I denna andra, betydligt omarbetade upplaga har texten reviderats. Några nya avsnitt har tillkommit, bland annat ett om forensisk traumatologi. Läkemedelsrekommendationer liksom behandlingsprinciper har aktualiserats. Boken vänder sig till tandläkare och övrig tandvårdspersonal, liksom till studerande.
ISBN 978-91-8809-991-4
9
789188 099914
Anna Jinghede & Gunilla Johnson
Anna Jinghede är verksam som rättstandläkare vid Rättsmedicinalverket och doktorand inom våldsforskning vid Karolinska institutet. Gunilla Johnson, tandläkare och docent, har tidigare varit verksam som lärare på tandläkarutbildningen vid Karolinska institutet och som övertandläkare i cariologi.
nn
ede & Gunilla J
oh ns o
n
akut A
handbok i akuttandvård
Handbok i akuttandvård ger vägledning vid de vanligaste tillstånden inom akuttandvården. Boken inleds med ett schema med konsultationsorsaker och förslag på diagnoser. Därefter redovisas de akuta tillstånden efter mönstret diagnostik, differentialdiagnos och akut åtgärd. Boken avslutas med en sammanställning över diagnostiska tester samt en tabell för läkemedelsanvändning.
h ing aJ
handbok i
tandvård
nn
h ing aJ
ede & Gunilla J
oh ns o
n
A
akut handbok i
tandvĂĽrd
Alla varumärken som nämns i boken är inregistrerade och skyddade.
© 2017 Författarna och Gothia Fortbildning AB ISBN 978-91-8809-991-4 Kopieringsförbud! Mångfaldigande av innehållet i denna bok, helt eller delvis, är enligt lag om upphovsrätt förbjudet utan medgivande av förlaget, Gothia Fortbildning AB, Stockholm. Förbudet avser såväl text som illustrationer och gäller varje form av mångfaldigande. Redaktör: Linnéa Isheden Omslag och grafisk form: Helena Lunding Hultqvist Sättning: Roger Johansson Illustrationer: Percy Milleding, Anna Jinghede och Tony Möörk Andra upplagan, första tryckningen Tryck: Dimograf, Polen 2017
Gothia Fortbildning Box 22543, 104 22 Stockholm Kundtjänst 08-462 26 70 info@gothiafortbildning.se www.gothiafortbildning.se
Innehåll förord ...............................................................................................................................6 schema för handläggning av akutpatienter .................................................8 förkortningslista .................................................................................................... 10
1 Akut odontogen smärta........................................................... 11 kapitel
Barnet med tandvärk......................................................................................... 12 Dentinsmärta........................................................................................................ 13 Symtomatisk pulpit............................................................................................. 16 Symtomatisk apikal parodontit...................................................................... 19
2 Akut odontogen infektion.......................................................22 kapitel
Spridning av odontogena infektioner......................................................... 22 Handläggning vid akut odontogen infektion.......................................... 24 Abscess............................................................................................................27 Munbottenflegmone/cellulit/Ludwigs angina/akut osteomyelit....28 Antibiotikabehandling vid akuta odontogena infektioner................. 29 Orsaker till terapisvikt.................................................................................29
3 Parodontala besvär................................................................... 31 kapitel
Symtomgivande parodontit............................................................................ 31 ”Food impaction”................................................................................................ 33 Nekrotiserande ulcerativ gingivit och parodontit.................................. 34 Parodontal abscess............................................................................................. 35 Akut perikoronit................................................................................................... 37
4 Postoperativa besvär och komplikationer.............................39 kapitel
Postoperativ blödning....................................................................................... 39 Postoperativ smärta, svullnad och infektion............................................ 42 Efter tandextraktion....................................................................................42 Efter implantatkirurgi................................................................................. 46 Efter endodontisk behandling................................................................. 46 Efter fyllningsterapi/preparationsarbete...............................................49 Alveolit (”Dry socket”)....................................................................................... 50 Läkemedelsrelaterad osteonekros (MRONJ)............................................. 52 Sinusperforation (oro-antral kommunikation)......................................... 54
5 Trauma.......................................................................................56 kapitel
Handläggning vid orala trauman.................................................................. 56 Akuta åtgärder vid trauma............................................................................... 61 Käkfrakturer........................................................................................................... 77 Traumaskador i det primära bettet............................................................... 79 Dokumentation.................................................................................................... 81 Uppföljning vid trauma (kontrolltider och å tgärder)............................. 82 Fixationsförband (s.k. splint)........................................................................... 84
6 Slemhinnebesvär......................................................................87 kapitel
Traumatiskt sår..................................................................................................... 88 Decubitus (trycksår)............................................................................................ 89 Recidiverande aftös stomatit, RAS (afte).................................................... 90 Lichenoida reaktioner (LR)............................................................................... 92 Oral lichen planus (OLP).............................................................................93 Lichenoid kontaktreaktion (LKR)..............................................................95 Lingua geografica (geografisk tunga)......................................................... 96 Glossit (tunginflammation).............................................................................. 97 Burning mouth syndrome, BMS (munsveda)............................................ 98 Hand-, fot- och munsjuka (höstblåsor)........................................................ 99 Akut primär herpetisk gingivostomatit.....................................................100 Recidiverande herpes labialis (herpes s implex-virus typ 1 och 2).......................................................................................................... 101 Akut oral candidos............................................................................................103 Candidaassocierade förändringar...............................................................105 Protesstomatit, angulär cheilit och median romboid glossit......... 105 Spottsten och spottkörtelinflammation (sialolitiasis och sialoadenit)..........................................................................................................107
7 Käkledsbesvär (TMD).............................................................. 109 kapitel
Undersökningsteknik vid TMD.....................................................................109 Akut käkmuskelsmärta (myalgi)................................................................... 110 Akut käkledssmärta (artralgi)........................................................................ 112 Akut käkledslåsning (diskdisplacering utan reduktion)...................... 114 Akut käkledsluxation....................................................................................... 115 Traumatisk ocklusion/artikulation.............................................................. 118
8 Protetiska besvär.................................................................... 119 kapitel
Frakturerad protes, protesklammer eller p rotestand.......................... 119 Akuta symtom från protes.............................................................................120 Akuta symtom från stödtand i protes eller bro...................................... 121 Lossnad krona, bro eller inlägg....................................................................123 Frakturerad krona eller bro............................................................................125 Frakturerat brostöd.......................................................................................... 126 Frakturerad fasad (akryl eller porslin)........................................................128 Frakturerad/lossnad protestand..................................................................128 Framställning av protetiskt provisorium i akutskedet.........................129 Akut implantologi............................................................................................. 131 Rörlig eller lös implantatförankrad krona eller bro.......................... 132 Lossnad skruvhålsförsegling.................................................................. 134 Rörligt implantat....................................................................................... 134 Mukosit och periimplantit....................................................................... 135
9 Besvär under ortodontisk behandling................................. 137 kapitel
Frakturerad eller lossnad ortodontisk a pparatur.................................. 137 Ömmande tand/tänder................................................................................... 139 Ömmande eller sårgjord slemhinna..........................................................140
10 Läkemedelsordination vid akuttillfället............................... 142 kapitel
Analgetika/antiflogistika................................................................................ 142 Lokalanestetikum..............................................................................................144 Antibiotika............................................................................................................146 Antivirala medel.................................................................................................148 Antimykotika.......................................................................................................150
Bilagor...................................................................................... 151 Bilaga 1. Diagnostiska tester........................................................................ 151 Bilaga 2. Preparat- och doseringsrekommendationer inom akuttandvården.................................................................................................154
Källor och litteratur................................................................. 162 Register.................................................................................... 166
Förord Akuta tand- och munbesvär föranleder årligen många besök till tandvården. Handbok i akuttandvård täcker in beskrivningen av ett stort antal sådana tillstånd samt förslag på åtgärder i akutskedet. Tillstånden spänner från sådana som kan avhjälpas tämligen enkelt till sådana som kräver mer omfattande behandlingsinsatser. Oavsett diagnos och typ av behandling är målet alltid detsamma: att avhjälpa patientens akuta besvär permanent eller temporärt. Givetvis kan man aldrig råda bot på en patients akut uppkomna besvär enbart med hjälp av tips och råd i en bok – såväl förmågan att omhänderta en patient med smärta som att ställa rätt diagnos och välja rätt behandlingsstrategi bygger på klinisk erfarenhet. Däremot kan boken ge praktisk vägledning och underlätta i den kliniska situationen. Även om boken inte är akademisk i egentlig mening och inte heller redogör för all relevant forskning runt ämnet akuttandvård kan den fylla ett tomrum av kurs litteratur för sådana kursmoment under tandvårdsutbildningarna. Boken gör inte heller anspråk på att vara en komplett manual över alla tillstånd som kan tänkas handläggas inom akuttandvården. Istället har fokus lagts på att belysa de mest frekvent förekommande konsultationsorsakerna. I denna andra upplaga av Handbok i akuttandvård har några avsnitt tillkommit, bl.a. ett om forensisk traumatologi. Att vid handläggningen av mun- och tandskador ha kunskap om hur misshandelsvåld manifesterar sig i det orofaciala området och hur man kan skilja dessa från olycksfall är en förutsättning för att upptäcka våldsutsatthet. Därtill ges en fördjupad beskrivning av läkemedelsrelaterad osteonekros samt komplikationer som kan följa av implantatbehandling. Universitetslektor och docent Gunilla Johnson har med sin mångåriga odontologiska och pedagogiska bakgrund bistått med ovärderlig hjälp under arbetet även med denna upplaga. Jag vill också rikta ett tack till kollegor och vänner som bidragit med synpunkter, erfarenheter och tips (ingen nämnd, ingen glömd!). Inte minst vill jag framföra min tacksam-
6
het till de sakkunniga som i arbetet med den första upplagan bidrog med sin kunskap genom granskning av faktainnehållet, som till stor del är kunskap som är aktuell än idag. Örebro i mars 2017 Anna Jinghede, leg. tandläkare/rättsodontolog och doktorand
Ordet akut kommer av latinets acutus av ácus, nål, acuére, skära. Betydelsen är skarp, vass, häftig, klingande. Definitionen av akut sjukdom är ”plötsligt uppträdande, kortvarig (sjukdom)”. Akut tandvård skulle kunna formuleras ”behandling av plötsligt uppträdande sjukdom (symtom) i de orofaciala vävnaderna”.
7
Schema för handläggning av akutpatienter Konsultationsorsak (Vad söker patienten för?)
Lokalisation
M
Smärta/ värk
Tand Periradikulärt Parodontium Käkled, tuggmuskulatur Slemhinna Spottkörtel Alveol
De Ap Ak Art Ne Sp ”D
Svullnad
Marginala gingivan/runt tand Käkled Muskulatur Slemhinna Spottkörtel Munbotten Efter tandvård Extraoralt
Gin Kä My Pe Pa Ce Po Inf
Besvär under/efter tandvård
Extraktionsalveol Po Lagad tand De Rotyta De Rotfylld/rensad tand Ma Ortodonti Öm Protetisk behandling De
Trauma
Slemhinna Tra Tänder Inf Parodontium Ko Alveolarutskott Alv Käkar, käkled Tra
Sår/blåsor
Fasta slemhinnan Rörliga slemhinnan
Sveda
Slemhinnan Or pro Tungan Glo me Munvinklar An
Mobilitet
Tand Ap Krona Fra Bro Fra Brostöd Fra Implantat Pe
Havererad, lossnad protetisk konstruktion eller tandställning
Krona/bro Protes, protestand, klammer Implantat Tandställning
Tra Ha Aft
Lo Fra Lo Lo
Flö (19
nd
Möjlig diagnos (se innehållsförteckning) Dentinsmärta, pulpit, postop. smärta, trauma, traumatisk ocklusion/artikulation Apikal parodontit, abscess/fistel, osteomyelit, besvär efter endodontisk behandling Akut parodontit, perikoronit, food impaction, periimplantit, mukosit, traumatisk ocklusion Artrit, artralgi, myalgi, käkledsluxation, kollumfraktur, käkledslåsning, traumatisk ocklusion/artikulation Nekrotiserande gingivit och parodontit, abscess, oral candidos, traumatiskt sår, afte, herpes simplex m.fl. Spottsten, parotit ”Dry socket”, osteomyelit, akut odontogen infektion. Gingivit, parodontal abscess, periapikal abscess, perikoronit Käkfraktur, traumatisk artrit Myalgi, akut odontogen infektion, postoperativa besvär efter tandextraktion, perikoronit Periapikal/parodontal abscess, akut odontogen infektion Parotit, spottsten Cellulit/flegmone, spottsten Postop. infektion/fördröjd läkning, akut odontogen infektion Infektion, postop.besvär (efter extraktion), perikoronit
Postop. infektion, ”dry socket”, postoperativ blödning, sinuskommunikation Dentinsmärta, fylln.läckage, fraktur, materialspänning, traumatisk ocklusion/artikulation Dentinsmärta Materialreaktion, reinfektion, perforation, rotfraktur Ömmande/sårgjord slemhinna, ömmande tand Decubitus, postoperativa besvär efter preparationsarbete
Traumatiskt sår, laceration, abrasion, kontusion Infraktion, kronfraktur, kronrotfraktur, rotfraktur Konkussion, subluxation, lateralluxation, intrusion, extrusion, exartikulation Alveolarutskottsfraktur Traumatisk artrit, käkfraktur Traumatiskt sår, decubitus, herpetisk gingivostomatit, herpes labialis /decubitus, nekrotiserande gingivit Hand-, fot- och munsjuka. Afte, traumatiskt sår/decubitus
Oral lichen planus, lichenoid kontaktreaktion, oral candidos, burning mouth syndrome, protesstomatit Glossit, xerostomi, burning mouth syndrome, oral candidos, traumatiskt sår, lingua geografica, median romboid glossit Angulär cheilit
Apikal parodontit, akut parodontit, osteomyelit Frakturerad krona, pelare, rotfraktur Fraktuerad stödtand, frakturerad bro Frakturerad stödtand, akut parodontit Periimplantit
er
Lossnad, frakturerad krona eller bro Frakturerad protes, protesklammer, protestand Lossnad, rörlig eller frakturerad implantatstödd bro, krona, distans Lossnad frakturerad ortodontisk apparatur Flödesschema för omhändertagande av patienten inom akuttandvården. Efter en idé av Carlsson et al. (1985) Akutpatienten i tandläkarstolen, Stockholm: Invest-Odont.
Förkortningslista ASA Acetylsalicylsyra AT Allmäntillstånd BMS Burning mouth syndrome CRP C-reaktivt protein CT Computer tomography (datortomografi) COX-2 Cyclooxygenas-2 DT Datortomografi HSV Herpes simplexvirus IP Interkuspidationsläge IRM Intermediate restorative material LTR Laterotrusion MTA Mineral trioxid aggregat MTR Mediotrusion MK Metallkeramik MR Magnetresonans (magnetröntgen) MRONJ Medication related osteonecrosis of the jaw (läkemedelsrelaterad osteonekros) NSAID Nonsteroid antiinflammatory drugs OLP Oral lichen planus PAD Patologisk anatomisk diagnos PcV Penicillin V PTR Protrusion RA Reumatoid artrit RAS Recidiverande aftös stomatit RTR Retrusion VAS Visuell analog skala ZOE Zinkoxideugenol
10
Kapitel 1
Akut odontogen smärta Smärta från munhålan är den vanligaste orsaken till att människor upp söker tandvården akut. Smärtan är vanligen av dentalt ursprung (s.k. odontogen smärta, ”tandvärk”), men även icke-dentala tillstånd (exempelvis bihåleinflammation och hjärtinfarkt) kan ge tandvärk som symtom. Omvänt kan dentala sjukdomstillstånd ge upphov till smärta i närliggande extraorala organ såsom öra och käkled. För att bringa klarhet om smärtans orsak måste diagnostiken omfattas av patientens egna beskrivning av sina upplevda besvär, en noggrann utfrågning om patientens sjukdomshistoria (allmän/medicinsk anamnes) och subjektiva symtom. Genom smärtanamnes och frågor om debut, intensitet och uppkomst klarläggs smärtans natur. Den erhållna diagnostiska informationen kompletteras därefter med dels en klinisk undersökning inkluderande inspektion, palpation och diagnostiska test, dels av en röntgenologisk undersökning. Ibland kan en tentativ diagnos formuleras redan i det inledande fråge stadiet. För att säkerställa att korrekt diagnos ställs krävs dock alltid att all insamlad information av diagnostiskt värde ställs i relation till behandlarens kunskap om hur olika sjukdomsprocesser manifesterar sig i de odontogena vävnaderna samt hur sådana manifestationer kan yttra sig kliniskt. Detta ställer höga krav på tandläkaren eftersom patientens symtom kan vara svåra att tolka, särskilt om patienten är smärtpåverkad. Tandvärk kan uppkomma som ett symtom på en lokal eller systemisk sjukdomsprocess eller skada. Akut tandvärk härstammar vanligen från inflammation i nerver och bindväv inneslutna i pulparummet, parodontiet eller det omgivande käkbenet. Tandpulpan är rikligt blodförsörjd och innerverad av omyeliniserade sympatiska nervfibrer tillsammans med C- och Aδ-afferenter. En smärtfysiologisk förklaringsmodell till hur akut tandsmärta utlöses i vitala tänder är den s.k. hydrodynamiska teorin, vilken innebär att nervfibrer i blottlagda dentinkanalers pulpala del stimuleras av rörelse i dentinkanalsvätskan. Detta ger upphov till en 11
skarp, isande, ilande och vällokaliserad smärtsensation. Om mikroorganismer lyckas etablera sig inne i pulparummet minskar tandens chans att överleva. Pulpavävnaden inflammeras (pulpit) och tryckökningen som sker i pulparummet ger upphov till en mer molande, diffus och ihållande smärtupplevelse.
Barnet med tandvärk Bedömning av smärta hos barn, i synnerhet mindre barn som inte kan uttrycka sig verbalt, är många gånger mer komplicerat än hos vuxna. Eftersom barnet självt kan ha svårt att beskriva och skatta sin smärta får tandläkaren ofta bedöma smärtkaraktären utifrån en tolkning av barnets smärtuttryck, vad som beskrivs av vårdnadshavare samt vad som ses kliniskt. De allra minsta barnen drabbas vanligen inte av tandvärk. De lite större barnens beskrivning korrelerar ofta väl med kliniska iakttagelser vilket underlättar behandlingsinriktningen. Ofta speglar barnets beteende, ansiktsuttryck och kroppsspråk den upplevda smärtan men även oro inför själva tandläkarbesöket kan uttryckas på liknande sätt. Undersökning omedelbart efter ett trauma kan göra besöket särskilt svårt att genomföra då barnet ofta är oroligt och ledset på grund av en nyligen smärtsam och negativ upplevelse. En lugn och trygg miljö är därför eftersträvansvärt.
Diagnostik Anamnes Allmän: Allmäntillstånd? Feber? Sjukdomar? Medicinering?
Riktad: Smärtanamnes. Sömnsvårigheter? Intag av smärtstillande medel? Födointag? Varit i förskola/skola? Använt napp? Kliniska fynd Pulpanära kariesangrepp med eller utan engagemang av pulpan är en vanlig konsultationsorsak. Abscess och/eller fistelgång kan förekomma. Besvär från tandköttet kan uppfattas som tandvärk. Leta efter: tand under eruption, food impaction, gingivit, afte. Röntgen Om möjligt vid misstanke om dental patologi.
12
akut odontogen smärta
AKUT ÅTGÄRD Djup karies i mjölktand med eller utan förekomst av abscess eller fistel resulterar vanligen i extraktion. Bedömning om barnets kooperationsförmåga och behandlingsmöjlighet i akutskedet görs i varje individuellt fall. Överväg sedering med bensodiazepiner (Midazolam) (se s. 146). Om extraktion inte kan genomföras i akutskedet blir terapin istället symtomatiskt inriktad. Grovexkavering och försegling av kaviteten med zinkoxideugenol kan ge symtomfrihet. Food impaction se s. 33 Gingivit behandlas kausalt genom pastaputs och munhygieninstruk tioner. Eruptionsproblematik behandlas symtomatiskt. Symtomatisk behandling: Paracetamol (oral suspension eller suppositorium). Matrester eller debris i en ficka runt en erupterande tand kan avlägsnas genom försiktig spolning med ljummen koksaltlösning. Vid svullnad och allmänpåverkan med feber övervägs antibiotika (PcV). Se Doseringsrekommendationer s. 154 Lugnande information till förälder/vårdnadshavare och i den mån det är möjligt till barnet.
Dentinsmärta Hypersensibilitet orsakad av blottlagda dentinkanalsmynningar i vital tand
Diagnostik Anamnes Allmän: Allmäntillstånd? Sjukdomar? Medicinering?
Riktad: Smärtanamnes. Symtom Ökad känslighet för exponering av vissa stimuli som framkallar smärta, t.ex. termiskt (kyla) eller kemiskt (sött) stimuli eller belastning av dentinet genom tuggning, tandborstning etc. Smärtan lättprovocerad men avtar så snart stimulit avlägsnas (kort duration). Mer ihållande smärta indikerar symtomatisk pulpit (se nedan). 13
Kliniska fynd Relaterade till nedan nämnda tillstånd.
Blottad tandhals, abrasion, erosion Tandhals/ocklusal yta återfinns med blottlagt dentin. Ytan känslig för sondering och blästring. Kariesangrepp Kariesangrepp återfinns kliniskt och/eller på röntgen. Dentinretningen orsakas av blottlagt och demineraliserat dentin samt bakterier i kariesangreppet. Ytan känslig för sondering och blästring. Fyllningsläckage, fraktur Spalt eller fraktur återfinns i anslutning till fyllning. Blästring över misstänkt fyllning kan provocera en intensiv smärta. Lossnad krona eller bro Konstruktionen återfinns sitta löst. Blästring i kronskarven framkallar intensiv smärta. Dentinspricka, cracked tooth syndrome, kuspfraktur Ofta beskriver patienten att det ”knakat till” när han/hon bitit till på något oväntat hårt. Uppkommer vanligen i posteriora tänder med större restaurationer. Frakturen utspringer ofta från ocklusala lådans djupaste del och ut under kuspen alternativt i vertikal riktning mot pulpan. Samtidig traumatisering av pulpan är ovanlig men kan förekomma (se Komplicerad kronfraktur s. 71). Om frakturen leder ut i periodontalspalten finns ofta en fördjupad tandköttsficka marginalt. Ibland även marginal abscess. Frakturen kan vara svår att lokalisera såväl kliniskt som med röntgen. Diagnostiskt test (belastning) med bitpinne/frac-finder provocerar smärta. Genomlysning med härdlampa eller infärgning av tandsubstansen med jod kan göra sprickan lättare att finna. Röntgen Apikala bilder i olika projektioner kan påvisa orsak.
Differentialdiagnos • Symtomatisk pulpit (s. 16) • Postoperativ smärta p.g.a. materialegenskaper, preparationsarbete (s. 49) • Traumatisk ocklusion (s. 118).
14
akut odontogen smärta
AKUT ÅTGÄRD Kausal behandling inriktad på identifierad orsak: Blottlagt dentin (tandhals, rotyta eller abrasionsskada): Blottlagda ytor behandlas med högkoncentrerad fluorlösning eller dentinbonding/ resin eller övertäckning med komposit eller glasjonomer om möjligt. Rekommendera borstning i ljummet vatten med tandkräm eller tandkrämsgel som är utformad för känsliga tandhalsar och mjuk tandborste. Recept för fluorsköljning. Tandköttsficka med blottlagt dentin/rotcement spolas före fluorbehandling ur med natriumklorid alternativt klorhexidin. Eventuell främmande kropp eller tandsten avlägsnas. Frakturerad eller otät/läckande fyllning: Fyllning avlägsnas. Kaviteten förses med tätt förband av t.ex. ZOE (zinkoxideugenol) eller IRM (Intermediate Restorative Material) i tuggbelastande tänder. Viktigt kontrollera ocklusionen. Permanent fyllningsterapi utförs när symtomfrihet föreligger och röntgen/sensibilitetstest är utan anmärkning. Kariesangrepp: Om kaviteten kan exkaveras till kariesfrihet (utan lesion till pulpan) förseglas kaviteten med till exempel hårt rörd ZOE som har analgetisk effekt på pulpan. Permanentfyllning efter en expektansperiod och först då symtomfrihet föreligger och röntgen och sensibilitetstest är u.a. Vid djupt pulpanära kariesangrepp sker exkavering ofullständigt och karies kvarlämnas i den mest pulpala delen (stegvis exkavering). Kompletterande kariesexkavering och fyllningsterapi sker tidigast efter sex månader. Om mindre pulpalesion uppstår under exkavering/kavitetspreparation utförs pulpaöverkappning (s. 71) med kalciumhydroxid och temporärt förband. Vid större lesion och/eller tecken på inflammatorisk blödning utförs pulpotomi alternativt pulpektomi med utrensning av rotkanalsinnehåll och täckförband med ZOE (s. 18). Frakturerade eller lösa tandfragment (kuspfraktur, cracked tooth syn drome): Fragmentet och eventuellt gamla fyllningar avlägsnas. Bedöm frakturläget – är pulpan engagerad eller ej? Om fraktur återfinns utan separerade segment kan man försöka bonda och applicera flytande komposit i spalten för att på så vis försöka förhindra att segmenten ”glider isär”. ➔ 15
Vid pulpalesion utförs pulpektomi (s. 18) alternativt extraktion beroende på prognos för tanden. Annars utförs konventionell fyllningsterapi med komposit (glasjonomer vid torrläggningssvårigheter) eller ZOE i kaviteten.
Symtomatisk pulpit Diagnostik Anamnes Allmäntillstånd? Feber? Sjukdomar? Medicinering? Nyligen
utförd restaurativ terapi (kemisk, termisk, mekanisk åverkan)? Trauma? Tidigare symtom i samma tand? Tillståndet innebär att pulpan är vital men inflammerad. Stor vikt läggs vid smärtanamnes (debut, karaktär, svårighetsgrad, duration, lindrande/förvärrande faktorer, smärta refererad till andra strukturer?) vilken kan indikera i vilket stadie inflammationsprocessen befinner sig. Symtom Patientens symtom speglar inte alltid pulpavävnadens histologiska bild. Symtombild som ofta förknippas med lindrigare inflam mation av pulpan (kan vara reversibel): Skarp kortvarig smärta, ofta framkallad av kyla och med ett ursprung som kan vara svårlokaliserat. Symtombilden som ofta förknippas med allvarligare inflammation av pulpan (irreversibelt tillstånd) involverar en djup och molande ihållande smärta som uppkommit spontant eller vid provokation. Kyla kan upplevas lindra smärtan. Smärtan kan förvärras i liggande läge (sömnsvårigheter?). Lätta analgetiska preparat har ofta ej kunnat smärtlindra. Smärtan ofta ganska lätt att lokalisera. Tanden kan upplevas öm att tugga på. Kliniska fynd Fynd relaterade till orsaken (kariesangrepp, frakturerad tand osv.) kan ofta ses kliniskt och/eller med röntgen. Diagnostiska tester (kyla, värme och el) är ofta vägledande för att fastställa smärtans ursprung och den aktuella tandens sensibilitet. Vid oklarhet om vilken tand som är symtomgivande kan diagnostisk blockad av misstänkt tand vara vägledande (se s. 151). Röntgen kan uppvisa orsaken till in16
akut odontogen smärta
flammationen (fyllning/överkappning, karies etc.) samt eventuell förekomst av apikal patologi. Bedöm stadie av inflammationsutveckling: Tidigt stadium: Lättprovocerad kortvarig smärtsensation (kyla/värme). Tanden uppvisar ingen apikal patologi enligt röntgen. Sent stadium: Provokation med värme och/eller kyla framkallar en ihållande molande, bultande smärta som kvarstår i minuter–timmar efter att stimulit avlägsnats. Kyla kan lindra smärtan. Perkussions ömhet kan förekomma om inflammationen kommit att engagera rot hinnan i apikalområdet (signaler skickas tidigt från kronpulpan till den apikala vävnaden för att förbereda sig för mikrobiell spridning från pulparummet). Vanligen ses ingen apikal patologi på röntgen. I ett senare stadium av inflammationsutvecklingen kan dock lamina dura återfinnas diffust avgränsad/uppluckrad.
Differentialdiagnoser
• Postoperativa besvär efter fyllning, preparationsarbete (s. 49) • Dentinsmärta (s. 13) • Traumatisk ocklusion (s. 118) • Apikal symtomatisk parodontit (s. 19) • Nekrotisk pulpa (partiell) • Maxillarsinuit.
AKUT ÅTGÄRD En låggradig inflammation som misstänks vara reversibel (omvändbar) behandlas kausalt dvs. orsaken till symtombilden identifieras och kausal terapi utförs (för behandlingsinriktning se avsnitt Dentinsmärta). Vid avlägsnandet av irritamentet förväntas inflammationen läka ut och pulpan återgå till det normala. Artikulation kontrolleras med hjälp av ocklusionsfolie och samtidiga käkrörelser. En alltför hård (traumatisk) påbitning åtgärdas genom lätt slipning i emalj eller i för hög fyllning för att eliminera ytterligare belastning av tanden. Behandlingsalternativen vid ett irreversibelt och icke längre om vändbart tillstånd i akutskedet inriktas på att sänka trycket i pulparum➔
17
met genom medikamentös pulpotomi, pulpektomi med utrensning av rotkanalsinnehåll alternativt extraktion. Akut endodontisk behandling: Pulpotomi: 1. Lokalanestesi. Innan arbetet med tanden påbörjas kan det vara klokt att kontrollera graden av erhållen anestesi med hjälp av elektrisk pulpatestare. Det kan vara problematiskt att få en pulpit påverkad tand (i synnerhet en molar) bra bedövad. Anestesieffekten kan även vara fördröjd med upp till 30–40 minuter varför man bör avvakta något längre före behandlingsstart. Vid svårare smärta kan premedicinering 60 minuter före behandling med icke steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID, t.ex. Ibuprofen) underlätta anestesin. Effekten av att öka mängden anestesimedel eller att administrera två olika typer av anestesipreparat (t.ex. 1 ampull Xylocain-Adrenalin och 1 ampull CitanestOctapressin) är omdebatterad men anses ibland kunna vara additiv. Detsamma gäller komplettering med infiltrationsanestesi (underkäken) buckalt. I vissa fall kan komplettering ske intraligamentellt, dock med stor försiktighet på grund av risk för skada av periodontalspalten. Se även s. 145. 2. Eventuell fyllning avlägsnas. Karies exkaveras. Underminerade väggar och kuspar sänks. Pulparummet trepaneras och pulpakavum prepareras. Kanalmynningar lokaliseras. Medikamentös pulpotomi: Kofferdam optimalt men inte alldeles nödvändigt. Kronpulpan avlägsnas med exkavator eller high-speed. Pulpablödningen stillas. ZOE appliceras som förband direkt över pulpasåret. Pulpektomi: Kofferdam appliceras och steriltvättas. Osterila instrument ersätts med sterila. Handskbyte. Rensdjup fastställs. Pulpasåret förläggs till ca 1 mm innanför foramen apicale. ➔
18
akut odontogen smärta
Upprensning av rotkanalsinnehåll sker under riklig spolning (Dakins lösning) till minst filstorlek 25 (fullständig utrensning optimal men tillåts sällan p.g.a. tidsbrist i akutskedet). Inlägg med kalciumhydroxidpasta och försegling av kavum med tätt förband: ZOE eller IRM. Ocklusionen kontrolleras. Vid hård eller traumatisk belastning slipas tanden lätt för att uppnå avlastning och undvika kusp-/rotfraktur.
Symtomatisk apikal parodontit Inflammation i den periradikulära vävnaden utsprungen från infekterad rotkanal
Diagnostik Anamnes Allmän: Allmäntillstånd? Feber? Sjukdomar? Medicine-
ring? Riktad: Smärtanamnes. Uppkomst av eventuell svullnad? Symtom Måttlig till svår smärta, dov och molande/pulserande som sitter i konstant. Smärtan vanligen lättlokaliserad. Lätta analgetiska preparat har ofta ej smärtlindrat effektivt. Tanden känns ofta ”för hög” och påbitningsöm. Om svullnad uppkommit kan smärtan upplevas som lindrigare. Kliniska fynd Vanligen återfinns aktuell tand karierad, mobil, tidigare rensad/rotfylld eller med otät eller frakturerad fyllning. Lymfadenit kan förekomma, speciellt hos barn. Uttalad perkussionsömhet på grund av att inflammationen etablerats i rothinnan och/eller det omgivande käkbenet. Även apikal- och kronömhet vanligt. Sensibilitetstest: negativt värde (nekros). Positivt värde kan indikera partiell nekros. Rodnad/retning i omslagsvecket i anslutning till aktuell tand kan före komma som tecken på begynnande abscessbildning i det omgivande käkbenet. 19
I ett senare stadium kan en uppdrivning (abscess) återfinnas buckalt eller palatinalt. Svullnadens utbredning utreds. Röntgen Tidigt: diffus uppluckring av rothinnan (lamina dura). Apikalstatus kan dock vara helt utan anmärkning då en latens om några veckor mellan inträdandet av symtom och röntgenologiska fynd kan förekomma. I ett senare skede framträder en periapikal bendestruktion vanligen i form av en hättformad, periapikal radiolucens. Aktuell orsak (karies, tidigare rensad tand, otät rotfyllning etc.) framgår. Excentriska röntgenbilder kan påvisa en icke rotfylld kanal samt eventuell rotspricka i rotfylld tand.
Differentialdiagnoser • Symtomatisk pulpit (s. 16) • Traumatisk ocklusion (s. 118) • Osteomyelit (s. 28) • Akut marginal parodontit (s. 31) • Perikoronit (s. 37).
AKUT ÅTGÄRD • Den akuta behandlingen inriktas dels på tryckutjämning genom dränage av pus genom tanden och en eventuell abscess, dels på att avlägsna det infekterade rotkanalsinnehållet genom primärrensning och medikamentell behandling (se ovan). Om tanden är rotfylld måste orsaken till den periradikulära destruktionen utredas: rotspricka, otät rotfyllning, parodontal ficka (marginal kommunikation), obehandlad rotkanal eller läkning. • Revision sker om befintlig rotfyllning är otät, ofullständig och reinfekterad och man bedömer att prognosen för revision är god. OBS! En tand med en tät, fullständig rotfyllning som uppvisar apikal patologi kan vara under inläkning och bör inte revideras tidigare än fyra år efter rotfyllningstillfället (såvida inte akutisering skett). Om ”fyraårsgränsen” passerats kan en förklaring till reinfektion vara ➔
20
akut odontogen smärta
mikroorganismer som är motståndskraftiga mot kalciumhydroxid – vanligen enterokocker. En annan orsak till utebliven läkning kan vara att mikroflora som ej är relaterad till själva rotkanalsystemet koloniserar det apikala området. I dessa fall är den enda möjliga terapin retrograd rotfyllning med urskrapning av granulom. Vid tveksamhet konsulteras specialist i endodonti. • Om abscessbildning skett utförs incision och dränering (flukt ue rande abscess). Se s. 27. • Vid dålig prognos för endodontisk behandling såsom vid rotspricka eller marginal–apikal kommunikation extraheras tanden. Primära tänder extraheras alltid. • Analgetika ordineras. Lämpligt preparat: Ibuprofen. Vid svårare smärttillstånd rekommenderas tillägg med paracetamol alternativt kodeinförstärkt preparat. Se Doseringsrekommendationer s. 154. • Vid svullnad och/eller feber ordineras antibiotika (PcV). Eventuell extraktion bör då undvikas i akutskedet och istället utföras efter att de akuta symtomen klingat av.
21
Kapitel 2
Akut odontogen infektion Akutisering av infektioner med odontogen genes orsakas alltid av bakterier i patientens normalflora. Benämningen ”odontogena infektioner” är dock lite missvisande eftersom infektionen inte nödvändigtvis behöver utspringa från en tand. Akutisering av en apikal parodontit orsakad av karies tillhör de vanligare orsakerna men även infektion utsprungen från tandens omgivande vävnader såsom vid perikoronit och marginal parodontit kan få hastiga förlopp. Infektionen kan även uppstå sekundärt till trauma, ett ingrepp i munhålan (tandextraktion, apikalkirurgi etc.) eller från cystor och tumörer i den orofaciala regionen. När infektionen väl är lokalt etablerad kan den få en mer aggressiv karaktär och snabbt ge upphov till akutisering med allmänpåverkan och feber, snabbt tilltagande svullnad och smärta och ofta förhöjt CRP (C-reaktivt protein). Förutom systemiska tecken på infektion kan infektionsprocessen manifestera sig kliniskt genom abscessbildning eller, mer diffust avgränsat, genom cellu litis/flegmone. Den akuta odontogena infektionen kan få ett hastigt förlopp med snabb spridning från den aktuella tanden och resultera i allvarliga komplikationer såsom nekrotiserande fasciit (bindvävsinflammation), akut luftvägshinder, munbottenflegmone, sepsis och dödlig utgång.
Spridning av odontogena infektioner Infektionsspridningen från en sjuk tand följer principen om minsta motståndets lag. Spridningsriktningen beror bland annat på rotens längd, tandens inklination, relation till hålrum och muskelfästen samt motståndet i de omgivande vävnaderna. Om infektionen omges av alveolärt ben perforeras vanligen detta på det tunnaste stället (lingualt eller buckalt). I sällsynta fall sprider sig infektionen istället ner på djupet i det alveolära benet och ger där upphov till osteomyelit. Spridningsriktningen längs 22
akut odontogen infektion
käkbenet påverkas av muskler och deras fästen som utgör barriärer mellan olika s.k. faciala plan i regionen. Vanligen sprider sig infektionen i den infekterade rotens riktning men varje tand har flera potentiella spridningsvägar längs närbelägna fascior (figur 2:1). Dessa fascior avgränsar spatier (hålrum) vilka står i nära kommunikation till varandra och det är inte ovanligt att flera sådana hålrum involveras i infektionsspridningen. Spridning från den orala regionen till andra delar av kroppen sker på liknande sätt, via spatier, men även via lymfsystemet och blodbanan. Förutom anatomiska förhållanden påverkas infektionsspridningen av mikrorganismernas virulenta egenskaper och faktorer relaterade till patientens immunförsvar.
2
1
gom
3
kind
4 4
tunga
5 munbotten
1
Figur 2:1 Möjliga spridningsvägar av odontogena infektioner i under- och överkäke. 1) Buckalt, extraoralt 2) sinus maxillaris 3) palatinalt 4) vestibulärt 5) sublingualt. 23
I denna andra, betydligt omarbetade upplaga har texten reviderats. Några nya avsnitt har tillkommit, bland annat ett om forensisk traumatologi. Läkemedelsrekommendationer liksom behandlingsprinciper har aktualiserats. Boken vänder sig till tandläkare och övrig tandvårdspersonal, liksom till studerande.
ISBN 978-91-8809-991-4
9
789188 099914
Anna Jinghede & Gunilla Johnson
Anna Jinghede är verksam som rättstandläkare vid Rättsmedicinalverket och doktorand inom våldsforskning vid Karolinska institutet. Gunilla Johnson, tandläkare och docent, har tidigare varit verksam som lärare på tandläkarutbildningen vid Karolinska institutet och som övertandläkare i cariologi.
nn
ede & Gunilla J
oh ns o
n
akut A
handbok i akuttandvård
Handbok i akuttandvård ger vägledning vid de vanligaste tillstånden inom akuttandvården. Boken inleds med ett schema med konsultationsorsaker och förslag på diagnoser. Därefter redovisas de akuta tillstånden efter mönstret diagnostik, differentialdiagnos och akut åtgärd. Boken avslutas med en sammanställning över diagnostiska tester samt en tabell för läkemedelsanvändning.
h ing aJ
handbok i
tandvård