Del II Beteendeanalysens fem steg beskriver hur du konkret bär dig åt för att göra en beteendeanalys: Steg 1: Formulera problem Steg 2: Samla in data Steg 3: Gör funktionella analyser Steg 4: Välj målsättning och åtgärder Steg 5: Kartlägg resurser och hinder Del III Beteendeanalys i praktiken visar hur beteendeanalyser kan se ut vid olika problem och erbjuder möjlighet att öva på ett fiktivt fall. Avslutningsvis ger författarna tips på hur man kan lyckas göra bra beteendeanalyser i den kliniska vardagen. Boken är lämplig på psykoterapiutbildningar både på högskolenivå och kortare kurser samt för professionella som arbetar med KBT. Besök gärna bokens hemsida www.nok.se/beteendeanalys
Linton, Bergbom, Landström Flink
Del I Beteende och inlärning förklarar vad som avses med beteende och varför det är centralt inom KBT, samt går igenom grundläggande inlärningsteori med fokus på respondent och operant inlärning.
Beteendeanalys steg för steg
Beteendeanalys är en grundläggande metod för utredning och bedömning inom KBT. Den skapar förståelse för klientens problem och ger ett gott underlag för att välja lämpliga behandlingsåtgärder. Det här är den första svenska boken som steg för steg går igenom hur man gör en beteendeanalys. Boken består av tre delar:
Steven James Linton Sofia Bergbom Ida Landström Flink
Beteendeanalys steg för steg Grunden till en effektiv KBT-behandling
Steven James Linton är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och professor i klinisk psykologi vid Örebro universitet. Sofia Bergbom (till höger) är leg. psykolog och doktorand i psykologi vid Örebro universitet. Ida Landström Flink är leg. psykolog, fil.dr i psykologi och lektor vid Örebro universitet. Foto: Ulla-Carin Ekblom
Beteendeanalys*.indd 1
09-04-13 11:17
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 2
2013-04-09 13.05
Innehåll
Inledning 11 Att arbeta med beteendeanalys 11 Grunden för en beteendeanalys 13 Baseras på forskningsresultat 14 Hypotesprövande arbetssätt 15 Praktiskt verktyg 16 Bas för behandlingsplanering 17 Beteendeanalys – steg för steg 18
DeL I Beteende och inlärning 21 Beteende i fokus 23 Våra beteenden 23 Yttre och inre beteende 24 Varför fokuserar vi på beteende? 26 Beteendeset 28 Svallvåg av beteenden 29 Orsaksfällan 30 Sammanfattning 33 Inlärningsteori 34 Termer i inlärningsteori 36 Respondent inlärning 37 Pavlov och hans hundar 39 Respondent utsläckning 41 Känslornas plats i inlärning 42 Tankarnas plats i inlärning 44 Operant inlärning 46 Beteende styrs av sina konsekvenser 48 Skinner och hans duvor 48 Diskriminativa stimuli 49 Inlärning av förhållanden – associationsinlärning 51
INNeh åL L
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 5
5
2013-04-09 13.05
Olika former av förstärkning 52 Regelstyrt beteende och etablerande omständigheter 54 Operant utsläckning 55 Tvåfaktorinlärning: När respondent och operant inlärning kombineras 57 Inlärningsparadigm i klinisk vardag 59 Sammanfattning 60
DeL II Beteendeanalysens fem steg 62 Steg 1: Formulera problem 64 Den beteendeinriktade intervjun 64 God kommunikation och engagemang 65 Beskriv i konkreta beteendetermer 67 Skapa en bild av bakgrunden 70 Historisk analys 71 Det aktuella problemet 72 Problemlista 73 Sammanfattning 79 Steg 2: Samla in data 80 Använd flera olika källor 80 Självskattningsskalor och frågeformulär 82 Dagbok 84 Beteendeobservation 89 Rollspel 91 Vanliga fällor och svårigheter vid datainsamlingen 92 Har inte haft tid 92 Glömt bort 93 Förstår inte vikten av skattningar 93 Svårigheter att förstå instruktioner 94 Hur länge ska datainsamlingen pågå? 95 Sammanfattning 97
Steg 3: Gör funktionella analyser 99 Funktionell analys av problembeteenden 101 Paula 102 Rolf 106 Tillämpning av tvåfaktormodellen 108 Sammanfattning 112
6
I NNehå LL
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 6
2013-04-09 13.05
Steg 4: Välj målsättning och åtgärder 113 Behandlingsmål och värderingar 114 Formulera övergripande behandlingsmål 115 Lista konkreta målbeteenden 117 Val av åtgärder 121 Basera åtgärdsplanen på klientens målsättning 121 Fundera på eventuell diagnostik 121 Ta hjälp av litteraturen 122 Sammanfattning 125
Steg 5: Kartlägg resurser och hinder 126 Resurser 125 Hinder 128 Sammanfattning 131 DeL III Beteendeanalys i praktiken 132 Beteendeanalys vid olika problem 134 AxEL FåR PANIKATTAcKER 136 Steg 1: Formulera problem 137 Steg 2: Samla in data 138 Steg 3: Gör funktionella analyser 139 Steg 4: Välj målsättning och åtgärder 141 Steg 5: Kartlägg resurser och hinder 143 Översikt och slutsats 144 SANDRA LIDER AV POSTTRAuMATISKT STRESSYNDROM 145
Steg 1: Formulera problem 146 Steg 2: Samla in data 147 Steg 3: Gör funktionella analyser 147 Steg 4: Välj målsättning och åtgärder 149 Steg 5: Kartlägg resurser och hinder 150 Översikt och slutsats 151 NASRIN HAR EN FÖRLOSSNINGSDEPRESSION 152
Steg 1: Formulera problem 154 Steg 2: Samla in data 154 Steg 3: Gör funktionella analyser 155 Steg 4: Välj målsättning och åtgärder 157 Steg 5: Kartlägg resurser och hinder 159 Översikt och slutsats 161
INNeh åL L
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 7
7
2013-04-09 13.05
LuKAS uPPVISAR TROTS 162
Steg 1: Formulera problem 163 Steg 2: Samla in data 164 Steg 3: Gör funktionella analyser 164 Steg 4: Välj målsättning och åtgärder 167 Steg 5: Kartlägg resurser och hinder 168 Översikt och slutsats 169 Sammanfattning 169
Ett övningsexempel 171 Kom ihåg – de olika stegen i beteendeanalys 175 Bakgrundsinformation 175 Steg 1: Formulera problem 176 Steg 2: Samla in data 179 Steg 3: Gör funktionella analyser 180 Steg 4: Välj målsättning och åtgärder 182 Steg 5: Kartlägg resurser och hinder 185 Vår beteendeanalys av Annikas problem 186 Steg 1: Formulera problem 188 Steg 2: Samla in data 191 Steg 3: Gör funktionella analyser 192 Steg 4: Välj målsättning och åtgärder 195 Steg 5: Kartlägg resurser och hinder 197 Sammanfattning 199
Din kliniska vardag 200 Ta hjälp av litteraturen 201 Att förhålla sig till knappa tidsramar 202 Sammanfatta beteendeanalysen både för dig själv och med klienten 203 Dela med dig till klienten 204 utveckla en plan för behandlingsinterventioner 205 Sammanfatta beteendeanalysen i en rapport 205 Avslutningsvis: Lycka till! 209
Referenser 211 Register 214
8
I NNehå LL
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 8
2013-04-09 13.05
Till Lucy, Sally, Eira och Loa, som alla kommit till v채rlden under arbetet med den h채r boken
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 9
2013-04-09 13.05
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 10
2013-04-09 13.05
Inledning
Beteendeanalys öppnar dörrar för ett nytt sätt att se på mänskligt be-
teende, vilket är centralt i kliniskt arbete med kognitiv beteendeterapi (KBT). Beteendeanalysen hjälper dig att förstå hur psykologiska problem en gång uppkom, och hur det kommer sig att de fortsätter. Det är ett instrument som kan hjälpa dig att förklara både utlösande och vidmakthållande faktorer för problem. Beteendeanalysen kan dessutom bistå såväl terapeuter som klienter med idéer om hur en beteendeförändring kan leda till ett rikare liv. Beteendeanalysens möjligheter gör den till det främsta utrednings- och bedömningsinstrumentet i KBT – och den här boken är till för dig som på ett strukturerat och pedagogiskt sätt vill lära dig hur du arbetar med beteendeanalys. En beteendeanalys har flera unika kännetecken. Först och främst handlar det om att förenkla komplexa problem till delar som är greppbara, nämligen vad klienten gör, känner och tänker. Problembeteendet sätts sedan in i sitt sammanhang för att identifiera möjliga faktorer som påverkar det. Vi fokuserar på situationen strax innan beteendet äger rum såväl som på vad som sker strax efteråt. Analysen är dock inte klar där. Den handlar också om klientens önskningar, värderingar och mål. Därför jobbar vi utifrån klientens resurser och formulerar mål i termer av önskvärda beteenden. Beteendeanalys är med andra ord en plattform som fungerar dels för att förstå problemet, och dels för att utforma behandlingen så att den kan hjälpa klienten att förändra sitt beteende och nå nya mål.
Att arbeta med beteendeanalys I arbetet med en beteendeanalys ingår en serie moment som inleds vid den första träffen med klienten. Samtidigt som du skapar en god kontakt med klienten och väcker engagemang så påbörjar du utredningen. Värt att tänka på är att det förmodligen finns lika många sätt att gå INL eDNING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 11
11
2013-04-09 13.05
tillväga på i arbetet med beteendeanalys som det finns terapeuter – men kärnan är densamma. Figur 1 (s. 13) visar de moment som i de allra flesta fall ingår i arbetet. Som du ser är momenten inte tydligt åtskilda – de överlappar ofta. Dessutom behöver man inte alltför sällan ta ett steg tillbaka för att inhämta mer information och nödvändiga detaljer. Figuren ger därför en översikt av vilka delar som ingår, och progressionen i arbetet, snarare än visar på ett strikt tillvägagångssätt. Det första momentet är att ringa in problemet, få en beskrivning av hur det utvecklades och få en känsla för klientens målsättning. Det här kräver goda kommunikationsfärdigheter och skapar en känsla av riktning redan under första sessionen. Ett mål är att identifiera beteenden att fokusera på, både i form av problembeteenden och önskade beteenden. Nästa moment handlar om att börja utforska den nuvarande situa tionen mer i detalj. Här är de beteenden vi valt att fokusera på centrala. Vi vill komma fram till hur ofta de sker samt när och var de sker. Den här informationen krävs för att analysera vilka faktorer som styr beteendet. De första två momenten ger information som behövs i det tredje momentet: själva analysen. Här vill vi veta vilka omständigheter som gör att problembeteenden fortgår och att målbeteenden inte förekommer tillräckligt ofta. Här påbörjas det fascinerande arbetet med att sätta beteende i sin inlärningskontext och formulera en hypotes om hur problemen vidmakthålls. Kort sagt så utvecklar och beskriver vi en hypotes som grundar sig på den information vi har samlat in, och som dels handlar om problembeteenden och dels om önskade beteenden. I det här skedet tar vi ofta hjälp av litteraturen för att få idéer om hur klientens problem vidmakthålls och hur behandlingen kan utformas. Vi testar hypotesen genom att diskutera den med klienten men även genom att vidare utforska de beteenden som är i fokus, till exempel genom observation eller genom att utforma behandlingsinterventioner som innebär en direkt prövning av hypotesen. Inte alltför sällan framkommer information som gör att vi får omformulera våra hypoteser och förändra analysen. På det här sättet utvecklas, snarare än färdigställs, en beteendeanalys som utgör en bas för behandlingsplaneringen. 12
INLe D NING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 12
2013-04-09 13.05
UPPDRAG
Formulera problem • Historik • Problemlista • Formulera i beteendetermer
Utforska nuvarande situation • Detaljerad information om problemet • När förekommer problembeteenden? • Hur ofta förekommer problembeteenden?
Analysera beteenden med funktionell analys Testa hypoteserna • Ställ upp mål • Välj behandlingsinterventioner • Utvärdera utfall
• Vad händer före beteendet? • Vad händer efter beteendet? • Varför kvarhålls oönskade beteenden? • Varför förekommer inte önskade beteenden?
Formulera hypoteser om samband • Utgå från funktionell analys • Komplettera med modeller från litteraturen
Figur 1. Arbetsgången vid beteendeanalys.
Grunden för en beteendeanalys Inlärningsteori utgör grunden för en beteendeanalys. Faktum är att inlärning är ett väletablerat forskningsområde, där det finns en mängd publicerade studier och en rad vetenskapligt bekräftade samband, som talar om för oss exakt på vilket sätt inlärning påverkar beteende. Det här utgår vi från i beteendeanalysen. Alla kan lära sig nya saker; alla kan förändra sitt beteendemönster. Inlärningsteori inger hopp genom att det medför ett löfte om möjligheter till förändring. Inlärning skapar med andra ord en väg framåt för klienter som vill förändra sin situation. Genom att förändra ett beteende och faktorerna runt det så har vi möjlighet att forma beteendet i den riktning vi önskar. Om vi använder den kunskap vi får INL eDNING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 13
13
2013-04-09 13.05
från vår analys så kan vi hjälpa klienten i den riktning hon önskar gå, och en god beteendeanalys ger oss den information vi behöver för att lyckas med detta. Beteendeanalysen kännetecknas av fyra grundläggande antaganden. Dessa antaganden formulerades för flera decennier sedan av grundarna till beteendeanalysen (Skinner, 1965; Baer, Wolf & Risley, 1968; Baer, Wolf & Risley, 1987; cooper, Heron & Heward, 2007). Beteendeanalysen kännetecknas av att den: 1. 2. 3. 4.
Baseras på forskningsresultat Är ett hypotesprövande arbetssätt Är ett praktiskt verktyg utgör bas för behandlingsplanering.
Baseras på forskningsresultat En beteendeanalys vilar på kunskap och tekniker som inhämtats från en mångfald av studier, alltifrån experimentella laborationsstudier till studier av den kliniska verkligheten. En egen forskningsgren med fokus på inlärning, experimentell beteendeanalys (EBA), studerar principer för beteende, det vill säga förhållandet mellan beteende och vissa variabler i miljön, i strikt kontrollerade experiment. Forskningen har gett upphov till grundläggande lagar och regler om vad som styr vårt beteende. En annan forskningsgren bedriver liknande studier, men tillämpade sådana: tillämpad beteendeanalys (TBA). Här ligger fokus på mänskligt beteende i vardagliga miljöer, där man strävar efter att öka socialt önskvärda beteenden genom att utforska förhållandet mellan dessa beteenden och variabler som påverkar dem. Beteendeanalys bygger alltså på en lång historia av forskning och nya fynd fortsätter att komma. Det är tryggt att veta att de förhållanden vi försöker identifiera vilar på en gedigen forskningsbas. Principerna för inlärning har demonstrerats i många experimentella studier under det senaste seklet, och forskningen pågår fortfarande. Det gör beteendeanalysen till ett modernt verktyg med strävan efter vetenskaplighet. Dessutom ger forskningen vägledning i hur vi ska genomföra beteendeanalysen och vad vi ska söka efter – två viktiga faktorer för framgång. De förhållanden vi letar efter är därför varken underliga eller helt unika; de är generella och universella. 14
INLe D NING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 14
2013-04-09 13.05
För att ge ett exempel: När en klient lider av specifik fobi finns det modeller i litteraturen som sammanfattar vanliga förhållanden och principer som gäller vid fobi. I modellerna sammanfattas år av forskning och de är till stor hjälp när vi gör en beteendeanalys. (Fler exempel på vilket stöd du kan få av olika förklarings- och behandlingsmodeller finner du längre fram i boken.) En annan form av vetenskapligt förhållningssätt som ingår i beteendeanalysen är att det faktiska utfallet är grunden till att bedöma analysens träffsäkerhet. Inom psykologin baseras ofta analyser av problem eller förhållanden på ett teoretiskt perspektiv. Experter bedömer dess relevans genom att studera den bakomliggande teorin. I motsats till det förhållningssättet bedöms beteendeanalysens korrekthet utifrån om den är relevant för behandling. Om beteendeanalysen är korrekt borde vissa interventioner hjälpa klienten framåt. Om interventionerna är till hjälp så är det stöd för att analysen är korrekt; om inte så indikerar det att analysen inte är korrekt. Detta hypotesprövande arbetssätt belyses mer nedan.
hypotesprövande arbetssätt Beteendeanalysen kommer att erbjuda dig hypoteser som går att pröva. Vi ska ge ett exempel: utifrån vår beteendeanalys formas hypotesen att lärarens uppmärksamhet är en vidmakthållande faktor, när Kalle, åtta år, är högljudd och kastar sudd och papperslappar på kamraterna i klassrummet. Hypotesen skapar en grund för behandlingsplaneringen. Vi väljer att förändra förhållandet genom att läraren ger Kalle mycket uppmärksamhet de stunder han sitter i bänken och läser, men ingen uppmärksamhet alls när han är högljudd och kastar saker. Det här blir ett direkt test av hypotesen: ”Lärarens uppmärksamhet påverkar problembeteendet.” Om interventionen blir lyckad, det vill säga om Kalle slutar vara högljudd och kasta saker i klassrummet, så ger det stöd för hypotesen att uppmärksamhet vidmakthåller dessa beteenden. Eftersom det handlar om just arbetshypoteser är de inte hundra procent säkra eller ”sanna”. De genererar förslag på varför ett problembeteende fortgår och ger även förslag på varför ett önskat beteende inte finns. Slutligen kan du få idéer om hur de beteenden ni fokuserar på kan förändras. Om du är nybörjare på beteendeanalys INL eDNING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 15
15
2013-04-09 13.05
kan du få ut mycket av att diskutera dina analyser med kollegor. Det är till hjälp både för ditt eget lärande och för att utveckla dina färdigheter. När beteendeanalysen växer fram under utredningsfasen kommer vissa förhållanden att visa sig. En central aspekt i beteendeanalysen är att klienten är högst delaktig. Vi gör inte beteendeanalysen ”till” eller ”för” klienten; vi gör den med klienten. Följaktligen, när sambanden växer fram så delar vi våra tankar med klienten för att få hennes syn på saken. Det hjälper oss att testa riktigheten och sannolikheten att de föreslagna sambanden stämmer. Ett annat sätt att testa riktigheten är att gå till faktiska data, till exempel kan vi välja att gå ut i en naturlig miljö och observera förhållandena för att se om hypotesen håller. Slutligen är det avgörande testet att använda hypotesen för att utforma behandlingen. Det innebär en direkt prövning av hypotesen. Styrkan i en beteendeanalys är således att den utformas under utredningsfasen, i nära samarbete med klienten, och kritiskt prövas under utredningen såväl som under behandlingen. Vi kallar beteendeanalysen för en ”arbetshypotes” för att understryka att den kan förändras och förbättras allteftersom ny information dyker upp. Det betyder att en beteendeanalys alltid är flexibel och mottaglig för återkoppling från klienten eller från nya data, såsom en dagbok eller en observation. Det betyder också att analysen kan förändras under behandlingens gång.
Praktiskt verktyg Även om beteendeanalysen vilar på en vetenskaplig grund, så är dess huvudsakliga funktion ändå att vara ett praktiskt verktyg i en klinisk vardag. Beteendeanalysen ingår i utredningsfasen i KBT och är en utmärkt bas för att utforma behandlingsstrategier. Framför allt så hjälper den oss terapeuter att förstå vår klient och mekanismerna som vidmakthåller problembeteendet och förhindrar beteendeförändringen. För att genomföra en kognitiv beteendeterapi behövs en grundlig problemanalys – och vi menar att beteendeanalysen är det bästa alternativet. Beteendeanalys innebär att förenkla verkligheten. Mänskligt beteende är komplext. Därför är det en utmaning att få grepp om en klients problematik och förstå vilka variabler som påverkar det. När vi 16
INLe D NING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 16
2013-04-09 13.05
börjar arbeta kliniskt kan vi lätt bli överrumplade av vissa problems komplexitet. Klienter rapporterar en mängd symtom och problem som förekommer i varierande former och i olika, till synes vitt skilda, situationer. Det kan vara svårt att göra det förståeligt och greppbart. Beteendeanalysen låter oss dock fokusera på de beteenden som tycks vara allra viktigast, och sätta dem i relation till de huvudsakliga faktorer som påverkar dem. Det här är jämförbart med att sammanfatta en svår text i några få meningar, eller med att beskriva en lång lista med siffror i form av ett medelvärde. Förenklingen hjälper oss att identifiera de centrala aspekterna i problemet och få en uppfattning om de faktorer som vidmakthåller dem. Eftersom en beteendeanalys syftar till att förenkla och välja ut för att underlätta förståelse, kan du ibland känna att din första analys inte är komplett. Kom ihåg att syftet inte är att ha en heltäckande och detaljerad beskrivning. Analysen handlar snarare om att isolera de allra viktigaste faktorerna genom att minska på antalet variabler att ta i beaktande. Du kan alltid bygga ut en enkel analys och göra den mer komplex, men faktum är att i de allra flesta fall är den enklaste analysen den som är till störst hjälp. Den är förståelig för både dig och klienten och visar direkt hur terapin kan fortskrida för att åstadkomma en beteendeförändring. Kom ihåg att enkelheten är din vän.
Bas för behandlingsplanering Beteendeanalysens målsättning är att ge en stabil grund att bygga en framgångsrik behandling på. Den här boken är därför att se som en syster till böcker om behandling, såsom 12 verktyg i KBT: Från teori till färdighet (Linton & Flink, 2011). Vid slutet av utredningsfasen bör beteendeanalysen skapa en tydlig väg för beteendeförändring. Då bör du och klienten tillsammans bestämma fokus för behandlingen utifrån er analys. Därefter påbörjas behandlingsplaneringen. Behandlingen kan antingen fokusera på de variabler som omger beteendet, alltså det som kommer före eller efter, alternativt på att förändra beteendet i sig. Det kan utmynna i valet av en särskild metod. För att ge ett exempel kan en klient berätta att hon är nedstämd, och lider av andra vanliga symtom vid depression såsom trötthet och bristande matlust. Vår beteendeanalys pekar på att minskad social och INL eDNING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 17
17
2013-04-09 13.05
fysisk aktivitet spelar en viktig roll. I stora drag kan man sammanfatta det som att depressionen ”orsakas” av att klienten gör färre lustfyllda aktiviteter, vilket i sin tur minskar positiv interaktion och erfarenheter. Om den arbetshypotesen håller bör beteendeaktivering vara en framgångsrik behandling, eftersom beteendeaktivering är en bevisat effektiv behandling vid den här typen av problem (se till exempel cuijpers, van Straten & Warmerdam, 2007).
Beteendeanalys –– steg för steg Beteendeanalys är ett av de allra svåraste momenten i KBT. De klienter du möter presenterar långa historier som präglas av en mängd varierande besvär som uppstår i skilda situationer och med olika personer. Dessutom försvåras uppgiften ytterligare av att varje klient har unika karaktäristika och en bakgrund som inte liknar någon annans. Slutligen är inlärning i sig mångfacetterat. Eftersom mänskligt beteende är komplext är det inte undra på att det kan vara utmanande att ringa in faktorer som påverkar det. Därför börjar den här boken med en enkel beteendeanalys. Denna variant skapar en utmärkt grund att stå på och kan användas för att senare bygga på med mer komplexa varianter. Den beteendeanalys du lär dig i den här boken kan alltså utvecklas och tillämpas på en mängd sätt. För att åstadkomma själva beteendeanalysen krävs att du går igenom ett antal steg, vart och ett med sitt särskilda syfte som kräver specifika färdigheter. Den här boken fungerar på så vis att du dels får den teoretiska bakgrund som krävs för att genomföra analysen och dels en noggrann genomgång av varje steg. Därigenom kommer du att utveckla den kunskap och förståelse som behövs för att göra en beteendeanalys, vilket öppnar dörren för ett nytt sätt att se på mänskligt beteende. Den här boken är indelad i tre delar. Den första delen handlar om vad beteenden och inlärning är – en grund för beteendeanalys. Den andra delen handlar om hur du konkret går tillväga när du ska göra en beteendeanalys, och tar upp de steg som ingår. Bokens tredje och sista del handlar om att tillämpa beteendeanalys i praktiken. Där presenterar vi några exempel på beteendeanalyser och du ges tillfälle att öva.
18
INLe D NING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 18
2013-04-09 13.05
Tabell 1. Bokens tre delar.
DEL I BETEENDE OCH INLÄRNING Beteende i fokus Inlärningsteori
DEL II BETEENDEANALYSENS FEM STEG STeG 1: Formulera problem STeG 2: Samla in data STeG 3: Gör funktionella analyser STeG 4: Välj målsättning och åtgärder STeG 5: Kartlägg resurser och hinder
DEL III BETEENDEANALYS I PRAKTIKEN Beteendeanalys vid olika problem ett övningsexempel Din kliniska vardag
I varje kapitel presenteras information som hjälper dig att utveckla de rutiner och färdigheter som behövs, och varje kapitel bygger på de föregående. För att underlätta lärande och din förmåga att tilllämpa dina nya förmågor i din kliniska vardag ger vi åtskilliga exempel. Du kommer också att ges en rad tillfällen att öva i praktiken. Övning, övning och åter övning är en förutsättning för att utveckla nya färdigheter, och det gäller även då du ska lära dig att göra en beteendeanalys. Vi vill därför uppmuntra dig att noggrant gå igenom övningsexemplen i boken, och ta även andra tillfällen som bjuds för att öva – på dig själv, din partner, klienter, kamrater … På så vis kommer du snabbare att lära dig hantverket. På bokens hemsida www.nok.se/beteendeanalys finner du material som kan vara till hjälp både när du lär dig att göra beteendeanalyser och när du arbetar med dem i din kliniska vardag. Nu återstår bara att önska dig lycka till på resan där du upptäcker beteendeanalysen och hur den kan hjälpa dina klienter att nå den förändring de önskar. Beteendeanalysen kan komma att bli bland det INL eDNING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 19
19
2013-04-09 13.05
allra mest användbara du gör i terapirummet. Den skapar en grund för gemensam förståelse, hjälper dig och klienten att välja den mest lämpliga interventionen, och väcker engagemang genom att visa hur förändring kan ske. Slutligen vill vi rikta ett stort tack till Maria Jannert som läste, tänkte och gav värdefulla synpunkter på såväl innehåll som upplägg i en tidig version av boken. Örebro våren 2013 Steven James Linton, Sofia Bergbom och Ida Landström Flink
20
INLe D NING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 20
2013-04-09 13.05
DEL I
Beteende och inlärning
Beteendeanalys handlar – som namnet antyder – om att analysera beteenden. Men vad är beteenden? Och varför är det viktigt att fokusera på dem? Innan vi går in på själva beteendeanalysen och hur den går till är det här grundläggande frågor att reflektera över. I den här delens första kapitel, ”Beteende i fokus”, får du läsa om vad beteende är och varför det är viktigt att förstå och fokusera på beteende. Du får även läsa om olika typer av beteende och hur de skiljer sig åt. Vad är skillnaden mellan yttre och inre beteende? Hur kan man till exempel se på tankar och känslor i förhållande till yttre beteende? Betyder fokus på yttre beteende att tankar och känslor är mindre viktiga? Genom att reflektera över de här frågorna kan du få en förståelse för varför beteendeanalys är ett redskap som är värdefullt att kunna hantera; analysen handlar nämligen om att ringa in, förenkla och fokusera på centrala beteenden. En annan grundförutsättning för att kunna göra en beteendeanalys är att förstå inlärningsteori. Den här delens andra kapitel, ”Inlärningsteori”, har fokus på inlärning och inlärningsparadigm. Du kommer att få lära dig grundprinciperna och få ta del av ett flertal exempel som visar på betydelsen av dessa i vardagssituationer. Exemplen belyser hur lätt det är att beteenden blir till problem, under inlärningens påverkan. Problembeteenden är inte något onormalt eller konstigt som bara vissa människor utvecklar och andra inte. Det är snarare naturligt att utveckla problembeteenden i vissa situationer och under särskilda omständigheter. Genom att förstå centrala inlärningsprinciper BeTeeNDe oc h INL ärNING
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 21
21
2013-04-09 13.05
får du en bild av hur problembeteenden uppkommer och vidmakthålls. Kapitlet syftar till att öka dina kunskaper om inlärningsteori och hur den kan hjälpa oss att förstå människor bättre. Bokens första del lägger alltså den teoretiska grunden till beteendeanalysen, och fokuserar på beteende respektive inlärningsteori.
22
DEL I
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 22
BeT eeNDe o ch INLä rNING
2013-04-09 13.05
Beteende i fokus
Vad människor tänker, känner och gör är grunden i all psykologi. Att fokusera på beteenden maximerar chanserna att upptäcka viktiga faktorer som styr och vidmakthåller klienters problem. I det här kapitlet kommer vi att utforska vad beteenden är, varför de bör stå i fokus i våra analyser, men också hur tankar och känslor passar in i en beteendeanalys.
Vi människor beter oss hela tiden, tjugofyra timmar om dygnet, sju da-
gar i veckan. Vi pratar, joggar, tänker på vad vi ska göra i helgen, oroar oss, skrattar – eller läser en bok. I vardagsspråk innebär ordet ”beteende” i regel sådant vi gör som är observerbart och som direkt påverkar miljön och människor runt omkring oss, till exempel att räcka fram betalkortet till kassören i klädaffären eller att ställa en fråga till läraren i klassrummet. Men faktum är att även tankar och känslor är någonting vi ”gör”; de kan också ses som beteenden trots att de inte är möjliga att observera. Beteende är med andra ord allt som en levande människa gör – det är den breda definition av beteende som vi utgår från i den här boken. I det antagandet ligger underförstått att så länge vi lever kan vi inte sluta bete oss. Till och med när vi sover har vi beteenden: vi drömmer, andas, rör oss lite och kanske mumlar något ord ibland.
Våra beteenden Varför har en beteendeanalys fokus på beteende, och vad betraktar vi som beteende? Det är frågor som både terapeuter och klienter kan ställa. Beteende innefattar allt som vi gör, tänker eller känner. Som BeTeeNDe I FoKuS
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 23
23
2013-04-09 13.05
tidigare nämnts kan det definieras som allt en levande människa kan göra. Att det åskar är inte ett beteende, men att jag hoppar till när åskknallen dundrar rakt ovanför, att jag drar ur kontakten till tv:n eller att jag tänker ”hoppas blixten inte slår ner” är däremot exempel på beteenden. Vad vi gör är centralt i beteendeanalysen och vi arbetar med ett tydligt fokus på det. Även om det till en början kan kännas främmande att betrakta även tankar och känslor som beteende är det, som vi snart ska visa, ett såväl logiskt som givande sätt att se på psykologiska problem.
Yttre och inre beteende Beteende kan grovt delas in i två delar. Det som människor gör, och som kan betraktas utifrån, kallas för yttre beteende. Att promenera, prata och spela gitarr är alla exempel på yttre beteende. Vår kropp är involverad, med hjärna, muskler och på andra sätt, när vi ägnar oss åt yttre beteenden. Yttre beteende är konkret, och har den fördelen att vi själva såväl som andra kan observera det. Att kunna observera något har många fördelar. Det gör det möjligt för både terapeut och klient att uppmärksamma det. Båda två kan se när beteendet förekommer, var det förekommer, och under vilka omständigheter. Vi kan räkna ut hur ofta det förekommer (frekvens) och hur länge det håller på (duration). Allt detta underlättar arbetet med beteendeanalysen, eftersom det är både konkret och objektivt. Yttre beteende har en annan betydelsefull egenskap som är av stor vikt för beteendeanalysen – det påverkar nämligen omgivningen. Miljön kan alltså förändras som ett resultat av vårt beteende, som när vi knappar in rätt kod på en bankomat och därigenom får ut våra pengar. Yttre beteende kan även påverka andra människor. Om jag frågar någon om vägen till järnvägsstationen får jag ett svar: ”Ta till höger här framme och gå tre kvarter.” Yttre beteende har med andra ord betydelse för vår omgivning. Det som människor gör som inte kan betraktas utifrån kallas för inre beteende. Att känna känslor, som rädsla, glädje eller förvåning, eller att tänka, är exempel på inre beteende. När vi ägnar oss åt inre beteenden involveras bland annat hjärnan och hjärtat. Känslor kännetecknas av fysiologiska reaktioner i form av ansikts- och kroppsuttryck – ökad puls, andning och liknande. 24
DEL I
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 24
BeT eeNDe o ch INLä rNING
2013-04-09 13.05
130505_Beteendeanalys_ORIG.indd 25
2013-04-09 13.05
Del II Beteendeanalysens fem steg beskriver hur du konkret bär dig åt för att göra en beteendeanalys: Steg 1: Formulera problem Steg 2: Samla in data Steg 3: Gör funktionella analyser Steg 4: Välj målsättning och åtgärder Steg 5: Kartlägg resurser och hinder Del III Beteendeanalys i praktiken visar hur beteendeanalyser kan se ut vid olika problem och erbjuder möjlighet att öva på ett fiktivt fall. Avslutningsvis ger författarna tips på hur man kan lyckas göra bra beteendeanalyser i den kliniska vardagen. Boken är lämplig på psykoterapiutbildningar både på högskolenivå och kortare kurser samt för professionella som arbetar med KBT. Besök gärna bokens hemsida www.nok.se/beteendeanalys
Linton, Bergbom, Landström Flink
Del I Beteende och inlärning förklarar vad som avses med beteende och varför det är centralt inom KBT, samt går igenom grundläggande inlärningsteori med fokus på respondent och operant inlärning.
Beteendeanalys steg för steg
Beteendeanalys är en grundläggande metod för utredning och bedömning inom KBT. Den skapar förståelse för klientens problem och ger ett gott underlag för att välja lämpliga behandlingsåtgärder. Det här är den första svenska boken som steg för steg går igenom hur man gör en beteendeanalys. Boken består av tre delar:
Steven James Linton Sofia Bergbom Ida Landström Flink
Beteendeanalys steg för steg Grunden till en effektiv KBT-behandling
Steven James Linton är leg. psykolog, leg. psykoterapeut och professor i klinisk psykologi vid Örebro universitet. Sofia Bergbom (till höger) är leg. psykolog och doktorand i psykologi vid Örebro universitet. Ida Landström Flink är leg. psykolog, fil.dr i psykologi och lektor vid Örebro universitet. Foto: Ulla-Carin Ekblom
Beteendeanalys*.indd 1
09-04-13 11:17