9789147094196

Almås Stubberud Grønseth (red.)

1 Boken tydliggör vilka konsekvenser olika sjukdomar får för patienten. Den ger kunskap om hur patientens grundläggande behov bäst tillgodoses och beskriver sjuksköterskans ansvar och funktion i omvårdnaden. Vidare fokuseras de yrkesmässiga utmaningar som sjuksköterskan ställs inför i arbetet med olika patientgrupper.

En systematisk genomgång av aktuell forskning ligger till grund för uppdateringen av innehållet. I varje kapitel finns aktuella sökord, en fyllig förteckning med referenslitteratur samt förslag på fördjupningslitteratur och webbplatser.

Förutom redaktörerna Hallbjørg Almås, Dag-Gunnar Stubberud och Randi Grønseth har sammanlagt 68 författare, huvudsakligen sjuksköterskor, bidragit med fackkunskaper och erfarenheter från sina respektive områden. Resultatet är ett läromedel för sjuksköterskestudenter och ett uppslagsverk för den verksamma sjuksköterskan i såväl hemsjukvård som institutionsvård.

Hallbjørg Almås är sjuksköterska och lärare med lektorskompetens, och har lång erfarenhet som förlagsredaktör. Almås är författare till flera kapitel i boken och har i de tidigare utgåvorna av Klinisk omvårdnad varit huvudredaktör och huvudförfattare.

Dag-Gunnar Stubberud är intensivvårdssjuksköterska och har en fil. kand. i vårdvetenskap. Han är förstelektor vid intensivvårdsutbildningen vid högskolan i Oslo. Stubberud har haft huvudansvaret för denna revision och är medförfattare till flera kapitel.

Randi Grønseth är sjuksköterska, har en fil. kand. i vårdvetenskap och arbetar som förlagsredaktör. Grønseth har haft förlagsansvaret för revisionen. Hon är också medredaktör och medförfattare till några kapitel.

Boken är översatt från norska och anpassad till svenska förhållanden.

Best.nr 47-09419-6 Tryck.nr 47-09419-6

KLINISK OMVÅRDNAD

Klinisk omvårdnad del 1 och 2 ger de teoretiska och praktiska kunskaper som utgör grunden för den svenska sjuksköterskans bedömningar och omvårdnadsåtgärder.

Hallbjørg Almås Dag-Gunnar Stubberud Randi Grønseth (red.)

1

KLINISK OMVÅRDNAD

ISBN 978-91-47-09419-6-6 © Liber AB 2011 Orginalets titel: Klinisk sykepleie © Gyldendal Norsk Forlag AS 2010 Första upplagan 1985 Andra upplagan 1992 Tredje upplagan 2001 Fjärde upplagan 2010 Översättning: Inger Bolinder-Palmér och Kristina Olsson, Katarina Falk (kapitel 9, 15), Christina Thurban (kapitel 11) Förlagsredaktörer: Karin Sjögren Marklund, Christina Brynolfsson och Gabriella Bernhoff Omslagsfoto: Tommy Næss Omslag: Nette Lövgren Layout och sättning: Laboremus Oslo AS Brödtext: Minon Pro 9,5/13 pkt Papper: 90g Arctic Wind Matt (1,1) Tryck: AIT Otta AS, 2011 Första upplagan 2002 Andra upplagan 2011 1 Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare.

Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post kundservice.liber@liber.se

Illustrationer och foto:

Övriga foton:

Kari C. Toverud (certifierad medicinsk illustratör (CMI))

Tone Strømme Johannesen alla foton i kapitel 2 Författare i Jacobsen m.fl.: Sykdomslære. Indremedisin, kirurgi og

Övriga illustrationer:

anestesi (2009) bild 4.10

TUSCH bild & form, Jeanette Engqvist bild 3.3, 4.1a och b, 4.7, 6.5,

Knut Dybwik alla foton i kapitel 5

6.7a,b,c och e, 6.8, 6.9, 6.10, 6.11, 6,12, och 9.4

Bård Ingvaldsen bild 11.7a

Anne Langdalen bild 4.12 och 9.19

© Morten Løberg/Samfoto bild 9.3

Deborah Maizels bild 4.5, 11.1 och 13.3

© Puls-Norge/Bair Hugger patientvärmesystem/Arizant Health-

Robin Jensen bild 7.1, 7.11a, 7.12b och c, 7.13, 8.5, och 9.24a och b

care, USA bild 9.9

Nancy Marshburn bild 7.5 och 8.6 Eivind Vetlesen illustration & design bild 9.10, 9.11, 9.12, 9.13 och 9.14

Övriga bilder:

Ellen Wilhelmsen bild 9.18

© Smittskyddsinstitutet 2010 bild 3.7

David Keeping bild 4.17

© Nestlé bild 16.2 © Novo Nordisk Scandinavia bild 17.1

Förord

Denna bok kom ut i Norge första gången år 1985, då med titeln Medisinsk og kirurgisk sykepleie. Boken reviderades och kompletterades 1992, varvid titeln ändrades till Klinisk omvårdnad. Titeln speglar det praktiska perspektivet på omvårdnad – det handlar om omvårdnad »vid sängkanten«. I den tredje utgåvan utökades boken, och den gavs därför ut i två band.

I Sverige kom Klinisk omvårdnad ut 2002. I denna andra upplaga (fjärde utgåvan i Norge) har antalet kapitel minskats från 46 till 36, dels genom att kapitel som behandlar områden som tas upp i annan kurslitteratur har tagits bort, dels genom att flera kapitel har slagits ihop. Omvårdnadsperspektivet har ytterligare förtydligats genom att innehållet har strukturerats efter sjuksköterskans uppgifter. Kapitlen är uppbyggda med utgångspunkt från centrala teman som sjukdomarnas konsekvenser för patienten, observationer och kliniska bedömningar, hur man tillgodoser patientens grundläggande behov samt sjuksköterskans ansvar och funktioner. Dessutom lyfter man fram de utmaningar som sjuksköterskan ställs inför i arbetet med olika patientgrupper.

Boken är avsedd att användas i undervisning och handledning inom sjuksköterskeutbildningen, men i likhet med tidigare utgåvor är den också lämplig som uppslagsverk inom olika omvårdnadsområden. De enskilda kapitlen fungerar som en introduktion för sjuksköterskor som är nya inom ett specialområde. För den som vill fördjupa sina kunskaper är listan över referenslitteratur till nytta.

En beskrivning av klinisk omvårdnad måste med nödvändighet omfatta medicinsk kunskap (patofysiologi och medicinska behandlingsmetoder) i den grad som den har betydelse för sjuksköterskans observationer av patienten och för valet av omvårdnadshandlingar. Urvalet av det medicinska innehållet har gjorts med tanke på att det ska vara »matnyttigt« för sjuksköterskan. Som en konsekvens av detta kommer läsaren att upptäcka att beskrivningarna av symtom, patofysiologiska förändringar och medicinska behandlingar inte är heltäckande ur ett medicinskt perspektiv. För att få en systematisk genomgång av olika sjukdomar och skador samt den medicinska behandlingen av dessa bör läsaren därför vända sig till annan litteratur i det aktuella ämnet.

För att underlätta förståelsen används i så stor utsträckning som möjligt svenska ord i stället för latinska. Vanliga latinska termer har därför endast tagits med i den mån som det är viktigt att känna till dem. Latinska beteckningar har i hög grad försvenskats i enlighet med rekommendationerna i Lindskogs Medicinsk terminologi (2008). Läkemedel betecknas med sina generiska namn eller med namnet på den läkemedelsgrupp som den aktuella substansen tillhör (lokalanestetikum, antibiotikum osv.). Skälet till detta är att de enskilda läkemedelstillverkarna har olika preparatnamn på en och samma verksamma substans, och läkemedelsnamnen därför kan variera beroende på var man arbetar.

En systematisk genomgång av aktuell forskning ligger till grund för uppdateringen av innehållet med aktuella sökord, en fyllig förteckning med referenslitteratur och förslag på fördjupningslitteratur och webbplatser i varje kapitel. Vi tackar projektledare Karin Borgen vid Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten och specialistbibliotekarie Hilde Strømme vid Oslo universitetssykehus, Ullevål, för råd och vägledning i detta arbete.

Vi tackar också de medicinska fackgranskarna och granskarna inom det vårdvetenskapliga området. De har alla bidragit till arbetet med att skapa en så bra bok som möjligt. De medicinska fackgranskarna presenteras på s. 556.

Ett stort tack till den medicinska illustratören Kari Toverud, som har gjort ett lysande arbete med illustrationerna, och till intensivvårdssjuksköterskan och praktikhandledaren Helle Madsen Holm för god hjälp under fotograferingen. Vi tackar också Simuleringssentret vid Oslo universitetssykehus, Ullevål, för anpassning och upplåtande av lokaler till fotograferingen.

Sist, men inte minst, vill vi tacka alla författarna som med praktisk erfarenhet av och kunskap om sina ämnen har lagt ned stor möda på att uppdatera läroboken. En kort presentation av författarna återfinns på s. 553.

Det är vår förhoppning att Klinisk omvårdnad även fortsättningsvis kan fungera som lärobok och uppslagsverk – så att den med rätta kan kallas en handbok.

Oslo, april 2010 och Stockholm, januari 2011 Hallbjørg Almås, Dag-Gunnar Stubberud och Randi Grønseth

Förlaget vill tacka översättarna för ett gediget arbete och de många svenska faktagranskare från både den teoretiska och kliniska verksamheten, som har anpassat texten till svenska förhållanden.

Karin Sjögren Marklund Förlagsredaktör, Liber

Innehållsöversikt

1

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar. 17 Per Nortvedt, Randi Grønseth

2

Undersökningar och behand­ling på radiologisk avdel­ning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

10 Omvårdnad vid dagkirurgi. . . . . . . . . . . . . . 335 Sølvi Nesse

11 Omvårdnad vid smärta. . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Helene Berntzen, Astrid Danielsen, Hallbjørg Almås

Tone Strømme Johannesen, Metta Hauge

12 Omvårdnad vid konfusion. . . . . . . . . . . . . . 395 3

Omvårdnad vid i­nfektionssjukdomar. . . 59 Gro Tørseth Andreassen, Anne Lise Fjellet, Arnhild Hægeland, Inger-Lise Wilhelmsen, Dag-Gunnar Stubberud

4

Omvårdnad ­vid ­lungsjukdomar. . . . . . . . . 105 Hallbjørg Almås, Jon Bakkelund, Bernt Henrik Thorsen, Anne Dichmann Sorknæs

5

Avancerade behandlingsåtgärder vid svår andningssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Knut Dybwik

6

Omvårdnad vid skador och kirurgiska ingrepp ­i ­bröstkorgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Hallbjørg Almås, Helene Berntzen, Helle Madsen Holm

7

Omvårdnad ­vid ­hjärtsjukdomar . . . . . . . . 207 Anne Eikeland, Trude Haugland, Dag-Gunnar Stubberud

Dag-Gunnar Stubberud

13 Omvårdnad vid transfusion . . . . . . . . . . . . 405 Marit Nygaard

14 Omvårdnad vid sjukdomar i mag– tarmkanalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Dag-Gunnar Stubberud, Cecilie Nilsen

15 Omvårdnad vid sjukdomar i gallvägar, bukspottkörtel och lever. . . . . . . . . . . . . . . 447 Dag-Gunnar Stubberud, Wenche Risvik, Hallbjørg Almås

16 Nutrition vid sjukdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Dag-Gunnar Stubberud, Hallbjørg Almås, Jens Kondrup

17 Omvårdnad vid ­diabetes mellitus . . . . . . 499 Reidun Dammen Mosand, Dag-Gunnar Stubberud

18 Omvårdnad ­vid ­endokrina sjukdomar . . 529 8

Omvårdnad vid c­ irkulationssvikt. . . . . . . 245 Gro Landfald, Steinar Ytrehus

9

Perioperativ och p ­ ostoperativ omvårdnad. 269 Helene Berntzen, Hallbjørg Almås, Anne Marie Gran Bruun, Siri Dørve, Asbjørg Giskemo, Grethe Dåvøy, Randi Grønseth

Hallbjørg Almås, Aud Jorunn Førsund, Lill Ann Martinsen

Innehåll

Förord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Vad är klinisk omvårdnad?. . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Den moraliska aspekten av klinisk omvårdnad. 18 Omvårdnadens vårdande dimension. . . . . . . 19 Kännetecken på klinisk ­sakkunskap inom omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Sjuksköterskans ansvar och funktionsområden. 21 Observationer, kliniska bedömningar och beslut. 22 Omvårdnadens speciella ­kliniska metoder. . . 28 Framtida utmaningar för ­klinisk omvårdnad. 30 Litteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Radiologiska screening­undersökningar . . . . . 49 Andra radiologiska ­undersökningar. . . . . . . . . 49 Skelettundersökningar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Undersökningar av bröstkorgen. . . . . . . . . . . 50 Undersökningar av blodkärl. . . . . . . . . . . . . . . 50 Undersökningar av mag–tarmkanalen. . . . . . 51 Undersökningar av gallvägarna. . . . . . . . . . . . 53 Undersökningar av urinvägarna. . . . . . . . . . . 54 Undersökning av kvinnliga könsorgan. . . . . . 55 Neuroradiologiska undersökningar. . . . . . . . . 57 Nukleärmedicinska undersökningar . . . . . . . 57 Litteratur och webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Fördjupingslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3 Omvårdnad vid ­infektionssjukdomar. 59 2 Undersökningar och behand­ling på radiologisk avdel­ning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 34 Information och förberedelse. . . . . . . . . . . . . 34 Samarbete med radiologisk avdelning. . . . . . 34 Undersökning med röntgen­strålar. . . . . . . . . . 34 Olika framställningssätt. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Röntgenstrålar och strålskydd . . . . . . . . . . . . 35 Kontrastmedel1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Allmänna förberedelser och efterbehandling vid radiologiska undersökningar. . . . . . . . . . . . 37 Datortomografi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Magnetisk resonanstomografi. . . . . . . . . . . . . . 42 Förberedelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Efterbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Ultraljudsundersökning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Förberedelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Efterbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Radiologisk intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Förberedelser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Efterbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 59 Förebygga nosokomiala infektioner. . . . . . . . 60 Förebygga resistensutveckling. . . . . . . . . . . . 60 Tillgodose patientens psykosociala behov ­vid isolering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Flerkulturell kompetens. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Sjukhusinfektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Allmänt om smittskydd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Smittskyddslagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Anmälningsplikt för smittsamma sjukdomar 62 Anmälan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Smittförebyggande åtgärder. . . . . . . . . . . . . . 63 Smittvägar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Isolering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Förebygga kontakt- och inokulationsmitta. 65 Isolering vid kontaktsmitta. . . . . . . . . . . . . . . 67 Förebygga luftburen smitta. . . . . . . . . . . . . . . 67 Isolering vid droppsmitta. . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Isolering vid luftsmitta (= sträng isolering). 68 Förebygga livsmedels‑/vattenburen smitta . 69

10

Innehåll

Särskilda förhållanden vid ­omvårdnad av isolerade patienter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Påklädning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Reaktioner på isolering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Barriärvård. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Andra förebyggande åtgärder. . . . . . . . . . . . . 71 Infektionssjukdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Tecken på infektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Hud- och sårinfektioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Gastroenteriter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Omvårdnad vid gastroenterit. . . . . . . . . . . . . 77 Influensa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Tuberkulos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Omvårdnad av patienter med lungtuberkulos. 81 Meningit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Sepsis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Virushepatit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Omvårdnad av patienter med akut hepatit . 90 Omvårdnad av patienter med kronisk hepatit. 90 Hiv och aids. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Infektionssjukdomar från t­ ropiska områden. . 93 Malaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Åtgärder när isolering upphör. . . . . . . . . . . . . . 94 Basala vård-/hygienrutiner. . . . . . . . . . . . . . . 94 Blodsmitta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Kontaktsmitta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Droppsmitta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Luftburen smitta (= sträng isolering) . . . . . . 101 Litteratur och nätadresser. . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

4

Omvårdnad ­vid ­lungsjukdomar . . . . .

Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . .

Identifiera tidiga tecken ­på ­allvarlig ­sjukdomsutveckling. . . . . . . . . . .

Förebygga ångest och otrygghet. . . . . . . . . .

Stärka patientens copingresurser. . . . . . . . . .

Sjuksköterskans förhållningssätt ­gentemot ­patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andningssjukdomar och -svikt. . . . . . . . . . . . .

Andningssvikt typ I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Andningssvikt typ II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kort om fysiologiska och patofysiologiska förhållanden vid andningssvikt. . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

105 105 105 106 106 106 106 106 107 107 110

Akuta andningssjukdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Pneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Atelektaser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Akut svår andningsinsufficiens (ARDS) . . . . 116 Kroniska andningssjukdomar. . . . . . . . . . . . . . . 117 Astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. . . . . . . . . . 120 Omvårdnad vid lungsjukdomar. . . . . . . . . . . . . 124 Observation och kliniska bedömningar. . . . . 124 Tillgodose patientens grundläggande behov. 132 Rehabilitering av patienter med långvarig lungsjukdom. . . . . . . . . . . . . . 158 Litteratur och nätadresser. . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

5 Avancerade behandlingsåtgärder vid svår andningssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Kompetenskrav på sjuksköters­kan. . . . . . . . . . 164 Trygga patientens säkerhet. . . . . . . . . . . . . . . 164 Förebygga ångest och otrygghet. . . . . . . . . . 164 Trakeostomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Inläggningstekniker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Välja trakealkanyl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 166 Specifik omvårdnad av patienter ­med ­trakeostomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Hostmaskin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Försiktighetsregler vid användning ­av ­hostmaskin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Hostmaskinens verkningsmekanism. . . . . . . 177 Tillvägagångssätt vid användning ­av ­hostmaskin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Ventilation på mask (­ non-invasiv ventilation). 177 Indikationer för ventilation på mask. . . . . . . 178 Olika former av övertrycksventilation p­ å mask. 178 Psykosociala konsekvenser för patienten. . . 179 Sjuksköterskans funktion och ansvar vid ­ventilation på mask. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Behandling med hemventilator. . . . . . . . . . . . . 180 Indikationer för hemventilatorbehandling . . 181 Anpassningsprocessen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Ansvarsfördelning och uppföljning av hemventilatorbehandling. . . . . . . . . . . . . . 182 Litteratur och webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Innehåll

6 Omvårdnad vid skador och kirurgiska ingrepp ­i ­bröstkorgen . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . .

Tillgodose patientens säkerhet. . . . . . . . . . . .

Individuell smärtlindring. . . . . . . . . . . . . . . . .

Bröstkorgsskador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stabila revbensfrakturer. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Instabila revbensfrakturer. . . . . . . . . . . . . . . .

Pneumotorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övertryckspneumotorax. . . . . . . . . . . . . . . . . Öppen pneumotorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Spontanpneumotorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Subkutant emfysem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kirurgiska ingrepp i bröstkorgen. . . . . . . . . . . .

Pleuradränage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Indikationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aktivt eller passivt dränage. . . . . . . . . . . . . . .

Pleurasugens uppbyggnad och funktion. . . .

Omvårdnad till patienter som ­genomgår ingrepp i bröstkorgen. . . . . . .

Preoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . .

Tillgodose patientens grundläggande behov. .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

187 187 188 188 188 188 189 189 190 190 191 191 191 192 192 193 196 196 197 198 206

Omvårdnad ­vid ­hjärtsjukdomar. . . . . 207 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 207 Handla adekvat i akuta situationer. . . . . . . . 207 Förebygga ångest och otrygghet. . . . . . . . . . 208 Stärka patientens egna copingresurser. . . . . 208 Hjärtsjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Generella observationer och ­kliniska bedömningar . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Andning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Cirkulation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Medvetandegrad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Elimination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Bröstsmärtor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Akut koronarsyndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Instabil angina pectoris (IAP) och ­hjärtinfarkt utan ST-höjning (NSTEMI). . . . . 215 Hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) . . . . . . 216 Omvårdnad vid akut koronarsyndrom . . . . . . 219 Observation och kliniska bedömningar. . . . . 219 Tillgodose patientens grundläggande behov. . 219 Hjärtsvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 223 Medicinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Omvårdnad vid hjärtsvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Observation och kliniska bedömningar. . . . . 225 Tillgodose patientens grundläggande behov. . 226

Hjärtkirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Preoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . .

Hjärt–lungräddning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Basal hjärt–lungräddning. . . . . . . . . . . . . . . . .

Defibrillering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avancerad hjärt–lungräddning. . . . . . . . . . . .

Ineffektiv hjärt–lungräddning. . . . . . . . . . . . .

Efterbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plötslig död. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur och webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . .

Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229 230 230 234 234 237 237 238 238 240 240 240 241 241

8 Omvårdnad vid c­ irkulationssvikt . . . 245 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 245 Att kunna handla adekvat i akuta situationer. . 245 Handledning i livsstilsändringar. . . . . . . . . . . 246 Etiska utmaningar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Ateroskleros i de nedre ­extremiteterna . . . . . 246 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 246 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Preoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Karotisstenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 252 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Abdominellt aortaaneurysm. . . . . . . . . . . . . . . 254 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 254 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Venös tromboembolism. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Djup ventrombos i benen. . . . . . . . . . . . . . . . 257 Omvårdnad av patienter med djup ventrombos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Lungemboli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Omvårdnad vid lungemboli . . . . . . . . . . . . . . 261 Hypotoni och chock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Hypovolemisk chock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Kardiogen chock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Anafylaktisk chock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Neurogen chock. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Generell omvårdnad vid chock. . . . . . . . . . . . 264 Litteratur och webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

11

12

Innehåll

9 Perioperativ och ­postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Förklaring av begrepp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 269 Förebygga komplikationer ­och ­optimera ­patientförloppet. . . . . . . . . . . . 269 Stöd, information och förberedelse . . . . . . . 270 Samarbete och koordination. . . . . . . . . . . . . . 270 Kirurgiska ingrepp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Risker vid kirurgiska ingrepp. . . . . . . . . . . . . . 270 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 272 Preoperativ bedömning ­och ­behandling. . . . . 273 Bedömning och optimering ­av ­patientens ­tillstånd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Anestesiologisk bedömning. . . . . . . . . . . . . . . 278 Förberedelse av patienten. . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Information och vägledning. . . . . . . . . . . . . . 279 Lindring av preoperativ oro. . . . . . . . . . . . . . . 283 Patientens motivation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Förberedelse av mag–tarmkanalen. . . . . . . . 284 Förberedelse av huden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Förberedelser på operationsdagen. . . . . . . . . 285 Den peroperativa fasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Operationsavdelningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Mottagning av patienten ­på ­operationsavdelningen. . . . . . . . . . . . . . . . 288 Anestesiologisk omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . 289 Anestesisjuksköterskans ansvar ­ och ­funktioner vid anestesi. . . . . . . . . . . . . . . 289 Olika former av anestesi. . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Förberedelser för anestesi. . . . . . . . . . . . . . . . 291 Genomförandet av anestesin. . . . . . . . . . . . . 292 Avslutning av generell anestesi. . . . . . . . . . . . 295 Omvårdnad vid operation . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Operationssjuksköterskans ansvar ­och ­funktioner vid kirurgiska ingrepp . . . . . . 296 Transport från operationsavdelningen. . . . . . 303 Överflyttning från postoperativ avdelning ­till vårdavdelning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Postoperativ omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Observation och kliniska bedömningar . . . . 303 Omsorg om patientens grundläggande behov. . 311 Postoperativ sårvård. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Behov av sårförband. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Aseptisk sårvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Sårdrän. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Borttagning av suturer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Sårkomplikationer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Infektion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Sårruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Fistlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Bråck i såret. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Litteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

10 Omvårdnad vid dagkirurgi. . . . . . . . . . . 335 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . .

Kort tid tillsammans med patienten. . . . . . .

Goda rutiner för förväntat förlopp. . . . . . . . .

Dagkirurgi som behandlingsform. . . . . . . . . . .

Patienttillfredsställelse . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Den dagkirurgiska avdelningen. . . . . . . . . . . .

Dagkirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kriterier för dagkirurgisk behandling. . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Förberedelse för det kirurgiska ingreppet. . .

Anestesimetoder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . .

Grundläggande behov. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Utskrivning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

335 335 336 336 336 337 337 337 338 339 342 343 344 345 348 348

11 Omvårdnad vid smärta . . . . . . . . . . . . . . 351 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 351 Kunskap om smärtbehandling . . . . . . . . . . . . 352 Attityder till patientens smärtupplevelse. . . 352 Kartläggning och bedömning av smärta. . . . 352 Smärtforskning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Smärta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 Smärta är en personlig upplevelse. . . . . . . . . 353 Smärtfysiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Olika typer av smärta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Smärtbehandlingens grunder . . . . . . . . . . . . . . 358 Ömsesidigt förtroende . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Fysiskt välbefinnande. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Kartläggning och bedömning ­av ­patientens smärta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Icke-farmakologiska metoder f­ ör smärtlindring. 361 Perifer hämning av smärtimpulser. . . . . . . . . 361 Hämning av smärtimpulser ­via ­centrala ­nervsystemet. . . . . . . . . . . . . . . . 363 Akut smärta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 364 Farmakologisk behandling av akut smärta. . 364 Sjuksköterskans ansvar och funktioner ­vid behandling av akut smärta. . . . . . . . . . . . 366 Epidural smärtlindring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Andra bedövningsmetoder med l­okalanestetika. 382 Långvarig smärta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Långvarigt smärtsyndrom. . . . . . . . . . . . . . . . 383 Orsaker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Innehåll

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling av långvarig smärta. . . . . . . . . . .

Sjuksköterskans ansvar och funktioner ­ vid behandling av långvarig smärta. . . . . . . .

Behandlingsmöjligheter för patienter ­ med långvarig smärta . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur och webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . .

Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

384 385 387 389 390 390 390 390

12 Omvårdnad vid konfusion . . . . . . . . . . . 395 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . .

Identifiera tillståndet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tillgodose patientens behov av respekt . . . .

Använda tvång . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Stöd till närstående . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Orsaker till konfusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Predisponerande faktorer . . . . . . . . . . . . . . . .

Utlösande faktorer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Delirium tremens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Symtom och konsekvenser för patienten. . .

Omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förebygga konfusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Observation och kliniska bedömningar. . . . .

Behandla konfusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Behandla delirium tremens. . . . . . . . . . . . . . .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

395 396 396 396 396 396 396 397 398 398 399 399 399 400 401 402

13 Omvårdnad vid transfusion . . . . . . . . . 405 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 406 Goda rutiner för att säkerställa transfusion. 406 Åtgärder för att ­förhindra smittöverföring ­vid ­blod­transfusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Krav på blodgivare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Tappning av blodgivare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 Test av blodgivare och blodpreparat. . . . . . . 407 Framställning av ­blodkomponenter. . . . . . . . . 407 Erytrocytkoncentrat (SAGMAN-lösning) . . . 409 Trombocytkoncentrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409 Plasma/koagulationsfaktorer . . . . . . . . . . . . . 410 Transfusionsbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Indikation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Transfusionsimmunologi. . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Transfusion vid normovolemisk anemi. . . . . 415 Transfusion vid hypoproteinemi. . . . . . . . . . . 415 Transfusion i akuta situationer. . . . . . . . . . . . 415 Transfusion till nyfödda. . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Hemolytisk sjukdom hos nyfödda. . . . . . . . . 416 Transfusionsrutiner på ­avdelningen. . . . . . . . . 417

Blodkomponenter – transport, behandling och hållbarhet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rekvirering av blod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kontroll av blodkomponenter f­öre ­trans­fusion. .

Filter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Transfusionshastighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blodvärmare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tillsatser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dokumentation i patientens journal. . . . . . .

Observation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Förvaring av blodpåsar och transfusionsset efter avslutad transfusion. . . . . . . . . . . . . . . .

Transfusionskomplikationer. . . . . . . . . . . . . . . .

Immunologiska komplikationer . . . . . . . . . . .

Icke-immunologiska reaktioner . . . . . . . . . . .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

417 418 418 420 420 421 421 421 421 422 422 422 424 425

14 Omvårdnad vid sjukdomar i mag–tarmkanalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . .

Identifiera tidiga tecken på allvarlig ­sjukdomsutveckling. . . . . . . . . . .

Kunskap om kriser och stresshantering. . . . .

Stärka patientens copingresurser. . . . . . . . . .

Generella symtom och k­ onsekvenser vid sjukdomar i mag–tarmkanalen. . . . . . . . . .

Dyspepsi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diarré. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Illamående och kräkningar . . . . . . . . . . . . . . .

Förstoppning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Blod i avföringen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Malabsorption. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Undernäring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Undersökningar i mag–tarm­kanalen. . . . . . . .

Endoskopier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Akut buk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ulcus pepticum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Celiaki. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Crohns sjukdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ulcerös kolit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

427 427 428 428 428 428 428 428 428 429 429 429 429 429 430 430 431 431 432 432 433 433 433 433 434 434 435 435 436 436 436 437

13

14

Innehåll

Appendicit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 438 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Peritonit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 439 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Ileus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 440 Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Cancersjukdomar i mag–tarm­kanalen. . . . . . . 441 Cancer i matstrupen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Cancer i magsäcken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Cancer i tjocktarmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Preoperativ omvårdnad vid kirurgi i mag–tarmkanalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 Postoperativ omvårdnad vid kirurgi i mag–tarmkanalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Litteratur och webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

15 Omvårdnad vid sjukdomar i gallvägar, bukspottkörtel och lever . . . . . . . . . . . . 447 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . .

Identifiera tidiga tecken på ­allvarlig ­sjukdomsutveckling. . . . . . . . . . . . . .

Förebygga oro och otrygghet. . . . . . . . . . . . .

Respekt för patientens integritet. . . . . . . . . .

Förebygga känslan av sårbarhet och alienation. .

Gallstenssjukdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Preoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . .

Akut pankreatit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kronisk pankreatit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Akut leversvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

447 447 447 448 448 448 448 449 450 450 450 451 452 453 453 455 455 455 456 456 456 458 458

Kronisk leversvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cancer i pankreas och lever. . . . . . . . . . . . . . . .

Cancer i pankreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cancer i levern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

461 461 461 462 464 464 465 467 468 468 468

16 Nutrition vid sjukdom . . . . . . . . . . . . . . . 471 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . .

Tillräcklig kompetens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sjuksköterskans ansvar och funktioner. . . . .

Förhållanden som ­påverkar p ­ atientens näringsstatus ­och näringsbehov. . . . . . . . . . . .

Funktionssvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Obstruktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Retention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nedsatt aptit, svält och fasta. . . . . . . . . . . . .

Bristfälligt utnyttjande av näringsämnen ­och vätska. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kroppens metabolism vid ­kirurgi, ­skada och kritisk sjukdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser av fel- o ­ ch ­undernäring . . . . . .

Nutrition vid sjukdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bedöma patientens näringsbehov. . . . . . . . .

Bedöma patientens näringsstatus. . . . . . . . .

Bedöma patientens näringsintag. . . . . . . . . .

Bedöma risken för undernäring . . . . . . . . . . .

Näringskomponenter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Administrera näring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nutrition per os . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enteral nutrition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parenteral nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Övergångsformer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Enteral eller parenteral nutrition i hemmet. .

Omvårdnadsriktlinjer och näringsprotokoll. .

Litteratur och webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . .

Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

471 472 472 472 472 472 472 473 473 473 474 475 475 475 476 477 478 482 483 484 491 495 495 496 497 497 497 497

Innehåll

17 Omvårdnad vid ­diabetes mellitus. . . 499 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 499 Hålla sig uppdaterad på området . . . . . . . . . 499 Främja personens egenvård ­i ­diabetesbehandlingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Flerkulturell kompetens. . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Diabetes mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Typ 1-diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Typ 2-diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Andra specifika typer av diabetes . . . . . . . . . 502 Graviditetsdiabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Konsekvenser för personen. . . . . . . . . . . . . . . 502 Medicinsk behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Insulinbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 Plasmaglukossänkande läkemedel. . . . . . . . . 509 Generell omvårdnad vid d ­ iabetes mellitus. . . 510 Observationer och kliniska bedömningar. . . 510 Tillgodose patientens grundläggande behov. . 512 Hypoglykemi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 Medicinsk behandling och akuta åtgärder . . 523 Diabetisk ketoacidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 524 Medicinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 Omvårdnad vid diabetisk ketoacidos. . . . . . . 525 Litteratur och nätadresser. . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Användbara webbplatser. . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

18 Omvårdnad v­ id ­ endokrina sjukdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Kompetenskrav på sjuksköterskan. . . . . . . . . . 529 Observation och klinisk bedömning ­av ­patientens funktionssvikt. . . . . . . . . . . . . . 529 Förbereda patienten för ett liv ­med ­ändrad ­hormonell funktion . . . . . . . . . . 529 Hypertyreos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530 Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . . 530 Medicinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 Kirurgisk behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 Preoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . 534

Hypotyreos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Medicinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hyperparatyreos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Preoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postoperativ omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . .

Cushings syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Feokromocytom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Addisons sjukdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Medicinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Akromegali. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Diabetes insipidus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsekvenser för patienten. . . . . . . . . . . . . . .

Medicinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Omvårdnad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Litteratur och webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . .

Fördjupningslitteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Webbplatser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

535 535 536 537 538 538 539 539 540 540 541 542 543 544 544 544 544 545 545 545 546 546 547 548 548 549 549 550 550 550 550 550 550

Om författarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 Medicinska fackgranskare . . . . . . . . . . . . . . . 556 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Referensvärden för laboratorieprover. . . 571

15

1

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar Per Nortvedt, Randi Grønseth

Detta kapitel belyser fyra perspektiv på klinisk omvårdnad som man måste känna till för att förstå bakgrunden till omvårdnadsarbetet och vad det innebär.

De fyra perspektiven är följande: • Grundläggande drag i klinisk omvårdnad • Kännetecken på klinisk sakkunskap inom omvårdnad • Omvårdnadens speciella metoder • Framtida utmaningar för den kliniska omvårdnaden.

Detta kapitel tar upp de förhållanden som kännetecknar klinisk omvårdnad och vilken betydelse kunskap om sjukdomslära och teorier om den sjuka människan har för utövandet av klinisk omvårdnad. Dessutom beskrivs den moraliska och den professionella aspekten av klinisk omvårdnad.

Hur blir man en god kliniker? I detta sammanhang är det nödvändigt att titta närmare på relationen mellan medicinsk behandling och omvårdnad. Kunskaper om olika sjukdomar och om kroppens patofysiologi är en förutsättning för den som ska vårda sjuka människor. Samtidigt är omvårdnad något mer än att bara tillämpa medicinska ämneskunskaper i omhändertagandet av den sjuka människan. En central fråga blir därför: Vad kännetecknar omvårdnaden som praktisk klinisk verksamhet, till skillnad från medicinens kliniska verksamhet? I detta sammanhang betonas särskilt vikten av att ha god observations- och bedömningsförmåga och av att utveckla särskilda kliniska metoder inom omvårdnadsområdet. Denna del av kapitlet tar också en närmare titt på den vårdande dimensionen av omvårdnad.

AKTUELLA SÖKORD ■■ clinical, decision, judgement eller judgment, nurse eller

nursing

Slutligen belyses några av de utmaningar som klinisk omvårdnad står inför i en hälso- och sjukvård som löpande effektiviseras och moderniseras. Mötet mellan sjuksköterskan och patienten utgör själva kärnan i den kliniska omvårdnaden. En viktig fråga för framtidens kliniker blir då: Hur ska man kunna ge tillräckligt individualiserad vård samtidigt som dagens hälso- och sjukvård ställs inför ständigt ökande krav på produktivitet och kostnadseffektiv behandling? Omvårdnadens framtida legitimitet som yrkesområde är beroende av att man verkligen uppfyller de kunskapsmässiga och etiska kraven på god vård och detta i en tid där gränserna för en försvarbar yrkesutövning blir allt snävare.

VAD ÄR KLINISK OMVÅRDNAD? Ordet klinisk har ett nära samband med ordet klinik (från grekiskans kline = säng) och kan därför bäst översättas med vid sängen. Samtidigt hänger begreppet ihop med läran om sjukdomars förlopp och symtomatologi, och med studiet av sjukdomar genom direkt iakttagande av patienter. Klinisk omvårdnad måste därför tolkas som omvårdnad vid sängen.

FÖRKUNSKAPER Läsaren förväntas ha grundläggande kunskaper om omvårdnadens ansvarsområde och om observationer och beslutsprocesser i omvårdnaden. Läsaren förväntas också ha grundläggande kunskaper om etik. Se exempelvis • Birkler, J. (2007). Filosofi och omvårdnad. Etik och människosyn. Stockholm: Liber.

• Kristoffersen, N.J., Nortvedt, F. och Skaug, E.-A. (2005).

Grundläggande omvårdnad. Del 1 och 2. Stockholm: Liber.

• Sarvimäki, A. och Stenbock-Hult, B. (2008). Omvårdnadens grunder. Sjuksköterskan och det moraliska rummet.

Stockholm: Liber.

18

Kapitel 1

Det centrala är att förstå den sjuka människans tillstånd och besvär, och att med utgångspunkt från den förståelsen bidra till lindring och tillfrisknande. En sådan omsorgsfull behandling har många fasetter och bygger på olika former av kunskap och kompetens.

Först och främst är omvårdnad vård av den sjuka människan, dvs. praktiskt omhändertagande av den som lever med sjukdom, hotande sjukdom eller följder av sjukdom. Dessa omvårdnadsåtgärder har både en moralisk och en professionell aspekt, och dessa är tätt sammanvävda. För att hjälpa en människa att få tillbaka sitt livsmod efter en större skada eller långvarig sjukdom, måste man tillämpa specifika kliniska kunskaper med omsorg och omtänksamhet. Det är också genom att under kortare eller längre tid bygga upp en relation med den enskilda patienten eller närstående som man kan förverkliga specifika professionella mål. Detta belyses närmare i avsnittet »Omvårdnadens vårdande dimension«.

Den moraliska aspekten av klinisk omvårdnad Den moraliska aspekten av klinisk omvårdnad bygger på de etiska principerna om att göra gott och att inte skada, att värna om autonomi (självbestämmande) och rättvisa samt att visa barmhärtighet. Den moraliska aspekten är särskilt viktig i sjuksköterskans kliniska arbete och innebär att hon eller han måste uppfylla kravet på en professionellt försvarbar och kunskapsbaserad yrkesutövning. Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patienten ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav, och vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

Enligt ett förslag från regeringen ska denna lag upphävas och ersättas av en ny patientsäkerhetslag, som i så fall träder i kraft 1 januari 2011. Den nya lagen innebär bland annat att Socialstyrelsen tar över HSAN:s uppgifter. Påföljderna varning och erinran kommer att ersättas med att Socialstyrelsen kan rikta kritik mot yrkesutövare (red:s anm).

Principen att göra gott och principen att inte skada Det är den kliniskt arbetande sjuksköterskans plikt att främja den sjukes hälsa på bästa möjliga sätt. Förpliktelsen att göra det bästa för den som är sjuk innebär dock mer än att bara vilja en annan människa väl, närmare bestämt att med utgångspunkt från en professionell förståelse av vad som är bäst för patienten omsätta denna professionella insikt i adekvata åtgärder.

Förutom att göra gott för patienten och främja hans eller hennes bästa, ska sjuksköterskan också minimera obehag och smärta samt förhindra handlingar som obefogat kan utsätta patienten för skada eller onödiga påfrestningar. Principen att inte skada innebär också att skydda liv och hälsa

och inbegriper ända sen den hippokratiska läkaretiken, ett förbud mot dödshjälp (eutanasi och hjälp till självmord).

Både principen att göra gott och principen att inte skada är klassiska principer från den hippokratiska medicinska traditionen.

Autonomi Sjuksköterskan måste också vara medveten om den enskilda patientens rättigheter och behov och handla med patientens bästa för ögonen och med respekt för hans eller hennes autonomi. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd, de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt vårdgarantin. Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående till patienten.

Inom den medicinska etiken innebär detta att respektera patientens rätt att välja att ta emot eller att avstå från hälsooch sjukvård, inklusive omvårdnad. Om en patient vill avstå från behandling eller vård som är effektiv och ändamålsenlig, måste sjuksköterskan försäkra sig om att patienten är samtyckeskompetent. Det innebär att patienten och/eller närstående måste vara tillräckligt informerade, ha förstått informationen och inse konsekvenserna av sina val.

Klinisk omvårdnad innebär också att fördela resurser, att göra avvägningar med hänsyn till olika patienter samt att prioritera mellan olika och ofta konkurrerande hälsobehov.

Den kliniska sjuksköterskan kan därför inte bara tillvarata en viss patients behov, utan måste hela tiden tillgodose många intressen och etiska hänsyn. I kartläggningen av olika kliniska behov måste sjuksköterskan avgöra vilka behov som ska ges företräde. Principen är att lika fall ska behandlas lika.

Skillnader i behandling och prioriteringar ska kunna motiveras med objektiva förhållanden som har att göra med hur trängande behovet av hjälp är, något som ofta hänger samman med sjukdomens svårighetsgrad.

Det betyder att sjuksköterskan i sina bedömningar inte bara kan ta hänsyn till att omvårdnadsåtgärderna ska fördelas rättvist mellan de patienter som hon eller han rent konkret har ansvar för, utan hon eller han måste också ta hänsyn till hur resurserna totalt sett används så att så många som möjligt (även de som ännu inte är patienter) får ta del av tillgängliga resurser. När det gäller sjukhusvård innebär det t.ex. att sjuksköterskan måste väga inneliggande patienters behov och intressen mot de akuta inläggningsbehov som löpande uppstår på avdelningen (Slettebø 2009).

Barmhärtighet Sjuksköterskan har en konkret och aktuell förpliktelse gentemot varje enskild patient. Filosofen Knut Erik Tranøy (2005) definierade denna förpliktelse gentemot den nuvarande

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar

patienten framför andra (och framtida) patienter som en grundprincip för etik och prioriteringar vid sjuksängen . En sådan princip är lättast att förstå genom konkreta beskrivningar av klinisk praxis i mötet med den enskilda patienten.

Den sjuka kroppen uttrycker patientens besvär på ett sätt som inga läroböcker kan göra. Besvären avgör hur patienten ska tas om hand. Man kan t.ex. inte ha bråttom när man ska vända en patient med skelettmetastaser. En god kliniker har lärt sig att snabba och olämpliga rörelser kan medföra att patienten får frakturer och inte minst svåra smärtor. För att kunna vända en patient med varsamhet, krävs det ett genomtänkt och planerat handlingssätt som bottnar i omtanke.

Sjuksköterskans handlag och aktsamhet styrs också spontant och intuitivt av patientens smärtor. Utöver varsamma rörelser, känner en kompetent sjuksköterska när patientens kropp spänner sig och kan då ge lugnande information.

Mellan patientens kropp och sjuksköterskans händer finns också ett fysiskt band som bygger på empati och förtrolighet och som inger patienten hopp om att bli omhändertagen på bästa möjliga sätt.

Idéhistorikern Trond Berg Eriksen framhåller att det finns ett moraliskt samband mellan klinisk verklighet och sakkunnighet. Även om följande stycke är skrivet med tanke på läkare kan det vara giltigt även i omvårdnadssammanhang: Läkaren och patienten dras oundgängligen in i ett informationskretslopp eftersom en sjuk människa sällan är ett viljelöst objekt. Läkaryrket omfattar ett hantverksmässigt moment som ställer krav på att läkaren engagerar sig med både kropp och själ. Teorin uppfattas alltid som ett redskap i förhållande till patienternas konkreta besvär. Den konkreta smärtan motiverar både patienten och läkaren att göra sitt bästa. Inga teoretiska spekulationer kan ersätta förtrolighet med den enskilda patienten, fingerfärdighet och närvaro (Berg Eriksen 1993, s. 3030).

Sakkunnig omvårdnad är ett yrkeskunnande som kommer till uttryck i en sådan moralisk närvaro.

Omvårdnadens vårdande dimension För att fullt ut förstå vad klinisk omvårdnad är, räcker det inte med att enbart titta på hur omvårdnadsfunktionen understödjer medicinsk behandling och hur omvårdnaden genom speciella kliniska metoder bidrar till ett gott patient­ omhändertagande. Sjuksköterskeyrkets kärna är också att utöva omsorg. I alla professionella handlingar, oavsett om det är en injektion som åsamkar patienten oundviklig smärta eller om det är information som ges till oroliga närstående, är sjuksköterskans förhållningssätt och uttryckta omtanke om den sjuka helt avgörande. Den smärtsamma injektionen måste ges och proceduren måste genomföras med varsamhet och omtanke om patienten som person, och informationen måste ges lugnt och vänligt med en uppmärksam ton.

En duktig sjuksköterska kommunicerar medan handlingarna utförs, är varsam när venkatetern läggs in och lugnar patienten när proceduren är smärtsam och gör denne orolig. Omvårdnadens vårdande dimension bottnar just i sjuksköterskans förpliktelse att göra det bästa för patienten med utgångspunkt från sitt yrkeskunnande och med en observant blick.

Att bry sig om den sjuka har inom omvårdnad en nära koppling till den etiska kvaliteten på vårdarens närvaro.

Sjuksköterskan måste vara tillgänglig och omhändertagande utan att detta omhändertagande nödvändigtvis är knutet till en bestämd uppgift som ska utföras, en behandling som ska anpassas eller liknande. God kommunikation, empati och omtanke har ett egenvärde där intention och bemötande är viktiga faktorer.

Sjuksköterskan är delaktig i många situationer där en omtänksam närvaro i sig är tillräcklig och avgörande, t.ex. då inget annat än medmänsklighet betyder något, där orden inte längre räcker till och där yrkeskunskapen har gjort sitt.

Det är då som den vardagliga och allmänmänskliga omsorgen blir särskilt viktig. Vad säger man t.ex. till föräldrar som riskerar att förlora sitt barn efter en olycka? Orden har inte så stor betydelse, för det är inte mycket man kan säga. Trösten ligger lika mycket i bemötandet, i den ordlösa medkänslan, i hänsynen som kommer till uttryck i att man ordnar så att de närstående kan få vara hos den sjuke osv. Detta innebär att en viktig dimension av den omvårdnad som sjuksköterskan utövar inte är väsensskild från andra former av omvårdnad och medmänskligt omhändertagande. När all klinisk och yrkesrelaterad kunskap har skrapats av, handlar all omvårdnad i grund och botten om att hjälpa en annan människa. Det är viljan och förpliktelsen att hjälpa andra människor som har motiverat all sjukhusverksamhet och allt vård- och barmhärtighetsarbete genom tiderna. Den teoretiska bakgrunden och den kliniska kunskapen fyller syftet att göra sjuksköterskan bättre rustad att hjälpa, och det är för att bli bättre på att hjälpa som framtidens omvårdnad måste utveckla nya metoder och kliniska kunskaper.

Den moraliska aspekten av klinisk omvårdnad säger något om de konkreta mål som är viktiga i patientvården. Det främsta målet med kliniska procedurer och terapeutiska tekniker är att bidra till patientens hälsa och tillfrisknande från sjukdom.

Vad innebär då klinisk omvårdnad mer konkret? Först och främst att ta hand om den sjuka människan. Det kan handla om att vårda en person och en kropp med allvarligt nedsatt allmäntillstånd, t.ex. genom att se till att en strokedrabbad får sakkunnigt utförd kontrakturprofylax, noggrant observera patientens sjukdomstillstånd eller uppmärksamma nästan osynliga tecken på förbättring eller försämring av tillståndet.Klinisk omvårdnad innebär vidare att kompetent följa upp och samordna den medicinska behandlingen samt utföra medicinska arbetsmoment.

19

20

Kapitel 1

Kunskapsbasen Klinisk omvårdnad bygger på en omfattande kunskapsbas, och förutom kunskaper om praktisk och teoretisk omvårdnad är kunskaper om medicin, psykologi, kommunikation, coping- och inlärningsteorier några av de viktigaste kunskapsområdena. En särskilt viktig del är kunskap om de enskilda sjukdomarna och om hur man ska ge omvårdnad vid olika sjukdomstillstånd. Utan sådan sjukdomslära står man utan hjälpmedel i omvårdnaden av sjuka patienter.

Florence Nightingale påpekade särskilt att varje sjukdom har sina bestämda karaktäristiska drag. Sjuksköterskan måste känna igen de tecken som är typiska för de olika sjukdomarna och veta vilka symtom de kan orsaka. Vad kännetecknar t.ex. problemen hos en patient som just har fått stroke, en patient som har metastaserande prostatacancer eller en patient som ska skrivas ut från sjukhuset efter sin första hjärtinfarkt? Patienter som har haft en stroke kan ha olika besvär av både psykisk och fysisk art, t.ex. sväljproblem, muskelspasmer och kontrakturer, smärtor och depressioner. För en patient med skelettmetastaser är smärtan alltid ett problem, liksom risken för frakturer på grund av alltför snabb och energisk mobilisering. Patienter som har haft hjärtinfarkt oroar sig t.ex. för vissa saker inför hemresan, och kan ha en rad konkreta frågor som de måste få svar på.

Ovanstående säger något som är viktigt för att förstå klinisk omvårdnad: Medicinens primära fokus ligger på att diagnostisera och behandla sjukdom, medan omvårdnadens specifika uppgift är att ta hand om den sjuka människan med utgångspunkt från hennes upplevelse av att vara sjuk och av att leva med konsekvenserna av sjukdom.

Sjuksköterskan måste lindra de besvär som patientens sjukdomstillstånd för med sig och som behandlingen kan ge upphov till. Som sjuksköterska måste man både stärka patientens förmåga att själv hantera sjukdomen och kunna sätta sig in i patientens tillstånd och förstå hur han eller hon upplever sin situation. Det betyder också att man måste vara insatt i forskningen om patientupplevelser vid olika sjukdomar och tillstånd.

Den som ska hjälpa en patient med dysfagi att äta, behöver ha kunskap om orsaken till denna speciella dysfunktion, om graden av pares, om vilka uttryck den tar sig och om vilka åtgärder som måste vidtas. Det förutsätter kunskap om vilken typ av kost som är lämplig, och inte minst hur denna mat ska ges till den sjuke. Utöver de konkreta kunskaperna behövs också en nödvändig lyhördhet för patienten som innebär en observans på tecken på obehag och respekter för de integritetsgränser som patienten själv har. Exempelvis kan en tidigare fullt aktiv person uppleva att det är mycket kränkande att skedvis bli matad med flytande föda. I en sådan situation krävs både takt och ton.

Att hjälpa en patient till ett bekvämt och funktionellt to­ raxläge förutsätter att man vet vad detta är och att placera patienten så att det passar just honom eller henne. Det förutsät-

ter också kunskap om lungornas fysiologi och patofysiologi, och inte minst att man är uppmärksam på om patientens tillstånd försämras, t.ex. genom att hudfärgen eller andningens frekvens, ljud och djup förändras. Men det förutsätter också ett omsorgsfullt omhändertagande av en patient som har det svårt och kanske är mycket orolig.

Dimensioner av omvårdnad Omvårdnad och omsorg kan förenklat beskrivas som »att hjälpa patienten igenom situationen att vara sjuk« genom att stödja upplevelsen av, reaktionerna på och erfarenheterna av sjukdom och lidande, tillgodose grundläggande behov och stärka patientens resurser. Det gäller både under sjukdom och i samband med att patienten ska lära sig att leva med konsekvenserna av kronisk sjukdom och sviktande hälsa.

Patientens upplevelse av sjukdom. En viktig dimension av omvårdnaden är att inrikta sig på patientens konkreta tillstånd och på vad han/hon upplever och känner i situationen.

Sjuksköterskans handlingar bidrar direkt till att lindra patientens besvär. Sjuksköterskan måste fokusera på hur den sjuka människan upplever sitt sjukdomstillstånd här och nu. Att patienten har andningssvårigheter är inte bara ett problem därför att patienten inte klarar av att utföra vissa av de normala vardagsaktiviteterna, utan kanske främst därför att han/hon har svårt att andas. Att ha andningssvårigheter som gör att man hela tiden balanserar på gränsen till att få kvävningskänslor är kanske något av det mest ångestfyllda och tröttande en människa kan uppleva. Utöver åtgärder som underlättar andningen, är det därför också viktigt att hjälpa patienten att uthärda situationen.

I sin bok Sykepleieskolens etikk vänder sig Elisabeth Hage­ mann till blivande diakonissor och säger något som har betydelse för omvårdnadens alla funktioner, oavsett om de är lindrande och kompenserande eller konsekvensorienterade, understödjande och förebyggande: … för att vara en god sjuksköterska krävs det något mer än tekniska färdigheter, nämligen en inre förståelse av vad den sjuka behöver. Och det är något som man absolut inte lär sig på ett år eller två, utan som måste vara ett mål att sträva mot – ett mål som varje patient som läggs i ens händer kommer att hjälpa en att nå (Hagemann 1930, s. 43).

Här finns en del av nyckeln till hur den enskilda sjuksköterskan kan bli en god kliniker. Förmågan att förstå den sjuka eller skadade människans situation och att även kunna se den ur de närståendes perspektiv, är en viktig egenskap inom omvårdnad. Hur känns det för den sjuka att bli väckt efter att just ha somnat? Hur känns det för en människa att oroligt vänta hela dagen på sin operation, och sedan få den uppskjuten? Hur känns det att ligga i en säng hela dagen och inte

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar

kunna se ut genom fönstret? Hur känns det för patienten att höra personalen viska under ronden och veta att det är honom eller henne de viskar om? Vilken påfrestning är det inte för den som är sjuk? Alla dessa frågor har tagits från Nightingales Notes on nursing, utgiven första gången 1859, och har därefter bearbetats.

Det är viktigt att komma ihåg att ämneskunskaperna måste vara väl förankrade i en förmåga att vara medkännande och att kunna sätta sig in i hur det känns att vara sjuk och leva med konsekvenserna av sjukdom.

Tillgodose patientens grundläggande behov. Personer som får vård och omsorg har rätt att få sina grundläggande behov tillgodosedda. Detta ska ske på ett sätt som respekterar den enskilda människans självbestämmandesrätt, egenvärde och livsstil (hälso- och sjukvårdslag 1982:763). Att tillgodose patientens grundläggande behov är ett viktigt fokus i all omvårdnad. En bra sittställning, en liggställning som ger vila och tillförsel av läkemedel som bidrar till att underlätta andningen hos en patient med andningssvårigheter kan t.ex. förbättra syreupptaget och koldioxidutsöndringen. Detta bidrar både till att minska den oro som patienten upplever när det är svårt att andas och till att förebygga en ogynnsam sjukdomsutveckling och komplikationer.

Hjälpa patienten att hantera konsekvenserna av sjukdom och sviktande hälsa. En viktig uppgift för sjuksköterskan är att hjälpa patienten att hantera konsekvenserna av sjukdom, behandling och sviktande hälsa. Det kan handla om att informera och undervisa om läkemedelsbehandlingen så att patienten på ett tryggt sätt själv kan administrera läkemedlen hemma, eller att hjälpa patienten att bibehålla eller förbättra gångfunktionen när den är nedsatt efter en skada. Uppgiften förutsätter en förmåga att se och förstå de konsekvenser som sjukdom får för den enskilda patienten och dennes familj. Det är särskilt viktigt att understödja patientens egna krafter och förmåga att hantera situationen och hålla hoppet vid liv i samband med sjukdom och sviktande hälsa. I detta sammanhang är det viktigt att stärka patientens autonomi och understödja hans eller hennes egna resurser.

KÄNNETECKEN PÅ KLINISK ­ AKKUNSKAP INOM OMVÅRDNAD S God klinisk omvårdnad kännetecknas av att sjuksköterskan • integrerar yrkeskunskaper och moraliska aspekter i klinisk praktik och anpassar omvårdnaden individuellt till den enskilda patienten och situationen • fullgör sitt yrkesansvar och sina funktioner i mötet med patienten • observerar, gör kliniska bedömningar och fattar beslut på basis av relevanta och tillförlitliga data.

Sjuksköterskans ansvar och funktionsområden Sjuksköterskans yrkesspecifika funktioner och ansvarsområden formar sättet att närma sig och tillgodose patienternas behov i alla situationer. Dessa funktioner och ansvarsområden kommer till uttryck i den handlingskompetens och handlingsberedskap som sjuksköterskestudenter ska tillägna sig under utbildningen, och som finns reglerad i lagar, regler och yrkesetiska riktlinjer för utövandet av omvårdnad (hälso- och sjukvårdslag 1982:763, lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 1988:531).

Sjuksköterskans förmåga att fullgöra detta yrkesansvar påverkar kvaliteten på den omvårdnad som hon eller han ger.

Utövande omvårdnad omfattar uppgifter som både är direkt patientinriktade, t.ex. förebyggande och hälsofrämjande, behandlande, lindrande och rehabiliterande/habiliterande, och indirekt patientinriktade uppgifter som undervisning, handledning, administrativt arbete och arbetsledning, yrkesutveckling och forskning. Delfunktionerna utgör i praktiken en integrerad enhet.

Omvårdnadens förebyggande och hälsofrämjande funktioner riktas mot både personer som är friska, personer som är särskilt utsatta för sviktande hälsa (primärt förebyggande) och sjuka personer. Att främja hälsa innebär att stärka patientens egna resurser, t.ex. genom att skapa förutsättningar för att sjuka barn ska kunna växa och utvecklas normalt, eller för att äldre patienter ska kunna behålla förmågan att sköta sig själva.

Sekundärt förebyggande funktioner innebär att identifiera och vidta åtgärder för att tidigt förebygga sviktande hälsa eller ökad risk för sviktande hälsa. Det kan handla om att observera och bedöma symtom och tecken vid utveckling av sjukdom för att kunna sätta in rätt behandlingsåtgärder. Tertiärt förebyggande syftar till att förhindra dels att komplikationer uppstår vid sjukdom, undersökningar och behandling, dels att nya hälsoproblem uppstår hos personer med kronisk sjukdom eller sviktande hälsa. Exempel på tertiära insatser är att förebygga trycksår hos patienter med långvarigt sängläge, att ofta kontrollera patientens perifera venkateter för att förebygga tromboflebit, att ge subkutan infusion vid intravenös vätskebehandling och att förebygga bensår hos patienter med diabetes.

Omvårdnadens behandlande funktion innebär att observera, bedöma, planera, genomföra, utvärdera och dokumentera vård och omsorg, och att assistera vid och genomföra medicinsk utredning och behandling enligt läkarens ordination samt att bedöma effekten av behandlingen.

Omvårdnadens lindrande funktion syftar till att begränsa omfattningen av de fysiska, psykiska och sociala påfrestningarna på patienten, och det måste alltid vara en central uppgift. Att lindra smärta är viktigt, men det kan också vara lindrande att få möjlighet att uttrycka hur sjukdomen och behandlingen upplevs och påverkar ens liv, att få munvård när slemhinnorna i munnen är torra eller att bli lagd i en

21

22

Kapitel 1

behaglig viloställning i sängen. För att fullgöra den lindrande funktionen måste sjuksköterskan särskilt rikta uppmärksamhet mot patientens livskvalitet, upplevelse och erfarenheter i samband med sjukdom och lidande. Att assistera läkarens arbete genom att genomföra och följa upp medicinska utredningar och behandlingar är en annan viktig del av den behandlande funktionen. I det kliniska arbetet, särskilt på sjukhus, kan detta utgöra en stor del av sjuksköterskans uppgifter. Ofta måste också administrering av läkemedel och genomförande av behandlingsåtgärder prioriteras, särskilt om patienten är akut eller kritiskt sjuk. Sjuksköterskor som ser endast detta som sin huvudfunktion, har emellertid ett medicinskt fokus på vården och fullgör inte alla aspekter av sjuksköterskans yrkesansvar.

Sjuksköterskans rehabiliterande/habiliterande funktion har som mål att patienten ska tillägna sig nödvändig kunskap och nya handlingssätt för att kompensera för sjukdom och funktionssvikt, t.ex. genom att träna upp sig efter en stroke. Denna funktion är en omfattande och viktig del av klinisk omvårdnad. Det kan handla både om att motivera och stödja patienter genom rehabilitering efter sjukdom och skada, och om att anpassa olika hjälpmedel och förebygga komplikationer vid olika grader av funktionssvikt. Samarbete med andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården, t.ex. arbetsterapeuter och sjukgymnaster, är en särskilt central del av denna verksamhet. Rehabilitering/habilitering har en nära koppling till bra vård och förebyggande och bör stå i fokus under hela behandlingsförloppet.

Den undervisande omvårdnadsfunktionen innebär ansvar för att informera, undervisa och handleda patienter (och närstående), medarbetare och studenter. Denna funktion syftar bland annat till att främja trygghet och hjälpa patienten att förstå och hantera konsekvenserna av sjukdom och behandling. Exempelvis kan information före en operation sänka patientens stressnivå, men vid kronisk sjukdom, t.ex. nyupptäckt diabetes, krävs ofta en mer omfattande undervisningsplan för att patienten ska kunna anpassa sig till de livsstilsförändringar som är nödvändiga.

Patienten har lagstadgad rätt att få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om vilka metoder det finns för undersökning, vård och behandling (hälsooch sjukvårdslag 1982:763). Det innebär att sjuksköterskan inte kan välja bort denna uppgift på grund av t.ex. tidsbrist.

Sjuksköterskan bör särskilt tänka på hur hon eller han kan skapa bra rutiner och processer som säkerställer att patienten och dennes närstående deltar i hela sjukdoms- och behandlingsförloppet.

Sjuksköterskans administrativa funktion innebär att både delegera arbetsuppgifter i överensstämmelse med personalens kompetens och administrera omvårdnaden i konkreta patientsituationer. Det kan t.ex. vara nödvändigt att anpassa morgontoalettens tidpunkt och omfattning för patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom så att de or-

kar med att äta frukost efteråt. Sjuksköterskan har också en självständig uppgift som samordnare för behandlings- och rehabiliteringsfunktioner i samarbete med annan relevant sjukvårdspersonal. Den kliniska sjuksköterskans uppgift omfattar bland annat att assistera, samordna och observera resultaten av den medicinska behandlingen.

I den yrkesutvecklande funktionen ingår att hålla sig uppdaterad om vad som händer på omvårdnadsområdet och bidra till kontinuerlig kvalitetsförbättring i praktiken, t.ex. genom att läsa facklitteratur och tillämpa, inarbeta och bidra till att ny kunskap utvecklas. Det kräver att man är intresserad av facklitteratur och forskning och har en positiv inställning till förändringar. God klinisk praxis kännetecknas av att sjuksköterskan medvetet bedömer behovet av omvårdnadshandlingar utifrån samtliga av yrkets delfunktioner. Det bidrar också till att kvalitetssäkra omvårdnaden.

Observationer, kliniska bedömningar och beslut Det minskade antalet vårdplatser och vårddygn har lett till att de patienter som är inlagda på sjukhus och sjukhem, och de som får hemsjukvård, har blivit allt sjukare. Omvårdnaden har därför blivit alltmer komplex, och det ställs därför stora krav på sjuksköterskans observations-, bedömnings- och beslutskompetens. Att fånga upp tidiga tecken på förändringar i patienternas tillstånd och att utföra nödvändiga omvårdnadshandlingar bidrar till att upprätthålla patientens hälsa och livskvalitet. Sjuksköterskornas beslut påverkar såväl patientens upplevelse av att vara sjuk som vårdbehovet och resultatet av insatta åtgärder (Fonteyn och Ritter 2008). Att observation har betonats som en grundläggande kunskapskälla i det kliniska arbetet beror naturligtvis på att sjukdom yttrar sig i form av kroppsliga tecken och symtom, och i en viss bemärkelse kan utläsas av patientens kropp. Symtomen på sjukdom visar sig i personens och kroppens uttryck och förmedlas genom det som patienten säger. Tecken, däremot, observeras ofta med hjälp av medicinteknisk utrustning.

Kliniska bedömningar utgör underlag för alla beslut som fattas och alla handlingar som utförs. De påverkar därför omvårdnaden på alla plan. I det dagliga kliniska arbetet fattar sjuksköterskor otaliga beslut, bland annat om hur de bäst kan bedöma en patients tillstånd, vilka omvårdnadsinterventioner som ska utföras, om dessa har effekt, vad de ska ta upp med patienten och vilka prioriteringar de måste göra under arbetsdagen. Sjuksköterskan kan fatta bra eller dåliga beslut både vid bedömningen av patientens tillstånd och vid valet av vilka omvårdnadshandlingar som ska utföras.

I detta kapitel behandlas särskilt de beslut som sjuksköterskan fattar vid bedömningen av patientens kliniska tillstånd.

Bedömningarna bygger bland annat på om dataunderlaget för besluten är tillförlitligt och relevant, och på vilka faktorer som påverkar de val som görs.

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar

Observationer Nightingale sa att färdigheten i att observera patientens kliniska tillstånd är den viktigaste praktiska kunskap en sjuksköterska kan ha. Hon konstaterade vidare att man måste lära sig vad som ska observeras och hur, vilka symtom som betyder förbättring respektive försämring, och vad som är dålig respektive god vård.

Förmågan att observera bygger på teoretisk kunskap, klinisk erfarenhet och perception. Denna förmåga tränas upp i mötet med patienterna. Observationerna utgör underlaget för sjuksköterskans alla bedömningar, beslut och handlingar i vård, omsorg, behandling, lindring, förebyggande, rehabilitering, habilitering och hjälp till en värdig död.

I modern klinisk praxis har förmedlandet av kliniska tecken via sjuksköterskans egna sinnen i allt högre grad tagits över av monitoreringsteknologi. Det räcker att nämna pulsoximetern, som kan registrera en begynnande sänkning av syremättnaden innan något öga kan se cyanosen. I dag har vi också tillgång till diagnostiska metoder som gör det möjligt att upptäcka en begynnande hjärtinfarkt hos patienten långt innan de mänskliga sinnena är kapabla att göra det (t.ex. genom att mäta enzymer i blodet).

Men trots de teknologiska framstegen har klinikerns händer, ögon och öron inte blivit överflödiga. Sjuksköterskan måste fortfarande vara medveten om det ordlöst förnimbara och vara intuitivt lyhörd i mötet med patienten. »All teori tystnar vid den sjukes säng«, står det i en gammal fransk lärobok i patologi (Corvisart, citat ur Foucault 1993). Den grundläggande observationskompetensen ligger fortfarande i lyhördheten för och uppmärksamheten på den sjukas situation och eventuella förändringar av tillståndet. För att kunna följa hur sjukdomsprocessen utvecklas måste sjuksköterskan hålla sinnena öppna för alla förändringar av patientens kliniska symtom och tecken.

Grunden för observationskompetensen ligger i kunskaper om kroppens normala anatomi, fysiologi, patofysiologiska processer och sjukdom. Många gånger är det avgörande att man vet vad som är viktigt att titta efter, innan man går in till patienten. Om patienten t.ex. är nyopererad i buken, bör man informera sig om tarmfunktionen, om buken är spänd eller inte och om patienten känner obehag eller är illamående. Sjuksköterskan måste ha den nödvändiga uppmärksamheten riktad både mot hur patienten själv upplever sitt sjukdomstillstånd och mot objektiva tecken på förändringar av tillståndet. Konsten att observera kliniska tecken innebär både att känna till de kliniska tecken som utgör grunden för igenkännandet och att i en bestämd situation veta vad hon eller han bör titta efter och vara vaksam på. Det innebär att kunna använda sina erfarenheter, bära med sig och lära av tidigare observationer för att kunna tolka nya observationer. Ett bra exempel är att sjuksköterskan måste känna igen kardinaltecknen på hjärtinfarkt, som typer av bröstsmärtor, men också vara medveten om det

enkla faktum att patienter, framför allt de som tidigare haft en hjärtinfarkt, på grund av ångest kan ha en tendens att bagatellisera sina symtom.

Utöver sjuksköterskans visuella uppfattningsförmåga, krävs också att hans eller hennes hörsel, händer och intuition samverkar samt att empati utgör en central grund för tolkningen av det hon eller han uppfattar. En duktig anestesisjuksköterska förlitar sig t.ex. inte bara på stetoskopet när patientens andning ska bedömas. Det är lika viktigt att lägga handflatorna mot patientens bröstkorg för att t.ex. bedöma rosslande ljud, om patienten har förtätningar eller hur stel bröstkorgen är.

I den observanta närvaron får man inte heller glömma att även sjuksköterskan själv förmedlar uttryck, förhållningssätt och stämningar till patienten. Sjuksköterskan kan observera med vänlighet och omtanke eller med distans och objektivitet. En hand kan förmedla likgiltighet eller omtanke när den utför ett arbetsmoment eller känner på en svullnad. Kroppen är i sig ett uttrycksmedel som förmedlar värderingar, dvs. förhållningssätt.

Kliniska bedömningar och beslut Förmågan att göra kliniska bedömningar är en avgörande komponent i den kliniska sakkunskapen och brukar beskrivas som »kärnan« i det kliniska arbetet (Fonteyn och Ritter 2008). Omvårdnaden ska bygga på den bästa tillgängliga kunskapen. För att kunna göra bedömningar och fatta beslut på basis av kunskap måste man kunna kombinera kunskap från kliniska erfarenheter, patientens önskemål och kunskap från forskning inom ramen för tillgängliga resurser (DiCenso m.fl. 1998).

Kunskapsgrunden för kliniska bedömningar och beslut För att kunna göra tillförlitliga bedömningar måste sjuksköterskan ha dels en stark ämnesspecifik kunskapsbas som bygger på teori och forskning, dels erfarenhetsbaserad och personlig kunskap som hela tiden måste uppdateras och förnyas. Sjuksköterskan måste dessutom ha förmåga att analysera och sammanfatta data samt göra bedömningar mot bakgrund av sina yrkesspecifika och personliga kunskaper.

Kommunikativa, interaktiva, språkliga och kulturella färdigheter är också nödvändiga för att kunna göra situationsanpassade bedömningar i en social kontext. En medveten och reflekterande hållning till den egna arbetsprocessen (metakognition) bygger en bro mellan tänkandet och kunskaperna. Det kan bidra till en erfarenhetsbaserad kognitiv och känslomässig utveckling, vad gäller såväl patienternas hälsa och välbefinnande som den egna kompetensen. Detta innebär att den kliniskt arbetande sjuksköterskan får möjlighet att identifiera fel i sin egen arbetsprocess, t.ex. brister i datainsamlingen, begränsningar i datakvaliteten eller inkonsekventa och överraskande fynd. Mot denna bakgrund kan hon eller han utvinna kunskap och praktisk visdom ur

23

24

Kapitel 1

de resonemang som förs i patientsituationerna. Sjuksköterskan kan vidareutveckla sin kliniska kompetens under hela yrkeskarriären (Higgs och Jones 2008).

Det finns alltid ett osäkerhetsmoment när sjuksköterskan ska tolka patientens symtom och tecken och besluta vilka interventioner hon eller han ska välja. För att hans eller hennes kliniska bedömningar ska bli så tillförlitliga som möjligt, måste de bygga på den bästa tillgängliga kunskapen. Om sjuksköterskan bedömer en situation enbart med utgångspunkt från sina personliga åsikter och antaganden, innebär det att bedömningen baseras på den minst tillförlitliga formen av kunskap (Thompson 2003).

Hur kan man då täcka informationsbehovet i situationer där man är osäker eller vill få bekräftat att de egna bedömningarna och valen är kloka? Sjuksköterskor baserar i hög grad sina kliniska bedömningar och val på de egna praktiska erfarenheterna. Det är vanligt att de får ny kunskap och råd från erfarna kolleger, och kliniska experter är också en viktig kunskapskälla. Sjuksköterskorna använder i viss mån också den läkemedelsinformation och de riktlinjer för farmakologisk behandling som är lätt tillgängliga på avdelningen. Uppslagsböcker på avdelningen och i biblioteket används i mindre grad (Junnola m.fl. 2002, Salanterä m.fl.

2003, Thompson m.fl. 2004).

Kunskap baserad på egna och andras erfarenheter är bra, men om den inte är korrekt kan den leda till systematiska fel i sättet att göra bedömningar och fatta beslut. Många människor har en tendens att överskatta sina kunskaper och tror att de t.ex. kan de rätta svaren på kunskapsfrågor. Många brukar också överskatta sin förmåga att bedöma och fatta beslut och tror t.ex. att de kan förutse hur situationer ska utvecklas eller hur andra personer är. Många människor är dessutom benägna att betrakta tidigare händelser och erfarenheter som tillförlitliga och förnuftiga. Men sådana subjektiva antaganden är förstås behäftade med stora felkällor.

Den som bara använder egna och andras erfarenheter som kunskapskälla gör mindre tillförlitliga bedömningar än den som bygger bedömningen på objektiva indikatorer och mått.

På många vårdavdelningar använder man t.ex. ett informellt protokoll (»så gör vi det här«) vid smärtbehandling till patienter som ska skickas hem efter kirurgi. Personalen tror därför att detta är god praxis ända tills den börjar undersöka saken närmare och kanske upptäcker att behandlingen är alltför bristfällig. Förmåga att veta vad man inte vet och att kontinuerligt revidera sin uppfattning om vad som är ­korrekt är nyckeln till att reducera detta problem. Man bör också undvika att göra helhetliga bedömningar av situationer som man vet för lite om eller inte har tillräcklig överblick över.

Genom att bland annat ifrågasätta vad man grundar sina bedömningar och beslut på, och be om återkoppling från andra, kan man utveckla sin förmåga att göra bedömningar och fatta beslut som är tillförlitliga (Fonteyn och Ritter 2008, Thompson 2003).

Det är också lättast att identifiera de problemställningar och tillstånd som man har kunskaper om. När man vet vad man ska titta efter och hur patientens tillstånd kan utvecklas, ökar sannolikheten för att man upptäcker tecken på att det man vet kan ske, faktiskt också sker. Då använder man kunskap om patientens diagnos eller en speciell situation till att hitta en förnuftig förklaring på det man observerar, i stället för att göra en objektiv bedömning av symtom och tecken.

Då överensstämmer förklaringen med ens egen uppfattning av situationen. För att begränsa omfattningen av denna felkälla är det viktigt att fokusera på alternativa tolkningsmöjligheter i patientsituationerna och fråga sig själv hur sannolikt det är att det finns andra orsaksförklaringar än den man först kommer fram till (Thompson 2003).

En orsak till att sjuksköterskor i ringa grad söker efter forskningslitteratur i kliniska situationer kan vara att det är svårt, för att inte säga omöjligt, att lämna patienten för att göra detta. I många situationer finns det inte heller tid till att söka annan kunskap. Dessutom är bedömningarna ofta så komplexa att det är svårt att definiera exakt vad man måste söka fördjupande kunskaper om. Att läsa litteratur och uppdaterad fackinformation under kurser, fortbildning osv. bidrar till att underhålla och förbättra den kunskapsgrund som sjuksköterskan använder till att göra kliniska bedömningar och val (Thompson m.fl. 2004). I framtiden kommer det också att bli vanligare att man på avdelningen eller direkt vid sjuksängen har tillgång till Internet och därmed också till kunskapsbaser med fackinformation. Detta kommer att förbättra möjligheterna att utöva kunskapsbaserad omvårdnad vid sjuksängen. Internetbaserade kunskapskällor uppdateras dessutom så ofta att de alltid är à jour med den kunskap som finns ute på fältet. Av säkerhetsskäl måste Internettillgången separeras från sjukhusets intranät eftersom det innehåller känsliga patientupplysningar.

Bedömningar och beslut i en social kontext Klinisk bedömning är ett interaktivt och situationsberoende fenomen. Sjuksköterskan måste förhålla sig till både patienterna och deras tillstånd, olika data, annan sjukvårdspersonal och miljön runt patienterna (Higgs och Jones 2008).

Patienten. I den patientcentrerade vården har patienten själv ofta en aktiv roll. Beslut fattas i samverkan med både patienten och annan sjukvårdspersonal i behandlings- och vårdteamet. Information som patienten själv lämnar har stor betydelse för sjuksköterskans beslut (Junnola m.fl. 2002). I samtal med patienten kan sjuksköterskan regelbundet inhämta nya upplysningar, diskutera vilken relevans dessa har och prioritera problem och åtgärder i överensstämmelse med patientens önskemål och behov. Systemet med en patientansvarig sjuksköterska gör det möjligt att etablera en förtrolig relation med patienten, att få kännedom om både hur patientens hälsotillstånd har varit tidigare och hur det

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar

är nu samt att få en mer helhetlig förståelse av patientens situation. Detta ger sjuksköterskan bättre förutsättningar för att se tidiga tecken på förändringar i patientens tillstånd och att göra antaganden om hur tillståndet kommer att utvecklas.

Därmed kan han eller hon utföra handlingar i rätt tid (Minick och Harvey 2003, Peden-McAlpine och Clark 2002).

Hur symtom tolkas, vilken betydelse de har och hur patienten reagerar på dem, påverkas bland annat av psykologiska, sociala och kulturella faktorer (Dodd m.fl. 2001). En småbarnsmamma med cancer kan t.ex. oroa sig mer för hur det går för barnen hemma, eller för att hon är trött och inte orkar med dem, än för att smärtorna tilltar. Därför är det viktigt att ta hänsyn till patientens perspektiv i bedömnings- och beslutsprocesser. Genom att diskutera problemställningar med patienten och komma fram till en ömsesidig enighet och förståelse kan man rätt prioritera problemens relevans för patienten (Junnola m.fl. 2002). Hur komplicerat och allvarligt patientens tillstånd är, påverkar hur mycket patienten kan involveras i bedömnings- och beslutsprocesserna.

Patientens tillstånd. Det kliniska problemets art och åtgärdens komplexitet har betydelse för vilka bedömningar som görs, hur de görs och hur besluten fattas. Överskådliga och strukturerade situationer kännetecknas av att de kan delas upp i mindre delar, analyseras och behöver inte bedömas under tidspress. I sådana situationer arbetar sjuksköterskan ofta analytiskt med problemställningen, och resultatet av bedömningen kan bli tämligen tillförlitligt. Däremot går det knappast att dela upp kaotiska och oöverskådliga situationer i mindre delar, utan situationen måste snabbt bedömas utifrån helheten.

Detta kräver en intuitiv arbetsform. Livshotande tillstånd eller allvarliga förändringar i patientens tillstånd, som nedsatt medvetandegrad, akut smärta, akuta eliminationsproblem och obehandlade medicinska tillstånd, är exempel på situationer som kräver omedelbar bedömning och behandling (Cader m.fl. 2005, Junnola m.fl. 2002, Smith m.fl. 2008).

Tillgängliga data. Det är lättast att bedöma vakna patienter som själva kan berätta och förklara vilka symtom och tecken de upplever att de har. Det är svårare att bedöma patienter som saknar denna förmåga därför att de t.ex. är omtöcknade, har sammansatta och komplexa symtom eller är för sjuka för att uttrycka sig. Om patienterna själva inte kan uttrycka vilka symtom de har, måste sjuksköterskan i högre grad basera sina bedömningar och beslut på fysiologiska tecken och mätningar samt på förändringar i patientens beteende.

Dessa data är behäftade med felkällor och måste alltid bedömas med hänsyn till hur tillförlitliga och relevanta de är.

Om patienten själv säger att han eller hon har smärtor efter en operation, är det en mer tillförlitlig upplysning än om pulsfrekvensen ökar som tecken på smärta. Pulsökningen kan ju t.ex. också bero på oro eller feber. Objektiva tecken måste ofta sättas i samband med flera andra tecken och be-

traktas över tid för att ge en korrekt och fullständig bild av patientens situation (Peden-McAlpine och Clark 2002). En blodtrycksstegring i kombination med ökad pulsfrekvens, och kanske också ett ansiktsuttryck som signalerar att patienten har smärta, ger en säkrare fingervisning om att patienten har smärtor än vad enbart pulsökningen gör. Information från närstående, t.ex. i situationer då sjuksköterskan inte känner patienten sedan tidigare, eller då patienten har nedsatt kognitiv kapacitet, kan vara ovärderlig (Minick och Harvey 2003).

Miljön runt patienten. Miljön runt patienten påverkar också sjuksköterskans bedömningar och beslut. Vårdkontextens fokus på hälsa, snarare än på sjukdom, spelar bland annat roll, liksom var patienten befinner sig. Olika beslut om t.ex. näringstillförseln till patienten kan fattas på olika sätt beroende på om denne är inlagd på sjukhus eller bor hemma. Även yrkesrelaterade, organisatoriska, miljömässiga och sociala faktorer påverkar sjuksköterskans bedömningar och beslut (Higgs och Jones 2008, Smith m.fl. 2008).

Den kliniska bedömningsprocessen Kliniska bedömningar görs i en spiralformad utvecklingsprocess som omfattar datainsamling, bedömningar och ständigt nya problemformuleringar (hypoteser). För varje varv i spiralen bedöms nya data som också tolkas med hänsyn till tillförlitlighet och relevans, därefter omformuleras problemställningen (hypotestestning). Detta ger en allt bredare och djupare förståelse av det kliniska problemet. Det är på basis av denna djupare förståelse som sjuksköterskan fattar beslut och utför handlingar (Higgs och Jones 2008).

I de kliniska bedömningar som sjuksköterskan gör ingår många komplicerade processer och strategier. Arbetets första del är en diagnostisk fas där datainsamling och en bedömning av det patienten säger, symtom, tecken, möjliga problem och behov leder fram till beslut om omvårdnadsproblem (omvårdnadsdiagnoser).

När sjuksköterskan har samlat in relevanta data, värderat dem och bestämt sig för vilken vikt de ska tillmätas, bedömer han eller hon dem med hänsyn till hur de påverkar varandra.

Tolkningen av data påverkar den betydelse de får i bedömningen. Mot bakgrund av enskilda tecken, t.ex. puls, blodtryck och tecken på smärta och oro, ställer sjuksköterskan upp flera alternativa hypoteser om möjliga omvårdnadsdiagnoser och orsakerna till dessa. Därefter testar sjuksköterskan dem mot nya data, dessa datas tillförlitlighet och relevans, den egna kunskapen och patientens andra problem, och gör sen ny bedömning av patientens situation (Göransson m.fl.

2008, Higgs och Jones 2008). Sjuksköterskan försöker också att förutse hur patientens situation kan utvecklas. Hos en patient med exempelvis andningssvårigheter på grund av astma, bedömer sjuksköterskan bland annat hudfärg, andningsfrekvens, andningsdjup, graden av ansträngning och

25

26

Kapitel 1

medvetandegrad. Mot bakgrund av dessa upplysningar bedömmer sjuksköterskan risken för att behovet av syretillförsel och koldioxidutsöndring inte är tillfredsställt. Hon eller han måste då besluta vilka ytterligare åtgärder som ska vidtas och vilka prioriteringar som är nödvändiga. Behöver patienten övervakas med t.ex. pulsoximeter, omedelbart undersökas av läkare eller hållas under kontinuerlig övervakning på grund av oro? Nya data kan ytterligare klargöra problemställningen. Exempel på andra förhållanden som påverkar sjuksköterskans beslut är om patienten har taldyspné eller klarar att uttrycka hela meningar, om bronkvidgande läkemedel har effekt eller inte och om patienten behöver syrgasbehandling.

Arbetsmetoder. Sjuksköterskor använder flera typer av tankeprocesser när de gör kliniska bedömningar, alltifrån analyser till kategorisering, igenkänning av mönster och intuition. Det är svårt att dra skarpa skiljelinjer mellan de arbetsmetoder som används. Vilka tankeprocesser som används i den enskilda situationen, har bland annat samband med hur komplex uppgiften är och sjuksköterskans erfarenhet. De patientsituationer som ska bedömas varierar från att vara välstrukturerade och överskådliga till att framstå som kaotiska och oöverskådliga (Cader m.fl. 2005).

Analytisk arbetsmetod. Klinisk erfarenhet påverkar förmågan att bedöma situationer och det sätt på vilket situationerna bedöms. Studenter och oerfarna sjuksköterskor använder i huvudsak en analytisk arbetsmetod som innebär att de bedömer en patientupplysning i taget. De har då påtaglig kognitiv kontroll, dvs. är medvetna om sin arbetsmetod och arbetar konsekvent och uppgiftsorienterat. Arbetsmetoden är dock tidskrävande eftersom databearbetningen i hjärnan går långsamt. Det är därför stor skillnad på hur snabbt oerfarna och erfarna sjuksköterskor klarar att bedöma kliniska situationer. Trots detta finns det en stark tilltro till metoden (Cader m.fl. 2005, Manias m.fl. 2004).

Intuition. Många gånger är det en intuitiv och empatisk förnimmelse som aktiverar sjuksköterskans sakkunskaper.

När erfarna sjuksköterskor, som är experter på sina verksamhetsområden, arbetar intuitivt, behöver de bara kasta en blick på patienten för att kunna bedöma situationen. Det som kännetecknar sjuksköterskans intuition är förmågan att mycket snabbt göra en helhetlig bedömning av patientens situation. Sjuksköterskan är inte själv medveten om hur arbetsprocessen sker. Reflektioner kring och jämförelse med liknande, tidigare upplevda situationer har gjort den erfarna sjuksköterskan rustad att göra en helhetlig bedömning av situationen eftersom hon eller han känner igen och »matchar« mönster med observationer, tecken och symtom. Att bedöma vilka tecken som är relevanta på bestämda områden, hur stor vikt som ska tillmätas enskilda observationer och hur tillförlitliga dessa är, är viktiga delar av beslutsprocessen och det som skiljer erfarna sjuksköter-

skor från noviser. Erfarna sjuksköterskor är också medvetna om hur normala förlopp varierar vid olika tillstånd, och de känner också igen ett mönster som avviker från det vanliga.

Mot denna bakgrund kan sjuksköterskan upptäcka tidiga tecken på förändringar i patientens tillstånd, tecken som hon eller han förnimmer, men som det kanske inte finns några exakta språkliga beskrivningar av i (Benner och Tanner 1987, Fonteyn och Ritter 2008, Minick och Harvey 2003).

Intuitionen går också hand i hand med känslan. Expertsjuksköterskan kan t.ex. säga att hon eller han »hade en känsla av« att något inte stämde, eller få en impuls att oftare titta till en patient som håller på att bli sämre. En sådan känsla eller impuls bygger på en intuitiv bedömning och intuitiva bedömningar kännetecknas av att de oftare är rätt än fel (Cader m.fl. 2005).

Om sjuksköterskan kommer in till en patient och märker att denne ser trött och medtagen ut, är det ofta intrycket av patientens obehag som gör att sjuksköterskan blir uppmärksam på det som ur omvårdnadssynpunkt är särskilt viktigt att informera sig om, t.ex. hur det står till med patientens mage. Ett jämrande läte kan väcka misstanken om att den medvetslöse patientens smärtor är på väg tillbaka. Motorisk oro och rödflammig hals vittnar om begynnande stress och intrakraniell tryckstegring hos en patient med skallskador.

Denna intuitiva förnimmelse av att något är fel, att patienten »verkar otrygg« och att han eller hon »inte mår bra«, har skärpt många sjuksköterskors vaksamhet på en annalkande försämring i patientens tillstånd. Den snabba och omedel-

INTUITION Intuitionen kan också vara av en sådan karaktär att man inte helt kan förklara, än mindre förstå, vilket slags kunskap det handlar om. En erfaren intensivvårdssjuksköterska på en mottagningsavdelning för hjärtpatienter berättade en gång att hon kunde se på patienten att han hade en tyst infarkt. Det fanns inte några uppenbara tecken på en hjärtinfarkt, dvs. det fanns inga EKG-förändringar eller direkta transaminasstegringar och patienten hade inga smärtor, han var bara en aning gråblek, hade några svettpärlor i pannan och ett särpräglat men ändå nästan omärkbart drag i ansiktet. Läkaren menade att det inte var någon fara, men sjuksköterskan vidhöll att patienten inte mådde bra.

När det senare togs nya prover visade det sig att patienten hade en infarkt.

Det som sker här är en helhet av observationer: en lätt gråblekhet som noteras, några svettpärlor, ett annorlunda drag i ansiktet. Dessa i kombination med en mer eller mind­re oförklarlig förnimmelse, en stämning, och att patienten såg trött och orolig ut, var det som fick sjuksköterskan att reagera.

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar

bara förnimmelsen av ett problem och den närmare identifieringen av vad problemet handlar om är ofta tätt knutna till varandra hos den kliniskt erfarna sjuksköterskan (Fjelland 1987).

I akuta situationer måste handlingarna vara automatiserade så att relevanta bedömningar kan flöda fritt. Sjuksköterskan måste kunna bedöma patientens situation i sin helhet samtidigt som hon eller han informerar om och utför en medicinsk handling, t.ex. sätter en venkateter, skapar fria luftvägar och bedömer cirkulationen. Då krävs en form av intuitiv, spontan och automatiserad handlingsberedskap. Intuition handlar rätt och slätt om att ha erfarenhetsbaserade praktiska kunskaper och teoretiska ämneskunskaper på en nivå där denna kunskap har integrerats i såväl den kroppsliga som den intellektuella bedömningsförmågan. Det tar många år att utveckla denna komplexa kompetens och det är inom dessa områden som en nyutexaminerad sjuksköterska kan lära sig av kliniskt erfarna sjuksköterskor.

Gobet och Chassy (2008) hävdar att Benner och Tanner (1987) underskattar den roll som analytisk och medveten problemlösning har på expertnivå, och att det finns en stark koppling mellan intuition och kunskap. De menar att intuition bör betraktas som en rationell process snarare än som något mystiskt och obegripligt. Kunskap är förklaringen till att experten snabbt ser komplexa mönster av symtom och tecken i en viss situation. Mönstren har tidigare lärts in och lagrats i långtidsminnet och kan återkallas på ett ögonblick.

Att återkalla information från långtidsminnet är en omedveten process, till skillnad från återkallande av information från korttidsminnet. Experten gör medvetna bedömningar när hon/han har tid, och i avgörande situationer. Det är därför bra att kritiskt tänka igenom och sätta ord på intuitiva bedömningar.

Att tänka högt för att utveckla förmågan att göra kliniska bedömningar och val, och att medvetet använda mer analyser i bedömningarna, är strategier som kan synliggöra vad som ligger till grund för olika bedömningar och beslut. Det är nödvändigt både för att uppfylla det ständigt ökande kravet på kunskapsbaserad praxis och för det tvärdisciplinära samarbetet med andra yrkesgrupper.

Identifiera tidiga tecken på allvarlig sjukdomsutveckling Sedan 10–15 år tillbaka finns det bedömningsformulär som gör det möjligt att identifiera patienter som riskerar att utveckla ett allvarligt sjukdomsförlopp, t.ex. sepsis. Det är viktigt att identifiera dessa sjukdomsförlopp i ett tidigt skede, medan det fortfarande går att reversera sjukdomsutvecklingen, och innan allvarliga hjärt- och eller andningsproblem uppstår. Dödligheten är högre bland patienter som ligger på en vårdavdelning och som behöver hjälp av akutteam på grund av en dramatisk händelse än bland både patienter som läggs in direkt på intensivvårdsavdelningar och patien-

KLINISKA BESLUT Kliniska beslut för att bedöma patienternas tillstånd fattas på basis av datainsamling och en bedömning av många faktorer (Higgs och Jones 2008, Thompson m.fl. 2004). Förhållanden som ska bedömas är bland annat • på vilket sätt data ska samlas in – genom intervju, observation, skriftliga källor, olika bedömningsformulär eller övervakningsutrustning • vilka symtom och tecken som är relevanta i patientsituationen • om datauppgifterna är tillförlitliga • hur symtom och tecken ska tolkas och prioriteras • vilka faktorer som kan påverka symtom och tecken och på vilket sätt • om det behövs fler data för att göra en tillförlitlig bedömning • hur symtom och tecken påverkar patientens behov av omvårdnad • vilka omvårdnadsinterventioner som ska utföras och i vilken ordningsföljd • om patientens tillstånd är så allvarligt att läkare måste tillkallas.

ter som överförs till intensivvårdsavdelningar efter kirurgisk behandling (Mailey m.fl. 2006). Genom att fånga upp dessa patienter, övervaka dem noggrannare och sätta in behandling tidigare kan man begränsa sjukdomsutvecklingen, förebygga komplikationer och förbättra prognosen. Tack vare bedömningsformulären har dödligheten, omfattningen av allvarliga komplikationer, vårdtiden och kostnaderna minskat. Dessutom har de lett till en förbättrad kommunikation mellan sjuksköterskan och läkaren (Maiocco 2006). Efter hand som det kommer att finnas dataterminaler vid varje patientsäng, kommer också digitala bedömningsformulär att utvecklas (Doran 2009).

Bedömningsformulären bygger på enkla observationer och bedömningar av vitala tecken och fungerar därmed som ett viktigt underlag när sjuksköterskan ska bedöma tillståndet och eventuella förändringar över tid, identifiera patienter som riskerar en allvarlig sjukdomsutveckling och besluta om läkare behöver tillkallas. Det finns bedömningsformulär som ger en indikation på patientens nuvarande tillstånd (EWS – early warning score, clinical marker referral tool), och formulär där olika mätningar av vitala tecken ger vissa poäng utifrån vilka man kan bedöma förändringar i patientens tillstånd över tid (MEWS – modified early warning score) (tabell 1.1) (Gardner-Thorpe m.fl. 2006, Goldhill m.fl. 2005).

27

28

Kapitel 1

Tabell 1.1 Modified Early Warning Score/MEWS Poäng

3

2

1

0

Under 70

71–80

80–100

101–199

Puls

Under 40

41–50

51–100

101–110

111–129

Över eller lika med 130

Andningsfrekvens

Under 9

9–14

15–20

21–29

Över eller lika med 30

Kärntemperatur

Under 35

36–38

38,1–38,5

Över eller lika med 38,6

Vaken

Reagerar på tilltal

Reagerar på smärta

Systoliskt blodtryck

Timdiures (ml per kg per timme)

35,1–36

1

2

3

Över eller lika med 200

Under 0,5

Medvetandegrad

I MEWS får patienten poäng från 0 och uppåt. Vid 4 poäng eller högre rekommenderar MEWS följande procedur (Gardner-Thorpe m.fl. 2006, Goldhill m.fl. 2005): 1 Kontakta läkare och eventuellt »akutteam« (om ett sådant finns).

2 Ge syrgas.

3 Lägg in två perifera venkatetrar (om patienten inte redan har det), och starta ordinerad vätsketerapi.

OMVÅRDNADENS SPECIELLA ­K LINISKA METODER För att kunna ge den kvalificerade omvårdnad som patienten behöver och har rätt att få, måste sjuksköterskan kunna mer än att assistera vid och koordinera rent medicinska behandlingsfunktioner. För den sjuka människan medför varje sjukdomstillstånd sina speciella problem som kräver bestämda omvårdnadsmetoder för att kunna lösas.

En strokepatient har t.ex. vissa mycket typiska problem som är gemensamma för andra patienter som har haft stroke. Det kan vara tal- och sväljproblem, olika typer av förlamningar, och därmed risk för ledkontrakturer och ökande smärtor, samt speciella psykiska och sociala följdproblem. Detsamma gäller patienter med urologiska sjukdomar som kan ha speciella smärtor vid blåstömning, olika svårigheter med att tömma blåsan och oroa sig för urinläckage eller impotens. En sjuksköterska på en strokeavdelning måste därför kunna speciella tekniker för att kunna lägga patienten i en bekväm ställning, t.ex. så att den förlamade armen ligger så bra och rätt som möjligt. Det handlar inte bara om att veta vad som är bra för just den patienten, utan lika mycket om att känna till att en viss rotation är smärtsam och ökar risken för kontrakturer samt att vissa ställningar medför risk för luxation i leder. Speciella kunskaps- och funktionsområden karakteriserar också mer

Ingen ­respons

generella och grundläggande aspekter av omvårdnaden. Långvarigt sängläge innebär risk för vissa typer av komplikationer, medan medvetslöshet medför särskilda omvårdnadsmässiga utmaningar vad gäller både observationskompetens och metoder för kontrakturprofylax och förebyggande av lunginflammation.

För att utveckla egna kliniska metoder för omvårdnad vid olika sjukdomstillstånd måste sjuksköterskan sätta sig in i relevant litteratur och forskning inom den kliniska omvårdnadens olika områden. I dag finns det omvårdnadstidskrifter för ganska många sjukdomar (t.ex. Journal of Gerontological Nursing och Journal of Neurosurgical Nursing). Som sjuksköterska kan man inte känna sig tillfreds med att ta hand om patienter utan att känna till den aktuella litteraturen inom det kliniska område där man är verksam.

I detta exempel finns två förhållanden som är viktiga att tänka på för den som vill bli en duktig klinisk sjuksköterska och ge omvårdnad av god kvalitet. Det ena är att man måste inse värdet av den kunskap som finns hos erfaren personal och försöka ta del av den. Det andra handlar om att inse värdet av att man själv och den professionella omgivningen är uppdaterad om relevanta forskningsrön, kort sagt att man utför sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (regleras i dag i lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjuvårdens område 1998:531).

Ta del av andras kunskap och erfarenhet. Erfarna sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal har ofta solida och omfattande kunskaper efter att i många år ha arbetat med bestämda patientgrupper. Det är därför oerhört viktigt att vårdpersonal tar sig tid att sammanfatta sina erfarenheter, delar med sig av sina erfarenheter till andra och diskuterar specifika vårdproblem. Sådana interdisciplinära och tvärdisciplinära diskussioner är avgörande för att viktig kunskap

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar

PATIENTHISTORIA En relativt nyutexaminerad sjuksköterska arbetade på en neurokirurgisk intensivvårdsavdelning där det fanns många unga patienter med nack- och ryggskador, däribland flera med stora och bestående förlamningar. De hade inte bara omfattande fysiska problem som olika grader av fantomsmärtor, pareser i extremiteter och urinblåsa och andningsproblem, utan också stora psykiska problem, depressioner och apati. På denna avdelning upplevde sjuksköterskorna att det fanns ett nära samband mellan uppgiften att bevara hoppet, och inte minst livsmodet hos dessa patienter, och att undvika ytterligare fysiska komplikationer som infektioner och ökade smärtor – något som inte var okänt från de teoretiska studierna.

Den nyanställda sjuksköterskan la märke till att vissa undersköterskor och sjuksköterskor på avdelningen gjorde ett bättre jobb än andra – patienterna var helt enkelt nöjdare när de fick hjälp av just dem. Hon funderade då över vad de gjorde som inte alla andra gjorde? Hur vände de patienterna, hur klarade de att förhindra att spasmer blev alltför plågsamma, och hur kunde de få en patient att bryta sin apati?

ska komma alla patienter till godo, och inte bara dem som direkt får ta del av den bästa omvårdnaden.

Det är dessutom viktigt att uppdatera sig inom forskningslitteraturen. Det är här man hittar de senaste kunskaperna, de bästa metoderna och de nyaste teknikerna inom området. Det är viktigt att den omvårdnad som patienten får bygger på forskningsbaserade och uppdaterade kunskaper om det specifika fackområdet.

Bidra med egen kunskap och erfarenhet. Men det räcker inte att bara leta upp litteratur och sätta sig in i forskning och kunskap som har utvecklats av andra sjuksköterskor. Man måste också själv, oavsett om man är student eller kliniker, ställa frågor som gör att man kan bidra till ny kunskap inom det område man arbetar med.

Det sistnämnda är kanske kärnan i omvårdnadsyrkets vidareutveckling. En särskilt viktig utmaning för framtidens kliniska omvårdnad är att utveckla specifika metoder inom den sjukdomsrelaterade omvårdnaden, metoder för att vårda, lindra och hjälpa patienten att hantera sin situation och metoder som är relevanta för specifika sjukdomar och sjukdomstillstånd. Inte minst är kunskaper om patientens egen upplevelse en viktig grund för klinikerns kunskap och kliniska kunskapsutveckling. Det som är mest betydelsefullt för patienten är inte nödvändigtvis det som även erfarna

sjuksköterskor tror. Detta har tydligt påvisats i en doktorsavhandling om de problem som vakna respiratorpatienter och deras närstående har (Gjengedal 1994).

Gjengedals undersökning visade bland annat att vissa av de antaganden som intensivvårdssjuksköterskor byggde sin kunskap på var felaktiga. Hon beskriver hur sjuksköterskorna spontant släppte allt de hade för händer och rusade fram till en patient som rörde handen mot trakealtuben, därför att de trodde att han tänkte rycka ut den. Patienten själv uppgav emellertid att han bara tänkte rätta till kanylen eller kanske klia sig i ansiktet. Självfallet finns det potentiella risker i en sådan situation, och det är därför viktigt att sjuksköterskan är observant och medveten om risken för att patienten extuberar sig själv. Poängen är att patientens avsikt, och därmed situationen sedd ur patientens perspektiv, kan vara en helt annan.

Ett annat exempel gäller upplevelsen av obehag. Sjuksköterskor som arbetat länge med patienter som respiratorbehandlas, antar ofta att det värsta för patienten är den ständiga trakealsugningen och de obehag och smärtor som den ger upphov till. Men patienterna i Gjengedals undersökning beskrev törst och muntorrhet som de värsta problemen.

Inte minst var det en mardröm att ligga alldeles intill ett tvättställ och hela tiden höra och se rinnande vatten. Båda dessa exempel visar hur viktigt det är med forskning om patientupplevelser för att sjuksköterskan ska kunna skapa sig en konkret och korrekt utgångspunkt för klinisk omvårdnad.

Det handlar också om något mer än att kunna observera.

Framtidens omvårdnad kommer att värderas på basis av hur duktig sjuksköterskan är på att lösa – eller bidra till att lösa – patientens och de närståendes konkreta problem. Omvårdnaden kommer att bedömas med utgångspunkt från om sjuksköterskan har uppdaterad fackkunskap och om denna tillämpas på bästa sätt.

Inte minst är det viktigt att utveckla olika terapeutiska metoder och tekniker inom omvårdnadens olika områden.

Precis som barnmorskan har sina tekniker och kunskaper om förlossning och därmed bidrar till att den avlöper väl i det enskilda fallet, och precis som sjukgymnasten använder olika terapiformer, t.ex. psykomotorisk sjukgymnastik eller manuell terapi, måste sjuksköterskan kunna medverka till en metodutveckling som kan hjälpa patienter med stora och specifika problem som är relaterade t.ex.vis nedsatt funktionsförmåga och smärta. Inom omvårdnadsområdet har det redan skett en stor kunskaps- och metodutveckling, inte minst tack vare svensk sjuksköterskeförening som verkar för sjuksköterskans professionella utveckling, utveckling av omvårdnadsvetenskapen. samt omvårdnaden och dess professionella ledning. Många sjuksköterskor bedriver i dag utvecklings- och forskningsarbete inom ramen för sin kliniska verksamhet, flertalet utbildar sig efter sin grundutbildning och antalet disputerade sjuksköterskor ökar ständigt.

29

30

Kapitel 1

Att olika sjukhus inrättat tjänster för vårdutvecklare och forskningssjuksköterskor är av ovärderlig betydelse för omvårdnadsyrkets framtida utveckling. Det är dessutom viktigt att allt fler sjuksköterskor studerar omvårdnad som huvudämne och får kompetens som kliniska forskare. För den fortsatta utvecklingen av klinisk omvårdnad är det av vital betydelse att man gör insatser för att • utforska nya kliniska metoder för vård vid olika typer av sjukdomar • sammanfatta kliniska erfarenheter • kartlägga patientupplevelser.

Sjuksköterskeyrkets framtida legitimitet ligger kanske i just detta. En av de viktigaste och mest utmanande uppgifter som den moderna omvårdnaden står inför, är att utveckla den kliniska omvårdnaden så att den kan bidra till att patienterna får det bättre.

FRAMTIDA UTMANINGAR FÖR ­K LINISK OMVÅRDNAD I inledningen till detta kapitel ställdes frågan om framtidens klinikers särskilda utmaning: Hur ska man kunna ge tillräckligt individualiserad vård i en situation där det ställs allt högre krav på produktivitet och kostnadseffektiv behandling?

För klinikern kommer den professionella och moraliska förpliktelsen gentemot den aktuella patienten i sjuksängen alltid att vara en dominerande princip (Tranøy 2005). En kompetent och ansvarsfull kliniker kommer också i framtiden att oupphörligen behöva arbeta för att förbättra och försvara den existerande professionella och etiska kvaliteten på den vård som den enskilda patienten får.

Ett bra svar på ovanstående fråga skulle gå långt utanför ramarna för detta kapitel. Men frågan måste ändå ställas och någon form av svar måste föreslås. Problemställningen väcker en diskussion i skärningspunkten mellan kliniska beslut som gäller individuell tilldelning och dimensionering av resurser (vård) och hänsyn där det centrala är en rättvis resursfördelning mellan grupper av individer. Det kommer alltid att finnas en klyfta mellan de förväntningar och möjligheter som skapas i omvårdnaden av den enskilda patienten, och den efterfrågan på omvårdnadstjänster som samhället totalt sett har behov av. Det finns många orsaker till ett sådant kapacitetsproblem när det gäller tillgång till hälsovård, medicinsk behandling och omvårdnad. En viktig orsak står självfallet att finna i den enorma utvecklingen av utbudet inom modern högteknologisk, medicinsk behandling. En annan faktor är det ökade antalet äldre och vårdbehövande patienter.

Med de enorma kostnader som är förenade med modern hälso- och sjukvård ställs det också ökande krav, inte bara på lika fördelning utan också på effektiv behandling och vård på lägsta möjliga kostnadsnivå. I denna situation blir det

den kliniskt verksamma sjuksköterskans uppgift att försvara kvaliteten på den individuella vården. Samtidigt ska hon eller han vara väl insatt i de överordnade politiska prioriteringarna och veta vilka krav man måste ställa för att patienterna ska behandlas lika. Detta är en stor utmaning för framtidens kliniker. I synnerhet behövs det diskussioner, inte bara om kvalitetskriterier och dokumentationskrav i omvårdnaden utan också om det finns vissa grundläggande patientcentrerade värden som en klinisk sjuksköterska inte får åsidosätta (Nortvedt och Dahl 1995, Vetlesen och Nortvedt 1996).

I aktuell svensk lag formuleras inga patienträttigheter, utan man talar här enbart om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal (kapitel 2 i lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvården område 1998:531). Första paragrafen lyder: »Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt.« Enligt ett förslag från regeringen ska denna lag upphävas och ersättas av en ny patientsäkerhetslag, som i så fall träder i kraft 1 januari 2011. Den nya lagen innebär bland annat att Socialstyrelsen tar över HSAN:s uppgifter. Påföljderna varning och erinran kommer att ersättas med att Socialstyrelsen kan rikta kritik mot yrkesutövare (red:s anm.).

Man kan också fundera över vikten av att dra någon form av moralisk gräns mot ökade krav på produktivitet och kostnadseffektiv behandling i de fall där dessa krav går ut över kvaliteten på behandlingen och omvårdnaden av den enskilda patienten. Några exempel på sådana etiska principer kan vara: Ingen patient ska skrivas ut från ett svenskt sjukhus utan att en tillfredsställande (både ur professionell och moralisk synvinkel) bedömning har gjorts av dennes medicinska och omvårdnadsmässiga förhållanden. Ingen patient ska behöva ligga i korridoren. Ingen döende patient ska behöva ligga ensam.

För att sådana etiska principer ska bli värda något mer än papperet de är skrivna på, är det nödvändigt med en kontinuerlig och offentlig debatt om villkoren för både medicinsk behandling och klinisk omvårdnad. Det är därför viktigt att kliniska sjuksköterskor inte bara är yrkesskickliga, utan också moraliskt och politiskt medvetna. De ska även vara insatta i hur samhället fungerar och vara modiga. För att det ska vara möjligt att få igång en levande debatt om vårdens prioriteringar och etiska förhållanden, är det nödvändigt att engagerade ledare inom omvårdnadssektorn uppmuntrar ett kritiskt förhållningssätt till och diskussion om de villkor under vilka dagens och framtidens kliniker arbetar och kommer att arbeta.

Framtidens kliniker kommer att ställas inför två stora och spännande utmaningar. Den ena rör konkret yrkeskunskap och handlar om yrkesutveckling, forskning och

Klinisk omvårdnad – ­funktion och ansvar

förbättrad dokumentation av klinisk omvårdnad. I framtiden måste de som arbetar med klinisk omvårdnad utveckla ny omvårdnadskunskap som bidrar till att lösa de problem som patienter med olika tillstånd av sjukdom och lidande har. Det räcker inte att dokumentera dagens kliniska praxis.

Kunskapsutvecklingen måste ske genom systematisering och studier av existerande kunskap och erfarenheter, och via forskning som prövar nya kliniska hypoteser och testar redan kända professionella erfarenheter.

Omvårdnadens plats i framtidens hälso- och sjukvård kommer inte först och främst att avgöras av teoretikernas ar-

bete med att klarlägga olika begrepp, modeller eller filosofier, även om dessa områden är viktiga. Framtidens omvårdnad skapas av dem som praktiserar, studerar och forskar i den kliniska verkligheten.

Den andra utmaningen är av etisk, och till viss del också politisk, karaktär och handlar om hur klinikern skapar förhållningsätt, upprätthåller och utvecklar praktisk, moralisk omdömesförmåga samt bearbetar värden och etiska principer som sätter den enskilda patienten i centrum. Båda dessa utmaningar är svåra, men inte omöjliga, att möta.

LITTERATUR Fördjupningslitteratur Arman, M. och Rehnsfeldt, A. (2006). Vårdande som lindrar lidande. Etik i vårdandet. Stockholm: Liber.

Higgs, J., Jones, M.A., Lofthus, S. och Christensen, N. (red.)

(2008). Clinical reasoning in the health professions. Amsterdam: Elsevier.

Referenser Benner, P. och Tanner, C. (1987). Clinical judgment: how expert nurses use intuition. American Journal of Nursing, 87(1): 23–31.

Berg Eriksen, T. (1993). Streiftog i antikkens medisin. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 113(24): 3029–3032.

Cader, R., Campbell, S. och Watson, D. (2005). Nursing theory and concept development or analysis. Cognitive Continuum Theory in nursing decision-making. Journal of Advanced Nursing, 49(4): 397–405.

Corvisart (1808). Preface to the French translation of Auenbrugger, Nouvelle mèthode pour reconnâitre les maladies internes de la poitrine. I: Foucault, M. (1993). The birth of the clinic. London: Routledge.

DiCenso, A., Cullum, N. och Ciliska, D. (1998). Implementation forum. Implementing evidence-based nursing: some misconceptions. Evidence Based Nursing, 1(2): 38–40.

Dodd, M. m.fl. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33(5): 668–676.

Doran, D. (2009). The emerging role of PDAs in information use and clinical decision making. Evidence-Based Nursing, 12(2): 35–38.

Fjelland, R. (1987). Informasjonssamfunn og kunnskapsnivåer – Uartikulert kunnskap og dens betydning for informasjonsteknologien. Samtiden, 5: 2–12.

Fonteyn, M.E. och Ritter, B.J. (2008). Clinical reasoning in nursing. I: Higgs, J., Jones, M.A., Loftus, S. och Christensen, N. (red.). Clinical reasoning in the health professions. Amsterdam: Elsevier.

Gardner-Thorpe, J., Love, N., Wrightson, J., Walsh, S. och Keeling, N. (2006). The value of Modified Early Warning Score (MEWS) in surgical in-patients: a prospective observational study. Annals of the Royal College of Surgeons of England, 88(6): 571–575.

Gjengedal, E. (1994). Understanding a world of critical illness – A phenomenological study of the experiences of respirator patients and their caregivers. Doktorsavhandling. Bergen: Universitetet i Bergen.

Gobet, F. och Chassy, P. (2008). Towards an alternative to Benner's theory of expert intuition in nursing: A discussion paper.

International Journal of Nursing Studies, 45(1): 129–139.

Goldhill, D.R., McNarry, A.F., Mandersloot, G. och McGinley, A. (2005). A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome.

Anaesthesia, 60(6): 547–553.

Göransson, K.E., Ehnfors, M., Fonteyn, M.E. och Ehrenberg, A. (2008). Thinking strategies used by Registered Nurses during emergency department triage. Journal of Advanced Nursing, 61(2): 163–172.

Hagemann, E. (1930). Sykepleieskolens etikk – i korte trekk. Oslo: Aschehoug.

Higgs, J. och Jones, M.A. (2008). Clinical decision making and multiple problem spaces. I: Higgs, J., Jones, M.A., Loftus, S. och Christensen, N. (red.). Clinical reasoning in the health professions. Amsterdam: Elsevier.

ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. (2007). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.

International Council of Nurses (ICN) (2006). The ICN code of ethics for nurses. Geneve: ICN. Junnola, T., Eriksson, E., Salanterä, S. och Lauri, S. (2002). Nurses’ decision-making in collecting information for the assessment of patients’ nursing problems. Journal of Clinical Nursing, 11(2): 186–196.

Mailey, J. m.fl. (2006). Reducing Hospital Standardized Mortality Rate With early Interventions. Journal of Trauma Nursing, 13(4): 178–182.

Maiocco, G. (2006). »Packaging« information about patient deterioration in terms of vital signs and the Early Warning Score facilitated nurses’ communication with doctors.

Evidenced Based Nursing, 9(4): 128.

Manias, E., Aitken, R. och Dunning, T. (2004). Decision-making models used by »graduate nurses« managing patients medication. Journal of Advanced Nursing, 47(3): 270–278.

31

Almås Stubberud Grønseth (red.)

1 Boken tydliggör vilka konsekvenser olika sjukdomar får för patienten. Den ger kunskap om hur patientens grundläggande behov bäst tillgodoses och beskriver sjuksköterskans ansvar och funktion i omvårdnaden. Vidare fokuseras de yrkesmässiga utmaningar som sjuksköterskan ställs inför i arbetet med olika patientgrupper.

En systematisk genomgång av aktuell forskning ligger till grund för uppdateringen av innehållet. I varje kapitel finns aktuella sökord, en fyllig förteckning med referenslitteratur samt förslag på fördjupningslitteratur och webbplatser.

Förutom redaktörerna Hallbjørg Almås, Dag-Gunnar Stubberud och Randi Grønseth har sammanlagt 68 författare, huvudsakligen sjuksköterskor, bidragit med fackkunskaper och erfarenheter från sina respektive områden. Resultatet är ett läromedel för sjuksköterskestudenter och ett uppslagsverk för den verksamma sjuksköterskan i såväl hemsjukvård som institutionsvård.

Hallbjørg Almås är sjuksköterska och lärare med lektorskompetens, och har lång erfarenhet som förlagsredaktör. Almås är författare till flera kapitel i boken och har i de tidigare utgåvorna av Klinisk omvårdnad varit huvudredaktör och huvudförfattare.

Dag-Gunnar Stubberud är intensivvårdssjuksköterska och har en fil. kand. i vårdvetenskap. Han är förstelektor vid intensivvårdsutbildningen vid högskolan i Oslo. Stubberud har haft huvudansvaret för denna revision och är medförfattare till flera kapitel.

Randi Grønseth är sjuksköterska, har en fil. kand. i vårdvetenskap och arbetar som förlagsredaktör. Grønseth har haft förlagsansvaret för revisionen. Hon är också medredaktör och medförfattare till några kapitel.

Boken är översatt från norska och anpassad till svenska förhållanden.

Best.nr 47-09419-6 Tryck.nr 47-09419-6

KLINISK OMVÅRDNAD

Klinisk omvårdnad del 1 och 2 ger de teoretiska och praktiska kunskaper som utgör grunden för den svenska sjuksköterskans bedömningar och omvårdnadsåtgärder.

Hallbjørg Almås Dag-Gunnar Stubberud Randi Grønseth (red.)

1

KLINISK OMVÅRDNAD