9789177410584 by Smakprov Media AB

KAJSA L AMM L AURIN

ISBN 978-91-7741-058-4

789177 410584

BARN MED ÄTSVÅRIGHETER

Kajsa Lamm Laurin är leg. logoped och arbetar med ätande och ätsvårigheter inom Barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne och i eget företag. Hon har många års erfarenhet av barn med neurologiska funktionsnedsättningar, neuropsykiatriska diagnoser och intellektuella funktionsnedsättningar.

KAJSA LAMM LAURIN

tt äta är en av de mest komplexa handlingar vi gör – hela vår kropp och alla våra sinnen är involverade. Det finns barn som äter ytterst lite eller inte alls, oavsett hur hungriga de blir. Det kan bero på oralmotoriska svårigheter av olika slag, men ofta finns ingen underliggande medicinsk orsak till att barnet har ätsvårigheter. En över- eller underkänslighet för olika sinnesintryck kan vara orsaken. Förskolan spelar en stor roll för barns ätande, matlust och nyfikenhet på mat eftersom många barn äter fler måltider där än hemma. För att stötta och hjälpa barn med ätsvårigheter krävs kunskap, tålamod och energi. I den här boken får du fakta om barns ätutveckling, ätsvårigheter och hur en utredning kan gå till. Du får praktiska tips på hur du kan skapa goda förutsättningar för dessa barn vid förskolans måltider och råd om hur du kan stötta både barn och föräldrar. Boken vänder sig till yrkesverksamma inom förskola och pedagogisk omsorg men kan med fördel också läsas av föräldrar som har barn med ätsvårigheter.

Förhållningssätt och råd till förskolan

KAJSA L AMM L AURIN

Förhållningssätt och råd till förskolan

INNEHÅLL

INLEDNING

1 BARNS ÄTUTVECKLING

Förutsättningar för att kunna äta 9 Oralmotorisk utveckling 11 Sensorik 15 Neofobi – ett vanligt problem 21

2 DIAGNOSER OCH DEFINITIONER

Hur många och vem drabbas? 24 Dysfagi 26

3 ATT UTREDA ÄTSVÅRIGHETER

Utredningen 30 Hur kan förskolan få hjälp? 35

4 BARN SOM ÄTER PÅ ANNAT SÄTT – SOND OCH GASTROSTOMI

Gastrostomi i vardagen Sinnesintryck via munnen Biverkningar med en gastrostomi

38 40 41

5 KONSISTENSANPASSNING

Berika, mixa och servera 43 Tips i köket 44 Kosttillägg 48

6 ÖNSKEKOST OCH SPECIALFALL

7 VERKTYG OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT

Förutsägbarhet – en gyllene regel Tillgänglighet och egen sfär Samspel och bemötande Regler – till för att följas? Runt matbordet Äta på annan plats

52 53 54 56 58 73

8 MÅLTIDENS SOCIALA OCH PEDAGOGISKA MÖJLIGHETER

Laga mat med skeptiska barn

9 MÅL FÖR MÅLTIDER

Att utvärdera målen

10 LÄS VIDARE

1 1 ATT LÄRA SIG ATT ÄTA – FÖR LIVET

TACK

LITTERATUR

Till Ingrid och MĂ¤rtha

INLEDNING

at och måltider upptar en stor del av livet, både hemma och på jobbet, särskilt för dig som arbetar i förskolan där många barn äter fler måltider än hemma. När det gäller barns ätande, matlust och nyfikenhet på mat spelar förskolan en mycket stor roll. De allra flesta barn äter när de blir tillräckligt hungriga. Men det finns också många barn som bara äter ytterst lite eller inte alls, oavsett hur hungriga de blir. Det är om dessa barn denna bok handlar. De har så stora ätsvårigheter och kraftiga spärrar mot att äta att en fysiologisk process som hunger inte nämnvärt påverkar förmågan att äta. Mat är en stor och komplicerad fråga. För en familj som kämpar med ett barn som har svårt att få i sig tillräckligt med mat kan det vara en daglig kamp också för att få förståelse. Många föräldrar vittnar om hur svårt det är att få kommentarer från välmenande vänner, släktingar och andra runt barnet. Eftersom vi alla äter, och de flesta av oss njuter av det i någon mån, är det svårt för många att förstå att ett barn som verkar helt vanligt faktiskt hellre går hungrigt än att äta något som hen inte kan hantera. Ett barns ätutveckling är lika individuell som den språkliga eller grovmotoriska utvecklingen, men eftersom den sker på insidan ser vi den inte lika tydligt. Därför blir många förvånade när barn 5

uppvisar ätsvårigheter av olika slag, trots att de rent munmotoriskt ger sken av att vara åldersadekvata. Det kräver mycket av personal att handskas med barns ätsvårigheter, både av kunskap, tålamod och energi. För det är svårt att sitta bredvid ett barn som inte äter, dag ut och dag in. Jag som skriver boken är logoped och arbetar sedan länge mest med olika aspekter av ätande och ätsvårigheter. Sedan många år arbetar jag inom Barn- och ungdomshabiliteringen i Region Skåne men driver också ett eget företag och ger föreläsningar, har egna patienter och skriver om ämnet. Vid det här laget har jag hunnit få många års erfarenhet av barn med svåra neurologiska funktionsnedsättningar, men också av barn som har neuropsykiatriska diagnoser och/eller intellektuell funktionsnedsättning. Jag har också arbetat mycket med ätträning för barn som har eller har haft svåra somatiska sjukdomar och därför inte kunnat lära sig äta på vanligt sätt. Under dessa år med fokus på ätutveckling, ätande och ätträning har jag mött många anställda i förskolan som upplever en brist på material och kunskap riktad direkt till förskolor och till dem som sitter med barnen vid matbordet varje dag. Denna bok är ett försök att råda bot på den bristen. Boken handlar inte alls om socker, vilka fetter som är bra eller hur mycket som är en lagom portion för en treåring. Det finns redan mycket skrivet om barns näringsbehov och hur det ska tillgodoses i förskolan, bland annat i Livsmedelsverkets skrift Bra måltider i förskolan. Även litteraturgenomgången Barns matvanor ur ett senso riskt och pedagogiskt perspektiv, som beställts av Livmedelsverket, tar på ett utmärkt sätt tar upp många aspekter av 6

ätande och sensorik, men inte är tänkt att vara ett underlag för intervention för enskilda barn. Livsmedelsverkets skrifter kan användas som övergripande vägledningar och förslag för att skapa matglädje och främja bra matvanor, men för de barn som har svårt att äta på olika sätt behövs lite mer än generella råd. Jag hoppas att du tycker att denna bok ska hjälpa till. Förhoppningen är att den ska vara lätt- och snabbläst och fungera som en handbok i barns ätutveckling, visa hur ätsvårigheter kan se ut och hur förskolan kan bidra till att barn lär sig äta igen. Min grundtes och utgångspunkt är denna: Barnet har alltid rätt. Rätt till sin upplevelse och sin sensoriska tolkning av maten, samt rätt att utveckla sitt ätande i sin egen takt. Välkommen till bords! Kajsa Lamm Laurin

BARNS ÄTUTVECKLING arn som har någon form av svårighet med sitt ätande kommer inte att slänga sig över fläskpannkakan oavsett hur hungriga vi låter dem bli. Många föräldrar får höra att de skämmer bort sina barn när de försöker ge dem mat som de kan och vågar äta. Jag tror att föräldrar ger sitt barn den mat som de vet att barnet kan klara av att äta. Barn i sin tur äter på det sätt som de kan äta och som de har förmåga att göra. Jag tror också att barn vill göra rätt om de kan. Men barn som har ätsvårigheter kommer alltså inte att äta även om vi låter dem gå utan mat en längre tid. Eller rättare sagt: barn som upplever något hinder i sin ätförmåga kommer inte att äta bara för att magen blir tom. Däremot måste hunger finnas med som motivation när barnet väl är redo att ta steget. Barn äter sällan mat bara för att det är gott, det måste finnas ett visst mått av hunger med. Ätande är betydligt mer komplext än vi tror och tillhör de processer som ska automatiseras, precis som att gå eller springa. När vi äter som vuxna och färdigtränade ätare utför vi en mängd olika moment utan att behöva anstränga oss och alla våra muskler, organ och sinnen samspelar för att upplevelsen ska bli både njutbar och ge oss den nödvändiga 8

energi som kroppen behöver. Som allt annat bygger ätutveckling på det vi lärt oss hittills i livet och på våra möjligheter att foga samman olika aspekter till en helhet.

Förutsättningar för att kunna äta Hela kroppen är involverad när vi äter, inte bara munnen, tänderna och matstrupen. Alla organ måste samverka, från hjärnan till grovtarmen, från hjärta och lungor till urinblåsa. Många av oss tror att kroppens högsta prioritet är att äta, men andning och postural kontroll, det vill säga att vi kan hålla oss upprätta när vi står och går och att vi återfår balansen om vi blir knuffade, prioriteras alltid högre. Är exempelvis syreupptagningsförmågan påverkad på något sätt, kommer kroppen att lägga en större vikt vid att andas än att äta, och det samma gäller postural kontroll. Kroppen vill i alla lägen skydda hjärnan, vår viktigaste kroppsdel. Det krävs alltså en grovmotoriskt stabil bas för att kunna äta. Vi behöver kunna röra överkroppen obehindrat och vi behöver en rimligt bra finmotorik för att kunna få maten till munnen. I boken använder jag ofta termen oralmotorik och det är därför på sin plats med en förklaring. Os är mun på latin och oral är den engelska termen som övertagits till svenskan. Motorik betyder rörelsemönster. Ett barns oralmotoriska utveckling när det gäller ätandet bör vara färdig någon gång i två, tre års ålder och efter det behöver barnet fortsätta att träna upp sin styrka, till exempel när det gäller att tugga helt kött. Den sensoriska inlärningen däremot, alltså vilka smaker och konsistenser man tycker om och kan lära sig att tycka om, fortsätter hela livet. 9

svalg tunga matstrupe luftstrupe

magsäck

Resan från mun till magsäck ser ut så här: • Maten förs till munnen. • Vi tar en tugga av till exempel smörgåsen eller drar av potatismoset från gaffeln med läpparna. • Genom att vi stänger till framåt med tänder och läppar hålls maten på plats och trillar inte ut. • För att inte maten ska trilla ner i halsen för tidigt täpper vi till bakåt med tungbasen. • Med hjälp av tunga, tänder och kinder bearbetas maten. Vi tuggar, maler och mosar. • Maten blandas med saliv för att bli lättare att svälja. Saliven bidrar också till att nedbrytningen av maten startar. • Med hjälp av tungan transporteras maten bakåt tills den når längst bak i munhålan. • Till slut är det dags att svälja och sedan transporteras maten vidare ner i matstrupen för att landa i magsäcken. Därefter tar matsmältningen vid.

Som vuxna tänker vi inte så mycket på vad vi gör, för många av oss är ätande en tvåstegsprocess: 1. Sitta ner. 2. Äta. Det är förstås betydligt mer komplext i verkligheten men vi har automatiserat processen så mycket att vi inte behöver lägga särskilt mycket tankemöda på vad vi gör. För att förstå hur ätande går till kan man tänka sig munnen och hela matsmältningskanalen som en serie rörformade delar sammankopplade i olika vinklar. Mellan varje vinkel finns någon form av klaff, eller port, som gör att mat och dryck inte trillar direkt hela vägen till botten, det vill säga ändtarmen. Också där längst ner finns en klaff – ringmuskeln.

Oralmotorisk utveckling Barns oralmotoriska utveckling startar redan i fosterlivet med både sugning och sväljning och är färdig vid två- till treårsåldern, med stora individuella variationer. Efter att själva rörelserna är intränade ska styrka och sensorik fortsätta att tränas och egentligen blir vi nog aldrig riktigt färdiga med den del av ätträningen som rör smak. För visst behöver vi även som vuxna ibland träna in nya smaker – den av surströmming om du flyttar till norrut i Sverige och kanske av umamibomber eller stark ingefära om du besöker östra Asien. En kort sammanfattning av de första årens oralmotoriska utveckling ser ut så här:

0–3 månader: Barnet suger i en något koordinerad rytm, men för det mesta en sugning per sekund. Tungan rör sig enbart rakt in och ut i munnen och samtidigt som käken. Barnet har en bitreflex – om man placerar ett finger på tandraderna biter barnet ihop käkarna. 3–6 månader: Barnet suger lite längre och djupare och mer effektivt. Tungan arbetar mer upp och ner i munnen och läpparna kommer så sakta igång. I slutet av denna period börjar barnet ofta äta lite från en sked. Bitreflexen blir mer viljemässigt kontrollerad och barnet kan justera käkens rörelser något mer. 6 månader: Käken är betydligt mer stabil och läppar och tunga jobbar mer självständigt. Barnet börjar träna på att flytta tungan från sida till sida, så kallade lateraliserande rörelser, vilket leder till att viljemässig tuggning så småningom kan komma igång. Först mumsar barnet bara upp och ner med tunga och käke men så småningom ser man att käken börjar röra sig i sidled. 10–12 månader: Barnet kan dricka ur ett glas, även om många fortfarande använder nappflaska. Bearbetningen i munnen är betydligt mer effektiv och barnet bör äta flera måltider vanlig mat per dag. Tungan rör sig fritt i munnen. 18 månader: Roterande rörelser med käken är etablerade och barnet kan tugga mer effektivt. Vid 2–3 års ålder: Alla oralmotoriska komponenter som behövs för att äta är på plats, med individuella variationer förstås, och den motoriska delen av ätutvecklingen kan sägas vara någorlunda klar.

SVÄLJNINGEN

Bebisar tränar på att svälja redan tidigt i livmodern. Vid födseln och fram till ungefär tre månaders ålder sker sugning och sväljning som ett paket och först när den oralmotoriska utvecklingen tagit fart ordentligt kan sväljning ske utan att barnet först suger på något. Innan dess kan barnet inte styra viljemässigt över sväljningen. Sväljning är inte en reflex, även om vi kallar den det till vardags. Det är egentligen ett så kallat ”pattered response”, ett mönster som utlöses av ett stimulus. Det är en till vissa delar autonom process, som kontrolleras av olika centra i hjärnan. Något förenklat beskrivet går sväljningen till såhär: Medan vi tuggar och transporterar maten i munnen andas vi som vanligt. Under sväljningen håller vi andan en kort stund för att sedan andas ut precis efteråt. Utandningen efteråt tar med sig eventuella små matrester och vätskedroppar och på så sätt skyddas luftvägarna. Flera processer är involverade, till exempel ska stämbanden stängas och struplocket – epiglottis – fällas ner. Dessutom står inte matstrupen öppen hela tiden och öppningen av denna behöver tajmas perfekt med sväljningen. Människans luft- och matvägar korsar nämligen varandra och just i denna korsning uppstår en risk att sätta i halsen. Alla gör det då och då och de flesta upplever det som mycket obehagligt. Det är dock sällan det är riktigt farligt.

SKYDDSMEKANISMER

De flesta reflexer vi har i munnen, som sökreflex och bit reflex, ska försvinna i spädbarnsåldern. Men kväljningsre flexen, som i Södra Sverige även kallas för klökreflexen, finns kvar hela livet. Den är en skyddsmekanism och en viktig del av vårt skydd för att inte bli förgiftade eller få ner för stora bitar i svalget. Hos bebisar triggas kväljningsreflexen när något nuddar tungan en bit bakom den första fjärdedelen. Så småningom förflyttas kväljningsreflexen bakåt. Utvecklingen intensifieras i samband med introduktionen av vanlig mat. Det är viktigt att kunna skilja på när någon sätter i halsen eller kväljs eftersom det senare är en obehaglig men ofarlig upplevelse. Att sätta i halsen kan vara bådadera. Barn tränar kväljningsreflexen genom att stoppa både mat och annat i munnen. Bebisars grävande i munnen med sina egna händer är en naturlig del i denna träning. En (över)känslig kväljningsreflex kan trigga igång kräkningar. Att få kväljningen att bli mindre lättutlöst kan vara ett viktigt steg i träningen för barn som har ätsvårigheter. Vi har fler skyddsmekanismer. Den första är lukten. Om något luktar skämt eller obehagligt på annat sätt tar vi inte gärna in det i munnen. Har maten ändå slunkit in i munnen är vårt nästa skydd att spotta ut det som smakar illa. Vi spottar också ut om vi får en för stor bit. Hinner biten eller tuggan komma för långt bak sätter kväljningen in och det sista skyddet vi har är att kräkas. Små barn som kväljs eller hostar kan inte alltid sätta stopp för kräkreflexen och det är lätt hänt att det blir en kräkning som följd av en hostning.

Sensorik Vi har fler sinnen än du förmodligen tänker på till vardags. Många av dem är helt avgörande för vår upplevelse av ätande och för att vi ska vilja äta. Smak och lukt är de sinnen vi främst tänker på när vi pratar om mat och ätande men synen, hörseln och framförallt känseln är också viktiga för att ätupplevelsen ska bli bra. Barns sensoriska inlärning börjar redan i livmodern, ett barn registrerar och får smakpreferenser redan av fostervattnet. Bröstmjölken tar smak av det som mamman äter och viss forskning visar att barn som ammas lär sig äta en mer varierad kost, jämfört med de barn som får ersättning. Barn som tidigt vid matintroduktionen får uppleva många olika smaker lär sig också att äta och uppskatta mer varierad kost. Det gäller särskilt grönsaker som många gånger kan ha en lite besk smak, till exempel brysselkål. KÄNSELN

Känseln, som en del forskare väljer att dela upp i flera olika sinnen, är ett komplext och sammansatt sinne som registrerar allt ifrån lätta smekningar till hårda tryck och svår smärta. Känselsinnet används också för att bland annat registrera information om temperatur och starka smaker. Vid måltiden använder vi känseln för att bedöma parametrar som hårdhet och mjukhet, kladdighet, fuktighet, torrhet och om det som vi har i munnen är strävt eller glatt. Vi kan uppleva mat på flera olika sätt, också med känseln. Med den så kallade taktila känseln uppfattar vi texturer och tryck på huden och på insidan av munnens slemhin 15

nor, medan kinetisk perception handlar om att känna om till exempel en köttbit är hård eller mör. Det är nästan omöjligt att separera smaken av ett livsmedel från den rent taktila och kinetiska upplevelsen av det och för ett barn är det förstås ännu svårare. När barn säger att de inte gillar något kan det ofta handla om hur det känns i munnen, men barnet är inte moget att uttrycka detta språkligt ännu. Barn behöver ofta ha en rent fysisk, sensorisk upplevelse med hjälp av händerna för att våga stoppa mat i munnen. På så sätt kan de upptäcka konsistens och temperatur. Att bli kladdigt i ansiktet hjälper barnet att få en tolerans för sensoriska intryck där och kan även bidra till att tungan lockas att slicka rent runt munnen och på läpparna. På så sätt övas också oralmotoriken. Det är viktigt för den sensoriska utvecklingen att barnet inte ständigt torkas av, utan får öva upp sin tolerans för kladd. Att bli avtorkad kan dels vara obehagligt i sig, dels signalerar det att kladd är något oönskat och till och med farligt. Det är bättre att tvätta rent allt på en gång efter måltiden.

FLER SINNEN

Vi har några sinnen till som betyder mycket för ätandet. Vårt balanssinne – det vestibulära sinnet – håller koll på att vi inte tappar balansen, men det är också det sinne som ser till att du kan läsa en text fastän du rör på huvudet. Proprioceptionen hanterar muskelkontroll, som till exempel hjälper oss med den posturala kontrollen som du läste om på sidan 9, och hjälper till att hålla oss upprätta. Proprioceptionen reglerar också vår känsla för tryck, till exempel hur mycket kraft som 16

behövs för att tugga en köttbit. Ett tredje viktigt sinne är intero ceptionen, som hjälper oss att tolka sinnesintryck från den egna kroppen, till exempel smärta, hunger och törst. Det kan vara värt att också hålla i minnet att hunger är fysiologiskt, det vill säga ett grundläggande kroppsligt behov – vi måste äta för att överleva. Aptit är däremot en psykologisk effekt av hunger och är mycket mer skör och lättpåverkad än hungern. Många barn med ätsvårigheter har stora svårigheter att tolka intryck från den egna kroppen, framförallt hunger. De kan istället säga att de mår illa, har ont i magen eller på annat sätt ”känner av” sin insida, men det tolkas inte som hunger och leder inte till aptit. Om man mår illa har man ju för det mesta inte heller någon aptit. Håll dessa tre sinnen i minnet, tillsammans med de gamla vanliga fem. Barn med ätsvårigheter kan ha svårt med flera sinnen samtidigt, och ibland på olika sätt. Vi återkommer till det längre fram.

MATENS SENSORISKA EGENSKAPER

All mat vi äter har flera olika sensoriska egenskaper. Tänk på temperatur, konsistens, smak och lukt. Lägg sedan till hur maten ser ut och låter så förstår vi att det är mycket som kroppen ska registrera och foga samman till en helhet. Vi som har ätit ett tag, och som också njuter av det, integrerar alla sensoriska intryck automatiskt. Vi tänker inte så ofta på mer än det som går utanför de gamla trygga ramarna, som ”oj det var ett segt kött” eller ”jösses, jag skulle inte bett om extra stark thaimat”. Vi registrerar säkert att vi njuter av maten och kan uttrycka hur gott det är. Däremot tänker vi inte lika ofta på hur vi använder hörsel och syn i vårt ätande 17

och vilken betydelse det har. Vad vore till exempel ett krispigt och knaprigt knäckebröd utan den närmast öronbedövande kakofonin i vårt eget huvud? Ljudet tar inte ens omvägen via ytterörat utan leds delvis direkt genom benet till hörselcellerna. Och alla har vi väl hört uttrycket ”man äter med ögonen också”. Det stämmer. När vi på restaurangen får in en jämnbeige maträtt blir vi inte lika sugna som när det kommer in en matsymfoni av olika färger och former. Dessutom kan ögat också bli mätt. För ett barn med ätsvårigheter är det till exempel oerhört viktigt att inte servera för stora portioner. De flesta av oss har också förmågan att lite likt en kompositör eller kock föreställa oss hur olika egenskaper kan samspela och vi kan beskriva nya livsmedel och maträtter. Kan du till exempel föreställa dig hur en gryta smakar om den beskrivs som ”en kalops, fast med indiska kryddor och inte på kött utan på fisk”? Inte helt och hållet kanske, men du får en aning. Mustigt, kryddigt, kanske lite starkt men ändå fräscht, eftersom det är en fiskgryta. Barn som har ätsvårigheter kan oftast inte få ihop sina sensoriska intryck på samma sätt som vi, och det är ibland svårt för oss vaneätare att förstå. Har man inte själv upplevt hur grusig en köttfärssås känns när den inte går att fånga i munnen för att tungan inte hänger med, eller hur vass en klyftpotatis känns, kan det ligga nära till hands att tycka att barnet istället är trotsigt. Mat kan som sagt ha flera sensoriska egenskaper. Vi kan ta en gammal morot som exempel. Den kan vara hård att ta i, som en tjock vintermorot, eller lite mjukare och sladdrigare. Oskalad känns den på ett sätt, ofta torr och lite ojämn, medan den som skalad kan upplevas som nästan blöt och 18

hal. Är den dessutom kall från kylen blir det ännu mer att registrera. Färgen kan vara illorange eller lite blekare och numera även både gul och lila. Lite gropig kan den vara och ha små svarta eller grönbruna fläckar av jord. Den har också en form – avlång eller rund, tjock eller smal. Den har grön blast eller bara en svart prick ovanpå och längst fram i den smalaste änden finns ibland en liten vit ”svans”. Om vi nu tar ett bett av vår morot märker vi att den ändrar egenskaper så fort vi börjar bearbeta den inne i munnen. Eftersom vi har bitit av den blir den mindre, och om vi dessutom tuggar den, blir den ännu mindre, tills den är som en tjock gröt. Barn som har ätsvårigheter och som inte har ätit så mycket med munnen har ofta svårt att förstå att maten ändrar karaktär inne i munnen och de behöver få det förklarat och visat för sig. Smaken ändrar sig inte lika mycket som konsistensen, men barn blandar ofta ihop smak och konsistens. De kan säga ”jag gillar inte morot” när det serveras riven morot, trots att de glatt äter morotsstavar.

REAKTIONER PÅ SENSORISKA STIMULI

När ett sinnesintryck upplevs som överväldigande reagerar barnet ofta på ett sätt som inte stämmer överens med hur vi själva skulle reagera på samma sak. Låt oss ta en tallrik spagetti med köttfärssås som exempel. Karl, som är taktilt överkänslig eller hypersensorisk som det också kallas, tycker att köttfärssåsen är alldeles för grovkornig, med alldeles för stora lökbitar. Om han trots allt övertalas till att smaka på såsen kan han reagera med att för 19

söka fly från det obehagliga, antingen passivt eller aktivt. En aktiv flykt innebär till exempel att putta bort tallriken eller ge sig av från bordet, en passiv flykt kan vara att blunda. Karl kan också reagera med att frysa helt, det vill säga bli helt passiv och försöka ignorera det obehagliga stimuluset, eller så försöker han själv att skapa en möjlighet att komma bort genom att ställa till med kaos eller bråk. Ibland kallas dessa flyktmekanismer för flight-, fright- eller freeze-responses. Denna typ av respons gäller även andra sinnesintryck, som till exempel syn, lukt och smak. Men lukt kan vara svårt att komma undan och barnet kan inte värja sig på samma sätt. Barn som är mycket känsliga för lukter kan reagera med att inte vilja gå in i rummet där maten står eller genom kraftiga kväljningar. Då är det förstås svårt att få aptit. Barn kan vara hypersensoriska eller hyposensoriska, alltså över- respektive underkänsliga, och de kan dessutom vara olika känsliga för olika sinnesintryck. Karl kan vara väldigt hypersensorisk när det gäller just känsel, men behöver mycket smak på såsen för att överhuvudtaget äta något, och är då något hyposensorisk vad gäller sitt smaksinne. Man måste alltså utreda specifikt för varje sinne, och kan inte generellt säga att barnet ifråga är överkänsligt.

ATT TRÄNA SENSORIKEN

Det är en stor fördel om man kan få barn att lära sig äta så många olika sorters matvaror som möjligt, så tidigt som möjligt. Det är något som man kan försöka arbeta mer aktivt med i förskolan. En mycket bra metod för att närma sig matens olika egenskaper är den franska saperemetoden. Den 20

går i korthet ut på att beskriva och uppleva maten med alla sinnen utan andra krav än att det ska vara lustfyllt. Många förskolor använder idag saperemetoden och den verkar fungera bra för att på gruppnivå arbeta med att få barnen att upptäcka sina sinnen och dessutom träna på att uttrycka sig om matens egenskaper. När vi arbetar med barn med ätsvårigheter på individnivå är sinnesträning också ett bra redskap. Det finns inte så många studier på just detta, men många logopeders erfarenheter är att just systematisk träning med olika matvaror ger effekt på lång sikt. Det gäller dock att hela tiden respektera barnets egen lust eller olust och att aldrig gå för fort fram. Det kan snarare stjälpa än hjälpa.

Neofobi – ett vanligt problem Någonstans runt ett och ett halvt till två års ålder får många barn en släng av neofobi, en medfödd skepsis mot det som är nytt och som ofta manifesteras genom just maten. Barn med neofobi äter betydligt mindre varierat och det gäller speciellt frukt och grönsaker. Det finns teorier om att neofobi är en nedärvd skyddsmekanism som ska skydda oss mot farlig mat. Neofobi brukar komma ungefär samtidigt som barnet börjar bli något mer självständigt och tränar på att säga nej och att uttrycka denna nyupptäckta självständighet. Vid denna ålder har många barn lärt sig att äta själva och det bidrar också till att det kan vara svårare att introducera ny mat. Neofobi kan hänga med ganska länge under förskoleåldern men försvinner för det mesta gradvis. Neofobi är en 21

så vanlig företeelse att det inte betraktas som en ätsvårighet utan snarare som en fas som många barn går igenom. I Livsmedelsverkets litteraturgenomgång finns också aversion med som en vanlig orsak till matkrångel de första åren. Aversioner kan uppstå genom negativa associationer till mat, alltså om något tråkigt eller obehagligt hänt när barnet ätit en viss sak. Vi vet att barn lär sig genom att erfara konsekvenser och genom att associera till det som händer dem och det gäller förstås också situationer kopplade till mat. Om man till exempel får lite ont i magen varje gång man dricker mjölk lär man sig till slut att ”mjölk inte fun gerar för mig”. Också obehagliga upplevelser, som att bli pressad till att smaka något eller om man kväljs kraftigt eller kräks av en viss mat, kan bidra till negativ inlärning och till att det skapas en aversion mot en speciell mat.

DIAGNOSER OCH DEFINITIONER nom svensk sjukvård finns en otydlighet när det gäller diagnoser och klassifikationer av ätsvårigheter och det används flera olika diagnoser. Det finns också barn med lättare former av ätsvårigheter och som inte skulle kvalificera sig för en diagnos men som ändå har det jobbigt med maten och ätandet. Två vanliga diagnoser är dysfagi – sväljningssvårigheter – och matvägran, som är en något missriktad översättning av det engelska Feeding Disorder. Inom psykiatrin används också benämningen ARFID, som står för Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder. På svenska översätts den till undvikande/restriktiv ätstörning. Det är viktigt att veta att barn och ungdomar med ARFID inte har något problem med kroppsuppfattningen till skillnad från andra ätstörningsdiagnoser som till exempel anorexia. I internationell litteratur används ofta benämningen Feed ing Problems (FP) eller Feeding Disorders (FD). FP betraktas ibland som ett mildare förstadium till FD, men här är forskarna inte överens om definitionerna. FD kan definieras som ”en heterogen samling av problem som kan inkludera bristande energi- och näringsintag, tillväxtproblem, bristan 23

MÅLTIDENS SOCIALA OCH PEDAGOGISKA MÖJLIGHETER åltidspedagogik är ett relativt nytt ämne i förskolan och det börjar komma mer forskning och fler böcker. De flesta av böckerna är inriktade på att främja goda matvanor med fokus på matens innehåll och på att våga prova på både nya smaker och nya matvaror. Många kockar, författare och forskare arbetar också med fokus på att förhindra övervikt och ohälsa senare i livet, vilket förstås är bra. Både förskolan och skolan ska sträva efter att fungera utjämnande i samhället. Barn från socioekonomiskt svagare bakgrund kan löpa risk att få med sig mindre hälsosamma matvanor som på sikt kan leda till sämre hälsa. Att redan i tidig ålder möta nya smaker, former och konsistenser i en avslappnad och tillåtande miljö är förstås idealiskt. Detta förhållningssätt är som vi tidigare diskuterat en utmärkt förutsättning för att få med även barn som har ätsvårigheter på ”nyfikenhetståget”. Tanken är att det ska vara lustfyllt och utforskande och inte pressande på något sätt. Livsmedelsverkets råd är bland annat inriktade på att minska mängden socker och processad mat i förskolan, vilket också har som syfte att gynna den allmänna folkhälsan. Men barn med ätsvårigheter har ibland svårare att äta av den 74

mat som kan rubriceras som ”nyttig”. Många av dessa barn behöver tydligare sensoriska intryck framförallt när det gäller smak, det kan gälla söt och salt mat. Det är svårt att till fullo erbjuda detta i en förskola, men någon form av anpassning kan göras. ”Det är Alis sås”, eller ”Den där skålen med pudding är bara till Lena” kan accepteras av andra barn, oftast utan något större batteri av frågor. Viktigast är dock att det alltid, på alla bord och i alla sammanhang där barn med ätsvårigheter deltar finns något som barnet kan och vill äta. Eller hålla i handen, om det är så långt barnet kommit i sin ätutveckling. Att få delta på sina villkor är viktigt också för dessa barn.

Laga mat med skeptiska barn Enligt Livsmedelsverkets rekommendationer och råd finns det inget som hindrar att barnen får vara med och laga mat i förskolan. Självklart ska rutiner för hygien och säkerhet följas, men att ordna så att alla barn har rena förkläden och tvättar händerna – under övervakning – är inte ett oöverstigligt problem. Samma krav gäller för barn som för den ordinarie personalen, både vad gäller kläder och hygien. Däremot kan man behöva anpassa både sina förväntningar och sitt språk på matlagningen om man har att göra med ett barn med sensoriska svårigheter. Ett barn som inte vill ta i mat vid matbordet vill oftast inte heller göra det vid matlagning. Vid bakning kan det däremot vara lite enklare för barnen att närma sig de olika ingredienserna – att hälla från ett decilitermått kräver inte att barnen hanterar råvarorna direkt med händerna på samma sätt. Att bli ombedd att dela en 75

KAJSA L AMM L AURIN

ISBN 978-91-7741-058-4

789177 410584

BARN MED ÄTSVÅRIGHETER

KAJSA LAMM LAURIN

Förhållningssätt och råd till förskolan