Kapitel 1
Räddningstjänst
Samhällets räddningstjänst i Sverige delas upp i kommunal och statlig räddningstjänst. I ”Lag om skydd mot olyckor” från 2003 regleras hur räddningsinsatserna fördelas mellan staten och kommunerna. Oavsett vilken form av räddningstjänst det rör sig om så ingår flera viktiga uppgifter där den huvudsakliga målsättningen är att förhindra och begränsa skador på: • människor • djur • egendom • miljö.
Lag om skydd mot olyckor 2003 kom den nya lagen ”Lag (2003:778) om skydd mot olyckor”. Den ersatte den gamla Räddningstjänstlagen. Lagen innehåller föreskrifter om åtgärder som ska vidtas av staten och kommunerna för skydd mot olyckor. I lagen betonas kommunernas förebyggande verksamhet. Dessutom innehåller lagen bestämmelser om förebyggande åtgärder som varje enskild person ska vidta. Lagen är indelad i tio kapitel: 1) Inledande bestämmelser 2) Enskildas skyldigheter 3) Kommunens skyldigheter 4) Statens skyldigheter 5) Tillsyn 6) Särskilda skyldigheter för enskilda kommuner och statliga myndigheter 7) Bestämmelser om ersättning 8) Räddningstjänst under höjd beredskap 9) Utländskt bistånd 10) Bemyndiganden, ansvar och överklagande.
8
räddningstjänst
räddningstjänst
9
Kapitel 1
Räddningstjänst
Samhällets räddningstjänst i Sverige delas upp i kommunal och statlig räddningstjänst. I ”Lag om skydd mot olyckor” från 2003 regleras hur räddningsinsatserna fördelas mellan staten och kommunerna. Oavsett vilken form av räddningstjänst det rör sig om så ingår flera viktiga uppgifter där den huvudsakliga målsättningen är att förhindra och begränsa skador på: • människor • djur • egendom • miljö.
Lag om skydd mot olyckor 2003 kom den nya lagen ”Lag (2003:778) om skydd mot olyckor”. Den ersatte den gamla Räddningstjänstlagen. Lagen innehåller föreskrifter om åtgärder som ska vidtas av staten och kommunerna för skydd mot olyckor. I lagen betonas kommunernas förebyggande verksamhet. Dessutom innehåller lagen bestämmelser om förebyggande åtgärder som varje enskild person ska vidta. Lagen är indelad i tio kapitel: 1) Inledande bestämmelser 2) Enskildas skyldigheter 3) Kommunens skyldigheter 4) Statens skyldigheter 5) Tillsyn 6) Särskilda skyldigheter för enskilda kommuner och statliga myndigheter 7) Bestämmelser om ersättning 8) Räddningstjänst under höjd beredskap 9) Utländskt bistånd 10) Bemyndiganden, ansvar och överklagande.
8
räddningstjänst
räddningstjänst
9
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap – MSB Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) är en statlig myndighet som 2009 ersatte Krisberedskapsmyndigheten, Räddningsverket och Styrelsen för psykologiskt försvar. MSB har till uppgift att utveckla och stödja samhället vid olyckor och kriser samt förbereda och hjälpa samhället att förebygga allvarliga händelser. Huvudkontoret för MSB är förlagt till Karlstad. MSB är indelat i fem avdelningar med olika inriktningar och ansvarsområden. De avdelningar som är direkt kopplade till katastrofmedicin är: Avdelningen för risk- och sårbarhetsreducerande arbete Här ingår bland annat att utarbeta föreskrifter för medborgarnas säkerhet, brandskydd, brandfarliga ämnen samt hantering av farligt gods. Avdelningen för utbildning, övning och beredskap Under denna avdelning ligger utbildningsverksamheten som är förlagd till orterna Revinge, Sandö och Rosersberg. Sandö och Revinge erbjuder bland annat den tvååriga utbildningen Skydd mot olyckor (SMO). Övriga exempel på utbildningar vid dessa skolor är Räddningsinsats för blivande deltidsbrandmän, Räddningsledare A, Räddningsledning B och Tillsyn A och B. Vidareutbildningar för räddningspersonal som bedrivs vid dessa skolor är: • dörrforcering under extrema förhållanden • brandförlopp och olika släcktekniker • krishantering • internationella kurser och utbildningar i samarbete med bland andra FN, NATO och EU. Dessutom utbildas skorstensfejare vid skolan i Rosersberg. Grundutbildningen är 20 veckor, och vidareutbildningen till skorstensfejartekniker är även den 20 veckor.
10
räddningstjänst
Kommunal räddningstjänst I ”Lag om skydd mot olyckor” framgår det att alla kommuner är skyldiga att ha en räddningstjänst, antingen i egen regi eller i samverkan med en annan eller flera kommuner. Varje kommun kan däremot själv bestämma hur skyddet mot olyckor ska organiseras. Den myndighet som har ansvar för tillsyn och övervakning av kommunernas räddningstjänst är Länsstyrelsen. Under 2011 genomfördes drygt 92 000 räddningsinsatser inom den svenska kommunala räddningstjänsten. Av dessa var cirka 54 % räddningsinsatser som orsakats av en olycka eller ett tillbud. Bränder och1b:trafikolyckor var de vanligaste. Bild Kommunala räddningsinsatser 2011 Bild 1b: Kommunala räddningsinsatser 2011
Kommunala räddningsinsatser 2011 2011 Kommunala räddningsinsatser 40% 40%
37,5% 37,5%
35%
35% 30%
30% 25%
25% 20% 20% 15% 10% 15% 5% 10%
15,7%
15,7%
15,5%
15,5% 11,1% 6,7% 11,1%
10,3% 2,8%
6,7%
0%
5% 0%
10,3% 0,4%
2,8%
0,4%
Räddningsinsatser (larm) som inte var kopplade till en olycka eller ett tillbud utgjordes av 46 % under 2011. Vanligast var ett automatlarm som utlösts utan orsak. Även falsklarm och förmodade tillbud som inte resulterat i någon räddningsinsats var vanliga. Organisation av kommunal räddningstjänst
Kommunen har möjlighet att själv välja hur organisationen inom den kommunala räddningstjänsten ska se ut. Vanliga yrkeskategorier inom den kommunala räddningstjänsten är brandmän eller brandingenjörer.
räddningstjänst
11
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap – MSB Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) är en statlig myndighet som 2009 ersatte Krisberedskapsmyndigheten, Räddningsverket och Styrelsen för psykologiskt försvar. MSB har till uppgift att utveckla och stödja samhället vid olyckor och kriser samt förbereda och hjälpa samhället att förebygga allvarliga händelser. Huvudkontoret för MSB är förlagt till Karlstad. MSB är indelat i fem avdelningar med olika inriktningar och ansvarsområden. De avdelningar som är direkt kopplade till katastrofmedicin är: Avdelningen för risk- och sårbarhetsreducerande arbete Här ingår bland annat att utarbeta föreskrifter för medborgarnas säkerhet, brandskydd, brandfarliga ämnen samt hantering av farligt gods. Avdelningen för utbildning, övning och beredskap Under denna avdelning ligger utbildningsverksamheten som är förlagd till orterna Revinge, Sandö och Rosersberg. Sandö och Revinge erbjuder bland annat den tvååriga utbildningen Skydd mot olyckor (SMO). Övriga exempel på utbildningar vid dessa skolor är Räddningsinsats för blivande deltidsbrandmän, Räddningsledare A, Räddningsledning B och Tillsyn A och B. Vidareutbildningar för räddningspersonal som bedrivs vid dessa skolor är: • dörrforcering under extrema förhållanden • brandförlopp och olika släcktekniker • krishantering • internationella kurser och utbildningar i samarbete med bland andra FN, NATO och EU. Dessutom utbildas skorstensfejare vid skolan i Rosersberg. Grundutbildningen är 20 veckor, och vidareutbildningen till skorstensfejartekniker är även den 20 veckor.
10
räddningstjänst
Kommunal räddningstjänst I ”Lag om skydd mot olyckor” framgår det att alla kommuner är skyldiga att ha en räddningstjänst, antingen i egen regi eller i samverkan med en annan eller flera kommuner. Varje kommun kan däremot själv bestämma hur skyddet mot olyckor ska organiseras. Den myndighet som har ansvar för tillsyn och övervakning av kommunernas räddningstjänst är Länsstyrelsen. Under 2011 genomfördes drygt 92 000 räddningsinsatser inom den svenska kommunala räddningstjänsten. Av dessa var cirka 54 % räddningsinsatser som orsakats av en olycka eller ett tillbud. Bränder och1b:trafikolyckor var de vanligaste. Bild Kommunala räddningsinsatser 2011 Bild 1b: Kommunala räddningsinsatser 2011
Kommunala räddningsinsatser 2011 2011 Kommunala räddningsinsatser 40% 40%
37,5% 37,5%
35%
35% 30%
30% 25%
25% 20% 20% 15% 10% 15% 5% 10%
15,7%
15,7%
15,5%
15,5% 11,1% 6,7% 11,1%
10,3% 2,8%
6,7%
0%
5% 0%
10,3% 0,4%
2,8%
0,4%
Räddningsinsatser (larm) som inte var kopplade till en olycka eller ett tillbud utgjordes av 46 % under 2011. Vanligast var ett automatlarm som utlösts utan orsak. Även falsklarm och förmodade tillbud som inte resulterat i någon räddningsinsats var vanliga. Organisation av kommunal räddningstjänst
Kommunen har möjlighet att själv välja hur organisationen inom den kommunala räddningstjänsten ska se ut. Vanliga yrkeskategorier inom den kommunala räddningstjänsten är brandmän eller brandingenjörer.
räddningstjänst
11
Kapitel 3
Första hjälpen
första hjälpen
49
Livsviktiga organsystem Vissa av kroppens organ är direkt livsuppehållande och om funktionen upphör i dessa så dör personen inom några minuter. De viktigaste organen i detta avseende är hjärnan, hjärtat och lungorna: • Hjärnan är beroende av att lungor och hjärta fungerar. Hjärnans syre- och näringstillförsel ombesörjs av lungor och hjärta. Om hjärnans funktion upphör fungerar inte andnings- och cirkulationscentrum i förlängda märgen. De impulser som styr andning och hjärtverksamhet avtar. När hjärnfunktionen upphört är personen död. • Om cirkulationen inte fungerar tillfredsställande hindras syreoch näringstillförseln till kroppens alla celler, till exempel till hjärncellerna. Lungorna kan vara hur välfungerande som helst men de kan ändå inte kompensera den syrebrist som uppstår då transporten är nedsatt. • Om lungfunktionen försämras hjälper det inte att hjärtat fungerar eftersom det finns för lite syre att transportera i blodbanan. Inget av dessa organ kan sluta fungera utan att något av de andra påverkas. Därför är det extra viktigt att koncentrera hjälpinsatsen på dessa tre organ vid första hjälpen. Det gäller att hålla den skadade vid liv tills mer kvalificerad hjälp anländer.
50
Reaktionsgradskala 1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering (beröring). 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering. 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta. 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. 6. Medvetslös. Stereotyp, tvångsmässig böjrörelse vid smärta 7. Medvetslös. Stereotyp, tvångsmässig sträckrörelse vid smärta. 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion.
GCS bedömer skallskadans svårighet utifrån tre parametrar: 1) Motoriken (rörelseförmågan) 2) Verbalt (uttrycksförmågan) 3) Ögon (patientens förmåga att öppna ögonen) Lägsta siffran som kan uppnås är 3 (svår skallskada) och den högsta är 15 (lindrig skallskada). Glasgow Coma Scale (GCS) Motorik
6 Följer uppmaningar
5 Lokaliserar smärtstimuli
4 Normal flexion vid smärtstimuli
Hjärnan – medvetandet
3 Abnorm flexion vid smärtstimuli
Nervcellerna är högt utvecklade men samtidigt mycket sårbara. En skadad nervcell kan inte repareras. Alla celler är beroende av syre och näringsämnen. Nervcellerna är dock känsligare än andra eftersom de kräver en konstant tillförsel. Nervcellerna skadas både vid för hög eller för låg tillförsel av syre och näringsämnen. Om hjärnan blir utan syretillförsel i 4–6 minuter, vid normal kroppstemperatur, uppstår skador. Tiden är avgörande för hur stor hjärnskadan blir. Hjärnan klarar dock en längre tids syrebrist om kroppstemperaturen är sänkt, till exempel vid allmän nedkylning eller drunkningstillbud. Hur vet man att hjärnan är påverkad? Den enklaste kontrollen av hjärnfunktionen är att undersöka personens medvetande. Medvetandegraden ger ett ungefärligt mått på hur vaken eller medvetslös en person är. Medvetandegraden kan bedömas på två sätt; efter en reaktionsgradskala, RLS, i åtta stadier, eller Glasgow Coma Scale (GCS).
2 Extension vid smärtstimuli
1 Ingen reaktion vid smärtstimuli
första hjälpen
Verbalt
Ålder över 4 år
Ålder under 4 år
5 Fullt orienterad, konverserar
5 Ler, orienterar efter ljud, följer föremål, samspelar
4 Desorienterad, konverserar
4 Gråter, men kan tröstas, bristande samspel
3 Talar osammanhängande
3 Svårtröstad, jämrande
2 Endast obegripliga ljud
2 Otröstlig, agiterad
1 Ger inga ljud ifrån sig
1 Ger inga ljud från sig
Ögon
4 Öppnar ögonen spontant
3 Öppnar ögonen på uppmaning
2 Öppnar ögonen vid smärtstimuli
1 Öppnar inte ögonen
första hjälpen
51
Livsviktiga organsystem Vissa av kroppens organ är direkt livsuppehållande och om funktionen upphör i dessa så dör personen inom några minuter. De viktigaste organen i detta avseende är hjärnan, hjärtat och lungorna: • Hjärnan är beroende av att lungor och hjärta fungerar. Hjärnans syre- och näringstillförsel ombesörjs av lungor och hjärta. Om hjärnans funktion upphör fungerar inte andnings- och cirkulationscentrum i förlängda märgen. De impulser som styr andning och hjärtverksamhet avtar. När hjärnfunktionen upphört är personen död. • Om cirkulationen inte fungerar tillfredsställande hindras syreoch näringstillförseln till kroppens alla celler, till exempel till hjärncellerna. Lungorna kan vara hur välfungerande som helst men de kan ändå inte kompensera den syrebrist som uppstår då transporten är nedsatt. • Om lungfunktionen försämras hjälper det inte att hjärtat fungerar eftersom det finns för lite syre att transportera i blodbanan. Inget av dessa organ kan sluta fungera utan att något av de andra påverkas. Därför är det extra viktigt att koncentrera hjälpinsatsen på dessa tre organ vid första hjälpen. Det gäller att hålla den skadade vid liv tills mer kvalificerad hjälp anländer.
50
Reaktionsgradskala 1. Vaken. Ej fördröjd reaktion. 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering (beröring). 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering. 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta. 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta. 6. Medvetslös. Stereotyp, tvångsmässig böjrörelse vid smärta 7. Medvetslös. Stereotyp, tvångsmässig sträckrörelse vid smärta. 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion.
GCS bedömer skallskadans svårighet utifrån tre parametrar: 1) Motoriken (rörelseförmågan) 2) Verbalt (uttrycksförmågan) 3) Ögon (patientens förmåga att öppna ögonen) Lägsta siffran som kan uppnås är 3 (svår skallskada) och den högsta är 15 (lindrig skallskada). Glasgow Coma Scale (GCS) Motorik
6 Följer uppmaningar
5 Lokaliserar smärtstimuli
4 Normal flexion vid smärtstimuli
Hjärnan – medvetandet
3 Abnorm flexion vid smärtstimuli
Nervcellerna är högt utvecklade men samtidigt mycket sårbara. En skadad nervcell kan inte repareras. Alla celler är beroende av syre och näringsämnen. Nervcellerna är dock känsligare än andra eftersom de kräver en konstant tillförsel. Nervcellerna skadas både vid för hög eller för låg tillförsel av syre och näringsämnen. Om hjärnan blir utan syretillförsel i 4–6 minuter, vid normal kroppstemperatur, uppstår skador. Tiden är avgörande för hur stor hjärnskadan blir. Hjärnan klarar dock en längre tids syrebrist om kroppstemperaturen är sänkt, till exempel vid allmän nedkylning eller drunkningstillbud. Hur vet man att hjärnan är påverkad? Den enklaste kontrollen av hjärnfunktionen är att undersöka personens medvetande. Medvetandegraden ger ett ungefärligt mått på hur vaken eller medvetslös en person är. Medvetandegraden kan bedömas på två sätt; efter en reaktionsgradskala, RLS, i åtta stadier, eller Glasgow Coma Scale (GCS).
2 Extension vid smärtstimuli
1 Ingen reaktion vid smärtstimuli
första hjälpen
Verbalt
Ålder över 4 år
Ålder under 4 år
5 Fullt orienterad, konverserar
5 Ler, orienterar efter ljud, följer föremål, samspelar
4 Desorienterad, konverserar
4 Gråter, men kan tröstas, bristande samspel
3 Talar osammanhängande
3 Svårtröstad, jämrande
2 Endast obegripliga ljud
2 Otröstlig, agiterad
1 Ger inga ljud ifrån sig
1 Ger inga ljud från sig
Ögon
4 Öppnar ögonen spontant
3 Öppnar ögonen på uppmaning
2 Öppnar ögonen vid smärtstimuli
1 Öppnar inte ögonen
första hjälpen
51
Lungorna – andningen
Lungornas syreupptagande förmåga kan störas av många faktorer. Personens omgivning
• Total brist på syre. Exempelvis vid drunkning. • För lite syre. Trånga utrymmen där luften står stilla, till exempel djupa brunnar. • Giftiga gaser, till exempel koloxid. Koloxid är en gas som ingår i bilavgas. Den binder sig 300 gånger lättare till de röda blodkropparnas hemoglobin än vad syre gör. Koloxid konkurrerar därför ut syret som inte får plats på hemoglobinet. Inget syre kan därmed transporteras till kroppens celler. Luftvägarna
Om luftvägarna blockeras hindras syret att nå lungblåsorna. Både övre och nedre luftvägarna kan blockeras. Övre luftvägshinder • Blockerande tunga. • Blod. • Magsäcksinnehåll. • Skador i ansikte eller käke. • Främmande föremål till exempel plommonkärna, matrester, tandprotes. Ett akut andningshinder kan drabba en person om till exempel köttbitar, fruktkärnor eller tuggummi fastnar i luftvägarna. Vanligtvis fastnar främmande föremål någonstans i höjd med struphuvudet, som är ett trångt avsnitt i luftvägarna. Normalt ska en hostreflex framkallas som stöter upp föremålet. Symtom på att ett främmande föremål blockerar luftvägarna är i första hand en kraftig lufthunger. Andningens hjälpmuskler spänns, det vill säga axlarna dras uppåt och halsmusklerna försöker underlätta inandningen. Tal och hostreflex uteblir, ansiktet blir cyanotiskt och den drabbade blir mycket orolig. Omedelbar hjälp är en förutsättning för överlevnad. Kontrollera först munhålan, finns det främmande föremål som kan avlägsnas, tandprotes, tuggummi eller matrester som sitter i svalget? Om det inte finns några synliga föremål i munhålan finns två metoder att hjälpa den drabbade personen att få upp det främmande föremålet: 52
första hjälpen
1) Ryggslag Stå bakom den lätt framåtlutade personen och lägg din ena hand på dennes bröstben. Placera din andra hand mellan personens skulderblad och ge 1–5 kraftiga ryggslag. Det främmande föremålet kan genom denna åtgärd vibreras eller stötas bort. 2) Buktryck Om inte föremålet lossnar efter ryggslag måste buktryck genomföras. Vid denna åtgärd ställer man sig bakom personen och tar ett stadigt tag runt midjan strax under revbensbågen. Med ett kraftigt tryck inåt och uppåt i maggropen kan föremålet lossna från sitt inkilade ställe. Upprepa buktrycket upp till 5 gånger. Denna direkt livräddande åtgärd kallas Heimlich manöver och utförs på en person som sitter eller står. Om föremålet inte lossnat upprepas ryggslag och buktryck enligt ovan tills föremålet lossnar. Om den drabbade är medvetslös kan det vara mycket svårt att utföra ryggslag och buktryck. Enda möjligheten att försöka få upp föremålet är att starta HLR (se s. 64). Inled med 30 bröstkompressionerna som kan stöta upp det främmande föremålet. Därefter öppnas luftvägarna och munhålan inspekteras för att se om föremålet lossnat. Om det fortfarande är stopp, försök med 2 inblåsningar. Inblåsningarna kan, i vissa fall blåsa ner det främmande föremålet i ena lungan. Om det skulle lossna och komma ner i ena lungan kan det plockas upp vid ett senare tillfälle. Om inblåsning misslyckas fortsätt med ytterligare 30 bröstkompressioner. Om det är ett barn som drabbats, lägger man barnet över armen eller knät och ger några kraftiga dunkar mellan skulderbladen. Alla personer som haft ett stopp i luftvägarna ska undersökas av en läkare. Ryggslag
Heimlich
En dag ska du ta tåget till Malmö. När du letar efter en sittplats går du förbi en äldre man. Du observerar att han kippar efter andan, hostar och faktiskt är lite blå i ansiktet. • Vad gör du?
första hjälpen
53
Lungorna – andningen
Lungornas syreupptagande förmåga kan störas av många faktorer. Personens omgivning
• Total brist på syre. Exempelvis vid drunkning. • För lite syre. Trånga utrymmen där luften står stilla, till exempel djupa brunnar. • Giftiga gaser, till exempel koloxid. Koloxid är en gas som ingår i bilavgas. Den binder sig 300 gånger lättare till de röda blodkropparnas hemoglobin än vad syre gör. Koloxid konkurrerar därför ut syret som inte får plats på hemoglobinet. Inget syre kan därmed transporteras till kroppens celler. Luftvägarna
Om luftvägarna blockeras hindras syret att nå lungblåsorna. Både övre och nedre luftvägarna kan blockeras. Övre luftvägshinder • Blockerande tunga. • Blod. • Magsäcksinnehåll. • Skador i ansikte eller käke. • Främmande föremål till exempel plommonkärna, matrester, tandprotes. Ett akut andningshinder kan drabba en person om till exempel köttbitar, fruktkärnor eller tuggummi fastnar i luftvägarna. Vanligtvis fastnar främmande föremål någonstans i höjd med struphuvudet, som är ett trångt avsnitt i luftvägarna. Normalt ska en hostreflex framkallas som stöter upp föremålet. Symtom på att ett främmande föremål blockerar luftvägarna är i första hand en kraftig lufthunger. Andningens hjälpmuskler spänns, det vill säga axlarna dras uppåt och halsmusklerna försöker underlätta inandningen. Tal och hostreflex uteblir, ansiktet blir cyanotiskt och den drabbade blir mycket orolig. Omedelbar hjälp är en förutsättning för överlevnad. Kontrollera först munhålan, finns det främmande föremål som kan avlägsnas, tandprotes, tuggummi eller matrester som sitter i svalget? Om det inte finns några synliga föremål i munhålan finns två metoder att hjälpa den drabbade personen att få upp det främmande föremålet: 52
första hjälpen
1) Ryggslag Stå bakom den lätt framåtlutade personen och lägg din ena hand på dennes bröstben. Placera din andra hand mellan personens skulderblad och ge 1–5 kraftiga ryggslag. Det främmande föremålet kan genom denna åtgärd vibreras eller stötas bort. 2) Buktryck Om inte föremålet lossnar efter ryggslag måste buktryck genomföras. Vid denna åtgärd ställer man sig bakom personen och tar ett stadigt tag runt midjan strax under revbensbågen. Med ett kraftigt tryck inåt och uppåt i maggropen kan föremålet lossna från sitt inkilade ställe. Upprepa buktrycket upp till 5 gånger. Denna direkt livräddande åtgärd kallas Heimlich manöver och utförs på en person som sitter eller står. Om föremålet inte lossnat upprepas ryggslag och buktryck enligt ovan tills föremålet lossnar. Om den drabbade är medvetslös kan det vara mycket svårt att utföra ryggslag och buktryck. Enda möjligheten att försöka få upp föremålet är att starta HLR (se s. 64). Inled med 30 bröstkompressionerna som kan stöta upp det främmande föremålet. Därefter öppnas luftvägarna och munhålan inspekteras för att se om föremålet lossnat. Om det fortfarande är stopp, försök med 2 inblåsningar. Inblåsningarna kan, i vissa fall blåsa ner det främmande föremålet i ena lungan. Om det skulle lossna och komma ner i ena lungan kan det plockas upp vid ett senare tillfälle. Om inblåsning misslyckas fortsätt med ytterligare 30 bröstkompressioner. Om det är ett barn som drabbats, lägger man barnet över armen eller knät och ger några kraftiga dunkar mellan skulderbladen. Alla personer som haft ett stopp i luftvägarna ska undersökas av en läkare. Ryggslag
Heimlich
En dag ska du ta tåget till Malmö. När du letar efter en sittplats går du förbi en äldre man. Du observerar att han kippar efter andan, hostar och faktiskt är lite blå i ansiktet. • Vad gör du?
första hjälpen
53
Nedre luftvägshinder • Något som inandats, till exempel blod, magsäcksinnehåll, vatten eller matrester. • Svullnad i luftrörens slemhinna. Pneumothorax
Den vanligaste orsaken till att lungan påverkas är att en pneumothorax uppstår. Lungan faller ihop och kan inte delta i gasutbytet med syre och koldioxid. Hjärtat – cirkulationen
Blodcirkulationen som transporterar syre till hjärnan kan störas om hjärtat skadas eller om hela cirkulationen påverkas. Vid direkta skador på en persons hjärta, till exempel med ett skott eller ett knivstick, så är chanserna till överlevnad ganska små. Hjärtsjukdomar kan orsaka svåra störningar av hjärtats pumpförmåga och syretransporten minskar. Hjärtinfarkt är en vanlig hjärtsjukdom som kan minska hjärtats pumpförmåga. Då hela blodcirkulationen sviktar uppstår en otillräcklig blodgenomströmning till kroppens celler. De celler som drabbas först är nervcellerna. Ett chocktillstånd har uppstått.
L-ABC Syftet med första hjälpen är att hålla den skadade vid liv tills mer kvalificerad hjälp kan erhållas. Detta gäller oavsett om hjälparen är sjukvårdsutbildad eller inte. Därför är det viktigt att även människor som inte arbetar inom hälso- och sjukvård kan ge första hjälpen. Första hjälpen består av: L = Livsfarligt läge. A = Andningshjälp. B = Stoppa blödning. C = Förebygg/behandla chock.
• Arbeta lugnt och metodiskt. Gör färdigt en sak i taget. Ofta vill man göra så mycket som möjligt för så många som möjligt. Prioritera de viktigaste uppgifterna för varje skadad och utför dessa ordentligt. Ett lugnt och kunnigt uppträdande ökar den skadades trygghetskänsla. L = Livsfarligt läge
Som första åtgärd vid en olycka måste man förvissa sig om att den skadade inte utsätts för andra skador eller risker som kan förvärra den skada som redan uppstått. Därför ska den skadade föras till ett riskfritt område så snabbt som möjligt. Hjälparen får inte heller utsättas för fara. Olyckan kan ha inträffat i ett område där det finns risk för ras, brand, rökutveckling med mera. Därför måste den skadade föras i säkerhet innan andra åtgärder kan påbörjas. A = Andningshjälp
Först undersöks om den skadade är vid medvetande eller inte. Skaka honom och försök få kontakt genom att tilltala eller ropa. Andningskontroll
Kontrollera därefter om den skadade andas. Detta utförs genom att den egna kinden läggs mot den skadades näsa och mun med blicken riktad mot bröstkorgen. För att få en uppfattning om den skadade andas används sinnena syn, hörsel och känsel. • Se på den skadades bröstkorg. Om den höjer och sänker sig är detta tecken på andningsrörelser. • Lyssna efter eventuella andningsljud hos den skadade. • Känn efter eventuell andningsluft från den skadade mot din egen kind.
Börja alltid med L. Därefter kontrolleras följande: • Är den skadade medvetslös? Koncentrera då hjälpinsatsen på A. • Är den skadade vid medvetande? Koncentrera då hjälpinsatsen på B och C. Mun-till-mun 3
54
första hjälpen
första hjälpen
55
Kapitel 6
Katastrofmedicin
Medicinsk katastrof
”
En katastrof inom hälso- och sjukvården avser en situation där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet och där belastningen är så hög att normala kvalitetskrav för medicinsk behandling inte längre kan upprätthållas trots adekvata åtgärder. (Socialstyrelsen 2002)
”
Katastrof är ett begrepp som går att använda i många fall. En trafikolycka med någon eller några skadade är naturligtvis en katastrof för de inblandade, anhöriga och vänner. Men det är ingen medicinsk katastrof. Vid mindre olyckor, med få personer inblandade, räcker oftast de tillgängliga resurserna med personal och material för att lösa uppgiften. Vid en medicinsk katastrof måste den medicinska ambitionsnivån sänkas. Man kan inte eftersträva samma höga kvalitet på vård och behandling som på en akutmottagning eller vårdcentral. Det finns vissa faktorer som föreligger vid en medicinsk katastrof som vid normalt sjukvårdsarbete inte utgör några större problem. • Tidsmässigt finns ingen möjlighet att hjälpa alla skadade samtidigt. På grund av tidsbrist måste arbetet koncentreras till livräddande åtgärder. • De resurser som behövs vid en medicinsk katastrof är inte tillräckliga. Den tillgängliga räddningspersonalen klarar inte av att lösa uppgiften. Materiella resurser saknas för att kunna tillgodose hjälpbehovet hos samtliga skadade. Fordon, sjukvårdsmaterial, filtar, bårar med mera måste kompletteras. • Miljöproblem innebär en helt annan sak i katastrofmedicinskt agerande än de problem som uppstår vid miljöförstöring. Sjukvården är van att arbeta under rena och sterila förhållanden med väggar och tak som skydd mot väder och vind. En katastrof kan inträffa när som helst på dygnet, oavsett årstid. Regn, snö, mörker, kyla, hög vindhastighet, svårforcerad terräng, långt avstånd till närmaste väg är exempel på miljöproblem. Därför är det viktigt att ständigt få chansen att öva katastrofmedicinskt agerande vid olika väderförhållanden.
114
katastrofmedicin
katastrofmedicin
115
Kapitel 6
Katastrofmedicin
Medicinsk katastrof
”
En katastrof inom hälso- och sjukvården avser en situation där tillgängliga resurser är otillräckliga i förhållande till det akuta vårdbehovet och där belastningen är så hög att normala kvalitetskrav för medicinsk behandling inte längre kan upprätthållas trots adekvata åtgärder. (Socialstyrelsen 2002)
”
Katastrof är ett begrepp som går att använda i många fall. En trafikolycka med någon eller några skadade är naturligtvis en katastrof för de inblandade, anhöriga och vänner. Men det är ingen medicinsk katastrof. Vid mindre olyckor, med få personer inblandade, räcker oftast de tillgängliga resurserna med personal och material för att lösa uppgiften. Vid en medicinsk katastrof måste den medicinska ambitionsnivån sänkas. Man kan inte eftersträva samma höga kvalitet på vård och behandling som på en akutmottagning eller vårdcentral. Det finns vissa faktorer som föreligger vid en medicinsk katastrof som vid normalt sjukvårdsarbete inte utgör några större problem. • Tidsmässigt finns ingen möjlighet att hjälpa alla skadade samtidigt. På grund av tidsbrist måste arbetet koncentreras till livräddande åtgärder. • De resurser som behövs vid en medicinsk katastrof är inte tillräckliga. Den tillgängliga räddningspersonalen klarar inte av att lösa uppgiften. Materiella resurser saknas för att kunna tillgodose hjälpbehovet hos samtliga skadade. Fordon, sjukvårdsmaterial, filtar, bårar med mera måste kompletteras. • Miljöproblem innebär en helt annan sak i katastrofmedicinskt agerande än de problem som uppstår vid miljöförstöring. Sjukvården är van att arbeta under rena och sterila förhållanden med väggar och tak som skydd mot väder och vind. En katastrof kan inträffa när som helst på dygnet, oavsett årstid. Regn, snö, mörker, kyla, hög vindhastighet, svårforcerad terräng, långt avstånd till närmaste väg är exempel på miljöproblem. Därför är det viktigt att ständigt få chansen att öva katastrofmedicinskt agerande vid olika väderförhållanden.
114
katastrofmedicin
katastrofmedicin
115
Akut omhändertagande
Syftet med det akuta omhändertagandet vid en katastrof är att behandla många skadade snabbt och enkelt. Enklaste sättet innebär första hjälpen med livräddande åtgärder enligt L-ABC eller PHTLS. Övriga åtgärder får vidtas längre bak i sjukvårdskedjan där det finns mer tid och resurser.
Katastrofrisker Risken för att råka ut för en katastrof ökar i takt med samhällets utveckling. Människans kunskap om snabbare sätt att förflytta sig innebär att katastrofrisken ökar i samma takt som det tekniska kunnandet. Världens befolkning ökar. Bebyggelsen koncentreras till områden med stora och höga bostadshus. Risken ökar för en stor katastrof med många inblandade. Transportolyckor
Transportolyckor innefattar trafikolyckor med bilar, motorcyklar, bussar och tågolyckor, flygolyckor samt båtolyckor. Trafikolyckor med bil och motorcykel omfattar normalt sett relativt få skadade och döda. Varje skadad och dödad är naturligtvis en personlig katastrof för de inblandade och deras anhöriga. Oftast behöver inte katastroflarm utlysas. Ett undantag är bussolyckor, som när de inträffar, drabbar många människor. Mest känd är bussolyckan i Norge 1988 då en buss med svenska skolbarn med full fart körde in i en bergvägg. Vid den olyckan dog 16 personer och 18 skadades. Tågolyckor med persontrafik inträffar varje år i Sverige. Ofta blir många personer inblandade med svåra och omfattande skador. Räddningsarbetet försvåras av att tågpassagerare blir fastklämda och måste lossas med speciella verktyg. Vid tågolyckan i Lerum 1988 dog 13 personer och 151 skadades. 1992 inträffade en spårvagnsolycka inne i centrala Göteborg. Vid olyckan dog 5 personer på skadeplatsen och 8 avled senare till följd av skadorna. Ungefär 30 personer fick uppsöka sjukvård med lättare skador. Flygolyckor behöver inte nödvändigtvis bli en medicinsk katastrof. Anledningen är att vid flygolyckor brukar samtliga passagerare avlida 116
katastrofmedicin
i samband med kraschen. Ur medicinsk synvinkel finns inte mycket att göra. Däremot innebär en flygolycka ett omfattande räddningsarbete av annan personal. 1977 kolliderade två passa gerarplan på Teneriffas flygplats, vilket resulterade i 583 personers död. Om flygolyckan inträffar i bebyggelse kan konsekvenserna bli större. 1992 flög ett israeliskt flygplan in i ett hyreshus i Amsterdam. Minst 150 personer omkom, både passagerare och boende i hyreshuset. Båtolyckor kan orsakas på olika sätt. Vanligast är att farkosten kapsejsar och passagerare faller överbord. Estoniakatastrofen 1994, då M/S Estonia sjönk i Östersjön, har på många sätt engagerat stora delar av Sveriges befolkning. Ungefär 900 personer omkom och endast ett fåtal kunde räddas. Landssorg utlystes i Sverige, Finland och Estland. Miljöproblemen var extremt besvärliga, eftersom kraftigt regn och storm försvårade räddningsarbetet. Passagerarfartyg kan utsättas för andra katastrofrisker än att farkosten sjunker. 1990 uppstod en brand på passagerarfärjan Scandinavian Star utanför Lysekil. 115 personer miste livet och räddningsarbetet blev påfrestande både fysiskt och psykiskt. Bränder
Att en brand utlöser ett katastroflarm är ganska ovanligt. Undantagna är bränder i fastigheter där mycket folk vistas, till exempel hotell, restauranger och nattklubbar. Bland de mer omfattande är branden på ett hotell i Las Vegas 1980 där 84 människor omkom och ungefär 500 skadades. I Sverige inträffade 1978 en brand på stadshotellet i Borås där 20 unga människor omkom. I oktober 1998 började det brinna i Makedoniska föreningens lokaler på Hisingen i Göteborg. Föreningen hade anordnat ett diskotek för ungdomar. 63 människor dog och cirka 180 skadades. Explosioner
Explosioner med stor sprängverkan kan uppstå vid hantering eller transport av olika gaser. Gas förvaras ofta hoppressad under högt tryck i gastuber av stål. Vid explosioner bildas tryckvågor som kan ge svåra skador. Industrier som framställer sprängämnen och ammunition utgör också en ökad risk för explosionsolyckor. katastrofmedicin
117
Akut omhändertagande
Syftet med det akuta omhändertagandet vid en katastrof är att behandla många skadade snabbt och enkelt. Enklaste sättet innebär första hjälpen med livräddande åtgärder enligt L-ABC eller PHTLS. Övriga åtgärder får vidtas längre bak i sjukvårdskedjan där det finns mer tid och resurser.
Katastrofrisker Risken för att råka ut för en katastrof ökar i takt med samhällets utveckling. Människans kunskap om snabbare sätt att förflytta sig innebär att katastrofrisken ökar i samma takt som det tekniska kunnandet. Världens befolkning ökar. Bebyggelsen koncentreras till områden med stora och höga bostadshus. Risken ökar för en stor katastrof med många inblandade. Transportolyckor
Transportolyckor innefattar trafikolyckor med bilar, motorcyklar, bussar och tågolyckor, flygolyckor samt båtolyckor. Trafikolyckor med bil och motorcykel omfattar normalt sett relativt få skadade och döda. Varje skadad och dödad är naturligtvis en personlig katastrof för de inblandade och deras anhöriga. Oftast behöver inte katastroflarm utlysas. Ett undantag är bussolyckor, som när de inträffar, drabbar många människor. Mest känd är bussolyckan i Norge 1988 då en buss med svenska skolbarn med full fart körde in i en bergvägg. Vid den olyckan dog 16 personer och 18 skadades. Tågolyckor med persontrafik inträffar varje år i Sverige. Ofta blir många personer inblandade med svåra och omfattande skador. Räddningsarbetet försvåras av att tågpassagerare blir fastklämda och måste lossas med speciella verktyg. Vid tågolyckan i Lerum 1988 dog 13 personer och 151 skadades. 1992 inträffade en spårvagnsolycka inne i centrala Göteborg. Vid olyckan dog 5 personer på skadeplatsen och 8 avled senare till följd av skadorna. Ungefär 30 personer fick uppsöka sjukvård med lättare skador. Flygolyckor behöver inte nödvändigtvis bli en medicinsk katastrof. Anledningen är att vid flygolyckor brukar samtliga passagerare avlida 116
katastrofmedicin
i samband med kraschen. Ur medicinsk synvinkel finns inte mycket att göra. Däremot innebär en flygolycka ett omfattande räddningsarbete av annan personal. 1977 kolliderade två passa gerarplan på Teneriffas flygplats, vilket resulterade i 583 personers död. Om flygolyckan inträffar i bebyggelse kan konsekvenserna bli större. 1992 flög ett israeliskt flygplan in i ett hyreshus i Amsterdam. Minst 150 personer omkom, både passagerare och boende i hyreshuset. Båtolyckor kan orsakas på olika sätt. Vanligast är att farkosten kapsejsar och passagerare faller överbord. Estoniakatastrofen 1994, då M/S Estonia sjönk i Östersjön, har på många sätt engagerat stora delar av Sveriges befolkning. Ungefär 900 personer omkom och endast ett fåtal kunde räddas. Landssorg utlystes i Sverige, Finland och Estland. Miljöproblemen var extremt besvärliga, eftersom kraftigt regn och storm försvårade räddningsarbetet. Passagerarfartyg kan utsättas för andra katastrofrisker än att farkosten sjunker. 1990 uppstod en brand på passagerarfärjan Scandinavian Star utanför Lysekil. 115 personer miste livet och räddningsarbetet blev påfrestande både fysiskt och psykiskt. Bränder
Att en brand utlöser ett katastroflarm är ganska ovanligt. Undantagna är bränder i fastigheter där mycket folk vistas, till exempel hotell, restauranger och nattklubbar. Bland de mer omfattande är branden på ett hotell i Las Vegas 1980 där 84 människor omkom och ungefär 500 skadades. I Sverige inträffade 1978 en brand på stadshotellet i Borås där 20 unga människor omkom. I oktober 1998 började det brinna i Makedoniska föreningens lokaler på Hisingen i Göteborg. Föreningen hade anordnat ett diskotek för ungdomar. 63 människor dog och cirka 180 skadades. Explosioner
Explosioner med stor sprängverkan kan uppstå vid hantering eller transport av olika gaser. Gas förvaras ofta hoppressad under högt tryck i gastuber av stål. Vid explosioner bildas tryckvågor som kan ge svåra skador. Industrier som framställer sprängämnen och ammunition utgör också en ökad risk för explosionsolyckor. katastrofmedicin
117
Kemiska olyckor
Om en kemisk olycka inträffar måste samhället och räddningspersonal ha handlingsberedskap för att förhindra eller lindra en katastrof. Fasta ämnen och ämnen i flytande form får en ganska begränsad spridning om olyckan inträffar på land. Om dessa läcker ut i vatten kan stora landområden drabbas. Oljeutsläpp är ett exempel som slår hårt mot djurliv och växtlighet längs drabbade kuster. Utsläpp av kemiska gaser kan få mycket stora konsekvenser. Gasmoln kan skada befolkning som befinner sig långt från gasens ursprung. I Indien förekom 1984 ett gasutsläpp av ett ämne som används vid framställning av insektsmedel. Tusentals människor omkom och hundratusentals behövde sjukvård under de första dygnen. Sverige har varit förskonat från allvarliga gasutsläpp men tillbud förekommer då och då. I Bofors 1985 inträffade ett gasutsläpp som lyckligtvis inte utgjordes av någon giftig gas. Hela samhället lamslogs innan gasen kunde identifieras. Klorgas är en mycket farlig gas som i små doser kan vara dödlig. Badhusanläggningar och simhallar använder klor för vattenrening. Läckage och utsläpp från dessa då de badande upplevt obehag har förekommit. För räddningstjänstens personal innebär en kemisk olycka att stora resurser går åt till saneringsarbetet. Stora områden, material och människor kan bli aktuella för sanering. Varje kemiskt ämne ska saneras på ett speciellt sätt. Räddningspersonalen har en förteckning över nästan alla kända kemiska medel och hur sanering ska utföras. (Läs mer om farligt gods i kap. 9) Strålning
Olyckor med radioaktiv strålning kan drabba människor, djur och miljö vid framförallt två tillfällen. Kärnvapenprov i fredstid och kärnkraftverk som havererar är ett hot som drabbar stora områden under lång tid. 1986 inträffade Tjernobylolyckan i dåvarande Sovjetunionen. Ett kärnkraftverk spred radioaktivt nedfall över stora delar av världen. I Sverige kan fortfarande höga halter av radioaktivitet mätas hos djur, svampar och bär i vissa områden. Efter Tjernobylolyckan höjdes beredskap och planering vid svenska kärnkraftverk.
118
katastrofmedicin
Terrordådet mot Oslos regeringskvarter i juli 2011.
Terrordåd
Terrorister verkar i områden där skadeverkan blir så stor som möjligt. Tänkbara mål kan vara varuhus, flygplatser, järnvägsstationer, tunnelbanor eller andra platser där många personer vistas. Oftast utförs terrorattacken med hjälp av vapen, sprängmedel, biologiska eller kemiska ämnen. Tokyos tunnelbana drabbades 1995 av gasen sarin, där 12 personer avled och cirka 3000 skadades. Terrordåd har på senare år ökat dramatiskt och många experter menar att det blir 2000-talets största katastrofrisk. Ett skrämmande exempel på detta är det som inträffade den 11 september 2001 då hela världen höll andan och följde händelserna och utvecklingen i USA. Tre kapade passagerarplan flögs avsiktligt in i tre av USA:s viktigaste byggnader. De två skyskraporna i World Trade Center totalkollapsade och stora delar av försvarshögkvarteret Pentagon katastrofmedicin
119
Kemiska olyckor
Om en kemisk olycka inträffar måste samhället och räddningspersonal ha handlingsberedskap för att förhindra eller lindra en katastrof. Fasta ämnen och ämnen i flytande form får en ganska begränsad spridning om olyckan inträffar på land. Om dessa läcker ut i vatten kan stora landområden drabbas. Oljeutsläpp är ett exempel som slår hårt mot djurliv och växtlighet längs drabbade kuster. Utsläpp av kemiska gaser kan få mycket stora konsekvenser. Gasmoln kan skada befolkning som befinner sig långt från gasens ursprung. I Indien förekom 1984 ett gasutsläpp av ett ämne som används vid framställning av insektsmedel. Tusentals människor omkom och hundratusentals behövde sjukvård under de första dygnen. Sverige har varit förskonat från allvarliga gasutsläpp men tillbud förekommer då och då. I Bofors 1985 inträffade ett gasutsläpp som lyckligtvis inte utgjordes av någon giftig gas. Hela samhället lamslogs innan gasen kunde identifieras. Klorgas är en mycket farlig gas som i små doser kan vara dödlig. Badhusanläggningar och simhallar använder klor för vattenrening. Läckage och utsläpp från dessa då de badande upplevt obehag har förekommit. För räddningstjänstens personal innebär en kemisk olycka att stora resurser går åt till saneringsarbetet. Stora områden, material och människor kan bli aktuella för sanering. Varje kemiskt ämne ska saneras på ett speciellt sätt. Räddningspersonalen har en förteckning över nästan alla kända kemiska medel och hur sanering ska utföras. (Läs mer om farligt gods i kap. 9) Strålning
Olyckor med radioaktiv strålning kan drabba människor, djur och miljö vid framförallt två tillfällen. Kärnvapenprov i fredstid och kärnkraftverk som havererar är ett hot som drabbar stora områden under lång tid. 1986 inträffade Tjernobylolyckan i dåvarande Sovjetunionen. Ett kärnkraftverk spred radioaktivt nedfall över stora delar av världen. I Sverige kan fortfarande höga halter av radioaktivitet mätas hos djur, svampar och bär i vissa områden. Efter Tjernobylolyckan höjdes beredskap och planering vid svenska kärnkraftverk.
118
katastrofmedicin
Terrordådet mot Oslos regeringskvarter i juli 2011.
Terrordåd
Terrorister verkar i områden där skadeverkan blir så stor som möjligt. Tänkbara mål kan vara varuhus, flygplatser, järnvägsstationer, tunnelbanor eller andra platser där många personer vistas. Oftast utförs terrorattacken med hjälp av vapen, sprängmedel, biologiska eller kemiska ämnen. Tokyos tunnelbana drabbades 1995 av gasen sarin, där 12 personer avled och cirka 3000 skadades. Terrordåd har på senare år ökat dramatiskt och många experter menar att det blir 2000-talets största katastrofrisk. Ett skrämmande exempel på detta är det som inträffade den 11 september 2001 då hela världen höll andan och följde händelserna och utvecklingen i USA. Tre kapade passagerarplan flögs avsiktligt in i tre av USA:s viktigaste byggnader. De två skyskraporna i World Trade Center totalkollapsade och stora delar av försvarshögkvarteret Pentagon katastrofmedicin
119
Du och en kollega har fått ett larm från SOS om att en mycket allvarlig olycka inträffat. Ni åker i stadstrafik med sirener och blåljus påkopplade. I en korsning ser ni att en kvinnlig fotgängare blir påkörd av en polisbil. Ni stannar ambulansen och genomför första hjälpen. Troligen har kvinnan brutit vänster ben. Ni meddelar SOS som sänder en ny ambulans till den första olyckan. Vid ett senare tillfälle får ni veta att två personer omkommit av blodförlust vid den första olyckan under transport in till sjukhuset. Kursen Räddningsmedicin ingår i ämnet Sjukvård på Vård- och omsorgsprogrammet. Boken beskriver räddningstjänstens och den prehospitala vårdens organisation och ansvarsområden samt redogör för de lagar och bestämmelser som reglerar dessa verksamheter. Eleven får en god inblick i prehospitalt omhändertagande vid akuta medicinska sjukdomar liksom vid kirurgiska skador och trauman. Katastrofmedicin och hur arbetet på en skadeplats organiseras behandlas också i boken. Vård- och räddningspersonal måste ofta fatta snabba beslut i pressade situationer. Boken diskuterar etiska förhållningssätt som hjälper personalen att på bästa sätt kunna bemöta och hjälpa människor i olika krissituationer. Boken innehåller patientberättelser och studieuppgifter för att eleven ska ges möjlighet att fördjupa sina kunskaper. Författare: Johan Strömberg, omvårdnadslärare och skolledare.
www.sanomautbildning.se
(523-1522-4)
Johan Strömberg
”
Räddningsmedicin
”
Räddningsmedicin Johan Strömberg