9789144087078 by Smakprov Media AB

Lennart Boman Claes Wikström | Medicinsk

Författarna Lennart Boman och Claes Wikström har båda varit verksamma som sjuksköterskor inom anestesisjukvård och arbetar för närvarande som universitetsadjunkter på Högskolan i Borås. Båda har lärarutbildning, magisterexamen i biomedicin och undervisar i medicinska ämnen, som klinisk medicin och farmakologi, och inom klinisk omvårdnad. De har också lång erfarenhet av praktisk undervisning inom området medicinsk teknik för blivande sjuksköterskor.

Medicinsk teknik

Teori, planering och genomförande Boken behandlar de vanligaste medicinsk-tekniska arbetsuppgifterna som ligger inom sjuksköterskans yrkesområde. Den ger en anatomisk-fysiologisk bakgrund till de olika momenten som behandlas, beskriver material och utrustning och vilka förberedelser som är viktiga. För varje moment ges förslag på lämplig teknik som beskrivs steg-för-steg och vilka åtgärder som är viktiga i efterarbetet. De risker som finns för de olika behandlingarna och hur säkerheten kan tillgodoses i arbetet tas också upp.

Teori, planering och genomförande

teknik

Boken är rikt illustrerad med instruktiva teckningar och fotografier i färg. En bärande tanke vid arbetet med boken har varit att bildmaterialet och texten skall samverka för att ge en ökad tydlighet i hur olika moment skall genomföras. Till Medicinsk teknik hör också en digitalt version av boken med sammanfattningar, övningar och tester. Här finns även filmsekvenser kopplade till de praktiska moment som beskrivs i boken. Instruktioner för hur du kommer åt det digitala materialet finns på omslagets insida.

Medicinsk teknik

Boken vänder sig främst till studenter på sjuksköterskeprogrammet på grundläggande nivå, men kan också användas i annan utbildning där medicinsk-tekniska moment ingår, samt som referenslitteratur för yrkesverksamma sjuksköterskor.

Art.nr 37247

Lennart Boman Claes Wikström

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08707-8_01_cover.indd 1

2014-07-09 10:16

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37247 ISBN 978-91-44-08707-8 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsfoto: Claes Wikström Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2014

978-91-44-08707-8_01_book.indd 2

7/9/14 10:11 AM

INNEHÅLL

Förord 7 K apitel 1

Vad är medicinsk teknik? 11

Inledning 12 Sjuksköterskans kompetenser 13 Omvårdnad 13 Medicinsk vetenskap 18 Styrande dokument för klinisk arbete 18 Hygien 20 Säkerhet 21 Materialkunskap 22 Sjukvårdsteknik 23 Dokumentation 24 Organisation och arbetsledning 24 Hållbar utveckling i vårdarbetet 25 Referenser 26 K apitel 2

Risker och säkerhet 27

Allmänt 28 Belastningsskador 28 Stickskador 28 Risker vid hantering av läkemedel 32 Avfallshantering 33 Referenser 34 K apitel 3

Oxygenbehandling 35

Allmänt 36 Anatomiska och fysiologiska aspekter 36 Indikationer och syfte 41 Om material och utrustning 41 Teknik och risker 45

978-91-44-08707-8_01_book.indd 3

7/9/14 10:11 AM

Innehåll

Utförande 51 Efterarbete 53 Referenser 54 K apitel 4

Sugning i luftvägar 55

Allmänt 56 Anatomiska och fysiologiska aspekter 57 Indikationer och syfte 57 Material och utrustning 58 Teknik och risker 60 Utförande 61 Efterarbete 65 Referenser 65 K apitel 5

Sond 67

Allmänt 68 Anatomiska och fysiologiska aspekter 68 Indikationer och syfte 70 Material och utrustning 72 Teknik och risker 74 Utförande 79 Efterarbete 84 Referenser 85 K apitel 6

Kapillär provtagning 87

Allmänt 88 Anatomiska och fysiologiska aspekter 88 Indikationer och syfte 88 Material och utrustning 89 Teknik och risker 90 Utförande 91 Efterarbete 94 Referenser 94 K apitel 7

Venprovtagning 95

Allmänt 96 Anatomiska och fysiologiska aspekter 96 Indikationer och syfte 96 Material och utrustning 99 © F ö r fat ta r n a o c h S t u d en t li t t e r at u r

978-91-44-08707-8_01_book.indd 4

7/9/14 10:11 AM

Innehåll

Teknik och risker 102 Utförande 106 Efterarbete 110 Referenser 110 K apitel 8

Injektioner 113

Allmänt 114 Anatomiska och fysiologiska aspekter 114 Indikationer och syfte 115 Material och utrustning 115 Teknik och risker 120 Utförande 133 Efterarbete 140 Referenser 141 K apitel 9

Infusionsbehandling 143

Allmänt 144 Anatomiska och fysiologiska aspekter 144 Indikationer och syfte 148 Material och utrustning 148 Teknik och risker 152 Utförande 155 Efterarbete 160 Referenser 160 K apitel 10

Blodtransfusion 161

Allmänt 162 Anatomiska och fysiologiska aspekter 162 Indikationer och syfte 165 Material och utrustning 165 Teknik och risker 169 Utförande 177 Efterarbete 181 Referenser 182 K apitel 11

Perifer venkateter 183

Allmänt 184 Anatomiska och fysiologiska aspekter 184 Indikationer och syfte 185 © F ö r fat ta r n a o c h S t u d en t li t t e r at u r

978-91-44-08707-8_01_book.indd 5

7/9/14 10:11 AM

Innehåll

Om material och utrustning 185 Teknik och risker 188 Utförande 195 Efterarbete 201 Referenser 202 K apitel 12

Central venkateter 203

Allmänt 204 Anatomiska och fysiologiska aspekter 204 Indikationer och syfte 205 Material och utrustning 205 Teknik och risker 207 Utförande 212 Efterarbete 222 Referenser 223 K apitel 13

Subkutan venport 225

Allmänt 226 Anatomiska och fysiologiska aspekter 226 Indikationer och syfte 226 Material och utrustning 227 Teknik och risker 227 Utförande 229 Efterarbete 236 Referenser 236 K apitel 14

Kateterisering 237

Allmänt 238 Anatomiska och fysiologiska aspekter 238 Indikationer och syfte 240 Material och utrustning 240 Teknik och risker 247 Utförande 255 Efterarbete 263 Referenser 265

Ordlista 267 Sakregister 271

978-91-44-08707-8_01_book.indd 6

7/9/14 10:11 AM

FÖRORD

Den bok som du har framför dig handlar om de viktiga medicinsk-tekniska arbetsuppgifter som ingår i sjuksköterskeyrket. När erbjudandet kom från Studentlitteratur att skriva denna bok var vi först tveksamma. Vad skulle vi kunna bidra med som inte fanns beskrivet tidigare, bl.a. i Vårdhandboken som via webben är tillgänglig för alla? Det var våra studenter som fick oss att ändra uppfattning. Sjuksköterskeutbildningen innehåller många kurser och moment men bara en mindre del av tiden på campus handlar om att förbereda sig för det praktiska hantverk som en sjuksköterska förväntas behärska ute i arbetsplatsförlagd undervisning och som utexaminerad. Våra studenter påpekar inte sällan att man upplever att tiden för övning är för kort och att övning på egen hand utan lärarstöd känns osäkert. Efter viss betänketid bestämde vi oss för att det faktiskt fanns ett behov av en bok som på ett tydligt sätt gav exempel på hur olika medicinsk-tekniska moment kan genomföras och på så sätt underlätta lärprocessen inom området kliniska färdigheter. Vår pedagogiska tanke är att bilder är värdefulla för att beskriva anatomiska och tekniska sammanhang och för att visa processer steg-för steg. Illustrationer i form av teckningar och fotografier är därför en bärande del av bokens innehåll. Vi har valt att ansvara för alla illustrationer själva för att kunna lyfta fram det vi tycker är viktigt. Till boken hör också ett webbmaterial som, förutom sammanfattningar och instuderingsmaterial, också innehåller flera filmer och bildspel som visar förslag på genomförande av de flesta av de moment som beskrivs i denna bok. Till vår hjälp har vi haft ”skådespelare” i form av modiga och tjänstvilliga studenter och en och annan övningsdocka. Vi har försökt att ha en konsekvent struktur i varje kapitel med samma huvudrubriker rakt igenom boken. Varje kapitel beskriver en anatomisk och fysiologisk bakgrund till de moment som beskrivs, vi går igenom tänkbara indikationer, vilket material som behövs, lämplig teknik vid utförandet, vilka risker och komplikationer som är viktiga att känna till, principer för dokumentation och hur uppföljning av behandlingen bör ske. All verksamhet inom hälso- och sjukvård skall vila på vetenskap och beprövad erfarenhet, men för många av de praktiska moment som utförs av

978-91-44-08707-8_01_book.indd 7

7/9/14 10:11 AM

Förord

sjuksköterskan är den vetenskapliga evidensen bristfällig. Exempelvis kan nämnas diskussionen angående nyttan av huddesinfektion i samband med injektion och venprovtagning och olika tolkningar av vad ”ren metod” vid katetrisering innebär. Där forskning förekommer om medicinsk-tekniskt arbete utgår den i regel från ett metodperspektiv och mindre från patientens ”upplevelseperspektiv”. Här anser vi att det finns ett angeläget forskningsfält. Vi har valt att för varje moment som beskrivs ge, som vi hoppas, välgrundade ”förslag på genomförande” utifrån den forskning som finns inom området. Det innebär inte att det inte kan finnas andra lika bra sätt att göra dem på. Bokens rekommendationer gäller vården av vuxna. Ibland förekommer en del kopplingar till barn men att beskriva de olika momenten ur ett barnperspektiv skulle kräva en egen bok. Den anatomiska nomenklaturen i boken följer den terminologi som finns i Anatomisk bildordbok av Heinz Feneis (femte upplagan, 2006, Liber). Vi hoppas att denna bok skall vara en god hjälp för blivande eller verksamma sjuksköterskor att hitta hållbara koncept och metoder för arbetet med medicinsk-tekniska moment så att dessa behandlingar kan utföras så skonsamt och säkert som möjligt för patientens bästa.

Vi vill tacka Denna bok hade inte varit möjlig att skriva utan hjälp av tjänstvilliga medmänniskor. Vi vill tacka våra studenter som ställt upp som patienter, fotomodeller och assistenter, särskilt Anna Hamrin i SSK08 och Lina Håkansson i SSK09. Övriga som medverkat är Joakim Hodossy, Malin Johansson, Stefan Lundahl, Linda Milleding, Ariana Redenius, Helene Söderström och Karin Åström, samtliga studenter i SSK11. Bland kollegor på Högskolan i Borås som gett oss stöd på olika sätt vill vi särskilt lyfta fram Fredrik Ståhl som läst alla våra texter och gett värdefulla synpunkter på struktur och logik och våra kollegor inom området kliniska färdigheter Anders Sterner och Christina Olofsson som gett feedback på sakinnehållet i texterna. Övriga arbetskamrater som på olika sätt hjälpt oss är Dan Andersson, Margareta Askengren, Eva Fransson, Lena Hedegärd, Lena Hedén, Aleksandra Jarling och Kristina Lundberg. Personal på Södra Älvsborgs Sjukhus har på olika sätt bidragit både med information och material och gett oss möjlighet att fotografera i vårdmiljö. Här vill vi särskilt nämna Kerstin Westerling och Jan Larsson på Centraloperation och Maria Hermansson med medarbetare på Blodcentralen och personal på Ortopedavdelningen. Helena Andersson (BD; Becton, Dickinson and Company), Eva Grandin (Hemocue AB) och Fredrik Mohlin (Fisher & Paykel) har bidragit med att

978-91-44-08707-8_01_book.indd 8

7/9/14 10:11 AM

Förord

skänka och förevisa aktuell teknisk utrustning som använts till fotoillustrationerna i boken. Vi har fått hjälp med synpunkter på kapitlet om katetrisering av urinblåsa av Marianne Fehrling, sjuksköterska och uroterapeut på Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Hans Hedelin, professor i urologi på Kärnsjukhuset i Skövde och Märta Lauritzen, sjuksköterska och uroterapeut på Karolinska Universitetssjukhuset. Andrea Standar på Andningsresursteamet, Södra Älvsborgs sjukhus har gett oss synpunkter på kapitlet om oxygenbehandling. Under arbetets gång har vi haft flera givande träffar med våra redaktörer Alexandra Ellervik och Kajsa Persson på Studentlitteratur som bidragit med både uppmuntrande ord och kritiska synpunkter samt inte minst milt föst oss framåt mot deadline. Vi vill också tacka Maria Henricson, Hälsohögskolan i Jönköping, utan hennes rekommendationer hade vi inte fått det hedrande uppdraget att skriva denna bok. Sist men inte minst vill vi tacka våra livskamrater Greta Brink och Birgitta Wikström för deras tålamod och förståelse under arbetet med denna bok. Utan deras stöd skulle projektet varit omöjligt att genomföra. De felaktigheter som eventuellt kan hittas i boken är helt vårt ansvar. Vi tar tacksamt emot konstruktiva förslag på förbättringar av bokens upplägg eller innehåll. Borås i april 2014 Lennart Boman och Claes Wikström

978-91-44-08707-8_01_book.indd 9

7/9/14 10:11 AM

978-91-44-08707-8_01_book.indd 10

7/9/14 10:11 AM

Kapitel 3 Oxygenbehandling

SA M M A N FAT T N I N G K A PI T E L 3 Ă&#x2013;V N I N G AR K A PI T E L 3

978-91-44-08707-8_01_book.indd 35

7/9/14 10:11 AM

KAPITEL 3 Oxygenbehandling

Allmänt Syrgas, eller oxygen, är en grundförutsättning för mänskligt liv. Om det var den svenske apotekaren Carl Wilhem Scheele, den engelske kemisten Joseph Priestley eller rent av den franske kemisten Antoine Laurent de Lavoisier som upptäckte syrgasen, därom tvistar de lärde. Detta kapitel handlar om vilken funktion syrgas har i kroppen och om oxygenbehandling, d.v.s. hur oxygen kan administreras. Vidare diskuteras de risker som finns med att använda syrgas i medicinskt syfte.

Anatomiska och fysiologiska aspekter Hos människan är syre en förutsättning för att vi skall kunna utvinna energi från födan. Energi är livsnödvändigt för oss och eftersom kroppens förråd av syrgas är obetydligt måste kroppen kontinuerligt förses med syre för att inte syrgasbrist skall uppstå i vävnaderna. Genom andningen förs syrerik luft ner i lungornas alveoler där syret diffunderar över till blodet. Via blodet transporteras syret sedan vidare ut i kroppen. En mindre andel transporteras i lös form medan det mesta transporteras bundet till hemoglobinet i de röda blodkropparna. Från blodet diffunderar syrgasen sedan över till vävnaderna och cellerna.

Syrgastryck För att förstå fysiologin i samband med oxygenbehandling kan det vara bra att repetera lite gasfysik. Luften innehåller ca 21 % syrgas vid havsnivån. Övriga gaser som ingår är kvävgas, ca 79 %, samt mindre mängder ädelgaser samt koldioxid. Detta kan symboliseras med en modell i form av en behållare som

Figur 3.1 En schematisk bild på ett visst antal molekyler i en behållare. Molekylerna är i kontinuerlig rörelse i behållaren och stutsar mot varandra och väggen i behållaren. Det som avgör trycket i behållaren är antalet molekyler, deras massa och hastighet. Illustration: Lennart Boman.

innehåller dessa gaser. För att förenkla modellen har koldioxid och ädelgaser tagits bort. I behållaren råder 1 atmosfärs tryck som beror på syre- och kvävemolekylernas rörelse när de studsar mot varandra och väggen i behållaren. Trycket beror på antalet molekyler, deras massa och hastighet. En atmosfärs tryck kan beskrivas på olika sätt, det är detsamma som ungefär 100 kPa eller 0,1 Mpa, vilket är ungefär lika med 1 bar eller 760 mm Hg. Om det totala trycket i behållaren är 100 kPa och syrgasmängden 21 % innebär det att syrgasmolekylernas rörelse utgör 21 kPa av det totala trycket och kvävgasmolekylernas rörelse 79 kPa av det totala trycket. Det kan också uttryckas som att varje gas skapar ett deltryck (partialtryck) av det totala trycket. När vi andas in befuktas luften via slemhinnorna i andningsvägarna och inandningsluften ”späds” med den luft som redan finns i lungan som innehåller mindre syre och mer koldioxid än inandningsluften. Anledningen till detta är att vi tagit upp syre till blodet från© F ö r fat ta r n a o c h S t u d en t li t t e r at u r

978-91-44-08707-8_01_book.indd 36

7/9/14 10:11 AM

KAPITEL 3 Oxygenbehandling

Atmosfär (atm)

Bar (bar)

Megapascal (Mpa)

Millimeter kvicksilver (mmHg)

Kilopascal (kPa)

0,1

760

100

Figur 3.2 Tryck kan beskrivas på olika sätt. Illustration: Lennart Boman.

alveolerna och att det har tillkommit koldioxid från blodet. I exemplet ovan (figur 3.1) utgjorde syrgasen och kvävgasen det totala trycket 1 atmosfärs tryck eller 100 kPa. Om vattenånga och koldioxid då tillkommer så minskas partialtrycket av den initiala gasblandningen för att 100 kPa skall behållas. Denna ”utspädning” förklarar varför syrgastrycket förändras från 21 kPa i rumsluft, till att vara ungefär 13 kPa i alveolen.

Syrgasens förmåga att bära vatten Luftens förmåga att bära med sig vatten i form av ånga är beroende av temperaturen på gasen. Vid en hög temperatur kan mer vatten bäras än vid en lägre temperatur. Detta visar sig på många sätt, exempelvis ryker det ur vår mun vid utandning en kall vinterdag och vid utandning mot ett kallt spegelglas bildas imma. Det vill säga när luften kyls ned kan vattnet inte längre vara kvar i luften utan i stället sker en kondensering – vatten från luften avsätts på spegelns yta. Vid varje temperatur kan en viss mängd vatten vara i ångform. Om luften har mättats med vatten innebär det att den relativa luftfuktigheten är 100 % för denna temperatur. Det skall inte sammanblandas med den absoluta luftfuktigheten som anges i mg vatten/ liter luft. Luft med en temperatur på 0 grader innehåller maximalt cirka 5 mg vatten/liter vid 100 % relativ luftfuktighet. Detta skall jämföras med luft med en temperatur på 26

grader som innehåller maximalt cirka 25 mg vatten/liter luft vid 100 % relativ luftfuktighet. Det oxygen som används i en sjukhusmiljö och som kommer ur ett gasuttag har en temperatur på cirka +10 grader eller lägre. Gasens vatteninnehåll är lågt vilket innebär att den måste befuktas innan den når alveolerna för att inte torka ut slemhinnan. Befuktning sker naturligt när syrgasen passerar de konduktiva luftvägarna, eller s.k. dead space, det vill säga de luftvägar som leder luften ner till alveolerna. Befuktning kan också åstadkommas med hjälp av en befuktningsapparat innan gasen nått patientens luftvägar. mg/l 60 50 40 30 20 10 0 0

10 16 20 26 30 36 38 40 Temp

Figur 3.3 Förhållandet mellan temperatur och luftfuk tighet. Illustration: Lennart Boman.

Hypoxi och hypoxemi Hypoxi innebär syrgasbrist i vävnaderna. Två vanliga orsaker till hypoxi är otillräcklig ventilation eller perfusion, vilket kan bero

978-91-44-08707-8_01_book.indd 37

7/9/14 10:11 AM

KAPITEL 3 Oxygenbehandling

på en sviktande lungfunktion eller hjärtkärlfunktion. Hypoxemi innebär i sin tur sänkt syrgastryck i blodet.

Cyanos Den viktigaste transportmekanismen för syrgas är hemoglobinet i de röda blodkropparna, där varje hemoglobinmolekyl kan binda fyra syrgasmolekyler (O2). När en hemoglobinmolekyl har bundit fyra syrgasmolekyler innebär det att hemoglobinmolekylen är mättad, mättnaden eller saturationen är då 100 %. När hemglobinet på det här sättet har bundit syret kallas det oxihemoglobin och det har då en ljusröd färg, detta till skillnad från det hemoglobin som har lämnat av syrgas till vävnaderna, deoxihemoglobin (reducerat hemoglobin), som har en mörkröd färg. Vid en större mängd deoxihemoglobin i blodet framträder en blåaktig missfärgning, s.k. cyanos, där kapillärerna ligger ytligt och som ses lättast på läppar, nagelbäddar och slemhinnor,. Det är viktigt att känna till att cyanos kan uppträda perifert trots att syrgasmättnaden i centrala delar av kroppen är normal. Ett långsamt blodflöde i perifera vävnader kan ge upphov till cyanos utan att central cyanos föreligger. Säkrast bedöms central cyanos och syrebrist utifrån utseendet på slemhinnan på insidan av nedre ögonlocket eller i munnen. Att upptäcka cyanos är en otillförlitlig metod för att påvisa syrebrist. En anledning till detta är att cyanos är ett sent tecken på dålig syresättning av blodet. Det mänskliga ögat kan inte heller mäta sig med modern övervakningsutrustning. Det har visat sig att det även under ideala förhållanden är svårt att uppfatta tecken på hypoxi (cyanos) innan syrgasmättnaden är mycket låg (<80 %; normalt värde är 95–98 %). Så kallad pulsoximetri är

då en betydligt säkrare metod för detta, vilken möjliggör att syrgasmättnaden kontinuerligt kan följas så att försämrade värden kan observeras direkt och åtgärdas tidigt. Det finns således goda skäl att bekanta sig med denna mätmetod och dess fördelar och nackdelar.

Pulsoximetri Pulsoximetri är en metod att mäta hemoglobins syremättnad som bygger på LambertBeers lag, vilken beskriver att absorptionen av ljus som sänds genom en lösning är beroende av koncentrationen av lösta ämnen. För att kunna mäta syremättnaden används en pulsoximeter som via en probe eller en sensor mäter syrgasmättnaden. Proben sätts vanligen sätts på någon av fingrarna, men det finns Ljusdiod © Len

B nart

oman

Fototransistor

Figur 3.4 En fingerprobe för pulsoximetri. Illustration: Lennart Boman.

också möjlighet att använda en öronsnibb, en tå, nästippen eller pannan. En probe innehåller två ljusdioder vars ena del, skänkel, sänder ut ljus av två olika våglängder (660 och 940 nanometer). I den motsatta skänkeln finns i stället en fototransistor som registrerar ljusintesinteten efter dess passage genom vävnaderna (se figur 3.4). Metoden för pulsoximetri ger möjlighet att registrera både syrgasmättnad och perifer puls. Vilka uppgifter som redovisas beror på vilken pulsoximeter som används. En stationär pulsoximeter redovisar ofta pulsen grafiskt, som en pulskurva (pletysmografikurva) med angiven pulsfrekvens, och ett numeriskt © F ö r fat ta r n a o c h S t u d en t li t t e r at u r

978-91-44-08707-8_01_book.indd 38

7/9/14 10:11 AM

KAPITEL 3 Oxygenbehandling

värde för syrgasmättnaden (saturationen). En portabel pulsoximeter saknar dock ofta pletysmografikurvan och pulsstyrkan kan då i stället presenteras som pulserande staplar. Vissa pulsoximetrar anger enbart ett numeriskt värde på syrgasmättnaden. En pletysmografikurva (se figur 3.5) ger information om pulsens kvalitet, där amplituden speglar pulsstyrkan. Kurvan påverkas av blodflödet; en försämrad cirkulation ger en minskad amplitud. Försämrat blodflöde kan vara en följd av vasokonstriktion och/eller ett lågt blodtryck vid exempelvis hjärtsvikt, arytmi, chock, användning av vasokonstringerande läkemedel eller nedkylning. Orsaken kan också vara något så simpelt som att en blodtrycksmanschett som stryper blodflödet ut i armen. En dålig pulsstyrka påverkar tillförlitligheten på det uppmätta värdet för syrgasmättnaden. En god regel är därför att jämföra pletysmografikurvans (staplarnas) utseende mot värdet för syrgasmättnaden. Förutom nedsatt blodflöde finns det en rad andra felkällor med pulsoximetri (se figur 3.6). Det är viktigt att komma ihåg att syrgasmättnaden inte säger så mycket om hur effek-

tiv syrgastransporten är totalt sett, eftersom syrgasmättnaden också är beroende av hemoglobinkoncentration och hjärtats förmåga att pumpa. En tillförlitligare bild över hur väl syrgastransporten sker ut till vävnaderna är att relatera ett uppmätt värde för syrgasmättnad med ett aktuellt hemoglobinvärde och det arteriella blodtrycket. Hemoglobinvärdet är viktigt därför att det är vår viktigaste syretransportör och blodtrycket ger en uppfattning om hjärtminutvolymen. I detta sammanhang kan det vara bra att påminna om att pulsoximetri inte är den optimala övervakningsformen för att kontrollera alveolär ventilation. Pulsoximetern kontrollerar syrgasmättnaden, vilken kan vara god trots att ventilationen av lungorna är dålig, speciellt vid syrgasbehandling. Syredissociationskurvan (se figur 3.7) som beskriver förhållandet mellan syrgasens partialtryck och hemoglobinets mättnad illustrerar detta. Vid ett PO2 från 8 kPa och uppåt sker inga större förändringar av syrgasmättnaden, även vid stora förändringar i PO2 – den övre ”flacka” delen av kurvan. Vid PO2-värden lägre än 8 kPa sker däremot snabba förändringar i syrgasmättnaden, även vid små förändringar

Vasokonstriktion

rt enna ©L

an Bom

Normalt

Vasodilatation Amplitud

Figur 3.5 Olika pletysmografikurvor beroende på variationer i perifert blodflöde. Illustration: Lennart Boman. © F ö r fat ta r n a o c h S t u d en t li t t e r at u r

978-91-44-08707-8_01_book.indd 39

7/9/14 10:11 AM

KAPITEL 3 Oxygenbehandling

ORSAKER OCH MEKANISMER BAKOM ETT OTILLFÖRLITLIGT PULSOXIMETRIVÄRDE Orsaker som påverkar möjligheten att mäta syrgasmättnaden Dålig perfusion på mätstället orsakat av exempelvis hypovolemi, vasokonstriktion etc Orsaker som kan ge ett falskt normalt eller ökad syrgasmättnad Kolmonoxidförgiftning Sicklecellanemi Orsaker som kan ge ett falskt låg syrgasmättnad Venösa pulsationer Rörelseartefakt, tremor Intravenös injektion av färgpigment (metylenblått) Onormalt hemoglobin Nagellack Kraftig anemi Orsaker till ett falskt hög eller låg syrgasmättnad Methemoglobin Sulfhemoglobin Dålig probeposition Sepsis och septisk chock

Figur 3.6 Modifierad tabell på orsaker och mekanismer bakom ett otillförlitligt saturationsvärde från Chan, E. Chan, M. Chan, M. (2013) Pulsoximetry: Understanding its basic principles facilitates appreciation of its limitations. Illustration: Lennart Boman.

i PO2 – den ”branta” delen av kurvan. En patient som behandlas med syrgas har lättare att upprätthålla ett PO2 som är tillräckligt för att befinna sig på den flacka delen av kurvan, även om ventilationen är dålig, med samtidig ansamling av koldioxid i blodet och risk för kolsyrenarkos. Vid höga PO2 är pulsoximetri

en relativt okänslig mätmetod. Vid lägre värden på PO2, d.v.s. de värden som motsvarar den branta delen på kurvan, blir däremot metoden ett känsligt instrument för att påvisa dålig alveolär ventilation. Tyvärr kan dock låg syrgassaturation vara ett sent tecken och det finns därför all anled-

978-91-44-08707-8_01_book.indd 40

7/9/14 10:11 AM

KAPITEL 3 Oxygenbehandling

100

Syrgasmättnad %

P02 kPa

Figur 3.7 Syredissociationskurvan som beskriver förhållandet mellan syrgasens partialtryck och hemoglobinets mättnad. Illustration: Lennart Boman.

ning att vara extra observant på andra parametrar som en indikation på hur patientens ventilation fungerar, t.ex. genom kontroll av andningsdjup och andningsfrekvens. Den säkraste kontrollen av hur det står till med patientens andning får man genom en kontroll av arteriella blodgasvärden.

• Lungödem

• Lunginflammation

• Akuta astmasymtom

• Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, KOL • Anafylaktisk reaktion med

blodtrycksfall/andningspåverkan • Blodtrycksfall av annan orsak

Indikationer och syfte

Om material och utrustning

Vanligtvis är syftet med syrgasbehandling att förebygga eller behandla hypoxi i kroppens vävnader. Eftersom en hypoxi kan vara orsakad av sviktande lungfunktion eller dålig cirkulation finns det flera situationer där syrgasbehandling kan vara motiverad, exempelvis:

I sjukvården används medicinska gaser som skall betraktas som läkemedel eftersom de lyder under läkemedelsförordningen. Oxygen är ett exempel på detta. I sjukhusmiljö kan oxygenförsörjningen ske på två sätt, antingen från en centralgasanläggning eller från gasflaska (gastub). I hemmiljö kan ett alternativ vara en s.k. oxygenkoncentrator, vilket är en elektrisk apparat som anrikar syre från den omgivande luften. Även oxygenflaskor med

• Försämrad ventilation postoperativt,

orsakad av anestesimedel

• Hjärtsvikt

978-91-44-08707-8_01_book.indd 41

7/9/14 10:11 AM

KAPITEL 3 Oxygenbehandling

Figur 3.8 Behållare för flytande oxygen. Foto: Claes Wikström.

Figur 3.9 Uttagsposter för oxygen och luft. Foto: Claes Wikström.

oxygen i gasform eller flytande form kan användas utanför en vårdinrättning.

För att ha kontroll över hur mycket syrgas som ges till patienten krävs en flödesmätare (rotameter) som kopplas till uttagsposten. Med hjälp av flödesmätaren doseras syrgasflödet (i liter/minut) antingen direkt eller via en befuktare till det administrationssätt som ordinerats till patienten. I händelse av att centralgasanläggningen skulle sluta fungera finns möjligheten att koppla in medicinsk oxygen från gasflaskor till systemet. Detta kan ske centralt på sjukhuset eller lokalt på vissa avdelningar.

Centralgasanläggning I en centralgasanlägging lagras medicinsk oxygen i flytande form. En liter flytande oxygen ger 860 liter i gasform, vilket innebär att det är ett effektivt sätt att lagra gasen. Flytande oxygen lagras i tankar i anslutning till sjukhuset och överförs till gasform i en förångare innan gasen, via ett rörsystem, når sjukhusets olika vårdinrättningar. På vårdrummet finns uttagsposter dit vårdpersonalen kan koppla upp den utrustning som krävs för att kunna administrera oxygen till patienten. Oxygenet har vid dessa uttagsposter ett tryck på 400–500 kPa.

Gasflaskor Förutom oxygen från en centralgasanläggning finns det också möjlighet att använda medi© F ö r fat ta r n a o c h S t u d en t li t t e r at u r

978-91-44-08707-8_01_book.indd 42

7/9/14 10:11 AM

KAPITEL 3 Oxygenbehandling

Svävkropp Flödesmätare

Graderat rör

Nålventil Flaskventil

Syrgas från centralgasuttag

Tryckregulator Gasslang till patient

Gas aska

Syrgas via en näskateter, grimma eller mask till patient

Figur 3.10 Flödesmätare (rotameter) utan befuktning där syrgasflödet kan doseras i liter per minut. Illustration: Lennart Boman.

cinsk oxygen som levereras i gasflaskor. Dessa används vid förflyttningar av patienten mellan vårdenheter eller där uttagsposter för centralt distribuerad gas saknas. Denna lagringsform kan också förekomma på mindre sjukvårdsinrättningar eller i hemmiljö. Gasflaskor finns i olika storlekar, från 1,1 till 50 liter, för att täcka olika behov. Små till medelstora gasflaskor lämpar sig vid en förflyttning av patienten mellan olika vårdenheter, medan större flaskor används i miljöer där centralgasanläggning saknas eller som backup om en centralgasanläggning skulle sluta fungera. Oxygenflaskor kan vara tillverkade av stål eller aluminium med ett skyddande lager av glasfiber. Aluminium gör att flaskan blir lättare att hantera jämfört med stålflaskor. I en oxygenflaska är trycket högt och det måste reduceras innan det når patienten. Flaskan är för detta ändamål försedd med en tryckregulator som, oavsett utförande, levererar ett tryck på 450 kPa så länge det finns oxygen i flaskan. I anslutning till tryck-

Figur 3.11 Gasflaska med tillhörande tryckregulator och flödesmätare. I dag kan utrustningen se ut på olika sätt. Illustration: Lennart Boman.

regulatorn finns en manometer där trycket i flaskan kan läsas av. Vid tillförsel av oxygen krävs det också någon form av flödesmätare som doserar oxygenet till patienten. I dag levereras oxygenflaskor med olika utförande både avseende anslutningar, tryckregulatorer och flödesmätare. För att kunna ta reda på hur mycket oxygen en flaska innehåller måste gastrycket och flask volymen vara känd. På oxygenflaskan finns därför volymen angiven och gastrycket läses av på manomentern. Den gasvolym som kan utvinnas ur flaskan räknas ut enligt formeln

978-91-44-08707-8_01_book.indd 43

7/9/14 10:11 AM

Lennart Boman Claes Wikström | Medicinsk

Medicinsk teknik

Teori, planering och genomförande

teknik

Medicinsk teknik

Art.nr 37247

Lennart Boman Claes Wikström

www.studentlitteratur.se

978-91-44-08707-8_01_cover.indd 1

2014-07-09 10:16