9789144057040

Elever

med neuropsykiatriska svårigheter – vad gör vi och varför?

Gunilla Carlsson Kendall

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bok­utgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33539 ISBN 978-91-44-05704-0 Upplaga 1:1 © Författaren och Studentlitteratur 2015 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsfoto: Adam Haglund/TT Nyhetsbyrån Printed by Eurographic Danmark A/S, Denmark 2015

INNEHÅLL

Förord 11 Inledning 13 Del I Teoretisk del 1 Omvärlden och utvecklingen 19

Vilka krav ställer samhället? 21 Hur stämmer elevernas utvecklingsnivå med kraven som ställs på dem? 23 Sammanfattning 23 2 Hjärnans strukturer och funktioner 25

Tänk på ett isberg 25 Utvecklingen inom det neurovetenskapliga området 26 Hur utvecklas hjärnan? 27 Hjärnans strukturer 29 De båda hjärnhalvorna 29 Hjärnbarken 30 Sammanfattning 30 3 Neuropsykologins utveckling 31

Den tidiga språkutvecklingen och språkinlärningen 32 Utvecklingen av de exekutiva funktionerna 33 Hur viktig är miljön? 34 Mer stimulans driver utvecklingen? 34 © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

3

Innehåll

Vad händer med barn som inte får normal stimulans? 35 Tidig normal stimulans eller träning 36 Hjärnans formbarhet, plasticitet 36 Sammanfattning 38 4 Hjärnans utveckling och lärande 39

Uppmärksamhet 39 Kontrollerad uppmärksamhet 39 Stimulusdriven uppmärksamhet 40 Vakenhetsgrad 40 Svårigheter att skifta uppmärksamhet 40 Minne 42 Arbetsminne 42 Långtidsminnet 44 Minne och inlärning 45 Exekutiva funktioner 46 Neuralt nätverk 47 Exekutiva funktioner styr målinriktat beteende 48 Olika typer av exekutiva funktioner 48 Mognad 49 Att undersöka exekutiva funktioner 50 Sammanfattning 51 5 Hjärnan och pedagogiken 53

Hur lär vi oss bäst? 54 Fyra perspektiv på lärande 55 Motivation och självkontroll 56 Medveten reflektion 58 Hur skapar man undervisning som leder till förståelse? 58 Mening 59 Att lära genom berättelser 60 Sammanfattning 62 För pedagoger 62

4

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

Innehåll

6 Elever med svårigheter hamnar ofta i svårigheter 65

Sammanfattning 67 7 Diagnoser och bakomliggande svårigheter 69

ESSENCE 69 ADHD 70 Definition 71 Prevalens 71 Undergrupper 72 Några exempel 73 Variationen i symtombilden 74 ADHD hos små barn 75 ADHD hos flickor 76 ADHD och andra svårigheter 80 Utredning av ADHD 80 Behandling av ADHD 82 Autismspektrumsvårigheter 82 Central koherens, att förstå sammanhang 83 Mentalisering, att förstå hur andra människor tänker 83 Exekutiva funktioner 84 Autismspektrumsvårigheter och Aspergers syndrom 85 Stöd och hjälp vid autism 86 Tidiga intensiva insatser 87 Pedagogiska insatser 87 Bemötande 88 Tourettes syndrom 88 Vad hjälper? 89 OCD 89 ODD och CD 91 Affektutbrott 91 Ross Greene och explosiva barn 94 Ringa in svårigheterna! 95 Vilka delar av den exekutiva förmågan är påverkade? 96 Sammanfattning 99

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

5

Innehåll

8 Kognition och kognitiva svårigheter 101

Vad är intelligens? 101 Svårt med teoretiskt tänkande – men inte intellektuell funktionsnedsättning? 103 Normalfördelningskurvan 104 Blir vi successivt mer intelligenta? 105 Hur förstå ökningen? 106 Den samhälleliga förstärkningsprocessen och individen 108 Biologi eller miljö? 108 Hur ser svårigheter med teoretiskt tänkande ut? 109 Vad kan vara teoretiskt och abstrakt? 109 På förskolan 110 I de lägre åldrarna i skolan 110 Högre upp i åldrarna 111 Mäta intelligens, förmågan att tänka teoretiskt 112 Hur kan svårigheterna se ut när eleverna remitteras för undersökning? 113 Hur märktes svårigheterna? 113 Svårt med teoretiskt tänkande – inom det normala området 115 Vad händer när vi inte förstår? 116 Vad hjälper? 117 Varför är det viktigt att vi pratar om teoretisk intelligens? 117 Sammanfattning 119 9 Vad kräver vi i skolan? 121

”Elevhälsa börjar i klassrummet” 122 Vilka krav ökar i skolan? 123 Miljöfaktorer: skolans struktur och organisation 124 Är styrdokument och mål en del av skolans miljö? 125 Specialpedagogiskt stöd 125 Analysera och reflektera 128 Exempel på konsekvenser av strukturella organisationsförändringar 128 Tyst kunskap 129

6

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

Innehåll

Varför gör de på detta viset? 130 Sammanfattning 131 Övning för pedagoger 131 Titta på den egna verksamheten: Vad har vi för förväntningar på eleverna som kommer till skolan? 131 10 Prata om svårigheter och problem 133

Samarbete mellan hem och skola 133 Prata med barn om svårigheter 135 Dåligt självförtroende 136 Relationens betydelse 138 Två modeller för problemlösning tillsammans med barn 138 Ben Furmans jag kan-metod 139 Ross Greenes metod: samarbetsinriktad problemlösning 141 Byt fokus 142 Sammanfattning 143 Del II Praktisk del 11 Verktyg och strategier 147

Bra att tänka på 148 Vad fungerar – i situationen? 149 Uppgift 150 Curling? 151 Grundprinciper för stöd till utveckling av självreglering och exekutiva funktioner 151 Åtgärder 152 Analysera 153 Prioritera 154 Planera 155 Utvärdera 156 Sammanfattning 156

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

7

Innehåll

12 Vanliga problem samt tips och idéer om lösningar 157

Koncentration 157 Förbered 158 Förvarna 158 Påminn 158 Hjälpmedel 158 Inlärning 159 Kontakt 159 Tiden 160 Att träna på tiden 161 Påminnelser och förberedelse 162 Scheman 163 Hjälpmedel 163 Att tänka på 164 Saker 164 Organisationshjälp 165 Hjälpmedel 165 Struktur i miljön 166 Organisation av arbetet 166 Städa 167 Påminnelser och begränsningar 167 Det här kan föräldrar göra 167 Egen dator 168 Komplexa uppgifter 168 Stöd för genomförandet – innan 169 Stöd under arbetet 170 Gruppsammansättning 171 Struktur och rutiner 171 Avsluta och redovisa 172 Hjälpmedel 172 Samarbete kring elever med svårigheter 173 Sociala situationer 173 Strukturera fria sociala situationer 176 Träna det sociala samspelet i grupp 176 Insatser till individen 177 8

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

Innehåll

Öppenhet 178 Hjälpmedel, verktyg, metoder 178 Efter ett utbrott 179 Svårt med teoretisk inlärning 179 Koppling till verkligheten 179 En tydlig arbetsgång 179 Tillräcklig tid för att befästa kunskaperna 179 Konkret material är lättare än att laborera i tanken 180 Stöd för minnet (bilder, listor etc.) underlättar 180 Sammanfattning 181 13 Vad styr skolans arbete med elever med svårigheter? 183

Elevhälsan 183 Behövs en diagnos för att barnet ska få hjälp? 184 När barnet redan har en diagnos 184 Förbered mottagandet 185 Rätt till särskilt stöd 185 Så här ska det gå till när man upptäcker att eleven riskerar att inte nå målen 185 Särskilda rättigheter? 186 Varför göra en utredning och vad ska den innehålla? 186 Skolans uppgift när det gäller barn i behov av särskilt stöd 186 Elevhälsoteamets roll vid en utredning 190 Skolhälsovården 190 Specialpedagog 191 Psykologen 192 Psykologutredningar i skolan 192 Sammanfattning 194 Du kan bara du vill – eller vill om du kan? 195 Slutligen 197 Referenser 201 Tips på mer läsning 205 Person- och sakregister 207

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

9

KAPITEL 3

Neuropsykologins utveckling

Följande kapitel handlar både om utvecklingen av hjärnans funktioner och om utvecklingen av kunskapen om den. Exekutiva funktioner är ett övergripande begrepp för hjärnans högsta organiserande nivå. För pedagoger som möter barn och ungdomar med neuropsykiatriska svårigheter kan förståelsen för dessa funk­ tioner vara en aha-upplevelse.

De senaste årtiondenas neurovetenskap har sysslat med mer komplexa och sammansatta fenomen, som personlighet, känslor och kopplingen mellan affekter och minne.

I neuropsykologins barndom låg fokus på kartläggning av funktionella svårigheter hos vuxna personer som råkat ut för olika skador eller sjukdomar.

Från dessa studier har man dragit slutsatser om vilka områden som är viktiga för vilka funktioner. De områden som styr motorik samt tal och språk är exempel på områden som kartlades tidigt. Frontalloberna, som har betydelse för mer komplexa, samordnande funktioner i hjärnan, betraktades länge som ”tysta”. Ett mycket välkänt fall från mitten av 1800-talet som brukar beskrivas som den första ledtråden mot förståelsen av hjärnans betydelse också för känslolivet är fallet med järnvägsarbetaren Phineas Gage som var en ansvarsfull yrkesperson, lagbas och en av dem som arbetade med att packa ihop dynamiten i de uppborrade hålen innan sprängningen. Eftersom detta var ett arbete där man behövde vara mycket försiktig hade han låtit tillverka ett eget spett för ändamålet. En dag gick något fel och laddningen exploderade. Spettet gick med full kraft igenom hans ena kind, rakt in i hjärnan, ut genom skalltaket och landade en bra bit bort. Fallet blev mycket omskrivet då han inte bara överlevde utan kunde föras till läkare vid medvetande. Skadan läkte och varken motorik, tal eller varseblivningsförmågan påverkades, men då Gage hade tillfrisknat och skulle återgå till sitt vanliga liv fungerade det © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

31

3 Neuropsykologins utveckling

inte. Han hade förändrats från en ansvarstagande, väluppfostrad person till en oborstad, opålitlig och nyckfull person som kvinnor varnades för att befinna sig i närheten av. Hans liv slutade tragiskt i ett epileptiskt anfall på en kringresande cirkus där han uppträdde och visade upp sig tillsammans med sitt spett.

Detta sorgliga öde finns beskrivet i många neuropsykologiska texter då det belyser frontallobernas betydelse för både affekter och högre själv­ styrande funktioner.

Den tidiga språkutvecklingen och språkinlärningen Två utvecklingssteg som inträffade sent hos kortex är utvecklingen av språket och utvecklingen av de exekutiva funktionerna.

Språket utvecklas i den vänstra hjärnhalvan men har kopplingar till många områden i hjärnan. Det finns bevis för att barn redan före födseln börjar uppfatta språket genom att höra mammans röst. Under den sista tremånadersperioden reagerar barn på tal. Två dagar efter födseln kan barnet skilja det egna språket från andra och tre dagar efter födseln skiljer barnet ut sin mammas röst från andra.

Efter födseln förfinas uppfattningen av de fonem som gäller i det egna språket eller i det språk som omger barnet under det första året. Spädbarns förmåga att skilja mellan språkljud har till och med visat sig vara bättre än vuxna människors. Försök har gjorts med spädbarn från olika språkområden där vuxna människor har svårigheter att uppfatta skillnaden i språkljud.

Ett exempel är vuxna japaner som har svårt att uppfatta skillnaden mellan ”L” och ”R”. Upp till 8–12 månaders ålder kan barn urskilja denna typ av ljudskillnad bättre än vuxna.

Barn som lever i en tvåspråkig miljö utvecklar båda språken, men bara ett av språken fungerar som modersmål (Blakemore & Frith 2005). Modersmålet processas i samma områden i hjärnan oberoende av vilket språk det handlar om. Detta lär även gälla för personer som har teckenspråk som modersmål.

Området för det andra språket överlappar delvis med detta men upptar också andra områden som varierar något från person till person.

När barn lär sig ett andra språk i skolåldern utvecklar de grammatik och accent bättre om språkinlärningen sker tidigt, medan semantik och ordförråd är sådant som kan läras in vid vilken ålder som helst. Detta är 32

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

3 Neuropsykologins utveckling

ju också något som kan iakttas hos vuxna som byter land och tillägnar sig ett nytt språk.

Språket är en central funktion för oss människor och det är oftast avvikelser i språkutvecklingen som uppmärksammas först hos ett barn med utvecklingsrelaterade svårigheter. Mellan 5 och 6 procent av alla barn har någon form av språkstörning under förskoleåren. Svårighetsgraden varierar, men det finns en stor överlappning mellan kvarstående språkliga svårigheter och svårigheter som intellektuell funktionsnedsättning (psykisk utvecklingsstörning), autismspektrumsvårigheter och ADHD.

Utvecklingen av de exekutiva funktionerna De exekutiva funktionerna utvecklas i frontalloberna. De utgör den övergripande, styrande funktionen och liknas vid olika roller, som ”dirigent”, ”verkställande direktör” eller som en orienterare om man tänker sig skogen som det sociala landskapet, där kartan utgörs av våra inre riktlinjer. ”Kommandobryggan är bara precis så bra som dess kommunikationslinjer med de stridande enheterna”, skriver Goldberg (2003) och menar att det är den samordnande funktionen som är central. Det handlar helt enkelt om förmågan att styra sig själv, och för att styrningen ska fungera krävs god samordning. Frontalloberna är troligtvis den del av hjärnan som har den mest utvecklade kommunikationen med andra delar i hjärnan, eftersom den har denna övergripande, organiserande funktion. Frontalloberna och de exekutiva funktionerna är dock inte färdigutvecklade förrän i vuxen ålder. Det innebär att barn i skolåldern ännu inte har utvecklat förutsättningar för att klara samma nivå av självstyrning som vuxna människor.

I tonåren ökar mängden vit substans i de frontala delarna genom myelinisering. Myeliniseringen innebär att överföringshastigheten mellan neuronen ökar. Det sker också en kraftig beskärning av synapser i frontala kortex under denna period. Beskärningen av antalet synapser är ett tecken på effektivisering och är nödvändig för att förmågor ska kunna finjusteras.

Det finns en viss skillnad i denna förändring, om man jämför pojkar och flickor. Utvecklingen hos flickor påbörjas tidigare än hos pojkar, men utvecklingskurvan när det gäller myeliniseringen är skarpare hos pojkar och når sin höjdpunkt senare än hos flickor. © F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

33

3 Neuropsykologins utveckling

Om den kognitiva utvecklingen under tonåren vet man inte så mycket, även om alla kan observera de stora förändringar som många tonåringar går igenom. Frontalloberna undergår stora förändringar under tonåren och man kan anta att de exekutiva funktionerna utvecklas mycket under denna period. För de flesta tonåringar är det tydligt att förmågan att styra sig själv ökar, även om den turbulens som många erfar kan skymma den bilden.

De exekutiva funktionerna anses dock inte vara färdigutvecklade förrän i vuxen ålder, 20–25 år. Dessa funktioner är centrala övergripande funktioner som är viktiga för oss alla i vardagslivet. När man förstår hur viktiga de exekutiva funktionerna är, förstår man också vilka utmaningar personer med neuropsykiatriska svårigheter möter.

Hur viktig är miljön? ”Den hjärna vi föds med i dag är genetiskt sett närmast identisk med den hjärna som cromagnonmänniskorna föddes med för 40 000 år sedan”, skriver Torkel Klingberg i Den översvämmade hjärnan (2007, s. 16). Vid denna tid hanterade människor enkla redskap och levde tillsammans i mindre grupper. Dagens utvecklingstakt och mängden ny information som vi har att handskas med är så många gånger större än då våra förfäder levde.

Det finns en allmän oro för hur det ökade tempot i samhället påverkar oss.

Torkel Klingbergs budskap är snarare att vi ska bejaka lusten till information, stimulans och mentala utmaningar. Kruxet är bara att hitta balansen mellan krav och förmåga, för det är troligen då vi inte bara känner oss stimulerade utan också utvecklar hjärnans kapacitet på bästa sätt. Även om det finns ett biologiskt program för utvecklingen av vissa färdigheter så behövs stimulans från omgivningen för att förmågorna ska utvecklas på ett normalt sätt.

MER STIMULANS DRIVER UT VECKLINGEN?

En utgångspunkt för Blakemore och Frith i boken The learning brain (2005) är diskussionen om tidig träning för barn på olika områden. Idén är att man på detta sätt ska maximera förmågan hos de enskilda barnen. Man pratar i den anglosaxiska världen om ”hothousing”, det vill säga att driva på utvecklingen genom att maximera den pedagogiska insatsen.

34

© F ö r fatta r en och S tudentlitte r atu r

FOTO: HÅK AN FL ANK

Gunilla Carlsson Kendall är leg. psykolog med lång erfarenhet av arbete med barn och ungdomar med neuropsykiatriska svårigheter som psykolog i skola och förskola samt kliniskt bland annat på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge och i flera utredningsteam. Gunilla arbetar i dag mycket med handledning av psykologer och pedagoger och med fortbildning för pedagogisk personal.

Elever med neuropsykiatriska svårigheter – vad gör vi och varför?

Att hitta rätt hjälp för elever med neuropsykiatriska svårigheter är en viktig uppgift för skolan, men hur ska man veta vad som är rätt?

Medicinska diagnoser ger inte svar på frågan men att förstå vilka grundläggande svårigheter som ligger bakom diagnoserna kan underlätta.

I Elever med neuropsykiatriska svårigheter – vad gör vi och varför? kopplas kunskap från det neurovetenskapliga kunskapsområdet samman med de konkreta svårigheter som många elever upplever i skolan i dag. Teoretiska resonemang kombineras med praktiska tips och förslag till diskussionsämnen för arbetslag i skolan. Författaren beskriver bland annat vikten av att känna till hur de exekutiva funk­ tionerna – förmågan att styra och organisera sig själv – utvecklas för att förstå vilka utmaningar som elever med neuropsykiatriska svårigheter kan möta.

Elever med neuropsykiatriska svårigheter – vad gör vi och varför? har både en praktisk och en teoretisk del, där ambitionen är att den teoretiska delen ska bistå med förklaring till varför de praktiska insatserna hjälper. Konkreta situationer kräver konkreta strategier.

Boken riktar sig till pedagoger, skolledare och andra yrkesgrupper som vill utveckla skolans verksamhet för att kunna erbjuda optimalt stöd för alla elevers utveckling. Även andra som vill förstå mer om varför elever med svårigheter så lätt hamnar i svårigheter i skolan bör läsa denna bok.

Art.nr 33539

www.studentlitteratur.se