Kristina Pellmer
Boken bygger på den värdegrund som genomsyrar Förenta Nationernas strategi för en hållbar utveckling liksom på de elva målområdena för folkhälsa som enhälligt beslutats av Sveriges riksdag. Den belyser metoder för ett tvärsektoriellt folkhälsoarbete med fokus på hälsofrämjande insatser på olika nivåer, och den är strukturerad efter förekomst, effekter och förändringsmöjligheter. Denna tredje upplaga av Grundläggande folkhälsovetenskap har bland annat kompletterats med avsnitt om folkhälsoekonomi, sociala medier, utsatta grupper samt utmaningar för framtiden i form av hotbilder mot och möjligheter för en positiv utveckling av människors hälsa. Boken är avsedd för utbildningar på högskolenivå för folkhälsovetare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, läkare och lärare liksom för utbildning inom sociologi och miljövetenskap. Kristina Pellmer är ingenjör och samhällsvetare och har disputerat i medicinsk vetenskap med inriktning mot hälsofrämjande arbete. Hon har i trettiofem år arbetat med folkhälsofrågor inom landsting och högskola.
Bengt Wramner har varit distriktsläkare och företagsläkare och har de senaste femton åren arbetat med folkhälsoutbildning vid landsting och högskola. Han har disputerat i medicinsk vetenskap med inriktning mot epidemiologi.
Håkan Wramner är folkhälsovetare och arbetar sedan tio år som avtalshandläggare och beställare av primärvård, inklusive folkhälsoarbete, vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting.
Håkan Wramner
GRUNDLÄGGANDE FOLKHÄLSOVETENSKAP
Folkhälsoarbete förutsätter gedigna kunskaper om hur man kan påverka de levnadsförhållanden som har betydelse för folkhälsan. Utbildning inom folkhälsovetenskap spelar också en stor roll för att folkhälsoarbetet ska kunna bedrivas på ett framgångsrikt sätt. Grundläggande folkhälsovetenskap ger dig dessa kunskaper!
Bengt Wramner
Best.nr 47-10549-6 Tryck.nr 47-10549-6
Omslag_Folkhälso.indd 1
2012-04-27 10.04
ISBN 978-91-47-10549-6 © 2012 Kristina Pellmer, Bengt Wramner, Håkan Wramner och Liber AB Annica E-M Olsson Karin Sjögren Marklund GRAFISK DESIGN Björn Larsson FOTO Håkan Wramner GRAFISK PRODUKTION Björn Larsson REDAKTÖR
PROJEKTLEDARE
Tredje upplagan 1 Repro: Repro 8 AB, Stockholm Tryck: Kina 2012
KOPIERINGSFÖRBUD
Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningssamordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuspresskopia.se. Liber AB, 113 98 Stockholm Tfn 08-690 92 00 www.liber.se Kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 E-post: kundservice.liber@liber.se
Innehållsförteckning Förord
1
Folkhälsa – begrepp och definitioner
Hälsa . . . . . . . . . Folkhälsa . . . . . . . Folkhälsoarbete . . Folkhälsovetenskap Friskvård . . . . . . . Empowerment . . . Referenser . . . . . .
2
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
8 . . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
Folkhälsa och folkhälsoarbete förr och nu
Effekter av förbättrade levnadsförhållanden Modernt folkhälsoarbete . . . . . . . . . . . . . Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . Olika aktörers roll i folkhälsoarbetet . . . . . . Myndigheter . . . . . . Landsting . . . . . . . . Kommuner . . . . . . . Frivilligorganisationer Näringsliv . . . . . . . . Företagarna . . . . . . Referenser . . . . . . .
3
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
Hälsans bestämningsfaktorer
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. 11 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18
20 . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. 23 . 25 . 27 . 29 . 29 . 30 . 30 . 31 . 33 . 33 . 34
37
Riskfaktorer – levnadsvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Tobaksbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Alkoholmissbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Narkotikabruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Dopning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Läkemedelsmissbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Spelmissbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Ohälsosamma matvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Fysisk inaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Sociala riskfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Skyddsfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4
Grundläggande folkhälsovetenskap
4
Praktiskt folkhälsoarbete
68
Behandlande åtgärder . . . . . . . Förebyggande åtgärder . . . . . . Hälsofrämjande åtgärder . . . . . Arbetsmodell – Sesammodellen Preventionsnivåer . . . . . . . . . . Arenor och målgrupper . . . . . . Arenaperspektivet . . . . . . Skolan som arena . . . . . . Arbetsplatsen som arena . Bostadsområdet som arena Målgruppsperspektivet . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
Hälsofrämjande arbete på individ- och gruppnivå KAP-modellen . . . . . . . . . . . . . . Motiverande samtal . . . . . . . . . . . Villighet till förändring . . . . . . . . . Social inlärningsteori . . . . . . . . . . Självtillitsmodellen . . . . . . . . . . . Hälsa–tilltro-modellen . . . . . . . . . Kognitiv dissonans. . . . . . . . . . . . Locus of control . . . . . . . . . . . . . Teorin om förnuftsmässigt handlande The self-regulation theory . . . . . . . Masskommunikation och medier . . .
. . . . . . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Beställar – utförar-modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Screeningverksamhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Folkhälsopolitik
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 69 . 70 . 70 . 75 . 77 . 77 . 77 . 78 . 79 . 80 . 81 . 82 . 83 . 85 . 85 . 86 . 87 . 87 . 88 . 88 . 89 . 89 . 90 . 92
94 . . . .
. . 99 . . 10 1 . 102 . 106
108
Folkhälsomål med uppföljning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Målområde 1: Delaktighet och inflytande i samhället . . . . . . . . 1 1 2 Målområde 2: Ekonomiska och sociala förutsättningar . . . . . . . 1 1 3 Målområde 3: Barns och ungas uppväxtvillkor . . . . . . . . . . . . 1 1 3 Målområde 4: Hälsa i arbetslivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Målområde 5: Miljöer och produkter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Målområde 6: Hälsofrämjande hälso- och sjukvård . . . . . . . . . 116 Målområde 7: Skydd mot smittspridning . . . . . . . . . . . . . . . 116 Målområde 8: Sexualitet och reproduktiv hälsa . . . . . . . . . . . . 116
5
Målområde 9: Fysisk aktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 7 Målområde 10: Matvanor och livsmedel . . . . . . . . . . . . . . . 117 Målområde 11: Minskat bruk av tobak, alkohol, narkotika, dopning och spel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 8
Lagstiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hälso- och sjukvårdslagen . . . . . . . . . . . . . . . Lagen om valfrihetssystem inom vård och omsorg . Smittskyddslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Livsmedelslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skollagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Socialtjänstlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Skatter och bidrag . . . . Tillsyn . . . . . . . . . . . . . Forskning och utbildning Referenser . . . . . . . . . .
7
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . .
Etik i folkhälsoarbetet
Etik i folkhälsoforskningen . . Forskningsetiska kommittéer . Personuppgiftslagen . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . . .
8
. . . .
. . . . . . . . . .
120 120 120 121 121 122 122 123 123 125 127 128
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
Att mäta och bedöma befolkningens hälsa
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
. . . .
132 135 135 137 138
Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Epidemiologiska begrepp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Prevalens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Incidens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Fall–kontrollstudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Kohortstudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Confoundig factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Sjukdomsklassificering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Folkhälsoekonomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Exemplet preventivmedelssubventionering . . . . . . . . . . . . . . 150 Exemplet HPV-vaccinering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Beräkningsmodeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Kostnadsanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Kostnadsminimeringsanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Kostnads–effektanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Kostnads–nyttoanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Kostnads–intäktsanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Hälsokonsekvensbeskrivningar och välfärdsbokslut . . . . . . . 160 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6 Grundläggande folkhälsovetenskap
9
Folksjukdomar
Hjärt–kärlsjukdomar . . . . . . Cancersjukdomar . . . . . . . . Diabetes . . . . . . . . . . . . . . Infektionssjukdomar . . . . . . Psykisk ohälsa . . . . . . . . . . Rörelseorganens sjukdomar . Skador och förgiftningar . . . Allergiska sjukdomar . . . . . . Referenser . . . . . . . . . . . .
10
164 . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Hälsa i olika grupper
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . .
. 167 . 170 . 174 . 175 . 179 . 182 . 184 . 186 . 189
190
Hälsa i olika åldersgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9 1 Ofödda barns hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 9 1 Barns hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Ungdomars och unga vuxnas hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Äldres hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Geografiska skillnader i hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Utlandsföddas hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Könsstympning av kvinnor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
11
Globalisering och hållbar utveckling
204
Internationella överenskommelser om hållbar utveckling. . . . 206 Riokonferensen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Millenniemålen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Mål 1: Halvera jordens fattigdom och hunger . . . . . . . . . . . . 209 Mål 2: Se till att alla barn får gå i grundskola . . . . . . . . . . . . 209 Mål 3: Öka jämställdheten mellan kvinnor och män . . . . . . . . . 2 1 0 Mål 4: Minska barnadödligheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 0 Mål 5: Förbättra mödrahälsan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1 Mål 6: Stoppa spridningen av hivinfektion och AIDS . . . . . . . . 2 12 Mål 7: Säkra en hållbar utveckling . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 2 Mål 8: Öka samarbetet kring bistånd och handel . . . . . . . . . . 2 1 3 Johannesburgkonferensen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 3 Global nedbrytning av ekosystemen . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 4 Klimatförändringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 5 Skogsskövling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 5 Vattenbrist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 6 Utsläpp och föroreningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 7 Biologisk mångfald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 18 Sveriges arbete för hållbar utveckling . . . . . . . . . . . . . . . 2 21
7
Påverkan i Sverige av ekosystemens nedbrytning . . . . . . . . 223 Helhetssyn – exemplet tobak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
12
Internationella styrdokument för folkhälsa
229
EU och folkhälsan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Hälsostrategier för EU 2008–2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Globala folkhälsostrategier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Alma Ata 1978 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Ottawa 1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Adelaide 1988 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Sundsvall 1991 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Jakarta 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Mexiko City 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Bangkok 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Nairobi 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Hälsa 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Konventionen om de mänskliga rättigheterna . . . . . . . . . . 244 Barnkonventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
13
Möjligheter och utmaningar inför framtiden
248
Medicinska möjligheter och utmaningar . . . . . . . . . . . . . . 249 Analys av arvsmassan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Stamceller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Screening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Infektioner och cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Infektionssjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Resistensutveckling till följd av antibiotikaanvändning . . . . . . . 252 Miljömässiga utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Demografiska utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Ekonomiska utmaningar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Sociala utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Tekniska möjligheter och utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . 256 Nanoteknologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Sociala medier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Förord till tredje upplagan av Grundläggande folkhälsovetenskap
Under det senaste decenniet har det blivit allt tydligare för såväl politiska beslutsfattare som yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården och en rad andra samhällsinstanser och organisationer att det krävs gedigna kunskaper i folkhälsovetenskap för att kunna planera, genomföra och utvärdera folkhälsoarbete. Ett målinriktat och organiserat folkhälsoarbete förutsätter goda kunskaper om hur man kan påverka de levnadsförhållanden som har betydelse för folkhälsan. Utbildning inom folkhälsovetenskap spelar en stor roll för att folkhälsoarbetet ska kunna bedrivas på ett framgångsrikt sätt. Denna lärobok bygger på den värdegrund som genomsyrar Förenta Nationernas strategi för en hållbar utveckling liksom de elva målområden för folkhälsa som enhälligt beslutats av Sveriges riksdag. Boken belyser metoder för ett tvärsektoriellt folkhälsoarbete med fokus på hälsofrämjande insatser på olika nivåer. Boken är strukturerad för att ge en bild av folkhälsofrågorna efter följande indelning: förekomst, effekter och förändringsmöjligheter. Denna tredje upplaga av Grundläggande folkhälsovetenskap har kompletterats bland annat med kunskaper om folkhälsoekonomi, sociala medier, utsatta grupper samt utmaningar inför framtiden i form av hotbilder mot och möjligheter för en positiv utveckling av människors hälsa. Boken vänder sig till studenter inom utbildningar på högskolenivå för folkhälsovetare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare liksom inom utbildning till lärare samt utbildningar i sociologi och miljövetenskap. Slite och Stockholm februari 2012 Kristina Pellmer
Bengt Wramner
Håkan Wramner
10
Grundl채ggande folkh채lsovetenskap
Folkhälsa – begrepp och definitioner
Folkhälsovetenskapens utveckling i Sverige har sin grund i WHO:s synsätt på Hälsa för alla, där begrepp som ”deltagande från hela befolkningen” ( public participation) och ”medverkan av alla samhällssektorer” (community involvement) är bärande. Hälsans ojämlika fördelning har allt större betydelse som bas för forskningen inom folkhälsovetenskapen och det fortsatta folkhälsoarbetet. Nedan definieras några begrepp som är viktiga för att förstå vad folkhälsa är och som ofta förekommer i folkhälsoarbetet. Andra begrepp definieras senare inom de kapitel där begreppen behandlas.
Hälsa Det finns inte någon entydig definition av begreppet hälsa som kan användas i alla sammanhang. Hälsobegreppet har genomgått en snabb utveckling utifrån vidgade kunskaper och ändrade förutsättningar och villkor för hälsa respektive ohälsa. Hälsobegreppet har successivt över de senaste åren genomgått ett skifte i synsätt. Den traditionella biomedicinska förklaringsmodellen, enligt vilken hälsa definieras som frånvaro av sjukdom, har förändrats till att också inbegripa en humanistisk förklaringsmodell. Enligt dessa nytillkomna tankar måste en definition av hälsa också bygga på upplevelser av meningsfullhet, känsla av sammanhang och välbefinnande på olika sätt. Den mest kända hälsodefinitionen återfinns i WHO:s konstitution från 1948:
12
Grundläggande folkhälsovetenskap
Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej blott frånvaron av sjukdom eller handikapp. (Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.) WHO 1948
Definitioner av hälsa och sjukdom har inget egenvärde utan deras betydelse ligger i deras förmåga att vara verktyg i arbetet med att mäta och åtgärda hälsans bestämningsfaktorer. Den ovan nämnda breda WHOdefinitionen av hälsa kan ses som en tydlig markering. Man ville argumentera för att hälsoutvecklingen i världen inte i första hand var en fråga om mer och bättre sjukvård och specifika sjukdomsförebyggande insatser utan också om breda sociala reformsträvanden. Under 1930och 1940-talen hade en uppfattning om att varje sjukdom har sin speciella orsak blivit alltmer dominerande, och WHO ville med det nya hälsobegreppet vända uppmärksamheten mot de samhälleliga orsakerna som bidragande faktorer till sjukdomarnas utveckling och deras fördelning i befolkningen. WHO-definitionen har kritiserats för att vara utopisk och opraktisk framför allt vad gäller kravet på ”fullständigt välbefinnande”. Det intressanta är emellertid den stimulans till utveckling av hälsobegreppet som den ursprungliga WHO-definitionen har lett till. När WHO i slutet av 1970-talet myntade devisen ”hälsa för alla” vidareutvecklades WHO:s ursprungliga definition av hälsa: Målet för hälsoarbete är att uppnå en sådan nivå av hälsa, att det stöder människor att kunna leva socialt och ekonomiskt produktiva liv. WHO 1977
En förändrad syn på hälsa och folkhälsa har lett till att hälsodefinitionerna har gått från att betrakta hälsa som ett statiskt tillstånd till att i stället se hälsa som en process. Hälsa skapas i rörelse och i relationen mellan individ och omgivning och samhälle. Särskilt viktigt i ett folkhälsoperspektiv är att de senare årens hälsodefinitioner har betraktat hälsa som en resurs för individ och samhälle i stället för ett mål att eftersträva. I Ottawa Charter on Health Promotion (se kapitel 12), där begreppet hälsofrämjande arbete (health promotion) myntades, skriver man att
Kapitel 1
Folkhälsa – begrepp och definitioner
”hälsa är en resurs i vardagslivet, inte livets mål”. Hälsan har alltså med fysiska, personliga och sociala resurser att göra. Detta innebär vidare att individer för att uppleva god hälsa måste kunna identifiera och realisera önskningar, tillfredsställa behov och klara sig i sin fysiska och sociala miljö (WHO 1986). Vid WHO-konferensen i Sundsvall 1991 (se kapitel 12) förtydligades målet för den individuella resursen genom att man kom att betrakta hälsa som ”en resurs och en nödvändig förutsättning för mänskligt liv och social utveckling” (Haglund, Pettersson, Finer & Tillgren 1996). I WHO:s Health Promotion Glossary (WHO 1998) poängteras att ”hälsan ska bidra till ekonomiskt och socialt produktiva liv”. Med dessa kompletteringar av hälsodefinitionen är det uppenbart att hälsa inte bara betyder välbefinnande och är något värdefullt i sig utan dessutom kan och bör betraktas som ett medel och en resurs för personlig och social utveckling. I folkhälsosammanhang är det viktigt med en definition som beskriver hur olika steg i vårt sätt att mäta och bedöma befolkningens hälsa har vuxit fram under de senaste årens utveckling av folkhälsovetenskap. Författarna till denna lärobok vill framhålla denna definition: Begreppet hälsa inbegriper fyra var för sig lika viktiga värdebegrepp, nämligen långt liv, friskt liv, rikt liv och jämlikt liv. SOU 1997:119 DELBETÄNKANDE I HSU2000
Folkhälsa Ordet folkhälsa användes redan i början av nittonhundratalet och beskrivs i ordböcker bland annat som ”ett folks fysiska och andliga hälsa” och ”det allmänna hälsotillståndet i ett land”. Idéhistoriskt har folkhälsobegreppet funnits i vårt land sedan början av detta århundrade och blev under 1930-talet en del i det svenska folkhemmets välfärdsbygge (Svensk ordbok 1999). En bidragande orsak till kopplingen mellan folkhälsa och välfärdsbygge var benämningen på dåvarande Statens Institut för Folkhälsan, verksamt fram till 1972. Detta institut ansvarade på nationell nivå för tillsyn och upplysning i omgivningshygieniska frågor. Dessa uppgifter överfördes under 1970-talet till myndigheter som Arbetarskyddsstyrelsen, Livsmedelsverket och Naturvårdsverket. Ordet folkhälsa återkom i delvis annan betydelse i de statliga utredningarna om hälso- och sjukvården inför 1980-talet respektive 1990-
13
14
Grundläggande folkhälsovetenskap
talet. Under den så kallade Folkhälsogruppen, verksam under åren 1988–1992 som rådgivande organ till regeringen och den dåvarande hälso- och sjukvårdsberedningen, togs initiativ till ett flertal rapporter. Dessa bidrog till att närmare definiera innehållet i folkhälsoarbete och strategier för det (Folkhälsogruppen 1991). I Folkhälsogruppens utredningar och strategier liksom vid arbete med hälso- och sjukvårdsplanering under senare år har ordet folkhälsa använts främst som ett begrepp som beskriver sjuklighet, dödlighet, levnadsvanor och hälsorisker i olika befolkningsgrupper. Oftast har ordet använts för en kollektiv beskrivning av hälsan i ett avgränsat område eller för en avgränsad grupp, till exempel i ett land, i en kommun, hos minderåriga barn eller hos invandrare. Under 1990-talet har den politiska debatten ofta talat om folkhälsan som ”samhällets ansvar för hälsan hos sin befolkning”. Hälsan och ohälsan hos en befolkning – det vill säga folkhälsan – kan förstås som ett samspel mellan grundläggande levnadsförhållanden, individens livsstil och förutsättningar att fatta hälsoriktiga beslut, befolkningens åldersstruktur, ärftliga förhållanden och resurser i samhället. Detta gäller inte bara inom hälso- och sjukvården utan också inom en rad andra former av samhällsservice, såsom skola, miljövård, socialtjänst samt övergripande ekonomisk samhällsplanering. Folkhälsa är ett begrepp som beskriver hälsa, sjuklighet och dödlighet liksom levnadsvanor, hälsorisker och skyddsfaktorer för hälsa i olika befolkningsgrupper. Begreppet innefattar inte bara summan av individernas hälsa utan även mönster av större eller mindre olikheter i hälsa som råder mellan olika grupper inom befolkningen. (Nationella folkhälsokommittén 2000)
Folkhälsoarbete Folkhälsoarbetet består av två komponenter – att förebygga sjukdom (disease prevention) och att främja hälsa (health promotion). Folkhälsoarbetet måste därför byggas inte bara på kunskaper om faktorer och förhållanden som gör människor sjuka (patogenes) utan också på kunskaper om vad som gör att människor förblir friska (salutogenes). För att benämnas folkhälsoarbete ska insatserna vara målinriktade och bygga på policyer och målformuleringar antagna av politiska och andra ledande instanser på olika samhällsnivåer – internationellt, nationellt, regionalt och lokalt.
Kapitel 1
Folkhälsa – begrepp och definitioner
Folkhälsoarbete är ett målinriktat och organiserat arbete för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Arbetet riktar sig till individ, befolkningsgrupper och samhälle och syftar till att minska hälsoklyftorna. Åtgärderna är dels inriktade på att skapa förutsättningar och miljöer – socialt, kulturellt, fysiskt, politiskt, ekonomiskt och emotionellt – som främjar individernas hälsa, dels på insatser som riktar sig direkt till individer, grupper eller institutioner för att förmedla kunskaper och öka medvetenheten om samband mellan levnadsvanor och hälsa (HSU 2000, Socialdepartementet 1997).
Folkhälsovetenskap Folkhälsovetenskap är det kunskapsområde som krävs som stöd i det praktiska folkhälsoarbetet för att detta ska vara kunskapsbaserat. Den nationella Folkhälsogruppen diskuterade i flera av sina skrifter begrepp och strategier om folkhälsovetenskap och folkhälsoarbete. Denna diskussion har kommit att verka som en inspirationskälla och ett idémässigt stöd för utvecklingen av folkhälsoarbete. Folkhälsogruppen (1989) definierar folkhälsovetenskap (public health sciences) på följande sätt: Med folkhälsovetenskap avses det tvärvetenskapliga område som syftar till att studera arbetslivets, levnadsvanornas, miljöns, samhällsstrukturens och vårdsystemens betydelse för befolkningens hälsa samt hälso- och sjukvårdens effektivitet. Häri ryms även studier av olika hälsopolitiska åtgärders effekter. I en engelsk folkhälsoutredning, Achesonrapporten (1998), definieras folkhälsovetenskapen kortfattat på följande sätt: Public health sciences is the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through organised efforts of society.
Folkhälsovetenskapen har sin teoretiska bakgrund i många olika vetenskaper och är därigenom mångvetenskaplig. Folkhälsovetenskapen är den vetenskapliga disciplin som ska generera och systematisera kunskap om befolkningens hälsa och de faktorer som påverkar denna. Folkhälsovetenskapen ska föreslå åtgärder som syftar till att bevara och förbättra hälsan samt framför allt främja jämlikhet i hälsa. Denna forskning är i hög grad präglad av växelverkan mellan teori och praktik.
15
16
Grundläggande folkhälsovetenskap
I Sverige har folkhälsovetenskapen utvecklats snabbt som forskarutbildningsämne. Vid ett flertal akademiska lärosäten finns i dag professurer i folkhälsovetenskap. Utvecklingen av folkhälsovetenskap som utbildningsämne och som forskarämne går hand i hand, vilket leder till att nya generationer av folkhälsovetare examineras från högskolor och universitet. Dessa folkhälsovetare kan ses som en garant för att det konkreta folkhälsoarbetet på olika nivåer i samhället kommer att vara kunskapsbaserat.
Friskvård Begreppet friskvård lanserades framför allt inom ett par statliga utredningar på 1970- och 1980-talen. I SOU 1979:78 ”Mål och medel för hälso- och sjukvård” beskrevs friskvård som ”ett uttryck för den vikt man vill tillmäta den dagliga livsföringens betydelse för den egna hälsan”. I SOU 1981:1, ”Hälsorisker – en kunskapsöversikt”, beskrivs friskvård på följande sätt: Vanligtvis menar man med friskvård sådana hälsobefrämjande åtgärder som den enskilde själv kan vidta för att behålla eller förbättra sin hälsa. Exempel på friskvårdsåtgärder är näringsriktig kost, motion, tillräckligt med sömn, måttlighet med alkohol och avståndstagande från tobak.
Under 1980-talet och början av 1990-talet användes friskvård som samlingsnamn för kampanjer initierade av landsting, kommuner och vissa frivilligorganisationer för att stimulera den enskilde till egna insatser till nytta för den egna hälsan (Olsson 1997). Det engelska begreppet ”health education” ligger nära det svenska begreppet friskvård, men det som i Sverige kallas friskvård står också nära det amerikanska fitness. Enligt Janlert är friskvård ett ”allmänt uttryck som vanligen syftar på hälsofrämjande åtgärder som den enskilde själv kan vidta för att behålla eller förbättra sin hälsa”. Det rör sig ofta om att sluta röka, att vara mer fysiskt aktiv på fritiden och att äta mer näringsriktig kost (Janlert 2000). Det finns ett stort kommersiellt intresse för friskvård. Såväl träningsutrustning som träningsprogram, handböcker och kosttillskott lanseras ofta som friskvård. Särskilt har begreppet friskvård kommit att
Kapitel 1
Folkhälsa – begrepp och definitioner
användas inom arbetslivet. Det handlar då om en tydlig strävan att få de anställda aktiva i att påverka sina egna levnadsvanor. Det har också publicerats en hel del hälsoekonomiska studier vilka visar på god lönsamhet av de investeringar som arbetsgivare gör i friskvård.
Empowerment Ett begrepp med stor betydelse vid teoribildning och praxis kring hälsofrämjande arbete är empowerment. Någon allmänt accepterad svensk översättning finns inte och därför används i allmänhet det engelska ordet. Medin och Alexandersson (2000) har angett några svenska ord som översättning, nämligen maktmobilisering, självförstärkning eller vardagsmakt. Menckel och Österblom (2000) tar upp begreppet empowerment utifrån ett ledarperspektiv. Att ge kraft åt någon att hantera sin situation kan vara en hälsofrämjande ledningsåtgärd. De föreslår att man skulle kunna översätta empowerment med det svenska ”bekräfta”, där innebörden är att både ge och ta kraft för att åstadkomma något önskvärt. Empowerment betraktas av Svanström (2002) som en huvudprincip i hälsofrämjande arbete. Empowerment handlar om att ”tillförsäkra både individer och samhällen kapacitet att ta den makt de är berättigade till”. Begreppet anges ofta ha sin upprinnelse i grundtankar i WHO-dokumentet Ottawa Charter on Health Promotion (1986) men har använts tidigare av bland annat Marc Lalonde (1975). Forsberg och Starrin (1997) betraktar empowerment som dels en process, dels ett mål med centrala komponenter av makt, kontroll, självtillit och stolthet. Empowerment kan således ses som hjälp till självhjälp, där makt betyder möjlighet att påverka. En viktig del i empowermentbegreppet är delaktighet (Korp 2004). Det finns flera modeller för hälsoarbete vilka bygger på empowerment. Dessa modeller utgår från tanken att människor i alla vardagssituationer ska betraktas som subjekt och därmed är de kapabla att styra sina egna liv under förutsättning att den omgivande kulturella, sociala och fysiska miljön stödjer hälsosamma val. Motsatsen till detta är de paternalistiska synsätten, enligt vilka vanliga människor ständigt måste läras och styras eftersom de själva saknar förmåga till hälsosamma val.
17
18
Grundläggande folkhälsovetenskap
Referenser Acheson Report (1998). National report on health inequalities in UK. London: Ministry of Health. Folkhälsogruppen (1998). Folksjukdomar och folkhälsoarbete – nationellt samarbete på myndighetsnivå. Stockholm: Regeringskansliet. FHI, Nationella folkhälsoenkäten 2010 (2010). Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Forsberg, E. & Starrin, B. (1997). Frigörande kraft. Stockholm: Gothia. Haglund, B., Pettersson, B., Finer, D. & Tillgren, P. (1996). ”We can do it” – Handbook of the Third International Conference on Health Promotion in Sundsvall. Stockholm: Socialmedicin Karolinska Institutet. HSU 2000. (1997). Slutbetänkande av den parlamentariska utredningen ”God vård på lika villkor”. Stockholm: Socialdepartementet. Janlert, U. (2000). Folkhälsovetenskapligt lexikon. Stockholm: Natur och Kultur. Korp, P. (2004). Hälsopromotion. Lund: Studentlitteratur. Lalonde, M. (1975). A new perspective on the wealth of Canadians. Ottawa: Government of Canada. Medin, J. & Alexandersson, K. (2000). Begreppen hälsa och hälsofrämjande – en litteraturöversikt. Lund: Studentlitteratur. Menckel, E. & Österblom, L. (2000). Hälsofrämjande processer på arbetsplatsen – om ledarskap, resurser och egen kraft. Stockholm: Arbetslivsinstitutet.
Olsson, U. (1997). Drömmen om den hälsosamme medborgaren – folkuppfostran och hälsoupplysning i folkhemmet. Doktorsavhandling, Stockholms universitet. SOU 1979:78. Mål och medel för hälsooch sjukvård. Proposition. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 1981:1. Hälsorisker – en kunskapsöversikt. Proposition. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 1997:119. En tydligare roll för hälsooch sjukvården i folkhälsoarbetet. Delbetänkande i HSU 2000. Stockholm: Socialdepartementet. Svanström, L. (2002). En introduktion till folkhälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur. Svensk Ordbok (1999). Stockholm: Norstedts. WHO (1948). Constitution. Geneva: WHO Head Office. WHO (1978). Alma-Ata Declaration on Primary Health Care. Geneva: WHO Head Office. WHO (1986). Ottawa Charter on Health Promotion. Geneva: WHO Head Office. WHO (1991). Sundsvall Declaration on Health Promotion. Geneva: WHO Head Office. WHO (1998). Health Promotion Glossary. Geneva: WHO Head Office.
Folkhälsa och folkhälsoarbete förr och nu
Tankar om att det är viktigt med befolkningens hälsa har funnits sedan lång tid tillbaka. De äldsta teorierna om hälsa och sjukdom formulerades av Hippokrates i Grekland för cirka tvåtusenfemhundra år sedan. Idéerna utvecklades av läkaren och filosofen Galenos (200 e.Kr.) och kom att dominera den västerländska medicinen i tvåtusen år. Antikens teoretiker utgick från att människan består av fyra grundvätskor, och att balansen mellan dessa styr hälsa och sjukdom. Teorierna om obalans mellan elementen överfördes till olika temperament, vilka var avgörande för den psykiska hälsan. Galenos ansåg att ”hälsa är ett tillstånd i vilket vi varken lider ont eller är förhindrade från det dagliga livets funktioner” (Nilsson & Pettersson 1998). Den gamla grekiska hälsoläran innehöll en tydlig tro på att den enskilda människan kunde bevara sin hälsa genom ett sunt leverne. Det var till och med så att läkarna under antiken fick betalt så länge patienten förblev frisk. På 1500-talet fick hälsobegreppet en somatisk inriktning genom den flamländske läkaren Vesalius. Med Descartes och Kant framkom dualismen, en teori enligt vilken kroppen ska ses som ett maskinellt system och att hälsa föreligger då alla kroppens delar fungerar utifrån vad som anses vara normalt (Wulff m.fl. 1992). De första systematiska insatserna mot epidemier som kolera och pest gjordes på medeltiden, många hundra år innan det fanns kunskap om bakterier eller virus. Ordet karantän kommer av det franska ordet
22
Grundläggande folkhälsovetenskap
för fyrtio dagar, vilket ansågs vara en lämplig tidsrymd för ett fartyg med smittad besättning att hållas isolerat för att sedan kunna betraktas som smittfritt. I Sverige kom inrättandet av Collegium Medicorum år 1663 att få en avgörande betydelse för införande av folkhälsopolitiska åtgärder. Med åren utvecklades därur myndigheterna Sundhetskollegium, Medicinalstyrelsen och Socialstyrelsen. År 1744 beslutades att det skulle finnas av staten avlönade läkare och barnmorskor vars uppgift var att följa hälsoläget i befolkningen samt att initiera förebyggande åtgärder. Sverige inrättade år 1749 den första statistiska myndigheten i världen, Tabellverket, som år 1860 blev Statistiska Centralbyrån. Prästerna fick redan i slutet av 1600-talet till uppgift att inrapportera ålder, kön och tänkbara dödsorsaker hos de avlidna. Därigenom finns i vårt land unika möjligheter att studera befolkningsutvecklingen och människornas olika dödsorsaker under århundraden. Carl von Linné, vår store botaniker och även läkare, kom under 1700-talet att spela en viktig roll också för förståelsen av folkhälsans utveckling och vissa förebyggande insatser. Under hans internationella inflytande uppstod ett flertal vetenskapliga sällskap som spred nya rön om både behandling och prevention av utbredda sjukdomar. Under Linnés inflytande gavs basala medicinska kurser om främst barns hälsa, till såväl läkare och barnmorskor som präster. Linné insåg också värdet av att man försökte klassificera sjukdomar. I sin Genera morborum (1763) skrev han: ”Eftersom återställandet av förlorad hälsa, vilket åstadkommes medelst sjukvård, är läkarvetenskapens främsta ändamål för dem att sysselsätta sig med denna hälsobringande konst att ställa den rätta sjukdomsdiagnosen. Denna åter är trefaldig, nämligen efter orsaken, verkan och tecknen. Nybörjarens första uppgift är att efter tecknen bestämma sjukdomarna och avgränsa dem från varandra.” Linné delade in sjukdomarna efter klasser, ordningar och arter precis som han gjorde med växterna. Förebyggande insatser, som började tillämpas redan i slutet av 1700-talet var amningsråd, hygienåtgärder vid smittkopps- och koleraepidemier och åtgärder mot maskorsakade tarmsjukdomar. År 1820 beslutade Sveriges riksdag att smittkoppsvaccination skulle vara obligatorisk. Det var inte bara generella nationella insatser som blev betydelsefulla, utan också lokala insatser. Ett exempel är att barnmorskebefattningar tillsattes av sockenstämmorna och massvaccination mot smittkoppor utfördes av klockaren i församlingen. Det var tack vare de kyrkliga för-
Kapitel 2
Folkhälsa och folkhälsoarbete förr och nu
samlingarna som Europas första befolkningsstatistiska rapporteringssystem blev en användbar realitet. Det största hindret för befolkningstillväxt var de höga dödstalen bland barn. På 1770-talet dog närmare 300 av 1 000 barn före sin ettårsdag. Först en bit in på artonhundratalet kunde man notera en minskning av dödligheten i Sverige (Johannesson 1980).
Effekter av förbättrade levnadsförhållanden Förbättringen av den materiella standarden i riket ökade motståndskraften mot i första hand infektionssjukdomar samt ledde till konkreta åtgärder när det gällde personlig hygien, amning och spädbarnsvård, vilket spelade en viktig roll för den ökade livslängden. Esaias Tegnér pekade på ”freden, vaccinet och potäterna” som en förklaring till att dödligheten sjönk. Under artonhundratalet, då tuberkulos blev landets allvarligaste folksjukdom, motarbetades tuberkulosspridningen genom insatser mot trångboddhet och främjande av renlighet och förbättrat kosthåll. Dessa preventiva och hälsofrämjande insatser kom att kraftigt minska både insjuknande och dödlighet i tuberkulos långt innan man kunde ta hjälp av specifika läkemedel och vaccinationer (Puranen 1984). McKeown (1976) har visat att den terapeutiska medicinen knappast alls har bidragit till den minskade dödligheten i tuberkulos. Bild 2.1 visar att dödlig4000 Dödlighet per miljon
3500
Tuberkelbacillen identifierad
3000 2500 2000
Kemoterapi
1500 1000 500 BCG-vaccination
0 1840
1860
1880
1900
1920
1940
Bild 2.1. Dödlighet i tuberkulos i England och Wales i relation till medicinska upptäckter (McKeown 1976).
1960
23
24
Grundläggande folkhälsovetenskap
heten i tuberkulos i England och Wales minskade under en lång rad år på artonhundratalet, alltså långt innan själva smittämnet identifierades och långt innan den medicinska forskningen ledde fram till BCG-vaccination och läkemedel mot tuberkulos. De stora koleraepidemierna skakade Sverige från 1840-talet och resten av seklet. Detta ledde till de första egentliga hälsopolitiska insatserna i vårt samhälle. Särskilda sundhetsnämnder styrde utvecklingen till bättre bostäder, omhändertagande av avfall och förbättrat dricksvatten (Arvidsson & Carlsson 1995). År 1874 inrättades även hälsovårdsnämnder med kommunerna som huvudmän (Sundin 2005). I mitten av artonhundratalet gav Sundhetskollegium ut följande lista med de sju främsta hoten mot det allmänna hälsotillståndet hos befolkningen: ● brist på tillräcklig och ren luft i bostäder och lokaler där människor vistas ● bristande tillgång på friskt vatten för dryck, matlagning och renlighet ● otillräcklig eller otjänlig föda ● försummad renlighet ● kalla och dragiga bostäder och otillräcklig beklädnad ● missbruk av starka drycker samt osedlighet ● obenägenhet eller oförmåga att få hjälp av läkare vid allvarlig sjukdom samt bristande förmåga att följa råd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Hälsoupplysningen hade något av en glansperiod under slutet av sjuttonhundratalet och fram till mitten av artonhundratalet. Det rörde sig mest om kända läkare som skrev böcker om hur människor skulle leva länge och utan att bli sjuka. Ofta hade dessa böcker ett moraliserande tonfall och de som blev sjuka skuldbelades genom att de påstods ha sig själva att skylla genom en felaktig livsföring. Under andra halvan av artonhundratalet kom myndigheterna att engagera sig alltmer, och successivt uppmärksammades till exempel bristfälliga sanitära miljöer. Allmänna vaccinationer kom också att drivas av statsmakten. År 1919 beslutade riksdagen att ge statliga bidrag till de kommuner och landsting som anställde utbildade distriktssköterskor. Dessa skulle ta hand om enklare sjukdomar i hemmet men framför allt inrapportera både individuella och allmänna hälsoförhållanden i distriktet. Genom
Kapitel 2
Folkhälsa och folkhälsoarbete förr och nu
distriktssköterskornas befolkningsuppgifter uppkom ett systematiskt arbete med rådgivning i hygieniska frågor och om spädbarnsvård (Emanuelsson & Wendt 1991). Ett exempel på en folkrörelse som gjort framgångsrika insatser för folkhälsan är föreningen Mjölkdroppen. Deras arbete med hjälp åt fattiga mödrar i Stockholm i början av nittonhundratalet utgjorde en pionjärinsats som kom att leda till inrättandet av barnavårdscentraler i samhällets regi. Ett senare exempel på frivilliginsatser var ambulansflyget som under många år drevs av Röda Korset innan samhället tog över. När det gäller prevention och samhällsinsatser avseende alkoholmissbruk har frivilligorganisationer tagit ett stort ansvar under etthundrafemtio år. I en översikt av folkhälsoarbetets historik går det inte att blunda för en del mindre lyckade insatser, som byggde på eugenetiska föreställningar, det vill säga att aktivt försöka begränsa ökningen av människor med vissa psykiska eller kroppsliga avvikelser. Särskilt under 1930-talet fick tankar om att motverka rasens försämring genomslag i ledande medicinska och politiska kretsar även i Sverige. Detta ledde bland annat till steriliseringskampanjer och till och med tvångssterilisering. Lagen om tvångssterilisering infördes år 1935 och avskaffades inte förrän år 1970 (Tydén 2001).
Modernt folkhälsoarbete Utvecklingen av ett modernt, målinriktat och systematiskt folkhälsoarbete i Sverige skedde i första hand inte på statlig och nationell nivå utan i landstingsvärlden. Först ut att politiskt anta en hälsoplan som beskriver mål och uppgifter för insatser som inte bara riktar sig mot individen själv utan också mot förhållanden i närmiljön och i det lokala samhället, var Skaraborgs läns landsting (1970). Planen trädde i kraft 1972. En landstingsövergripande hälsovårdsenhet skapades, och i vart och ett av länets sjutton primärvårdsområden kom så småningom att finnas en tjänst som hälsoplanerare, en tjänst som hälsoinformatör och en tjänst som hälsoledare. Under slutet av 1970-talet och hela 1980-talet kom allt fler landsting att skaffa egen personal för hälsoarbetet, vilket successivt kom att handla om vad som i dag klassificeras som folkhälsoarbete med dels sjukdomsprevention, dels hälsofrämjande insatser. Framför allt under 1990-talet började kommunerna engagera sig. Inrättandet av olika for-
25
26
Grundläggande folkhälsovetenskap
Natur
Arbetsplats
Hem Bebyggelse Individ
Anläggningar för motion och rekreation
Skola Närmiljö Trafik Samhällsmiljö
Luft och vattenförsörjning
Bild 2.2. Hälsoplan för Skaraborg (1970).
mer av lokala folkhälsoråd, där ett flertal myndigheter och organisationer deltog, fick stor betydelse för ett effektivt tvärsektoriellt folkhälsoarbete. I Skaraborg etablerades i slutet av 1980-talet ett länsfolkhälsoråd, vilket kom att spela en viktig roll för samordning av olika insatser. Inte minst inom det miljömedicinska området kom detta länsfolkhälsoråd att få en viktig uppgift genom att organisera samverkan mellan länsstyrelsens miljöenhet, primärkommunernas miljö- och hälsoskyddsorgan, försäkringskassan och landstingets folkhälsoenhet och samhällsmedicinska enhet. Statens folkhälsoinstitut startade 1992. Från början var det placerat i Stockholm, men flyttades 2004 till Östersund. Institutet har som uppgift att främst ● utgöra ett nationellt kunskapscentrum för effektiva metoder och strategier inom folkhälsoområdet ● följa upp och utvärdera folkhälsopolitiska beslut på nationell nivå ● utöva tillsyn inom alkohol- och tobaksområdet samt beträffande hälsofarliga varor ● bearbeta och sprida kunskap om statistik som rör folkhälsan. I början av 2000-talet antog riksdagen elva folkhälsomål om delaktighet och inflytande, ekonomiska och sociala förutsättningar, barns och ungas uppväxtvillkor, hälsa i arbetslivet, miljöer och produkter, hälsofrämjande hälso- och sjukvård, skydd mot smittspridning, sexualitet och reproduktivitet och vissa levnadsvanor. Målen beskrivs ingående i kapitel 6.
Kapitel 2
Folkhälsa och folkhälsoarbete förr och nu
Förändringar i sjukdomspanoramat Under de senaste tvåhundra åren har sjukdomspanoramat hos befolkningen förändrats mycket påtagligt, från infektionssjukdomar och olika bristsjukdomar till vällevnadssjukdomar. De mått på befolkningens hälsa som följts under de senaste seklen har varit spädbarnsdödlighet och medellivslängd. I Sverige dog i slutet av 1700-talet nästan vart tredje barn före ett års ålder och de dominerande sjukdomarna var diarré och andra infektioner. Medellivslängden i Sverige har sedan den tiden ökat med närmare 40 år. Infektionssjukdomarna var länge det stora gisslet för befolkningen. Det finns beräkningar som anger att minst var fjärde person i Europa dog när digerdöden, som var sjukdomen böldpest, drog fram under trettonhundratalet. I Sverige uppskattas en tredjedel av cirka en halv miljon invånare ha strukit med. Pestepidemin återkom i vågor och den sista stora epidemin i Sverige ägde rum på sjuttonhundratalet. Då avled cirka 20 000 av Stockholms 60 000 invånare i pest. Smittkopporna kom sedan att för en tid dominera bland de stora infektionsepidemierna. Mellan 1750 och 1800 beräknas ungefär 300 000 svenskar ha dött av smittkoppor, främst barn. Industrisamhällets framväxt kom främst under artonhundratalet att öka koncentrationen av befolkningen till allt större städer. Vattenburna sjukdomar och brist på mat kom att påverka hälsoutvecklingen kraftigt. De stora koleraepidemierna skakade Sverige från 1840-talet och resten av seklet. I början av artonhundratalet uppskattas medellivslängden ha varit 35–40 år för svenskarna. I början av nittonhundratalet hade medellivslängden ökat till cirka 55–60 år, främst till följd av att infektionssjukdomarna minskade och människornas motståndskraft ökade (Sundin m.fl. 2005). Den senaste stora infektionsepidemin som drabbade Sverige var spanska sjukan under åren 1918–1919. Den kostade 30 000 svenskar livet. Kosthållets betydelse började uppmärksammas i början av nittonhundratalet. Bra kost med bland annat B- och C-vitaminer minskade tuberkulosen genom att förstärka motståndskraften och bidra till ett förbättrat infektionsförsvar. Skolhälsovård och hygienundervisning i skolorna påverkade befolkningens kunskaper och beteenden. Vaccinationer mot smittkoppor och senare andra infektioner, liksom läkemedel mot infektioner, bidrog givetvis till att förbättra folkhälsan. Förändringar i samhällsstrukturen har dock spelat den största rollen. Under senare hälften av nittonhundratalet kom i stället kroniska
27
Kristina Pellmer
Boken bygger på den värdegrund som genomsyrar Förenta Nationernas strategi för en hållbar utveckling liksom på de elva målområdena för folkhälsa som enhälligt beslutats av Sveriges riksdag. Den belyser metoder för ett tvärsektoriellt folkhälsoarbete med fokus på hälsofrämjande insatser på olika nivåer, och den är strukturerad efter förekomst, effekter och förändringsmöjligheter. Denna tredje upplaga av Grundläggande folkhälsovetenskap har bland annat kompletterats med avsnitt om folkhälsoekonomi, sociala medier, utsatta grupper samt utmaningar för framtiden i form av hotbilder mot och möjligheter för en positiv utveckling av människors hälsa. Boken är avsedd för utbildningar på högskolenivå för folkhälsovetare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, läkare och lärare liksom för utbildning inom sociologi och miljövetenskap. Kristina Pellmer är ingenjör och samhällsvetare och har disputerat i medicinsk vetenskap med inriktning mot hälsofrämjande arbete. Hon har i trettiofem år arbetat med folkhälsofrågor inom landsting och högskola.
Bengt Wramner har varit distriktsläkare och företagsläkare och har de senaste femton åren arbetat med folkhälsoutbildning vid landsting och högskola. Han har disputerat i medicinsk vetenskap med inriktning mot epidemiologi.
Håkan Wramner är folkhälsovetare och arbetar sedan tio år som avtalshandläggare och beställare av primärvård, inklusive folkhälsoarbete, vid hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting.
Håkan Wramner
GRUNDLÄGGANDE FOLKHÄLSOVETENSKAP
Folkhälsoarbete förutsätter gedigna kunskaper om hur man kan påverka de levnadsförhållanden som har betydelse för folkhälsan. Utbildning inom folkhälsovetenskap spelar också en stor roll för att folkhälsoarbetet ska kunna bedrivas på ett framgångsrikt sätt. Grundläggande folkhälsovetenskap ger dig dessa kunskaper!
Bengt Wramner
Best.nr 47-10549-6 Tryck.nr 47-10549-6
Omslag_Folkhälso.indd 1
2012-04-27 10.04