurgens endokrinkirurgiska team på kirurgens öppenvårdsmottagning i Lund. Poul Kongstad är läkare och specialist i neurokirurgi och intensivvård. Annette Lennerling är leg. sjuksköterska, patientkoordinator med över tjugo års klinisk erfarenhet av vården i samband med transplantation av bukorgan och levande donation och arbetar på Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Annette är docent i vårdvetenskap och adjungerad klinisk lektor på institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet. Christine Leo Swenne är sjuksköterska med specialist utbildning, inriktning operationssjukvård. Hon är docent och klinisk lektor vid Uppsala universitet. Hans Lindgren är överläkare och medicine doktor i endovaskulär behandling. Han är verksam som sektionsansvarig läkare för interventionell radiologi vid kärlsektionen på Helsingborgs lasarett. Christina Lindholm är professor i omvårdnad vid Sophiahemmet högskola, Stockholm. Hennes forskningsområde är främst sår och sårläkning. Martin Lindsten är specialistläkare i allmänkirurgi vid VO kirurgi, Skånes universitetssjukhus. Han har tillsammans med Kjell Ivarsson skrivit flera böcker, behandlingsöversikter och artiklar inom området akut kirurgi. Synnöve Lott är leg. sjuksköterska, intensivvård. Synnöve arbetar som smärtsjuksköterska på smärtenheten på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Daniel Millbourn är överläkare och medicine doktor. Han är verksam som kirurg vid Kirurgkliniken i Sundsvall. Daniels forskning är inriktad mot kirurgisk teknik vid bukväggsförslutning. Daniel har varit engagerad i styrelsen för Svensk förening för Innovativ Kirurgisk Teknologi (SIKT) och har under många år bedrivit undervisning av ST-läkare i bråckkirurgi och Basal Kirurgisk Teknik (BKT). © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
Författarpresentation
Carl Montan är kärlkirurg och medicine doktor. Carls forskning är inriktad på blödning och koagulation inom kärlkirurgi. Han är instruktör och kursledare för nationella och internationella kurser inom katastrofmedicin. Carl arbetar som kärlkirurg på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Tua Myhrman är leg. sjuksköterska med klinisk erfarenhet från urologisk vårdavdelning och andrologisk mottagning. Tua arbetar i dag som sjuksköterska på centrum för andrologi och sexualmedicin vid Karolinska universitetssjukhuset. Niklas Nielsen är docent i anestesi och intensivvård och arbetar som överläkare på Helsingborgs lasarett. Johan Nilsson är docent, överläkare och processansvarig för hjärttransplantationer i Lund. Han har många års erfarenhet av thoraxkirurgi. Erik Nordenström är överläkare och docent i kirurgi och är endokrinkirurg på Skånes universitetsjukhus i Lund. Mona Persenius är fil.dr och leg. sjuksköterska med specialistutbildning inom anestesi- och intensivvård. Hon arbetar som universitetslektor inom ämnet omvårdnad vid Karlstads universitet, institutionen för hälsovetenskaper. Bedriver forskning om nutrition, munhälsa, vårdkvalitet och livskvalitet. Eva Persson är sjuksköterska, doktor i medicinsk vetenskap och docent i omvårdnad. Eva arbetar som universitetslektor vid institutionen för hälsovetenskaper, medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Helena Rosén är sjuksköterska och filosofie doktor med inriktning omvårdnad. Helena arbetar som universitetsadjunkt vid Lunds universitet, hälsovetenskaper, medicinska fakulteten. Maria Sandberg är kontaktsjuksköterska för bröstcancerpatienter på kirurgcentrum vid Norrlands universitetssjukhus. Representerar Norrland i nationella ledningsgruppen för sjuksköterskor i bröstcancervård. Processledare RCC. Ann Sohl är sjuksköterska med vidareutbildning i anestesi och intensivvård. Ann arbetar som traumakoordinator i Region Kronoberg och som anestesisjuksköterska på operationsenheten i Växjö.
mot i Svenska läkaresällskapets kommitté för säker vård under 2011–2013 och är engagerad föreläsare i ämnet. Sedan 2015 är hon verksam som överläkare inom palliativ vård i Malmö. Katja Stenström Bohlin arbetar som överläkare vid kvinnokliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och är subspecialist inom gynekologisk tumörkirurgi. Hon är doktorand på institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Malin Sternby Eilard är kirurg och arbetar inom leverkirurgi och transplantation av bukorgan vid Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Gunilla Strand Nyström är endoskoperande sjuksköterska och arbetar på endoskopienheten, Ersta sjukhus. Helena Thulin är universitetssjuksköterska och medicine doktor. Helena arbetar som sjuksköterska på urologisk vårdavdelning vid Karolinska universitetssjukhuset samt forskar och undervisar på Karolinska institutet. Hanne Tönnesen är professor och forskargruppsledare vid Kliniskt centrum för hälsofrämjande vård och överläkare vid Beroendecentrum Malmö. Ann-Christin von Vogelsang är specialistsjuksköterska inom operationssjukvård och doktor i medicinsk vetenskap. Ann-Christin arbetar som forskningssamordnare vid Karolinska institutet, institutionen för klinisk neurovetenskap och neurokirurgiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna. Eva Walberg är leg. sjuksköterska, anestesi. Eva arbetar som smärtsjuksköterska på smärtenheten på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Anne Wennick är leg. sjuksköterska, barnsjuksköterska och doktor i medicinsk vetenskap. Anne arbetar som lektor på institutionen för vårdvetenskap, Malmö högskola. Kristina Åhsberg är läkare och doktor i medicinsk vetenskap med inriktning kirurgi. Kristina arbetar som överläkare och är driftansvarig för bröst- och melanomteamet, verksamhetsområde kirurgi, Skånes universitetssjukhus i Lund.
Anna Spencer är leg. läkare, specialist i anestesi och intensivvård och har arbetat praktiskt med patientsäkerhet i många år, bland annat vid thoraxkirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund. Hon var även leda© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
19
Presentation av sakgranskare
Ola Dahlberg arbetar som universitetsadjunkt vid högskolan i Gävle, Akademin för hälsa och arbetsliv, avdelningen för hälso- och vårdvetenskap, medicinsk vetenskap.
Åsa Nilsson, doktorand, arbetar som universitetsadjunkt vid Luleå Tekniska universitet, institutionen för hälsovetenskap, avdelningen för omvårdnad i Luleå.
Caroline Elmér, MD, PhD, är specialistläkare i urologi och gynekologi och arbetar som verksamhetschef vid Stockholms UroGynMottagning, Stockholms läns landsting.
Louise Rundkvist, doktorand, arbetar som universitetsadjunkt vid Jönköping university, Hälsohögskolan, avdelningen för naturvetenskap och biomedicin i Jönköping.
Berit Forsman, leg. sjuksköterska anestesi och intensivvård, arbetar som universitetsadjunkt vid Högskolan Väst, institutionen för hälsovetenskap, avdelningen för omvårdnad i Trollhättan.
Birgitta Semark, med.dr, arbetar som lektor vid Linnéuniversitetet, fakulteten för hälso- och livsvetenskap, institutionen för hälso- och vårdvetenskap i Kalmar.
Maria Johansson arbetar som universitetsadjunkt vid Mittuniversitetet, fakulteten för humanvetenskap, avdelningen för omvårdnad i Sundsvall. Ann-Cathrin Jönsson är specialistsjuksköterska, med.dr och docent vid Institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet. Hon är verksam i forskargruppen Aktivt och hälsosamt åldrande vid Centre for Ageing and Supportive Environments (CASE) och klinisk patientnära forskning vid Neurologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus. Kerstin Lindberg Stenfell arbetade tidigare som universitetslektor vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle. Annelie Lindholm arbetar som universitetsadjunkt i omvårdnad vid Högskolan i Halmstad, Akademin för hälsa och välfärd, hälsa och vård i Halmstad.
Kent Stening, med.dr, arbetar som lektor vid Linnéuniversitetet, fakulteten för hälso- och livsvetenskap, institutionen för hälso- och vårdvetenskap i Kalmar. Anna-Karin Wahn arbetar som universitetsadjunkt vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle. Elisabet Welin Henriksson är leg. sjuksköterska och docent i omvårdnad. Hon arbetar som universitetslektor vid sektionen för omvårdnad på Karolinska Institutet. Hon arbetar även kliniskt på Reumatologiska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset. Claes Wikström, leg. sjuksköterska inom anestesisjukvård, arbetar som universitetsadjunkt på Högskolan i Borås. Han har lärarutbildning, magisterexamen i biomedicin och undervisar i medicinska ämnen.
Carina Lomgren arbetar som universitetsadjunkt vid Luleå Tekniska universitet, institutionen för hälsovetenskap, avdelningen för omvårdnad i Luleå.
20
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
KAPITEL 12
Dagkirurgi
HELENA ROSÉN M A R I A CO R N E L I U S Normalförlopp vid dagkirurgi 167 Upplevelser av att genomgå dagkirurgi 169 Sammanfattning 170 Referenser 170
D
agkirurgi innebär att patienten utreds och för bereds inför sin opera tion polikliniskt. Patienten kommer till sjukhuset på operations dagen efter att ha genomfört nödvändiga förberedelser i hemmet och återvänder till hemmet samma dag efter operation. Efter att på uppvakningsavdelningen bedömts av sjuksköterskan, i samförstånd med övriga professioner i teamet, som tillräckligt åter ställd för att kunna göra detta på ett tryggt sätt får patienten återvända hem. Under de timmar patienterna vistas på den dagkirur giska enheten består teamet av kirurger, speci alistutbildade sjuksköterskor med inriktning mot intensivvård, operation och anestesisjukvård, anestesiologer samt undersköterskor. Dagkirurgi erbjuder många fördelar jämfört med innelig gande kirurgi. Dagkirurgi leder till färre sjuk husrelaterade infektioner och lägre kostnader. Patienten kan vila ut i sin egen hemmiljö. Därför genomförs allt fler typer av kirurgiska ingrepp som dagkirurgi. Ambitionen är att dagkirurgi ska vara lika säker och av lika hög kvalitet som slut envård (Lemos & Regalado 2007). Andelen dag kirurgi i Sverige varierar mellan sjukhus och typ av kirurgi, men utgör cirka 70 procent av alla operationer (Statistisk databas Socialstyrelsen 2016). Sjuksköterskan på dagkirurgiavdelningen ansvarar för att ta emot patienten på morgonen, förbereda inför operation, övervaka hen postope rativt samt undervisa och informera inför hem gång. Det faktum att den pre- och postoperativa tiden är kort ställer krav på sjuksköterskan att ge strukturerad omvårdnad till patienten. Det kräver att du som sjuksköterska snabbt etable rar en relation till patienten där hen kan känna sig trygg och anförtro sig med frågor som kan vara svåra att ställa. Sjuksköterskan måste också säkerställa att patienten har förstått eftervårdsförloppet. Patienter behöver få tydlig information och undervisning av sjuksköterskan om vilka eventuella komplikationer som hen ska vara upp märksam på och framför allt vart hen ska vända sig med frågor, oro eller om komplikationer tillstöter.
FALLBESKRIVNING 12.1 STINA, 42 ÅR
Här illustreras en patientupplevelse som tidigare redovisats genom öppna svar i en enkätundersökning (Rosén m.fl. 2011). Patienten har genomgått laparoskopisk kolecystektomi på ett dagkirurgiskt center tre månader tidigare. Stina, hemarbetande 42-årig kvinna med stor familj, berättar i telefon för sjuksköterskan på kirurgens mottagning att hon tycker att något måste ha gått fel eller att hon inte reagerat som hon skulle efter operationen. Hon beskriver smärta från magen och upp mot höger axel, särskilt då hon suttit stilla en stund. Sjuksköterskan förklarar för Stina att de första dagarna efter operationen kan det göra lite ont i maggropen och under revbenen. Orsaken till detta kan vara en rent mekanisk påverkan, det vill säga att kirurgen arbetat med operationsinstrumenten i maggropen. Det kan finnas blåmärken under förbandet. Det kan göra ont i mellangärdet eller upp mot skulderbladen på grund av att kirurgen blåser upp buken med koldioxid när operationen börjar. Detta behövs för att kunna få sikt i bukhålan. Eftersom patienten då är sövd upplevs inget obehag, men efter operationen kan uppblåsningen ge symtom. Stina känner sig på grund av denna information mer väl till mods eftersom symtomen hade en naturlig förklaring. Sjuksköterskan förklarar också att läkningen tar sin tid och att patienter i normalfallet kan uppleva smärta vid rörelser och diffusa tarmbesvär. Detta brukar dock vanligen försvinna inom en dryg vecka om patienten rör sig normalt. Om Stina skulle få feber, smärta eller andra symtom skulle det kunna bero på en allvarligare komplikation som kräver kontakt med sjuksköterska eller läkare. Sju dagar efter operationen tyckte hon att det kändes som att det läkte som det skulle. Två veckor efter operationen hade Stina mest ont i såret i maggropen, särskilt ont gjorde det när bh:n var på, på grund av tryckkänsla, vilket hon upplevde som obekvämt. Tre månader senare, menar hon att hennes välbefinnande beror på vad hon äter. Hon mår inte illa om hon undviker äpplen och för mycket vatten.
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
KAPITEL 12 • Dagkirurgi
Normalförlopp vid dagkirurgi Redan vid (första) mottagningsbesöket bör teamet, distriktsläkare och distriktssköterskor ta ställning till om patienten kan opereras dagkirurgiskt. Patienten måste vara frisk i övrigt, eller endast ha välreglerade långvariga sjukdomar. Självklart är det viktigt att patienten accepterar att ingreppet utförs dagkirurgiskt, att hen är positiv och välmotiverad till detta samt att hen vill och kan ta till sig information och undervisning. Vid de större ingreppen är det önskvärt att patienten har någon närstående som kan hjälpa till med transport och finnas till hands hemma första natten. Ingrepp som är lämpliga att utföras dagkirurgiskt ska • ha relativt kort operationstid (maximalt 90 minuter) • ha få komplikationer
• inte vara alltför smärtsamma postoperativt.
Typexempel är ljumskbråcksoperation och laparoskopisk galloperation (Halldin & Lindahl 2008). Mindre operationer i lokalbedövning kan göras dagkirurgiskt även om patienten har ASA grad III (läs mer om ASA-gradering i kapitel 13 Anestesi och intensivvård).
Preoperativ information och undervisning Preoperativt måste teamet informera och undervisa patienten så att hen kan följa de skriftliga och/eller muntliga instruktionerna angående fasta, läkemedel samt infektionsförebyggande åtgärder inför dagkirurgisk operation. Denna information kan ges av kirurgen och sjuksköterskan på den mottagning där patienten får besked om att operation planeras. Skriftlig information ges ofta som komplement till den muntliga. När patienten kommer till den dagkirurgiska avdelningen kontrollerar du som sjuksköterska att patienten följt sina instruktioner och fångar upp om det är något som hen undrar kring eller tänker på. Har någon del i förberedelserna missats måste sjuksköterskan i samråd med kirurg och/eller anestesiolog värdera huruvida detta kan åtgärdas eller om operationen måste skjutas upp. Orsaker som kan föranleda att operationen skjuts upp är till exempel om patienten inte fastat eller har feber. Vanligen finns det en lokal checklista, som du som sjuksköterska kan använda som hjälpmedel för att inte glömma någon viktig fråga, såsom preoperativ fasta och duschning och att patienten tömt blåsan. Du dokumenterar svaren samt mätvärden för vitala tecken som puls, blodtryck och © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
blodets syremättnad. Före eventuell premedicinering med lugnande läkemedel kontrollerar du patientens identitet samt att operatören markerat rätt operationsområde. Det senare är särskilt viktigt vid pariga organ som finns på både höger och vänster kroppssida. Patienten får också som regel 2 g paracetamol i tablettform i samband med premedicineringen samt ibland även starkare smärtstillande och lugnande läkemedel. Därefter tas patienten in på operationsavdelningen.
Postoperativ övervakning Operationen varar upp till 90 minuter. Patienten ligger på uppvakningsavdelningen en eller ett par timmar så att hälsotillståndet stabiliseras och patienten kan återhämta sig. Under tiden övervakar sjuksköterskan patientens vitalparametrar och ser till att hen får smärtstillande läkemedel vid behov och enligt individuell eller generell ordination. När patienten är helt vaken efter generell anestesi, alternativt sederande läkemedel i samband med lokalanestesi, får patienten äta och dricka igen. I Sverige använder de flesta sjukhus (80 procent) standardiserade utskrivningskriterier vid dagkirurgi (Segerdahl, Warren-Stomberg, Rawal, Brattwall & Jakobsson 2008). När patienterna uppfyllt kriterierna kan de åka hem. Kriterierna utgörs av att patienten uppvisar: • stabila vitalparametrar • acceptabel smärtnivå
• inget illamående, kräkningar eller yrsel • förmåga att tömma urinblåsan.
Postoperativ information och undervisning Någon närstående bör hämta patienten på sjukhuset och det är önskvärt att den närstående också är kvar hemma hos patienten under resten av operationsdygnet. Det omvårdnadsansvar som sjuksköterskan har haft läggs då patienten lämnar sjukhuset över på patienten själv och den närstående. Sjuksköterskan och kirurgen informerar patienten muntligt och skriftligt samt undervisar i samband med hemgång. Det kan dock vara svårt att komma ihåg och att ta till sig muntlig information när man är i ett så pass omtöcknat tillstånd som ändå ett kirurgiskt ingrepp innebär. Kirurgen informerar om hur det gått på operationen och låter patienten ställa frågor. Sjuksköterskan överlämnar recept eller några doser smärtstillande tabletter i ett kuvert och undervisar till exempel i hur såret 167
KAPITEL 12 • Dagkirurgi
FALLBESKRIVNING 12.2 PIERRE, 42 ÅR
Pierre, 42 år gammal, förvärvsarbetande, har sedan ett halvår vid lättare ansträngning upptäckt en cirka 6 centimeter stor buktning i höger ljumske. Han kan känna värk i ljumsken både i upprätt ställning och i sittande, men han är besvärsfri i liggande. Han ringer sin vårdcentral och beskriver sina symtom för sjuksköterskan som misstänker att det kan röra sig om ett ljumskbråck och ger honom en tid för undersökning. Distriktsläkaren undersöker honom både i stående och i liggande ställning. När Pierre lägger sig ned finner läkaren att utbuktningen med lätthet kan skjutas in och försvinna, det vill säga bråcket går att reponera. Pierre får veta att han har ett ljumskbråck och blir remitterad till kirurgmottagningen på sjukhuset för bedömning av kirurg där han erbjuds operation. Efter ett par veckor får han hem ett brev med information om datum för operation. Han läser sig till att han ska duscha kvällen före och operationsdagens morgon och tvätta hela kroppen med en särskild tvål som finns att köpa på apoteket för att minska riskerna för infektion i operationssåret (se kapitel 7 Hygien). I brevet framgår det också vad han får lov att äta och dricka före operationen och från när han måste vara fastande. När han väl kommer till den dagkirurgiska avdelningen blir han inskriven och får svara på några frågor, bland annat om han vill ge sitt samtycke till att bli uppringd dagen efter av en sjuksköterska. En sjuksköterska förbereder Pierre inför operationen genom att: • kontrollera vitalparametrar • informera om ingreppet • undervisa om hur NRS kommer att användas efter operation för att bedöma eventuell smärtupplevelse • ge grundsmärtbehandling samt eventuell annan premedicinering
ska tas omhand hemma samt om eventuellt återbesök. Som sjuksköterska kan det vara en god regel att låta patienten läsa informationen före hemgång och finnas till hands för att vid behov förklara, förtydliga och besvara uppkomna frågor. Det är viktigt att patienten och den närstående får tydlig information om vilka telefonnummer de kan ringa vid frågor eller oro och när under dygnet de kan ringa. Ofta hänvisas till mottagningens sjuksköterska dagtid och till 1177 (Sjukvårdsupplysningen) övriga tider på dygnet. Många dagkirurgiska enheter har som rutin att patienter som genomgått dagkirurgi blir uppringda av en sjuksköterska dagen efter operationen samt efter 30 dagar (Segerdahl m.fl. 2008). Patienternas frågor kan handla om smärta, rädsla att något gått fel, biverkningar, illamående eller sårproblematik. Det är ingen garanti att samma sjuksköterska som tog emot patienten ringer upp även om det hade varit optimalt. Informera patienten om att ifall hen 168
Anestesiologen och kirurgen får han också träffa före operationen och dessa informerar honom om anestesi samt hur operationen är planerad att genomföras. Pierre får veta att han kommer att bli opererad i lokalbedövning under samtidig lättare sedering. Kirurgen berättar att operationen planeras ta en knapp timme och att de kan kommunicera under ingreppet så att Pierre hela tiden kan berätta om han känner något obehag av operationen. Man kommer att göra en så kallad nätplastik via en öppen teknik som kallas Lichtenstein (se kapitel 18 Bukväggens kirurgi). Efter operationen får Pierre återvända direkt till den dagkirurgiska avdelningen. Sjuksköterskan kontrollerar puls, blodtryck, syrgasmättnad, och förbandet samt ber Pierre skatta sin smärta. Efter det får han en efterlängtad kopp kaffe och en smörgås. Han känner bara ett lätt obehag i ljumsken, men ingen smärta och kan snart resa sig upp ur sängen. Pierre informeras om att lokalbedövningen verkar i cirka 4–8 timmar och att det senare kommer att göra lite mer ont. Redan nu kan det vara lämpligt att ta första dosen smärtstillande trots att han ännu inte har ont. Kirurgen kommer tillbaka och informerar att ingreppet har gått planenligt och Pierre kan därefter återvända hem. Han får recept på lättare smärtstillande läkemedel samt rekommenderas att sjukskriva sig själv från sitt arbete som snickare i sju dagar. I informationsbroschyren han hade fått hemskickad före operationen stod att läsa vart han skulle vända sig om det därefter fanns behov av förlängd sjukskrivning samt vart han skulle vända sig vid frågor eller farhågor.
önskar prata med en läkare får hen kontakta mottagningens sjuksköterska och be om en telefontid med läkare. Patienter ska få information om vart de ska vända sig om problem, såsom större blödning, svullnad eller svårbehandlad smärta, uppstår. Patienten ska uppmuntras att kontakta distriktssjuksköterska eller sjuksköterska på kirurgmottagningen dagtid för att få en tid för bedömning om såren rodnar, svullnar, blir varma och kladdiga, då det är tecken på sårinfektion. Patienten ska också ges information om vart hen kan vända sig utanför kontorstid. Om patienten däremot får tilltagande smärta i buken, feber eller andra obehag, såsom matthet och yrsel, ska hen snarast uppsöka akutmottagningen. Detta är larmsignaler om allvarliga komplikationer som ska handläggas skyndsamt. Cirka två procent av patienterna klarar inte av att gå hem samma dag som planerat utan behöver stanna kvar över natten och cirka 2 av 1 000 patienter återinläggs efter att ha © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
KAPITEL 12 • Dagkirurgi
fått besvär som tvingat dem att söka akut efter hemgång. Vanligaste skälet till dessa oplanerade inläggningar är otillräcklig postoperativ planering följt av smärta och illamående (Brattwall, Warrén Stomberg & Jakobsson 2012). Det är en mycket viktig uppgift för sjuksköterskor och de andra i teamet att ge tydlig och samstämmig information och undervisning till patienter som genomför ingreppet dagkirurgiskt eftersom de träffar patienten enbart några få timmar. För att information och undervisning ska nå fram till patienten, behöver den vara väl utformad och ges då patienten är mottaglig (Mitchell 2000). En väl utformad information och undervisning innebär att den är personcentrerad, det vill säga att den är anpassad till just den individ sjuksköterskan har framför sig, det vill säga om personen är ung, äldre, har kognitiva svårigheter, är glad, orolig, smärtpåverkad etcetera. Patienten kan anses vara mottaglig för information och undervisning då hen har kunnat äta och dricka och uppfyller utskrivningskriterier enligt checklistan. Lämna gärna muntlig information också i skriftlig form som minnesstöd.
Upplevelser av att genomgå dagkirurgi Patienterna upplever den postoperativa situationen olika. De flesta har mest uttalade besvär de första 24 timmarna men också mer eller mindre uttalade besvär 1–2 veckor postoperativt. Aktuell forskning tyder dock på att patienter i vissa fall kan lida av obehag, till exempel smärta och sårproblem (läs mer i kapitel 9 Sår vid kirurgi och trauma), med effekter på det dagliga livet efter dagkirurgi upp till tre månader (Rosén, Bergh, Lundman & Mårtensson 2010). Patienter uppgav att faktorer som ledde till obehag kunde vara felaktig eller suboptimal behandling till exempel smärtbehandling, typ av operation eller otillräcklig tillgång till sjukvård eller information (Rosén, Bergh, Odén & Mårtensson 2011). Brattwall med flera (2011) påvisade att smärta var det mest frekvent rapporterade symtomet efter dagkirurgi. En vecka efter operationen rapporterade 40 procent av patienterna smärta eller begränsad rörlighet, vid två veckor var det 28 procent och efter fyra veckor hade det sjunkit till 20 procent. Teamet på den dagkirurgiska avdelningen bör vara tydliga med att patienterna kan söka hjälp på mottagningen under dagtid och på 1177 vid andra tider på dygnet om de upplever smärta eller andra problem efter operationen. Patienters upplevelser av smärta och andra operationsrelaterade besvär, samt komplikationer, varierar förstås inte bara mellan individer utan också beroende på vilket ingrepp som genomförts. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
FAKTARUTA 12.1
Vanliga frågor från patienter som du som sjuksköterska måste kunna besvara: När får jag duscha? Vanligen sätts helt täta förband på vid operationen och skyddar alltså helt från vattnet. Om man inte sätter tätt bandage tätar kroppen snabbt själv och efter ett dygn kan man duscha utan rädsla att vattnet ”rinner in” i såret. När ska stygnen tas? Oftast är patienten sydd med resorberbara suturer vilka absorberas av kroppen och alltså inte behöver tas alls. Kontrollera i operationsjournalen vad som använts. Icke-resorberbara suturer tas efter 8–10 dagar på vårdcentralen. Längre tid behövs på extremiteter och kortare i ansiktet. Vad gör jag om det gör jätteont? Gå igenom med patienten vilka smärtstillande tabletter hen har till sitt förfogande. Många enheter har en så kallad smärtpåse med en mindre mängd starkare smärtstillande till de första dygnen, alternativt får patienten recept av läkare med sig hem. Får jag lyfta (mitt barn, inköpspåsar, mitt husdjur)? Ja, större sår sys med sutur som sitter kvar tills vävnaden återfått sin styrka och normal vardaglig belastning är tillåten direkt efter operationen. Hur ofta ska jag lägga om såret? Ett rent operationssår ska inte läggas om alls om inte förbandet blir smutsigt. Lämnas ett sår öppet, till exempel på grund av kontamination eller infektion, ska kirurgen lämna instruktioner kring fortsatta omläggningar. Ibland kan patienten själv lägga om det, ibland behövs hjälp av distriktssjuksköterskan.
FIGUR 12.1
Sjuksköterska och patient på dagkirurgisk avdelning. Foto: Martine Castoriano.
169
KAPITEL 12 • Dagkirurgi
Sammanfattning Vid dagkirurgi läggs en större del av ansvaret för vården över på patienten själv vilket är positivt under förutsättning att hen har tillräcklig kunskap för att kunna känna sig trygg. En förutsättning för detta är sjuksköterskans och teamets samstämmiga information och undervisning. Det är viktigt att patienten vet vilka besvär som är att förvänta och har redskap för att kunna hantera dessa, såsom smärtstillande läkemedel och förbandsmaterial för omläggning. För att dagkirurgisk verksamhet ska vara säker krävs det också att patienten vet vilka symtom som är larmsignaler om att en allvarligare komplikation är under uppsegling och att patienten snarast bör uppsöka sjukvård (till exempel svimningskänsla som kan tyda på blödning, hög feber som kan tyda på infektion). Information och undervisning till patienter och närstående utgör därför en viktig omvårdnadsåtgärd för sjuksköterskor verksamma inom dagkirurgisk verksamhet.
Sjuksköterskor och sjukvårdspersonal behöver hålla sig uppdaterade om nya forskningsrön för att uppnå en så effektiv och säker vård som möjligt vid dagkirurgi. Utan kunskap om vad som sker under patientens återhämtningsperiod kan inte sjuksköterskan ge evidensbaserad och personcentrerad vård och inte heller råda patienten om förväntat vårdförlopp och biverkningar.
SA M M A N FAT T N I N G K A PI T E L 12 Ö V N I N G A R K A PI T E L 12 Plugga smartare digitalt. Använd aktiveringskoden på omslagets insida.
Referenser Brattwall, M., Warren Stomberg, M., Rawal, N., Segerdahl, M., Jakobsson, J. & Houltz, E. (2011). Patients’ assessment of 4-week recovery after ambulatory surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 55(1), 92–98. doi:10.1111/j.1399-6576.2010.02322.x. Brattwall, M., Warrén Stomberg, M. & Jakobsson, J. G. (2012). Dagkirurgin i Sverige sker strukturerat och med enhetliga rutiner. Läkartidningen, 109(41), s. 1824–1827. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (2013). Sjukskrivning vid gallstensbesvär (opererats med buksnitt eller laparoskopiskt). Stockholm: Socialstyrelsen. Tillgänglig 27 april 2016, från www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/ forsakringsmedicinsktbeslutsstod/gallstensbesvar-k80. Halldin, M. & Lindahl, S. (2008). Anestesi. Stockholm: Liber. Lemos, P. & Regalado, M. (2007). Day surgery: Development and practice. I P. Lemos, P. Jarret & B. Philip (red.), Patient outcome and clinical indicators for
170
ambulatory surgery. London: International association for ambulatory surgery. Mitchell, M. (2000). Psychological preparation for patients undergoing day surgery. Ambulatory Surgery, 8(1) 19–29. Rosén, H. I., Bergh, I. H. E., Lundman, B. M. & Mårtensson, L. B. (2010). Patients’ experiences and perceived causes of persisting discomfort following day surgery. BMC Nursing 9, 16. Rosén, H. I., Bergh, I. H. E., Odén, A. & Mårtensson, L. B. (2011). Patients’ experiences of pain following day surgery: At 48 hours, seven days and three months. Open Nursing Journal 5, 52–9. Segerdahl, M., Warren-Stomberg, M., Rawal, N., Brattwall, M. & Jakobsson, J. (2008). Clinical practice and routines for day surgery in Sweden: results from a nation-wide survey. Acta Anaesthesiol Scand, 52(1), 117–124. Statistisk databas socialstyrelsen (2016). www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas edition. The Swedish National Board of Health and Welfare.
© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r
Redaktörerna vid utdelningen av Studentlitteraturs kurslitteraturpris. Från vänster: Christine Kumlien, Anna M. Jansson, Jenny Rystedt och Anna Ekwall.
Christine Kumlien (red. Omvårdnad & kirurgi) är leg. sjuksköterska med inriktning mot kärlkirurgi, klinisk professor vid kärlenheten, Skånes universitetssjukhus, Malmö, samt institutionen för vårdvetenskap vid Malmö högskola. Jenny Rystedt (red. Omvårdnad & kirurgi) är specialist i kirurgi och doktorand, verksam vid lever-, pankreas- och gallvägsteamet, Skånes universitetssjukhus, Lund. Anna Ekwall (red. Omvårdnad & medicin) är ambulanssjuksköterska och docent i omvårdnad. Hon undervisar vid institutionen för hälsovetenskaper vid Lunds universitet. Anna M. Jansson (red. Omvårdnad & medicin) är specialist i internmedicin, med.dr och verksamhetschef vid Akutkliniken, Karolinska universitetssjukhuset.
Omvårdnad & kirurgi Böckerna Omvårdnad & medicin samt Omvårdnad & kirurgi är resultatet av ett gemensamt projekt som har lett fram till dessa två skräddarsydda publikationer för sjuksköterskeutbildningen. Innehållet förser läsaren med heltäckande kunskaper inom två viktiga kärnämnen i utbildningen. Målsättningen är att, på ett pricksäkert sätt, möta dagens och morgondagens sjuksköterskestudenters kunskapsbehov – genom hela utbildningen och in i yrkeslivet. Verket omfattar 54 kapitel som i mesta möjliga mån har skrivits av en sjuk sköterska och en läkare i författarpar för att återspegla den teamsamverkan som studenten så småningom ska bli en del av i sin kliniska vardag. En följd av denna teamsamverkan är också att de naturvetenskapliga och omvårdnads vetenskapliga kunskapsfälten vävs samman på ett ändamålsenligt sätt för läsaren. Syftet är att studenten ska förstå de bakomliggande sjukdomsprocesserna till patientens omvårdnadsbehov och därigenom kunna vidta relevanta omvårdnadsåtgärder. Patientens symtom, tecken och möjliga behandlingsåtgärder beskrivs på ett pedagogiskt sätt i dessa rikt illustrerade böcker som även omfattar ett digitalt material för att ytterligare förstärka studentens lärande.
Art.nr 37290
Boken har också ett digitalt material med sammanfattningar, övningar och tester, som hjälper dig att plugga smartare. Aktiveringskoden hittar du på omslagets insida.
studentlitteratur.se