9789147099757 by Smakprov Media AB

Jennie C Ahrén Ylva B Almquist Erik Bihagen

I vilken utsträckning är hälsan ojämlikt fördelad i Sverige och i övriga världen? Varför lever människor med högre social position längre än andra? Hur kan hälsan fördelas mer rättvist?

Sara Brolin Låftman Bo Burström Stefan Fors Johan Fritzell Marit Gisselmann Johan Hallqvist Örjan Hemström Anders Hjern Ilona Koupil Maria L Kölegård Anton Lager Carin Lennartsson

Rostila Toivanen (red.) DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

Finn Diderichsen

Dessa är några av de frågor som denna unika svenska bok önskar besvara och klargöra. Boken handlar om hur människors position i samhällets hierarkiska strukturer är nära förknippad med systematiska skillnader i hälsa. Var vi råkar födas i världen, men även den sociala position vi har i ett givet samhälle, har stor betydelse för vår hälsa och livslängd. Trots att en jämlik hälsa borde vara en mänsklig rättighet har hälsans ojämlika fördelning ofta stått långt ned på den politiska dagordningen. Boken vänder sig till studerande inom samhällsvetenskapliga ämnen, vård och medicin samt andra som vill fördjupa sig i ojämlikhet i hälsa. Den lämpar sig också för verksamma inom folkhälsoområdet och för politiker. Den orättvisa hälsan är skriven av ett stort antal forskare och experter inom området. Redaktörer för boken är docent Mikael Rostila och docent Susanna Toivanen, båda sociologer och verksamma som forskare vid CHESS, Centrum för forskning om ojämlikhet i hälsa vid Stockholms universitet och Karolinska Institutet.

Ulf Lundberg Magnus Nermo Ritva Prättälä Kristiina Rajaleid Eva Roos Mikael Rostila Töres Theorell Stig Vinberg Viveca Östberg

4709975ot.indd 1-5

Den orättvisa hälsan är en lärobok som samlar det breda forskningsfältet kring social ojämlikhet i hälsa och förklarar dess teorier, begrepp och metoder. Boken tar upp dagsaktuella frågor om hälsans sociala villkor och ger förslag på möjliga åtgärder för att minska ojämlikhet i hälsa i befolkningen utifrån de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa.

Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd

FOTO: REIDAR ÖSTERMAN

Susanna Toivanen Denny Vågerö

DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

Best.nr 47-09975-7 Tryck.nr 47-09975-7

Mikael Rostil tilaa och SSussannna Toivanen (redd.)

2011-10-28 10.01

Den or채ttvisa h채lsan Om socioekonomiska skillnader i h채lsa och livsl채ngd Mikael Rostila och Susanna Toivanen (red.)

Liber

ISBN 978-91-47-09975-7 © 2012 Författarna och Liber AB Projektledare: Karin Sjögren Marklund Textredaktör: Bibbi Fagerström Omslag: Nette Lövgren Grafisk form: Nette Lövgren illustrationer: Lena Eliasson, Grafiska Språnget AB Omslagsbild: Pan Xunbin/Shutterstock Sättning: ord & form, Gudbrand Klæstad, Karlstad Repro: Repro8 AB, Stockholm Tryck: Egypten 2012 Första utgåvan Första tryckningen

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningsanordnare, t.ex. kommuner/universitet. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman/rättsinnehavare. Liber AB, 113 98 Stockholm Tel: 08-690 90 00 www.liber.se Kundservice, tel: 08-690 93 30, fax: 08-690 93 01 E-post: kundservice.liber@liber.se

»Hvad Farsoter i synnerhet vidkommer, så kan ej bättre bevis gifvas på detta, än at Menigheten är dem långt mera underkastad, än bättre folk; och at många Farsoter härja grufveligen ibland sämre hopen, däruti få af de förmögnare sjukna … När jag eftersinnar orsakerna till sjukdomar och omåttelig folkdöd ibland Allmogen, och sämre hopen i städerna, så ställa sig i första rummet Fattigdom, Elände, brist på brödfödan, Ängslan och Misströstan.« Abraham Bäck,  (Abraham Bäck. Tal om Farsoter 1764. Stockholm: Lars Salvius, 1765, s. 6–7)

Innehållsförteckning

Författarpresentationer 6 Förord 9 Finn Diderichsen

INTRODUKTION

Den orättvisa hälsan 13 Mikael Rostila och Susanna Toivanen

DEL I

Ojämlikhet i hälsa: teorier, metoder och centrala begrepp 27 2. Social stratiﬁering och social klass 28 Erik Bihagen och Magnus Nermo

3. Socioekonomiska skillnader i hälsa 46 Johan Fritzell

4. Kön, genus och skillnader i hälsa 62 Marit Gisselmann, Örjan Hemström och Susanna Toivanen

5. Invandring och ojämlikhet i hälsa 80 Mikael Rostila och Anders Hjern

6. Socialepidemiologiska metoder 105 Johan Hallqvist och Kristiina Rajaleid

DEL II

Hälsans sociala bestämningsfaktorer 133 7.

Ökade skillnader i hälsa i världen – ojämlikheten globaliseras 134 Denny Vågerö

8. Boendesegregation, grannskap och hälsa 148 Maria L Kölegård

9. Ojämlik tillgång till hälso- och sjukvård 168 Bo Burström

10. Sociala nätverk, socialt kapital och ojämlikhet i hälsa 182 Mikael Rostila

11. Sociala skillnader i hälsorelaterade levnadsvanor 201 Eva Roos och Ritva Prättälä

12. Kulturella aktiviteter, sociala förhållanden och folkhälsa 221 Töres Theorell

13. Psykobiologiska processer, stress och ojämlikhet i hälsa 240 Ulf Lundberg

DEL III

Ojämlikhet i hälsa under olika faser i livet 265 14. Utvecklingen tidigt i livet – en möjlighet att minska sociala skillnader i hälsa 266 Ilona Koupil

15. Ungdomars psykosociala hälsa 280 Jennie Ahrén och Anton Lager

16. Skolan som social arena och elevers psykiska ohälsa 299 Ylva B Almquist, Sara Brolin Låftman och Viveca Östberg

17. Arbete och ojämlikhet i hälsa i vuxenlivet 318 Susanna Toivanen och Stig Vinberg

18. Sociala skillnader i hälsa bland äldre 342 Stefan Fors och Carin Lennartsson

EPILOG

19. Vägar mot en rättvis hälsa 361 Mikael Rostila och Susanna Toivanen

Författarpresentationer

Jennie C. Ahrén är med.dr och disputerade vid Karolinska Institutet, Institutionen för kvinnor och barns hälsa, inom barnoch ungdomspsykiatri. Hon är nu verksam vid Centrum för Forskning om Ojämlikhet i Hälsa (CHESS) och bedriver forskning om ungdomar, med fokus på ätstörningar och relaterade tillstånd. Hon håller även externa föreläsningar och har publicerat texter inom områden som knyter an till ungdomars psykiska hälsa.

Finn Diderichsen är professor vid Köpenhamns universitet och föreståndare för avdelningen för socialmedicin. Han var på 1990-talet professor i socialepidemiologi vid Karolinska Institutet och han har i många år arbetat med forskning kring mekanismer som skapar ojämlikhet i hälsa, samt hälsopolitiska insatser inom området. Han har nyligen avslutat arbetet med utredningen ”Ulighed i sundhed – årsager og indsatser” för den danska Socialstyrelsen.

Ylva B Almquist är ﬁl.dr i sociologi vid CHESS och tar sin utgångspunkt i skolan som en social miljö. Ylvas huvudsakliga forskning fokuserar på olika aspekter av skolan, till exempel kamratgrupper, popularitet och vänskapsrelationer, och hur dessa aspekter kan ha både kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser för elevers möjligheter till utbildning och hälsa samt levnadsvillkor i stort.

Stefan Fors är sociolog och ﬁl.dr i socialt arbete. Han är verksam vid Aging Research Center, ett ﬂervetenskapligt forskningscenter som drivs i samarbete mellan Karolinska Institutet och Stockholms universitet. Hans huvudsakliga forskningsområde är sociala skillnader i hälsa i den äldre befolkningen.

Erik Bihagen är docent i sociologi och är verksam vid Institutet för social forskning (SOFI) vid Stockholms universitet. Hans forskning befinner sig inom fältet social ojämlikhet/stratifiering och handlar bland annat om rekrytering till högre positioner på arbetsmarknaden, social rörlighet mellan generationer och över karriären och betydelsen av att mäta yrkesbaserad ojämlikhet på olika sätt. Sara Brolin Låftman är fil.dr i sociologi och verksam vid Institutet för social forskning (SOFI) och Centrum för forskning om ojämlikhet i hälsa (CHESS), båda vid Stockholms universitet. Hennes forskningsintressen rör barns och ungdomars levnadsvillkor, speciellt sociala relationer, skolmiljö och självrapporterad hälsa. Bo Burström är professor i socialmedicin vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, samt överläkare vid Samhällsmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm. Hans huvudsakliga forskningsintressen är jämlikhet i hälsa, vård på lika villkor, sociala skillnader i sociala konsekvenser av sjukdom samt hälsa och livsvillkor bland socialt och ekonomiskt utsatta grupper.

Johan Fritzell är professor i sociologi vid CHESS och forskningsledare vid Institutet för framtidsstudier. Han bedriver forskning om välfärdens fördelning, hälsoojämlikhet och jämförande forskning om socialpolitik, inkomstfördelning och fattigdom. För närvarande leder Fritzell projekt om segregationens hälsokonsekvenser, om ungdomars psykiska hälsa och skolklimat, och om invandrares hälsa. Marit Gisselmann är ﬁl.dr i sociologi och verksam som forskare vid CHESS. Hennes forskning behandlar olika aspekter av samverkan mellan människans biologi och sociala faktorer. I pågående projekt studerar hon hur födelseutfall och social bakgrund påverkar resultat i grundskolan. Johan Hallqvist är professor i preventionsforskning och prefekt på institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet, samt överläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. I sin forskning använder han epidemiologisk metodik för att studera mekanismerna bakom sociala skillnader i ohälsa med fokus på samspelet mellan riskexponering tidigt och sent i livet och mellan sociala sammanhang, beteenden och biologiska faktorer. Användning av case-crossoverdesignen för att studera utlösande orsaker är ett specialintresse. Han var sekreterare i Folkhälsogruppen under Hälso- och

Författarpresentationer

sjukvårdsberedningen i regeringskansliet, som tog initiativet till bland annat Folkhälsoinstitutet och de nationella folkhälsomålen. Örjan Hemström är docent i sociologi och verksam som demograf vid Prognosinstitutet, Statistiska Centralbyrån. Han analyserar bland annat dödlighetens historiska utveckling. Han har ﬂera års erfarenhet av forskning inom det socialepidemiologiska området, exempelvis alkoholepidemiologi och skillnader i hälsa mellan könen. Anders Hjern är barnläkare och professor i pediatrisk epidemiologi, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap i Göteborg. Som forskare är han knuten till CHESS, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap i Göteborg och Uppsala universitet. Hans forskning handlar bland annat om migration och hälsa samt barndomen och skolans betydelse för hälsan i ett livsloppsperspektiv. Ilona Koupil är läkare, epidemiolog, och professor i Health Equity Studies. Hennes forskningsintressen inkluderar hälsans sociala bestämningsfaktorer och betydelsen av faktorer tidigt i livet för ohälsa och sjukdom. Ilona är forskningsledare för Uppsala Birth Cohort Multigenerational Study och ansvarig för kurser kring livsloppsperspektiv på hälsa och hälsoojämlikhet vid CHESS. Maria L Kölegård är med. dr, epidemiolog och forskare vid Stockholms universitet. Hon skrev sin avhandling om betydelsen av den sociala miljön för risken att insjukna i hjärtinfarkt, vid Karolinska Institutet, och bedriver idag socialepidemiologisk forskning med fokus på frågor som rör aspekter och hälsoeffekter av boendesegregation samt jämförande forskning om social politik, inkomstfördelning och dödlighet. Anton Lager är med.dr i folkhälsovetenskap och forskare med ett intresse för sambanden mellan skolgång, intelligens och livslängd. Vid Statens folkhälsoinstitut har han också arbetat allmänt med frågor rörande barn och ungdomars hälsa, med ett särskilt fokus på ungdomars psykiska ohälsa. Carin Lennartsson är docent i sociologi och arbetar som forskare vid ARC. Hennes forskning handlar främst om utbytet av tid och pengar mellan äldre föräldrar och deras vuxna barn. Carin är projektkoordinator och ansvarig för planeringen och genomföran-

det av undersökningen om äldres levnadsvillkor – SWEOLD. Ulf Lundberg är ﬁl.dr och professor emeritus i humanbiologisk psykologi vid Psykologiska institutionen, Stockholms universitet, samt seniorforskare vid CHESS. Han har sedan början av 1970-talet forskat kring arbete, stress och hälsa bland kvinnor och män och publicerat över 200 artiklar och bokkapitel, samt sju böcker inom området. Magnus Nermo är docent i sociologi vid Institutet för social forskning, Stockholms universitet. Hans forskning rör ojämlikhet och stratiﬁering på arbetsmarknaden efter kön och klass. Under senare år har han bland annat studerat rekrytering till högre positioner på arbetsmarknaden, social rörlighet mellan generationer och över karriären. Ritva Prättälä är docent i näringslära och avdelningsdirektör på Institutet för hälsa och välfärd i Helsingfors, Finland. Hennes forskning fokuserar på ojämlikhet i hälsa samt förändringar och variation i levnadsvanor både i Finland och i andra europeiska länder. Kristiina Rajaleid är med.dr och har studerat matematisk statistik vid Tartu universitet i Estland och disputerat inom epidemiologi på Karolinska Institutet. Hon arbetar nu som forskare på CHESS. Hennes forskningsintressen inkluderar livsloppsperspektiv på kroniska sjukdomar samt avancerade metoder inom epidemiologi. Eva Roos är docent i näringslära och är seniorforskare på Folkhälsans forskningscentrum i Helsingfors, Finland. Hon har också anknytning till Avdelningen för folkhälsovetenskap vid Helsingfors universitet. Hennes forskning för tillfället fokuserar på skolbarns levnadsvanor. Tidigare forskning, bland annat som gästforskare på CHESS, har fokuserat på ojämlikhet i hälsa bland den arbetsföra befolkningen. Mikael Rostila är docent i sociologi och arbetar som forskare på CHESS. Han skrev sin avhandling om socialt kapital och ojämlikhet i hälsa. För närvarande studerar han frågor relaterade till invandrares sociala miljö och hälsa samt hur förlusten av en nära anhörig påverkar människors hälsa och dödlighet.

Töres Theorell är läkare och professor emeritus i psykosocial medicin. Han var föreståndare för Statens Institut för Psykosocial Medicin under åren 1995 till 2006. Efter pensioneringen 2006 har han tjänstgjort som vetenskaplig rådgivare vid Stressforskningsinstitutet vid Stockholms universitet. Hans forskning handlar om hur psykosocial stress uppstår och dess effekter på sjukdomsmekanismer och ohälsa. En linje i forskningen är att undersöka hur kulturella aktiviteter kan skydda mot stress. Susanna Toivanen är docent i sociologi och verksam som forskare vid CHESS och hos bygg- och fastighetsutvecklingsbolaget NCC. Hennes forskning handlar om hur olika aspekter av arbete påverkar hälsan bland anställda. I pågående projekt studerar hon sambanden mellan inkomster, arbetsmiljöbelastningar och risken att drabbas av stroke. Hos NCC handlar forskningen om framtidens hälsofrämjande och hållbara arbetsplatser.

Stig Vinberg är docent i hälsovetenskap och universitetslektor vid Institutionen för hälsovetenskap, Mittuniversitetet. Han har bred erfarenhet av förändringsarbete i organisationer som projektledare för ﬂera nationella och regionala projekt. Hans forskning handlar om vad som karakteriserar hälsofrämjande organisationer, ledarskapets betydelse för hälsa samt hälso- och arbetsmiljöarbete i små och medelstora företag. Denny Vågerö är professor i medicinsk sociologi vid Stockholms universitet och var chef för CHESS under 2000–2008. Han var medlem i WHO:s Commission on Social Determinants of Health 2005–2008 och är för närvarande senior rådgivare till WHOEuropa. Från 2011 är han ledamot i Röda Korsets styrelse i Sverige. Hans forskning är inriktad på ohälsans sociala orsaker och ojämlikhet i hälsa. Viveca Östberg är docent i sociologi och arbetar som forskare vid CHESS. Hennes forskning handlar om hur barns och ungdomars välfärd kan beskrivas och hur man kan samla in information från unga själva i stora riksrepresentativa undersökningar. Hennes forskning handlar även om hur sociala förhållanden i familj och skola sammanhänger med hälsa.

Förord

När den brittiska Black Report publicerades 1980 ifrågasattes tron på att ett väl utbyggt, lättillgängligt sjukvårdsystem kunde garantera minskade sociala hälsoklyftor bland befolkningen. Rapporten visade nämligen att även om hälsan förbättrats generellt så fanns det betydliga skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper, och dessa skillnader tenderade att öka över tid. Men tron på den nordiska välfärdsstatens möjligheter att minska sociala skillnader i hälsa med hjälp av god ekonomisk tillväxt, full sysselsättning och små inkomstskillnader var fortfarande stark. I Norden togs frågan genast upp av Göran Dahlgren i den så kallade HS90-utredningen (SOU 1984:39) och av Lennart Köhler vid Nordiska Hälsovårdshögskolan som anordnade internationella konferenser i denna fråga redan 1982. Socialstyrelsens Folkhälsorapport 1987 redovisade att de sociala skillnaderna i dödlighet i den svenska befolkningen hade ökat sedan början av 1970-talet. Många undrade vad orsakerna till denna utveckling var och vad man skulle kunna göra åt den. I ett hälsoprojekt startat av LO 1987 ville man med upplysning och engagemang på arbetsplatserna komma till rätta med dessa klasskillnader i hälsa inom det svenska samhället. I en artikel i tidskriften Lancet 1989 rapporterade sociologerna Denny Vågerö och Olle Lundberg sina jämförelser mellan Storbritannien och Sverige, vilka gav stöd till hypotesen att en svensk välfärdspolitik trots allt var bättre än den brittiska när det gällde att minska social ojämlikhet i dödlighet. Senare publicerades Lundbergs avhandling (1990) och Tiden-Folksam gav ut antologin Klass och ohälsa (Diderichsen m.fl., 1991) om vad man då visste om orsakerna till social ojämlikhet i hälsa – och det var inte så mycket. Ingen av dessa publikationer pekade, klokt nog, direkt på vad man kunde tänkas göra för att minska social ojämlikhet i hälsa. Även om det fanns ett visst politiskt intresse i den dåvarande Hälso- och sjukvårdsberedningen, med statsministern som ordförande, hände det inte mycket. Däremot startade en lång period av intensiv forskning inom området, som i Sve-

FÖRORD

rige finansierades av det som i dag heter Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS). Centre for Health Equity Studies (CHESS) bildades år 2000 som ett led i denna satsning. Också den parlamentariska Nationella Folkhälsokommittén 1997–2000 lade i sina betänkanden Hälsa på lika villkor (SOU 2000:91) stor vikt vid frågan, men kommitténs åtgärdsförslag var mera av generell karaktär än specifikt fokuserade på jämlikhetsfrågan. På den globala scenen, med Världsbankens rapport Investing in Health (1993), lades ett mycket starkt fokus på hälsopolitikens roll för ekonomisk utveckling, inte minst bland världens fattiga befolkningar. Då det också visade sig att det fanns mycket stora sociala klyftor i hälsa inom låg- och medelinkomstländerna initierade en grupp forskare med Tim Evans (senare vice generaldirektör i WHO) i spetsen ett arbete för att stödja låginkomstländer med att kunna analysera den ojämlika hälsan i sina respektive länder – The Global Health Equity Initiative (1996–2001). Några år senare fortsatte detta arbete i stor skala i WHO:s Commission on Social Determinants of Health (2005–2008) som leddes av den engelske epidemiologen Michael Marmot. Nu, 30 år efter Black Report, är man tack vare en omfattande forskning, inte minst i Skandinavien, Storbritannien och USA, mycket bättre rustad och har en mer detaljerad förståelse för orsakerna till social ojämlikhet i hälsa och sannolikt effektiva åtgärder. Samtidigt har dock de sociala skillnaderna i dödlighet fördubblats, bland annat i de nordiska länderna. WHO beslutade 2009 att uppmana sina medlemsländer att göra nationella analyser av frågan och att peka på relevanta insatser för att minska ojämlikhet i hälsa. Storbritannien var, återigen med Michael Marmot i spetsen, först klar med en nationell rapport 2010 (Fair Society, Healthy Lives) och 2011 kom Danmark med sin (Ulighed i Sundhed – årsager og indsatser). Samtidigt har Malmö stad tillsatt Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö med uppdrag att minska sociala skillnader i hälsa bland Malmöborna. Sverige saknar fortfarande en parlamentarisk kommission för jämlikhet när det gäller hälsa, men har nu i stället fått denna mycket fina bok, som jag anser ger ett utomordentligt grundligt och vetenskapligt väl underbyggt underlag för frågans fortsatta vetenskapliga och politiska uppmärksamhet. Finn Diderichsen Professor, med.dr, Köpenhamns universitet

Förord

REFERENSER Diderichsen, F. (red.). Klass och ohälsa: En antologi om orsaker till den ojämlika ohälsan. Stockholm: Tiden, 1991.

Nationella folkhälsokommittén. Hälsa på lika villkor (SOU 2000:91). Stockholm: Fritzes, 2000.

Diderichsen, F., Andersen, I., Manuel, C. Ulighed i Sundhed – årsager og indsatser. Köbenhavn: Sundhedsstyrelsen, 2011.

Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 1987. Stockholm: Socialstyrelsen, 1987.

Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A., Wirth, M. (red.). Challenging inequities in health: From ethics to action. Oxford: Oxford University Press, 2001. Hälso- och sjukvård inför 90-talet (HS 90), SOU 1984:39. Stockholm: Liber/Allmänna förlag, 1984. Lundberg, O. Den ojämlika ohälsan: Om klass-och könsskillnader i sjuklighet. Stockholm: Institutet för social forskning, 1990. Marmot, M. Fair Society, Healthy Lives: A strategic review of health inequalities in England Post-2010. The Marmot Review, BPR Publishers, 2010.

Townsend, P., Davidson, N. Inequalities in health: The Black Report. Harmondsworth: Penguin books, 1982. WHO Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: WHO, 2008. World Bank. World Development Report 1993: Investing in health. New York: Oxford University Press, 1993. Vågerö, D. & Lundberg, O. Health inequalities in Britain and Sweden. Lancet 1989;334:35–36.

KAPITEL 1

Den orättvisa hälsan Mikael Rostila och Susanna Toivanen

Social orättvisa gör att många människor dör i onödan. Var i världen vi råkar födas har stor betydelse för vår hälsa och livslängd. Den förväntade livslängden skiljer sig med mer än 30 år mellan världens fattigaste länder och de rikaste industriländerna (WHO, 2008). Att de globala hälsoklyftorna är stora och oacceptabla är förvisso välkänt (se även kapitel 7). Men det finns stora skillnader i hälsa även mellan och inom Europeiska länder. I Sverige förväntas kvinnor och män med universitetsutbildning leva 4–5 år längre än de med enbart förgymnasial utbildning. De främsta orsakerna till sådana skillnader i hälsa är inte biologiska. Inte heller orsakas de endast av de individuella valen människor gör i sin vardag. Snarare är det förhållanden och möjligheter relaterade till människors sociala ställning i samhället som skapar skillnader i hälsa mellan olika socialt och kulturellt definierade befolkningsgrupper som till exempel sociala klasser, kvinnor och män och inrikes och utrikes födda. Att systematiskt studera hälsans sociala villkor och orsaker till hälsoskillnader är i fokus inom den tvärvetenskapliga forskningen om social ojämlikhet i hälsa. Den moderna forskningen kring ojämlikhet i hälsa har vuxit fram sedan tidigt 1980-tal och startskottet var den brittiska utredningen Black Report som beställdes av den brittiska regeringen. Rapporten avslöjade alarmerande hälsoskillnader efter social position i Storbritannien och dessa ojämlikheter tenderade att öka snarare än minska över tid. Sedan Black Report har flera utredningar inom området genomförts. Världshälsoorganisationen WHO tillsatte 2005 Kommissionen för hälsans sociala bestämningsfaktorer för att komma till rätta med de stora globala hälsoklyftorna som finns runt om i världen. Kommissionens arbete leddes av professor Sir Michael Marmot, tongivande inom den brittiska Whitehallstudien som haft stor betydelse för forskningsfältets utveckling. I sin slutrapport uppmanar kommissionen världens länder att utrota social ojämlikhet i hälsa inom en generation och ger både övergripande rekommendationer och ett stort antal konkreta åtgärder som vägledning. Bland annat uppmanar kommissionen till att sprida kun-

KAPITEL 1. DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

skap om ojämlikhet i hälsa till beslutsfattare, vårdpersonal och den breda allmänheten, något som denna bok önskar bidra till. WHO-kommissionen har gått vidare till att utreda ojämlikhet i hälsa inom Europa. Även ett stort antal nationella och lokala initiativ har tagits i kommissionens kölvatten och flera länder har startat egna kommissioner för att minska ojämlikhet i hälsa. Trots att forskningen kring social ojämlikhet i hälsa är relativt ung, är det inget nytt att systematiska skillnader i hälsa och livslängd funnits mellan olika grupper av människor i alla tider och i alla typer av samhällen, även bland de rikaste. En av de tidigaste iakttagelserna i Sverige gjordes redan på 1700-talet av kungens livmedikus Abraham Bäck som observerade att sjukdomar härjade ohämmat bland de fattiga medan få av de mer välbärgade drabbades (Lundberg, 1990, Sundin, 2005). Bäck drog slutsatsen att de främsta orsakerna till dessa hälsoskillnader var både materiellt armod och psykosociala faktorer såsom ängslan och misströstan. Även inom dagens moderna forskning är fokus på de förhållanden under vilka människor växer upp, lever, arbetar och åldras – det vill säga hälsans sociala bestämningsfaktorer – när man studerar hur ojämlikhet i hälsa uppstår, reproduceras från en generation till en annan och vilka konsekvenser den har för enskilda människor. Denna bok önskar ge läsaren en bred översikt av forskningsfältet kring hälsans sociala villkor och ojämlikhet i hälsa, om dess teorier, begrepp och metoder. Utifrån den senaste forskningen inom fältet är vår strävan att förklara vad ojämlikhet i hälsa är och hur den uppstår, hur den kan mätas och förklaras, hur den varierar över livscykeln och vad vi kan göra för att minska ojämlikhet i hälsa. Boken presenterar ett samhällsvetenskapligt och socialepidemiologiskt perspektiv eftersom en nyanserad förståelse av hälsans ojämlika fördelning kräver att olika vetenskapliga discipliner och synsätt kombineras.

En modell kring hälsans sociala bestämningsfaktorer Hälsans sociala bestämningsfaktorer definieras som de förhållanden under vilka människor växer upp, lever, arbetar och åldras och de system som finns för att hantera ohälsa (WHO, 2008). Dessa förhållanden påverkar människors hälsa och bidrar till att ojämlikhet i hälsa uppstår mellan olika grupper i samhället. Bild 1.1 tydliggör hur dessa förhållanden är kopplade till varandra och till befolkningens hälsa. Som illustreras i modellen handlar det om förhållanden som finns på en samhällelig nivå såsom socialpolitik, sjukvårdssystemets utformning och boendemiljöns kvalitet. Men det handlar också om förhållanden som ligger betydligt närmare den enskilda indi-

En modell kring hälsans sociala bestämningsfaktorer

viden såsom sociala relationer, alkoholkonsumtion, rökning, kostvanor och påfrestningar och stress i vardagslivet och arbetslivet. Inom socialepidemiologin, som studerar sjukdomars och riskfaktorers sociala fördelning i befolkningen, har därför betydelsen både av närliggande (downstream factors) och av mer avlägsna och strukturella riskfaktorers (upstream factors) betydelse för hälsan uppmärksammats. Exempelvis kan rökning betraktas som en närliggande faktor medan grannskapet är en avlägsen eller strukturell faktor vars effekter på hälsa är mer indirekta. Sådana avlägsna riskfaktorer kan dock även påverka förekomsten och fördelningen av närliggande riskfaktorer. Exempelvis kan andelen rökare vara högre i socialt och ekonomiskt utsatta grannskap. Därför kallas de avlägsna strukturella faktorerna ibland även för riskfaktorers riskfaktorer eftersom individuella beteenden såsom rökning ligger inbäddade i en bakomliggande social kontext. Modellen tar också fasta på strukturella faktorers variation i tid och rum och hur dessa påverkar folkhälsan. Till exempel är följderna av fattigdom i dagens samhälle mildare än i 1700- och 1800-talets Sverige tack vare förbättrade sanitära förhållanden och hygien samt socialpolitiska och medicinska framsteg. De strukturella faktorernas hälsoeffekter är också avhängiga av

Sociala och ekonomiska policyer

Livsförlopp

Institutioner Grannskap/närsamhällen Levnadsförhållanden Sociala relationer

Individuella riskfaktorer Genetiska/medfödda faktorer Patofysiologiska mekanismer

Hälsa bland individer och befolkningar

3 Omgivning

BILD 1.1 Närliggande (downstream) och avlägsna (upstream) faktorers betydelse för folkhälsan. Källa: Kaplan, 2004.

KAPITEL 1. DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

vilken typ av samhälle vi studerar och hur det styrs, exempelvis om utbildningssystemet ger samma möjlighet till utbildning för alla medborgare och om socialpolitiken stödjer en jämlik föräldraförsäkring och så vidare. Modellens komplexitet ökar ytterligare i och med att den även tar fasta på de strukturella faktorernas olika betydelse under olika faser i livsloppet, och även hur effekterna överförs från en generation till en annan. Som exempel kan sociala förhållanden i boendeområdet ha särskilt stor betydelse under barndom och ungdom eftersom barn till största del vistas inom närområdet. Boendemiljöns betydelse minskar rimligen i vuxen ålder då individers rörlighet mellan områden ökar. Med denna modell som en flerdimensionell karta i handen kommer boken att göra djupdykningar i olika områden inom det vida forskningsfältet om ojämlikhet i hälsa. Men som alltid när vi studerar övergripande, samhälleliga företeelser som inte låter sig undersökas på laboratorium under kontrollerade förhållanden så inrymmer även denna modell komplexa samband inom och mellan de olika nivåerna som inte alltid är lätta att överblicka eller illustrera. Bild 1.1 vägleder därmed denna bok. De olika kapitlen diskuterar närliggande och mer avlägsna faktorers betydelse för ojämlikhet i hälsa. Boken fokuserar även på dessa faktorers betydelse över vår livscykel. Det är nämligen rimligt att tro att människors nuvarande hälsostatus är en produkt av ackumulerade sociala förhållanden (både närliggande och avlägsna) över hela livscykeln och att en del av hälsan också påverkas av överföring av hälsa från en generation till en annan. Med andra ord har de sociala bestämningsfaktorerna olika betydelse under olika faser av livscykeln och de kan också ha konsekvenser på kort eller lång sikt. Att röka under tonåren kan bidra till en rad hälsoproblem och för tidig död senare i livet även om det nödvändigtvis inte har omedelbara kortsiktiga effekter på hälsan.

Begreppet hälsa Världshälsoorganisationen WHO definierar hälsa som ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom eller krämpor. Denna mångsidiga definition, även kallad hälsans sociala modell, utgår ifrån att flera faktorer (både miljöbetingande och individbaserade) bidrar till ett hälsotillstånd av fullständigt välbefinnande. Att studera hälsa utifrån en sådan mångsidig definition kan vara en knepig uppgift och inom forskningen om ojämlikhet i hälsa mäter man vanligtvis tillstånd som avviker från god hälsa i form av sjukdom, sjuklighet och dödlighet.

Den sociala gradienten i hälsa

Skillnaden mellan sjukdom och sjuklighet är en viktig aspekt i detta sammanhang. Medan sjukdom avser de medicinska eller biologiska aspekterna av ohälsa, vanligen diagnostiserade av medicinskt utbildad personal, anspelar sjuklighet däremot främst på vår upplevelse av vissa tillstånd, såsom allmänt hälsotillstånd eller värk. I praktiken kan en individ alltså lida av sjukdom utan att vara sjuklig och vice versa. Det är dock rimligt att tro att sjukdom (den medicinska aspekten) och sjuklighet (upplevelsen) sammanfaller till stor del. Att bli sjuk innebär oftast att individen upplever någon typ av besvär samtidigt som en läkare kan diagnostisera och förhoppningsvis behandla tillståndet. Dödlighet kan vid en första anblick betraktas som en mer oproblematisk dimension av hälsobegreppet – antingen dör man eller inte. Däremot leder flera hälsoproblem och besvär inte nödvändigtvis till en för tidig död även om de innebär ett stort lidande för individen och kanske också höga kostnader för samhället. Dödlighet kan därmed inte användas som ett heltäckande mått på ohälsa. I denna bok använder vi oss av ett brett perspektiv på ohälsa som inkluderar både sjukdom, sjuklighet, och dödlighet.

Den sociala gradienten i hälsa Denna bok handlar om människors position i samhällets hierarkiska strukturer och vilka konsekvenser detta har för hälsan. Vissa grupper har en högre position i den sociala hierarkin vilket innebär tillgång till mer inflytande och pengar, bättre boende, mer statusfyllda arbeten och så vidare medan andra grupper har en lägre position med tillgång till färre resurser. En högre position är starkt kopplad till bättre hälsa och ett längre liv. Var vi än befinner oss i den sociala hierarkin så har de grupper som befinner sig i en högre position en bättre hälsa och de som befinner sig längre ned i hierarkin en sämre hälsa i relation till sin egen position. Hälsan följer med andra ord en social gradient. Skillnader i hälsa varierar beroende på hur vi definierar den sociala positionen. De vanligaste indikatorerna på social position – utbildning, klass och inkomst – är naturligtvis starkt relaterade då utbildning ofta är en förutsättning för ett yrke med hög status och god inkomst. Det är trots allt möjligt att uppnå höga positioner i samhället utan lång utbildning vilket innebär att utbildning inte är detsamma som social klassposition eller inkomst. De sätt på vilka till exempel utbildning, klass och inkomst påverkar hälsan skiljer sig också åt. Utbildning antas exempelvis ofta leda till ökad kunskap kring hälsosamma levnadsvanor och livsstil medan inkomsten påverkar hälsan

KAPITEL 1. DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

genom de materiella resurser den medför. Sambanden mellan de olika indikatorerna på social position och levnadsförhållanden varierar dock efter kön, ålder och etnisk bakgrund vilket gör att även konsekvenserna för hälsan varierar (Edling och Liljeros, 2010). Längre fram i boken belyses hälsokonsekvenserna av utbildning, klass och inkomst mer ingående. Den sociala gradienten i hälsa har några ytterligare utmärkande egenskaper (Siegrist och Marmot, 2006). För det första är den universell, det vill säga vi finner en social gradient för de flesta sjukdomar med några få undantag. Skillnader i hälsa och dödlighet är som störst för vanligt förekommande sjukdomar såsom hjärt–kärlsjukdomar, psykisk ohälsa, fetma och typ 2-diabetes, lungcancer, levercirros och könssjukdomar. Mindre skillnader i hälsa har observerats för andra typer av cancrar, och neurologiska och gastrointestinala sjukdomar. Några få sjukdomar visar dessutom en motsatt social gradient; ju högre position, desto mera ohälsa. Bröstcancer och astma är sådana undantag. För det andra varierar den sociala gradienten över livsloppet, mellan könen och även mellan olika länder och geografiska områden. Gradienten är som brantast i barndomen och vuxenlivet vilket betyder att de sociala skillnaderna i hälsa är som störst under dessa perioder i livet. Däremot är skillnader i hälsa mindre påtagliga i tonåren och ålderdomen. Det finns också tydliga könsskillnader i hälsans sociala gradient och man brukar finna en brantare gradient bland män än kvinnor. Graden av ojämlikhet i hälsa varierar även mellan länder, också mellan relativt homogena länder som de västeuropeiska ekonomierna. Bild 1.2 visar ett exempel på den sociala gradienten i hälsa i Sverige baserat på grupper med olika utbildningsnivå. Vi ser ett tydligt mönster av ojämlikhet i hälsa mellan utbildningsgrupper bland män och kvinnor. Även om den förväntade livslängden för 30-åringar ökat i samtliga utbildningsgrupper mellan 1986 och 2003, kan vi se att de med högre utbildning har en längre förväntad livslängd bland båda könen jämfört med dem med lägre utbildningsnivåer. Det anmärkningsvärda är att skillnaderna i förväntad livslängd mellan grupperna har fördubblats under perioden. Exempelvis var skillnaden i livslängd mellan hög- och lågutbildade kvinnor 2 år 1986 och hela 4,3 år 2003. Även om Sverige har en stark välfärd och ofta betraktas som ett av de mest jämlika länderna i internationella jämförelser så följer hälsan en tydlig social gradient även här. De sociala skillnaderna ser också ut att öka över tid, det vill säga den sociala gradienten i hälsa blir alltmer tydlig. Att hälsans orättvisa fördelning ökar medför naturligtvis att det blir allt viktigare att undersöka vad den beror på och hur vi kan minska ojämlikhet i hälsa.

Den sociala gradienten i hälsa

a. Kvinnor Förväntad återstående livslängd vid 30 år 57

Högutbildad

Medelutbildad

Lågutbildad

51 49 47 45 43 1986 -87 -88 -89 -90 -91 -92 -93 -94 -95 -96 -97 -98 -99 2000 -01 -02 -03

b. Män Förväntad återstående livslängd vid 30 år 57 55 53

Högutbildad

51 49

Medelutbildad

Lågutbildad

45 43 1986 -87 -88 -89 -90 -91 -92 -93 -94 -95 -96 -97 -98 -99 2000 -01 -02 -03

BILD 1.2 Förväntad medellivslängd vid 30 års ålder efter utbildningsnivå, kvinnor och män

i Sverige 1986–2003. Källa: Fritzell och Lundberg, 2007.

Bild 1.2 visar även att ett könsperspektiv är viktigt när vi studerar ojämlikhet i hälsa. Vi kan se att könsskillnaderna i dödlighet överskuggar skillnader efter utbildningsnivå då lågutbildade kvinnor har en längre förväntad livslängd under nästan hela perioden i jämförelse med högutbildade män. Det är endast efter år 2000 som högutbildade män har en något längre förväntad livslängd än lågutbildade kvinnor. Men det är inte bara mellan breda utbildningskategorier som vi finner skillnader i hälsa i Sverige. I en uppmärksammad studie undersökte Erikson (2001) skillnader i dödlighet mellan specifika utbildningsgrupper och fann att män med forskarexamina till och med hade lägre dödlighet än män med annan typ av hög universitetsutbildning (läkare, advokater osv.). Dessa resultat stödjer det faktum att

KAPITEL 1. DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

den sociala positionen bidrar till hälsoskillnader även mellan grupper med annars mycket fördelaktiga förhållanden i samhället. Den sociala gradienten i hälsa gäller var vi än befinner oss i den sociala hierarkin. Orättvisa skillnader i hälsa

Hälsa och sjukdom kan betraktas som individuella fenomen. Individer blir sjuka och dör. Ur det biologiska perspektivet är sjukdomar patologiska processer som drabbar den individuella kroppen. Denna syn förstärks också av den medicinska praktiken då medicinsk behandling är individuell. De flesta individer accepterar dock att hälsan varierar från en individ till en annan, och inom samma individ under olika tidpunkter i livet. Det är inte heller troligt att skillnader mellan individer med liknande egenskaper upplevs som orättvisa eller ojämlika. Inte ens hälsoskillnader mellan grupper som inte är baserade på större sociala uppdelningar i samhället brukar anses som ojämlika. Sämre hälsa hos äldre vuxna i jämförelse med unga vuxna kan snarare betraktas som ett naturligt biologiskt faktum än som en ojämlikhet. Trots detta finns det stora och systematiska skillnader i hälsa och livslängd mellan olika sociala grupper i samhället. Detta indikerar att sociala strukturer och de processer som skapar ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper av individer är viktigare än de individuella skillnaderna i förvärvade eller ärvda riskfaktorer (som biologiska eller genetiska skillnader). Dålig hälsa är därmed inte bara ett individuellt problem utan även ett socialt problem. Skillnader i hälsa mellan grupper har dock andra egenskaper än hälsoskillnader mellan individer. Gruppskillnader uppkommer till följd av systematiska skillnader i levnadsförhållanden, hälsobeteenden och/eller sårbarhet för sjukdomar mellan sociala grupper som slutligen leder till ojämlikhet i hälsa mellan dessa. För att särskilja orättvisa former av hälsoskillnader från acceptabla och förväntade skillnader i hälsa gör den engelska litteraturen inom fältet en åtskillnad mellan health inequality och health inequity. Health inequality syftar egentligen enbart till ett mönster av skillnader i hälsa i en befolkning. Att enbart beskriva hälsans fördelning medför således ingen moralisk bedömning av hur det borde se ut. Health inequity är däremot ett normativt begrepp som syftar till ojämlikheter i hälsa som är politiskt, socialt, och ekonomiskt oacceptabla. Det handlar med andra ord om hälsoskillnader som är orättvisa och obefogade. Denna bok lutar sig därför på den definition av ojämlikhet i hälsa som International Society for Equity in Health använder: ”Jämlikhet i hälsa är avsaknad av systematis-

Förklaringsmodeller för den ojämlika hälsan

ka eller potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av hälsans aspekter som finns mellan olika befolkningar eller befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön.” När vi i denna bok använder begreppet ”ojämlikhet i hälsa” eller ”hälsoojämlikhet” syftar vi alltså på de hälsoskillnader mellan socialt och kulturellt definierade grupper som är orättvisa och obefogade.

Förklaringsmodeller för den ojämlika hälsan Det finns olika förklaringsmodeller till varför ojämlikhet i hälsa uppstår och vidmakthålls i samhället (Elstad, 2000). Såsom namnet avslöjar innebär den så kallade artefaktmodellen att sambandet mellan social position och hälsa egentligen är artificiellt, det vill säga det finns egentligen inget samband. Enligt denna modell bidrar bristfälliga mätmetoder och oprecisa mätinstrument till att det ser ut att finnas ett samband mellan social position och hälsa men det är i själva verket ett så kallat skensamband. Exempelvis kan det vara så att individer i lägre sociala klasser överrapporterar hälsobesvär i undersökningar och att deras svar snarare reflekterar ett missnöje med deras ofördelaktiga position i samhället än ett sämre hälsotillstånd. Att ojämlikhet i hälsa enbart skapas genom bristfälliga mätinstrument eller brister i datamaterial är dock en förklaring som förkastas av de flesta forskarna inom fältet då de flesta mätmetoder och mätinstrument som används i dag är tämligen utvecklade och tillförlitliga. Förklaringsmodellen kring selektion innebär att hälsan i stället påverkar individers möjlighet till social mobilitet under livscykeln. Enligt denna förklaringsmodell är det mer sannolikt att individer med god hälsa når höga positioner i samhället medan de med dålig hälsa cementeras i den befintliga positionen eller till och med tvingas lägre ned i den sociala rangordningen på grund av sitt hälsotillstånd. Det är rimligt att tro att personer med hälsoproblem har svårigheter att klara en längre utbildning eller ett krävande arbete vilket har stor betydelse för deras sociala position genom livet. Till skillnad från selektion som även kallas för omvänd kausalitet, utgår de tre förklaringsmodellerna nedan ifrån att den sociala positionen påverkar hälsan, det vill säga att skillnader i hälsa mellan olika grupper är socialt orsakade. Skillnader i livsstil eller beteende kan uppstå som en konsekvens av de sociala positioner individer innehar. Individer i olika sociala klasser kan anamma en viss livsstil och beteenden som är typiska för den specifika klassen vilket särskiljer dem från individer i andra sociala klasser. Livsstil och beteenden varierar mellan olika sociala positioner vilket där-

KAPITEL 1. DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

med förklarar en del av ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper. Exempelvis var rökning från början en vana i de högre samhällsklasserna och användes delvis för att markera den sociala positionen. När rökning sedan blev vanligare i de lägre samhällsklasserna minskade andelen rökare bland individer i de högre samhällspositionerna. Därmed förvandlades rökning i stället till ett typiskt arbetarklassbeteende delvis för att de högre samhällsklasserna tog till sig kunskaperna om hälsoriskerna mer. Den neo-materiella och den psykosociala förklaringsmodellen har omdebatterats på senare år då företrädare för respektive modell ofta har betraktat den andra förklaringen som motpol. Enligt den neo-materiella förklaringen påverkar materiella faktorer och levnadsförhållanden hälsan och skillnader i dessa resurser skapar i sin tur ojämlikhet i hälsa mellan sociala klasser. Denna modell inkluderar ett flertal möjliga materiella faktorer såsom levnadsförhållanden i barndomen och vuxenlivet, arbetsförhållanden, inkomst och förmögenhet samt boendeförhållanden. Vissa av dessa faktorer ligger närmare hälsan (till exempel inkomst) medan andra kan betraktas som avlägsna faktorer (till exempel boendeförhållanden). I likhet med livsstil och beteende är dessa faktorer ojämnt fördelade efter social position vilket i sin tur skapar ojämlikhet i hälsa. I den psykosociala förklaringen betonas att det snarare är den ojämlika fördelningen av dessa resurser som skapar frustration och stress hos individer i de lägre och ofördelaktiga sociala positionerna, vilket i sin tur skapar ohälsa. Dessa negativa upplevelser i sig orsakar i sin tur högre grader av kortsiktiga, självdestruktiva, desperata ohälsosamma beteenden bland individer i lägre sociala positioner. Denna förklaring har därmed också ett annat synsätt på orsaken till ohälsosamma beteenden och livsstil än förklaringsmodellen kring livsstil och beteende. En ohälsosam livsstil är snarare en konsekvens av att försöka hantera belastningar och stress och försök att mildra dessa. Forskare tenderar ibland att framhålla en av dessa förklaringar som den mest rimliga eller ”sanna”. Vissa framhåller att materiella levnadsförhållanden är av avgörande betydelse för att förklara ojämlikhet i hälsa medan andra anser att den psykosociala modellen är den mest rimliga. De flesta forskare inom fältet i dag är dock eniga om att det är många olika faktorer och kombinationen av dessa som tillsammans skapar ojämlikhet i hälsa. Vilken förklaringsmodell som är mest relevant beror även på vilken typ av samhällen vi studerar. I fattiga länder har materiella faktorer sannolikt större betydelse för hälsan än de psykosociala. Däremot i mer välbärgade samhällen, och i länder med stora skillnader mellan de fattiga och de rika, är psykosociala förklaringar mer rimliga. Denna bok redogör för hur både livsstil, materi-

Bokens innehåll

ella och psykosociala förhållanden samt kombinationer av dessa bidrar till ojämlikhet i hälsa. Vi redogör även för hur mätproblematik och selektion kan påverka en del av forskningsresultaten inom fältet.

Bokens innehåll Boken består av tre delar som stegvis vägleder läsaren genom forskningsfältet om ojämlikhet i hälsa. Del I ger en teoretisk, empirisk och metodologisk bakgrund till forskningsfältet. Del II tar fasta på hälsans sociala bestämningsfaktorer på olika nivåer, från de mest avlägsna faktorer (upstream factors) såsom globala skillnader i hälsa mellan länder till de mest närliggande faktorer (downstream factors) som till och med fångar kroppens stressmekanismer. Ojämlikhet i hälsa varierar över livscykeln och vissa sociala bestämningsfaktorer får stor betydelse under särskilda perioder i livet. Del III diskuterar ojämlikhet i hälsa under livets olika faser, från perioder tidigt i livet till ålderdomen. Del I inleds med kapitlet Social stratifiering och social klass. För att öka förståelsen för hur ojämlika förhållanden skapas i samhället inleder kapitlet med en teoretisk genomgång av vad social stratifiering är och hur den påverkar människors levnadsförhållanden, materiella förhållanden, och livschanser. Kapitlet belyser även hur social klassposition kan mätas och analyseras. Kapitlet Socioekonomiska skillnader i hälsa belyser sambanden mellan social stratifiering och hälsa utifrån de vanligaste måtten för individers socioekonomiska position. Ett flertal exempel från studier inom området presenteras och kapitlet diskuterar hur ojämlikhet i hälsa kan förklaras. Social ojämlikhet i hälsa måste dock även förstås ur ett könsperspektiv då hälsa och livslängd varierar mellan kvinnor och män. I kapitlet Kön, genus och skillnader i hälsa redogörs hur könsskillnader i hälsa ser ut och även hur social ojämlikhet i hälsa skiljer sig mellan könen. Ett flertal möjliga förklaringar till befintliga könsskillnader i hälsa och dödlighet diskuteras också. Kapitlet Invandring och ojämlikhet i hälsa visar hur ytterligare en grund för stratifiering – etnicitet och invandrarbakgrund – skapar ojämlikhet i hälsa. Här diskuteras också hur sådana skillnader kan förklaras både utifrån förhållanden i födelselandet och förhållanden i landet dit man invandrat. Slutligen redogör kapitlet Socialepidemiologiska metoder hur ojämlikheter i hälsa undersöks empiriskt med hjälp av de epidemiologiska metoder som används inom detta forskningsfält. Innebörden i olika statistiska mått och metoder som används inom fältet diskuteras. Även metodologiska svårigheter inom fältet belyses såsom mätproblem, selektion och kausalitet.

KAPITEL 1. DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

Del II presenterar sju kapitel med fokus på specifika sociala bestämningsfaktorer för hälsa. Kapitlet Ökade skillnader i hälsa i världen – ojämlikheten globaliseras lyfter fram den ojämlika fördelningen av hälsa i ett globalt perspektiv. Kapitlet ger exempel på ojämlikhet i hälsa från olika delar av världen, både västerländska samhällen och utvecklingsländer och diskuterar lämpliga åtgärder för att minska ojämlikhet i hälsa ur ett globalt perspektiv. På senare år har platsen eller den omgivande miljöns betydelse för hälsan uppmärksammats alltmer. I kapitlet Boendesegregation, grannskap och hälsa diskuteras betydelsen av grannskapet och boendemiljön för hälsan samt huruvida områden kan utgöra en ansamling av riskfaktorer för ohälsa. Sjukvårdens roll är framför allt att bota och lindra ohälsa men sjukvården kan även bidra till att minska hälsoskillnader. Kapitlet Ojämlik tillgång till hälsooch sjukvård fokuserar på sjukvårdssystemets roll för ojämlikhet i hälsa. Är vården verkligen tillgänglig för alla grupper i samhället? Och vad innebär en ökad privatisering av vården för ojämlikheter i hälsa? Våra sociala relationer och sociala nätverk kan innebära att vi får tillgång till socialt stöd och resurser som är av stor betydelse för vår hälsa. Sociala nätverk, socialt kapital och ojämlikhet i hälsa beskriver vilken betydelse sociala nätverk och socialt kapital har för hälsan och hur dessa förhållanden bidrar till ojämlikhet i hälsa. Hälsorelaterade levnadsvanor som rökning, alkoholkonsumtion och fysisk aktivitet har betraktats som en av de viktigaste förklaringarna till att ojämlikhet i hälsa uppstår. Kapitlet Sociala skillnader i hälsorelaterade levnadsvanor redogör därför för hur olika hälsorelaterade beteenden och vanor fördelas olika mellan de sociala positionerna och hur dessa sedan påverkar hälsa och livslängd. Kapitlet Kulturella aktiviteter, sociala förhållanden och folkhälsa presenterar ett framväxande forskningsfält kring ojämlik konsumtion av kultur och hur detta kan skapa skillnader i hälsa mellan olika sociala grupper. Stress är en närliggande bestämningsfaktor men påverkas av många avlägsna faktorer. Kapitlet Psykobiologiska processer, stress och ojämlikhet i hälsa beskriver kroppens stressmekanismer och hur upplevelser av orättvisa och begränsade resurser sammanhänger med fysiologiska tillstånd som har betydelse för hälsa och välbefinnande. Del III redogör för hur hälsa och ojämlikhet i hälsa grundläggs och vidmakthålls över livscykeln samt hur ojämlikhet i hälsa och betydelsen av hälsans sociala bestämningsfaktorer varierar över livet. Det är framför allt i de tidiga åren i livet som sårbarheten för olika riskfaktorer för ohälsa uppstår. I kapitlet Utvecklingen tidigt i livet – en möjlighet att minska sociala skillnader i hälsa beskrivs hälsoskillnader under fosterlivet och de allra första åren i livet. Betydelsen av dessa förhållanden för hälsoskillnader senare i livet

Bokens innehåll

diskuteras. Ungdomars hälsa och välbefinnande är viktiga indikatorer för ett samhälles tillstånd och framtida utveckling. Två av bokens kapitel har därför särskilt fokus på barns och ungdomars hälsa. Kapitlet Ungdomars psykosociala hälsa tar fasta på ungdomars situation och levnadsförhållanden i dag i relation till psykisk hälsa. Skolan är den plats där barn och ungdomar vistas under en stor del av sin uppväxt och skolmiljön borde rimligtvis vara av stor betydelse för barns hälsa och välbefinnande. Kapitlet Skolan som social arena och elevers psykiska ohälsa redogör därför för hur skolklassen som ett socialt nätverk påverkar skolelevers hälsa och vilken betydelse det kan ha för social position och hälsa senare i livet. De två avslutande kapitlen av boken fokuserar på två senare faser i livet; vuxenlivet och ålderdomen. De flesta vuxna tillbringar mycket tid på sina arbeten och våra arbeten är en bidragande orsak till den sociala status vi har i samhället. Utifrån arbetslivet som en viktig arena för hälsa i vuxenlivet beskriver kapitlet Arbete och ojämlikhet i hälsa i vuxenlivet hur arbetsförhållanden och arbetsmiljön påverkar hälsan och bidrar till hälsoskillnader hos den vuxna befolkningen. Del III avslutas med en genomgång av ojämlikhet i hälsa i ålderdomen då hälsan också är som sämst. Kapitlet Sociala skillnader i hälsa bland äldre diskuterar de socioekonomiska hälsoskillnaderna och förklaringar till dessa bland den allra äldsta delen av befolkningen. Boken avslutas med kapitlet Vägar mot en rättvis hälsa där möjliga åtgärder och hälsopolicy för att minska ojämlikhet i hälsa lyfts fram utifrån de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa. Kapitlet diskuterar även betydelsen av välfärdsstaten och dess program för folkhälsa och ojämlikhet i hälsa.

KAPITEL 1. DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

REFERENSER Bartley, M. Health Inequality. An introduction to theories, concepts and methods. Cambridge, Polity Press, 2004.

Lundberg, O. Den ojämlika ohälsan: Om klass- och könsskillnader i sjuklighet. Stockholm: Institutet för social forskning, 1990.

Edling, C. & Liljeros, F. (red). Ett delat samhälle: makt, intersektionalitet och social skiktning. Malmö: Liber, 2010.

Marmot, M. The Status syndrome – How social standing affects our health and longevity. New York: Owl Books, 2004.

Elstad, J.I. Social inequalities in health and their explanations. Oslo: NOVA, 2000.

Marmot, M. & Commission on social determinants of health. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes. The Lancet 2007; 370(9593):1153–1163.

Erikson, R. Why do graduates live longer? Education, occupation, family and mortality during the 1990s. I Jonsson, J.O. & Mills, C. (red.). Cradle to grave. Life-course change in modern Sweden. Durham: Sociology Press, 2001;211–227.

Siegrist, J. & Marmot, M. (red.). Social inequalities in health: new evidence and policy implications. Oxford: Oxford Univeristy Press, 2006.

Fritzell, J. & Lundberg, O. (red.). Health inequalities and welfare resources: Continuity and change in Sweden. Bristol: Policy Press, 2007.

Sundin, J., Hogstedt, C., Lindberg, J., Moberg, H. (red.). Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut, 2005.

Graham, H. Unequal Lives. Health and socioeconomic inequalities. Berkshire: Open University Press, 2007.

WHO & Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final report of the commission on social determinants of health. Geneva: World Health Organization, 2008.

Kaplan, G. What’s wrong with social epidemiology, and how can we make it better? Epidemiologic Reviews 2004; 26:124–135. Kawachi, I. & Berkman, L. Social epidemiology. Oxford: University Press, 2000.

DEL I

Oj채mlikhet i h채lsa: teorier, metoder och centrala begrepp

KAPITEL 2

Social stratiﬁering och social klass Erik Bihagen och Magnus Nermo

Alla samhällen är socialt stratifierade i bemärkelsen att vissa positioner är mer åtråvärda än andra. I dag är dessutom de flesta överens med Davis och Moores (1945) slutsats från 1940-talet att ett visst mått av social skiktning, i termer av till exempel löneskillnader, är en nödvändig förutsättning för ett effektivt fungerande samhälle. Det måste med andra ord finnas ett belöningssystem som gör att individer investerar i högre utbildning eller åtar sig det ansvar som mer kvalificerade positioner innebär. Anledningen till att inte minst sociologer trots det oftast betraktar social stratifiering som ett socialt problem är att individens sociala ursprung påverkar dennes möjligheter eller förutsättningar att nå dessa eftersträvansvärda positioner. Detta är inte bara ett problem för individen, utan kan även ses som ett problem för samhället i stort. En ojämlik tillgång till högre utbildning gör till exempel att samhället inte på bästa sätt tar tillvara befolkningens fulla potential. Forskning inom social stratifiering syftar alltså mer generellt till att förstå hur samhälleligt betingade villkor påverkar människors handlingsmöjligheter. Analyserna fokuserar oftast på individer men ibland även på makrofenomen (till exempel skillnader mellan länder). Typiska forskningsområden inom detta fält är rörlighet mellan sociala positioner, politiska preferenser, lön och inkomstskillnader, samt hälsa. Inom det sistnämnda området mäts dock stratifiering ofta som socioekonomisk status – SES, vilket inte enbart omfattar social klass utan även utbildningsnivå och inkomster. Det faktum att social klass inom denna tradition ibland betraktas som utbytbart mot utbildning och inkomst kan vara problematiskt. Vi vill därför i detta kapitel peka på den forskningstradition inom sociologin där klass karaktäriseras som en social position, som har starka samband med utbildning och inkomst men ändå är något eget. Syftet med kapitlet är därför att ge en inblick i några centrala begrepp inom forskningsfältet social stratifiering och beskriva några grundläggande tankar kring begreppet social klass. Avslutningsvis diskuteras hur dessa teorier eller tankar kring klass, prestige och status omsätts till de, inom kvantitativ sociologisk och

Den sociala strukturen

epidemiologisk forskning, vanligast förekommande stratifieringsmåtten. Det bör i sammanhanget nämnas att social stratifiering även omfattar skiktning efter exempelvis kön och etnicitet. Detta kapitel räcker dock inte för att diskutera samtliga aspekter av stratifiering varför kön respektive etnicitet behandlas mer utförligt senare i boken (se kapitel 4 och 5).

Den sociala strukturen Den sociala stratifieringen i samhället är inget statiskt system utan ska snarare förstås som en pågående process där nyckelkomponenter kan sägas vara: • en samhällelig diskussion som definierar vissa typer av resurser eller tillgångar som dyrbara och åtråvärda • en ojämn fördelning av dessa mellan yrken eller sysselsättningar i samhället • den rörlighet som sker mellan individer med olika yrken och sysselsättningar över livscykeln och mellan generationer (intra- respektive intergenerationell mobilitet). Av detta följer att ojämlikhet i samhället produceras av två typer av matchningsprocesser. Dels matchas samhällets sociala positioner mot ”belöningspaket” av olika värde, dels allokeras individer i samhället till dessa i förväg belönade positioner (Grusky och Ku, 2008). I alla samhällen föregår ett ständigt utbyte av yrkesinnehavare där nykomlingar ersätter avlidna, pensionerade, uppsagda eller personer som emigrerat. Trots det förändras i normalfallet positionerna och belöningar kopplade till dessa endast gradvis. Nationalekonomen Joseph Schumpeter liknade den sociala strukturen vid ett hotell som alltid är fullbelagt men med olika individer (se Grusky och Ku, 2008). Med detta menade han att till exempel ett yrke inte förändras trots att alla individer byts ut. Det kan dock vara problematiskt att se sociala positioner som helt oberoende av de individer som innehar dem. Det är till exempel rimligt att hävda att många egenföretagare har skapat sin sociala position genom att starta ett företag. Trots det kan man ur ett samhällsperspektiv hävda att utrymmet för egenföretagare i den sociala strukturen endast förändras gradvis och att dessa individer därför kan ersättas med andra individer på samma sätt som anställda ersätts inom tjänstesektorn, industrin eller vården. En vanlig kritik mot denna forskning där människor kategoriseras, exempelvis utifrån föräldrars födelseland eller som i vårt fall i sociala klasser, är att

KAPITEL 2. SOCIAL STRATIFIERING OCH SOCIAL KLASS

man genom en sådan indelning stämplar eller nedvärderar människor. Det är dock viktigt att förstå att en indelning av den sociala strukturen i sociala positioner som till exempel sociala klasser inte är normativ. Kategorisering är en förutsättning för att sammanfatta komplexa förhållanden och att visa att grupper av individer lever under skilda villkor som medför olika resurser vilket i sin tur påverkar deras handlingsutrymme och därmed deras livschanser. Det är vidare viktigt att poängtera att klass ur detta perspektiv är oberoende av individens subjektiva uppfattning om klass. Med detta menas att klass här inte definieras utifrån individens upplevda klasstillhörighet, utan utifrån individens faktiska position i samhället.

Grundläggande idéer om samhällsklasser – Marx och Weber Sociala strukturer och hur en individs position i samhället är relaterad till dennes livschanser och därmed möjligheter att påverka sin situation var något som sysselsatte klassiska sociologer som Karl Marx och Max Weber. Deras teorier grundade sig på observationer från 1800-talet och början av 1900-talet. Även om samhället har förändrats mycket sedan dess finns det skäl att här ge en överblick av dessa teorier eftersom de utgör den teoretiska grunden för definitionen av sociala klasser i modern kvantitativ empirisk samhällsforskning. Karl Marx var den som tydligast intresserade sig för begreppet klass. Enligt honom gick en skarp skiljelinje i den sociala strukturen mellan den klass som ägde företag eller kapital och den som sålde sin arbetskraft till högstbjudande på marknaden, där ägarna exploaterar de anställda. Det centrala i hans teori är således ägandet eller som Marx uttryckte det – ”relationen till produktionsmedlen”. Marx var naturligtvis medveten om att det även existerade samhällsklasser som inte enkelt kunde hänföras till denna dikotomi. Anledningen till att han inte fäste större vikt vid att beskriva dessa var att han ansåg att de skulle försvinna med tiden, vilket i sin tur skulle leda till att klasstrukturen polariserades och att bilden av två motstående klasser framträdde än tydligare. Marx historiesyn är i grunden materialistisk, vilket betyder att historieutvecklingen drivs framåt främst av de kriser och konflikter som uppstår mellan de som äger och de som anställs. Detta till skillnad från en idealistisk historiesyn där historieutvecklingen snarare drivs av idéer och människors medvetna handlande. Marx efterföljare har vidareutvecklat idéerna om klasstrukturen men tonar ofta ner betydelsen av ägandet av produktionsmedlen som avgöran-

Jennie C Ahrén Ylva B Almquist Erik Bihagen

I vilken utsträckning är hälsan ojämlikt fördelad i Sverige och i övriga världen? Varför lever människor med högre social position längre än andra? Hur kan hälsan fördelas mer rättvist?

Sara Brolin Låftman Bo Burström Stefan Fors Johan Fritzell Marit Gisselmann Johan Hallqvist Örjan Hemström Anders Hjern Ilona Koupil Maria L Kölegård Anton Lager Carin Lennartsson

Rostila Toivanen (red.) DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

Finn Diderichsen

Ulf Lundberg Magnus Nermo Ritva Prättälä Kristiina Rajaleid Eva Roos Mikael Rostila Töres Theorell Stig Vinberg Viveca Östberg

4709975ot.indd 1-5

Om socioekonomiska skillnader i hälsa och livslängd

FOTO: REIDAR ÖSTERMAN

Susanna Toivanen Denny Vågerö

DEN ORÄTTVISA HÄLSAN

Best.nr 47-09975-7 Tryck.nr 47-09975-7

Mikael Rostil tilaa och SSussannna Toivanen (redd.)

2011-10-28 10.01